Primeira Avaliação do curso de Psicologia Cognitivo-Comportamental,
ministrado pela Professora Marcele Carvalho. Estudante: Pedro Sydenstricker Alvares DRE: 116033321 2020.1 UFRJ
1. Explique em que consiste a prática da psicologia baseada em evidências,
considerando seus três domínios.
A prática da psicologia baseada em evidências (PPBE) consiste numa abordagem
que baseia a tomada de decisão no âmbito terapêutico a partir da melhor evidências disponível no momento, visando o melhor e mais adaptado tratamento possível ao cliente. De fato: [A PPBE] Promove a prática psicoterapêutica eficaz e contribui com a saúde pública através da aplicação de princípios empíricamente baseados de avaliação psicológica, formulação de caso, relação terapêutica e intervenção. A PPBE requer do psicólogo aprendizado e atualização constantes (Melnik, 2014, p. 89)
São estes os três domínios da PPBE:
a) A melhor evidência científica disponível: uma evidência é julgada a partir da eficiência, eficácia, efetividade e segurança de determinada intervenção psicoterápica. A eficiência refere-se ao custo-benefício da prática, a eficácia avalia o desempenho dessa prática em uma situação controlada, a efetividade avalia em função do desempenho no mundo real e a segurança é a avaliação dos efeitos confiáveis ou adversos de determinada intervenção psicoterápica. A melhor fonte de evidências são as revisões sistemáticas (evidências de nível I), visto que avaliam todos os ensaios clínicos randomizados; mesmo que, na ausência dessas revisões, estudos randomizados de ensaios clínicos também sejam uma opção. b) Expertise clínica: esse segundo domínio diz respeito à experiência e ao julgamento do terapeuta na sua prática clínica, aquela que ele adquire com a experiência empírica. Segundo os autores: [...] a psicologia envolve necessariamente a incorporação de expertise clínica baseada em evidência científica, já que não há dados disponíveis para informar muitos dos desafios clínicos enfrentados pelo psicólogo (Melnik, 2014, p. 81). c) As características do cliente: esse terceiro domínio consiste na priorização dos valores e preferências do cliente na condução de seu tratamento. Ou seja, o psicólogo não deve nesse caso tomar as decisões de forma isolada; mas sempre articulada, através de decisões informadas com o cliente. Citamos: “as decisões clínicas devem ser feitas em colaboração com o cliente, com base na melhor evidência clinicamente relevante e levando em consideração o provável custo-benefício” (Ibidem, p. 82). Naturalmente, a decisão final é de responsabilidade do terapeuta, sendo o foco desse domínio apenas mostrar a importância pilar da colaboração no processo terapêutico.
3. Cite e descreva três características centrais da Terapia Cognitivo-Comportamental.
Num primeiro sentido, segundo Wenzel (2018), a terapia cognitivo comportamental
(TCC) é uma forma de psicoterapia que possui estas três características centrais: a) ser uma psicoterapia ativa, significando que a TCC se pauta num trabalho de preparo mútuo do terapeuta e cliente para cada sessão. Não se trata de um trabalho espontâneo realizado in acto, mas de um trabalho direcionado e com objetivos clínicos delimitados. Isso se relaciona diretamente com a próxima característica. b) ser uma psicoterapia semiestruturada, significando que tanto para o curso do tratamento no geral quanto para as sessões há um esquema organizado e flexível que visa direcionar a terapêutica. Nesse sentido, o terapeuta de TCC deve pensar ambos no trajeto da terapia como um todo e nas sessões individuais de forma a garantir que o trabalho terapêutico seja direcionado e eficiente. A importância da eficiência se liga à terceira e última característica. c) ser uma psicoterapia limitada em relação ao tempo, característica que parte da constatação de que os clientes iniciam o tratamento com a perspectiva de um dia acabá-lo. Assim, em TCC, sendo uma terapia semi estruturada e ativa, entende-se permitir aos pacientes: [...] avançar o tratamento e fazer diferenças em suas vidas entre as sessões e que eles poderão implementar ferramentas terapêuticas por conta própria sem a necessidade de haver um terapeuta treinando-os (Ibidem, p. 1).
Ainda, o objetivo o qual essas características servem, seria “aliviar problemas de saúde mental e de adaptação, abordando padrões cognitivos e comportamentais problemáticos que causam interferência e/ou sofrimento emocional excessivo na vida” (Ibidem, p. 1). Entretanto, se no início do capítulo 1 Wenzel dá uma definição compactada da TCC, pautada nos três tópicos acima citados, além do objetivo, no restante do texto e também no décimo capítulo do mesmo livro Wenzel mostra como no interior da TCC temos um ampla gama de terapias distintas entre si e que é difícil construir uma definição que abarque todas essas. É até mesmo apresentada no texto a posição de que é impossível dar uma definição à TCC. Por exemplo, mesmo a premissa de que a cognição medeia a mudança de comportamento, aparentemente central no campos das terapias englobadas enquanto TCC, é relativizada no texto, visto que há controvérsias consideráveis na literatura científica sobre o assunto. Dada a perda desse eixo central, Wenzel propõe uma definição integrativa de TCC, a qual citamos:
A definição de TCC aqui proposta, que vou chamar de TCC integrativa, é a de um
programa de tratamento estratégico e personalizado que surge a partir da conceitualização de caso da apresentação clínica de cada cliente e incorpora estratégias cognitivas, comportamentais e de aceitação, equilibradas com cultivo e manutenção da relação terapêutica. As estratégias cognitivas podem ter como alvo o conteúdo ou a forma e a função da cognição. A partir desse arcabouço geral, abordagens terapêuticas cognitivo-comportamentais específicas podem assumir maior ou menor ênfase na mudança de comportamento, na mudança cognitiva e/ou na aceitação (Wenzel, 2018b, p. 8) Portanto, num segundo sentido de TCC, isto é, a TCC integrativa, poderíamos trazer outras três características centrais. Nesse sentido, a TCC tem como característica: a) ser uma psicoterapia com base na conceitualização cognitiva do caso, sendo que podemos descrever essa conceitualização enquanto uma coleta de dados das queixas do cliente que visam instrumentalizar o desenvolvimento de um plano de trabalho para intervir nas demandas do cliente ao longo da terapia (Wainer; Pittolo, 2011) b) ser uma psicoterapia que presume alguma estrutura, o que nos remonta à segunda definição dada no primeiro sentido de TCC. Nos parece aqui que tal sutil mudança, da “semi-estrutura” em prol da “alguma estrutura”, indica a atenção mais recentemente dada pela chamada terceira onda à singularização da proposta terapêutica e a inclusão das pautas culturais na terapêutica. Podemos descrever esse “presume alguma estrutura” enquanto a pressuposição de um plano terapêutico com um sentido determinado, mas passível de mudança e adaptação de acordo com as demandas clínicas apresentadas ao longo do tratamento. c) ser uma psicoterapia que incorpora tarefas de casa, sendo que podemos descrever essas tarefas enquanto um modo ativo do cliente se engajar no tratamento. Considerando que as possibilidades de tarefas são tão diversas quanto o campo que constituem o dito a Terapia Cognitivo-Comportamental, seria impossível descrevê-las todas, entretanto, é possível dizer que haveria em comum nas tarefas de casa a dimensão ativa do cliente no tratamento. Utilizamos aqui o sentido de ativo como sendo aquele descrito na primeira característica do primeiro sentido de TCC elaborado na presente resposta.
Por fim, declaramos que as três últimas características centrais - da TCC Integrativa - não são exaustivas, mas seleções convenientes retiradas de uma lista de características centrais realizada por Wenzel no décimo capítulo (Wenzel, 2018b).
5 - Defina condicionamento clássico e condicionamento operante. Além disso,
diferencie os comportamentos de fuga e de evitação e dê exemplos destes comportamentos numa situação na qual uma pessoa tenha medo de falar em público.
O condicionamento clássico (também conhecido como respondente ou pavloviano,
entre outros) se estabelece por uma relação de contingência entre dois estímulos. I. P. Pavlov foi o teórico responsável pela formulação desse conceito, que é oriundo de sua pesquisa sobre sistema digestivo e com cães. Alí, Pavlov mostrou que era possível condicionar a salivação de um cão à estímulos neutros, do tipo sons ou luzes. Ou seja, estímulos neutros, que a priori nada teriam a ver com um certo comportamento - do tipo a salivação de um animal -, poderiam evocar um comportamento se devidamente condicionados. Como isso é realizado? Através da apresentação de um estímulo incondicionado (EI) - do tipo carne no nosso exemplo com o cão - logo após um estímulo condicionado (EC). Ao ver o estímulo incondicionado - a carne no nosso exemplo -, um comportamento é evocado - ainda no exemplo do cão, esse comportamento é a salivação -. A sucessão temporal do EI logo após o EC faz com que haja uma associação entre os dois e aquele comportamento evocado inicialmente apenas pelo EI também é estimulado pelo EC, na medida em que se reforça essa associação contingente entre estímulos incondicionado e condicionado. Já o condicionamento operante (também conhecido skinneriano ou Tipo II, entre outros) enfatiza as contingências entre respostas e estímulos consequentes. Skinner é o teórico responsável por esse conceito, que foi desenvolvido através dos experimentos com ratos e pombos no recipiente que ficou conhecido como a Caixa de Skinner. Resumidamente, Skinner se propunha a reforçar, normalmente através de comida, comportamentos desejáveis realizados por animais no interior de uma caixa com uma alavanca. O comportamento desejado era que o animal apertasse essa alavanca no interior da caixa. Inicialmente, o animal o faz de forma aleatória ou espontânea, entretanto, o condicionamento operante pode aumentar a frequência desse comportamento na medida em que associa-o a um estímulo reforçador positivo. No caso de Skinner, esse estímulo reforçador positivo é a comida, que é apresentada logo após uma resposta desejada. Portanto, o condicionamento operante é uma eficiente forma de aprendizado de comportamentos que aumenta a frequência de determinada resposta associando-a com estímulos reforçadores positivos. Em relação a fuga e evitação, ambas são comportamentos produzidos por situações aversivas. Sobre essas, citamos: Eventos desse tipo são chamados aversivos, pois sabe-se que um estímulo é aversivo quando, ao ser apresentado após a resposta, diminuem sua força e, ao serem apresentados antes, a aumentam se a respostas os eliminam” (Ibidem, p. 19). Portanto, ambos fuga e evitação são resposta a situações aversivas. A fuga é um conceito de comportamento definido como uma resposta que afasta um estímulo aversivo presente, sendo importante nesse conceito a presença de um estímulo aversivo no momento da resposta de fuga. A fuga, portanto, é uma resposta a uma situação aversiva acontecendo no presente. Por exemplo, fechar as janelas para diminuir o barulho do tráfego de automóveis na rua é um comportamento de fuga, na medida em que visa cessar um estímulo aversivo que existe momentaneamente. Entretanto, a fuga não se aplica a possíveis eventos aversivos futuros. A evitação, por sua vez, é semelhante com a fuga, mas aplicando-se a possíveis situações aversivas futuras. Sobre esse ponto, citamos: “O que ocorre é uma espécie de antecipação da resposta de fuga, que em vez de ser emitida após o estímulo aversivo, passa a ser emitida após o estímulo discriminativo e antes do estímulo aversivo” (Ibidem, p. 19). Portanto, se a fuga é uma solução momentânea para uma estimulação aversiva acontecendo no presente, a evitação se diferencia por ser uma solução voltada para o futuro. Ou seja, antes mesmo da situação aversiva, uma resposta defensiva contra uma possível situação aversiva futura vista como iminente é realizada. Tal comportamento é a evitação. Em relação ao exemplo pedido no enunciado, um caso de comportamento de fuga poderia ser que, no ato de uma apresentação oral, o palestrante fóbico se retire da sala. Seria um comportamento de fuga na medida em que o sujeito, afasta a presença de uma situação aversivo (falar em público) se retirando do evento aversivo. Por outro lado, exemplos de comportamento de evitação poderiam ser comportamentos de afastamento que antecedem o momento dessa apresentação: esse sujeito com medo de falar em público pode deixar de pegar o ônibus para ir ao local da palestra ou mentir dizendo que está doente e que não poderá comparecer. Esses comportamentos de evitação são distintos daquele de fuga, visto que nesses últimos trabalha-se com uma projeção futura e existe uma resposta comportamental anterior à presença do estímulo aversivo. Naturalmente, estamos pressupondo nesses últimos exemplos que o sujeito em questão não tem medo nem de pegar ônibus nem de mentir.
Referências Bibliográficas:
Melnik, T., Souza, W.F., Carvalho, M.R. (2014). A importância da prática da psicologia baseada em evidências: aspectos conceituais, níveis de evidência, mitos e resistências. Revista Costarricense de Psicología, 33(2), 79-92.
Wenzel, A. (2018a). Evolução da terapia cognitivo-comportamental. In A. Wenzel. Inovações
em terapia cognitivo-comportamental: intervenções estratégicas para uma prática criativa (20-39). Porto Alegre, Brasil: Artmed. (Capítulo 1). 2018a
A. Wenzel. (2018b). Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções
estratégicas para uma prática criativa (198-212). Porto Alegre, Brasil: Artmed. (Capítulo 10). In: A. Wenzel. Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções estratégicas para uma prática criativa (198-212). Porto Alegre, Brasil: Artmed. (Capítulo 10).
Wainer, R., Piccoloto, N.M. (2011). Conceitualização cognitiva de casos adultos. In B.P. Rangé (Org.). Psicoterapias. In: Cognitivo-Comportamentais: um diálogo com a psiquiatria (2a ed., 120-131). Porto Alegre, Brasil: Artmed. (Capítulo 9). 2011
