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M.M
 Geresano Boyacá
  Católico

 85 años


 Nueva EPS

!" 28/01/1925
c17509

#"$ Casado
##%# Esposa

# Analfabeta
# Bogotá

!# 6-10-2010
"$# Disnea y edema exacerbada en miembro izquierdo, ascitis
#"   EPOC, HTA controlada, insuficiencia cardiaca
congestiva.


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" # colelitiasis
&'(# colecistectomía
)# fumador crónico 3 paquetes diarios por 30 años
# niega
#%"*# 5 veces últimamente en Carlos lleras


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Betametildigoxina 0.25 IV Día

Bromuro de
2puff inhalacion Cada 12 horas
ipratropio

Salbutamol 2 puff inhalacion Cada 8 horas

Furosemida 40 mg IV Dia

Espironolactona 25 mg oral Dia

ASA 100 mg oral Dia

Lovastatina 20 mg oral Dia

 Enalapril 20 mg oral Dia



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El estado de salud del paciente ha decaído en los últimos días, por lo que
refiere  no haberse sentido muy bien. En edad adolescente y joven el paciente
practico el consumo bebidas alcohólicas y tabaco ( 2 paquetes de cigarrillos
diarios) .Actualmente no practica ninguna actividad de autocuidado.

El paciente dice conocer su diagnóstico. Ha estado hospitalizado cinco veces

en la misma institución (clínica Carlos lleras) en los últimos años.

.- c

El paciente refiere comer tres veces al día y la familiar comenta que por la
ausencia de piezas dentales, la comida debe ser licuada o preparada
especialmente. El paciente refiere que no está satisfecho con su apariencia
consecuente con su pérdida de peso en los últimos meses; además dice que
come una dieta no muy balanceada debido al corte de gastos por la insolvencia
económica que atraviesa.

El paciente manifiesta: †
 
   


  
 

 
  
  



El paciente mantiene la vía oral aunque se le dificulta la masticación por la
ausencia de piezas dentales; deglute normalmente y el gusto por la comida es
normal.

El paciente manifiesta sentir sed. Tiene líquidos IV: solución salina normal al
0.9% con equipo de macrogoteo con bomba de infusión a 30 cc/h. Al pacie nte
se le administran 1130cc en el turno de la mañana tarde y noche y tiene
eliminación positiva en baño.

El reporte de los exámenes de laboratorio presenta Hb: 14,0 gr /Dl, Na: 135.2
mEq/L, K: 5.36 mmol/L con hiperpotasemia con posible relación con
intoxicación por digitálico (betametildigoxina), y Cl: 96.2 mol/L por debajo del
rango normal.

El paciente no presenta antecedentes de diabetes o de insuficiencia renal

crónica.

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El paciente elimina orina esporádicamente de color ámbar, no presenta disuria,
elimina 6-7 veces en el día y en la noche 1 a 2 veces con eliminación de patrón
continente. Utiliza furosemida y espironolactona que ayudan a la eliminación.

El paciente presenta abdomen ascítico con ruidos abdominale s conservados

en los cuatro cuadrantes del abdomen. A la percusión se escucha abdomen
timpánico. A la palpación superficial el abdomen no es doloroso; presenta una
hernia umbilical depresible y una hernia en la parte superior del ombligo.

La defecación es de color marrón y blanda una vez al día. La piel del paciente
presenta resequedad en miembros inferiores y equimosis. Presenta además
edema generalizado (anasarca). Las heridas no le cicatrizan fácilmente.

No tiene dientes en el maxilar superior en el maxilar inferior tiene uno en la

parte frontal. Sus encías son rosadas y no sangran.

El paciente presenta tórax en forma elíptica con simetría en ambos hemitórax,

con diámetro anteroposterior mas grande que el diámetro transverso, con
relación inspiración espiración 1:2. Murmullo vesicular conservado en ambos
hemicampos pulmonares con presencia de sibilancias durante la espiración en
bases pulmonares de ambos hemicampos.

El paciente presenta disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna y tos con

expectoración. Se le administra oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto
con FiO2 de 27%, la saturación es de 89%. No presenta dolor al respirar.

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El paciente presenta alteración en la rutina del sueño por disnea paroxística

nocturna. Por la noche presenta dificultades para dormir, no usa
medicamentos, ni tiene pesadillas.

El paciente requiere reposo relativo. Es un paciente parcialmente dependiente

puesto que requiere ayuda para caminar y es valorado como riesgo medio de
caída, además, el paciente demandaayuda para bañarse, vestirse, arreglarse y
trasladarse.. El paciente tiene Tensión Arterial de 130/90 mmHg y Tensión
arterial media de 103mmHg.

Se observan hemitórax simétricos. Se auscultan los cuatro focos cardiacos con

s1>s2 en focos tricuspídeo y mitral y s2>s1 en focos aórtico y pulmonar, sin
sonidos sobreagregados, s1 y s2 sin desdoblamientos. Los pulsos radiales
derecho e izquierdo presentan simetría y son arrítmicos y su valor es de 80
pulsaciones por minuto. La Frecuencia cardiaca es de 81 latidos por minuto. El
paciente tiene betametildigoxina IV y en gotas (en su casa) y ASA.

Presenta ingurgitación yugular derecha grado II, fóvea en miembros inferiores

por edema generalizado grado 4 (anasarca), además presenta  pulso saltón,
sobrecarga abdominal derecha por la presencia del signo de cabeza de
medusa y el abdomen ascítico.
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El paciente se encuentra alerta, orientado en persona , desorientado en tiempo

y espacio, con un estado de ánimo decaído, en algunas ocasiones, con la
memoria anterógrada afectada.

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El paciente hace preguntas acerca de su situación .


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Quienes están bajo el cuidado del paciente son su esposa e hijos. Ellos lo
acompañan y le brindan ayuda para realizar las actividades di arias. El paciente
es casado. La esposa tiene dos hijos de un matrimonio anterior y el tiene tres
hijos fuera del matrimonio. Ellos tienen seis nietos. El paciente es pensionado.

  
 
Esposa anterior  Paciente Esposo Esposo anterior 

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7-  

El paciente tiene características normales en sus genitales, no presenta dolor ni

lesiones en la piel.

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 2 
 c  





El paciente y su familia presentan una situación económica difícil por lo que los
cuidados de la enfermedad del paciente se hacen más complicados. La esposa
es quien cuida la mayoría del tiempo al paciente, ella refiere que : ³se siente
agotada y que siente que toda la carga del cuidado del paciente esta sobre ella 
y que los hijos no la ayudan en su cuidado ´.
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+ 

Paciente con ausencia de escolaridad, por lo tanto analfabetismo reiterado . Es

católico y se aferra al Santo Cristo, manifiesta gusto por mirar por televisión la
misa.

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cc

El paciente no tiene reportes de serologías. No presenta laceraciones o heridas

en la piel. No menciona ninguna alergia y comenta que se vacunó contra
Neumococo hace 1 año. Su temperatura es de 36.1grados centígrados.

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El paciente refiere que no presenta ningún dolor ni nauseas.

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 2

:

La familiar refiere que el paciente ha tenido cambios de humor y que se ha

vuelto una persona difícil de cuidar a causa de su enfermedad.