E u declaro ser de minha espontânea vontade ter um
piercing colocado no local do meu corpo abaixo discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua segurança, favor responder a todos os campos.
processos de Body piercing. Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não
Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ........................................... Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir Grupo sanguíneo e fator RH:................. meus atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal parte total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a cicatrização. Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................ Fuma ( ) Bebe ( ) Sendo eu menor de 18 (dezoito) anos, meu responsável legal responde por mim. Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados por autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não de higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não Anemia: ( ) sim ( ) não Isentando assim o Body piercer de qualquer responsabilidade relacionada a problemas durante o procedimento e É hemofílico: ( ) sim ( ) não cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:................... e comportamentos que possam danificar o resultado final do piercing executado. Salvo quando for comprovada imperícia Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:............................... técnica do Body piercer. Epiléptico: ( ) sim ( ) não
Lembre-se, a escolha da perfuração é exclusivamente sua, e Doador de sangue: ( ) sim ( ) não
ficará no seu corpo a marca da cicatriz quando retirar a jóia. Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:............................................ Escute o profissional, e não nos responsabilize por eventuais arrependimentos ou falta de cuidado da sua parte. Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não
Dados pessoais Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retorno ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a combinar.
..................................................................................................... ..................................................................................................... Assinatura do cliente Assinatura do profissional Declaração de termo de Histórico Clínico e responsabilidade (Tatuagem) Patológico
E u declaro ser de minha espontânea vontade ter uma As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua tatuagem colocada no local do meu corpo abaixo segurança, favor responder a todos os campos. discriminado, mesmo estando ciente dos riscos inerentes aos Portador de diabetes: ( ) sim ( ) não processos de tatuagem. Uso de medicamentos: ( ) sim ( ) não ........................................... Declaro ainda ser maior de 18 (dezoito) anos e não estar sob efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir meus Grupo sanguíneo e fator RH:................. atos, portanto recebi clara explicação havendo de minha parte Pressão arterial: ( ) alta ( ) baixa ( ) normal total entendimento sobre o procedimento e cuidados durante a cicatrização. Distúrbios psicológicos: ( ) sim ( ) não. Qual:................................ Fuma ( ) Bebe ( ) Sendo menor de 18 (dezoito) anos, o responsável legal responde no lugar do indivíduo tatuado. Fez uso de laser na pele: ( ) sim ( ) não
Todos os materiais utilizados são devidamente esterilizados por Tem vitiligo: ( ) sim ( ) não autoclave e/ou descartáveis, assim como todos os padrões de Cicatrização com queloides: ( ) sim ( ) não higiene conforme as normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não Anemia: ( ) sim ( ) não Isentando assim o tatuador de qualquer responsabilidade relacionada a problemas durante o procedimento e É hemofílico: ( ) sim ( ) não cicatrização por exposição, consumo e contato com produtos Teve hepatite: ( ) sim ( ) não. Tipo:................... e comportamentos que possam danificar o resultado final da tatuagem executada. Salvo quando for comprovada imperícia Doenças transmissíveis: ( ) sim ( ) não. Qual:............................... técnica do tatuador. Epiléptico: ( ) sim ( ) não Lembre-se, a escolha da tatuagem é exclusivamente sua, e ficará Doador de sangue: ( ) sim ( ) não na sua pele para sempre. Escute o profissional tatuador, e não Alguma alergia: ( ) sim ( ) não. Qual:............................................ nos responsabilize por eventuais arrependimentos ou falta de cuidado da sua parte. Problemas cardíacos: ( ) sim ( ) não
Dados pessoais Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Dados do responsável legal (no caso do cliente ser menor de 18 anos)
Nome completo: ..................................................................................................................................................................................................
Data de nascimento: ..../..../.......... Sexo: ............................. Telefone: ( ) ............................. Celular: ( ) ..................................................
Declaro verdadeiras todas as declarações acima, assumindo total responsabilidade por qualquer omissão ou erros nas mesmas. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retoque ou qualquer motivo que não seja causado por imperícia técnica, haverá cobrança de um taxa a combinar.
..................................................................................................... ..................................................................................................... Assinatura do cliente Assinatura do profissional
