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Estratégias biomecânicas para distalização com auxílio de ancoragem

esquelética / Biomechanical strategies for distalization with skeletal
anchorage

Article  in  Revista gaúcha de odontologia · August 2014

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Paulo Ricardo Baccarin Matje Luciane M Menezes

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Eduardo Martinelli De Lima

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 ARTIGO ORIGINAL

Estratégias biomecânicas para distalização com auxílio

de ancoragem esquelética
Biomechanical strategies for distalization with skeletal anchorage
Paulo Ricardo Baccarin Matje1, Luciane Macedo de Menezes2, Eduardo Martinelli Santayana de Lima3

RESUMO
O uso de ancoragem esquelética permitiu que movimentos de distalização pudessem ser realizados, especial-
mente em pacientes adultos. O objetivo desse artigo é apresentar diversas estratégias biomecânicas para distalização
com auxílio de ancoragem esquelética. A distalização no arco maxilar pode ser realizada com uso de miniimplantes
ou miniplacas ortodônticas de Titânio, associados à “sliding-jig”, molas, botão de Nance modificado, Pêndulo, barra
transpalatina ou “power arms”. No arco mandibular, o mais usual é distalizar os dentes utilizando miniplacas associa-
das à “power arms”. O conhecimento dos princípios biomecânicos é fundamental e o Ortodontista deve optar por uma
técnica que seja de seu domínio e adequada para o paciente.

Palavras-chave: Ortodontia; Procedimentos de Ancoragem Ortodôntica; Movimentação dentária.

ABSTRACT
The use of skeletal anchorage allowing distal movements can be performed, especially in adult patients. The
aim of this article is to present some biomechanical strategies for distalization with the aid of skeletal anchorage. Dis-
talization of the maxillary arch can be performed with the use of Titanium mini-implants or miniplates, associated with
sliding-jigs, springs, Modified Nance Palatal buttons, Bone-Anchored Pendulum Appliances, Transpalatal arches or power
arms. The most common way to distalize teeth in the mandibular arch is using miniplates associated with power arms.
The knowledge of biomechanical principles is fundamental and the orthodontist should opt for a technique that is of his/
her domain and appropriate for the patient.

Key-words: Orthodontics; Orthodontic Anchorage Procedures; Tooth Movement.

1
Especialista em Ortodontia pela PUCRS. Aluno de Mestrado em Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia
da PUCRS
2
Mestre e doutora em Ortodontia pela UFRJ. Professora adjunta de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUCRS.
3
Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ. Professor adjunto de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUCRS.
Estratégias biomecânicas para distalização com auxílio de ancoragem esquelética
INTRODUÇÃO
A distalização de dentes é considerada
um dos principais e mais difíceis problemas
encontrados na Ortodontia, especialmente
quando refere-se ao arco mandibular, em pa-
cientes adultos 1. Todavia, o advento da anco-
ragem esquelética permitiu que o movimento
distal de molares pudesse ser realizado utili-
zando-se placas e parafusos de titânio puro
para ancoragem 2.
Sugawara et al. avaliaram a distalização
de molares maxilares em 25 pacientes sem
crescimento (22 mulheres e 3 homens) com
auxílio de ancoragem esquelética. A quan-
tidade de distalização média, a nível coro-
nário, foi de 3,78mm, enquanto que, a nível
radicular, foi de 3,20mm 3 Outro estudo de
Sugawara et al. objetivou avaliar a distaliza-
ção de 29 molares inferiores em 15 pacien-
tes adultos (12 mulheres e 3 homens) empre-
gando o sistema de ancoragem esquelética.
Foi verificado que, a nível coronário, ocorreu
movimento distal médio de 3,5mm, enquan-
to que, a nível radicular, o movimento distal
médio foi de 1,8mm 2. Os autores concluem,
em ambos os estudos, que o sistema de an-
coragem esquelética é uma modalidade que
torna viável o movimento distal de molares
para correção de mordidas cruzadas ante-
riores, maloclusões de Classe II de Angle,
apinhamento anterior mandibular ou maxi-
lar, assimetrias dentárias do arco inferior e,
também, para descompensação de casos de
Classe III cirúrgicos.
Quando compara-se os dois estudos,
percebe-se claramente que o movimento
distal dos molares no arco superior é quase
de translação e no arco inferior ocorre mo-
vimento de distalização associado a uma in-
clinação da coroa. Portanto, movimentos de
distalização pura na mandíbula, com mínima
ou nenhuma inclinação dentária, permane-
Revista Ortodontia Gaúcha – Volume XVIII, Número 2, Julho a Dezembro/2014
cem sendo um desafio.
O objetivo desse artigo é apresentar di-
versas estratégias biomecânicas para distali-
zação com auxílio de ancoragem esquelética.
REVISÃO DA LITERATURA
DISTALIZAÇÃO COM MINIIMPLANTES
ORTODÔNTICOS
O miniimplante deve ser, preferencialmen-
te, colocado entre os pré-molares no arco
superior e entre o primeiro molar e segun-
do pré-molar no arco inferior, para facilitar
a mecânica (Figura 1). Deve-se utilizar um
arco retangular de aço com grande calibre
(0,018’’x0,025’’ ou 0,019’’x0,025’’) a fim de
ter maior controle sobre os efeitos colaterais
que possam ocorrer, como por exemplo, “tip-
back” de coroa.
“SLIDING-JIG”
A biomecânica mais conhecida e utilizada
para distalização de dentes posteriores com
miniiimplantes é através do uso de ‘sliding-
-jig” associado a elásticos ou molas fechadas
de Níquel-Titânio (Figura 2).
O primeiro molar necessita receber anel
com acessório de “slot” duplo soldado. O
“sliding-jig” deve ser confeccionado com fio
de aço 0,017’’x0,025’’ e sua altura será de-
terminada pela posição do miniimplante, com
o gancho devendo estar localizado no mesmo
plano horizontal ou levemente oclusal em re-
lação ao dispositivo de ancoragem, que deve
estar posicionado o mais próximo possível
do centro de resistência dos molares, a fim
de realizar apenas movimento de distaliza-
ção, com mínimo ou nenhum efeito colateral.
Em casos que deseja-se intrusão associada,
25

Figura 1. Localização preferencial para posicionamento
dos mini-implantes.
Figura 3. Sequência de confecção do “sliding-jig”.
o gancho deve estar localizado em posição
mais oclusal (Figura 3).
Na maxila, o “sliding-jig” é introduzido no
“slot” acessório do tubo soldado ao anel do
primeiro molar e pode-se utilizar elásticos
ou molas fechadas de Níquel-Titânio para
ativação, com emprego de aproximadamen-
te 200/250g. A força utilizada não deve ex-
ceder o limite suportável pelo miniimplan-
te para evitar que ocorra falha e perda do
dispositivo. Na mandíbula, os dentes devem
ser distalizados, preferencialmente, um a um
Revista Ortodontia Gaúcha – Volume XVIII, Número 2, Julho a Dezembro/2014
Matje, P.R.B., Menezes, L.M., Lima, E.M.S.
Figura 2. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica com o uso de miniimplante e “sliding-jig”.
Figura 4. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização do primeiro pré-molar supe-
rior com o uso de miniimplante e elástico em cadeia.
com o uso de miniimplantes. Para distaliza-
ção de um grupo de dentes ou de todo o arco,
recomenda-se a utilização de miniplacas or-
todônticas.
Após a distalização dos molares, no arco
superior, pode-se realizar a distalização do
segundo pré-molar com uso de elástico, es-
tabilizando-se o “sliding-jig” e, assim, anco-
rando os molares em sua nova posição. Para
a distalização dos demais dentes, deve-se
reposicionar o miniimplante entre o primeiro
molar e o segundo-pré-molar, estabilizando-
26
Estratégias biomecânicas para distalização com auxílio de ancoragem esquelética
-o, e deve-se retrair o primeiro pré-molar
com uso de elásticos, empregando 150g de
força (Figura 4).
A retração dos dentes anteriores pode ser
realizada em grupo, através da utilização de
“power arms” soldados no arco. A altura des-
se acessório também será determinada pela
altura do miniimplante, devendo, assim como
o “sliding jig”, estar localizada no mesmo pla-
no horizontal ou levemente oclusal em rela-
ção ao dispositivo de ancoragem, que deve
estar posicionado o mais próximo possível do
centro de resistência dos molares a fim de
realizar movimento de translação, com efei-
tos colaterais discretos nos dentes (perda de
torque, extrusão ou intrusão, por exemplo).
A distalização pode ser realizada com elásti-
cos ou molas de Níquel-Titânio, empregando
250g de força em cada lado (Figura 5).
MOLAS ABERTAS
A utilização de molas para distalização
é uma boa alternativa. No entanto, seu uso
proporciona maior chance de ocorrência de
efeitos colaterais, especialmente “tipback” de
coroa pois a linha de ação de força estará
passando em posição oclusal ao centro de
resistência dos molares, localizado na região
da furca.
No arco superior, o canino deve ser esta-
bilizado com auxílio de amarrilho metálico e
então molas abertas de Níquel-Titânio serão
posicionadas entre os molares, entre o pri-
meiro molar e o segundo pré-molar e entre
os pré-molares. O comprimento de cada seg-
mento da mola não deve exceder o dobro da
distância entre os brackets para que a força
empregada seja adequada (Figura 6). No arco
inferior, em virtude da posição do miniim-
plante, estabiliza-se o primeiro pré-molar e
posiciona-se as molas entre os molares e en-
tre o primeiro molar e o segundo-pré-molar.
Revista Ortodontia Gaúcha – Volume XVIII, Número 2, Julho a Dezembro/2014
Após a distalização dos molares e segundo
pré-molar no arco superior ou dos molares no
arco superior, reposiciona-se o miniimplante
e procede-se a distalização dos demais den-
tes posteriores e dos dentes anteriores da
mesma maneira já apresentada.
BOTÃO DE NANCE MODIFICADO
Gelgor, Karaman et al. propuseram a uti-
lização de dois tipos de Botão de Nance mo-
dificados para a distalização de dentes su-
periores 4 . O primeiro, consiste na utilização
de um miniimplante na sutura palatina me-
diana, entre caninos e primeiros pré-molares,
uma barra transpalatina confeccionada com
fio de aço 0,9mm entre os primeiros pré-
-molares, com uma dobra em “U”, tocando
o miniimplante. A barra transpalatina, então,
é soldada a anéis nos primeiros pré-molares
e os anéis são cimentados. Após a cimenta-
ção, a dobra em “U” é colada na cabeça do
miniimplante com resina composta fotopo-
limerizável. Anéis são selecionados para os
primeiros molares. Soldam-se tubos na face
vestibular dos anéis que, então, são cimenta-
dos. Um segmento de arco retangular de aço
0,016’’x0,025’’ e molas abertas de Níquel-
-Titânio 0,036’’ são utilizadas para exercer
força contínua de aproximadamente 250g
por lado (Figura 7).
O segundo, consiste na colocação de um
miniimplante na região da sutura palatina
mediana, entre caninos e primeiros pré-
-molares. Anéis são selecionados para os
primeiros molares e obtém-se modelos de
trabalho. Nos modelos, tubos palatinos com
diâmetro de 0,045’’ são soldados e um arco
de aço 0,040’’ (arco principal) é adaptado
à cabeça do miniimplante juntamente com
uma placa de resina acrílica semelhante
àquela do botão de Nance. O arco princi-
pal deve ser posicionado 5mm apicalmente
27

Figura 5. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para retração dos dentes anteriores com o uso
de miniimplante, “power arm” e mola de Níquel-Titânio.
Figura 7. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização dos molares superiores com
o uso de miniimplante e botão de Nance modificado.
em relação à margem gengival dos primeiros
molares, passando dentro dos tubos, para-
lelamente ao plano oclusal. Dois segmentos
de fio de aço 0,035’’, adaptados às faces
oclusais dos primeiros pré-molares são sol-
dados ao arco principal. Na cavidade bucal,
os anéis são cimentados nos molares, com
cimento ionômero de vidro, os segmentos
de fio são colados nas faces oclusais dos
pré-molares com resina composta e a placa
Revista Ortodontia Gaúcha – Volume XVIII, Número 2, Julho a Dezembro/2014
Matje, P.R.B., Menezes, L.M., Lima, E.M.S.
Figura 6. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização de molares e segundo pré-
-molar superiores com o uso de miniimpl ante e mola de
Níquel-Titânio.
Figura 8. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização dos molares superiores com
o uso de miniimplante e botão de Nance modificado.
de resina acrílica é cimentada à cabeça do
miniimplante usando material resinoso fo-
toativado. Molas abertas de Níquel-Titânio
0,036’’ são colocadas entre os primeiros
pré- molares e os molares com força contí-
nua de 250g por lado. Uma pequena porção
de resina composta fotoativada é utilizada
para manter as molas abertas comprimidas
e, desse modo, ativá-las (Figura 8).
28
Estratégias biomecânicas para distalização com auxílio de ancoragem esquelética
PÊNDULO
A utilização de um Pêndulo foi apresenta-
da por Sar et al.5 São colocados dois miniim-
plantes localizados 4-5mm posteriormente
em relação ao forame incisivo e 3-4mm la-
teralmente em relação à sutura palatina me-
diana (um de cada lado da sutura), na região
de caninos. Uma semana após a colocação
dos miniimplantes, selecionam-se anéis para
os primeiros molares com tubos palatinos
soldados, realiza-se moldagem de transfe-
rência e obtém-se o modelo de gesso onde
o aparelho será confeccionado com fio de
Titânio-Molibdênio (TMA) 0,032’’. Uma placa
de acrílico é adaptada sobre os miniimplantes
no modelo de gesso. Antes da cimentação,
dobras de ativação (70º) são realizadas. A
força aplicada com essa ativação é de apro-
ximadamente 230g por lado. As bandas, en-
tão, são cimentadas com cimento de ionôme-
ro de vidro e o botão de acrílico é fixado aos
miniimplantes com resina acrílica de presa
fria, livre de metil-metacrilato (Figura 9).
BARRA TRANSPALATINA
Figura 9. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização dos molares superiores com
o uso de miniimplantes e Pêndulo.
Revista Ortodontia Gaúcha – Volume XVIII, Número 2, Julho a Dezembro/2014
Paik, Ahn et al. demonstraram a distaliza-
ção de molares com auxílio de miniimplantes
associados à barra transpalatina através de
dois métodos. O primeiro é com utilização de
miniimplantes na região da tuberosidade, en-
quanto que o segundo requer colocação de
miniimplante na sutura palatina mediana 6 .
Em ambos os casos são selecionados anéis
para os primeiros molares que são transfe-
ridos para um modelo de trabalho onde é
confeccionada uma barra transpalatina com
ganchos localizados em cada um dos lados
da sutura palatina mediana. Os anéis são ci-
mentados com cimento de ionômero de vi-
dro e a distalização é ativada com elásticos
empregando força de aproximadamente 150g
por lado (Figuras 10 e 11).
DISTALIZAÇÃO COM MINIIMPLACAS
ORTODÔNTICAS
As miniplacas podem ser utilizadas de ma-
neira semelhante aos miniimplantes para as
biomecânicas com “sliding-jig” e molas aber-
tas. No entanto, uma de suas vantagens é a
possibilidade de suportar forças capazes de
Figura 10. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização dos molares superiores com
o uso de miniimplante e barra transpalatina.
29

Figura 11. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização dos molares superiores com
o uso de miniimplantes e barra transpalatina.
distalizar grupos de dentes ou até mesmo o
arco todo.
Sugawara et al. 2, 3 preconizam que, na
maxila, as miniplacas devem ser colocadas
na região do pilar zigomático e sua emergên-
cia deve ocorrer em gengiva inserida entre
primeiro e segundo molares. Na mandíbula,
as miniplacas devem ser colocadas na região
do corpo mandibular e sua emergência deve
ocorrer em gengiva inserida entre primeiro e
segundo molares.
A biomecânica para distalização com au-
xílio de miniplacas mais conhecida e utilizada
é através do uso de arcos retangulares de aço
com calibre 0,018’’x0,025’’ ou 0,019’’x0,025’’,
“power arms” soldados entre caninos e pri-
meiros pré-molares e molas fechadas de
Níquel-Titânio. Os mesmos princípios da uti-
lização de “power arms” e molas abertas de
Níquel-Titânio com miniimplantes se aplicam
nesse caso. No entanto, como o objetivo é
distalizar todo o arco, a força empregada
deve ser maior, alcançando aproximadamen-
te 400g por lado (Figura 12). Essa intensidade
de força, não é suportada por miniimplantes
e, possivelmente, caso sejam utilizados sob
essas circunstâncias, irão falhar.
Revista Ortodontia Gaúcha – Volume XVIII, Número 2, Julho a Dezembro/2014
Matje, P.R.B., Menezes, L.M., Lima, E.M.S.
Figura 12. Esquema demonstrando a montagem da bio-
mecânica para distalização do arco inferior com o uso de
miniplaca, “power arm” e mola de Níquel-Titânio.
CONCLUSÃO
O conhecimento de princípios mecânicos é
fundamental para o controle da biomecânica
e dos efeitos colaterais. Não existe mecânica
“perfeita” pois todas apresentam vantagens
e desvantagens. O Ortodontista deve optar
pela estratégia que tenha domínio e seja mais
adequada para cada paciente.
REFERÊNCIAS
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ponse incident to tooth movement. Am J Orthod.
1971;59:600-8.
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Takahashi I, Kawamura H, et al. Distal movement of
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anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
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Nanda R. Distal movement of maxillary molars in non-
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Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129:723-33.
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5. Sar C, Kaya B, Ozsoy O, Ozcirpici AA. Comparison
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30
 Estratégias biomecânicas para distalização com auxílio de ancoragem esquelética

Angle Orthod. 2013;83:460-7.

6. Paik CH, Ahn SJ, Nahm DS. Correction of Class II
deep overbite and dental and skeletal asymmetry with
2 types of palatal miniscrews. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2007;131:S106-16.

Endereço para correspondência:

Paulo Ricardo Baccarin Matje
Av. Ipiranga, 6681/Prédio 6, Partenon, 90619-900,
Porto Alegre, RS, Brazil
E-mail: pauloricardo_ortodontia@hotmail.com

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