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ANAMNESE

Estética Facial
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
~
Avaliacao:
~
Utiliza lentes de contato? ( ) Não ( ) Sim Tabagismo? ( ) Não ( ) Sim
Tem epilepsia/convulsões? ( ) Não ( ) Sim Alterações cardíacas? ( ) Não ( ) Sim
Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Portador de marcapasso? ( ) Não ( ) Sim
Tratamento facial anterior? ( ) Não ( ) Sim Especique:
É gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas: Ingere água com frequência? ( ) Não ( ) Sim

Cremes ou loções faciais? ( ) Não ( ) Sim Especique:


Ingere bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Funcionamento intestinal regular? ( ) Não ( ) Sim
Exposição ao sol? ( ) Não ( ) Sim Frequência: Filtro solar:

Utiliza anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim Qual?:


Está no período menstrual? ( ) Não ( ) Sim Data da Menstruação:
Possui algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Boa qualidade de sono? ( ) Não ( ) Sim Horas Noite:
Possui boa alimentação? ( ) Não ( ) Sim
Possui prótese facial/corporal? ( ) Não ( ) Sim Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim
Especique: Especique:
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação.
Em: / / Ass.:

Oleosidade: Alıp
́ ica Lipıd
́ ica Normal Seborreica Acne Grau: I II III
Espessura: Espessa Fina Muito Fina Hidratação: Normal Desidratada

Fototipo: I II III IV V VI Plano de Tratamento:


Millium Hipertricose Foliculite Queló ide Papiloma Nó dulo
Comedã o Ptose Queratose Tumor Efé lides Vıb
́ ices
Pá pula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia
Pú stula Acromia Atro ia Nevo Melanó cito Abcessos Hiporcromia
Cistos Hipercromia Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo
ANAMNESE
Estética Facial
Nome: Nasc: / /
Atividade: Indicação:
Endereço:
Telefone: E-mail:
RG: CPF:
~
Avaliacao:
~
Utiliza lentes de contato? ( ) Não ( ) Sim Tabagismo? ( ) Não ( ) Sim
Tem epilepsia/convulsões? ( ) Não ( ) Sim Alterações cardíacas? ( ) Não ( ) Sim
Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Portador de marcapasso? ( ) Não ( ) Sim
Tratamento facial anterior? ( ) Não ( ) Sim Especique:
É gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas: Ingere água com frequência? ( ) Não ( ) Sim

Cremes ou loções faciais? ( ) Não ( ) Sim Especique:


Ingere bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Funcionamento intestinal regular? ( ) Não ( ) Sim
Exposição ao sol? ( ) Não ( ) Sim Frequência: Filtro solar:

Utiliza anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim Qual?:


Está no período menstrual? ( ) Não ( ) Sim Data da Menstruação:
Possui algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Boa qualidade de sono? ( ) Não ( ) Sim Horas Noite:
Possui boa alimentação? ( ) Não ( ) Sim
Possui prótese facial/corporal? ( ) Não ( ) Sim Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim
Especique: Especique:
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade
por informações omitidas nesta avaliação.
Em: / / Ass.:

Oleosidade: Alıp
́ ica Lipıd
́ ica Normal Seborreica Acne Grau: I II III
Espessura: Espessa Fina Muito Fina Hidratação: Normal Desidratada

Fototipo: I II III IV V VI Plano de Tratamento:


Millium Hipertricose Foliculite Queló ide Papiloma Nó dulo
Comedã o Ptose Queratose Tumor Efé lides Vıb
́ ices
Pá pula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia
Pú stula Acromia Atro ia Nevo Melanó cito Abcessos Hiporcromia
Cistos Hipercromia Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo

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