artículo Dolor anterior de rodilla:

diagnóstico y tratamiento
El Dr. Post se dedica a la medicina pri-
vada, Mountaineer Orthopaedic Spe-
William R. Post
cialists, LLC, Morgantown, WV.

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asociado con él han recibido ayudas
ni poseen acciones en empresas
u organismos relacionados directa
o indirectamente con el tema
de este artículo.
Copyright 2005 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons
(edición original) y copyright 2006 de
Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
(edición española)
Resumen
El dolor anterior de rodilla es un problema clínico frecuente que supone un reto tanto
diagnóstico como terapéutico. Los estudios de ciencias básicas han aclarado algo el
origen del dolor anterior de rodilla y ayudado a entender mejor su anatomía. La valora-
ción clínica se ha ido centrando progresivamente en la influencia de toda la extremidad
inferior sobre la función femororrotuliana. El tratamiento conservador ha mejorado gra-
cias al concepto de «situación funcional individual» y a un mejor conocimiento del con-
trol neuromuscular de la rodilla. Además, se han clarificado y reducido las indicaciones
de la liberación del alerón externo. Aunque la transferencia anteromedial de la tubero-
sidad tibial puede servir de ayuda en ciertas circunstancias, las publicaciones sobre
fracturas postoperatorias han favorecido que los protocolos de rehabilitación sean cada
vez menos agresivos. Por otro lado, la resuperficialización condral de la articulación y
las prótesis femororrotulianas están evolucionando cada vez más. Finalmente, hay que
enfatizar el tratamiento conservador, puesto que en la mayoría de los pacientes suele
ser suficiente.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2006;5:61-71
J Am Acad Orthop Surg 2005;13:534-543

El diagnóstico y el tratamiento del
dolor anterior de rodilla constituye un
desafío y es un tema que ha sido obje-
to de exhaustivos estudios.1-3 El tér-
mino «dolor anterior de rodilla» se uti-
liza para agrupar varias patologías
diferentes aunque relacionadas entre
sí. La anamnesis y la exploración físi-
ca, complementadas con los estudios
de imagen, son útiles para definir con
la mayor precisión posible el origen de
las molestias de los pacientes. Los
síntomas femororrotulianos son bási-
camente de dos tipos: inestabilidad y
dolor. En ocasiones se presentan
simultáneamente, pero lo más fre-
cuente es que sean de uno o de otro
tipo.
El paciente con inestabilidad rotulia-
na verdadera suele referir que la rótu-
la se le luxó (y requirió ser reducida)
o se le desplazó lateralmente (luxa-
ción parcial con reducción espontá-
nea). Estas lesiones a menudo se
asocian a la carga de peso y a los
traumatismos acompañados de tor-
sión. Es importante no confundir la
inestabilidad rotuliana con los sínto-
mas de inestabilidad de rodilla. Tales
síntomas suelen presentarse en
forma de colapso de la rodilla en fle-
xión, y en general se deben a una
insuficiencia del cuádriceps debida al
dolor, a unas malas condiciones de la
rodilla o a un derrame articular secun-
dario. La inestabilidad rotuliana ver-
dadera es un tema diferente al del
dolor anterior de rodilla.
El origen del dolor anterior de rodilla
puede ser femororrotuliano cuando
ocurre durante flexiones prolongadas
de la rodilla o al subir o bajar escale-
ras. El dolor suele localizarse en la
zona perirrotuliana o retrorrotuliana, y
puede ser difuso. Una atención cuida-
dosa a las situaciones que generan
dolor puede ayudarnos a localizar los
síntomas y a centrar la exploración
física.4 Hay que averiguar si el dolor es
constante, si está relacionado con la
actividad o si es agudo e intermitente
para reducir la lista de posibles diag-
nósticos. La tabla 1 resume los posi-
bles diagnósticos de dolor anterior de
rodilla, así como algunas sugerencias
para la exploración física, las pruebas
ulteriores y el tratamiento. Para enfo-
car un tratamiento quirúrgico o con-
servador, es fundamental llegar a un
diagnóstico preciso.
Anatomía y patomecánica
Para intentar desvelar los misterios
del dolor anterior de rodilla, hay que
empezar por entender mejor su ana-
tomía. Biedert y cols.5 han observado
que las terminaciones nerviosas libres
se concentran en el tendón rotuliano,
en los tejidos retinaculares, en la pata
de ganso y, sobre todo, en los tejidos
sinoviales y en el paquete graso. La
sensibilidad al dolor de las estructuras
intraarticulares fue definida por Dye,
que describió las sensaciones que él
mismo experimentó durante la artros-
copia de sus propias rodillas sin anes-
tesia intraarticular.6 Observó que el
paquete de grasa y los tejidos sino-
viales eran especialmente sensibles, y

84
 W. R. Post

Tabla 1 Resumen del diagnóstico y tratamiento del dolor anterior de rodilla

Tipo de dolor Elementos clave de la

anterior de rodilla Diagnóstico posible historia y de la exploración Pruebas Tratamiento
Dolor constante, Dolor mediado por el Valorar signos y síntomas Gammagrafía ósea Enviar a unidad del dolor
no relacionado simpático de disfunción simpática para bloqueo simpático
con la actividad

Neuroma postoperatorio Dolor focal que reproduce Inyección de anestésicos Extirpación de neuroma
los síntomas, sobre todo locales
sobre cicatrices

Dolor radicular referido Explorar la cadera, la columna Radiografías, RMN, Según la patología primaria
lumbar y el nervio safeno gammagrafía ósea

Exageración de los Prestar atención a aspectos Valoración psiquiátrica Consejo psiquiátrico

síntomas por psicosociales
ganancia secundaria

Dolor agudo e Cuerpos libres; Derrame probablemente con Radiografías, RMN, Artroscopia, condroplastia
intermitente patología condral ratón articular; diferenciar artroscopia
inestable de una inestabilidad
rotuliana verdadera
mediante la historia y la
exploración de la laxitud
ligamentosa femororrotuliana

Dolor relacionado Sobrecarga de partes Dolor focal sobre la estructura RMN (valoración de partes Rehabilitación, tratamiento
con la actividad blandas sin mala afecta que reproduce los blandas),TC cuando se artroscópico o abierto de
alineación (tendinitis síntomas; déficit asociado de sospeche mala alineación tendinosis u otras
patelar, tendinitis de la flexibilidad (prueba de patología específicas
cuádriceps, síndrome cuádriceps en posición asociadas, resección del
de plica patológica, prona, síndrome de la cintilla alerón externo cuando
síndrome del paquete iliotibial, retináculo lateral, haya inclinación rotuliana
graso, síndrome de la isquiotibiales, cadera) sin inestabilidad y mínima
cintilla iliotibial, condrosis
síndrome de
compresión patelar
lateral precoz)

Sobrecarga tisular Derrame, crepitación asimétrica Valoración radiográfica: axial Rehabilitación, realineación con
articular (artrosis o a la flexo-extensión pasiva; rotuliana; RMN,TC con o técnicas de condroplastia o
condromalacia dolor a la compresión sin artrografía; resuperficialización para
postraumática, articular directa en varios inyecciones, gammagrafía descargar las lesiones
artrosis por mala grados de flexión ósea patológicas, artroplastia
alineación crónica) en las situaciones
terminales en pacientes
con nivel de actividad
limitado

Artritis inflamatorias, Explorar otras articulaciones y Pruebas serológicas Tratamiento farmacológico

mialgias síntomas sistémicos típicos
para confirmar

Enfermedad sistémica o Historia de determinada Rehabilitación y tratamiento

que produzca enfermedad o de inactividad, médico de la enfermedad
debilidad y mal sin hallazgos específicos a la específica (hormona
estado general exploración tiroidea en
hipotiroidismo)
TC = tomografía computarizada, RMN = resonancia magnética nuclear.

Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006 85

Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento
que las superficies articulares, los
meniscos y los ligamentos eran mu-
cho menos sensibles.6 El cartílago
articular es aneural. Sin embargo, el
hueso subcondral puede generar
dolor cuando se sobrecarga en casos
de deficiencia cartilaginosa subya-
cente importante.
Otros estudios han apoyado el origen
del dolor en los tejidos blandos. La
sustancia P y el péptido relacionado
con el gen de la calcitonina, que son
neurotransmisores de fibras nocicep-
tivas, son abundantes en los tejidos
retinaculares y en el paquete graso.
Sanchis-Alfonso y cols.7 han observa-
do una proliferación perivascular de
axones nociceptivos en el tejido reti-
nacular de pacientes con dolor ante-
rior de rodilla durante la cirugía de rea-
lineación. El factor de crecimiento
neural acelera la proliferación neural,
que podría estar inducida por la isque-
mia.8 También se han visto niveles ele-
vados de factor de crecimiento neural
en el retináculo externo de pacientes
cuya queja fundamental es el dolor, en
comparación con los que presentan
inestabilidad femororrotuliana. Estas
observaciones han conducido a la
hipótesis de que la isquemia de los
tejidos retinaculares (quizás causada
por una sobrecarga a tensión) puede
inducir una proliferación neural pato-
lógica y, por tanto, dolor.9 Éste es uno
de los posibles mecanismos por los
que puede existir un dolor anterior de
rodilla provocado por la patela duran-
te la flexión de rodilla.
Witonski y Wagrowska-Danielewicz10
han observado que las fibras nerviosas
inmunorreactivas a la sustancia P están
muy extendidas en las partes blandas
que rodean a la rodilla, es decir, en los
retináculos, en la sinovial, en el paque-
te graso y a veces en el hueso. En
pacientes con dolor anterior de la rodi-
lla se han observado más nociceptores
en el paquete graso y en el retináculo
medial que en pacientes con artrosis o
lesiones del ligamento cruzado anterior.
Además de verificar la presencia de una
rica inervación en los tejidos blandos,
estos estudios han apoyado el concep-
to de lesión nerviosa crónica de partes
blandas como causa del dolor anterior
de la rodilla.
86
El hueso subcondral también está muy
inervado. Varios estudios han demos-
trado una presión intraarticular elevada
en la rótula asociada a dolor anterior de
la rodilla. Cuando el dolor es provoca-
do por una prueba «de provocación del
dolor», que parece aumentar la presión
intraósea, puede aliviarse por descom-
presión. Con esta técnica se han obte-
nido resultados preliminares satisfacto-
rios, incluso en casos de dolor anterior
de rodilla en los que la prueba de pro-
vocación no produjo dolor en todos los
pacientes.11,12
El conocimiento y el análisis del reco-
rrido rotuliano han mejorado mucho,
según han demostrado Katchburian y
cols.13 También está mejorando la ter-
minología referente a la posición de la
rótula y a su recorrido. Es necesario que
se tenga un buen conocimiento de la
complejidad de este movimiento (fig. 1).
Los movimientos que pueden medirse
actualmente son la translación medial y
lateral de la rótula, la rotación en el
plano axial (inclinación), la rotación en
el plano coronal (giro rotuliano) y la fle-
xión en el plano sagital. Estudios in vivo
e in vitro han demostrado que en las pri-
mera fases de la flexión, la rótula se
desplaza medialmente 4-9 mm confor-
me se introduce en la tróclea. La rótula
normalmente se inclina medialmente in
vitro durante las primeras fases de la
flexión, es decir, < 4° antes de empezar
a inclinarse lateralmente hasta < 4°
cuando la flexión progresa hasta los
90°. Los estudios de inclinación rotulia-
na in vivo han sido menos concluyen-
tes. Los estudios de rotación rotuliana
en el plano coronal tampoco han sido
muy concluyentes, pero en general han
demostrado que el polo inferior de la
rótula rota lateralmente conforme pro-
gresa la flexión de la rodilla. Aún queda
mucho por mejorar en lo que respecta
a la valoración clínica de la movilidad
rotuliana. Hasta el momento, el recorri-
do rotuliano in vivo no se conoce del
todo.
Dye y cols.14 han investigado las par-
tes blandas situadas por delante de la
rótula, y han hallado diferencias con
respecto a los libros de anatomía tra-
dicionales. Aparentemente, existe una
capa facial transversa superficial y
una capa aponeurótica oblicua inter-
media más profunda, y ambas se
encuentran superficiales a las fibras
profundas del recto femoral que están
directamente unidas al hueso rotulia-
no. Eckhoff y cols.15 han observado
que el surco de la tróclea está ligera-
mente lateral al plano medio entre los
cóndilos femorales medial y lateral,
tanto en rodillas normales como en
rodillas artrósicas. Este hallazgo se
opone a la creencia tradicional de que
el surco está en la línea media. Los
estudios radiográficos rotulianos han
demostrado que el centro geométrico
de la patela está ligeramente lateral a
la cresta rotuliana (2,2 ± 0,9 mm).16
Por ello, cuando se interpretan los
estudios de imagen de la articulación
femororrotuliana, la congruencia ósea
muchas veces no refleja la verdadera
congruencia articular. Stäubli y cols.17,18
han utilizado artrorresonancias para
demostrar que, a causa del grosor
variable del cartílago articular de la
rótula, las imágenes óseas aparente-
mente incongruentes pueden tener
realmente una excelente congruencia
articular.
Valoración clínica
Es importante recordar que no siem-
pre el dolor anterior de rodilla se aso-
cia a anomalías apreciables de la ali-
neación rotuliana o a variaciones ana-
tómicas individuales. La mala alinea-
ción femororrotuliana no debe consi-
derarse un sinónimo de dolor anterior
de rodilla. Una mala alineación femo-
rorrotuliana mensurable puede o no
ser un factor clave en un determinado
paciente que tenga dolor anterior de
rodilla. Los estudios no han logrado
demostrar de forma unánime una mala
alineación radiográfica en pacientes
con dolor femororrotuliano.19 ¿Son
patológicos los hallazgos radiográfi-
cos (surco plano, rótula alta, ángu-
lo de inclinación lateral) cuando el
paciente está asintomático? ¿O el efec-
to de una diferencia morfológica pre-
via es importante sólo en presencia de
lesión, sobrecarga repetitiva o des-
compensación neuromuscular? Hasta
la fecha no se conocen las respuestas
definitivas a estas preguntas.

Ro
«I ció
nc n
ta
lin ro
ac tu
ió lia
n» na
Desplazamiento
medial
A
Desplazamiento
lateral
A B
Figura 1. Posición de la rótula con respecto a la tróclea en la exploración clínica. A. Imagen axial en la que se aprecian los desplazamientos medial y lateral, así
como la rotación rotuliana (habitualmente llamada inclinación). B. Visión coronal en la que se muestran las rotaciones interna y externa (habitualmente llamada
giro) de la rótula. C. Imagen sagital que muestra la flexión de la rótula. (Adaptado con autorización de Post WR, Teitge R, Amis A: Patellofemoral malalignment: loo-
king beyond the viewbox. Clin Sports Med 2002;21:521-546.)
La idea de que el dolor está siempre
asociado a un cierto grado de mala ali-
neación rotuliana puede conducir a un
mal entendimiento de su patogenia y,
por tanto, a un tratamiento inapropiado.
Tal suposición puede dar lugar a una
realineación quirúrgica en pacientes en
los que su problema primario no tenga
que ver con la alineación. Una opera-
ción bien intencionada para realinear
una articulación femororrotuliana que
esté bien alineada podría producir un
mal resultado. Los desequilibrios del
aparato extensor pueden deberse a
factores neuromusculares dinámicos o
estáticos. La posición rotuliana en las
imágenes estáticas es sólo parte de su
fisiopatología. La bibliografía reciente
ha destacado la importancia de reco-
nocer las otras causas del dolor femo-
rorrotuliano en pacientes con alinea-
ción anatómica normal, como son las
tendinitis rotulianas o del cuádriceps,20
los neuromas postoperatorios21 y las
neuritis del safeno.22
El papel de la extremidad en la pato-
genia del dolor anterior de rodilla está
Giro
Rotación
interna
siendo cada vez más estudiado. Witv-
rouw y cols.23 examinaron 282 ado-
lescentes (edad media 18,6 años) y
observaron que entre un 7 y un 10%
desarrolló dolor femororrotuliano en
2 años. Para conocer qué factores
podrían predecir el comienzo del
dolor, se recogieron de forma pros-
pectiva datos antropométricos, de la
exploración física, psicológicos y
electromiográficos. Los hallazgos más
notables fueron una disminución de la
flexibilidad del cuádriceps y de los
gemelos, un aumento del tiempo de
respuesta reflejo del vastus medialis
obliquus (VMO) y una demora de los
disparos del VMO en comparación
con el vastus lateralis, menor fuerza
explosiva y mayor movilidad pulgar-
antebrazo. Los factores que no se
relacionaron con el inicio del dolor
de rodilla fueron la alineación (ángulo
Q), las pruebas psicológicas, la fuer-
za isocinética y los datos antropomé-
tricos (altura y peso). Dos estudios im-
portantes han constatado diferencias
electromiográficas, y han demostrado
Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006
W. R. Post
Flexión
C
que, en pacientes sintomáticos, la
contracción del vastus lateralis ocurre
antes que la del VMO, en comparación
con sujetos normales.24,25
Los músculos extensores de la cadera
desempeñan un papel muy importante
en la función de las extremidades infe-
riores. Zhang y cols.26 han observado
que los extensores de la cadera contri-
buyen con el 25% de la energía de
absorción durante el aterrizaje. Cuando
la musculatura de la cadera no absor-
be su parte de carga, otras partes de la
extremidad deben compensarla. Los
déficit de fuerza en la cadera generan
sobrecarga en la rodilla, incluso en los
cambios rotacionales independientes
que pueden ocurrir en presencia de una
debilidad de cadera. Para confirmar la
importancia de la afectación de toda
la extremidad, Baker y cols.27 han estu-
diado 20 pacientes con dolor anterior
de rodilla y han hallado que la propio-
cepción de la articulación era anormal
tanto en las pruebas de carga como en
las de no carga, en comparación con
los sujetos del grupo control.
87
Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento
Para entender los trastornos femoro-
rrotulianos, se necesita conocer muy
bien la anatomía. Dye28 ha definido
la «situación funcional individual»
como «el rango de cargas que pueden
aplicarse a una articulación en un
determinado período de tiempo, sin
que existan sobrecargas suprafisioló-
gicas o un fallo estructural». Básica-
mente, una articulación asintomática
tiene una homeostasis tisular adecua-
da, de forma que la carga aplicada a
esta articulación se puede soportar
sin problemas. Cuando la articulación
está fuera de homeostasis, aparece
dolor. La capacidad de una articula-
ción para tolerar cargas depende de
muchos factores, y no sólo de su ali-
neación radiográfica. La cantidad
absoluta de carga con el paso del
tiempo es un factor importante en las
lesiones por exceso de uso. Por ejem-
plo, en los pacientes con dolor ante-
rior de rodilla por traumatismos cerra-
dos puede haber una gammagrafía
ósea positiva (una medida de la fisio-
logía, no de la estructura), que se
resolverá con el tiempo conforme
desaparezca el dolor.29 La rodilla está
fuera de homeostasis en la gamma-
grafía ósea mientras su estado sea
anormal, pero la homeostasis se res-
tablecerá con el tiempo. El manteni-
miento de un paciente en su «situa-
ción funcional individual» sin dolor,
por muy limitada que sea esta, es
clave para el éxito del tratamiento.
Por ejemplo, una mujer de edad media
previamente asintomática, en baja
forma, con un estilo de vida sedenta-
rio y un ligero sobrepeso, que aumen-
te rápidamente su actividad recorrien-
do 5 millas en una bicicleta de monta-
ña, podría presentar a los 10 días
dolor anterior de rodilla, un pequeño
derrame, molestias perirrotulianas,
una radiografía axial de rótula indica-
tiva de artrosis leve femororrotuliana
con inclinación patelar lateral y una
subluxación lateral. Su aumento de
actividad le habrá producido una pér-
dida de homeostasis tisular articular.
El reposo relativo, el control del dolor
y los antiinflamatorios podrían resta-
blecer su función cotidiana, incluso en
presencia de una mala alineación
radiográfica previa. El tratamiento
88
inmediato consiste en mantenerla en
su «situación funcional individual»
(actividades con poca carga para que
sus síntomas sean mínimos), y a la vez
trabaja gradualmente para aumentar
su «situación funcional individual» con
la pérdida de peso y ejercicios de
potenciación y flexibilidad. Si la
paciente no se cuida, y sigue tenien-
do dolor, probablemente estará cada
vez más débil. Como consecuencia de
ello, disminuirá su nivel de actividad y
estará menos flexible, y podrá ganar
peso debido a su inactividad.
De forma similar, los pacientes con
enfermedades sistémicas, como tras-
tornos tiroideos o cáncer, pueden
desarrollar dolor de rodilla conforme
disminuye su «situación funcional
individual». La próxima vez que uno
de estos pacientes intente aumentar
su nivel de actividad, encontrará que su
«situación funcional individual» es in-
cluso menor. El paciente entrará en un
círculo vicioso que le provocará más
adelante dolor crónico de rodilla y sig-
nos radiográficos de mala alineación.
En algunos pacientes no es posible
recuperar la pérdida de su situación
funcional, por lo que se precisa la ciru-
gía. En teoría, un paciente que no res-
ponda a un programa de rehabilita-
ción ha llegado a tener un grado tal de
daño estructural macroscópico que su
rodilla no puede recuperar su estado
homeostático previo. Por ello, podría
ser lógico realizar una intervención
quirúrgica para extraer el foco de
inflamación o realinear la articulación
femororrotuliana, con el objetivo de
disminuir una sobrecarga patológica.
Es importante recordar que no hay
ningún signo radiográfico absoluto
que sirva de indicación quirúrgica.
La mala alineación debe entenderse
como una situación «en la que la ali-
neación ósea, la geometría articular,
las partes blandas, el control neuro-
muscular y las demandas funcionales
se combinan para producir síntomas
secundarios a cargas anormalmente
dirigidas que sobrepasen el umbral
fisiológico de los tejidos».3 Con res-
pecto a la cirugía de realineación, los
criterios clínicos actuales de valora-
ción de la alineación femororrotuliana
son incompletos, como, por ejemplo,
el giro rotuliano y la flexión en el plano
sagital. El conocimiento de los efectos
de las técnicas estándar de realinea-
ción sobre todos los componentes de
la alineación y sobre el recorrido rotu-
liano es actualmente limitado.30 Des-
graciadamente, el conocimiento de
los efectos in vivo de las técnicas
de realineación sobre el recorrido
rotuliano en sus tres dimensiones es
aún menor. A medida que se va apren-
diendo sobre la fisiopatología del
dolor de las partes blandas, se empie-
za a considerar la posibilidad de que
el dolor pueda aliviarse seccionando
ciertas estructuras blandas, más que
realizando una realineación macros-
cópica. Incluso el período postopera-
torio de reposo relativo y la rehabilita-
ción adecuada podrían contribuir a
restablecer la homeostasis articular.
Tratamiento conservador
Aunque existe controversia con res-
pecto al mejor método para incre-
mentar la fuerza de la extremidad infe-
rior en pacientes con dolor anterior de
rodilla, la bibliografía reciente no
apoya el concepto tradicional de
intentar ejercicios aislados del VMO.31
Un estudio aleatorizado ha valorado
los efectos de los ejercicios de cade-
na cinética abierta (sin carga de peso)
frente a los ejercicios de cadena
cerrada (carga de peso) en un grupo
de pacientes con dolor anterior de
rodilla. Aunque ambos tipos de ejerci-
cios mejoraron la fuerza, aliviaron el
dolor y restablecieron la función, los
de cadena cerrada produjeron menor
dolor, mejoraron la función (triple
salto) y produjeron menos chasquidos
subjetivos. Por tanto, según este tra-
bajo, no conviene descartar totalmen-
te los ejercicios de cadena abierta ni
los de cadena cerrada.
Recientemente se han publicado
varias revisiones del tratamiento con-
servador.33,34 Muchas son especial-
mente interesantes. Doucette y
Goble35 han publicado que el 84% de
los pacientes mejoró tras 8 semanas
de estiramientos y de rehabilitación
del cuádriceps. Las radiografías axia-
les de rótula mostraron cierta mejoría

tras el tratamiento, aunque sus valo-
res estuvieron dentro de los límites
normales previamente publicados y
fueron equivalentes en las rodillas sin-
tomáticas y las asintomáticas. El
seguimiento a largo plazo (7 años) de
49 pacientes tratados mediante ejer-
cicios de cuádriceps, reposo y antiin-
flamatorios ha demostrado que casi
un 75% de ellos mantuvo su mejoría
entre los 6 meses y los 7 años.36 Se
estudiaron muchos factores, incluyen-
do las radiografías, la resonancia
magnética y otros hallazgos clínicos
basales, pero ninguno se relacionó
con los resultados del tratamiento37.
Por desgracia, ningún criterio, explo-
ración o tratamiento, pudo predecir
qué pacientes responderán bien. Con-
cretamente, el vendaje patelar ha
generado mucho interés, y algunos
estudios han demostrado que produ-
ce alivio del dolor, ciertas alteraciones
en el momento de la contracción del
VMO y una mayor tolerancia al ejerci-
cio.38,39
Aunque todos estos estudios han
confirmado que el tratamiento conser-
vador puede ser eficaz y han aporta-
do más claridad sobre este problema,
sólo recientemente se ha publicado
un estudio multicéntrico doble ciego y
controlado con un grupo de placebo,
sobre el tratamiento conservador. Se
asignaron de forma aleatoria 71 suje-
tos menores de 40 años a dos grupos,
uno de placebo y otro de tratamien-
to.40 Los sujetos se incluyeron en el
estudio por presentar dolor anterior o
retropatelar de rodilla en al menos dos
de las siguientes actividades: posi-
ción sentada prolongada, subir o bajar
escaleras, posición de cuclillas, carre-
ra, posición de rodillas y salto. Los
pacientes habían sufrido los síntomas
por lo menos durante un mes, con un
nivel medio de dolor de 3 en una esca-
la analógica visual de 0 a 10 y un
comienzo insidioso de los síntomas.
El grupo de tratamiento realizó un
total de seis visitas semanales que
incluyeron vendaje patelar, entrena-
miento del cuádriceps con biofeed-
back y potenciación glútea y estira-
mientos de los isquiotibiales y de la
musculatura anterior de la cadera. El
grupo de placebo fue tratado median-
te vendaje placebo, ultrasonidos apa-
gados y un gel médico también de
placebo. El 35% de los pacientes del
grupo de placebo creyó que estaba en
el grupo activo de tratamiento. Cuan-
do se midió la mejoría del dolor o de
la función, el grupo de tratamiento
mostró mejorías estadísticamente sig-
nificativas mayores (p < 0,04) que el
grupo placebo (que también mostró
cierta mejoría).
Por lo tanto, un programa conserva-
dor debe incluir una modificación de
la actividad basada en la historia
de cada paciente. Los deportistas
deben modificar sus entrenamientos.
En los no deportistas, hay que realizar
ajustes en sus actividades laborales y
cotidianas. Estas modificaciones son
importantes para que cada paciente
vuelva a su «capacidad funcional indi-
vidual». Se debe prestar especial
atención a la flexibilidad, sobre todo a
la del cuádriceps, puesto que es un
déficit habitual en pacientes con dolor
anterior de rodilla. Hay que conseguir
aumentar la potencia sin causar dolor
intenso. Esto se favorece a menudo
con un vendaje patelar. Los progra-
mas de ejercicios de cadenas abiertas
o cerradas deben adaptarse a cada
caso para limitar el dolor, lo que faci-
litará el ejercicio regular y un fortaleci-
miento eficaz. También puede ser muy
útil fortalecer la cadera. El tratamien-
to conservador no se abandonará
hasta que el médico y el paciente vean
que se ha llegado a una estabilización
del nivel funcional y del dolor. Suele
hacer falta un período de rehabilita-
ción adecuado y controlado de 3 me-
ses de duración. Teniendo en cuenta
que muy pocos pacientes con dolor
anterior de rodilla no responden a la
rehabilitación, el diagnóstico diferen-
cial se debe reconsiderar cuidadosa-
mente ante un paciente que no res-
ponda según estaba previsto.
Tratamiento quirúrgico
Debido a la eficacia del tratamiento
conservador en la mayoría de los
pacientes no se necesita un tratamien-
to quirúrgico. Para el éxito del trata-
miento quirúrgico, se requiere un diag-
Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006
W. R. Post
nóstico preciso, prestando especial
atención a los síntomas de inestabili-
dad rotuliana y a los signos de mala ali-
neación femororrotuliana en la explora-
ción física y en los estudios de imagen.
Los pacientes con alineación normal y
ausencia de inestabilidad pueden mos-
trar síntomas secundarios a tendinosis
del cuádriceps o del tendón rotuliano, o
hipertrofia e inflamación patológicas de
una plica medial o a otras causas
menos frecuentes (neuromas). A veces,
la causa de los síntomas es un daño
grave de la superficie articular de la
rótula o de la tróclea.
Sin embargo, antes de llegar a la con-
clusión de que el dolor anterior de rodi-
lla se debe a una condromalacia rotu-
liana, hay que descartar otras causas.
Las lesiones aisladas del cartílago arti-
cular de la articulación femororrotuliana
se encuentra entre las causas menos
frecuentes de dolor anterior de rodilla.
En tales pacientes, puede ser útil reali-
zar un desbridamiento artroscópico de
las lesiones condrales de grados 2 y 3
de Outerbridge. En una revisión de
36 pacientes con condromalacia rotu-
liana realizada por Federico y Reider41
se obtuvo un 57,9% de resultados bue-
nos o excelentes en los casos de origen
traumático. Sin embargo, en los casos
de causa no traumática, sólo un 41,1%
de los resultados fueron buenos o
excelentes. Todos los pacientes excep-
to cuatro mejoraron con la cirugía.
En un reciente estudio aleatorizado, sin
doble ciego, de un grupo similar de
pacientes con condromalacia de grado
2 y 3 de Outerbridge, se comparó el
desbridamiento mediante radiofrecuen-
cia bipolar con el desbridamiento mecá-
nico aislado.42 Ambos grupos mejoraron
en la valoración final a los 2 años,
aunque el grupo de radiofrecuencia
alcanzó una mejor puntuación significa-
tiva (p = 0,0006). Sin embargo, se teme
que puedan producirse efectos perjudi-
ciales a largo plazo de la energía de
radiofrecuencia sobre el hueso y el cartí-
lago.43 Aunque la confirmación del papel
de la condroplastia por radiofrecuencia
depende de futuros estudios a doble
ciego y aleatorizados, estos estudios41,42
han demostrado el valor positivo de la
condroplastia en pacientes selecciona-
dos con lesiones de grados 2 y 3.
89
Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento
La sección del alerón externo puede ser
eficaz en algunos subgrupos bien defi-
nidos de pacientes con dolor anterior
de rodilla, aunque raramente es nece-
saria. La mayoría de los pacientes con
dolor y un retináculo externo retraído
pueden tratarse eficazmente de forma
conservadora. La sección del alerón
externo puede ayudar a aliviar la pre-
sión del retináculo externo, a seccionar
nervios del retináculo que tengan neu-
romas o a aliviar la presión en la carilla
externa de la rótula. Sin embargo, su
exacto mecanismo de acción no se
conoce todavía. El papel de la sección
del alerón externo en el tratamiento del
dolor anterior de rodilla ha esclarecido
en los últimos 10 años. Varios estudios
han demostrado que el candidato ideal
es un paciente sin historia de inestabi-
lidad rotuliana.44,45 El grado de lesión
condral también parece ser importante.
Aderinto y Cobb46 han descrito resulta-
dos satisfactorios en sólo el 59% de los
pacientes con artrosis patelar avanza-
da tratados mediante liberación del ale-
rón externo. Inversamente, Shea y Ful-
kerson47 obtuvieron un 92% de resulta-
dos buenos y excelentes tras la libera-
ción del alerón externo cuando no
había lesiones condrales superiores a
los grados 1 o 2, pero sí signos de incli-
nación lateral en la tomografía compu-
tarizada.
O´Neill48 comparó los resultados de la
liberación artroscópica del alerón exter-
no con los del alargamiento abierto del
mismo, y halló resultados sólo ligera-
mente mejores en el grupo abierto (aun-
que el daño condral era menos intenso
en este grupo). Este estudio lleva a
cuestionar si el alargamiento abierto del
retináculo externo es una buena alter-
nativa a la liberación. Los efectos bio-
mecánicos de la liberación del alerón
externo parecen estar relacionados con
la longitud de la liberación, sobre todo
en la dirección distal. Aunque no se
sabe con certeza cuál es la cantidad de
liberación clínicamente necesaria, su
ampliación distal hasta el nivel de la
interlínea femorotibial puede aumentar
la movilidad rotuliana.49 En una recien-
te encuesta del International Patellofe-
moral Study Group (un grupo de médi-
cos con especial interés y experiencia
en los trastornos femororrotulianos), se
90
demostró que la liberación del alerón
externo es una intervención raramente
realizada. Sus indicaciones eran el
dolor anterior de rodilla junto a la evi-
dencia en la exploración física de un
retináculo externo retraído.50
Las complicaciones de la liberación del
alerón externo pueden incluir la persis-
tencia o el empeoramiento del dolor y
de la inestabilidad. Cuando se produ-
cen, los síntomas preoperatorios pue-
den parecer menores. Particularmente
en casos de una rótula normalmente
alineada tratada mediante una libera-
ción externa, puede ocasionarse una
subluxación medial. En esta situación,
también es posible que exista una
excesiva liberación lateral que haya
incluido la sección del tendón del vasto
externo. Si un paciente sufre dolor per-
sistente tras una liberación lateral, se
debe sospechar una subluxación
medial.51 Los síntomas a menudo se
manifiestan como una sensación de
que la rótula se mueve lateralmente, lo
que puede despistar al médico. La
causa de esta sensación es que la rótu-
la momentáneamente se subluxa
medialmente fuera de la tróclea al
comienzo de la flexión, y se coloca en
su sitio lateralmente cuando se flexiona
más. Si el médico no reconoce este
problema e interpreta que los síntomas
se deben a una subluxación lateral
recidivante, podría recomendar poste-
riores intervenciones, como una trans-
ferencia medial de la tuberosidad tibial
o una plicatura medial. Sin embargo,
estas intervenciones sólo lograrían
empeorar aún más los síntomas.
La subluxación rotuliana interna debe
confirmarse mediante la exploración clí-
nica. Para ello se han descrito dos
maniobras. Una de ellas es la de Ful-
kerson,52 que consiste en empujar la
rótula medialmente con la rodilla en
extensión y después flexionarla brusca-
mente. Si la maniobra reproduce el
dolor, es muy probable que exista una
subluxación interna. La otra maniobra
es la de Nonweiler y DeLee,53 en la que
la rodilla afecta se explora en posición
lateral. La rodilla se coloca con su lado
externo hacia arriba, para permitir que
la rótula afectada se salga de la tróclea
medialmente por la acción de la grave-
dad. El paciente con subluxación rotu-
liana interna será incapaz de flexionar la
rodilla. El tratamiento no quirúrgico
puede ayudar a confirmar el diagnósti-
co cuando el vendaje rotuliano o la
colocación de una ortesis en la rótula en
posición más lateral disminuya los sín-
tomas. Hughston y cols.54 han referido
que un 68% de los pacientes apreció
una mejoría de sus niveles funcionales y
que el 75% percibió una mejoría subje-
tiva tras la reparación o reconstrucción
del retináculo externo. El tratamiento
quirúrgico de este problema implica
reparar o reconstruir el defecto de la
sección del alerón externo. Aunque esta
técnica puede ser útil, es mejor consi-
derarla una técnica de salvamento.
Los pacientes con signos radiográficos
o artroscópicos de inclinación o sublu-
xación rotuliana externa, que no hayan
mejorado con un tratamiento conser-
vador prolongado, podrían mejorar
mucho tras la sección del alerón exter-
no y la transferencia anteromedial de la
tuberosidad medial. Pidoriano y cols.55
relacionaron los resultados de la trans-
ferencia anteromedial del tubérculo
medial con la localización de las lesio-
nes cartilaginosas de la rótula; obser-
varon que las lesiones rotulianas proxi-
males o globales evolucionaron peor
que las otras. Estos hallazgos coinci-
den con estudios de laboratorio que
demuestran que en la transferencia de
la tuberosidad anterior, aunque dismi-
nuye la carga global, la carga en la parte
proximal de la rótula es desproporcio-
nada. Antes de realizar una transferen-
cia de la tuberosidad, hay que conside-
rar muy cuidadosamente la localización
de las lesiones cartilaginosas, como en
cualquier otra osteotomía que trate de
evitar la transferencia de cargas en las
lesiones articulares.
Debería evitarse la carga de peso pre-
coz tras la transferencia anteromedial
de la tuberosidad. Dos series han
demostrado un riesgo de fractura
durante las actividades de carga total
de peso en las 4-7 semanas del posto-
peratorio.56,57 Según esta información,
la rehabilitación sólo debería incluir
carga parcial, hasta que la osteotomía
haya consolidado totalmente, tanto clí-
nica como radiográficamente. En una
publicación se describe el caso de dos
deportistas que sufrieron fracturas

tibiales a los 6 meses de la operación
mientras corrían. Sin embargo, este
resultado es muy raro.58
Las intervenciones que tratan de resta-
blecer la integridad del cartílago en la
articulación femororrotuliana no siem-
pre resultan igualmente satisfactorias.
Se están invirtiendo grandes esfuerzos
para valorar la utilidad de los implan-
tes de condrocitos autólogos y la efica-
cia de las transferencias osteocondra-
les. Sólo se ha referido en escaso
número de intervenciones restaurado-
ras del cartílago de la articulación femo-
rorrotuliana, siendo sus resultados
mediocres. La experiencia ha demos-
trado que se necesita además una cui-
dadosa valoración y corrección de la
alineación femororrotuliana.59-62 Otras
técnicas menos agresivas, como la
condroplastia, la microfractura o la
abrasión, pueden ser igualmente venta-
josas y deberían considerase trata-
mientos de primera línea.63
La artroplastia femororrotuliana puede
tenerse en cuenta cuando exista una
verdadera artrosis avanzada.64-66 La
resuperficialización de la articulación
femororrotuliana sólo debe realizarse
en pacientes con pocas demandas,
siempre que la valoración clínica cuida-
dosa muestre que esta articulación es
la única que causa los síntomas. La
gammagrafía ósea puede ser un buen
complemento para el diagnóstico en
este tipo de casos. Una hipercaptación
significativa en la articulación femoroti-
bial indicaría que la artroplastia femoro-
rrotuliana aislada no sería lo más ade-
cuado. Mont y cols.67 han propuesto la
artroplastia total de rodilla para pacien-
tes mayores de 55 años con artrosis
femororrotuliana primaria. Se debe
poner especial cuidado durante la ciru-
gía para asegurar que el aparato exten-
sor esté bien alineado. Los cirujanos
que realicen prótesis femororrotulianas
deben ser expertos en las técnicas de
realineación femororrotuliana y estar
preparados para combinarlas cuando
sea necesario.
Resumen
A pesar de la prevalencia del dolor
anterior de rodilla, queda mucho por
W. R. Post
saber con respecto a su etiología, pato-
mecánica y tratamiento de sus muy
diversas causas. Etiquetar este tipo de
trastornos como síndrome «femororro-
tuliano» pueda ser un problema, pues-
to que podría impedir que los médicos
llegasen a un diagnóstico preciso. Es
importante esforzarse por alcanzar el
mayor grado de precisión y especifici-
dad diagnóstica para lograr los mejores
resultados.
También resulta esencial conocer
mejor la evolución natural de las dife-
rentes causas del dolor anterior de
rodilla. Si se logra predecir qué lesio-
nes progresarán más con el paso del
tiempo, el cirujano sabrá cuándo apli-
car las técnicas más agresivas. La
hipótesis de posibles cambios isqué-
micos neurológicos debidos a una
excesiva tensión de las partes blandas
puede ayudar a encontrar nuevos tra-
tamientos. Aunque se han realizado
muchos esfuerzos durante los últimos
10 años para entender mejor la fisio-
patología, el diagnóstico y el trata-
miento del dolor anterior de rodilla,
aún queda mucho por aprender en
cuanto a todo ello. El desarrollo de la
resonancia magnética dinámica y los
avances en el tratamiento conservador
de toda la extremidad que destacan el
papel clave de los músculos de la
cadera en el control de la posición del
fémur, abren nuevas expectativas. Las
mejoras en el diagnóstico por imagen
del cartílago articular pueden favore-
cer diagnósticos más precisos respec-
to a la localización e intensidad de las
lesiones cartilaginosas. Sin embargo,
se recomienda precaución antes de
concluir que una lesión del cartílago
articular sea la causa de los síntomas.
Se necesita una mejor comprensión
del papel de la cirugía en el dolor ante-
rior de rodilla y de sus limitaciones. El
tratamiento conservador continúa
siendo en la actualidad el que propor-
ciona los resultados más previsibles.
Bibliografía
Medicina basada en evidencias: las
citas 23, 32, 36, 37, 40, 48 y 63 son
estudios de nivel I o II basados en evi-
dencias.
Vol. 14, N.º 3 /Tercer Trimestre 2006 91
Dolor anterior de rodilla: diagnóstico y tratamiento

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