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Renata Valadão Bittar (@dentistamedica) – Medicina Unit / 2018

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO O exame físico do paciente com suspeita de STC inclui dois
sinais: Tinel e Phalen.
A síndrome do túnel do carpo (STC) resulta da compressão
do nervo mediano no túnel do carpo, sendo a neuropatia O sinal de Tinel é pesquisado com a percussão do punho,
mais comum da extremidade superior. sendo positivo com dor ou formigamento no polegar e no
indicador ou entre os dedos médios.
O túnel do carpo é um espaço restrito, elíptico, confinado
ventralmente pelo retináculo dos flexores, inelástico e
resistente e, dorsalmente, pela superfície anterior dos ossos
do carpo. As maiores estruturas que passam pelo túnel são:
quatro tendões flexores superficiais dos dedos e quatro
tendões flexores profundos, tendão do flexor longo do
polegar, e o nervo mediano.

A incidência de STC na população geral é menor do que


1%, podendo ser encontrados, entretanto, valores acima de
15% em trabalhadores de risco, sendo a tendinite o achado
mais comum.

A compressão da STC é causada pela discrepância entre a O sinal de Phalen é pesquisado com a flexão a 90° do
capacidade rígida do canal e o volume de seu conteúdo. punho; se os sintomas forem reproduzidos em 60 segundos,
Dado que o volume do conteúdo e a capacidade do canal é considerado positivo.
variam com a posição do punho em relação ao eixo do
antebraço, os períodos de compressão podem ser
inconstantes, e os sintomas resultantes tendem a flutuar
(Tabela 1).

A STC ocupacional é causa de absenteísmo no trabalho e


de disputas legais. Como a incidência de STC continua a
aumentar, a avaliação acurada desses pacientes torna-se
de fundamental importância.

O diagnóstico é clínico e determinado pela história e


exame físico. O túnel do carpo é composto basicamente pelos tendões
dos flexores, nervo mediano, vasos e gordura, salientando-
Os sintomas da STC são fraqueza, hiperestesia ou se a presença das bolsas ulnar e radial no seu interior.
parestesia no território do nervo mediano.
O túnel do carpo pode ser dividido em segmentos proximal
e distal, com as seguintes delimitações:
QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
• Paciente do sexo feminino, entre 40 e 60 anos • Proximal:
• Parestesia na face palmar e nos três primeiros - lateral: tuberosidade do escafoide;
dedos - mediai: pisiforme;
• Fraqueza e atrofia da musculatura tenar, -profundo: ossos da fileira proximal do carpo;
geralmente unilateral (mão dominante) - superficial: retináculo dos flexores, sendo discretamente
• Unilateral, mão dominante convexo na face volar.

• Distal:
- lateral: tubérculo do trapézio;
- mediai: hâmulo do hamato;
-profundo: ossos da fileira distai do carpo;
- superficial: retináculo dos flexores, onde é mais retificado e
espesso.

Devido à rigidez de suas margens, qualquer processo que


aumente o conteúdo do túnel ou reduza seu tamanho
(continente) poderá gerar sintomas devido à elevação da
pressão no seu interior.
Renata Valadão Bittar (@dentistamedica) – Medicina Unit / 2018

A causa mais comum dessa síndrome é a tenossinovite


dos tendões dos flexores por lesão por esforço
repetitivo (LER), como nos digitadores.

Trata-se de uma neuropatia compressiva que afeta o nervo


mediano no túnel do carpo, podendo ser de causa idiopática
ou relacionada com doenças sistêmicas (diabetes, hemofilia,
patologias da tireoide, entre outras), processos expansivos,
anomalias anatômicas (p. ex., persistência da artéria
mediana), ocupacional, traumas e processo inflamatório.

DIAGNÓSTICO
A avaliação neurofisiológica é um método de diagnóstico
muito sensível e, eventualmente, utilizado para confirmar o
diagnóstico clínico. Quando o diagnóstico clínico de STC é
duvidoso, a eletromiografia pode ajudar, desde que haja
comprometimento substancial das fibras nervosas; a
eletromiografia positiva confirma a suspeita clínica de STC,
mas, se negativa, não a afasta. A sensibilidade para o teste
eletrodiagnóstico do nervo mediano varia entre 49% e 84%,
enquanto especificidades de 95% ou mais têm sido
registradas.

O diagnóstico por imagem é importante nos casos


duvidosos e, especialmente, nos sintomas recorrentes ou
não aliviados após a liberação cirúrgica do túnel do carpo.

Enquanto as radiografias simples e a tomografia


computadorizada representam valor diagnóstico limitado,
exceto pela avaliação da estenose óssea do carpo e
calcificações de partes moles, a ultrassonografia e a Túnel do carpo nos segmentos proximal (A) e distal (B). Note o
retináculo dos flexores normalmente abaulado no segmento
ressonância magnética (RM) permitem a visualização proximal e retificado no segmento distal (setas).
direta da compressão do nervo mediano e outras
estruturas de partes moles do túnel do carpo.

As grandes vantagens do ultrassonografia na STC são a de ULTRASSONOGRAFIA


permitir a realização de um exame rápido, dinâmico, em O critério mais utilizado para diagnóstico é a área
tempo real, e a de representar baixo custo. O exame, no seccional do nervo mediano, a maioria dos autores
entanto, demonstra algumas limitações, como na avaliação sugere que se considere o limite superior da normalidade
das estruturas ósseas. do nervo mediano entre 9 e 12 mm2
A área do nervo mediano é mais bem obtida no US na altura No entanto, para facilitar o diagnóstico, em geral se aceita
do rádio distal ou no pisiforme, que é considerado o túnel do que, se o nervo mediano apresenta, pelo menos, o
carpo proximal, sendo a localização esperada para o edema dobro do calibre no interior do túnel do carpo em
máximo do nervo. Assumindo uma forma elíptica, a área do relação à região pré-túnel, a hipótese de síndrome do
nervo no túnel do carpo proximal não deveria ser maior do túnel carpal é favorecida
que 10 mm².
Renata Valadão Bittar (@dentistamedica) – Medicina Unit / 2018

Apesar do custo elevado, a RM pode fornecer maiores


informações diagnósticas e anatômicas sobre a importância
das estruturas de partes moles do túnel do carpo. A primeira
vantagem da RM é a capacidade de distinguir entre os
tipos de tecido, baseada no conteúdo de água e de
gordura. Com o ajuste de uma série de parâmetros, as
imagens podem ser adquiridas e relacionadas à quantidade
de moléculas de prótons presentes em cada imagem. Outra
vantagem é a capacidade de realizar qualquer sequência
de imagem em qualquer plano.

Os principais achados de STC usando-se a RM são: o


aumento do nervo mediano na entrada do túnel do carpo,
melhor avaliado na altura do pisiforme; o achatamento do
nervo mediano na região do hamato; o aumento da
US do punho com visualização do túnel do carpo
(normal acima e aumentado abaixo)
intensidade de sinal do nervo mediano na sequência
ponderada em T2; e o abaulamento do retináculo dos
flexores.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Espessamento do nervo mediano na porção proximal do
túnel

Achatamento do nervo na porção distal do túnel

Abaulamento do retináculo dos flexores na porção distal do


túnel

Aumento de sinal do nervo nas sequências ponderadas em


T2

Alguns autores sugerem a utilização da razão da área do


nervo mediano ao nível do pisiforme em relação à área
do nervo ao nível do rádio distal, que teria um valor
normal de 1,1 (0,9 a 1, 7) em relação a uma média de 2,4
(1 ,6 a 3,5) nos casos de síndrome do túnel do carpo.

Pode-se utilizar a medida do abaulamento do retináculo:


• Traça-se uma linha do trapézio ao hâmulo do hamato (TH).
• Mede-se a distância entre TH e o retináculo dos flexores,
que deve ser menor que 2 a 4 mm (não há consenso entre
os autores).
Renata Valadão Bittar (@dentistamedica) – Medicina Unit / 2018

Túnel do carpo proximal normal: imagem por ressonância


magnética no plano axial T1 SE

Em razão da excelente resolução de contraste, a RM é


superior na detecção de graus moderados de compressão
do nervo mediano e na identificação de potenciais causas
de STC, assim como em tenossinovites dos flexores ou em
lesões ocupando espaço. O baixo custo e a rapidez,
entretanto, favorecem o uso do ultrassom como estudo
inicial da imagem na avaliação do túnel do carpo,
principalmente considerando-se que os critérios de imagem
para o diagnóstico de STC aplicam-se a ambos os casos.

Nervo mediano aumentado, na altura do pisiforme, sequências


SE T1 (a) e T2 (b)
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TENOSSINOVITE Tenossinovite pode ser devido a uma série de patologias


como a artrite reumatoide, espondiloartropatias
Os tendões do carpo são divididos em Flexores e soronegativas, amiloidose, por microcristais (gota,
extensores. hidroxiapatita, pirofosfato de cálcio) e por infecção.

Os tendões extensores estão na face dorsal e são divididos Fazemos um adendo às tenossinovites do sexto
em seis compartimentos numerados da porção radial para a compartimento extensor que são frequentes e estão
ulnar e que caminham junto a sulcos ósseos ela face dorsal associadas à dor e inchaço local e, muitas vezes, ocorrem
do rádio e da ulna, sendo recobertos por retináculos, criando após torção do punho.
túneis osteofibrosos.
Outra situação que pode ocorrer é a luxação/subluxação do
extensor ulnar do carpo após roturas da bainha fibrosa,
podendo estar relacionado também com lesões do CFCT.

TENOSSINOVITE DE QUERVAIN

De Quervain é uma tenossinovite estenosante afetando as


estruturas do primeiro compartimento extensor. O local
anatômico do aprisionamento é na região do túnel
osteofibroso, formado pelo sulco ósseo junto ao processo
estiloide do rádio e o retináculo dos extensores.

Acomete mais frequentemente as mulheres na faixa


etária entre 30 e 50 anos.

A inflamação espessa a bainha tendinosa e promove a


constrição do tendão, em seu deslizamento na bainha. Isso
pode causar um fenômeno de “disparo”, em que o tendão
parece travar ou “grudar”, quando o paciente movimenta o
polegar. Tipicamente, há envolvimento do primeiro
compartimento extensor.

Esta doença é decorrente de espessamento do ligamento


anular do carpo, no primeiro compartimento dorsal do
punho. Sob a bainha sinovial trafegam os tendões dos
O primeiro e o segundo compartimentos são os mais
músculos abdutor longo do polegar e extensor curto do
acometidos em lesões traumáticas, seguido do sexto polegar, que, com o tempo, apresentam um processo
compartimento. inflamatório local, que atinge os tecidos sinoviais
peritendinosos e os tecidos próprios dos tendões.
Os tendões Flexores são volares e se situam no interior do
túnel do carpo (tendões superficiais e profundos dos dedos
Sendo assim, a tenossinovite de De Quervain é uma das
e Flexor longo do polegar) ou adjacentes ao túnel (tendões
doenças mais frequentes que acomete o punho.
dos Flexores radial e ulnar do carpo e palmar longo).
QUADRO CLÍNICO
Os termos tenossinovite e tendinose, apesar de serem
O quadro clínico de dor é pouco específico, podendo ser
aplicados de maneira semelhante, representam diferentes
confundido até mesmo com fraturas do escafoide.
compartimentos.
Dor puntiforme junto ao processo estiloide do rádio, que
A tenossinovite se refere à inflamação (espessamento)
piora com a movimentação do punho ou do primeiro
da bainha do tendão, e tendinose ou tendinopatia é a
quirodáctilo. Crepitação e engatilhamento também podem
degeneração do próprio tendão.
ser observados, embora sejam mais raros.
Na prática, utilizamos o termo peritendinite quando há
inflamação ao redor do tendão e de sua bainha (Resnick DIAGNÓSTICO
considera peritendinite a inflamação do peritenon e O diagnóstico de tenossinovite no primeiro compartimento
paratendinite a inflamação ao redor do tendão). vem sendo historicamente realizado por meio do exame
clínico, baseado primariamente no achado de dor.
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responsáveis por refratariedade dos sintomas, o que pode
Os principais diagnósticos diferenciais são osteoartrose da orientar a instituição de manejo mais agressivo.
articulação carpometacarpal e a síndrome da intersecção.
ULTRASSONOGRAFIA
TESTES UTILIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO CLÍNICO: O achado típico da tenossinovite é o espessamento e a
hipoecogenicidade da bainha tendínea na altura do
A: Teste de Finkelstein, que consiste em manter o polegar processo estiloide do rádio.
estável enquanto é realizado desvio ulnar abrupto do carpo.
Em casos mais crônicos, erosão óssea pode estar
associada, de fisiopatogenia desconhecida.

Mais raramente, a bainha em si tem espessura normal,


mas há exuberante distensão líquida do compartimento,
por sinovite

B: Teste de Eichoff, que consiste em realizar preensão do


polegar em flexão enquanto é realizado desvio ulnar do
carpo. A positividade em ambos os testes se manifesta por
dor junto ao processo estiloide do rádio durante o desvio
ulnar do carpo.

A ultrassonografia é um importante método para diferenciar


entre sinovite e tenossinovite, a primeira eminentemente
inflamatória e a segunda predominantemente
degenerativa.

Além disso, o método é capaz de identificar elementos


anatômicos como septo vertical e tendões acessórios do
abdutor longo do polegar, ambos potencialmente
Renata Valadão Bittar (@dentistamedica) – Medicina Unit / 2018

Os principais afetados são aqueles que praticam esportes


ou atividades ocupacionais que necessitam de desvio ulnar
do punho e abdução do primeiro dedo.

Variações anatômicas no túnel são comuns, como tendões


acessórios, facilitando a ocorrência da patologia.

A: posicionamento do tranadutor. B: imagem correspondente,


demonstrando espessamento e hipoecogenicidade da bainha tendínea
(cabeças de setas), na altura do processo estiloide do rádio (per),
adjacente à artéria radial (ar). O acometimento é mais prevalente em
mulheres, numa razão de pelo menos 10:1 em relação ao sexo
masculino. A predisposição especial da tenossinovite em acometer
puérperas também é bem estabelecida, primariamente por influência
endócrina na retenção hídrica, embora fatores biomecânicos decorrentes
das novas atividades de cuidado do recém-nascido não possam ser
negligenciados.

Sendo assim a US pode confirmar o diagnóstico,


acompanhar as lesões, e orientar o tratamento conservador
no momento de injeção de esteroides.

Se ainda persistir dúvida diagnóstica ou o paciente não


responder ao tratamento iniciado, uma RM pode ser
considerada para avaliar melhor o primeiro compartmento
extensor. A RM é a modalidade de exame que fornece
melhor contraste entre os tecidos quando comparada à
radiologia convencional e à tomografia computadorizada,
sendo muito útil nas avaliações das lesões do sistema
musculoesquelético.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Obliteração da gordura subcutânea

Tenossinovite com tendões de calibre normal ou


espessado, com ou sem alteração de sinal intratendíneo

Aumento da espessura do tendão dentro do 1º


compartimento extensor ao nível da extremidade distal do Tenossinovite de De Quervain. RM axial T2 (A) e T1 pós-
rádio contraste (B), caracterizando tendinopatia com tenossinovite e
peritendinite do compartimento I extensor, no nível do seu túnel
Aumento de sinal no interior da bainha sinovial, indicando osteofibroso.
tenossinovite

Diminuição da intensidade de sinal em T1 e T2 dentro e em


torno da região do 1º compartimento extensor do pulso

Aumento da intensidade de sinal em imagens de turbo


STIR

Realce de contraste em torno do 1º compartimento A


bainha do tendão foi espessada em todos os casos, e não
houve evidência de fluido no interior da bainha do tendão
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REFERÊNCIAS
1. CBR Musculoesquelético
2. Diagnóstico por Imagem do Punho na Síndrome do
Túnel do Carpo – Artur da Rocha Corrêa e Jamil
Natour
3. Tenossinovites De Quervain: uma nova proposta
no tratamento cirúrgico – Willian Albeiro Jimenez et
al
4. Tenossinovite e sinovite do primeiro compartimento
extensor do punho: o que o ultrassonografista
precisa saber – Carlos Frederico Arend
5. Tenossinovite de Quervain: aspectos diagnósticos
– Maisa da Silva Dulci Medeiros et al.

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