PESO:

ALTURA:

DATA DE NASCIMENTO:

IDADE:

1. JÁ REALIZOU ALGUM TIPO DE EXAME COMO: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,

UROGRAFIA EXCRETORA, ARTERIOGRAFIA, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA,CITILOGRAFIA,
ANGIOTOMOGRAFIA?
SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SEI ( )

2. JÁ REALIZOU CATETERISMO ANTES?

PELO BRAÇO ( ) PELA PERNA ( )

3.JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA CARDÍACA?

4.JÁ USOU CONTRASTE VIA ORAL OU PELA VEIA?

5. JÁ TEVE ALERGIA A IODO?

6. TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO?

7. TEM ALERGIA A ALIMENTOS COMO: CAMARÃO, PEIXE OU FRUTOS DO MAR?

8. JÁ APRESENTOU ASMA BRÔNQUICA (CHIADO NO PEITO)?

9. É DIABÉTICO?

10. JÁ FEZ USO DE METFORMINA/INSULINA?

11.TEM ALGUM TIPO DE DOENÇA NOS RINS OU NO FÍGADO?

12. TEM PRESSÃO ALTA?

13. TEM HISTÓRICO DE HEPATITE?

14.TEM HISTÓRICO DE ANEMIA?

15. TEM HIV?

16. TEVE AVC NOS ULTIMOS 6 MESES?

17. TEVE DENGUE NOS ULTIMOS 6 MESES?

18. ESTÁ GRÁVIDA?

ME ENVIA A FOTO DAS MEDICAÇÕES QUE FAZ USO E A FORMA QUE TOMA.