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DESISTÊNCIA DO TRATAMENTO

(Uso exclusivo do departamento de Serviço Social da Saneago)

Esse documento tem por objetivo estabelecer as condições de desistência do(a)


empregado(a) ao Tratamento proposto pela Programa Saúde do Trabalhador - Prevenção
e Recuperação de Dependência Química.

Nesse sentido, o(a) empregado(a) vem, de forma independente, revogar o


consentimento prestado anteriormente quanto à adesão por ele assinada no Termo de
Adesão em _______/_______/_______, afirmando, dessa forma, que não deseja
prosseguir o Tratamento que lhe foi proposto, interrompendo deliberadamente às
atividades e acompanhamentos definidos no Programa.

Como a desistência ao Tratamento está sendo realizada de forma autônoma, sem


qualquer concordância por parte da Saneago, a empresa não se responsabiliza por
quaisquer danos provocados pela descontinuidade do tratamento.

Estou ciente de que a desistência do tratamento não exclui a aplicação de sanções


disciplinares administrativas em função do desempenho insatisfatório ou comportamento
inadequado.

______________________________, _______de __________________de___________

__________________________________ __________________________________

Empregado(a) Departamento de Serviço Social