Ficha de Anamnese Corporal

Nome:
Idade:
Sexo: Data de Nasc: / / Profissão:
Telefone urgência:
End:
Tel: e-mail:

Queixa Principal

Avaliação do paciente

Peso: Altura: IMC:

Diabetes( ) Hipertensão Arterial ( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( )
Exercícios Físicos ( ) Frequência:
Problemas respiratórios( )
Alergia: Qual:
Portador de Marcapasso: Alterações Cardíacas:
Hipertensão Arterial: Medicamento:
Hipotensão Arterial:
Medicamento:
Desmaios: Epilepsia:
Diabetes: Medicamento:
Quelóide ou cicatriz Hipertrófica:
Distúrbio circulatório: Medicamento:
Trombose/Embolia: Medicamento: