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Esta pesquisa não recebeu nanciamento externo e os autores não têm con ito de interesses a declarar.
Uma versão abreviada deste artigo foi apresentada na Conferência Internacional de Transtornos
Alimentares de 2016, em São Francisco.
Resumo
Objetivo
As formas existentes de terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências para
transtornos alimentares (CBT-ED) são relativamente e cazes para casos de falta de peso.
No entanto, eles também são caros em comparação com a TCC para outros transtornos.
Este estudo relata os primeiros resultados para uma forma mais curta de 10 sessões de
CBT-ED (CBT-T) para tais casos, projetada para exigir menos recursos.
Método
Uma série de casos de 106 casos de transtornos alimentares sem baixo peso foi
considerada para este estudo de e cácia. Uma versão protocolizada de 10 sessões de
CBT-ED foi entregue por assistentes clínicos, sob supervisão. As medidas avaliaram
atitudes e comportamentos alimentares, ansiedade, depressão, patologia de
personalidade e a aliança de trabalho. Análises de intenção de tratar foram utilizadas.
Resultados
Adequação, aceitabilidade, classi cações de aliança de trabalho e retenção foram todos
positivos. Os resultados ao nal da terapia e no acompanhamento de três meses foram
positivos para todos os sintomas, com níveis de mudança, abstinência e remissão
comparáveis aos de estudos de e cácia de formas mais longas de TCC. Níveis mais altos
de ansiedade pré-tratamento previram retenção no tratamento, mas nenhum fator
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previu resposta mais fraca. A mudança precoce nas atitudes alimentares e a aliança de
trabalho foram os preditores mais fortes de uma resposta positiva.
Discussão
Esta forma de 10 sessões de TCC-DE para transtornos alimentares sem baixo peso,
realizada em um nível que é comparável às versões de TCC-DE que são duas vezes mais
longas, apesar de ter sido ministrada por terapeutas não especializados. Replicação e
acompanhamentos de longo prazo são necessários para garantir os efeitos retidos. No
entanto, a CBT-T é uma terapia promissora para uso em uma variedade de ambientes de
saúde, para melhorar o acesso ao tratamento para esses transtornos alimentares.
1. INTRODUÇÃO
Atualmente, os tratamentos mais e cazes para transtornos alimentares são de natureza
psicoterapêutica (Fairburn & Harrison, 2003 ; Instituto Nacional de Excelência em Saúde e
Cuidado [NICE], 2017; Waller, 2016 ). Para pacientes com transtorno alimentar sem baixo
peso (bulimia nervosa, transtorno da compulsão alimentar periódica, casos atípicos), a
terapia cognitivo-comportamental para transtornos alimentares (TCC-DE) resulta em
aproximadamente 40-50% dos casos de recuperação em ensaios clínicos (Fairburn et al.,
2009 ), com boa manutenção a longo prazo. Essa taxa de recuperação é re etida em
estudos de e cácia conduzidos em ambientes reais (Byrne, Fursland, Allen, & Watson, 2011 ;
Knott, Woodward, Hoefkens, & Limbert, 2015 ; Signorini, She eld, Rhodes, Fleming, &
Ward,2018 ; Turner, Marshall, Stopa e Waller, 2015 ; Waller et al., 2014 ). As formas
relevantes de TCC-ED baseadas em evidências (Fairburn, 2008 ; Waller et al., 2007 ) são
relativamente estruturadas, baseadas em protocolos e baseadas na mudança de
comportamento, particularmente em torno da alimentação. No entanto, muitos terapeutas
não fornecem TCC-ED (Tobin, Banker, Weisberg, & Bowers, 2007 ) ou fornecem uma versão
que omite muitas das tarefas comportamentais centrais (Waller, Stringer, & Meyer, 2012 ).
Embora a TCC-ED para transtornos alimentares sem baixo peso seja e caz em relação a
outras terapias em termos de velocidade e nível de efeito (Fairburn et al., 2015 ; Poulsen et
al., 2014 ), é relativamente exigente de recursos. O padrão atual é de cerca de 20 sessões -
aproximadamente o dobro da duração da TCC efetiva para muitos outros transtornos, que
geralmente é fornecida por médicos menos especializados (por exemplo, Layard & Clark,
2014 ). Conseqüentemente, a TCC ‐ DE e caz para transtornos alimentares sem baixo peso é
cara para entregar, resultando em acesso mais difícil ao tratamento para muitos pacientes.
Existem alguns dados iniciais que sugerem que uma breve TCC pode ter efeitos na bulimia
nervosa (Bulik, Sullivan, Carter, McIntosh e Joyce, 1998 ).
As terapias para outros transtornos foram encurtadas ao longo do tempo e focadas nos
principais elementos ativos sem perda de e cácia (por exemplo, Jacobson et al., 1996 ). Por
exemplo, Öst e Ollendick ( 2017) demonstraram que as terapias breves, intensivas ou
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condensadas para transtornos de ansiedade não são menos e cazes do que as versões
completas. Portanto, é possível que uma TCC-DE mais curta para adultos com transtorno
alimentar sem baixo peso, fornecida por terapeutas menos treinados, poderia produzir
resultados substanciais, mesmo que não no mesmo grau que os estudos de e cácia e
e cácia existentes. De fato, NICE (2017) a rma que uma linha futura de pesquisa deve ser
determinar se as terapias psicológicas de duração reduzida são tão e cazes para pacientes
com transtornos alimentares quanto a recomendação atual (normalmente 20-40 sessões,
de acordo com o status do peso do indivíduo )
O presente estudo tem como objetivo testar o impacto de uma versão breve da CBT-ED
(CBT-T) para transtornos alimentares de peso normal, em que os elementos-chave das
versões mais longas da terapia são ministrados por não especialistas em 10, em vez de 20
sessões. De acordo com as recomendações para o desenvolvimento de novas intervenções
complexas (Craig et al., 2008 ), uma série de casos desse tipo é um primeiro passo ideal no
desenvolvimento da TCC-T. Portanto, esta série de casos deve ser considerada como um
estudo de e cácia, estabelecendo a base para futuros ensaios clínicos randomizados. Os
resultados comparáveis serão aqueles de outros estudos de e cácia baseados em
con gurações clínicas de rotina (Byrne et al., 2011 ; Knott et al., 2015 ; Signorini et al., 2018 ;
Turner et al.,2015 ; Waller et al., 2014 ), usando um tratamento mais longo administrado por
terapeutas altamente treinados. A hipótese é que a TCC-T resultará em mudança clínica
signi cativa nos comportamentos e cognições dos transtornos alimentares, ao lado de
mudanças na comorbidade. Ele também levará em consideração se as características pré-
terapia ou as mudanças iniciais dos sintomas são preditores do resultado.
2 MÉTODO
2.1 Considerações éticas
A orientação do Serviço Nacional de Ética em Pesquisa do Serviço Nacional de Saúde do
Reino Unido sobre essa pesquisa (National Health Service Health Research Authority, 2011 )
determinou que o estudo não exigia avaliação ética ou liberação, pois era uma avaliação da
prática de rotina. Todos os pacientes foram informados de que seus dados clínicos seriam
utilizados para ns de avaliação, e que não haveria quebra de sigilo.
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gura 1
Tabela 1. Características dos pacientes recrutados nos dois locais e mudanças nas
pontuações ao longo da terapia (sessões 1 a 10) Análises de intenção de tratar, conduzidas
usando múltiplas imputações
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Atitudes alimentares (EDE ‐ Q Global) 3,98 (1,25) 4,06 (0,94) 2.02 0,05 0,067
Aliança de trabalho (WAI-SR total) 5,98 (1,23) 5.07 (1,91) 2,47 0,02 0,654
Mudanças na terapia
A idade média da amostra geral foi de 27,4 anos ( DP = 8,66; intervalo = 18-57), sua altura
média foi 1,67 m ( DP = 0,07; intervalo = 1,51-1,86), seu peso médio foi 67,5 kg ( DP = 14,8 ;
intervalo = 49,1-150,9), e seu IMC médio foi de 24,4 ( DP = 4,90; intervalo = 18,4–48,0).
Usando os critérios do DSM ‐ 5 (American Psychiatric Association, 2013 ), 51 preencheram os
critérios para bulimia nervosa, 25 para transtorno da compulsão alimentar periódica e 17
para outros transtornos alimentares e alimentares especí cos (incluindo oito que
preencheram os critérios para transtorno purgativo). Os únicos critérios de exclusão foram
suicídio ativo, risco físico ou incapacidade de realizar a terapia por motivos de di culdade de
aprendizagem ou habilidades limitadas na língua inglesa.
2.3 Medidas
Os pacientes completaram medidas de patologia alimentar (nas sessões 1, 4 e 10, e em três
meses de acompanhamento), depressão e ansiedade (sessões 1, 4 e 10), aliança de trabalho
(sessões 1, 4 e 10 e três Acompanhamento por mês) e cognições de transtorno de
personalidade (sessão 1). Sua altura foi medida na primeira sessão, e seu peso foi medido (e
compartilhado com eles) semanalmente como parte da sessão de terapia. Freqüência de
compulsão alimentar, vômito e abuso de laxantes foram obtidos a partir de diários de
ingestão alimentar.
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o peso, preocupação com a forma e preocupação com a alimentação. A medida tem boas
propriedades psicométricas (Mond, Hay, Rodgers, Owen, & Beumont, 2004 ). Um ponto de
corte clínico de 2,77 na escala global EDE ‐ Q foi calculado, com base na média do Reino
Unido para mulheres não clínicas mais um desvio padrão.
2.4 Intervenção
A terapia administrada foi uma versão de 10 sessões de CBT-ED para transtornos
alimentares (CBT-T). Foram desenvolvidos os primeiros quatro autores, com base na
experiência clínica e nas evidências relativas aos elementos-chave das versões baseadas em
evidências da TCC-ED (Fairburn, 2008 ; Waller et al., 2007 ). É focado no aqui e agora e nos
ciclos de manutenção, ao invés da análise de experiências anteriores. As principais tarefas
do CBT-T incluem:
automonitoramento da ingestão alimentar e pesagem aberta semanal;
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CBT ‐ T consiste em 10 sessões individuais (a menos que haja um término mais cedo
acordado, devido à conclusão antecipada do protocolo e alívio dos sintomas). As sessões
geralmente são semanais, mas podem ser adiadas por 1–2 semanas se necessário (por
exemplo, ausência da equipe; férias do paciente). Essas sessões são seguidas de dois
acompanhamentos (um e três meses pós-tratamento) para avaliar o progresso e, se
necessário, aconselhar sobre como restabelecer os ganhos do tratamento. As sessões
duram 50-60 min, a menos que sejam encurtadas porque o paciente não completou as
tarefas de nidas (Waller et al., 2007 ).
A terapia é administrada usando uma lista de veri cação sessão por sessão de tarefas
centrais, para facilitar a adesão (Gawande, 2011) A lista de veri cação do protocolo usada é
apresentada como material online suplementar. Acompanhando a evolução da oferta de
terapias psicológicas, o pessoal que ministrou o tratamento era relativamente jovem
(assistentes clínicos com bacharelado em psicologia). Cada um já estava trabalhando em um
dos dois serviços como assistente, de modo que não foram recrutados especi camente por
sua capacidade de entregar CBT-T. Todos receberam um curso de treinamento de um dia
ministrado por um autor (GW), que abordou os princípios da CBT-T, detalhou a entrega do
protocolo, lidou com questões de interferência da terapia e de risco de vida e utilizou
dramatizações de experiência necessária. Cada assistente foi supervisionado semanalmente
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para CBT-T por um autor (GW), e foi supervisionado para gerenciamento de caso por um
dos outros autores (MT, HT).
As taxas de abstinência e remissão foram calculadas em dois pontos de tempo - nal das 10
sessões de terapia (EoT) e na sessão de acompanhamento de três meses (FU3). A
abstinência foi de nida como estar livre de todos os comportamentos bulímicos
(compulsões compulsivas, vômitos, abuso de laxantes) na última semana (EoT) ou nos
últimos dois meses (FU3). A remissão foi de nida como abstinência (conforme descrito),
além de ter uma pontuação global EDE ‐ Q que não era maior que um DP acima da norma
do Reino Unido para mulheres não clínicas (≤ 2,77). Nesse caso, para garantir a
comparabilidade com pesquisas anteriores, foram utilizadas análises de intenção de tratar
(último número transportado) e de complemento.
3. RESULTADOS
3.1 Adequação para terapia e aceitabilidade para pacientes em
potencial
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Originalmente, 106 pacientes foram considerados para TCC-T (Figura 1 ). Destes, três não
atenderam aos critérios de inclusão por não ter um diagnóstico adequado, e um foi excluído
por ser considerado de alto risco para comportamento suicida (e foi alocado para uma
abordagem com foco no gerenciamento de risco). Assim, a adequação para admissão a esta
terapia foi elevada.
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mais fraca. No entanto, essas diferenças foram pequenas a médias e não houve diferenças
nos resultados do tratamento dos pacientes nos dois locais. A possibilidade da patologia
precoce estar associada à resposta ao tratamento é abordada mais adiante.
EDE-Q 4,11 (1,20) 3,09 (1,20) 2,11 (1,32) 2,14 (1,47) 60,5 0,001 SoT>
global = FU
Restrição 3,46 (1,52) 2.06 (1,87) 1,28 (2.02) 1,30 (1,13) 51,1 0,001 SoT>
EDE-Q = FU
Controle 3,78 (1,36) 2,61 (1,52) 1,76 (1,67) 1,99 (1,37) 56,0 0,001 SoT>
alimentar = FU
EDE-Q
Controle 4,79 (1,25) 4,13 (1,26) 2,83 (1,65) 2,64 (1,55) 58,7 0,001 SoT>
de forma = FU
EDE-Q
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Ansiedade 12,2 (4,92) 11,1 (9,41) 7,92 (12,9) 10,2 0,001 SoT = S4> EoT 0,181
(GAD ‐ 7)
Depressão 13,0 (7,97) 11,5 (10,4) 5,71 (6,31) 46,3 0,001 SoT = S4> EoT 0,502
(PHQ-9)
WAI-SF
Objetivo 5,65 (1,71) 6,69 (2,41) 6,20 (1,18) 5,10 0,008 SoT <S4 = EoT 0,100
WAI-SF
WAI-SF 5,47 (1,82) 6,17 (1,20) 6,15 (1,35) 9,13 0,001 SoT <S4 = EoT 0,116
Bond
WAI-SF 5,69 (1,62) 6,42 (0,67) 6,23 (1,17) 10,2 0,002 SoT <S4 = EoT 0,181
Total
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4. DISCUSSÃO
Este estudo considerou a e cácia da versão breve da TCC ambulatorial (TCC-T) para
pacientes com transtorno alimentar sem baixo peso. A terapia teve um alto nível de
adequação e aceitabilidade, e os pacientes avaliaram a aliança de trabalho como alta. O
desgaste da TCC-T foi comparável ao de tratamentos mais longos, com maior retenção entre
os pacientes com níveis iniciais de ansiedade mais elevados. Este achado está em contraste
com Knott et al. ( 2015 ), que descobriram que a ansiedade estava associada a uma menor
retenção em uma forma mais longa de TCC.
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2015 ), mas qualquer comparação deve ser tratada com cautela até que esses resultados
sejam replicados e estendidos. Os resultados do m do tratamento para este grupo foram
substancialmente mais fortes do que aqueles de oito sessões de TCC-ED existentes (Bulik et
al., 1998 ), sugerindo que desenvolvimentos recentes na TCC-ED bene ciaram a TCC-T. Para
resumir, esta versão da TCC tem um efeito equivalente à TCC-DE existente para casos
semelhantes, apesar de ser mais breve e fornecida por terapeutas com menos treinamento.
A questão de saber se esta abordagem tem um efeito mais amplo é importante, já que as
formas existentes de TCC-ED também se mostraram e cazes para problemas comórbidos
(por exemplo, Karačić et al., 2011 ; Turner et al., 2015 ). A CBT-T teve sucesso na redução dos
níveis de ansiedade e depressão, com tamanhos de efeito ( eta 2 parcial ) que eram pelo
menos equivalentes aos efeitos relatados em terapias de 20 sessões (Byrne et al., 2011 ;
Fairburn et al., 2009 ; Knott et al., 2015 ; Waller et al., 2014) Essa comparabilidade com
versões mais longas de CBT-ED pode ser melhor explicada observando-se a importância da
redução precoce da alimentação restritiva na CBT-ED, que está associada a melhorias
posteriores na ansiedade e depressão (Turner et al., 2015 ). Assim, os elementos nutricionais
iniciais e baseados na exposição de ambos os CBT-ED e CBT-T mais longos podem ser a
chave para o sucesso das abordagens cognitivo-comportamentais para uma ampla gama de
patologias comórbidas em transtornos alimentares.
Não houve evidência de que a TCC-T fosse mais adequada para pacientes com
características alimentares iniciais menos graves ou comorbidades. O domínio-chave em
que há consistência entre a TCC-T e outras formas de TCC-T está na importância da
mudança precoce nas atitudes alimentares (Raykos et al., 2013 ; Turner, Marshall, Wood,
Stopa, & Waller, 2016 ). Essa mudança deve ser o foco de todas as formas de TCC-ED. Este
estudo também sugere que a mudança precoce resulta em uma aliança de trabalho
melhorada da perspectiva do paciente, o que está relacionado a resultados positivos.
Tomados como um todo, os resultados desta série de casos apóiam o valor potencial da TCC
‐ T para transtornos alimentares como uma intervenção e caz para pacientes sem baixo
peso em ambientes clínicos de rotina. No entanto, esses resultados são derivados de
apenas dois ambientes clínicos dentro de um sistema de saúde, limitando sua
generalização. Também são limitados pela falta de comparação com outras terapias, que
também podem apresentar resultados positivos nessas séries de casos. Portanto, mais
pesquisas são necessárias para testar e estender essas descobertas iniciais. Esse trabalho
incluirá a replicação desta série de casos e a realização de ensaios clínicos randomizados
para comparar a TCC-T diretamente com as formas existentes de TCC-DE (por exemplo, TCC
aprimorada; autoajuda guiada) e outras terapias para transtornos alimentares. Esses
estudos devem incluir a consideração de acompanhamentos de longo prazo para
determinar as taxas de recuperação. Também é possível considerar se a TCC-T pode ser
aplicada a pacientes com anorexia nervosa (embora por> 10 sessões, para dar tempo para
ganho de peso). Pesquisas futuras devem medir a comorbidade e os tratamentos paralelos
(por exemplo, medicamentos) formal e mais extensivamente, para determinar mais
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Se esses achados forem replicados e estendidos, a TCC-T pode ser considerada uma
ferramenta terapêutica e caz e econômica para um grande número de pacientes. No Reino
Unido, o tempo de espera para adultos com transtornos alimentares é maior do que o
desejável em serviços especializados. No Reino Unido, a adoção dessa abordagem para o
tratamento de casos de baixo peso pode ser mais bem considerada dentro dos serviços de
Melhoria do Acesso a Terapias Psicológicas, uma vez que o período de tempo e a base de
médicos menos especializados seriam mais adequados ao protocolo de TCC-DE. No entanto,
o envolvimento de médicos especialistas em transtornos alimentares em uma função de
supervisão seria mais provável de garantir uma supervisão hábil para garantir a adesão ao
protocolo e evitar desvios do terapeuta (Waller, 2009) As questões de limitações na
prestação de cuidados de saúde signi cam que esta abordagem ao tratamento
provavelmente será valiosa em muitos países onde os pacientes não podem ter acesso ou
pagar por terapia baseada em evidências de longo prazo para seus transtornos alimentares.
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