PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Este protocolo visa atender as NR-33 e NR-35 que tratam da segurança e saúde nos trabalhos
em espaços confinados e atividades em altura, através da avaliação dos fatores psicossociais
dos empregados.

DADOS GERAIS

NOME: Luiz Carlos Napar de Souza

DATA DE NASCIMENTO: 01/07/1962
EMPRESA: Rápido Granel
FUNÇÃO: Motorista de Carreta
TIPO DE EXAME: Periódico
DATA QUE O EXAME FOI REALIZADO: 01/07/1962

ORIENTAÇÃO ESPAÇO - TEMPORAL

O funcionário consegue localizar-se no tempo e espaço? (sabe onde está, dia da semana, etc)
( ) Sim ( ) Não

QUESTÕES DE SAÚDE

Possui algum antecedente psiquiátrico? Qual(is)?

( ) Sim ( ) Não

Faz uso de bebida alcóolica? Qual(is)? Quantas vezes?

( ) Sim ( ) Não

Faz uso de alguma droga ilícita? Qual(is)?

( ) Sim ( ) Não

É tabagista? Quantos cigarros por dia? Há quanto tempo?

( ) Sim ( ) Não
Faz uso de alguma medicação? Qual(is)? Usa a quanto tempo?
( ) Sim ( ) Não

TRABALHO EM LOCAIS DE RISCO

Já trabalhou em altura?
( ) Sim ( ) Não

Apresentou alguma dificuldade?

( ) Sim ( ) Não

Já trabalhou em espaço confinado?

( ) Sim ( ) Não

Apresentou alguma dificuldade?

( ) Sim ( ) Não

ACIDENTES

Já se envolveu em acidente de trabalho? Se sim, quando e como aconteceu?

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HUMOR E SENTIMENTOS

Tem se sentido triste e/ou desanimado? Se sim, com que frequência?

( ) Sim ( ) Não

Costuma ter momentos de mau humor e/ou irritação? Se sim, com que frequência?
( ) Sim ( ) Não

Já pensou em fazer algo contra a própria vida? Quando e por qual motivo?
( ) Sim ( ) Não

Apresenta alguma alteração no apetite? Qual?

( ) Sim ( ) Não

Apresenta alguma dificuldade para dormir? Qual?

( ) Sim ( ) Não

Possui alguma preocupação lhe perturbando no momento? Qual?

( ) Sim ( ) Não
 LAZER

O que gosta de fazer nas horas livres? ___________________________________

RELACIONAMENTOS INTERPESSOAIS

Costuma se envolver em brigas e/ou discussões familiares, no ambiente de trabalho ou com

amigos? Em caso afirmativo, com que frequência?
( ) Sim ( ) Não

IMPRESSÃO DO PROFISSIONAL QUE REALIZOU O ATENDIMENTO

O funcionário apresenta discurso lógico? Compreende as perguntas realizadas e as respostas

são coerentes? ( ) Sim ( ) Não

CONCLUSÃO DA AVALIAÇÃO

( ) Recomendável em relação aos fatores psicossociais, para realizar atividades em:

( ) Espaço Confinado ( ) Altura

( ) Recomendável COM restrições (discutir o caso com a gerência médica).

( ) NÃO recomendável em relação aos fatores psicossociais, para realizar atividades em:
( ) Espaço Confinado ( ) Altura
( ) Encaminho ao Psicólogo ( ) Encaminho ao Psiquiatra

PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO:

Hilda Mara Jacob de Abreu

ENFERMEIRA
COREN/RS: 455.308

Assinatura do colaborador: _____________________________________________