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HISTÓRIA CLÍNICA PRELIMINAR de_______________________DATA_______

Quais os temas de seu interesse para trabalhar em sua psicoterapia:


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Assinale, a seguir, os itens que se aplicam a você ( presente e passado):


( ) Epilepsia ( ) Dores nos olhos/problemas visuais
( ) Dores de ouvido/ perda de audição ( ) Danos cerebrais
( ) Problemas neurológicos ( ) Problemas cardíacos
( ) Uso de anfetaminas ( ) Uso de cocaína
( ) Uso de benzodiazepínicos (diazepan,valium, etc. )
Relacione os medicamentos que você está tomando atualmente:
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Se você é mulher, você está grávida?( ) não ( ) sim
Caso positivo, quantos meses? _____

Você tem histórico de

Tentativas de suicídio? ( ) não ( )as vezes ( )sim


Pensamentos suicidas? ( ) não ( )as vezes ( )sim
Automutilação ( ferir-se propositadamente)? ( ) não ( )as vezes ( )sim
Anorexia ou bulimia ( ) não ( )as vezes ( )sim
Sobrepeso ( ) não ( )as vezes ( )sim
Transtornos do sono/ Insônia/ Pesadelos/Sonambulismo ( ) não ( )as vezes ( )sim
Dores de cabeça resistentes a tratamento ( )não ( ) as vezes ( )sim
Pressão alta ( ) não ( )as vezes ( )sim
Crise de pânico ( ) não ( )as vezes ( )sim
Ansiedade excessiva “Nervoso”/. “Ataques de fúria ( ) não ( )as vezes ( )sim
Dificuldade para sair de casa ( ) não ( )as vezes ( )sim
Dificuldade em se relacionar com outras pessoas ( ) não ( )as vezes ( )sim
Vê-se “diferente” no espelho ( ) não ( )as vezes ( )sim
Sensação de não pertencer ( ) não ( )as vezes ( )sim
Ouve vozes ou “diálogos” dentro da cabeça ( ) não ( )as vezes ( )sim
Pensamentos persistentes, obsessivos, intrusivos,
difíceis de se livrar ( ) não ( )sim
Alguma compulsão ( ) não ( )sim
Psicoterapias anteriores com poucos resultados ( ) não ( )sim
Quais estratégias funcionam positivamente para você enfrentar situações difíceis ou de
estresse?
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Cite algumas das suas qualidades que ajudam a lidar com a vida:

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Quem são as pessoas que te dão apoio nos momentos difíceis?


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Você acha que recebeu informações sobre EMDR para prosseguir com segurança?

( ) não ( ) sim

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