Estética Facial Nome: Nasc: / / Atividade: Indicação: Endereço: Telefone: E-mail: RG: CPF: ~ Avaliacao: ~ Utiliza lentes de contato? ( ) Não ( ) Sim Tabagismo? ( ) Não ( ) Sim Tem epilepsia/convulsões? ( ) Não ( ) Sim Alterações cardíacas? ( ) Não ( ) Sim Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Portador de marcapasso? ( ) Não ( ) Sim Tratamento facial anterior? ( ) Não ( ) Sim Especique: É gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas: Ingere água com frequência? ( ) Não ( ) Sim
Cremes ou loções faciais? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Ingere bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim Especique: Funcionamento intestinal regular? ( ) Não ( ) Sim Exposição ao sol? ( ) Não ( ) Sim Frequência: Filtro solar:
Utiliza anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim Qual?:
Está no período menstrual? ( ) Não ( ) Sim Data da Menstruação: Possui algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Especique: Boa qualidade de sono? ( ) Não ( ) Sim Horas Noite: Possui boa alimentação? ( ) Não ( ) Sim Possui prótese facial/corporal? ( ) Não ( ) Sim Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim Especique: Especique: As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Em: / / Ass.:
Oleosidade: Alıp ́ ica Lipıd ́ ica Normal Seborreica Acne Grau: I II III Espessura: Espessa Fina Muito Fina Hidratação: Normal Desidratada
Fototipo: I II III IV V VI Plano de Tratamento:
Millium Hipertricose Foliculite Queló ide Papiloma Nó dulo Comedã o Ptose Queratose Tumor Efé lides Vıb ́ ices Pá pula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia Pú stula Acromia Atro ia Nevo Melanó cito Abcessos Hiporcromia Cistos Hipercromia Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo ANAMNESE Estética Facial Nome: Nasc: / / Atividade: Indicação: Endereço: Telefone: E-mail: RG: CPF: ~ Avaliacao: ~ Utiliza lentes de contato? ( ) Não ( ) Sim Tabagismo? ( ) Não ( ) Sim Tem epilepsia/convulsões? ( ) Não ( ) Sim Alterações cardíacas? ( ) Não ( ) Sim Pratica atividade física? ( ) Não ( ) Sim Portador de marcapasso? ( ) Não ( ) Sim Tratamento facial anterior? ( ) Não ( ) Sim Especique: É gestante? ( ) Não ( ) Sim Semanas: Ingere água com frequência? ( ) Não ( ) Sim
Cremes ou loções faciais? ( ) Não ( ) Sim Especique:
Ingere bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim Especique: Funcionamento intestinal regular? ( ) Não ( ) Sim Exposição ao sol? ( ) Não ( ) Sim Frequência: Filtro solar:
Utiliza anticoncepcional? ( ) Não ( ) Sim Qual?:
Está no período menstrual? ( ) Não ( ) Sim Data da Menstruação: Possui algum tipo de alergia? ( ) Não ( ) Sim Especique: Boa qualidade de sono? ( ) Não ( ) Sim Horas Noite: Possui boa alimentação? ( ) Não ( ) Sim Possui prótese facial/corporal? ( ) Não ( ) Sim Problemas de pele? ( ) Não ( ) Sim Especique: Especique: As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação. Em: / / Ass.:
Oleosidade: Alıp ́ ica Lipıd ́ ica Normal Seborreica Acne Grau: I II III Espessura: Espessa Fina Muito Fina Hidratação: Normal Desidratada
Fototipo: I II III IV V VI Plano de Tratamento:
Millium Hipertricose Foliculite Queló ide Papiloma Nó dulo Comedã o Ptose Queratose Tumor Efé lides Vıb ́ ices Pá pula Rugas Cicatriz Nevo Vascular Bolhas Telangiectasia Pú stula Acromia Atro ia Nevo Melanó cito Abcessos Hiporcromia Cistos Hipercromia Xantelasma Verruga Plana Hirsutismo
