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Sono e envelhecimento – Geib et alii

Artigos de revisão

Sono e envelhecimento

Lorena Teresinha Consalter Geib*


Alfredo Cataldo Neto**
Ricardo Wainberg***
Magda Lahorgue Nunes****

INTRODUÇÃO Essas modificações no padrão de sono e


repouso alteram o balanço homeostático, com
Os termos envelhecimento ou senescência repercussões sobre a função psicológica, siste-
têm sido indistintamente empregados para defi- ma imunológico, performance, resposta com-
nir o processo pós-maturacional responsável portamental, humor e habilidade de adaptação3.
pela diminuição da homeostasia e aumento da Os fatores que contribuem para os problemas
vulnerabilidade do organismo. O envelhecimen- de sono na velhice podem ser agrupados nas
to tem sido classificado como normal ou usual. seguintes categorias: 1) dor ou desconforto físi-
Normal, quando envolve mudanças fisiológicas co; 2) fatores ambientais; 3) desconfortos emo-
universais e inexoráveis; usual, quando inclui cionais e 4) alterações no padrão do sono. Nes-
doenças relacionadas à idade1. sa última categoria, incluem-se as queixas
O processo de envelhecimento – normal referentes ao tempo dispendido na cama sem
ou usual – ocasiona modificações na quantida- dormir, dificuldade para reiniciar o sono, menor
de e qualidade do sono, as quais afetam mais duração do sono noturno, maior latência de
da metade dos adultos acima de 65 anos de sono e despertar pela manhã mais cedo do que
idade, que vivem em casa e 70% dos institucio- o desejado. Além dessas queixas, são também
nalizados2, com impacto negativo na sua quali- prevalentes a sonolência e a fadiga diurna, com
dade de vida. aumento de cochilos4, o comprometimento cog-
nitivo5,6 e do desempenho diurno7,8, e vários
outros problemas, que, embora não sejam es-
* Professora Titular do curso de Enfermagem da Universidade de Passo pecíficos do envelhecimento, têm um grande
Fundo. Mestre em Enfermagem Doutoranda em Clínica Médica e Ciências
da Saúde (PUCRS). impacto sobre os idosos em decorrência de
** Professor Adjunto e Coordenador do Departamento de Psiquiatria e seus efeitos sobre o sono: falta de adaptação
Medicina Legal da Faculdade de Medicina da PUCRS. às perturbações emocionais, hábitos inadequa-
*** Acadêmico. Faculdade de Medicina – PUCRS. dos de sono, transtornos orgânicos e afetivos,
**** Professora Adjunta de Neurologia e Pediatria da FAMED – PUCRS. uso de drogas (psicotrópicas ou outras), agita-

Recebido em 07/10/2003. Revisado em 02/12/2003. Aprovado em 12/12/2003. 453

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ção noturna e quedas9,10. Essa sintomatologia dem a aparecer com maior freqüência na tercei-
permite afirmar que sono e repouso são fun- ra idade, merecem ser avaliadas e encaradas
ções restauradoras necessárias para a preser- como problemas – quer sejam decorrentes do
vação da vida, o que por si só justifica a neces- processo de senescência ou caracterizados
sidade dos profissionais de saúde atualizarem como doenças orgânicas ou psiquiátricas - uma
seus conhecimentos acerca das alterações fisi- vez que seu aparecimento ou exacerbação po-
ológicas que ocorrem no sono com a velhice, dem ser prevenidos com a devida valorização,
assim como sobre os fatores que interferem no investigação e intervenção.
sono saudável, tais como doenças clínicas, co- Na perspectiva de contribuir com a promo-
morbidades psiquiátricas e eventos psicossoci- ção de um sono restaurador e com o bem-estar
ais. diurno da população geriátrica, por meio de
Ressalta-se que, embora os idosos geral- uma atuação profissional qualificada, o artigo
mente relatem suas queixas relacionadas ao tem por objetivos: revisar as mudanças no pa-
sono, muitos não o fazem11,12 por não concebê- drão de sono relacionadas com o envelheci-
las como disfunções, mas como eventos nor- mento normal; discorrer sobre as disfunções
mais do processo de senescência. Isso contri- do sono em idosos saudáveis e apresentar al-
bui para o subdiagnóstico e o aumento no gumas estratégias de manejo clínico das mes-
consumo de drogas hipnóticas, nem sempre mas nos aspectos preventivo e terapêutico.
prescritas e consumidas com observância à
sensibilidade farmacodinâmica da idade (2) e às 1. PADRÕES DE SONO NO
alterações no desempenho diário do idoso. Mar- ENVELHECIMENTO
sh13 constatou que cerca de 40% de todas as
drogas hipnóticas são usadas por pessoas aci- O sono tem sido definido como um estado
ma de 60 anos de idade (12% da população), fisiológico complexo, que requer uma integra-
um consumo muito maior do que em qualquer ção cerebral completa, durante a qual ocorrem
outra faixa etária. Essas drogas não são isen- alterações dos processos fisiológicos14 e com-
tas de efeitos colaterais ou de interação medi- portamentais, como mobilidade relativa e au-
camentosa e são consumidas concomitante- mento do limiar de respostas aos estímulos
mente com muitos medicamentos externos. É um estado descontínuo organizado
(polifarmácia), prescritos ou não, o que contri- em fases que se diferenciam por traçados ele-
bui para aumentar as influências exógenas so- troencefalográficos específicos.
bre o processo saúde-doença. Uma boa noite Dois fatores controlam a necessidade fisio-
de sono foi associada com melhor performance lógica de sono: a arquitetura intrínseca e o
cognitiva em idosos que dormem bem e naque- ritmo circadiano de sono e vigília.
les que não utilizam drogas hipnótico-sedati-
vas5. a) Arquitetura do sono
Atualmente, a exemplo de outras dificulda-
des relacionadas à idade, como memória e cog- Para um estado ótimo de vigília, o adulto
nição, a tendência é de considerar as perturba- requer uma média de 7- 8 horas de sono em um
ções do sono e suas implicações como período de 24 horas, com despertares noturnos
acontecimentos anormais associados ao enve- que representam até 5% do tempo total na
lhecimento. Devem, pois, merecer uma criterio- cama14. Os ciclos de sono nessa faixa etária
sa avaliação diagnóstica e intervenções tera- caracterizam-se por apresentar um padrão no
pêuticas, incluindo medidas não qual o indivíduo passa 30% sonhando, 20% em
farmacológicas, que possam melhorar a quali- sono profundo e 50% em sono leve. Esses
dade de vida na velhice, pois, embora as altera- ciclos de sono são observados em traçados
ções afetem a profundidade e a duração do eletroencefalográficos, cujas características
sono, os idosos saudáveis mantêm a capacida- elétricas, comportamentais e funcionais permi-
de de dormir e restaurar a energia funcional. tem classificar o sono em duas fases: 1) NREM:
Por outro lado, a incapacidade para dormir foi caracterizado por sono de ondas lentas ou sin-
correlacionada com a gravidade da diminuição cronizadas. É a fase que inicia o sono e o
cognitiva e, freqüentemente, de abandono de aprofunda gradativamente, à medida que as
cuidados domiciliares prestados pela família ondas cerebrais se tornam progressivamente
aos pacientes demenciados7,8. Além disso, os mais lentas. O sono NREM é dividido em quatro
distúrbios do sono são também a maior causa estágios, numerados de I a IV. O sono, no
de abuso de medicação psicotrópica13. Em vista adulto, inicia no estágio I (5 % do tempo total
454 disso, as queixas relativas ao sono, que ten- em sono), seguido do II (45%), III e IV (25%)14.

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Os estágios III e IV são também denominados b) Ritmo circadiano de sono e vigília


como sono de ondas lentas contínuas. À medi-
da que os estágios se sucedem, o indivíduo O ciclo circadiano é o ritmo de distribuição
torna-se cada vez menos reativo aos estímulos de atividades biológicas cíclicas de aproxima-
sensoriais. O sono NREM é considerado res- damente 24 horas, como ocorre com o ciclo
taurador das funções orgânicas, por estar asso- sono-vigília. Esse ritmo é controlado pelo siste-
ciado “à restituição da estrutura protéica neu- ma nervoso central e sofre a influência de fato-
ronal e ao aumento da secreção do hormônio res ambientais (luz, temperatura) e sociais (hi-
de crescimento”14; 2) Sono REM, ou sono ativo: giene do sono).
ocorre a intervalos regulares de aproximada- Embora os mecanismos cerebrais implica-
mente 90 minutos, após ciclo completo de sono dos no sono sejam complexos e parcialmente
NREM e está associado à ocorrência de sonhos entendidos, os estudos cronobiológicos des-
(15)
. Ocupa de uma a duas horas do total de sono crevem dois sistemas neuroanatômicos que se
no adulto, o que corresponde a 20 a 25% do inter-relacionam sincronicamente na manuten-
tempo de sono14. ção do ciclo sono-vigília: o Sistema Indutor do
A arquitetura de uma noite de sono é cons- Sono e o Sistema Indutor da Vigília. O primeiro
tituída por ciclos com duração média de 70 a mantém os estados de alerta e a capacidade de
100 minutos, que se repetem de 4 a 5 vezes. concentração; o segundo, é responsável pelos
Um ciclo típico é constituído dos estágios I, II,III diferentes estágios do sono. Os mecanismos
e IV do sono NREM seguidos por um período de neurofisiológicos que induzem os estados de
sono REM. vigília encontram-se no Sistema Reticular Ati-
Na primeira metade da noite, o sono é mais vador Ascendente (SRAA), formado por neurô-
profundo 16 , havendo predomínio da fase nios noradrenérgicos, catecolaminérgicos, se-
NREM14, enquanto na segunda metade da noite rotonérgicos, glutamatérgicos e gabaérgicos,
ocorre predomínio das fases mais superficiais entre outros, particularmente ativos durante o
(I e II) do sono NREM e de sono REM16. A estado de vigília. O SRAA conecta-se com todo
duração do tempo de sono varia conforme a o diencéfalo e ativa o córtex cerebral. Esses
idade, diminuindo progressivamente de 19 -20 mecanismos funcionam de acordo com o ritmo
horas no recém-nascido para 10 horas até os circadiano. Assim, quando aumenta a tempera-
10 anos de idade, 8 horas no adolescente, 7,5 tura corporal, aumenta a atividade metabólica,
horas no adulto e 6 horas a partir dos 60 anos com maior produção de catecolaminas, subs-
de idade. O inverso ocorre com os despertares tâncias indutoras da vigília; quando a tempera-
noturnos: de 1 despertar na faixa de 5 -10 anos, tura cai, a liberação de catecolaminas diminui.
passa para 2 entre 20 e 30 anos, 4 entre 40 e 50 Por outro lado, no Sistema Indutor do Sono, os
anos, chegando a 8 entre os 70 e 80 anos17. neurônios promotores do sono “tornam-se ati-
A arquitetura intrínseca do sono descrita vos, diminuindo a atividade cortical através da
anteriormente sofre ainda as seguintes modifi- inibição dos neurônios do SRAA”20. O sono pode
cações com o envelhecimento2,3,7,18,19: também ser facilitado pela diminuição de estí-
• Diminuição da duração dos estágios 3 e 4 mulos sensoriais como ruídos e claridade.
(componente restaurativo do sono), podendo O ciclo claro-escuro é o mais importante
causar privação de sono crônica; fator ambiental sincronizador dos ritmos bioló-
• Diminuição do limiar do despertar devido gicos. A luz muda a fase do relógio circadiano
a ruído (mais pronunciado na mulher); por uma cascata de eventos no interior das
• Aumento do período de latência para o células do núcleo supraquiasmático (NSQ), in-
início do sono (> 30 min em cerca de 32% das cluindo a ativação do gene mPer1. A informa-
mulheres e 15% dos homens); ção da claridade/escuridão é transmitida, via
• Redução tanto da duração total do sono trato retino-hipotalâmico, da retina (único re-
REM, quanto do intervalo de tempo entre o ceptor da informação) (21) para o núcleo supra-
início do sono e o sono REM (período de latên- quiasmático (NSQ) e deste para a glândula
cia REM), associado com síndromes encefáli- pineal, que regula a secreção de melatonina.
cas e alterações do fluxo sangüíneo cerebral; A melatonina exerce um efeito de sincroni-
• Maior número de transições de um está- zação no marcador circadiano, sendo fortemen-
gio para outro e para a vigília; te suprimida na presença de luz, aumentando
• Aumento dos problemas respiratórios du- até um determinado platô durante o sono e
rante o sono; diminuindo novamente com o despertar21,22.
• Aumento da atividade mioclônica noturna;
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As mudanças relacionadas à idade ocor- resulta em prejuízos para a saúde do indivíduo.


rem provavelmente na qualidade da transmis- A dessincronização externa, por sua vez, está
são da informação ótica pela retina ou ao nível associada às alterações no padrão de sono do
do marcador central – NSQ –, que perde a idoso, devido à diminuição gradativa dos estí-
capacidade de resposta à informação21,22. mulos sociais, que funcionam como sincroniza-
A diminuição na expressão dos genes do dores. Os fatores que interferem nessa dessin-
NSQ, que servem como indicadores da função cronização são: 1) a insuficiência qualitativa e
de relógio, também interfere no ritmo circadia- quantitativa desses estímulos; 2) a diminuição
no, modificando a capacidade do NSQ de gerar da acuidade dos órgãos dos sentidos (recepto-
ritmos ou de responder aos estímulos exter- res dos estímulos ambientais) e 3) a dificuldade
nos21. O gene humano h per2 também está en- do sistema de temporização circadiana de ajus-
volvido em uma disfunção do ritmo circadiano23. tar os ritmos de acordo com os estímulos so-
Estudos conduzidos por Dyffy & Czeisler24 ciais21 .
sugerem que o aumento nos despertares pre- A manutenção de rotinas regulares pode:
coces e a dificuldade em manter o sono relacio- 1) compensar a deficiência do sistema que con-
nados ao envelhecimento podem resultar de trola as manifestações rítmicas do organismo; e
uma incapacidade de manter o sono em uma 2) contribuir como estímulo adicional para a
fase específica do ritmo circadiano. sincronização20. Para os idosos saudáveis, a
O envelhecimento normal causa, portanto, prática de atividade física regular tem se mos-
uma perda geral no relógio circadiano, ocasio- trado benéfica nos problemas de sono relacio-
nando, entre outras conseqüências: nados com o distúrbio no ritmo circadiano21.
• Aumento da fragmentação do sono; No quadro1 (Anexo 1), estão sumarizadas
• Aumento da freqüência de cochilos diur- as diferenças no padrão de sono na velhice
nos (maior entre os homens e entre os mais segundo o gênero.
velhos);
• Mudanças de fase do sono, com avanço 2. PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DE SONO NO
de 1 hora mais cedo por dia (tendência a deitar PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
cedo e levantar cedo);
• Maior fadiga diurna; Existem inúmeras causas potenciais de
• Alteração nos sincronizadores sociais (ro- distúrbios de sono na terceira idade. No intuito
tinas de alimentação, sono, atividades físicas e de facilitar o seu reconhecimento e manejo na
outras) com tendência à escolha de horários prática clínica, elas foram sistematizadas e
mais precoces de dormir e acordar; classificadas. Uma dessas classificações, ela-
• Dessincronização interna e externa. borada pela Associação Americana dos Distúr-
bios do Sono(18), agrupa os principais transtor-
A sincronização interna ocorre quando o nos em três categorias: dissonias, parassonias
ritmo circadiano da temperatura central acom- e distúrbios médico-psiquiátricos, como apre-
panha o ritmo sono-vigília. A perda dessa esta- sentado no quadro 2 (Anexo 2).
bilidade constitui a dessincronização interna e

ANEXO 1

Padrão de sono Idosos Idosas


Duração de sono Levemente maior Levemente menor
Tempo de permanência na cama Maior Menor
Demora em dormir Maior Menor
Micro-despertares Mais longos Mais freqüentes
Eficiência e manutenção do sono Menor Maior
Estágios 1 e 2 Maior Menor
Estágios 3 e 4 Menor Maior
Sono REM Mais curtos Mais longos

Quadro 1 – Modificações do Sono no Idoso Segundo o Gênero


456 Adaptado de Haponik & McCall (1999)

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ANEXO 2

I – Dissonias Distúrbios intrínsecos Insônia psicofisiológica


do sono Apnéia do sono
Movimentos periódicos das pernas
Higiene inadequada do sono
Distúrbios extrínsecos Transtornos ambientais do sono
do sono Transtornos de ajuste do sono
Transtornos do sono hipnótico-
dependentes
Transtornos do sono estimulante-
dependentes
Transtornos do sono álcool-
dependentes
II – Parassonias
III – Transtornos
do sono clínico-
psiquiátricos

Quadro 2 – Principais distúrbios de sono no idoso


Fonte: Haponik & Mccall (1999)

2.1 Distúrbios intrínsecos do sono de 12 a 40% dos indivíduos26. No Brasil, em


2.1.1 Insônia psicofisiológica estudo de base populacional, Rocha27 encon-
trou uma prevalência de insônia em idosos de
A insônia é considerada a dificuldade de 3,9%. A insônia foi independentemente asso-
iniciar ou manter o sono. Em relação ao período ciada ao gênero feminino, presença de algu-
de sono, pode ser classificada em inicial (quan- mas doenças ou condições crônicas, insatisfa-
do a pessoa apresenta dificuldade em iniciar o ção com a forma como gasta o tempo livre e
sono), intermediária (dificuldade em manter o percepção da própria saúde como razoável ou
sono) e final (apresenta despertar precoce)25. ruim/muito ruim.
Quanto a sua duração, classifica-se como de A insônia tem grande impacto na morbi-
curta duração, transitória e crônica. A insônia mortalidade. Em idosos, a insônia grave au-
de curta duração decorre de alterações am- menta em três vezes a probabilidade de morta-
bientais, estresse, ansiedade ou depressão e lidade em um período de três anos e meio 18.
desaparece espontaneamente quando o indiví- Haponik & McCall18 destacam que o risco de
duo se adapta às mudanças ou remove os desenvolver depressão é muito maior em pes-
fatores causais; a transitória dura geralmente soas idosas com insônia. Além disso, a insônia
de 1 a 3 semanas; a crônica tem duração maior em idosos saudáveis ou demenciados interfere
do que 3 semanas, podendo permanecer pelo com o sono de 64% dos companheiros de quar-
resto da vida. É mais freqüente em pessoas to28.
com distúrbios psiquiátricos, dependentes de
álcool ou outras drogas, portadores de demên- 2.1.2 Apnéia do sono
cia ou doenças ou condições graves3.
A insônia psicofisiológica também é deno- A apnéia do sono do idoso é definida como
minada comportamental ou aprendida. Asso- a cessação do fluxo do ar pela boca ou nariz
cia-se tanto aos estados de ansiedade quanto por dez segundos, pelo menos, que ocorre du-
aos diversos comportamentos inadequados, rante o ciclo de sono em pessoas com mais de
como expectativas negativas relativas ao sono 65 anos de idade, cinco ou mais vezes por hora
e ao cansaço diurno, hábitos irregulares de de sono18. A interrupção da respiração é acom-
sono, persistência de pensamentos em proble- panhada por ronco intenso e contínuo, mais
mas e situações de conflito na hora de dormir21. acentuada na posição supina, melhorando com
A insônia é uma queixa particularmente co- a lateralização. Os roncos são mais intermiten-
mum após os 65 anos de idade, podendo atingir tes nos estágios 1 e 2 e REM, quando ocorrem 457

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repetidos episódios apneicos18. Em decorrên- 2.1.3 Movimentos periódicos das


cia da interrupção da respiração, pode ocorrer pernas (MPP)
queda na saturação sanguínea de oxihemoglo-
bina, arritmias cardíacas, hipertensão noturna, O MPP é um importante distúrbio primário
confusão durante a noite e comprometimento de sono do idoso, caracterizado por chutes re-
neuropsicológico 2. A obesidade tem sido consi- petitivos das pernas, com duração de 0.5 a 5
derada como um fator de risco central para a segundos e periodicidade de 20 a 40 segun-
apnéia do sono 29, enquanto que o consumo de dos, que aparece especialmente nos estágios 1
álcool, o tabaco e os sedativos têm sido apon- e 2 do sono. Os movimentos são repetitivos,
tados como fatores causais. estereotipados, podendo ocorrer de forma súbi-
Um índice de apnéias de 5 ou menos episó- ta em uma ou nas duas pernas. Quando essa
dios por hora é considerado um quadro leve. atividade motora anormal é associada ao com-
Acima desse número, aumentam os riscos de pleto despertar do sono, o paciente queixa-se
morbidade, e um índice superior a 10 episódios de insônia; quando ocorrem apenas breves des-
por hora parece aumentar os riscos de mortali- pertares, as queixas são de fragmentação do
dade19. Considera-se grave a ocorrência de 20 sono e hipersonolência diurna17. O MPP pode
ou mais episódios de apnéia por hora na pre- ocorrer isolado ou associado à Síndrome das
sença de hipertensão arterial sistêmica, arritmi- Pernas Inquietas (SPI), caracterizada por inten-
as cardíacas e sonolência diurna29. so desconforto nas pernas ao entardecer ou
A apnéia do sono é mais freqüente em durante a noite. Estima-se que a SPI atinja 34%
homens e em indivíduos acima de 60 anos de das pessoas acima de 60 anos (17), enquanto a
idade e parece estar associada ao excesso de estimativa de MPP nos idosos é de 45%, sem
sonolência diurna, depressão, cefaléia, aumen- distinção de gênero 29. O diagnóstico pode ser
to de irritabilidade, diminuição da concentração feito a partir da informação do/a paciente ou de
e atenção, prejuízo da memória na demência, sua/seu companheira/o de quarto e, se neces-
além de um aumento do risco de morte súbita sário, confirmado por polissonografia. Os fato-
noturna27,29. res de risco incluem o aumento da idade, defi-
O diagnóstico clínico das apnéias obstruti- ciência renal e de ferro. O tratamento consiste
vas do sono é sugerido pelo roncar (obstrução na correção dessas co-morbidades e na admi-
da faringe), sonolência diurna (fragmentação e nistração de L-dopa/carbidopa e outros agen-
superficialidade do sono) e o testemunho de tes dopaminérgicos.
apnéias (relato do companheiro de quarto). O
padrão ouro para diagnóstico é a polissonogra- 2.2 Distúrbios extrínsecos do sono
fia, que avalia o grau de anormalidade. Um dos
critérios é o seguinte: de cinco a vinte apnéias e Além dos distúrbios relacionados ao ritmo
hipopnéias por hora – baixo número de even- circadiano, transtornos ambientais, tais como
tos; de 21 a 50: moderado; mais de 50 – alto30. higiene inadequada de sono e consumo de
O tratamento pode envolver medidas clíni- substâncias psicoativas, interferem no padrão
cas genéricas, tais como perda de peso, sus- normal de sono.
pensão de drogas, particularmente álcool e Em relação ao ritmo circadiano, como visto
sedativos, dormir em decúbito lateral com uma anteriormente, os idosos tendem a: 1) adorme-
almofada ou várias bolas de tênis afixadas às cer e acordar progressivamente mais cedo com
costas num bolso costurado ao pijama29 para o aumento de idade; 2) apresentar dessincroni-
evitar a posição supina, exercícios físicos e zação interna entre os ciclos de sono-vigília e
suspensão do fumo. Medidas clínicas específi- temperatura corporal, referindo queixas de frio
cas, tais como dispositivos para contenção da ou calor, especialmente nos pés, ao dormir; 3)
língua, pressão positiva contínua em vias aére- apresentar dessincronização externa, com me-
as e controle de doenças clínicas (hipotireoidis- nor quantidade e qualidade de estímulos am-
mo, acromegalia, doenças neuromusculares, ri- bientais e capacidade de recepção desses estí-
nite alérgica ou vasomotora) 17 , ou controle mulos, incluindo a luz solar. Além desses
cirúrgico (uvulopalatofaringoplastia, glossecto- aspectos, destacam-se os cochilos como um
mia a laser, osteotomia mandibular inferior, tra- padrão normal que parece aumentar com a ida-
queostomia, entre outras)17,31. de e ser indicativo de uma distribuição diferente
de sono. Em média, esses cochilos duram de

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15 a 60 min, podendo ocorrer várias vezes ao Entre os fatores psicossociais, responsá-


dia. Normalmente propiciam um sono profundo veis pelos distúrbios de sono no idoso, estão o
e restaurador das funções orgânicas3. Contu- luto, a aposentadoria e as modificações no am-
do, quando aumentados em quantidade ou du- biente social (isolamento, institucionalização,
ração, podem interferir no sono noturno. dificuldades financeiras). A morte do cônjuge
Na higiene inadequada do sono , incluem- tem um forte impacto na velhice, podendo estar
se tanto as expectativas acerca do sono quanto associada ou não à depressão. A aposentado-
as condições para dormir (luminosidade, ruí- ria e as modificações no ambiente social, quan-
dos, temperatura, companheiro de quarto, ativi- do rompem com os hábitos regulares do idoso,
dades inapropriadas na cama, ingestão de ali- contribuem para reduzir a amplitude do ritmo
mentos e líquidos precedendo o horário de ir sono-vigília, produzindo fragmentação do sono
para a cama, horário de uso de diuréticos), noturno e, freqüentemente, cochilos diurnos
assim como as alterações comportamentais ou usados como fuga à monotonia.
psicossociais que exercem influência modula- Os fatores comportamentais com maior in-
dora dos estados de sono na velhice, como é o terferência sobre os distúrbios de sono na ve-
caso do luto, da aposentadoria, da redução da lhice são a redução da atividade física e da
atividade física e social, pouca exposição à luz exposição à luz solar. A atividade física regular
solar, entre outras. A adequada avaliação e parece resultar em aumento da profundidade e
planejamento das rotinas diárias e de rituais de duração do sono21. Contudo, alguns cuidados
sono poderão auxiliar o profissional de saúde a devem ser observados: os exercícios devem
selecionar os sincronizadores eficazes. ser adequados às condições de saúde do idoso
As condições para dormir devem envolver (leve ou moderada intensidade); realizados vá-
sempre a preocupação com um ambiente físico rias horas antes de dormir, evitando-se o perío-
confortável e seguro. O conforto advém tanto do da manhã quando ocorrem as acrofases* da
do mobiliário e colchão em bom estado de con- pressão arterial, da viscosidade sanguínea e
servação, quanto de lençóis macios e sem do- da agregabilidade plaquetária, o que aumenta-
bras, uso de cobertas leves e de bom aqueci- ria o risco de acidentes vasculares cerebrais e
mento, temperatura ambiental controlada, cardiovasculares19. A exposição ao sol contri-
ausência ou diminuição de ruídos. A segurança bui para a regularização do ritmo circadiano e a
pode ser propiciada por iluminação indireta e liberação de melatonina ajusta a temperatura
de baixa intensidade, que permita ao idoso le- central do corpo e a consolidação do sono.
vantar-se durante a noite sem perigo de quedas Os principais distúrbios extrínsecos do
ou acidentes. Outras medidas são apresenta- sono estão sumarizados no quadro 3 (Anexo 3).
das no quadro 6 (Anexo 6).

ANEXO 3

Tipo Características
Condições para dormir Luminosidade, ruídos, temperatura, companheiro de quarto,
atividades inapropriadas na cama, ingestão de alimentos e
líquidos precedendo o horário de ir para a cama, horário de uso
de diuréticos.
Fatores psicossociais Luto
Aposentadoria
Modificações no ambiente social (isolamento, institucionalização,
dificuldades financeiras)
Fatores comportamentais Redução da atividade física e da exposição à luz solar

Quadro 3 – Distúrbios extrínsecos do sono

* Acrofase “é o momento no tempo em que há maior probabilidade de


ocorrência dos valores máximos do parâmetro medido”19. 459

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Os transtornos do sono decorrem também loperidol), com monitoramento das respostas


do uso de drogas e álcool. Valladares Neto2 individuais aos mesmos3.
estima que 90% dos idosos utilizam pelo menos A enurese pode ser decorrente da adminis-
uma medicação e que a maioria deles consome tração noturna de diuréticos. A noctúria frag-
dois ou mais medicamentos de uma só vez. Em menta o sono, dificultando ao idoso retomá-lo.
decorrência, muitos idosos apresentam distúr- Além da avaliação de horários de administra-
bios de sono como efeito colateral ou cumulati- ção dos diuréticos, são convenientes medidas
vo dessas drogas, devido à diminuição do me- como a restrição da ingesta hídrica próxima aos
tabolismo e excreção nesta faixa etária. Em horários de dormir.
relação aos hipnóticos, largamente consumi-
dos pelos idosos, ressalta-se o efeito depressor 2.4 Transtornos do sono clínico-
sobre o sono REM, necessário para o alívio do psiquiátricos
estresse mental, tais como tensão e ansieda- 2.4.1 Relacionados a problemas clínicos
de3. Além disso, o uso crônico de hipnóticos,
sedativos e álcool pode induzir a insônia e, Uma série de problemas clínicos causam
conseqüentemente, hipersonolência diurna, distúrbios do sono no idoso e estão sumariza-
perda do equilíbrio, prejuízos na cognição e no dos no quadro 4 (Anexo 4).
desempenho psicomotor3,32. Antes de prescre-
ver qualquer medicamento, recomenda-se o tra- 2.4.2 Relacionados a problemas
tamento não-farmacológico (quadro 6, Anexo psiquiátricos
6).
As doenças psiquiátricas, em especial a
2.3 Parassonias depressão e as demências, e as reações emo-
cionais às doenças clínicas são causas comuns
Indivíduos com esses distúrbios geralmen- de distúrbios do sono no idoso. A depressão
te experimentam intensa atividade motora du- pode causar insônia ou hipersonia. Geralmente
rante o sono29. Muitos desses distúrbios têm o paciente acorda de madrugada e refere difi-
sido observados em idosos e incluem confusão culdade para adormecer novamente. Em algu-
noturna (sundowning), enurese e descompen- mas situações, há queixas também de proble-
sação de doenças cardiovasculares. O sonam- mas com o início do sono, como ocorre na
bulismo e o terror noturno são parassonias do ansiedade. O risco de desenvolver depressão é
sono NREM, que podem ser reativadas na ve- maior em pessoas com insônia do que naque-
lhice por efeito de psicotrópicos, especialmente las que não apresentam esse distúrbio. Nos
antidepressivos tricíclicos, por lesão cerebral casos de depressão maior, ocorrem freqüentes
ou por distúrbio de sono secundário a outro interrupções do sono7.
distúrbio de sono, tais como apnéia obstrutiva As demências contribuem significativamen-
do sono e movimentos periódicos das pernas. te para os distúrbios de sono na terceira idade.
A confusão noturna é caracterizada por Na doença de Alzheimer, ocorre perturbação
comportamentos pouco habituais, recorrentes do ciclo sono-vigília, perambular noturno, insô-
e exacerbados, que ocorrem geralmente no fi- nia e confusão noturna (sundwoning). Esses
nal da tarde ou ao anoitecer. O indivíduo apre- transtornos, como referido anteriormente, po-
senta diminuição da atenção e desorientação, dem levar à institucionalização do idoso por
pensamento e fala desorganizados, inquietude, produzir significativo estresse nos cuidadores8.
agitação, distúrbios da percepção (alucinações Alguns pacientes com essa doença têm o nú-
ou ilusões), ansiedade, paranóia e humor lábil cleo supraquiasmático deteriorado, com conse-
e comportamentos ameaçadores. É uma condi- qüente desregulação do ritmo circadiano, que
ção transitória, mas que, quando ocorre, tem piora com a evolução da doença, aumentando
forte impacto sobre o cuidador, tendo sido apon- o tempo em que o doente permanece acordado
tado como fator de decisão para a instituiciona- na cama (40% do tempo noturno acordado e
lização do idoso. Estima-se que acometa de 12 14% do tempo diurno dormindo). A degenera-
a 20% dos pacientes demenciados 17, sendo ção no sistema colinérgico central leva à dimi-
mais freqüente no inverno do que no outono. nuição da onda lenta do sono e do sono REM e
Como terapêutica, utiliza-se a restrição de sono aumento da latência do sono REM19. Ocorrem
diurno e exposição à luz solar. Não havendo também excitações e despertares freqüentes e
melhora, estão indicados os neurolépticos (ha- aumento de cochilos diurnos.

460

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Sono e envelhecimento – Geib et alii

ANEXO 4

Causa do distúrbio Sintoma


de sono
Alcoolismo Acordar com sintoma de privação ou ressaca; despertar precoce.
Doença de Alzheimer Redução nos estágios 3 e 4 do sono; aumento da sonolência
diurna com a progressão da doença; perambular noturno;
confusão noturna (Sundowning).
Artrite Acordar precoce secundário a dor muscular/rigidez articular.
Cardiopatias Despertares freqüentes; noctúria. Dificuldade para voltar a dormir.
Doença pulmonar obstrutiva Agitação no leito; perambular noturno; despertares freqüentes;
crônica aumento do estágio 1 do sono, com diminuição dos estágios 3 e 4.
Diabete mellitus Despertar precoce secundário à hipoglicemia; pesadelos;
noctúria.
Refluxo gastro-esofágico Dificuldade de adormecer ou despertar precoce secundário ao
desconforto torácico ou abdominal decorrentes de secreção
gástrica.
Apnéia obstrutiva do sono Despertares freqüentes com noctúria; cefaléia matinal; sonolência
diária incomum; cochilos diários freqüentes.
Doença de Parkinson Dificuldade com o sono em geral; aumento do tempo total de
vigília; diminuição do sono REM; solilóquio; apnéia; cochilos
diurnos espontâneos; dificuldade de virar-se na cama; transtorno
de conduta no sono REM.
Úlcera péptica Despertares freqüentes na fase REM (sucos gástricos aumentam
durante o sono REM, causando dor epigástrica); dificuldade para
voltar a dormir.
Movimentos periódicos Despertares freqüentes; agitação noturna; musculatura dolorida;
das pernas fadiga diurna.
Síndrome das pernas Dificuldade de adormecer.
inquietas
Procedimentos Cirúrgicos Despertar prematuro.
Doença renal Perturbação crônica do sono; despertar prolongado em pacientes
urêmicos; diminuição do tempo total de sono, com menos sono
profundo.

Quadro 4 – Distúrbios de sono associados a problemas clínicos


Fonte: (Ebersole, 2001)

3. AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA transtornos clínicos e psiquiátricos, podendo


ser complementados por um “diário do sono”
A avaliação do sono do idoso deve ser preenchido durante uma a duas semanas. Um
incorporada à revisão de rotina de sua saúde e dos roteiros para a avaliação dos idosos com
deve incluir não só as informações obtidas dire- queixas relacionadas ao sono foi elaborado por
tamente dele, mas de seus potenciais observa- Happonik & McCall18, apresentado no quadro 5
dores (familiares, cuidadores, companheiros de (Anexo 5).
quarto). A avaliação deve ser abrangente e rea- Os métodos objetivos incluem um detalha-
lizada antes de qualquer encaminhamento ou do exame físico, a polissonografia, outros mo-
indicação terapêutica, considerando-se que as nitoramentos (quadro 5) e o teste de múltiplas
queixas relacionadas ao sono podem estar as- latências do sono. A polissonografia deve ser
sociadas a outros distúrbios de saúde (19). Para precedida de investigação completa e ser usa-
estabelecer o diagnóstico, utilizam-se métodos da com muito critério, sendo de muita utilidade
subjetivos e objetivos. Os primeiros incluem a na identificação das apnéias do sono, dos mo-
história detalhada das queixas de sono e dos vimentos periódicos das pernas, nos diagnósti- 461

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Sono e envelhecimento – Geib et alii

cos diferenciais das parassonias e na avaliação medicamentos, essas intervenções melhoraram


dos distúrbios associados à depressão e às o sono em 70-80% de pessoas jovens. No en-
demências. Também pode ser útil para ajudar a tanto, sua eficácia diminui com a idade, o que
explicar os casos de insônia que não respon- sugere um permanente monitoramento dos efei-
dem ao tratamento convencional29. tos para avaliar a necessidade de combinar
estratégias não farmacológicas com terapia
4. MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO DOS medicamentosa 8.
DISTÚRBIOS DE SONO DO IDOSO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A prevenção e o tratamento dos distúrbios
de sono na terceira idade podem ser feitos por A mudança no padrão demográfico, que
meio de medidas terapêuticas não medicamen- vem ocorrendo em países desenvolvidos e em
tosas, destinadas a melhorar a qualidade e desenvolvimento, aumenta a necessidade de
quantidade de sono (quadro 6, anexo 6). Entre promoção e provisão de cuidados aos idosos.
essas medidas, está a Terapia Cognitiva e Com- Neste contexto, os profissionais de saúde de-
portamental, que inclui12: 1) a educação sobre param-se com o desafio de manejar tanto as
a higiene do sono; 2) o controle de estímulos; 3) alterações fisiológicas do envelhecimento,
o relaxamento muscular; 4) a restrição do sono quanto as doenças crônicas e as condições
e 5) a terapia cognitiva para a insônia. Ainda geriátricas, entre outros fatores responsáveis
que tenham efeito mais lento do que o uso de pelas disfunções e perda da independência.

ANEXO 5

Determine características do sono:


Tempo requerido para adormecer (latência do sono)
Horário de deitar e acordar
Tempo total de sono
Número e duração dos despertares noturnos
Qualidade do sono (restaurador / restabelecedor)
Grau de alerta diurno (hipersonolência?)
Padrão de cochilos
Mudanças recentes no padrão de sono
História prévia de problemas de sono/tratamento
História de roncos, respiração periódica, atividade motora anormal
Exclua fatores externos potenciais:
Uso de medicamentos, álcool, cafeína
Dieta
Níveis de atividades; padrão de exercícios
Presença de sintomas ou disfunções de outros órgãos ou sistemas
Evidências de situações desencadeadoras de estresse
Higiene geral do sono
Sono diurno
Avalie o impacto dos problemas:
Duração dos distúrbios do sono
Grau de prejuízo funcional dos sintomas
Tipo de sono restabelecedor
Realize exame físico completo
Observe o paciente durante o sono
Solicite exames fisiológicos objetivos:
Polissonografia
Outros estudos de monitoramento (oximetria, Holter, ...)
Teste múltiplo de latência ao sono

Quadro 5 – Avaliação dos pacientes idosos com queixas relacionadas ao sono


462 Fonte: Haponik & McCall (1999)

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Sono e envelhecimento – Geib et alii

ANEXO 6
Controle de estímulos
Estabelecer horários e rotinas regulares para deitar e despertar
Evitar a permanência na cama quando acordado
Dormir o número de horas suficientes para sentir-se restabelecido
Usar a cama somente para dormir (quando sentir sono) e para atividade sexual
Manter o mínimo de cochilos durante o dia com duração de 10 a 15 minutos nos momentos de
maior sonolência diurna
Manter rotina diária bem estruturada
Tomar medicações rigorosamente como prescritas
Em casos de apnéias do sono (roncos):
• Manter objeto preso às costas (bola de tênis, almofada, ...) para evitar o decúbito dorsal
• Reduzir o peso
Educação para a higiene do sono
Evitar consumo de bebidas com cafeína (chá, café, refrigerantes, chocolate, chimarrão) após
o almoço e antes de deitar
Evitar cigarro e álcool
Restringir ingesta hídrica antes de dormir
Fazer refeição noturna leve
Atividades regulares e adequadas às condições de saúde do idoso (exercícios de leve a
moderada intensidade) pela manhã ou 6 horas antes de adormecer
Equilibrar atividades diárias e repouso
Manter a temperatura confortável, nível de ruído baixo e luminosidade do quarto adequada para
facilitar o sono (iluminação indireta e de baixa intensidade para evitar acidentes durante os
despertares noturnos)
Roupas de cama macias e esticadas para evitar maceração da pele e escaras
Mobiliário e colchões em bom estado de conservação
Manter interações sociais
Evitar estresse
Expor-se à luz do dia
Estimulação ambiental aumentada durante o dia e diminuída à noite
Relaxamento muscular
Realizar exercício de relaxamento muscular progressivo imediatamente antes de deitar
Manter rituais de dormir: preparo da cama, roupa apropriada, banho morno*, esvaziamento
vesical, orações ou meditação
Ler ou ouvir música relaxante para indução do sono
Aquecer pés e mãos
Terapia de restrição
Limitar o tempo na cama à noite e restringir o sono diurno
Terapia cognitiva para insônia
Identificar e modificar crenças e atitudes sobre o sono e seu impacto na vida diária para romper
o ciclo vicioso da insônia
Treinar o controle de pensamentos perturbadores que ocorrem ao deitar para dormir

Quadro 6 – Medidas não farmacológicas para prevenir e tratar distúrbios de sono do idoso

* Resultados preliminares de estudos sobre a manipulação da temperatura corporal realizados por Van Someren 33 sugerem que distúrbios do sono em
idosos, nos quais existe interação entre regulação circadiana da temperatura e sono, podem ser amenizados por tratamentos como banho quente. 463

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 453-465, set./dez. 2003


Sono e envelhecimento – Geib et alii

Em relação ao sono, são comuns as queixas 12. Montogomery P, Dennis J. Cognitive behavioral interven-
tions for sleep problems in adults aged 60+. The Cochra-
associadas às modificações da arquitetura do ne Library, 2003. Disponível em: http://
sono e ritmo circadiano, aquelas decorrentes cochrane.bireme.br. Acesso em: 10.jun.2003.
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ciais, com destaque para as rotinas e rituais de
14. Rodrígues-Barrionuevo AC, Rodrígues-Vives MA, Bau-
sono, atividades de vida diária e as condições zano-Poley E. Revisión de los transtornos del sueno en
ambientais. A maioria dos problemas de sono la infancia Rev Neurol Clin 2000; 1: 150-71.
do idoso podem ser identificados por uma ava- 15. Smith IM. Sleep in the Elderly.Virtual Hospital. Iowa Heal-
liação sistematizada e abrangente, a qual de- th Book: Department of Internal Medicine, 2001. Disponí-
vel em: <http://www. librarian@vh.org. Acesso em:
verá sempre preceder a conduta terapêutica e 18.jul.2003.
considerar sua associação com outros distúrbi- 16. Pace-Schott EF, Hobson JA . The neurobiology of sleep:
os de saúde. A atualização de conhecimentos genetics, cellular physiology and subcortical networks.
Nature Reviews Neuroscience 2002; 3: 591 –605.
acerca dos problemas de sono do idoso melho-
17. Câmara VD, Câmara WS. Distúrbios do sono no idoso.
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das não medicamentosas para aumentar a gy. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 1413-1427.
qualidade do sono também contribui para tor- 19. Ceolim MF. O sono do idoso. In: Papaléo Neto M. Geron-
nar o envelhecer mais saudável e para reforçar tologia. São Paulo (SP): Atheneu;1996. p. 190-205.
no paciente e seus familiares a necessidade de 20. Bianchin MM, Walz R, Spanis CW. Estudo do sono e de
seus distúrbios. In: Kapczinsk F, Quevedo J, Izquierdo I.
comunicar aos profissionais os distúrbios de Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos. Porto Ale-
sono que necessitam de uma abordagem diag- gre (RS): Artmed; 2000.
nóstica e farmacológica específica. 21. Weinert D. Age-dependent changes of the circadian sys-
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464

R. Psiquiatr. RS, 25'(3): 453-465, set./dez. 2003


Sono e envelhecimento – Geib et alii

33. Van Someren EJW. More than a marker: interaction be- and disturbance may be established by means of a
tween the circadian regulation of temperature and sleep, judicious diagnostic evaluation that necessarily
age-related changes, and treatment possibilities. Chro-
nobiology International 2000; 17(3): 313–354. precedes and guides the therapeutic management.
Most sleep disturbances are clinically significant and
can be treated with non-pharmacological measures,
RESUMO which include guidance concerning sleep routines
and rituals, everyday life activities and environmental
Objetivo: descrever aspectos atualizados sobre conditions.
as alterações e os distúrbios do sono no processo de
envelhecimento normal e usual. Key-words: Elderly, sleep disturbances, health care.
Métodos: procedeu-se a revisão da arquitetura
do sono e ritmo circadiano de sono e vigília para Title: Sleep and aging
estabelecer o padrão de normalidade e as alterações
fisiológicas no processo de envelhecimento, descre-
vendo-se os distúrbios de sono mais prevalentes no RESUMEN
idoso, sua avaliação diagnóstica e o manejo não-
farmacológico. O texto foi elaborado a partir da con- Objetivo: describir aspectos actualizados sobre
sulta às publicações científicas indexadas no Medli- las alteraciones y los disturbios del sueño en el pro-
ne, em outras de acesso on line e em livros textos ceso de envejecimiento normal y usual.
das áreas de geriatria, psiquiátria geriátrica e medici- Métodos: se procedió a la revisión de la arqui-
na do sono. tectura del sueño y ritmo circadiano del sueño y
Resultados e conclusão: a maioria dos idosos vigilia para establecer el padrón de normalidad y las
tem queixas relacionadas ao sono decorrentes de alteraciones fisiológicas en el proceso de envejecimi-
mudanças fisiológicas específicas do processo de ento, describiéndose los disturbios del sueño más
envelhecimento ou de doenças que podem causar predominantes en las personas mayores, su evalua-
distúrbios secundários de sono. A linha divisória en- ción diagnóstica y el manejo no-farmacológico. El
tre a normalidade e o distúrbio pode ser estabelecida texto fue elaborado a partir de la consulta a las
por meio de criteriosa avaliação diagnóstica, a qual publicaciones científicas indexadas en el Medline, en
necessariamente precede e orienta a conduta tera- otras de acceso on line y en libros textos de las áreas
pêutica. A maioria dos distúrbios de sono são clinica- de geriatría, psiquiatría geriátrica y medicina del su-
mente importantes e tratáveis com medidas não- eño.
farmacológicas, que incluem a orientação sobre Resultados y Conclusión: la mayoría de las per-
rotinas e rituais de sono, atividades de vida diária e sonas mayores tienen quejas relacionadas al sueño
condições ambientais. causadas por mudanzas fisiológicas específicas del
proceso de envejecimiento o de enfermedades que
Descritores: Idoso, distúrbios do sono, assistência à pueden causar disturbios secundarios del sueño. La
saúde. línea divisoria entre la normalidad y el disturbio pue-
de ser establecida por medio de criteriosa evaluación
diagnóstica, la cual necesariamente procede y orien-
ABSTRACT ta la conducta terapéutica. La mayoría de los disturbi-
os del sueño son clínicamente importantes y trata-
Aim: to describe the up-to-date aspects on sleep bles con medidas no-farmacológicas, que incluyen la
changes and disturbances in the normal and usual orientación sobre rutinas y rituales del sueño, activi-
aging process. dades de vida diaria y condiciones ambientales.
Methods: the sleep architecture and the sleep
and vigil circadian rhythm were reviewed in order to Descriptores: Anciano, disturbios del sueño, asisten-
establish the normalcy pattern and physiological cia a la salud.
changes in the aging process, describing the most
prevalent sleep disturbances of the elderly, their Titulo: Sueño y envejecimiento
diagnostic evaluation and non-pharmacological
management. The text was drawn up based on Endereço para correspondência:
consulting scientific publications indexed in Medline, Lorena Teresinha Consalter Geib
in other on-line access publications and in textbooks Rua Tiradentes, 400 apto 601
in the fields of geriatrics, geriatric psychiatry and 99010-260 – Passo Fundo –RS
sleep therapy. Fones: (054) 313-5206 (054) 99761049
Results and conclusion: Most of the elderly have E-mail: lorenageib@terra.com.br lorena@upf.br
sleep-related complaints resulting from specific
physiological changes that are specific to the aging
process or to diseases that may cause secondary Copyright  Revista de Psiquiatria
sleep disturbances. The borderline between normalcy do Rio Grande do Sul – SPRS

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Atenção montador
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