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Declaração de termo de Histórico Clínico e

responsabilidade (Body piercing) Patológico

E u declaro ser de minha espontânea vontade ter um


piercing colocado no local do meu corpo abaixo
discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos
As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua
segurança, favor responder a todos os campos.

processos de Body piercing. Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não


Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ...........................................
Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob
efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir Grupo sanguíneo e fator RH:.................
meus atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal
parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados
durante a cicatrização. Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................
Fuma ( ) Bebe ( )
Sendo eu menor de 18 (dezoito) anos, meu responsável legal
responde por mim. Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não
Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não
Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados
por autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não
de higiene conforme as normas da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA). Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não
Anemia: ( ) sim ( ) não
Isentando assim o Body piercer de qualquer responsabilidade
relacionada a problemas durante o procedimento e É hemofílico: ( ) sim ( ) não
cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:...................
e comportamentos que possam danificar o resultado final do
piercing executado. Salvo quando for comprovada imperícia Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:...............................
técnica do Body piercer. Epiléptico: ( ) sim ( ) não

Lembre-se, a escolha da perfuração é exclusivamente sua, e Doador de sangue: ( ) sim ( ) não


ficará no seu corpo a marca da cicatriz quando retirar a jóia.
Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:............................................
Escute o profissional, e não nos responsabilize por eventuais
arrependimentos ou falta de cuidado da sua parte. Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não

Dados pessoais
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)


Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda
estar ciente de que no caso de retorno ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a combinar.

..................................................................................................... .....................................................................................................
Assinatura do cliente Assinatura do profissional
Declaração de termo de Histórico Clínico e
responsabilidade (Tatuagem) Patológico

E u declaro ser de minha espontânea vontade ter uma As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua
tatuagem colocada no local do meu corpo abaixo segurança, favor responder a todos os campos.
discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos
Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não
processos de tatuagem.
Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ...........................................
Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob
efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir meus Grupo sanguíneo e fator RH:.................
atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha parte Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal
total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a
cicatrização. Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................
Fuma ( ) Bebe ( )
Sendo menor de 18 (dezoito) anos, o responsável legal responde
no lugar do indivíduo tatuado. Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não

Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados por Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não
autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões de Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não
higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA). Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não
Anemia: ( ) sim ( ) não
Isentando assim o tatuador de qualquer responsabilidade
relacionada a problemas durante o procedimento e É hemofílico: ( ) sim ( ) não
cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:...................
e comportamentos que possam danificar o resultado final da
tatuagem executada. Salvo quando for comprovada imperícia Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:...............................
técnica do tatuador. Epiléptico: ( ) sim ( ) não
Lembre-se, a escolha da tatuagem é exclusivamente sua, e ficará Doador de sangue: ( ) sim ( ) não
na sua pele para sempre. Escute o profissional tatuador, e não
Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:............................................
nos responsabilize por eventuais arrependimentos ou falta de
cuidado da sua parte. Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não

Dados pessoais
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)


Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................

Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................

Endereço residencial: ..........................................................................................................................................................................................

Cidade: ..................................................................UF: ........................ CPF: .................................................................... RG: ........................

E-mail: .................................................................................................................................................................................................................

Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda
estar ciente de que no caso de retoque ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a combinar.

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Assinatura do cliente Assinatura do profissional

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