Você está na página 1de 6

PERMISSÃO PARA TRABALHO QUE

ENVOLVE ENERGIA PERIGOSA


Versão 01/2021
Tipo de Documento: Área Emissora:
Formulário SESMT
Resposável pela execução: Data:        /        /         Incio Fim:          :          h
        :      h
Encarregado: Engenheiro:

Órgão: N. do Equipamento e descrição:

Localização do Serviço: O Serviço será realizado em altura: SIM NÃO

Descrição da atividade:

LockOut/TagOut Energia
Elétrica
N. Pessoas:
Mão de Obra : Interna Externa
EPIs Necessários
capacete com jugular Máscara de solda Protetor Auditivo Luvas de vaqueta
ou raspa

calçado de segurança respirador facial ou semi Uniforme dielétrico

viseira ou óculos de Avental em PVC ou Óculos de segurança


vedação Raspa

Cinto de Segurança/trava Perneira em PVC ou Luvas de borracha


quedas Mango

Os EPIs foram pessoalmente verificados e estão em boas condições para a realização do trabalho.
Lista de Verificação Obrigatória

1. Itens comuns aos trabalhos perigosos SIM NÃO N/A

O Trabalho será realizado por dois ou mais trabalhadores?


Os trabalhadores são capacitados para o trabalho, conhecem os riscos e possuem o ASO com
aptidão para a atividade?
A área ao redor da atividade está isolada e indentificada, evitando entrada/passagem de pessoas
e veículos?
Permissão de trabalho foi emitida? (PT)
Trabalhadores são habilitados por treinamento NR 10?
Sinalização dos equipamentos adjacentes?
Existem serviços ocorrendo próximo ao local que não interfere na execução?
Tem procedimento de comunicação via rádio?
Os trabalhadores estão utilizando EPIs de acordo com a atividade x riscos?
Luva isolante adequada à classe de tensão e validade do ensaio em dia?
Vestimenta retardante à chama?
Ferramentas isoladas com classe de tensão adequada?
Colaboradores sem adornos metálicos (anéis, relógios, pulseiras, aliança)?
Estado de conservação da escada, (está isolada)?
Existe amarração da escada?
É necessário um funcionário acompanhar o serviço do solo?
A condição climática não interfere no serviço (intempéries)?
Todos estão de acordo com as condições para a realização do serviço?
Há procedimentos de resgate, equipamentos, recursos humanos, etc?
Responsáveis:                                                            
2. Trabalho com Energia Elétrica SIM NÃO N/A
Foram realizados o seccionamento de reenergização, constatação de ausência de tensão,
instalação de aterramento temporário e equipopotencialização dos condutores dos circuitos.
Foi feita a proteção dos elementos energizados existentes na zona controlada e instalação de
impedimento de reenergização?
Não executar a atividade se não foram seguidos todos os passos acima.
3. Trabalhos com aplicação de TAGOUT / LOCKOUT (bloqueio e sinalização) SIM NÃO N/A

Os sistemas elétricos foram bloqueados?


Está sendo utilizado dispositivo específico de bloqueamento? Qual                              
O local está identificado com cartão de travamento devidamente preenchido? Responsável pelo
preenchimento do cartão                                                                   
Realizar um teste de energia zero para verificar a ausência de pressão/material.
Organizar o local após a execução da atividade (retirar ferramentas, pessoas, etc.) para realizar o
religamento?
(Caso negativo, não executar o serviço)
Servidores ou trabalhadores que participarão da Tarefa
NOME: RG ASSINATURA
Encarregado: Engenheiro responsável::
Colaboradores sem adornos metálicos (anéis, relógios, pulseiras, aliança)?

Estado de conservação da escada, (está isolada)?

Existe amarração da escada?

É necessário um funcionário acompanhar o serviço do solo?

A condição climática não interfere no serviço (intempéries)?

Todos estão de acordo com as condições para a realização do serviço?

Há procedimentos de resgate, equipamentos, recursos humanos, etc?


Responsáveis:                                                            

2. Trabalho com Energia Elétrica

Foram realizados o seccionamento de reenergização, constatação de ausência de tensão, instalação


de aterramento temporário e equipopotencialização dos condutores dos circuitos.

Foi feita a proteção dos elementos energizados existentes na zona controlada e instalação de
impedimento de reenergização?

Não executar a atividade se não foram seguidos todos os passos acima.

3. Trabalhos com aplicação de TAGOUT / LOCKOUT (bloqueio e sinalização)

Os sistemas hidraúlicos e pneumáticos foram bloqueados e aliviados?

Linhas de vapor foram bloqueadas e aliviadas?

Está sendo utilizado dispositivo específico de bloqueamento? Qual                              

O local está identificado com cartão de travamento devidamente preenchido? Responsável pelo
preenchimento do cartão                                                                   

Realizar um teste de energia zero para verificar a ausência de pressão/material.

Organizar o local após a execução da atividade (retirar ferramentas, pessoas, etc.) para realizar o
religamento?

(Caso negativo, não executar o serviço)

Servidores ou trabalhadores que participarão da Tarefa


Nome: RG: Assinatura: Nome:

Expedição da Permissão Data             /            /             Hora:               :              

Nome do Encarregado /Operador do Serviço: Nome Responsável do SESMT pela emissão d

Assinatura: Assinatura:

Devolução/Encerramento Data           /          /          

Nome Operador do Serviço: Nome Responsável do SESMT:

Assinatura: Assinatura:

Observação:
SIM NÃO N/A

SIM NÃO N/A

ço)

arão da Tarefa
RG Assinatura:

   :              

ponsável do SESMT pela emissão da PT:

Hora:           :          

Você também pode gostar