NOME:_______________________________

D.N.:________
LEITO:______-___
CAMA: CADEIRANTE:
 COM Grade  SIM
 SEM Grade  NÃO

RISCO DE QUEDA: NECESSITA DE AUXÍLIO?

 ALTO  DEITAR na cama
 MODERADO  LEVANTAR da cama
 BAIXO  NENHUM

NOME:_______________________________
D.N.:________
LEITO:______-___
CAMA: CADEIRANTE:
 COM Grade  SIM
 SEM Grade  NÃO

RISCO DE QUEDA: NECESSITA DE AUXÍLIO?

 ALTO  DEITAR na cama
 MODERADO  LEVANTAR da cama
 BAIXO  NENHUM