TCC e Transtornos Alimentares

02/10/2020 Uma terapia cognitivo-comportamental de 10 sessões (TCC-T) para transtornos alimentares: resultados de uma série de casos de …
International Journal of Eating Disorders / Volume 51, Edição 3
ARTIGO ORIGINAL  Acesso Total
Uma terapia cognitivo-comportamental de 10 sessões (TCC-T) para transtornos

alimentares: resultados de uma série de casos de pacientes adultos sem baixo
peso
Glenn Waller DPhil  , Madeleine Tatham DClinPsy , Hannah Turner PhD ,

Victoria A. Mountford DClinPsy , Alison Bennetts BSc , Kate Bramwell BSc … See all authors 
Publicado pela primeira vez: 08 de fevereiro de 2018

https://doi-org.ez261.periodicos.capes.gov.br/10.1002/eat.22837
Citações: 12
Esta pesquisa não recebeu nanciamento externo e os autores não têm con ito de interesses a declarar.
Uma versão abreviada deste artigo foi apresentada na Conferência Internacional de Transtornos
Alimentares de 2016, em São Francisco.
Resumo
Objetivo
As formas existentes de terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências para
transtornos alimentares (CBT-ED) são relativamente e cazes para casos de falta de peso.
No entanto, eles também são caros em comparação com a TCC para outros transtornos.
Este estudo relata os primeiros resultados para uma forma mais curta de 10 sessões de
CBT-ED (CBT-T) para tais casos, projetada para exigir menos recursos.
Método
Uma série de casos de 106 casos de transtornos alimentares sem baixo peso foi
considerada para este estudo de e cácia. Uma versão protocolizada de 10 sessões de
CBT-ED foi entregue por assistentes clínicos, sob supervisão. As medidas avaliaram
atitudes e comportamentos alimentares, ansiedade, depressão, patologia de
personalidade e a aliança de trabalho. Análises de intenção de tratar foram utilizadas.
Resultados
Adequação, aceitabilidade, classi cações de aliança de trabalho e retenção foram todos
positivos. Os resultados ao nal da terapia e no acompanhamento de três meses foram
positivos para todos os sintomas, com níveis de mudança, abstinência e remissão
comparáveis aos de estudos de e cácia de formas mais longas de TCC. Níveis mais altos
de ansiedade pré-tratamento previram retenção no tratamento, mas nenhum fator
https://onlinelibrary-wiley.ez261.periodicos.capes.gov.br/doi/full/10.1002/eat.22837 1/20
previu resposta mais fraca. A mudança precoce nas atitudes alimentares e a aliança de
trabalho foram os preditores mais fortes de uma resposta positiva.
Discussão
Esta forma de 10 sessões de TCC-DE para transtornos alimentares sem baixo peso,
realizada em um nível que é comparável às versões de TCC-DE que são duas vezes mais
longas, apesar de ter sido ministrada por terapeutas não especializados. Replicação e
acompanhamentos de longo prazo são necessários para garantir os efeitos retidos. No
entanto, a CBT-T é uma terapia promissora para uso em uma variedade de ambientes de
saúde, para melhorar o acesso ao tratamento para esses transtornos alimentares.
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, os tratamentos mais e cazes para transtornos alimentares são de natureza
psicoterapêutica (Fairburn & Harrison, 2003 ; Instituto Nacional de Excelência em Saúde e
Cuidado [NICE], 2017; Waller, 2016 ). Para pacientes com transtorno alimentar sem baixo
peso (bulimia nervosa, transtorno da compulsão alimentar periódica, casos atípicos), a
terapia cognitivo-comportamental para transtornos alimentares (TCC-DE) resulta em
aproximadamente 40-50% dos casos de recuperação em ensaios clínicos (Fairburn et al.,
2009 ), com boa manutenção a longo prazo. Essa taxa de recuperação é re etida em
estudos de e cácia conduzidos em ambientes reais (Byrne, Fursland, Allen, & Watson, 2011 ;
Knott, Woodward, Hoefkens, & Limbert, 2015 ; Signorini, She eld, Rhodes, Fleming, &
Ward,2018 ; Turner, Marshall, Stopa e Waller, 2015 ; Waller et al., 2014 ). As formas
relevantes de TCC-ED baseadas em evidências (Fairburn, 2008 ; Waller et al., 2007 ) são
relativamente estruturadas, baseadas em protocolos e baseadas na mudança de
comportamento, particularmente em torno da alimentação. No entanto, muitos terapeutas
não fornecem TCC-ED (Tobin, Banker, Weisberg, & Bowers, 2007 ) ou fornecem uma versão
que omite muitas das tarefas comportamentais centrais (Waller, Stringer, & Meyer, 2012 ).
Embora a TCC-ED para transtornos alimentares sem baixo peso seja e caz em relação a
outras terapias em termos de velocidade e nível de efeito (Fairburn et al., 2015 ; Poulsen et
al., 2014 ), é relativamente exigente de recursos. O padrão atual é de cerca de 20 sessões -
aproximadamente o dobro da duração da TCC efetiva para muitos outros transtornos, que
geralmente é fornecida por médicos menos especializados (por exemplo, Layard & Clark,
2014 ). Conseqüentemente, a TCC ‐ DE e caz para transtornos alimentares sem baixo peso é
cara para entregar, resultando em acesso mais difícil ao tratamento para muitos pacientes.
Existem alguns dados iniciais que sugerem que uma breve TCC pode ter efeitos na bulimia
nervosa (Bulik, Sullivan, Carter, McIntosh e Joyce, 1998 ).
As terapias para outros transtornos foram encurtadas ao longo do tempo e focadas nos
principais elementos ativos sem perda de e cácia (por exemplo, Jacobson et al., 1996 ). Por
exemplo, Öst e Ollendick ( 2017) demonstraram que as terapias breves, intensivas ou
condensadas para transtornos de ansiedade não são menos e cazes do que as versões
completas. Portanto, é possível que uma TCC-DE mais curta para adultos com transtorno
alimentar sem baixo peso, fornecida por terapeutas menos treinados, poderia produzir
resultados substanciais, mesmo que não no mesmo grau que os estudos de e cácia e
e cácia existentes. De fato, NICE (2017) a rma que uma linha futura de pesquisa deve ser
determinar se as terapias psicológicas de duração reduzida são tão e cazes para pacientes
com transtornos alimentares quanto a recomendação atual (normalmente 20-40 sessões,
de acordo com o status do peso do indivíduo )
O presente estudo tem como objetivo testar o impacto de uma versão breve da CBT-ED
(CBT-T) para transtornos alimentares de peso normal, em que os elementos-chave das
versões mais longas da terapia são ministrados por não especialistas em 10, em vez de 20
sessões. De acordo com as recomendações para o desenvolvimento de novas intervenções
complexas (Craig et al., 2008 ), uma série de casos desse tipo é um primeiro passo ideal no
desenvolvimento da TCC-T. Portanto, esta série de casos deve ser considerada como um
estudo de e cácia, estabelecendo a base para futuros ensaios clínicos randomizados. Os
resultados comparáveis serão aqueles de outros estudos de e cácia baseados em
con gurações clínicas de rotina (Byrne et al., 2011 ; Knott et al., 2015 ; Signorini et al., 2018 ;
Turner et al.,2015 ; Waller et al., 2014 ), usando um tratamento mais longo administrado por
terapeutas altamente treinados. A hipótese é que a TCC-T resultará em mudança clínica
signi cativa nos comportamentos e cognições dos transtornos alimentares, ao lado de
mudanças na comorbidade. Ele também levará em consideração se as características pré-
terapia ou as mudanças iniciais dos sintomas são preditores do resultado.
2 MÉTODO
2.1 Considerações éticas
A orientação do Serviço Nacional de Ética em Pesquisa do Serviço Nacional de Saúde do
Reino Unido sobre essa pesquisa (National Health Service Health Research Authority, 2011 )
determinou que o estudo não exigia avaliação ética ou liberação, pois era uma avaliação da
prática de rotina. Todos os pacientes foram informados de que seus dados clínicos seriam
utilizados para ns de avaliação, e que não haveria quebra de sigilo.
2.2 Grupo de pacientes

A amostra foi composta por 106 pacientes adultos com transtorno alimentar (idade ≥ 18
anos), todos com índice de massa corporal (IMC) na faixa de normal e sobrepeso (> 18,0). Os
diagnósticos de linha de base do DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013 ) foram
estabelecidos por médicos quali cados antes do início da TCC-T, usando o Eating Disorders
Examination (Fairburn, 2008 ) ou uma entrevista semiestruturada (Waller et al., 2007 ).
Qualquer incerteza sobre o diagnóstico foi resolvida por discussão em equipe. Dos 93 que
iniciaram o tratamento durante o período desta avaliação do serviço (ver Figura 1), 90 eram
do sexo feminino e três do masculino. Eles foram retirados de duas clínicas especializadas
em transtornos alimentares do NHS. A comparabilidade dos pacientes das duas

con gurações clínicas é considerada a seguir (Tabela 1 ).
gura 1
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Diagrama CONSORT, mostrando o recrutamento, a retenção e o desgaste de pacientes
que realizam TCC-T para transtornos alimentares
Tabela 1. Características dos pacientes recrutados nos dois locais e mudanças nas
pontuações ao longo da terapia (sessões 1 a 10) Análises de intenção de tratar, conduzidas
usando múltiplas imputações
Site 1 ( N = 74 ) Site 2 ( N = 19 ) teste t
Características base Signi car (SD) Signi car (SD) t p d
Era 27,3 (8,12) 27,8 (10,7) 0,20 NS -
Índice de massa corporal (IMC) 24,2 (4,26) 24,8 (6,88) 0,49 NS -
Site 1 ( N = 74 ) Site 2 ( N = 19 ) teste t
Características base Signi car (SD) Signi car (SD) t p d
Atitudes alimentares (EDE ‐ Q Global) 3,98 (1,25) 4,06 (0,94) 2.02 0,05 0,067
Ansiedade (GAD ‐ 7) 11,6 (5,04) 12,7 (6,29) 2,12 , 04 .207
Depressão (PHQ-9) 14,3 (4,20) 16,4 (4,76) 2,37 0,02 .487
Aliança de trabalho (WAI-SR total) 5,98 (1,23) 5.07 (1,91) 2,47 0,02 0,654
Mudanças na terapia
Atitudes alimentares (EDE ‐ Q Global) -2,16 (2.22) -2,28 (1,73) 0,26 NS -
Ansiedade (GAD ‐ 7) -6,18 (7,65) -6,37 (6,40) 0,10 NS -
Depressão (PHQ-9) -8,38 (9,72) -5,74 (8,15) 1.06 NS -
Aliança de trabalho (WAI-SR total) 0,27 (2,32) 0,64 (2,64) 0,67 NS -
A idade média da amostra geral foi de 27,4 anos ( DP = 8,66; intervalo = 18-57), sua altura
média foi 1,67 m ( DP = 0,07; intervalo = 1,51-1,86), seu peso médio foi 67,5 kg ( DP = 14,8 ;
intervalo = 49,1-150,9), e seu IMC médio foi de 24,4 ( DP = 4,90; intervalo = 18,4–48,0).
Usando os critérios do DSM ‐ 5 (American Psychiatric Association, 2013 ), 51 preencheram os
critérios para bulimia nervosa, 25 para transtorno da compulsão alimentar periódica e 17
para outros transtornos alimentares e alimentares especí cos (incluindo oito que
preencheram os critérios para transtorno purgativo). Os únicos critérios de exclusão foram
suicídio ativo, risco físico ou incapacidade de realizar a terapia por motivos de di culdade de
aprendizagem ou habilidades limitadas na língua inglesa.
2.3 Medidas
Os pacientes completaram medidas de patologia alimentar (nas sessões 1, 4 e 10, e em três
meses de acompanhamento), depressão e ansiedade (sessões 1, 4 e 10), aliança de trabalho
(sessões 1, 4 e 10 e três Acompanhamento por mês) e cognições de transtorno de
personalidade (sessão 1). Sua altura foi medida na primeira sessão, e seu peso foi medido (e
compartilhado com eles) semanalmente como parte da sessão de terapia. Freqüência de
compulsão alimentar, vômito e abuso de laxantes foram obtidos a partir de diários de
ingestão alimentar.
2.3.1 Questionário de exame de transtornos alimentares

O questionário de exame de transtornos alimentares (EDE-Q versão 6; Fairburn, 2008 )
avalia quatro aspectos cognitivos dos transtornos alimentares: contenção, preocupação com
o peso, preocupação com a forma e preocupação com a alimentação. A medida tem boas
propriedades psicométricas (Mond, Hay, Rodgers, Owen, & Beumont, 2004 ). Um ponto de
corte clínico de 2,77 na escala global EDE ‐ Q foi calculado, com base na média do Reino
Unido para mulheres não clínicas mais um desvio padrão.
2.3.2 Questionário de saúde do paciente

O questionário de saúde do paciente (PHQ-9; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001 ) é uma
medida de autorrelato de nove itens, projetada para monitorar mudanças nos níveis de
depressão. Possui propriedades psicométricas bem estabelecidas. Uma pontuação de corte
clínica de ≥10 foi sugerida (Gilbody, Richards, Brealey, & Hewitt, 2007 ).
2.3.3 Questionário de transtorno de ansiedade generalizada)

O questionário de transtorno de ansiedade generalizada (GAD-7; Spitzer, Kroenke, Williams,
& Lowe, 2006 ) é uma medida de sete itens, usada para monitorar os níveis de ansiedade.
Suas propriedades psicométricas são satisfatórias. Uma pontuação de corte clínica de ≥8 foi
sugerida (Swinson, 2006 ).
2.3.4 Questionário de crença de personalidade - formato curto

A forma curta do questionário de crença de personalidade (PBQ-SF; Butler, Beck, & Cohen,
2007 ) avalia as cognições subjacentes a 10 transtornos de personalidade. Pontuações mais
altas re etem um maior nível de crenças que sustentam esse transtorno de personalidade
especí co. Sua validade clínica e utilidade foram demonstradas com pacientes com
transtornos alimentares (Connan et al., 2009 ).
2.3.5 Inventário da aliança de trabalho - formato resumido

O inventário resumido da aliança de trabalho (WAI-SF, Hatcher & Gillaspy, 2006 ) é uma
medida de 12 itens dos elementos centrais da aliança de trabalho - vínculo de apego, tarefas
compartilhadas e objetivos compartilhados. Possui propriedades clínicas e psicométricas
bem estabelecidas.
2.4 Intervenção
A terapia administrada foi uma versão de 10 sessões de CBT-ED para transtornos
alimentares (CBT-T). Foram desenvolvidos os primeiros quatro autores, com base na
experiência clínica e nas evidências relativas aos elementos-chave das versões baseadas em
evidências da TCC-ED (Fairburn, 2008 ; Waller et al., 2007 ). É focado no aqui e agora e nos
ciclos de manutenção, ao invés da análise de experiências anteriores. As principais tarefas
do CBT-T incluem:
automonitoramento da ingestão alimentar e pesagem aberta semanal;
uma formulação “aqui e agora”, baseada em cognições, emoções, comportamentos e

siologia;
mudança comportamental precoce como um impulsionador de mudança em todos os

domínios;
restauração precoce da adequação nutricional;
exposição com prevenção de resposta para reduzir o papel dos comportamentos de

segurança;
experimentos comportamentais para lidar com cognições distorcidas;
revisão histórica e links para fatores de manutenção atuais;
trabalho de imagem corporal vinculado a fatores de manutenção relevantes (exposição,

experimentos comportamentais, pesquisas);
preparar e implementar um plano de terapia, para prevenção de recaídas.

Há um foco subjacente em manter a segurança do paciente, desenvolver a aliança e a
motivação como um produto da mudança e desenvolver o senso de agência do paciente. O
progresso é monitorado por toda parte. O contrato inicial é de quatro sessões, prorrogadas
apenas se o paciente estiver realizando as tarefas de terapia. Se o paciente não estiver
participando ativamente da terapia, ela será encerrada precocemente e as opções
alternativas serão exploradas apenas se houver um risco considerável. Caso contrário, o
paciente é encorajado a retornar ao tratamento no futuro, quando estiver pronto para um
envolvimento total (tais pacientes são incluídos nas análises abaixo).
CBT ‐ T consiste em 10 sessões individuais (a menos que haja um término mais cedo
acordado, devido à conclusão antecipada do protocolo e alívio dos sintomas). As sessões
geralmente são semanais, mas podem ser adiadas por 1–2 semanas se necessário (por
exemplo, ausência da equipe; férias do paciente). Essas sessões são seguidas de dois
acompanhamentos (um e três meses pós-tratamento) para avaliar o progresso e, se
necessário, aconselhar sobre como restabelecer os ganhos do tratamento. As sessões
duram 50-60 min, a menos que sejam encurtadas porque o paciente não completou as
tarefas de nidas (Waller et al., 2007 ).
A terapia é administrada usando uma lista de veri cação sessão por sessão de tarefas
centrais, para facilitar a adesão (Gawande, 2011) A lista de veri cação do protocolo usada é
apresentada como material online suplementar. Acompanhando a evolução da oferta de
terapias psicológicas, o pessoal que ministrou o tratamento era relativamente jovem
(assistentes clínicos com bacharelado em psicologia). Cada um já estava trabalhando em um
dos dois serviços como assistente, de modo que não foram recrutados especi camente por
sua capacidade de entregar CBT-T. Todos receberam um curso de treinamento de um dia
ministrado por um autor (GW), que abordou os princípios da CBT-T, detalhou a entrega do
protocolo, lidou com questões de interferência da terapia e de risco de vida e utilizou
dramatizações de experiência necessária. Cada assistente foi supervisionado semanalmente
para CBT-T por um autor (GW), e foi supervisionado para gerenciamento de caso por um
dos outros autores (MT, HT).
2.5 Análise de dados

Os dados foram analisados usando SPSS (v.24). As pontuações percentuais foram calculadas
para determinar a proporção dos 106 pacientes encaminhados que eram adequados para a
terapia, a proporção de pacientes que consideraram a terapia aceitável e as taxas de
desgaste em cada estágio. As características potenciais do pré-tratamento que prevêem o
desgaste foram avaliadas usando análises qui-quadrado para variáveis categóricas
(diagnóstico) e uma regressão logística binomial para variáveis dimensionais. As análises
restantes foram todas conduzidas usando métodos de intenção de tratar. A menos que
especi cado, várias imputações foram usadas para substituir os dados ausentes. As
diferenças nos níveis de patologia e respostas ao tratamento foram comparadas entre os
dois locais, usando testes t de amostras independentes .
Os níveis de características alimentares foram comparados entre o início do tratamento,

sessão 4, sessão 10 ( nal do tratamento) e o acompanhamento de três meses, usando uma
série de ANOVAs de medidas repetidas, com testes post hoc de diferença mínima
signi cativa (LSD) para determinar as diferenças entre pares. As mesmas análises foram
usadas para medidas de depressão, ansiedade e aliança de trabalho, embora não tenham
sido coletadas no acompanhamento.
As taxas de abstinência e remissão foram calculadas em dois pontos de tempo - nal das 10
sessões de terapia (EoT) e na sessão de acompanhamento de três meses (FU3). A
abstinência foi de nida como estar livre de todos os comportamentos bulímicos
(compulsões compulsivas, vômitos, abuso de laxantes) na última semana (EoT) ou nos
últimos dois meses (FU3). A remissão foi de nida como abstinência (conforme descrito),
além de ter uma pontuação global EDE ‐ Q que não era maior que um DP acima da norma
do Reino Unido para mulheres não clínicas (≤ 2,77). Nesse caso, para garantir a
comparabilidade com pesquisas anteriores, foram utilizadas análises de intenção de tratar
(último número transportado) e de complemento.
Finalmente, múltiplas análises de regressão (intenção de tratar, com múltiplas imputações)

foram usadas para determinar se alguma variável de pré-tratamento previu o benefício do
tratamento. Análises semelhantes foram usadas para determinar qualquer relação entre a
mudança precoce (redução dos sintomas durante as primeiras quatro sessões) e a mudança
ao longo do curso da terapia.
3. RESULTADOS
3.1 Adequação para terapia e aceitabilidade para pacientes em
potencial
Originalmente, 106 pacientes foram considerados para TCC-T (Figura 1 ). Destes, três não
atenderam aos critérios de inclusão por não ter um diagnóstico adequado, e um foi excluído
por ser considerado de alto risco para comportamento suicida (e foi alocado para uma
abordagem com foco no gerenciamento de risco). Assim, a adequação para admissão a esta
terapia foi elevada.
A aceitabilidade para os pacientes foi avaliada considerando: aqueles que recusaram

ativamente a terapia quando ela foi descrita (e optaram por esperar por uma alternativa
mais longa dentro do mesmo serviço); e aqueles que optaram passivamente por sair da
terapia por não comparecer à primeira consulta oferecida. A Figura 1 mostra que o número
que declinou (ativa ou passivamente) foi 9/102 (8,8%), sugerindo um nível relativamente alto
de aceitabilidade.
3.2 Taxas de retenção durante a terapia

Dos 93 pacientes que iniciaram a terapia, 64 completaram o curso do tratamento (a Figura 1
mostra as razões do atrito). Isso representa uma taxa de atrito de 31,2% dos que iniciaram o
tratamento e 37,3% dos que receberam tratamento. O valor de 31,2% pode ser comparado
às taxas de atrito de 22,1% relatadas por Fairburn et al. ( 2009 ), 36,3% relatado por Byrne et
al. ( 2011 ) e 40,8% encontrados por Knott et al. ( 2015 ) para grupos clínicos semelhantes
entrando em CBT-E. Assim, a taxa de perda da terapia foi maior do que nos estudos de
e cácia, mas menor do que em estudos de e cácia comparáveis.
3.3 Preditores de atrito

As análises de qui ‐ quadrado não mostraram associações entre abandono e diagnóstico,
seja durante o tratamento ( X 2 = 2,84; NS ) ou durante o acompanhamento ( X 2 = 2,00; NS ).
A regressão logística binomial foi usada para prever o abandono durante o curso da terapia,
com base nas principais características clínicas dimensionais na primeira sessão ( N = 93 ). As
medidas utilizadas foram: idade; pontuação global do EDE ‐ Q; frequência de compulsão
alimentar, vômitos e uso de laxantes; índice de massa corporal; Pontuações GAD ‐ 7;
Pontuações do PHQ ‐ 9; Pontuações WAI-SF; e pontuações PBQ-SF. Houve um efeito geral
signi cativo ( X 2 = 39,8, df = 21, p <.008), que foi devido a uma variável preditora individual -
uma associação negativa com os escores de ansiedade GAD-7 ( beta = –.313, p <.04). Em
suma, o desgaste era menos provável entre os pacientes que apresentavam níveis maiores
de ansiedade.
3.4 Diferenças de local nas características do paciente

A Tabela 1 mostra as pontuações médias de início de tratamento das duas amostras clínicas
em variáveis-chave (idade, IMC, atitudes alimentares, depressão, ansiedade, aliança de
trabalho) e as diferenças entre em suas respostas ao tratamento (análises de intenção de
tratar, com múltiplas imputações). Um grupo (Local 2) mostrou níveis iniciais maiores de
atitudes alimentares negativas, depressão e ansiedade e uma aliança de trabalho inicial
mais fraca. No entanto, essas diferenças foram pequenas a médias e não houve diferenças
nos resultados do tratamento dos pacientes nos dois locais. A possibilidade da patologia
precoce estar associada à resposta ao tratamento é abordada mais adiante.
3.5 Os sintomas de transtorno alimentar mudam ao longo do

tratamento
A Tabela 2 mostra o resultado do CBT-T, usando ANOVAs de medida repetida e testes LSD.
Análises de intenção de tratar foram usadas, com múltiplas imputações para valores
ausentes. Os tamanhos de efeito são mostrados usando eta 2 parcial , usando a convenção
de um tamanho de efeito maior que 0,14 sendo 'grande'.
Tabela 2. Mudanças no nível de patologia alimentar ao longo de 10 sessões de TCC ‐ T para

transtornos alimentares sem baixo peso ( N = 93), avaliadas por meio de análises de
intenção de tratar com múltiplas imputações
Início do Sessão 4 Fim do Acompanhamento ANOVA de medidas

tratamento tratamento de três meses
(sessão 10)
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Com

(3,90) múlt
(LSD
<0,0
EDE-Q 4,11 (1,20) 3,09 (1,20) 2,11 (1,32) 2,14 (1,47) 60,5 0,001 SoT>
global = FU
Restrição 3,46 (1,52) 2.06 (1,87) 1,28 (2.02) 1,30 (1,13) 51,1 0,001 SoT>
EDE-Q = FU
Controle 3,78 (1,36) 2,61 (1,52) 1,76 (1,67) 1,99 (1,37) 56,0 0,001 SoT>
alimentar = FU
EDE-Q
Controle 4,79 (1,25) 4,13 (1,26) 2,83 (1,65) 2,64 (1,55) 58,7 0,001 SoT>
de forma = FU
EDE-Q
Em todas as variáveis relacionadas à alimentação além do IMC, houve mudanças

signi cativas e muito grandes ao longo do tratamento. O IMC não mostrou alteração no
peso ao longo do tratamento ou no acompanhamento. Para as pontuações EDE-Q, as
atitudes alimentares caíram signi cativamente ao longo do curso da terapia e
permaneceram baixas no acompanhamento de três meses. É digno de nota que os escores
globais EDE ‐ Q médios dos pacientes começaram bem dentro da faixa clínica, mas
terminaram abaixo do ponto de corte clínico (ou seja, 2,77) e relativamente perto da norma
para um grupo não clínico. Houve também uma redução substancial na frequência de todos
os três comportamentos bulímicos durante a terapia. Embora tenha havido algum aumento
no nível desses comportamentos com o acompanhamento, eles permaneceram
substancialmente mais baixos do que no início do tratamento.
3.6 Taxas de abstinência e remissão

Abstinência e remissão foram calculadas em dois momentos ( m do tratamento;
acompanhamento), usando análises completas e de intenção de tratar (método do último
número transportado). Ao nal do CBT-T, 43 dos 64 participantes estavam livres de
comportamentos durante a semana anterior, dando uma taxa de abstinência de 67,2%. A
taxa de abstinência por intenção de tratar comparável foi de 55 de 93 (59,1%). Considerando
a remissão, a taxa entre os que completaram foi de 32/64 (50,0%), enquanto a taxa de
intenção de tratar foi de 39/93 (40,2%). No seguimento, a análise completa mostrou uma
taxa de abstinência de 15/35 (42,8%) e uma taxa de remissão de 13/35 (37,1%). A análise de
intenção de tratar demonstrou uma taxa de abstinência de 39 em 93 (41,9%) e uma taxa de
remissão de 34 em 93 (36,6%). Esses números parecem comparáveis ou mais fortes do que
aqueles de estudos de versões mais longas de CBT-ED (por exemplo,2011 ; Fairburn et al.,
2009 ; Turner et al., 2015 ), embora a comparação direta seja difícil no contexto de
diferentes terapias e designs.
3.7 Mudança em outros sintomas ao longo do tratamento

A Tabela 3 mostra o nível de mudança nas características do transtorno não alimentar
(ansiedade, depressão, aliança de trabalho) ao longo da terapia, usando análises de
intenção de tratar com imputação múltipla. Os níveis de ansiedade e depressão caíram
substancialmente, particularmente após a sessão 4, com tamanhos de efeito grandes e
muito grandes, respectivamente. Os escores médios de ansiedade GAD ‐ 7 e depressão PHQ
‐ 9 caíram abaixo do limite clínico (Gilbody et al., 2007 ; Swinson, 2006) Houve também um
aumento signi cativo nas avaliações da aliança de trabalho dos pacientes, com uma
melhora na pontuação geral do WAI-SR (tamanho do efeito grande) nas primeiras quatro
sessões em particular. Essa melhoria foi encontrada especi camente nos objetivos
compartilhados e nos elementos de vínculo de apego da aliança, cada um dos quais
começou relativamente alto, mas melhorou ainda mais.
Tabela 3. Mudanças no nível de ansiedade, depressão e a aliança de trabalho ao longo de 10

sessões de TCC-T para transtornos alimentares sem baixo peso ( N = 93), avaliada por meio
de análises de intenção de tratar com múltiplas imputações
Início do Sessão 4 Fim do ANOVA de medidas repetidas

tratamento tratamento
(sessão 10)
M (SD) M (SD) M (SD) F p Comparação Eta

múltipla (LSD parcial
- p <0,05) 2
Ansiedade 12,2 (4,92) 11,1 (9,41) 7,92 (12,9) 10,2 0,001 SoT = S4> EoT 0,181
(GAD ‐ 7)
Depressão 13,0 (7,97) 11,5 (10,4) 5,71 (6,31) 46,3 0,001 SoT = S4> EoT 0,502
(PHQ-9)
Tarefa 6,64 (0,57) 6,62 (0,72) 6,29 (2.03) 0,94 NS - 0,031
WAI-SF
Objetivo 5,65 (1,71) 6,69 (2,41) 6,20 (1,18) 5,10 0,008 SoT <S4 = EoT 0,100
WAI-SF
WAI-SF 5,47 (1,82) 6,17 (1,20) 6,15 (1,35) 9,13 0,001 SoT <S4 = EoT 0,116
Bond
WAI-SF 5,69 (1,62) 6,42 (0,67) 6,23 (1,17) 10,2 0,002 SoT <S4 = EoT 0,181
Total
3.8 Preditores de mudança na patologia alimentar ao longo do

curso da terapia
Duas classes de preditor foram consideradas, a m de determinar se as características
individuais previam mudanças na patologia alimentar (conforme medido pela redução nos
escores EDE ‐ Q globais da sessão 1 a 10). O primeiro foi o papel das características dos
indivíduos no início do tratamento. A segunda foi a mudança precoce nas principais
variáveis alimentares, entre as sessões 1-4.
3.8.1 Características no início da terapia

Análises de regressão múltipla (usando análises de intenção de tratar, com base em
múltiplas imputações) foram usadas para determinar se alguma variável alimentar ou não
alimentar no início da terapia estava relacionada ao resultado (mudança nos escores globais
de EDE-Q). Considerando as variáveis alimentares no início da terapia (subescalas EDE-Q;

IMC; frequência de compulsões, vômitos e uso de laxantes), não houve poder preditivo ( t
<0,8, NS em todos os casos). Da mesma forma, as variáveis não alimentares iniciais
(cognições de transtorno de personalidade PBQ-SF; pontuações individuais da aliança de
trabalho WAI-SR; GAD-7 ansiedade; PHQ-9 depressão) não estavam relacionadas às
mudanças nas pontuações globais de EDE-Q ao longo das 10 sessões de terapia ( t < 1.8,
NSem todos os casos). Portanto, pode-se concluir que as características iniciais de
alimentação e a comorbidade não in uenciam o resultado da TCC-T com pacientes sem
baixo peso.
3.8.2 Associação de mudança inicial com mudança geral

A análise de regressão múltipla (intenção de tratar, usando imputação múltipla) foi usada
para prever a mudança geral nas pontuações globais de EDE-Q (sessões 1-10) de mudanças
iniciais (sessões 1-4) nas características alimentares, ansiedade, depressão, e a aliança de
trabalho (EDE ‐ Q global; GAD ‐ 7; PHQ ‐ 9; WAI ‐ SR total). Houve um efeito geral signi cativo
( F = 8,50, p = 0,001; R 2 ajustado = 0,244), sugerindo que essas quatro variáveis foram
responsáveis por quase 25% da variância no resultado da TCC-T ao nal da terapia. Não
houve efeitos signi cativos de mudanças precoces na ansiedade ou depressão (t <± .30 em
ambos os casos). No entanto, houve associações signi cativas de mudança precoce nas
pontuações globais do EDE-Q ( t = 2,46; p <.02) e mudança precoce nos escores totais do
WAI-SR ( t = 5,23; p <.001) com mudança geral nos escores globais do EDE-Q. Para resumir,
a redução precoce nas atitudes alimentares e uma melhora precoce na aliança de trabalho
geral foram associadas a uma melhora posterior nas atitudes alimentares.
4. DISCUSSÃO
Este estudo considerou a e cácia da versão breve da TCC ambulatorial (TCC-T) para
pacientes com transtorno alimentar sem baixo peso. A terapia teve um alto nível de
adequação e aceitabilidade, e os pacientes avaliaram a aliança de trabalho como alta. O
desgaste da TCC-T foi comparável ao de tratamentos mais longos, com maior retenção entre
os pacientes com níveis iniciais de ansiedade mais elevados. Este achado está em contraste
com Knott et al. ( 2015 ), que descobriram que a ansiedade estava associada a uma menor
retenção em uma forma mais longa de TCC.
O principal objetivo era determinar se esta versão de 10 sessões de CBT-ED poderia se

aproximar da e cácia das versões existentes de 20 sessões baseadas em evidências
(Fairburn, 2008 ; Waller et al., 2007 ). A TCC-T foi associada a mudanças substanciais na
alimentação e patologia relacionada, semelhantes às mostradas em versões mais longas
existentes (Byrne et al., 2011 ; Fairburn et al., 2009 ; Knott et al., 2015 ; Waller et al., 2014 ), e
essas melhorias foram amplamente mantidas ao longo do acompanhamento. As taxas de
abstinência e remissão foram amplamente comparáveis a versões mais longas de TCC para
transtornos alimentares (por exemplo, Byrne et al., 2011 ; Fairburn et al., 2009; Turner et al.,
2015 ), mas qualquer comparação deve ser tratada com cautela até que esses resultados
sejam replicados e estendidos. Os resultados do m do tratamento para este grupo foram
substancialmente mais fortes do que aqueles de oito sessões de TCC-ED existentes (Bulik et
al., 1998 ), sugerindo que desenvolvimentos recentes na TCC-ED bene ciaram a TCC-T. Para
resumir, esta versão da TCC tem um efeito equivalente à TCC-DE existente para casos
semelhantes, apesar de ser mais breve e fornecida por terapeutas com menos treinamento.
A questão de saber se esta abordagem tem um efeito mais amplo é importante, já que as
formas existentes de TCC-ED também se mostraram e cazes para problemas comórbidos
(por exemplo, Karačić et al., 2011 ; Turner et al., 2015 ). A CBT-T teve sucesso na redução dos
níveis de ansiedade e depressão, com tamanhos de efeito ( eta 2 parcial ) que eram pelo
menos equivalentes aos efeitos relatados em terapias de 20 sessões (Byrne et al., 2011 ;
Fairburn et al., 2009 ; Knott et al., 2015 ; Waller et al., 2014) Essa comparabilidade com
versões mais longas de CBT-ED pode ser melhor explicada observando-se a importância da
redução precoce da alimentação restritiva na CBT-ED, que está associada a melhorias
posteriores na ansiedade e depressão (Turner et al., 2015 ). Assim, os elementos nutricionais
iniciais e baseados na exposição de ambos os CBT-ED e CBT-T mais longos podem ser a
chave para o sucesso das abordagens cognitivo-comportamentais para uma ampla gama de
patologias comórbidas em transtornos alimentares.
Não houve evidência de que a TCC-T fosse mais adequada para pacientes com
características alimentares iniciais menos graves ou comorbidades. O domínio-chave em
que há consistência entre a TCC-T e outras formas de TCC-T está na importância da
mudança precoce nas atitudes alimentares (Raykos et al., 2013 ; Turner, Marshall, Wood,
Stopa, & Waller, 2016 ). Essa mudança deve ser o foco de todas as formas de TCC-ED. Este
estudo também sugere que a mudança precoce resulta em uma aliança de trabalho
melhorada da perspectiva do paciente, o que está relacionado a resultados positivos.
Tomados como um todo, os resultados desta série de casos apóiam o valor potencial da TCC
‐ T para transtornos alimentares como uma intervenção e caz para pacientes sem baixo
peso em ambientes clínicos de rotina. No entanto, esses resultados são derivados de
apenas dois ambientes clínicos dentro de um sistema de saúde, limitando sua
generalização. Também são limitados pela falta de comparação com outras terapias, que
também podem apresentar resultados positivos nessas séries de casos. Portanto, mais
pesquisas são necessárias para testar e estender essas descobertas iniciais. Esse trabalho
incluirá a replicação desta série de casos e a realização de ensaios clínicos randomizados
para comparar a TCC-T diretamente com as formas existentes de TCC-DE (por exemplo, TCC
aprimorada; autoajuda guiada) e outras terapias para transtornos alimentares. Esses
estudos devem incluir a consideração de acompanhamentos de longo prazo para
determinar as taxas de recuperação. Também é possível considerar se a TCC-T pode ser
aplicada a pacientes com anorexia nervosa (embora por> 10 sessões, para dar tempo para
ganho de peso). Pesquisas futuras devem medir a comorbidade e os tratamentos paralelos
(por exemplo, medicamentos) formal e mais extensivamente, para determinar mais
conclusivamente se as condições comórbidas podem in uenciar os resultados do

tratamento ou se a TCC-T tem um efeito mais amplo sobre os problemas psicológicos
comórbidos.
Se esses achados forem replicados e estendidos, a TCC-T pode ser considerada uma
ferramenta terapêutica e caz e econômica para um grande número de pacientes. No Reino
Unido, o tempo de espera para adultos com transtornos alimentares é maior do que o
desejável em serviços especializados. No Reino Unido, a adoção dessa abordagem para o
tratamento de casos de baixo peso pode ser mais bem considerada dentro dos serviços de
Melhoria do Acesso a Terapias Psicológicas, uma vez que o período de tempo e a base de
médicos menos especializados seriam mais adequados ao protocolo de TCC-DE. No entanto,
o envolvimento de médicos especialistas em transtornos alimentares em uma função de
supervisão seria mais provável de garantir uma supervisão hábil para garantir a adesão ao
protocolo e evitar desvios do terapeuta (Waller, 2009) As questões de limitações na
prestação de cuidados de saúde signi cam que esta abordagem ao tratamento
provavelmente será valiosa em muitos países onde os pacientes não podem ter acesso ou
pagar por terapia baseada em evidências de longo prazo para seus transtornos alimentares.
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TCC e Transtornos Alimentares

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02/10/2020 Uma terapia cognitivo-comportamental de 10 sessões (TCC-T) para transtornos alimentares: resultados de uma série de casos de …

International Journal of Eating Disorders / Volume 51, Edição 3

ARTIGO ORIGINAL  Acesso Total

Uma terapia cognitivo-comportamental de 10 sessões (TCC-T) para transtornos

Glenn Waller DPhil  , Madeleine Tatham DClinPsy , Hannah Turner PhD ,

Publicado pela primeira vez: 08 de fevereiro de 2018

2.2 Grupo de pacientes

em transtornos alimentares do NHS. A comparabilidade dos pacientes das duas

Abrir no visualizador de guras Power Point

Site 1 ( N = 74 ) Site 2 ( N = 19 ) teste t

Características base Signi car (SD) Signi car (SD) t p d

Era 27,3 (8,12) 27,8 (10,7) 0,20 NS -

Índice de massa corporal (IMC) 24,2 (4,26) 24,8 (6,88) 0,49 NS -

Site 1 ( N = 74 ) Site 2 ( N = 19 ) teste t

Características base Signi car (SD) Signi car (SD) t p d

Ansiedade (GAD ‐ 7) 11,6 (5,04) 12,7 (6,29) 2,12 , 04 .207

Depressão (PHQ-9) 14,3 (4,20) 16,4 (4,76) 2,37 0,02 .487

Atitudes alimentares (EDE ‐ Q Global) -2,16 (2.22) -2,28 (1,73) 0,26 NS -

Ansiedade (GAD ‐ 7) -6,18 (7,65) -6,37 (6,40) 0,10 NS -

Depressão (PHQ-9) -8,38 (9,72) -5,74 (8,15) 1.06 NS -

Aliança de trabalho (WAI-SR total) 0,27 (2,32) 0,64 (2,64) 0,67 NS -

2.3.1 Questionário de exame de transtornos alimentares

2.3.2 Questionário de saúde do paciente

2.3.3 Questionário de transtorno de ansiedade generalizada)

2.3.4 Questionário de crença de personalidade - formato curto

2.3.5 Inventário da aliança de trabalho - formato resumido

uma formulação “aqui e agora”, baseada em cognições, emoções, comportamentos e

mudança comportamental precoce como um impulsionador de mudança em todos os

restauração precoce da adequação nutricional;

exposição com prevenção de resposta para reduzir o papel dos comportamentos de

experimentos comportamentais para lidar com cognições distorcidas;

revisão histórica e links para fatores de manutenção atuais;

trabalho de imagem corporal vinculado a fatores de manutenção relevantes (exposição,

preparar e implementar um plano de terapia, para prevenção de recaídas.

2.5 Análise de dados

Os níveis de características alimentares foram comparados entre o início do tratamento,

Finalmente, múltiplas análises de regressão (intenção de tratar, com múltiplas imputações)

A aceitabilidade para os pacientes foi avaliada considerando: aqueles que recusaram

3.2 Taxas de retenção durante a terapia

3.3 Preditores de atrito

3.4 Diferenças de local nas características do paciente

3.5 Os sintomas de transtorno alimentar mudam ao longo do

Tabela 2. Mudanças no nível de patologia alimentar ao longo de 10 sessões de TCC ‐ T para

Início do Sessão 4 Fim do Acompanhamento ANOVA de medidas

M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p Com

Em todas as variáveis relacionadas à alimentação além do IMC, houve mudanças

3.6 Taxas de abstinência e remissão

3.7 Mudança em outros sintomas ao longo do tratamento

Tabela 3. Mudanças no nível de ansiedade, depressão e a aliança de trabalho ao longo de 10

Início do Sessão 4 Fim do ANOVA de medidas repetidas

M (SD) M (SD) M (SD) F p Comparação Eta

Tarefa 6,64 (0,57) 6,62 (0,72) 6,29 (2.03) 0,94 NS - 0,031

3.8 Preditores de mudança na patologia alimentar ao longo do

3.8.1 Características no início da terapia

de EDE-Q). Considerando as variáveis alimentares no início da terapia (subescalas EDE-Q;

3.8.2 Associação de mudança inicial com mudança geral

O principal objetivo era determinar se esta versão de 10 sessões de CBT-ED poderia se

conclusivamente se as condições comórbidas podem in uenciar os resultados do

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