URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - AP 2 AULA 1 – EMERGÊNCIAS CARDÍACAS – PROFA ANDRÉIA AGUIAR

Dentro das emergências cardiovasculares iremos abordar essas 6 alterações. É o coração que mantém a vitalidade
dos tecidos através da perfusão tecidual. Iremos começar pelo
que é mais simples de tratar e diagnosticar que são as arritmias
cardíacas, apesar do termo arritmia ser errado. Por que ele é um
termo errado? Porque o prefixo “a” é de negação, arritmia seria
não ter ritmo, seria como dissesse que o coração está parado e se
está parado, está morto! O termo correto seria disritmia, mas
usam esse termo p/ as disritmias cerebrais. Usamos
corriqueiramente o termo arritmia para tratar do distúrbio do
ritmo do coração.

Essas alterações do ritmo cardíaco são distúrbios que

podem afetar desde a geração do impulso como na condução do
impulso. Existem anormalidades cardíacas tanto na geração do
impulso como na condução do mesmo. Vamos relembrar como
acontece o impulso cardíaco:

Onde acontece a geração do impulso cardíaco? No nodo

atrioventricular (AV). Então o impulso cardíaco se inicia no nodo
sinoatrial ou sinusal e é distribuído para a região das aurículas e a
partir daí esse impulso cardíaco alcança esse nodo atrioventricular
que dá um ligeiro retardo. Esse retardo é justamente para dar
tempo as câmaras atriais estarem completas de sangue e fechar
suas válvulas, as válvulas entre as câmaras continuam fechadas e
logo depois o reabrimento temos que esse impulso viaja por esse
fibra/malha elétrica que envolve o coração nos ventrículos; essa
malha é muito mais forte nos ventrículos para que haja contração destes, a ejeção/expulsão do sangue itertubos.

Ela passou um vídeo do ciclo cardíaco:

(vídeo explicando o ciclo cardíaco; ela não falou nada, somente mostrou o vídeo. Estudar ciclo cardíaco por fora ao resumo)

Se eu tenho anormalidades na geração do impulso retardado, acelerado ou não executado, obviamente, que todo ritmo
cardíaco estará alterado. A mesma coisa ocorre se eu tiver alterações apenas durante a condução e existem alterações que
estão tanto na condução quanto na geração do impulso cardíaco.

As arritmias cardíacas podem ser classificadas de acordo com seu local:

 Ventriculares;
 Supraventriculares;
 Atriais

De acordo com sua gravidade podem ser chamadas de benignas ou “malignas”, essas malignas não estão relacionadas
com oncologia, mas sim com a gravidade dos bloqueios atrioventriculares.

 Regulares;
 Irregulares

Dentro das categorias das arritmias cardíacas nós temos que aprender algumas coisas, principalmente quando formos ler
relatórios médicos, como por exemplo, pulso parvos (pulso fraco), pulso magnus (pulso forte). Essas expressões em
relatórios têm motivos, principalmente no que diz respeito a fotos de prontuários.

Os dois grandes blocos de arritmias cardíacas que iremos trabalhar são: Taquiarritmia e a bradicardia.

TAQUICARDIAS

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As taquiarritmias ou taquicardias e essas estão relacionadas às falhas na automaticidade cardíaca. São

considerados pcts que estão com taquiarritmia ou taquicardia àqueles que estão com os batimentos acima de 100 mm/Hg;
só que isso em pct normossistêmico, se o pct for fumante terão esses batimentos em 110, 120 mm/Hg. “Quando eu fumava
meus batimentos variavam entre 117-118mm/Hg por que? Porque eu tinha uma deficiência respiratória e para compensar
essa deficiência respiratória a frequência cardíaca aumentava. “

A classificação das chamadas taquiarritmias podem ser: supraventriculares e as venticulares (são as malignas).
As supraventriculares temos aquelas que dependem da normalidade do nodo atrioventricular, mas as que mais ocorrem
no consultório dental é a atrial (independente do nodo atrioventricular), ou seja, o nodo AV está normal, o que aconteceu
foi a liberação de adrenalina que estimula a frequência cardíaca. Eu não terei uma anormalidade de formação do átrio o
que eu terei é uma estimulação do mesmo.

As dependentes do nodo AV (Não vamos discorrer todas, pois a mais importante p/ a graduação é a taquicardia
sinusal que é a que acontece com mais frequência).

As ventriculares que são chamadas as malignas onde podemos ter contato? Porque o pct pode gerar uma
taquicardia ventricular pós infarto agudo do miocárdio (IAM). Então pcts que têm histórico de IAM o que em geral
perguntamos? Quanto tempo se passou desde o infarto dele! Se tiver com 6 meses vc não pode atender ele. Por que?
Porque dentro desse período de 6 meses a 1 ano, o pct pode desenvolver essa taquicardia pós IAM. E é considerada maligna
pq pode gerar uma nova alteração.

O que é infarto? Infarto renal, infarto do miocárdio, infarto hepático, infarto pulmonar; quando não temos
circulação sanguínea ocorre a necrose (por falta de oxigenação). Todo coração que teve um infarto apresenta uma cicatriz
por necrose e essa região necrosada não passa impulso cardíaco. Por mais que a pessoa faça uma revascularização (safena,
por exemplo), mas aquela área que foi necrosada não retorna, e são justamente nessas áreas que o pct vai desenvolver a
taquicardia ventricular. E a maior parte dos infartos acontecem nos ventrículos, especificamente no ventrículo esquerdo.
Quando ouvirem sobre um infarto ganglionar é uma necrose de gânglio, um infarto pulmonar é uma necrose de pulmão...

Dentro das perspectivas das taquicardias atriais e das ventriculares, quais os grandes cuidados que temos de ter
em relação as taquicardias ventriculares? É que essas taquicardias quando não controladas ou quando bastante
irregulares, o coração pode complicar e fazer o que chamamos de fibrilação. Sabe quando o olho da gente treme? É uma
fibrilação! Então imaginem que um músculo que tem de estar contraindo encontra-se apenas tremendo, não está fazendo
a sua ação completa. Então o grande risco da taquicardia ventricular é que o pct complique-se e fique com uma fibrilação
ventricular.

O que pode provocar a taquicardia no consultório odontológico? Ansiedade, principalmente! A tensão emocional
por ansiedade para qualquer área da odontologia é o carro chefe das alterações de taquicardia sinusal. Seguido a isso temos
o uso crônico de bronco dilatadores e o uso abusivo de drogas, álcool, nicotina e cafeína; esses 3 últimos estão aqui, porque
estão bem presentes em doses significativas em energéticos. Temos o pessoal que usa Crack e cocaína, anfetaminas,
ecstasy; isso tudo faz com que haja o aumento da frequência cardíaca. Pct com hipertireoidismo T3 e T4 elevados,
apresenta taquicardia pelo próprio hipertireoidismo, por isso que usa muitas vezes anti-hipertensivos.

Existem situações em que vamos vivenciar na clínica como pcts anêmicos, por conta da anemia microcítica,
ferropriva; de acordo com a quantidade de hemácias. Para compensar essa anemia o organismo faz com que o coração
bata mais rápido; é um mecanismo de compensação. A mesma coisa ocorre com a febre, a febre ocorre pelo aumento da
circulação sanguínea e junto dela vem a desidratação. Crianças e idosos que se desidratam muito por vômito e diarreia;
para compensar essa desidratação temos o aumento da frequência. A galera que malha faz muito esforço físico, precisa
aumentar a frequência cardíaca pra compensar o esforço.

Existe uma situação dentro do consultório odontológico que é a injeção intravascular de anestésico local com
vasoconstrictor; tem o aumento da PA do pct pela administração de AL intravascular, falaremos mais a frente em detalhes.

BRADICARDIA

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A outra manifestação que iremos estudar é a BRADICARDIA, levando em consideração que são batimentos abaixo
de 60/minuto (pcts atletas, são indivíduos que já têm seus batimentos diminuídos por ajuste para suportar as atividades
físicas praticadas). Essas anormalidades da bradicardia estão relacionadas, principalmente, de anormalidades no
comportamento automático intrínseco ou na condução do impulso nervoso no interior do nodo AV e da rede de His-
purkinjie. De acordo com a classificação das bradiarritmias ou bradicardia nós temos as:

 BENIGNAS: São as bradicardias sinusais fisiológicas (a dos atletas, por exemplo) e os BAV do primeiro grau.
 MALIGNAS: Os bloqueios atrioventriculares de alto grau total e doenças importantes do nodo são
considerados gravíssimos. Esses são indivíduos que precisam interromper marca-passos implantados no
seu corpo; são indivíduos que desfalecem de repente.

O que pode provocar bradicardia no consultório odontológico? Já foi dito que uma das coisas que acontece na taquicardia
é a injeção intravascular de anestésico local com vasoconstrictor. Portanto, se eu fizer anestesia intravascular com
anestésico local SEM VASOCONSTRICTOR terá efeito depressor. As bases anestésicas são depressoras do SNC e
cardiovascular, portanto, a maior parte em consultório que o dentista pode causar um quadro de bradicardia é por meio
da injeção intravascular de AL SEM VASOCONSTRICTOR. Quando é que a gente utiliza AL sem vasoconstrictor? Nos pcts
cardíacos graves, pq em pcts cardíacos leves com hipertensão controlada utilizamos com vasoconstrictor, o vasoconstrictor
usado nesses pcts (leves) é não adrenérgico e usamos pq o risco sem ele seria maior em alguns casos. Quanto aos fármacos,
esses pcts que fazem uso de PROPONOLOL, ETONOLOL, RIGOXINA, BLOQUEADORES DE CÁLCIO; são pcts que em sobredose
das doses dessas drogas provocam bradicardia. Os pcts chagásicos (com doença de chagas) que têm o coração crescido,
pct hipotireoideo têm bradicardia.

FISIOPATOLOGIA DA TAQUI E BRADICARDIA

Ambas darão PERDA DA CONSCIÊNCIA. O que acontece na taquicardia? Eu tenho o aumento da frequência
cardíaca, esse aumento da frequência cardíaca terá velocidade de ejeção do sangue no ventrículo. Mas se eu tiver uma
taquicardia acima de 160 não dá tempo do sangue chegar no ventrículo, parar um pouco, passar para o átrio, passar para
o ventrículo e ser ejetado; a câmara ventricular não ficará totalmente cheia e isso faz com que o volume ejetado seja menor
e com a DIMINUIÇÃO DO VOLUME EJETADO terei hipotensão e perda da consciência.

Então na bradicardia eu terei esse batimento menos rápido e, obviamente, terei uma diminuição da pressão
arterial sistêmica. AMBAS: taquicardia e bradicardia provocam alteração hemodinâmicas, ou seja, provocam alterações de
pressão arterial. Já falamos que não existe a máxima que diz: “Aumento da frequência cardíaca está diretamente
relacionada com a pressão arterial.” Não existe, pq chegará um momento em que essa P.A não aumenta, tende a diminuir
pelo que foi explicado acima.

COMO EU PREVINO ESSAS DISRITMIAS (BRADI E TAQUICARDIA)?

 Conhecendo o pct. IDENTIFICAR pct de risco e tomar devidas providências p/ neutralizar os fatores de
risco;
 Controlar ansiedade, medo e dor;
 Seleção/Administração adequada de anestésico local;
 Sessões curtas em pcts de risco;
 Evitar o uso de vasoconstrictores adrenérgicos em pcts de risco.

Onde mensuramos a frequência cardíaca do pct? Pulso carotídeo, pulso radial. Em quanto tempo aferimos? 1min! Esse 1
min não é só pra contar a pulsação, mas tbm averiguar se tem uma regularidade na mesma.

NO PCT COM BRADICARDIA E TAQUICARDIA

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BRADICARDIA (SINTOMAS) TAQUICARDIA (SINTOMAS)

Pele úmida e fria; PALIDEZ CUTÂNEA POR CONTA DO AUMENTO DA
VELOCIDADE DA FREQUENCIA
Artéria seca por conta da velocidade do sangue; Ansiedade e medo (promovem a liberação de
catecolaminas – a catecolamina liberada piora a situação
na taquicardia)
mais estase (parada da circulação/fluxo normal de um Confusão mental
líquido) pela diminuição da frequência
Pulso fraco e lento (MUITAS VEZES N
CONSEGUIMOS SFERIR PELO PULSO RADICAL
QUE É PERIFÉRICO E VAMOS PARA O CAROTÍDEO
QUE É CENTRAL, POIS DIANTE DE EMERGENCIAS
OS PULSOS PERIFÉRICOS FECHAM)

Confusão mental, ansiedade e medo (liberação de

catecolamina – essa catecolamina liberada NÃO PIORA A
SITUAÇÃO NA BRADICARDIA, piora na taquicardia).

CONDUTA PROFISSIONAL DIANTE DE UM PCT COM BRADICARDIA

 Interromper o tratamento e remover todo e qualquer material da boca do pct;

 Monitorização dos sinais vitais (pulso, frequência respiratória, PA )
 Se o pct possui um marca-passo implantado eu tenho que estimular. Existem equipamentos odontológicos que não
se pode usar em pcts que têm marca-passo: os ultrassons de periodontia, bisturis elétricos; eles interferem na
liberação do impulso elétrico que aquele marca-passo (pulso que era pra ser gerado no coração e está sendo gerado
por um aparelho), se eu estiver dando uma carga elétrica por fora estarei “pirando” o marca-passo; daí o pct pode
entrar em uma crise.
 RCP (ressuscitação cardiopulpmonar) se necessário;
 A Administração de Atropina (Ampola, 0.50 mg, EV) só deve ser feita se o profissional tiver segurança do quadro,
pq a atropina irá acelerar a frequência. “Nos dois casos que eu sei de conhecidos que aconteceu no consultório
deles, a conduta foi chamar o socorro e a medicação foi feita pelo médico.”

CONDUTA PROFISSIONAL DIANTE DE UM PCT COM TAQUICARDIA

Podemos gerar algumas manobras, mas na maioria das vezes temos apenas o controle da ansiedade e tensão emocional
do pct, principalmente. Portanto, dentro dessa perspectiva se a gente controlar emocionalmente o pct , retomamos ele de
uma crise de taquicardia. Mas existem manobras de estimulação vagal (visto que o nervo vago é um depressor do
cronotropismo cardíaco): compressão do globo ocular, ingestão de água gelada. SOLICITAR O SOCORRO MÉDICO NOS
CASOS EM QUE NÃO SE CONSEGUE CONTROLAR O PCT. 99% das taquicardias em consultório são sinusais e 99% delas estão
relacionadas com tensão emocional e se necessário for esses fármacos são administrados EM AMBIENTE HOSPITALAR:

 Lidocaína (antiarrítmico) – em bolo EV 100mg (ou 1mg/kg);

 Procainamida (antiarrítmico bloqueador de canal de Na) – droga de eleição – 100mg EV durante 30 min de infusão
contínua, cerca de 50mg/min até 1g, no máximo.

OBS: A taquicardia em repouso está muito relacionada à crises de ansiedade e deve ser acompanhada por psicólogos e
médicos.

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