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PROJETO ACERTO

ABREVIAÇÃO DO JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

Tanto um breve jejum quanto alimentação hipocalórica por 1 a 3 dias, o que ocorre com frequência
nos serviços de cirurgia, resulta em significante diminuição da sensibilidade à insulina mesmo em
indivíduos sadios. Essa diminuição da sensibilidade à insulina está relacionada com maior índice de
infecção pós-operatória, maior risco de morbimortalidade e maior tempo de internação.
 
A resistência insulínica desenvolve-se não só em grandes cirurgias, mas também nas de menor
porte como herniorrafias e colecistectomias por via laparoscópica. A resistência a insulina é muito
parecida com a Diabetes tipo II quando ocorre uma diminuição da sensibilidade à insulina. A maior
causa da hiperglicemia e da resistência à insulina é devido à diminuição na captação da glicose
estimulada pela insulina nos tecidos a ela sensíveis, principalmente os músculos esqueléticos. Esse
processo está associado a uma modificação na resposta de proteínas transportadoras de glicose,
especialmente GLUT-4, ao estimulo insulínico. Em indivíduos sadios, quando há o estimulo
insulínico, essas proteínas são translocadas para o interior da membrana celular onde facilitam a
captação da glicose para dentro da célula. No interior da célula a oxidação da glicose é mantida
mesmo com o paciente apresentando resistência à insulina. Ainda não está claro qual ou quais os
principais mediadores para o desenvolvimento da resistência insulínica após cirurgias.

Sabe-se que o esvaziamento gástrico para líquidos não calóricos é extremamente rápido e em
aproximadamente 10 minutos metade da quantidade ingerida já passou para o duodeno, quando o
líquido é enriquecido com glicose o esvaziamento é mais lento inicialmente, porém decorridos 90
minutos não existe diferença. Para os sólidos o esvaziamento inicia-se em 1 hora, com 2 horas
aproximadamente 50% passou para o duodeno; independe da quantidade ingerida, mas é
dependente da densidade calórica.
 
Em consonância com muitos trabalhos e guidelines de sociedades de anestesia de todo o mundo, a
ingesta de líquidos claros está liberada até 2 horas antes do procedimento anestésico. Já os
preparados que incluem leite ou outra fonte de gordura precisam de 6 horas assim como alimentos
sólidos. Vários estudos foram feitos com a possibilidade de os pacientes tomarem num período de
até 3 horas antes da cirurgia soluções carboidratos, acrescidos ou não de proteínas, o que se
mostrou seguro além de levar a diminuição da resistência à insulina no pós-operatório, melhorando
os desfechos em cirurgia.
 
Nos últimos anos, essas soluções têm sido preconizadas para abreviação de jejum pré-operatório,
sendo uma das armas mais importantes visando a aceleração da recuperação.

PROJETO ACERTO

 Não permitir jejum prolongado.

 Manter jejum para sólidos por 6 a 8h antes da operação.


 
 Prescrever bebida com carboidrato (maltodextrina) a 12%, 200mL 2 e 6h antes
da operação, ou bebida com maltodextrina e proteínas 6h antes e novamente 3h antes
da operação.
 
 Faz-se uma exceção para casos de refluxo gastresofágico importante, obstrução
intestinal ou esvaziamento gástrico retardado (p. ex., gastroparesia ou estenose
pilórica).

REALIMENTAÇÃO PRECOCE NO PÓS-OPERATÓRIO

Serviços mais ortodoxos têm como rotina o jejum pós-operatório em cirurgias gastrointestinais. A
reintrodução de alimentação por via oral somente ocorrerá quando houver resolução do íleo,
marcado pelo retorno dos movimentos peristálticos e/ou eliminação de gases e fezes. 
 
Sabe-se que o tempo de insuficiência de motilidade é diferente em cada região do tubo digestivo, o
estômago demora cerca de 24 horas para recuperar sua motilidade, o intestino delgado de 5 a 7
horas, o cólon direito de 24 a 48 horas e o colón esquerdo de 36 a 60 horas. Independente disto,
os diversos segmentos do tubo digestivos não perdem suas atividades funcionais e absortivas.
 
Por esse motivo, conforme enfatizado em inúmeras publicações recentes, alimentação após 24
horas de cirurgia abdominal pode ser oferecida aos pacientes, sendo bem tolerada e o alimento
absorvido. 
 
A literatura nos mostra que esta conduta não traz diferenças quanto a risco de deiscência
anastomótica quando comparados com pacientes submetidos a condutas conservadoras em relação
a realimentação. Também não há diferenças em relação a outros desfechos como infecção do sítio
cirúrgico, pneumonia ou mesmo óbito. Em contrapartida, pacientes realimentados precocemente
tendem a ter um tempo de internação hospitalar menor. Desse modo não há nenhuma evidencia
para se deixar o paciente em jejum no pós-operatório por períodos prolongados.
 
Em pacientes submetidos a operações de médio porte, a realimentação com líquidos orais pode
ocorrer já na sala de recuperação pós-anestésica, assim que liberada pelo anestesiologista
responsável. A esta conduta demos o nome de realimentação ultra-precoce. Além de muito bem
tolerada, a realimentação ultra-precoce está relacionada com menor infusão de fluídos
endovenosos no pós-operatório, uma vez que o paciente poderá receber suas necessidades hídricas
pela via oral, ou seja, a via fisiológica.

PROJETO ACERTO

 A sonda nasogástrica não deve ser usada como rotina.

 O bloqueio do neuroeixo, associado à anestesia geral, diminui o tempo de íleo


em grandes procedimentos abdominais abertos.

 Preferir medicações não opiáceas (orais ou parenterais) para controle da dor.


 
 Em operações de médio porte deve-se oferecer dieta oral no mesmo dia da
operação, se possível, imediatamente após liberação dada pelo anestesiologista ainda
na sala de recuperação pós-anestésica (realimentação ultra-precoce). 
 
 Em cirurgias com anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou
colorretal, dieta líquida deve começar como rotina no mesmo dia ou no primeiro pós-
operatório.
 
 Em cirurgias com anastomoses esofágicas, a dieta deve começar com 12 a 24h
de pós-operatório por jejunostomia ou por sonda naso-entérica.
 
 A regra geral recomendada pelo Projeto ACERTO é não prescrever fluidos
cristaloides em pacientes sob dieta oral/enteral, salvo exceções. Indica-se um acesso
venoso hidrolisado, e não um "soro de manutenção", para a condução de
medicamentos intravenosos.
TERAPIA NUTRICIONAL PERIOPERATÓRIA

A desnutrição continua sendo um grande problema nos hospitais e sua prevalência varia entre 20%
e 50% dependendo dos critérios utilizados para sua avaliação, e pode ser maior ainda nos casos de
idosos e neoplasias. Apesar dessa prevalência, uma pequena porcentagem dos pacientes
desnutridos recebem suporte nutricional.
 
Pacientes mal nutridos no pré-operatorio têm maior risco de apresentarem complicações pós-
operatórias e de óbito do que os que estavam bem nutridos anteriormente à cirurgia. O estado
nutricional diminuído pode comprometer a função de muitos sistemas orgânicos incluindo coração,
pulmão, rim e trato gastrointestinal. A função imune e a força muscular também estão diminuídas
deixando esses pacientes mais vulneráveis a complicações infecciosas e podendo ser necessária a
reintubação no pós-operatorio aumentando a morbidade e a desnutrição. A desnutrição também é
uma importante causa do aumento da permanência hospitalar fazendo com que os gastos sejam
maximizados. 
 
Para podermos prevenir esses acontecimentos deve-se realizar triagem ou rastreamento nutricional
nas primeiras 24 a 48 horas após a internação. O objetivo dessa triagem é detectar a probabilidade
da melhora ou piora da condição nutricional do paciente. Pode ser realizada por médicos,
nutricionistas e ou pela equipe de enfermagem e irá detectar aqueles pacientes em risco
nutricional, selecionando os que precisam de uma avaliação mais detalhada permitindo traçar uma
conduta nutricional mais rápida e revelando, dessa maneira, quais os pacientes mais graves e como
poderão se beneficiar da terapia nutricional.
 
O projeto ACERTO preconiza que todo paciente cirúrgico seja submetido, ao momento de sua
internação, a uma triagem nutricional. Paciente considerados como de risco nutricional devem ser
de imediato submetidos a avaliação mais detalhada, por parte da equipe multidisciplinar de terapia
nutricional.
 
Intervenção Nutricional Imediata (INTERNUTI) por 7 a 14 dias antes de operações eletivas em
pacientes que apresentem algum grau de desnutrição. Em operações de grande porte a TN pré-
operatória com imunonutrientes está indicada e deve ser continuada no pós-operatório.

Em relação a melhor rota, para INTERNUTI, pacientes com trato gastrointestinal integro e aptos a
receber nutrientes e que não estiverem anoréticos deve ser prescrita dieta oral com suplementação
proteica, com ou sem imunonutrientes. Para o bom resultado dessa prescrição é necessário que o
paciente ingira no mínimo 70% do que foi oferecido, o que deve ser avaliado pela nutricionista e
pela enfermagem. Caso não se consiga esse percentual, indica-se terapia nutricional enteral através
de sonda em posição gástrica ou enteral. Nos casos em que mesmo com terapia enteral não
consiga atingir a oferta calórica ideal, deve-se associar terapia nutricional parenteral (TNP). A TNP
também deve ser indicada quando o trato gastrointestinal não esta apto. Importante ressaltar que
há possibilidade da mesma ser administrada perifericamente.
 
Pacientes em estado hipermetabólico e/ou desnutridos, com contra-indicação para nutrição enteral
por período superior a 5 dias, devem ter indicada a TNP, se esse período de contra-indicação for
inferior a 3 dias, deve-se manter sem nutrição parenteral e realizar reavaliação de 24 a 48 horas
para nutrição enteral.
 
Consideram-se como critérios de contra-indicação absoluta para nutrição enteral: obstrução
intestinal mecânica e isquemia intestinal, e como critérios de contra-indicação relativa: instabilidade
hemodinâmica, íleo adinâmico e fístulas do intestino delgado. Quando o paciente apresenta resíduo
gástrico maior que 250 ml por duas vezes ou 500 ml uma única vez, ou ainda refluxo gastro-
esofágico grave ou também alto risco de aspiração pulmonar deve ser contra-indicada a nutrição
enteral por via gástrica.
 
O inicio do planejamento nutricional deve ser feito estimando-se as necessidades energéticas,
protéicas, de minerais e vitaminas dos pacientes e escolhendo a via de acesso para sua oferta. O
GASTO ENERGÉTICO BASAL pode ser determinado utilizando-se a equação de Harris-Benedict, ou a
regra de bolso de 30-35 kcal/Kg/dia. Quando utilizada a equação de Harris-Benedict para pacientes
com perda reduzida de peso o calculo deve ser feito com o peso usual, para os pacientes que
apresentem perda de peso superior a 10% deve-se iniciar com o peso real e progressivamente
ajusta-lo para o peso usual. Em casos onde o índice de massa corpórea é superior a 25, utiliza-se o
peso ideal ajustado.
 
No período pré-operatório objetiva-se fornecer aos pacientes energia na quantidade necessária para
restaurar as condições mínimas para garantir os processos de coagulação, inflamação, combate a
infecção e cicatrização. Quando a operação pode ser adiada, convém utilizar da terapia nutricional
por até três semanas.
 
Terapia nutricional com nutrientes com funções imunomoduladoras, que contenham arginina,
nucleotídeos, ácidos graxos ômega-3 e antioxidantes (vitaminas A,C e E além dos minerais Zn e Se)
devem ser utilizados na quantidade de 500 a 1000 ml/dia. Esta dieta imunomoduladora está
particularmente indicada a pacientes que realizarão operações de grande porte.
PROJETO ACERTO

 Os cuidados nutricionais perioperatórios do Projeto ACERTO que compreendem a


triagem
nutricional, a avaliação nutricional, a prescrição de dieta imunomoduladora
perioperatória, uso de probióticos/simbióticos e a orientação de alta têm com objetivo
principal acelerar a recuperação do paciente cirúrgico.
 
 Todo paciente cirúrgico, nas primeiras 24h da internação, deve ser triado e
avaliado 
nutricionalmente.
 
 Utiliza-se a triagem de risco nutricional como ferramenta para triar o paciente
cirúrgico e considera-se a avaliação subjetiva global uma boa ferramenta para
determinar a condição nutricional perioperatória.
 
 Os dados da triagem e da avaliação
nutricional devem ser anotados no prontuário do paciente.
 
 Todo paciente deve ser informado e orientado dos cuidados nutricionais
perioperatórios para que haja adesão e sucesso no tratamento.
 
 A intervenção nutricional imediata (INTERNUTI), com fórmula hiperproteica com
ou sem imunonutrientes, deve ser iniciada cinco a sete dias antes da operação, na
quantidade mínima de 500 a 1.000mL para os pacientes de risco nutricional e por até
14 dias para os desnutridos graves em cirurgias de médio e grande portes.
 
 A dieta imunomoduladora via oral ou enteral deve ser indicada para pacientes de
maior risco e submetidos a cirurgia de grande porte

 A nutrição parenteral está indicada para os pacientes desnutridos graves que


não podem usar a via digestiva.
 
 No pós-operatório, a dieta deve ser iniciada, independentemente da via de
nutrição, nas primeiras 24h da operação e na presença de estabilidade hemodinâmica.
REDUÇÃO DE FLUÍDOS ENDOVENOSOS

Dois terços da água corporal é composta por líquido intracelular. O um terço restante,
aproximadamente 15 litros em adultos, é composto por plasma (aproximadamente 3 litros), líquido
no espaço intersticial (aproximadamente 12 litros) e pequenas quantidades de líquido transcelular
(secreção gastrointestinal, líquido cerebroespinhal e líquido ocular). A infusão de líquidos no peri-
operatorio deve repor basicamente dois tipos de perdas:
 
1. as que ocorrem todo o tempo como a produção de urina e as perdas insensíveis da perspiração,
 
2. as que ocorrem exclusivamente durante a cirurgia (principalmente perda sanguinea).
 
A primeira afeta o espaço extracelular, ou seja, o intravascular e o espaço intersticial e
normalmente não acarreta perda da força coloidosmótica do intravascular. A segunda induz a déficit
intravascular primariamente e inclui perda dos componentes do sangue. Na prática nós só temos
acesso ao espaço vascular apesar da intensão de tratarmos todo o compartimento extracelular.
 
A oferta excessiva de fluídos endovenosos, sobretudo soluções cristalóides com sobrecarga de
sódio, tem demonstrado relação com ganho de peso, formação de edema, dificuldade na
cicatrização das anastomoses, deficiência de fatores de coagulação, aumento na permanência
hospitalar, diminuição da função intestinal  e complicações cardio-pulmonares.

Fatores como tipo de procedimento (porte), comorbidades, status de hidratação pré-operatório (por
exemplo, por desidratação devido ao preparo convencional do cólon muitas vezes
desnecessariamente realizado em operações colorretais) e o bloqueio de neuro-eixo com
hipotensão durante a anestesia são fatores que podem induzir ao erro no cálculo da hidratação
venosa ideal no paciente cirúrgico. 
PROJETO ACERTO

 Não realizar preparo pré-operatório de cólon rotineiramente. Isso evita a


necessidade de maior infusão de líquidos intravenosos no pré e no intraoperatório.
 
 Evitar períodos superiores a 6h de jejum no pré-operatório. Com isso, há
diminuição da necessidade de reposição volêmica pré-anestésica.
 
 Adote as recomendações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
 
 Evitar reposição volêmica excessiva no intra e no pós-operatório. Considerar o
uso de coloides no intraoperatório (reposição volume a volume).
 
 Iniciar dieta oral ou enteral precoce, com a finalidade de diminuir o volume de
fluidos intravenosos no pós-operatório, oferecendo-os pela via fisiológica.
 
 Muitas vezes, com a anuência do cirurgião e do anestesista, a realimentação
líquida pode ser iniciada já na sala de recuperação pós-anestésica.
 
 Quando for necessária hidratação venosa no pós-operatório, buscar não
ultrapassar o volume de 30ml/kg em 24h, salvo necessidades extras.
 
 Do ponto de vista eletrolítico, são  necessários 1mmol/kg/dia de Sódio, Potássio
e Cloro. Cerca de 50-100g/dia de Glicose pode ser usado para prevenção da cetose de
jejum.
 
 Considerar a suspensão do uso de fluidos intravenosos no primeiro dia de
realimentação oral ou enteral. 

 Dar preferência por soluções de cristalóides balanceadas (p. ex., solução de


lactato de Ringer), evitando aquelas com sobrecarga de sódio e cloro.
 
 O uso de solução salina 0,9% deve ser reservado apenas a situações mais
específicas, em especial quando há hipocloremia (p.ex., vômitos recorrentes ou
drenagem gástrica).
PREPARO DO CÓLON PARA CASOS SELECIONADOS

O preparo pré-operatório do cólon, em geral com o uso de soluções com efeito catártico na véspera
da operação, ainda é utilizado rotineiramente, até os dias atuais, em diversas partes do mundo. A
justificativa para tal procedimento seria a presença de bactérias na luz colônica, sendo portanto as
fezes uma importante fonte de infecção.
 
No entanto, a evidência acumulada ao longo das últimas décadas, sugere que o preparo do cólon
está relacionado com desidratação, desequilíbrio hidro-eletrolítico, e descompensação cardio-
respiratória (sobretudo em idosos). Além disso, essa medida isoladamente parece não proteger
contra fístula anastomótica e infecções associadas a ferida operatória. 

Parece bem consolidado que em operações colônicas, o preparo do cólon não deve ser realizado. As
dúvidas recaem em relação as operações retais, sobretudo envolvendo o reto médio e baixo (4b).
Nestas operações, evidencias recentes suportam o uso do preparo do cólon como meio de melhorar
resultados. 

Adicionalmente, o preparo está indicado em casos onde há intenção de realização de colonoscopia


durante o intra-operatório ou quando uma estomia de proteção é planejada. Conforme opção do
cirurgião, o preparo do cólon pode ainda ser utilizado em operações videolaparoscópicas, uma vez
que pode facilitar a manipulação do cólon durante procedimentos deste tipo.
PROJETO ACERTO

 O preparo mecânico do cólon espolia o paciente, principalmente o idoso, com


relação a hidratação e eletrólitos.
 
 Isso costuma elevar o volume de hidratação com líquidos 
cristaloides no pré e no intraoperatório.

 Não há, em estudos randomizados e metanálises, evidências que demonstrem


benefícios
com a realização dessa prescrição em cirurgia colônica. Portanto, não há benefícios
para a prescrição do preparo do cólon para cirurgias colônicas.
 
 A carga fecal no cólon pode ser diminuída com uma dieta hiperproteica e
hipercalórica
sem fibras, cinco a sete dias antes da operação.
 
 Não há evidências quanto a cirurgias esofágicas com transposição de cólon e, por
isso, ainda se preconiza preparo mecânico de cólon nessas operações.
 
 Em procedimentos retais, em especial os que incluem anastomoses do reto médio
ou baixo, o preparo do cólon pode ser utilizado.
 
 A critério do cirurgião, o preparo pré-operatório do cólon pode auxiliar na
operação videolaparoscópica e na realização de colonoscopia intraoperatória.

OUTRAS CONDUTAS IMPORTANTES

Informação pré-operatória

O grau de informação do paciente antes e durante o seu período de internação faz diferença na sua
recuperação. O conhecimento pelo paciente das opções de tratamento que podem ser instituídos
faz com que haja redução de seu conflito quanto à decisão que lhe foi oferecida, estimulando-o a
ocupar um papel mais ativo nas tomadas de decisões. Consideramos a informação pré-operatória
ponto chave na aceitação do paciente (e de sua família) em relação a outras importantes rotinas de
um protocolo multimodal como o ACERTO. Foi instituído de forma a abranger a doença e detalhes
de seu tratamento. Essas informações têm por objetivo diminuir a ansiedade, melhorar os cuidados
com a ferida operatória e nutrição, assim como diminuir a expectativa quanto a curativos, drenos e
sondas quando necessários.

Controle efetivo da dor no pós-operatório


O controle da dor no pós-operatório é um dos pilares do protocolo multimodal de aceleração da
recuperação pós-operatória. Sem dor o paciente sente-se mais seguro para obter alta precoce. O
uso de opiáceos deve ser desestimulado, apesar da ação analgésica estão relacionados com efeitos
colaterais indesejados tais como: depressão respiratória, retenção urinária, náuseas, vômitos e íleo
pós-operatório prolongado. Assim, preconiza-se que o controle álgico no pós-operatório seja
realizado preferencialmente sem o uso de opióides sistêmicos. Os mesmos podem ser utilizados por
outras vias, sobretudo, as via peridural, seja através de cateteres para analgesia implantados no
momento da anestesia (analgesia por cateter peridural), seja a analgesia controlada pelo pacientes
através da infusão por bombas de PCA. Os analgésicos não-opióides e mesmo AINEs podem ser
utilizados por via sistêmica, respeitando-se as doses recomendadas a estando-se atentos aos
possíveis efeitos colaterais.  

Uso racional de Antimicrobianos


Não obstante todos os demais avanços que permearam o século XX, a infecção do sítio cirúrgico
(ISC) continua sendo mesmo nos dias atuais um desafio constante para cirurgiões e profissionais de
saúde.  Sua incidência varia de cirurgião para cirurgião, de hospital para hospital, de uma
determinada cirurgia para outra e, principalmente, de paciente para paciente. É a terceira causa
mais freqüente de infecção nosocomial, sendo responsável por 14  a 16% das infecções em
pacientes hospitalizados, e 38% das infecções em pacientes cirúrgicos (tipo de infecção mais
comum entre estes pacientes). Cerca de 2/3 delas estão confinadas a incisão, 13 órgão/espaço.
Acredita-se que um percentual de 77% de óbitos em pacientes operados tenha relação com
infecções, sendo 93% delas correlacionadas a uma infecção grave de órgão/espaço. Acredita-se
que cada caso de ISC aumente em 7,3 dias o período de internação pós operatória de um paciente,
o que está relacionado a um custo adicional de aproximadamente 3150 dólares. A sua prevenção,
dentro do contexto de melhores práticas baseadas em evidências, deve constituir um dos objetivos
chave de um protocolo multimodal.
 
Recomedação:
 Apenas permitir indicação de antibióticos em pacientes cirúrgicos com base em protocolos
padronizados pelo serviço, sob supervisão da CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
 As definições e normas que regem a indicação de antibiótico-profilaxia e antibiótico-terapia
deverão seguir os guidelines validados e aplicados nacionalmente.
 Auditoria mensal ou no máximo a cada 3 meses no serviço quanto aos índices de infecção
do sítio cirúrgico e aplicação das normas de controle recomendadas.

Mobilização ultra-precoce
A movimentação é reconhecida como sendo o componente primário, secundário e terciário na
prevenção de todas as morbidades e mortalidade causada por doenças. Imobilização devido a
cirurgias e hospitalização levam a diminuição e deficiência da função muscular. Iniciar exercícios
desde a internação até a alta hospitalar e encorajar o paciente a mantê-los na residência faz com
que a perda de massa muscular seja menor.
 
Profilaxia e Controle de Náuseas e Vômitos no pós-operatório
Náuseas e vômitos pós-operatórios são comuns e podem ser evitados. Complicações provenientes
deste problema acarretam aumento de morbi-mortalidade neste período. A fisiopatologia é
complexa, com várias vias centrais aferentes e eferentes, e seu entendimento ajuda na escolha das
medicações. Os pacientes devem ser previamente triados de acordo com a presença de fatores de
risco para essa ocorrência, os quais podem ser associados ao paciente, a operação que será
realizada e ao tipo de anestesia. O projeto ACERTO utiliza um algoritmo para abordagem
de pacientes com maior risco, estratificando o nível de prevenção/tratamento a ser recebido, de
modo a evitar uso excessivo de drogas e seus efeitos adversos. Náuseas e vômitos pós-operatórios
devem ser prevenidos, pois acarretam complicações e desconforto nos pacientes. O uso de
protocolos multimodais com análise de fatores de risco per-operatórios e prescrição de medicações
selecionadas para cada caso podem ser eficaz para sua prevenção.

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