VEScience® Conocimiento Veterinario Boletin Mensual Hipotiroidismo Canino Vol. 2 Vet. Santiago Teyssandier ~~Vet. Santiago Teyssandier Médico Veterinario Docente de Clinica Médica USAL Docente de Practica Final USAL Médico de planta HVUSAL Servicio de Endocrinologia HVUSAL Co-coordinador del servicio de terapia intensiva HVUSAL Practica privada en clinica Desivet y Clinica Entre Rios Contacto : Santiago.teyssandier@usal.edu.ar Introducc El hipotiroidismo es una endocrinopatia que se debe a la deficiente accién de las hormonas tiroideas T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina) en sus Organos blancos por alteraciones en cualquier parte del eje hipotalamo-hipéfisis-tiroides, siendo la forma primaria adquirida con afeccién de la glandula tiroides la mas comun. Su signologia es multisistémica debido a que las hormonas tiroideas actuan en varios 6rganos blancos, generando signos metabdlicos dermatolégicos, cardiovasculares, reproductivos y neuromusculares. El diagndstico del hipotiroidismo depende de en qué etapa se encuentre nuestro paciente y de ahi dependera las alteraciones clinicas y bioquimicas que se manifestaran. El reemplazo hormonal con levotiroxina sddica es la terapia a seguir en estos pacientes teniendo en cuenta la evolucién clinica y el monitoreo del eje de forma continua. A continuacién haremos una revision de los puntos mas importantes que debemos prestar atencién para un éxito con nuestro paciente.éQue sabemos acerca de su Clasificaci6n? El hipotiroidismo se clasifica segun origen (Tabla 1) y seguin edad en el que este sucede, siendo la forma primaria adquirida la mas comin en nuestros pacientes. El hipotiroidismo secundario es de poca incidencia, siendo la forma congénita causante del defecto en el gen LHX3 una de las reportadas'. En el caso del hipotiroidismo terciario su incidencia es mucho menor aun’. Inilaists OSE MS elec) ae auc) Cerne) aes und fica cry us PIS -cuccy EES Ea Coreg LH iario Tee ed ed Tabla. Clasificacién del hipotiroidismo segin edad y origen Hipotiroidismo Primario Adquirido El hipotiroidismo primario adquirido es la forma mas comun caracterizada histolégicamente por infiltracién difusa de linfocitos y reemplazo con tejido conectivo refirigndonos a_ tiroiditis linfocitica autoinmune o reemplazo por tejido adiposo con leve o nula infiltracién linfoidea, _refiriéndonos atrofia idiopdtica’. Actualmente no podemos saber si se trata de dos etiologias diferentes, o si la atrofia idiopatica es el estadio final de la tiroiditis. La tiroiditis es crénica, progresiva, pero no terminal en todos los casos, generando _estadios subclinicos, y clinicos en nuestros pacientes, Es importante remarcar que la signologia clinica y bioquimica dependeré del estadio en que se encuentre la enfermedad y cuando la destruccién de la gldndula sea mayor al 80%. El hipotiroidismo se diagnostica con mayor frecuencia en perros de mediana edad (aproximadamente 7-8 afios de edad) y hay ciertas razas que tienen predisposicién como Golden y Labrador Retrievers, Doberman Pinschers, y Setters _irlandeses, ocurriendo también en perros de raza mestiza.Hipotiroidismo Congénito: El hipotiroidismo —_congénito se considera raro en caninos. Un defecto en cualquier parte del eje hormonal puede resultar en hipotiroidismo congénito. Las causas congénitas que afectan de forma primaria a la glandula tiroides son los defectos enzimaticos como la dishormonogenesis y las alteraciones en el desarrollo como disgenesia o agenesia tiroidea*®. Como causa congénita de hipotiroidismo secundario citamos la falta de GH, TSH, prolactina que ocurre en los ovejeros alemanes por defecto en el gen LHX3" (Figura 1) ea éCémo se presentan estos pacientes en la consulta Clinica? La signologia depende de en qué estadio se encuentre nuestro _paciente, pudiendo estar pocos, algunos o muchos signos presentes. Signos dermatolégicos Alteraciones del pelaje Pelaje opaco, seco, deslucido que progresa a alopecia primaria total difusa y simnétrica respetando cabeza y parte de distal de las extremidades. El autor relata que la alopecia es un signo que se presenta solo en los tltimos estadios de la enfermedad, por lo cual remarcan la importancia de observar la calidad del pelaje (Figuras 2-3-4-5) Fisiopatologia: + Telogenizacion de los foliculos®. ed eee eetAlteraciones de Ia piel La piel se encuentra gruesa, esponjosa y seca al tacto, a diferencia del hiperadrenocorticismo e hiperestrogenismo en el_cual encontraremos una piel fina e ineldstica. Cuando sucede a nivel de la cara suele dar una expresién tragica debido a la caida del parpado inferior y superior (Figuras 6-7). Fisiopatologla: + Mixedema debido a acumulacién de glycosaminoglicanos, dcido hialuronico que atraen agua hacia la dermis’. Suele presentarse seborrea seca. A diferencia de otros trastornos seborreicos, la cantidad de seborrea es minima y adherida a la piel; en el caso contrario es probable que haya alguna otra afeccién concomitante generandola. Fisiopatologia: + Menor concentracién de cidos grasos cutaneos y prostaglandina E28, Complicaciones dérmicas Debido a una disminucién de la respuesta humoral, algunos pacientes suelen cursar con Piodermias, demodicosis, Dermatofitosis. El autor destaca que las complicaciones dérmicas son de mucha mayor incidencia en pacientes con Hiperadrenocorticismo que —en pacientes hipotiroideos, ya que el compromiso del sistema inmune es mayor (Figura 8). Fisiopatologia: + Disminucién de la funcién de las células T, respuesta humoral mee Signos Cardiovasculares Hay ciertos hallazgos que se pueden observar a nivel cardiaco que son: Bradicardia sinusal, bloqueos de primer y segundo grado, baja amplitud de onda Py R, inversién de ondas T. El autor reiata que las manifestaciones cardiolégicas suceden en pacientes con grados marcados de hipotiroidismo, y debernos tener en cuenta que hay muchas razas con predisposicién a cardiopatias y a hipotiroidismo, por lo cual la causa de la cardiopatia no seria el hipotiroidismo, pero este contribuira a las manifestaciones, desarrollo y progresion® (Figuras 9-10).Fisiopatologla: + Efecto directo en el miocardio con reduccién de la actividad de los canales de calcio, canales de sodio y potasio y reduccién de los receptores BY. Figura 10. Pere deere rae Signos metabélicos Debido a la falta de accién de las hormonas tiroidea se genera un estado de hipometabolismo marcado. Esto se refleja en nuestro paciente con letargia, disminuci6n de la actividad, intolerancia al ejercicio, aspecto somnoliento en la consulta. (Figura?) El autor relata que muchas veces estos signos clinicos son confundidos con alteraciones debido a la vejez, y que remiten al comenzar la terapia con levotiroxina. Un 40% de perros hipotiroideos pueden presentar obesidad, teniendo en cuenta que la causa mas comun de obesidad, es la obesidad primaria por sobrenutricion. Fisiopatologta: + Disminucién del consumo de oxigeno por parte de la mitocondria. Disminucién de la gluconeogénesis y sintesis proteica, disminucién de la lipolisis. Signos neuromusculares El hipotiroidismo ha sido implicado en miopatfas, neuropatias periféricas, y lesiones en sistema nervioso central. En el caso de las neuropatias periféricas tales como afeccién del nervio facial, trigémino y vestibolucoclear los casos han sido reportados, pero atin queda en controversia su asociacién, ya que se tiende a pensar que la respuesta fue ala suplementacién de la hormona tiroidea, pero muchas veces estas neuropatias tienden a evolucionar de forma correcta con el tiempo; incluso en un modelo dehipotiroidismo canino, no fue posible reproducir las neuropatias periféricas"’. Con respecto a las lesiones en el sistema nervioso central, los estudios realizados no son convincentes de que el hipotiroidismo sea el causante de estas y muchas veces se ha llegado a la confusién'2. Solamente en un modelo experimental realizado se pudo mostrar evidencia de lesién cerebrovascular". El autor cree que el dafio que se genera muchas veces es subclinico sin manifestar alteraciones neurolégicas, y que muchos pacientes en los cuales se evidencia hipotiroidismo como el causante son enfermos eutiroideos. Aun sigue siendo motivo de estudio la asociacién entre el hipotiroidismo y las alteraciones neurolégicas. Fisiopatologia: + Ateroesclerosis (poco comtn), hiperlipidemia, alteraciones vasculares y metabélicas. Signos reproductivos El hipotiroidismo también ha sido implicado en muchas alteraciones reproductivas como. infertilidad, alteraciones periparto en hembras, disminucién de la libido y atrofia testicular en machos. Se pudo encontrar asociacién con partos prolongados y aumento de la mortalidad perinatal’ y también con una disminucién de la fertilidad en la hembra’, Siendo igualmente las causas menos comunes de alteraciones reproductivas Fisiopatologta: + Disminucién del pico de LH. Disminucién de la actividad uterina en el parto. Menor cantidad de T4 y T3 en la circulacién fetal Alteraciones Congénitas Los signos que se producen son los mismos que en el hipotiroidismo adquirido, pero al estar en desarrollo habré gran afeccién del sistema musculo’ esquelético y neurolégico causando letargia marcada, alteraciones y retraso en el crecimiento. (Figura 12) ena aie eee ONCOLOGIA FELINA IMAGENOLOGIA (R: Dra. Lina Sanz ChileéQué alteraciones se presentaran en la analitica sanguinea y como interpreto las pruebas hormonales? Analitica sanguinea Anemia Se presenta en un 40% de los pacientes. En tales casos la anemia es normocitica-normocromica y muy leve. En la experiencia del autor no es un signo muy comUn e incluso muchas veces pasa desapercibido. (Figura 12) Fisiopatologia: 1. Menores niveles de eritropoyetina 2. Menor respuesta a la eritropoyetina 3. Efecto directo en la maduracién hormonal Figura 12. Anemia leve ecm ec L ecaeD Hipercolesterolemia - Hiperlipidemia El aumento del colesterol y de los triglicéridos en sangre es un hallazgo extremadamente comin en nuestros pacientes, sobretodo la hipercolesterolemia que sucede en un 80% suele ser un signo precoz sucediendo en los primeros estadios de la enfermedad (Figura 13). Fisiopatologia: 1, Reduccién de la degradacién de los depésitos de lipidos 2. Reduccién de la sintesis de lipidos, por lo cual permanecen en circulacién eon)Pruebas Hormonales'® Cuando evaluamos las __ pruebas hormonales debemos prestar atencién ala sensibilidad y especificidad de cada una, pero sobre todo evaluar en detalle porque se alterarfan estas variables T4t Sensibilidad 95% Por qué puede estar normal en pacientes hipotiroideos? 1. Disminuye luego de la T4l 2. Los anticuerpos antiT4 alteran la medicién. — Generalmente estos pacientes también son positives a los anticuerpos antitiroglobulina, Especificidad 75% or qué puede estar baja en un paciente eutiroideo? 1. Fluctda segtin proteinas plasmaticas 2. Es las mas afectada en el Sindrome de enfermo eutiroideo 3, Razas: Los galgos suelen tener niveles anormales de Tat 4, Edad: Los pacientes gerontes suelen tener niveles anormales de Tat. Tal Sensibilidad 80% (dependiente de la técnica) Por qué puede estar normal en pacientes hipotiroideos? 1. Su medicién puede llegar a alterarse por anticuerpos antiT4 Especificidad 90% éPor qué puede estar baja en pacientes eutiroideos? 1. Puede llegar a alterarse por el Sindrome de Enfermo Eutiroideo 13 Sensibilidad Pobre éPor qué puede estar normal en pacientes hipotiroideos? 1. En las primeras etapas del hipotiroidismo hay mayor conversién de T4aT3 2. Su medicién esta alterada por los anticuerpos antiT3. Especificidad pobre éPor qué puede estar baja en pacientes eutiroideos? 1. Muy alterada por el sindrome de enfermo eutiroideo TSH Sensibilidad 75-90% éPor qué puede estar normal en un paciente hipotiroideo? 1. Distintas isoformas de TSH 2. Variaciones en el dia 3. Fenémeno de exhaustacién: Se encuentra alta los primeros meses pero luego disminuye por desensibilizacién del receptor. 4, Enfermedades criticas que depriman los niveles de TSH. Especificidad 80% éPor qué puede estar alta en pacientes eutiroideos? 1. Se produce una elevacién de TSH luego de alguna enfermedad critica que curso con disminucién de los niveles de esta mismaSindrome de Enfermo Eutiroideo Las concentraciones de T4t e incluso las de T4l pueden disminuir debido a farmacos y a enfermedades no tiroideas. Estas alteraciones se conocen como enfermedad no tiroidea o sindrome del enfermo eutiroideo y se deben a aumento de la degradacién metabélica de T4, inhibicién de la secrecién de TSH, inhibicién de la secrecién de hormonas tiroideas. Estas alteraciones suceden de manera comun en el_hiperadrenocorticismo, enfermedades neoplasicas 0 cualquier enfermedad critica que curse con inflamacién marcada; ya que el efecto de las citoquinas es el causante. Dentro de los medicamentos el fenobarbital es el mayor representante. A pesar de presentar niveles bajos de Tat o incluso T4l, los pacientes son eutiroideos a nivel tisular por eso mismo no presentan signologia clinica evidente. te REM eae hi eee Coa Es muy comun confundir a estos pacientes con pacientes hipotiroideos, por lo cual el autor remarca realizar siempre una evaluacién_—_ clinica completa, evaluar de forma completa el perfil tiroideo, y si alin quedan dudas tratar la enfermedad concomitante y evaluar 4 semanas después. El hiperadrenocorticismo es un gran representante de este grupo (Figura 14) ene reread)Terapéutica El hipotiroidismo requiere de terapia continua ya que es una enfermedad progresiva, crénica e irreversible. La droga de eleccién para el tratamiento es la levotiroxina sédica que contiene tiroxina ya que es la principal hormona secretada por la glandula tiroidea y puede ser aprovechada biolégicamente por los tejidos, recordando que el cerebro principalmente obtiene su fuente de T3 a partir de 14a diferencia del higado, los rifones y el corazén. (Figuras 15-16-17-18-19-20) Puntos clave en cuanto a la administracién de T4. 1. La levotiroxina tiene una semivida de 9-14 horas. Pero la acci6n es intracelular por lo cual a veces es dificil correlacionar los niveles plasmaticos con la respuesta celular. 2. El dosaje de 0.01-0.02mg/kg cada 12 horas nace del trabajo “T4 requirements in thyroidectomized dogs “(Ferguson and Hoenig, 1997). Esta dosis pareciera ser la més adecuada segun la experiencia del autor. 3. El dosaje de 0.04mg/kg cada 12 horas estabiliza niveles de T3, pero esto no seria del todo necesario ya que la mayor conversion de T3 es intracelular. 4, La frecuencia de la medicacién cada 12 horas generaria mas estabilidad y mas posibilidad de revertir las alteraciones secundarias 5. El monitoreo en cuanto al dosaje puede realizarse a partir de los 15 dias 6. Dar junto con la comida inhibe absorcién en un 45%, 17 Tena Figura 16. P rea 10Por lo cual se establecen varios criterios de dosaje. 1. 0.01-0.02mg/kg cada 12 horas 2. 0.02-0.04mg/kg cada 24 horas El autor evalua mejores resultados con la frecuencia cada 12 horas. Mas alla del dosaje y su frecuencia la respuesta de la medicacién depende de que en el pico de 14 (aproximadamente entre 4-6 horas) se encuentre estos valores Un paciente que tenga estos valores a las 6 horas de haber tomado la medicacién, tiene su eje_ tiroideo bioquimicamente regulado. En el caso que se evalué la Tat pre-pastilla, esta deberia ser > 1ug/dl; teniendo en cuenta que esta prdctica queda solo restringido en casos particulares en la cual haya buena respuesta de los niveles de Tat pero la TSH permanezca elevada. La mejoria clinica se vera gradualmente en cada sistema 1. TSH < 0.5 ng/ml 2, Tat 2.5-6 ug/dl 1. Estado mental: 2-7 dias 2. Dislipemias: 1 mes 3. Dermatopatias: 4 meses 4, Neuropatias: 3 meses (eo aTA LC (oat) i El Hipotiroidismo es una enfermedad crénica, progresiva, irreversible que afecta a nuestros pacientes. Podemos destacar que los métodos de diagnéstico han evolucionado, pero a pesar de ello muchas veces la enfermedad es sub o sobrediagnosticada debido a la presencia del sindrome del enfermo eutiroideo o a Ia falta de interpretacién de las pruebas diagnésticas. Debemos tener en cuenta que muchos de los pacientes que vemos hoy en dia estén en estadios subclinicos pero su eje tiroideo esta alterado y padecen de tiroiditis por lo cual requeririan de medicacién. El dosaje en cuanto a la medicacién esta esclarecido en varios trabajos cientificos de autores referentes en el tema, teniendo en cuenta que en Ia experiencia del autor la respuesta es mds eficiente cada 12 horas, y muchos pacientes manejados cada 24 horas con el tiempo deben pasar a la terapia cada 12 horas. La evaluacién de las hormonas tiroideas a las 6 horas post-dosaje es el método gold- standard para evaluar si la respuesta a la medicacién es adecuada. El monitoreo de los pacientes tanto clinico como bioquimico debe de ser realizado cada 6 meses.Bibliografia 1. Annemarie M.W.Y. Voorbij; Hans S. Kooistra, DVM, PhD, Dipl ECVIM-CA. Pituitary Dwarfism in German Shepherd Dogs. JVCS, Vol. 2, No. 1, January 2009 2, Robert E Shiel, 1 Els Acke,1 Antonella Puggioni,1 Joseph P Cassidy,1 and Carmel T Mooney! Tertiary hypothyroidism in a dog Ir Vet J. 2007; 60(2): 88-93 3. Gosselin 5}, Capen CC, Martin SL. Histologic and ultrastructural evaluation of thyroid lesions associated with hypothyroidism in dogs. Vet Pathol. 1981 May;18(3):299-309. 4. Chastain CB, McNeel SV, Graham CL, Pezzanite SC. Congenital hypothyroidism in a dog due to an iodide organification defect. Am J Vet Res. 1983 Jul;4a(7):1257-65. 5. Greco DS, Peterson ME, Cho DY, Markovits JE. Juvenile-onset hypothyroidism in a dog. J Am Vet Med Assoc. 1985 Nov 1;187(9):948-50, 6. Credille KM", Slater MR, Moriello KA, Nachreiner RF, Tucker KA, Dunstan RW. The effects of thyroid hormones on the skin of beagle dogs. | Vet Intern Med. 2001 Nov-Dec;15(6):539-46. 7. Doliger St, Delverdier M, Moré J, Longeart L, Régnier A, Magnol JP. Histochemical study of cutaneous mucins in hypothyroid dogs. Vet Pathol, 1995 Nov;32(6):628-34. 8, Campbell KL1, Davis CA. Effects of thyroid hormones on serum and cutaneous fatty acid concentrations in dogs. Am J Vet Res. 1990 May;51(5):752-6. 9. Beier, P., Reese, S., Holler, P., Simak, J., Tater, G., Wess, G. 2015. The Role of Hypothyroidism in the Etiology and Progression of Dilated Cardiomyopathy in Doberman Pinschers. Jour. Vet. Intern, Med. 29:141-149 10. Dowell RT1, Atkins FL, Love S. Beta-adrenergic receptors, adenylate cyclase activation, and myofibril enzyme activity in hypothyroid rats. Am J Physiol. 1994 jun;266(6 Pt 2):H2527-34. 11, Rossmeisl JH Jr1. Resistance of the peripheral nervous system to the effects of chronic canine hypothyroidism. J Vet Intern Med. 2010 Jul-Aug;24(4):875-81 12. von Klopmann T1, Boettcher IC, Rotermund A, Rohn K, Tipold A. Euthyroid sick syndrome in dogs with idiopathic epilepsy before treatment —_with anticonvulsant drugs. J Vet Intern Med. 2006 May-Jun;20(3):516-22. 13, Pancotto T1, Rossmeisl JH Jr, Panciera DL, Zimmerman KL. Blood-brain-barrier disruption in chronic_~—canine hypothyroidism. Vet Clin Pathol, 2010 Dec;39(4):485-93 14, Panciera DL1, Purswell BJ, Kolster KA. Effect of short-term hypothyroidism on reproduction in the bitch. Theriogenology. 2007 Aug;68(3):316-21. Epub 2007 May 23. 15, Panciera DL1, Purswell BJ, Kolster KA, Werre SR, Trout SW. Reproductive effects of prolonged experimentally induced hypothyroidism in bitches. | Vet Intern Med. 2012 Mar-Apr;26(2):326-33. 16. Carmel T. Mooney and Robert E. shiel.Canine — Hypothyroidism. — BSAVA Manual of Canine and_—Feline Endocrinology 4th edition 17. Le Traon G1, Burgaud S, Horspoo! LJ. Pharmacokinetics of total thyroxine in dogs after administration of an. oral solution of levothyroxine sodium, J Vet Pharmacol Ther. 2008 Apr;31(2):95-101 12VETSCAN VS2 Analizador quimico, electrolitico, gasométrico y de inmunoensayos de vanguardia El VetScan VS2 ofrece una precision inflexible con tan solo dos gotas de sangre total, suero o plasma. El VetScan VS2 es increiblemente simple e intuitivo, con resultados de calidad de laboratorio de precisién en 12 minutos, lo que lo hace ideal para clinicas veterinarias. Facil de Usar: 1. Inserte la muestra 2. Inserte el rotor 3. Lea los resultados VETSCAN)El Perfil T4 / Colesterol es ideal para la deteccién del hipotiroidismo en perros y el diagnéstico de hipertiroidismo en gatos, titulando y monitoreando pacientes en terapia de reemplazo de hormona tiroidea o pacientes en tratamiento por enfermedad de hipertiroidismo. A elie \ Con el aval de: ne f Ye Q F { oh } ll CONGRESO PARA VETERINARIOS EMPRENDEDORES ct) a FAUNA VET SCHOOLEspera en Marzo nuestro proximo boletin VeSGe INNOVATION VETERINARIA Con la alianza de: v Contactanos a nuestro Call Center: 099 513 1064 www.ves.com.ec