GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

Secretaria de Estado de Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável - SEMAD

ANEXO V

REQUERIMENTO DE DISPENSA DE OUTORGA DE DRAGAGENS PARA

RETIRADA DE MATERIAIS DIVERSOS DOS CORPOS HÍDRICOS, EXCETO
PARA FINS DE EXTRAÇÃO MINERAL

1 - DADOS CADASTRAIS DO USUÁRIO REQUERENTE

Nome / Razão Social:
Nome de Fantasia:
CNPJ: CPF: RG:
CNPJ (unidade local): Atividade:
Endereço para correspondência:
Bairro: Município: CEP:
Caixa Postal: Fone: ( ) Fax: ( )
2 - DADOS CADASTRAIS DA DRAGAGEM
Obra implantada: [ ] Sim [ ] Não Data de implantação: / /
2.1 - Finalidade da intervenção:

Nome do curso d’água: UPGRH:

Município(s) da intervenção:
Extensão da intervenção (km):
Operação manual ou mecanizada:
Início da intervenção:
Assinalar Datum (Obrigatório): [ ] SIRGAS 2000 [ ] WGS 84
Coordenadas Geográficas:
Latitude: Longitude:

Grau: Min: Seg: Grau: Min: Seg:

Graus decimais: Graus decimais:

Fim da intervenção:
Assinalar Datum (Obrigatório): [ ] SIRGAS 2000 [ ] WGS 84
Coordenadas Geográficas:
Latitude: Longitude:

Grau: Min: Seg: Grau: Min: Seg:

Graus decimais: Graus decimais:

Destino do resíduo gerado:

3 - IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA INTERVENÇÃO
Nome / Razão Social:
Nome de Fantasia:
CNPJ: CPF: RG:

1
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CNPJ (unidade local): Atividade:

Endereço para correspondência:
Bairro: Município: CEP:
Caixa Postal: Fone: ( ) Fax: ( )

4 - TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE

Eu,_________________________________________________________________
responsável legal abaixo qualificado, tendo requerido a Dispensa de Outorga de
Direito de Uso dos Recursos Hídricos para Dragagem relacionada no Item 2 deste
requerimento, declaro sob as penas da Lei e de responsabilização administrativa, civil
e penal, que todas as declarações prestadas ao Instituto Mineiro de gestão das Águas
- IGAM, nos documentos anexos são verdadeiras e contemplam integralmente as
exigências estabelecidas na Portaria IGAM n°48/2019, ou outras normais legais e
técnicas sobre o assunto. Declaro ainda:

4.1 - Assumo a responsabilidade por eventuais danos ou prejuízos causados a

terceiros em decorrência da dragagem relacionada.
4.2 - A qualquer tempo, assumo a responsabilidade e todos os custos envolvidos a
dragagem, nos casos em a intervenção no corpo hídrico ou em suas interferências
assim o exijam.
4.3 - É meu encargo obter as devidas permissões e autorizações aos proprietários
das áreas onde a dragagem será realizada.
4.4 – Declaro conhecer a legislação federal e estadual vigente sobre o meio ambiente
e os recursos hídricos especialmente a Lei Federal n° 9.433/1993, Lei Estadual n°
13.199/1999, Decreto nº 47.705, de 4 de setembro de 2019, bem como toda a
legislação pertinente à espécie.

Requeiro, por este instrumento, a Dispensa da Outorga de Direito de Uso dos

Recursos Hídricos, conforme características descritas neste requerimento e declaro
estar de acordo com os termos apresentados, as obrigações assumidas e as
condições estabelecidas pela IGAM.

Termos em que pede deferimento.

________________,______ de ________________ de_________

____________________________________________
Assinatura do Requerente ou Responsável Legal.

Nome: ______________________________________________
CPF: _________________________RG:____________________

2
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Telefone: (___)___________e- mail: __________________________________

DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE REQUERIMENTO

OBS.: Preenchimento exclusivo do IGAM.

[ ] Cópia do CPF e RG (para pessoa física) ou cartão do CNPJ (para pessoa

jurídica).

[ ] ART de profissional legalmente habilitado, expedida pelo conselho

profissional competente, juntamente com seu respectivo comprovante de
pagamento.

[ ] Declaro possuir direito de propriedade ou posse legal do imóvel onde será

realizada a intervenção em recursos hídricos ou de anuência do proprietário do
imóvel onde será realizada a intervenção.

[ ] Cópia do CPF e RG do representante legal, se for o caso.

[ ] Cópia de procuração, conferindo poderes ao representante legal do usuário
de recursos hídricos para representa-lo junto ao IGAM, se for o caso.