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Deverá ser observada rigorosamente a formatação deste formulário, não sendo permitida qualquer
inclusão, exclusão ou alteração de campos. Na hipótese de constatação de qualquer ação
desta natureza, o requerimento será sumariamente indeferido, sem prejuízo das demais
sanções cabíveis.
1.1. Selecione abaixo a atividade realizada (somente uma opção poderá ser
selecionada por requerimento / processo):
PRODUTOS / RESÍDUOS PERIGOSOS
OBS: Caso o interessado realize apenas transporte de produtos ou resíduos perigosos com
origem e/ou destino diverso do Espírito Santo, não cabe o licenciamento estadual, somente
Autorização emitida pelo IBAMA.
(rubrica) (rubrica)
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Data: 3 de February de 2021 Página - 1/9
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X Fracionado.
Quantidades limitadas (dispensado de MOPP e outras exigências conforme estabelecido no
item 3.4.3 da Resolução nº 5.232/2016 da ANTT para os casos de cargas perigosas).
OBS: Poderá ser marcada mais de uma opção.
(rubrica) (rubrica)
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Não – Local de guarda dos veículos (endereço completo com ponto de referência):
____
_______________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________
_
2. SEGURANÇA E EMERGÊNCIA
(rubrica) (rubrica)
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3. CARACTERÍSTICAS DA SEDE
3.1. Endereço:
Logradouro: ___________________________________________________
Nº_________
Bairro: _____________________________
Complemento: __________________________
Cidade/UF:___________________ CEP: ____________ Tel: (_____)
________________
(rubrica) (rubrica)
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6. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
CTF/APP nº ___________________________________________________________
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7. ANEXOS
ANEXO I – Condutores dos veículos – incluir os comprovantes dos cursos MOPP em caso
de transporte de cargas perigosas.
ANEXO II – Veículos utilizados na execução da atividade.
ANEXO III – Caracterização dos produtos ou dos resíduos e destinações finais.
8. DECLARAÇÃO
Declaramos para os devidos fins serem verídicas as informações prestadas, sob pena de
suspensão ou anulação dos efeitos dos atos do órgão ambiental e aplicação das demais
sanções previstas na Lei, tanto em face do empreendedor quanto do Responsável Técnico
que subscreve o presente Relatório.
Data: / /
(assinatura) (assinatura)
Responsável técnico Representante Legal
(rubrica) (rubrica)
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ANEXO II - VEÍCULOSConferido
Responsável Técnico:__________________________________ UTILIZADOS NA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE
por:_______________________________________
Assinatura:__________________________________________ Assinatura:_________________________________________
Orientação para preenchimento:
¹Preencher adequadamente considerando que alguns tipos necessitam de CIV e CIPP: utilitário, caminhão-trator, reboque, semi-reboque, tanque, entre outros.
²Granel, Fracionado, Quant. limitadas
³CIV: Certificado de Inspeção Veicular/ CIPP: Certificado de Inspeção para o Transporte de Produtos Perigosos. Obrigatórios somente para cargas perigosas a
granel e veículos que não sejam 0 km.
Capacid.
Tipo/ Acondicionamento Validade do Validade do
Placa 0 km? Ano Máxima N° do CIV³* N° do CIPP³*
modelo¹ ² CIV³* CIPP³*
(t)
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
(rubrica) (rubrica)
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ANEXO II - VEÍCULOSConferido
Responsável Técnico:__________________________________ UTILIZADOS NA EXECUÇÃO DA ATIVIDADE
por:_______________________________________
Assinatura:__________________________________________ Assinatura:_________________________________________
Orientação para preenchimento:
¹Preencher adequadamente considerando que alguns tipos necessitam de CIV e CIPP: utilitário, caminhão-trator, reboque, semi-reboque, tanque, entre outros.
²Granel, Fracionado, Quant. limitadas
³CIV: Certificado de Inspeção Veicular/ CIPP: Certificado de Inspeção para o Transporte de Produtos Perigosos. Obrigatórios somente para cargas perigosas a
granel e veículos que não sejam 0 km.
Capacid.
Tipo/ Acondicionamento Validade do Validade do
Placa 0 km? Ano Máxima N° do CIV³* N° do CIPP³*
modelo¹ ² CIV³* CIPP³*
(t)
25
*** ATENÇÃO: Replicar essa tabela para os casos superiores a 25 veículos
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