FACULDADE ANHANGUERA CAXIAS DO SUL

GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE COLETIVA II
PROFª DANIELA COSTAMILAN

BIANCA SOLETTI PEREIRA

ESTUDOS DE CASO

CAXIAS DO SUL
2020
 Estudo de Caso 5

SMB, 53 anos, sexo masculino. Paciente relata fadiga, febre, calafrios e tosse
produtiva, às vezes com eliminação de escarro esverdeado, há 4 dias. Dois dias
após o início do quadro, a dispnéia tornou-se mais grave e a febre elevada (TA:
39,5º C). No momento, queixa-se de dor torácica, em pontada, na região inferior do
hemitórax esquerdo, que se acentua com a tosse e à inspiração. Nega tabagismo.
Relata ser diabético há dois anos.

EXAME FÍSICO:

PA: 140 x 90 mm Hg FR:32 irpm TA: 40ºC. Paciente em bom estado geral,
corado, hidratado, anictérico, acianótico, sem linfadenomegalias. AR: crepitações na
região inferior do hemitórax esquerdo. ACV: bulhas taquicárdicas e normofonéticas.

DIAGNÓSTICO:

● Troca de gases prejudicada relacionado a padrão respiratório anormal

evidenciado por taquipneia;

● Hipertermia relacionado a infecção evidenciado pelo aumento de temperatura

corporal;

● Intolerância a atividade relacionada a infecção evidenciado por fadiga.

Estudo de caso 6

LAR, 20 anos, sexo masculino, apresentou-se ao Serviço Médico com queixa

de tosse com duração de várias semanas. Nos dois últimos meses tem percebido
diminuição gradual do apetite, astenia progressiva e tosse produtiva, com
expectoração espessa e amarelada. Há aproximadamente uma semana, observou o
aparecimento de febre baixa, não mensurada, principalmente à tarde, e eliminação
de escarro esverdeado com raias de sangue, em grande quantidade e várias vezes
ao dia.Relata ainda emagrecimento de aproximadamente 5 Kg no último mês. Nega
tabagismo e exposição a poluentes industriais. Nega comportamento de risco para
infecção pelo HIV. Pai com diagnóstico de tuberculose há seis meses.

EXAME FÍSICO:

TA: 38ºC PA: 120 x 70 mm Hg FC: 120 bpm FR: 32 irpm Paciente em bom
estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, sem linfadenomegalias. AR:
crepitações inspiratórias e expiratórias audíveis no lobo superior direito. Demais
aparelhos: sem alterações.

DIAGNÓSTICOS:

● Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais relacionado a

fatores biológicos evidenciado por perda de peso.

● Troca de gases prejudicada relacionado a padrão respiratório anormal

evidenciado por taquipneia;

● Hipertermia relacionado a infecção evidenciado pelo aumento de temperatura

corporal;

● Intolerância a atividade relacionada a infecção evidenciado por fadiga.

Estudo de caso 7

AGR, 40 anos, sexo masculino, apresentou-se ao Serviço Médico com

história de febre, suores noturnos, tosse produtiva e emagrecimento de 11 Kg nos
últimos 2 meses. Nega uso de drogas por via endovenosa. Relata relações sexuais
com diversas parceiras sem uso de preservativos. Detenção durante 2 meses, há 3
anos. Uso frequente de bebida alcoólica; nega tabagismo.

EXAME FÍSICO:

TA: 39,4ºC PA: 120 x 80 mmHg FR: 34 irpm FC: 100 bpm. Paciente
emagrecido, turgor e elasticidade diminuídos, musculatura hipotrofiada, mucosas
hipocoradas (+/4+), adenomegalia axilar e cervical anterior bilateralmente. AR:
crepitações inspiratórias e expiratórias difusas em hemitórax D e E. ACV: bulhas
taquicárdicas e normofonéticas. AD e AGU: ndn.

DIAGNÓSTICOS:

● Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais relacionado a

fatores biológicos evidenciado por perda de peso.

● Negação ineficaz relacionado a estratégias de enfrentamento ineficaz

evidenciado por retardo para procurar o serviço de saúde

● Hipertermia relacionado a infecção evidenciado pelo aumento de

temperatura corporal;

● Risco de resiliência prejudicada relacionado a controle de impulsos ineficaz

Estudo de Caso 8

VBM, 24 anos, sexo masculino, com queixa de secreção uretral purulenta,

disúria, algúria. Paciente informa que vem apresentando estes sintomas há 4 dias e
que a secreção purulenta é mais abundante pela manhã. Nesta ocasião, a algúria é
também de maior intensidade. Nega relações sexuais com pessoas desconhecidas
ou com comportamento de risco para infecção por HIV. Nega também passado de
doenças venéreas. Sem queixas relativas a outros sistemas.

EXAME FÍSICO:

PA:110x70 mmHg FC:86 bpm FR:20 irpm Paciente em bom estado geral,
corado, hidratado, anictérico e acianótico. ACV: bnf. Abdome plano, sem retrações,
abaulamentos ou visceromegalias. Edema e hiperemia do meato uretral; escassa
secreção purulenta.

DIAGNÓSTICOS:

● Manutenção ineficaz da saúde relacionado a conhecimento insuficiente

sobre práticas básicas de saúde evidenciado por demora para procura de
serviço de saúde;
 ● Eliminação urinária prejudicada relacionado a infecção evidenciado por
disúria;

● Dor aguda relacionada a agentes biológicos lesivos evidenciado por

disúria

Estudo de caso 9

ACP, 27 anos, sexo masculino, melanoderma, solteiro. Queixa principal:

Dificuldade para urinar, "pontadas na uretra", presença de secreção uretral, paciente
informa ter apresentado sintomas semelhantes aos descritos acima há
aproximadamente um mês, quando procurou serviço médico onde foi feito o
diagnóstico de uretrite gonocócica. Naquela ocasião, entretanto, a disúria e a algúria
eram mais intensas e a secreção uretral era mais abundante e amarelada. Foi
tratado com droga antimicrobiana com resolução dos sintomas. Há uma semana o
paciente voltou a apresentar discreta dificuldade para urinar, prurido e "pontadas na
uretra". Relata ainda a presença de secreção uretral escassa e clara. Vida sexual
ativa com mais de uma parceira. AE: ndn. HP: nega doenças graves anteriores, bem
como internações e cirurgias. Nega tabagismo e alcoolismo. Nega outras doenças
sexualmente transmissíveis.

EXAME FÍSICO:

FC: 80 bpm FR: 18 irpm PA: 110 x 70 mm Hg Paciente em bom estado geral.
Sem alterações à ectoscopia. ACV e AR: sem alterações. Abdome plano, sem
alterações à palpação superficial e profunda. AGU: presença de secreção uretral
escassa, clara, sem sinais de reação inflamatória local.

DIAGNÓSTICOS:

● Eliminação urinária prejudicada relacionado a infecção evidenciado por

disúria;
● Dor aguda relacionada a agentes biológicos lesivos evidenciado por
disúria;
 ● Comportamento de saúde propenso a risco relacionado à percepção negativa
da estratégia recomendada de cuidados de saúde, evidenciado por manter
comportamentos anteriores.

Estudo de Caso 10

MEJ, 17 anos, sexo feminino, solteira. QP: Corrimento vaginal paciente relata
aparecimento de corrimento vaginal há aproximadamente um mês, de cor
acinzentada, apresentando mau cheiro. Relata aumento da secreção logo após o
período menstrual. Nega prurido ou ardor na região genital e não apresenta
qualquer outra manifestação clínica. Sexualmente ativa há dois anos. AE: ndn HP:
nega doenças comuns da infância, internações ou cirurgias anteriores.

EXAME FÍSICO:

Peso: 61 Kg Estatura: 158 cm PA: 120 x 80 mm H FC: 85 bpm Bom estado

geral. Sem alterações à ectoscopia. AR: boa expansibilidade torácica, murmúrio
vesicular fisiológico. ACV: pulsos cheios, rítmicos e simétricos, brnf. AD: abdome
plano, sem alterações. AGU: presença de corrimento vaginal fétido, branco-
acinzentado, em grande quantidade, sem sinais inflamatórios na vulva ou vagina.
Sem outras alterações ao exame ginecológico.

DIAGNÓSTICOS:

● Conhecimento deficiente relacionado a interesse insuficiente em aprender

evidenciado por demora em busca de atendimento
● Comportamento de saúde propenso a risco relacionado à compreensão
inadequada evidenciado pelo não uso de preservativos.

Estudo de caso 11
 MAS, sexo feminino, 20 anos de idade, presença solicitada pelo Serviço de
Doenças Sexualmente Transmissíveis para exame (contato recente de paciente
com uretrite gonocócica). Nega qualquer doença grave anterior. Nega uso de drogas
por via endovenosa. Sexualmente ativa há 4 anos com aproximadamente 5
parceiros, incluindo o atual com quem se relaciona nos últimos 3 meses. Nunca foi
submetida a exame ginecológico. Nega sinais ou sintomas de doenças sexualmente
transmissíveis, especificamente secreção vaginal, dispareunia, disúria, dor
abdominal ou prurido. Períodos menstruais regulares. Não utiliza qualquer método
contraceptivo.

EXAME FÍSICO:

Paciente em bom estado geral; afebril. Exame da cavidade oral, pele e

abdome sem alterações. Ausência de linfonodomegalia. O exame ginecológico
mostra presença de secreção vaginal escassa com odor fétido, amarelada e parede
vaginal eritematosa. O cérvix uterino mostra-se eritematoso, com sangramento fácil
ao toque e com secreção ligeiramente amarelada. O movimento do cérvix e a
palpação dos anexos à esquerda são ligeiramente dolorosos. Ausência de massas
palpáveis. O exame retal é ligeiramente doloroso; não foram observadas lesões ou
secreção intra retal.

DIAGNÓSTICOS:

● Conhecimento deficiente relacionado a interesse insuficiente em aprender

evidenciado por demora em busca de atendimento
● Comportamento de saúde propenso a risco relacionado à compreensão
inadequada evidenciado pelo não uso de preservativos.

Estudo de caso 12

KMS, 26 anos, sexo feminino, encontrava-se bem até 3 dias atrás, quando
passou a apresentar mal estar geral, anorexia e dor em cólica de intensidade
moderada no quadrante inferior esquerdo do abdome. As manifestações tornaram-
se mais intensas nas últimas 24 horas, quando passou a apresentar febre e
aumento da intensidade da dor. Relata vômitos em duas ocasiões. Nega alterações
do hábito intestinal, disúria e hematúria. Relata secreção vaginal amarelada, sem
sangue, sem odor. Períodos menstruais regulares; última menstruação há três dias.
Sexualmente ativa, com um parceiro há 6 anos.

EXAME FÍSICO:

TA: 39ºC PA: 120 x 80 mm Hg FC: 96 bpm FR: 24 irpm Ao exame do

abdome, presença de sensibilidade aumentada à palpação do quadrante inferior
esquerdo, sem rebote. Ausência de massas ou visceromegalias. Peristaltismo
presente. AR e ACV: sem alterações. Ao exame ginecológico, vagina sem
alterações. O cérvix uterino mostrava-se inflamado, com pequena quantidade de
secreção purulenta no óstio e sensibilidade ao movimento. Útero de tamanho
normal, sem massas. A palpação dos anexos é dolorosa à esquerda.

DIAGNÓSTICO:

● Dor aguda relacionado a agentes biológicos evidenciado por relato e faces de

dor;
● Hipertermia relacionado a infecção evidenciado por alteração de sinal vital;
● Risco de desequilíbrio hidroeletrolítico relacionado a episódios de vômitos.

Estudo de caso 13
 AMC, 15 meses, sexo feminino. Mãe relata febre moderada há dois dias,
irritabilidade e discreta diminuição do apetite (Reclama que sua filha não está se
alimentando "direito"). Nega qualquer tipo de sintoma relacionado aos sistemas
cardiovascular e respiratório. Em relação ao sistema genito-urinário, relata ter
percebido alteração do odor da urina da criança. Parto normal a termo, sem
intercorrências; gestação acompanhada em serviço de pré-natal. Nega quaisquer
doenças anteriores. Vacinação em dia.

EXAME FÍSICO:

TA: 38ºC FC: 120 bpm Peso: 8,75 Kg Estatura: 78 cm Criança irritada, em
bom estado geral, acianótica, anictérica, mucosas hipocoradas (+/4+), boa perfusão
capilar. Exame da cavidade oral sem alterações. ACV: bnrnf. AR: murmúrio vesicular
fisiológico. AD: abdome plano, sem retrações, abaulamentos ou visceromegalias.
AGU: sem alterações.

DIAGNÓSTICOS:

● Volume de líquidos deficiente relacionado à ingestão insuficiente de líquidos

evidenciado por mucosas hipocoradas;
● Hipertermia relacionado a agente biológico evidenciado por alteração de
temperatura
● Dor aguda relacionado a agentes biológicos evidenciado por irritabilidade

Estudo de Caso 14

ST, 80 anos, sexo feminino, apresentou-se ao Serviço Médico com queixa de

dor ao urinar. Informa que a disúria teve início há dois dias. A urina se tornou turva,
sem alteração do volume urinário mas com aumento da frequência miccional. A
paciente apresentou, há 15 dias, febre alta e dor torácica ventilatório-dependente. a
ocasião iniciou tratamento com droga antimicrobiana para pneumonia, com melhora
do quadro. Indagada sobre os demais sistemas não relatou qualquer alteração
digna de nota.

EXAME FÍSICO:

Peso: 45 Kg Estatura: 149 cm PA: 130 x 90 mm Hg FC: 84 bpm FR: 24 mrpm

Paciente hidratada, mucosas hipocoradas (+/4+), sem edema de membros
inferiores, acianótica e com boa perfusão capilar. ACV: bnf. AR: murmúrio vesicular
fisiológico. AD: abdome normotenso, peristáltico, doloroso à palpação na região
hipogástrica.

DIAGNÓSTICO:

● Volume de líquidos deficiente relacionado à ingestão insuficiente de líquidos

evidenciado por mucosas hipocoradas;
● Hipertermia relacionado a agente biológico evidenciado por alteração de
temperatura;
● Eliminação urinária prejudicada relacionado a infecção no trato urinário
evidenciado por disuria;
● Dor aguda relacionado a agentes biológicos evidenciado por relato de dor.

Estudo de caso 15

CMC, 12 anos, sexo masculino. Mãe relata febre alta não mensurada e
episódios de náuseas acompanhados de vômitos. A febre teve início há 4 dias e
cedia com o uso de antitérmicos comuns mas retornava logo em seguida. A mãe diz
ainda que o filho esteve "gripado" na semana que antecedeu o aparecimento dos
sintomas relatados acima, quando apresentou tosse com eliminação de secreção
escassa e fluida e dor de garganta. Os episódios de vômitos não estão relacionados
com a ingestão de alimentos e ocorreram também durante a noite. O paciente diz
apresentar cefaléia intensa e difusa desde o início da doença, além de fotofobia.
Nega qualquer outra queixa quando indagado sobre os sistemas cardiovascular,
digestivo e respiratório.
EXAME FÍSICO:

TA: 39ºC PA: 120 x 70 mm Hg FC: 110 bpm. Paciente prostrado, mas
cooperativo, acianótico, anictérico, boa perfusão capilar. Apresenta rigidez de nuca,
sinais de Kernig e Brudzinski positivos. O exame do ACV e do abdome não mostrou
alterações. AR: murmúrio vesicular fisiológico. Fundoscopia: sem alterações.

DIAGNÓSTICOS:

● Hipertermia relacionado a agente biológico evidenciado por alteração de

temperatura;
● Dor aguda relacionada a agentes biológicos evidenciado por relato de dor.
● Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado a vômitos;
● Conforto prejudicado relacionado a regime de tratamento evidenciado por
prostração.

Estudo de Caso 16

LHR, 21 anos, sexo masculino, encontrava-se bem até há 3 dias quando

passou a apresentar cefaléia frontal pouco intensa. Na manhã de hoje, apresentou
febre (não mensurada) e calafrios. Algumas horas após, mostrava-se confuso.
Acompanhante relata que paciente desmaiou na ocasião, quando foi encaminhado
para a Unidade de Emergência. HP: esplenectomia há 1 ano, após acidente de
trânsito.

EXAME FÍSICO:

TA: 41ºC PA: 70 x 30 mm Hg FC: 140 bpm FR: 24 irpm. Paciente

intermitentemente alerta; presença de diversas áreas de equimose no tronco e
sangramento no nariz e boca. Sem sinais de irritação meníngea. AR: sem
alterações. ACV: bulhas taquicárdicas, sem sopros. Abdome: presença de uma
cicatriz cirúrgica de laparotomia, ausência de massas ou visceromegalias, indolor à
palpação superficial ou profunda.

DIAGNÓSTICOS:

● Hipertermia relacionado a agente biológico evidenciado por alteração de

temperatura;
● Dor aguda relacionada a agentes biológicos evidenciado por relato de dor;
● Choque relacionado sepse evidenciado por alterações de sinais vitais;
● Risco de pressão arterial instável relacionado a regime de tratamento
● Risco de perfusão tissular ineficaz relacionado a sangramento.

Estudo de caso 17

GEO, 71 anos, masculino, tabagista, etilista, diabético, com HP de angina.

Deu entrada no pronto atendimento com quadro de IAM inferior e evoluiu com
parada cardiorrespiratória que foi revertida. Paciente foi encaminhado para o CTI no
mesmo dia, onde foi entubado. Iniciou-se tratamento com aminas e está recebendo
medicação por um cateter introduzido na veia cubital direita. Após 10 dias de
internação no CTI, apresentou piora do quadro hemodinâmico, febre e oligúria.

EXAME FÍSICO

Temperatura corporal 37,6 °C, hipocorado, acianótico, Ictérico (+/+4), extremidades

frias AR: paciente em ventilação mecânica com crepitações em base pulmonar
esquerda e roncos difusos. ACV: pulsos periféricos finos, ritmo cardíaco irregular,
FC: 82 bpm PA: 100x60 mmHg AD: sem alterações.

DIAGNÓSTICO:

● Hipertermia relacionado a agente biológico evidenciado por alteração de

 temperatura;
● Risco de pressão arterial instável relacionado a regime de tratamento
● Débito cardíaco diminuído relacionado a alterações de carga evidenciado por
ritmo cardíaco irregular;
● Ventilação espontânea prejudicada relacionado a fadiga de musculatura
acessória evidenciado pelo uso de ventilação mecânica;
● Retenção urinária relacionado a infecção evidenciado por oliguria