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Atlas B1-RADS® do ACR

- Sistema de Laudos e
Registro de Dados de
Imagem da Mama
Sª edição

-
Mamografia Ultrassonografia

Ressonância Seguimento e
magnética monitoramento
de resultados

ACR®
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Prefácio

Esta Seção "Mamografia" do Atlas B1-RADS•, edição de 2013, é uma extensão da 4• edição
e inclui ilustrações de cada uma das caracterlst1cas descntas. A Seção 1, "Mamografia", ê
parte integrante do Atlas B1-RADS•, que também inclui seções sobre ultrassonografta (US)
e ressonância magnética (RM), respectivamente, Seção li e Seção Ili.
Nesta edição da Seção "Mamografia", M um grande número de alterações. esclareci-
mentos, acrésélmos e definições mais amplas que serão discutidas no Capítulo 3, "Orienta-
ção" , e nos capítulos individuais pertinentes. O léxico de termos de mamografia e o formato
do laudo destinam-se a padronizar a linguagem utilizada nos laudos de mamografia. Em
particular, o uso consistente das categorias de avaliação do B1-RADS• , associado à adoção
das respectivas recomendações de conduta, aJudarã o médico no esclarecimento dado a
suas pacientes para que sigam as recomendações baseadas nos achados mamográficos.
além de auxiliar na auditoria.
As características que utilizamos para descrever os achados mamográficos estão tfustra·
das nesta edição de 2013 do B1-RADS•. A apresentaçao de cada caracter!stica está acom-
J panhada de exemplos. A legenda abaixo de cada exemplo indica. em letras maiúsculas, a
) característica específica ilustrada. Se uma ilustração mostrar mais do que uma característica.
e isso acontece com frequência nesta edição, a legenda descrevera todas as características
) usando a terminologia do léxico, de forma que cada exemplo sirva para destacar mais do
que uma característica. Entretanto, o termo em maiúsculas indica a característica escolhida
) para ilustrar, como "nódulo REDONDO. circunscnto. de alta densidade". Quando possível,
a patologia do achado que está sendo descrito será induida.
J Algumas vezes, um único descritor não será apropriado para caracterizar um achado.
'") Isso frequentemente ocorre com calcificações e nódulos. Além disso. um grupo de calcifi-
cações pode incluir diversos tipos diferentes, por exemplo, "puntiformes" e "amorfas·. Se
1 houver predominância de um tipo, um único descritor seria melhor; se não houver, múl-
tiplos descritores podem ser preferíveis. Deve-se ter em mente que as recomendações de
controle devem sempre ser baseadas na mais preocupante das características. Para calci-
ficações, a caracterlstica mais preocupante pode ser a distribuição ou a morfologia. Em-
bora mais de uma caracterlstica possa ser descrita, uma única recomendação de controle
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Atlas B1-RADS® do ACR
Sistema de Laudos e
Registro de Dados de
Imagem da Mama
Sª edição

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2ª edição brasileira

Coordenadora

Linei Augusta Brolini Dellê Urban

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Copyright© 2016 Edítora Manole Ltda., por meio de contrato de coedição com o Colégio Brasileiro
de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

logotipo: Copyright© American College of Radiology (ACR)


Copyright© Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR)
Editor gestor: Walter Luiz Coutinho
Editora: Karin Gutz lnglez

-
Produção editorial: Cristian_
a Gonzaga S. Corrêa e Juliana Morais
Equipe de revisão: membros da Comissão de Mamografia
Tradução: Angela Caracik

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do livro, SP, Brasil)

Atlas 8I-RADS® do ACR: sistema de laudos e registro de dados de imagem da mama/ American
College of Radiology; [tradução Angela Caracík). - 2. ed. -
São Paulo: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2016.

Título original: ACR BI-RADS® Atlas: breast imaging and reporting data system. 5th edition.
Bibliografia.
ISBN 978-85-786-8249-1

1. Mama - Diagnóstico por imagem 2. Mama - Exames médicos - Laudos 3. Mama -


Ressonância magnética 4. Mama - Ultrassonografia 5. Mamografia 1. American College of
Radiology.

CDD-618.190754
16-02234 NLM-WP815
Índices para catálogo sistemático:
1. Laudos mamográficos: Medicina 618.190754
2. Mama: Diagnóstico por imagem: Medicina 618.190754
3. Mamografia: Sistema de laudos e registro de dados de imagem: Medicina 618.190754

Todos os direitos reservados.


-
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão
expressa dos editores. É proibida a reprodução por xerox.
A Editora Manole é filiada à ABDR - Associação Brasileira de Direitos Reprográficos. '
2ª edição - 2016

Direitos adquiridos pela:


Editora Manole ltda.
Avenida Ceei, 672 - Tamboré
06460-120 - Barueri - SP- Brasil
Tel.: (11) 4196-6000 - Fax: {1 1) 4196-6021
www.manole.com.br I ínfo@manole.com.br

Impresso no Brasil I Printed in Brazil

Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Ungua Portuguesa de 1990, que entrou
em vigor no Brasil em 2009.
São de responsabilidade do ACR e do CBR as informações, o conteúdo e as imagens contidas

'
nesta obra.
Comissão de mamografia
-

Unei Augusta Brolini Dellê Urban - coordenadora


Ana Lúcia Kefalas Oliveira
Carlos Alberto Pecci Ferreira
Ellyete de Oliveira Canella
Hélio Carnargo (SBM)
João Emilio Peixoto
José Lu1s Esteves Francisco (SBM)
José Michel KaJaf
Luciano Fernandes Chata

- MarceJa Brisighelh Schaefer


Norma Medias de Albuquerque Maranhão
Paulo Maurício Soares Pereira (Febrasgo)
Radiá Pereira dos Santos
Selma di Pace Bauab
Simone Elias (Febrasgo)

-
1
Carta do Presidente

Mais uma vez, o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), de-
monstrando preocupação com a atualização dos imaginologistas brasileiros e com a saúde
da nossa população, contatou o American College of Radiology (ACR) assim que se soube
que a 5ª edição do B1-RADS"' (Breast lmage Reporting and Data System: Sistema de Dados
e Relatórios de Imagem da Mama) estava quase pronta e seria lançada em breve, visando
a obter autorização para a tradução em português.
O ACR, já parceiro de eventos anteriores, corno quando nos permitiu a tradução da 3ª
edição do 81-RADS~, concordou de imediato, sem maiores ônus para o CBR, pois seu in-
teresse é similar ao nosso: divulgar um léxico, uma terminologia que padronize os laudos
dos diversos métodos em diagnóstico por imagem da mama, permitindo ampla e clara co-
municação entre os diversos especialistas na doença mamária, facilitando e agilizando o
diagnóstico e o tratamento das diversas patologias da mama, sobretudo da neoplasia ma-
ligna, que sabemos, graças ao diagnóstico precoce, ser possível salvar muitas vidas, não raro
obtendo curas sem necessitar de tratamentos mais complexos e sofridos para as pacientes.
A evolução dos diagnósticos por imagem é contínua e constante; por isso, necessitamos
também de revisão periódica deste léxico, para que possamos acompanhar esse desenvol-
vimento e mantermos nossos padrões de laudos também atualizados.
Não poderia finalizar sem deixar de registrar nosso agradecimento ao AC R pela dispo-
nibilidade de nos permitir traduzir este material que é, sem dúvida, fundamental para todos
os imagmologistas brasileiros que atuam na imagem da mama.

Dr. Antonio Carlos Matteoni de Athayde


Presidente do CBR

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Apresentação da versão brasileira

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O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), em seu contínuo esfor-
ço de aprimoramento dos profissionais e qualificação dos exames de imagem, apresenta a
versão em língua portuguesa da última edição do Bi-RADS9 - Sistema de Laudos e Registro
de Dados de Imagem da Mama (Breast lrnaging Report and Database Systern, ern inglês),
inteiramente revisada pela Comissão de Mamografia do CBR, coordenada pela Dra. Linei
Augusta Brolini Dellê Urban.
O Bi-RADS® representa o melhor exemplo mundial da padronização de linguagem e
interpretação de resultados de exames de imagem. Desenvolvido pelo Arnerican College of
Radiotogy (ACR), foi globalmente aceito por todas as especialidades envolvidas no atendi-
mento a patologias mamárias. Com tradução para diversos idiomas, a primeira versão em
português foi também produzida pelo CBR, em 2005, após definição em conjunto com a
Sociedade Brasileira de Mastologia e a Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia
e Obstetrícia de que o Bi-RADS;z seria adotado no Brasil corno padrão de descritivo, análise
e conduta das lesões mamárias.
Além de permitir melhor entendimento das lesões, a padronização favorece a monitora-
ção dos resultados, dá agilidade aos estudos estatísticos e é útil na realização de auditorias.
Com isso, as políticas públicas de enfrentamento do c~ncer de marpa podem ser não só
mais bem acompanhadas, corno também receber intervenções adequadas que contribuam
para o seu controle e cura.
O aprimoramento do atlas realizado nesta edição inclui:

'- • mais de 700 imagens clinicas;


• novo capítulo de acompanhamento e monitoramento de resultados, com separação
dos métodos: mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética;
• descritores atualizados da composição da mama;
• respostas às perguntas mais frequentes para cada seção;
• novos descritores para ultrassonografia de avaliação da elastografia;

- • novos descritores para ressonância magnética de implantes mamários.


O CBR, com mais este lançamento, mantém vivo seu compromisso com a classe médica
e a população de defesa constante do díreito constitucional à saúde.

Dr. Aldemir Humberto Soares


Diretor de Comunicação -
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Atlas B1-RADS® do ACR
- Sistema de Laudos e
Registro de Dados de
Imagem da Mama
Sª edição

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Mamografia Ultrassonografia

Ressonância Seguimento e
magnética monitoramento
de resultados

ACR®
AMERcAN Ccn.u:GE:
RADIOLOGY
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Atlas 81-RADS® do ACR
- Sistema de Laudos e
Registro de Dados de
.__ Imagem da Mama
5ª edição

-
Carl J. D'Orsi, MD, Editor e Presidente da Comissão do 8I-RADS®

Edward A. Sickles, MD, Presidente da Subcomissão de Mamografia do 8I-RADS®

Ellen B. Mendelson, MD, Presidente da Subcomissão de Ultrassonografia do BI-RADS®


Elizabeth A. Morris, MD, Presidente da Subcomissão de RM do 81-RADS~

William E. Creech, Membro da equipe do ACR

Prisdlla F. Butler, MS, Membro da equipe do ACR

Paul G. Wiegmann, Membro da equipe do ACR

- Mythreyi B. Chatfield, PhD, Membro da equipe do ACR


Luther W. Meyer, MS. Membro da equipe do ACR

- Pamela A. Wilcox, MBA, Membro da equipe do ACR

-
CRÉDITOS
-
.....

DECLARAÇÃO DE DIREITOS AUTORAIS/ PERMISSÃO


Copyright© 1992, 1993, 1995, 1998, 2003, 2013 American College of Radiology. Todos
os direitos reservados.
Nenhuma parte desta obra poderá ser reproduzida ou transmitida sob nenhuma for-
ma ou por quaisquer meios, eletrônicos ou mecânicos, incluindo fotocópia, gravação ou
qualquer sistema de armazenamento ou recuperação de dados, sem prévia autorização por
escrito do American College of Radiology.
O logo "ACR®" é uma marca registrada e marca de serviço do American College of Ra-
diology. 8I-RADS® é uma marca registrada do American College of Radiology.

O Sistema de Laudos e Registro de Dados de Jmagem da Mama (81-RADS®) do ACR


sugere um método padronizado para o relatório de imagem da mama.

Este sistema não se destina a ditar as decisões de manejo de casos individuais.


Atlas B1-RADS®do ACR
(citações da 5ª edição)

o American College of Radiology recomenda o uso das seguintes citações atestando a fon-
te, a seção apropriada e os autores·
1. Para citar todo o atlas:
D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA et ai. ACR 8I-RADSe Atlas, Breast
lmaging Reporting and Data System. Reston, VA: American College of Radiology, 2013.

- 2. Para citar a seção de Mamografia:


Sickles EA, D'Orsi CJ, Bassett LW et ai. ACR B1-RADS* Mammography. ln: ACR B1-RADS~
Atlas, Breast lmaging Reporting and Data System. Reston, VA: American Collegeof Ra-
diology, 2013.
3. Para citar a seção de Uttrassonografia:
Mendelson EB, Bõhm-Vélez M, Berg WA et ai. ACR B1-RADse Ultrasound. ln: ACR B1-
-RADS* Atlas, Breast lmaging Reporting and Data System. Reston, VA: American Col-

- lege of Radiology, 2013.


4. Para citar a seção de Ressonancia Magnética:
Morris EA, Comstock CE, Lee CH et ai. ACR 61-RADS® Magnetic Resonance lmaging. ln:
ACR 61-RADS®Atlas, Breast lmagíng Reporting and Data System. Reston, VA: American
College of Radiology, 2013.

- 5. Para citar a seção de Seguimento e monítoramento de resultados:


Sickles EA, D'Orst CJ. ACR 81-RADSe Follow-up and Outcome Monitoring. ln: ACR 81-
-RADse Atlas, Breast lmaging Reporting and Data System. Reston, VA: American Col-
lege of Radiology, 2013 .

......

-
-
.....
Agradecimentos

O Amencan College of Radiology gostaria de agradecer àqueles que colaboraram para a


criação da 5ª edição do 81-RADS®, contribuindo com as ilustrações incluldas no atlas: Dra.
Catherine M. Appleton, Dr. Jay A. Baker, Dr. Lawrence W. Bassett, Dra. Wendie A. Berg,
Ora. Marcela Bõhm-Vélez, Dra . Elizabeth A Burnside, Dr. Christopher E. Comstock, Dr. Carl
J. D'Orsi, Dra. Brandie L /=agin, Dr. Stephen A. Feig, Dra. Marina 1. Feldman (MBA), Dra.
Sara C. Gavenonis, Dra. Debra M. lkeda, Dra. Carol H. Lee, Dra. Constance D. Lehman, Dr.
Helmut Madjar, Dra. Ellen B. Mendelson, Dr. Michael L Middleton. Dra . Elizabeth A. Morris,
Dra. Mary S. Newell, Dr. Gíorgio Rizzatto. Dr. Edward A. Sickles. Dr. A. Thomas Stavros. Dr.
Mitsuhiro Tozaki. Dra. Michelle M. Trinh, Dr. Gary J. Whitman e Dra. Judith A. Wolfman.

'
-
Sumário
-
- PREFÁCIO

11 SEÇÃO 1. 81-RADS• - MAMOGRAFIA

li SEÇÃO li. 81-RADS• - ULTRASSONOGRAFIA

li SEÇÃO Ili. 81 -RADSe - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

li SEÇÃO IV.
DE RESULTADOS
81 -RADS"' - SEGUIMENTO E MONITORAMENTO

APÊNDICE MODELO DE LAUDO PARA LEIGOS

'-

....
--
-
-
-

-..

....
Prefácio

A 5ª edição ilustrada do B1-RADS® é uma extensão da 4ª edição e, como sua antecessora.


inclu1 seções sobre ultrassonografía e ressonância magnética de mama. Como se poderá
ver, o número de casos descritos aumentou significativamente em todas as seções do atlas.
Esta nova edição tem um total de aproximadamente 600 imagens. Também, sempre que
possível, os autores deram ênfase à consistência nos termos e definições entre os três léxicos.
Nesta 5ª edição, há diversas mudanças e muitas definições foram ampliadas. A parte
sobre ultrassonografia agora inclui e/ou amplta os tópicos sobre anatomia, qualidade de
imagem, marcação e composição de tecidos. A seção sobre ressonância magnética indu1 um
tôpico sobre implantes de mama e define claramente questões problemáticas. como realce
de fundo e focos. Embora todos os léxicos do Atlas B1-RADS~ enfatizem a importância de
uma clara desrnção dos achados, das categorias de avaliação e recomendação de conduta
do BI-RADS4'>, agora é passivei separar as categorias BI-RADS1111 da recomendação .de con-
duta. Por exemplo, um grupo solitário de calcificações puntiformes apresentará 5 2% de
chance de malignidade e será adequadamente classificado como categoria 81-RADS'* 3 após
avaliação diagnóstica, com um achado provavelmente benigno. Anteriormente, tal avalia-
ção era dada juntamente com a recomendação de seguimento de curto prazo Entretanto,
pode haver circunstâncias em que a avaliação de categoria 3 esteja correta, mas talvez uma
biópsia seja feita por insistência do médico e/ou da própna paciente. Esse cenário pode,
agora, ser apropriadamente descrito como categoria 3, sem a sugestão de seguimento de
curto prazo. E claro que, na maioria dos casos, a conduta alinhada às categorias 81-RADS•
será apropriada, mas agora adicionou-se a flexibilidade para se separar as categorias de
avaliação da conduta clínica.
Define-se uma importante alteração envolvendo a categoria de avaliação 3, que afeta-
ra os cnterios de auditoria da avaliação de imagens da mama. Há um forte incentivo para
que os achados só sejam classificados como categoria 3 após uma avaliação diagnóstica
apropriada. Tal modificação foi implementada com base em estudos recentes que indica-
ram que uma completa avaliação diagnóstica por imagem podera identificar prontamente
tanto lesões benignas quanto malignas. em vez de exigir que se espere por um seguimento
de 6 meses para se obter a avaliação diagnóstica. Anteriormente, para propósitos de audi-

XVII
ATLAS B1-RAOS& DO ACR

toria, a categoria 3 de um achado observado na mamografia de rastreamento (screening)


era considerada uma avaliação negativa. Atualmente, visando a uma maior consistência e
utilidade às nossas auditorias em termos de qualidade e como ferramenta de ensino, uma
avaliação como categoria 3 resultante de um exame de rastreamento (screeníng),
sem elaboração do diagnóstico. é considerada um exame de rastreamento positivo.
A razão para se considerar a categoria 3 como positiva ao rastreamento é que ela implica
avaliação adicional por imagem antes do rastreamento de rotina em 1 ano, A razão para
se considerar a categoria 3 como negativa após 9 avaliação diagnóstica é que não se reco-
menda biópsia. Mais importante, o uso consístente e claramente definido das categorias de
avaliação e das opções de conduta clínica ajudará os médicos a entender a atitude de seus
pacientes com base na avaliação de imagens da mama. A compreensão de como atuamos
também nos ajudará a identificar deficiências e facilitar a pesquisa, e também terá um valor
prático para se evitar consequências médico-legais adversas.
As legendas das imagens mostrarão o achado exemplificado em letras maiúsculas. Ob-
viamente, muitas das ilustrações mostrarão diversos achados, por exemplo: nódulo "RE-
DONDO", circunscrito, de alta densidade. Todos os casos serão integralmente descritos
utilizando-se a terminologia do léxico; assim, muitos dos exemplos destacarão mais do que
um achado. Entretanto, os termos em letras maiúsculas indicarão o achado escolhido para
ilustração. É preciso lembrar que as recomendações de controle devem ser baseadas no mais
preocupante entre os achados. Assim, um grupo de calcificações pleomórficas e puntiformes
pode utilizar todos os termos necessários para se descrever calcificações, mas deve incluir
a recomendação de biópsia em razão da presença de formas pleomórficas. Tal flexibilida-
de deverá ser aplicada também quando se descrevem as características de um nódulo. Por
exemplo, muitas margens estarão parcialmente obscurecidas por tecido glandular; mas, se
pelo menos 75% das margens forem circunscritas e a margem restante estiver obscureci-
da, ela poderá ser classificada com base em suas margens circunscritas. Por outro lado, a
margem de um nódulo que seja parcialmente circunscrita e parcialmente indistinta deve-
rá ser classificada com base em sua mais preocupante característica de margem indistinta,
A 5ª edição do B1-RADS® é a coroação de anos de esforços colaborativos entre os che-
fes dos subsetores e suas comissões, do American College of Radiology (AC R) e as impor-
tantes informações fornecidas pelos usuários desses léxicos. Esta obra destina-se à prática
diária e possibilita a elaboração de laudos de imagens da mama inequívocos, além de ex-
pressivamente avaliar nosso desempenho. Isso nos capacitar~ a melhorar nossas práticas,
comparando-nos a outros centros de imagem da mama em todo o mundo. Sinceramente,
esperamos que este documento ajude a todos cujo trabalho envolve a imagem da mama e
sua respectiva interpretação a melhor compreender e avaliar nossa subespecialidade.
Agora, mais do que nunca, o B1-RADS®. pretende ser um documento dinâm1Co e em
evolução que se adaptará às mudanças na prática da imagem da mama e se prestará ao uso
prático por radiologistas. Além do formato encadernado tradicional, esta 5ª edição do atlas
aproveitará as vantagens dos avanços em termos de publicações eletrônicas para oferecer
o seu material em um e-book disponível on-line, e como aplicativo para maior portabilida-
de e facilidade de expansão. Neste meio digital, o B1-RADS® poderá suportar, com maior

XVJII
eficiência e regularidade, as mudanças na prática e os avanços na tecnologia. Portanto, a
Comissão do 81-RADS~ encoraja seus usuários a enviar seus comentários e/ou sugestões
e solicita que o façam por escrito ao ACR. Entretanto, antes de submeter comentários ou
sugestões, por favor, visitem a página do ACR 81-RADS® em: http://www.acr.org/-/media/
ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/BIRADS/BIRADSFAQs.pdf, que contém as res-
postas aprovadas pela comissão às sugestões já enviadas.

Committee on BI-RADS411
American College of Radiology
1891 Preston White Drive
Reston, VA 20191
E-mail: BI-RADS@acr.org

Carl J. D'Orsi, MD, FACR


Presidente da Comissão do 81-RADS&

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XIX
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A

Veja o aviso sobre direitos autorais/licença restrita na página de


créditos para informações sobre direitos autorais e restrições.
::: -=-·- = " s· EDIÇÀO 81-RADs• - MAMOGRAFIA

Sumário

PREFÁCIO . , " . . . . .5
INTRODUÇÃO. .9
REVISÕES . .. 14

CAPÍTULO 1. LÉX ICO DE IMAGEM DA MAMA - MAMOGRAFIA . 15

A. Nódulos .. .17
8. ealcificações .37

e. Distorção arquitetural . 78
D Assimetrias . . . .. , 80
E. Llnfonodo intramamárío 94

F. Lesão de pele . . . . . 96
G. Dueto único dilatado . .97

H Achados associados . . . 100

1. Localização da lesão . 111

CAPÍTULO 2 . SISTEMA OE LAUDOS . . . 113

u A. Organização do laudo. . 113

B. Categoria de avaliação . 124


v
C. Redação do laudo. . . . 127

CAPÍTULO 3. ORIENTAÇÃO . 129

A Léxico de mamografia. . 129

8. Organização do laudo. . 134


e. Categorias de avaliação . . 136
J D. Perguntas frequentes . . 147

APÊNDICE A . . 155
Incidências mamográficas . . . . . 155
APÊNDICE B . . . .. . 157
BI-RAD$9 - Formulário de classificação do léxico de mamografia................ l 57

.J

ATLAS Bl· RADS• DO ACR

deverá ser feita com base na(s) característica(s) mais suspeita(s). Assim, um agrupamento
de calcificações finas pleomórficas e puntiformes pode levar ao uso de todos os termos ne-
cessários para descrever as calcificações, com uma observação recomendando biópsia em
razão da presença de formas finas pleomórficas. Pode-se, também, descrever o achado de
"um agrupamento de microcalcificações com formas finas pleomórficas, recomendando-se

biópsia" . Tal flexibilidade também deve ser mantida quando se descrevem as margens dos
nódulos. Em muitos casos, as margens de um nódulo estarão parcialmente obscurecidas
pelo tecido glandular. Se pelo menos 75% da margem estiverem circunscritos, o nódulo
poderá ser classificado como "circunscrito", mesmo que o restante de sua margem este-
ja obscurecido. Se, entretanto, a margem de um nódulo estiver parcialmente circunscrita
(isto é, < 75%) e parcialmente indistinta, ta~ nódulo deverá ser classificado com base em
sua margem indistinta.
Para djversos achados incluídos no léxico para os quais mais do que um descritor tenha
sido usado nas edições passadas, apenas um descritor foi mantido na edição de 2013. Essas
alterações foram feitas para simplificar o laudo. Para facilitar a transição. o termo ''descritor
eliminado" aparece no título para cada um dos achados, entre parênteses (historicamente,
"termo eliminado"). Os termos eliminados aparecerão somente na edição em que foram
eliminados, não nas edições subsequentes.
O Capítulo 3, "Orientação". que foi introduzido pela primeira vez na 4ª edição, em
resposta a muitas perguntas e sugestões referentes a terminologia e auditoria, foi muito
expandido nesta edição de 2013 . Nesse capítulo, explicamos detalhadamente o uso apro-
priado das categorias de avaliação do 81-RADS'-', além de apresentar a introdução, no laudo
mamográfico, de uma seção de recomendação de controle. em separado, imediatamente
de-pois da seção de avaliação BI-RADS~; como conseguir uma concordância entre a avalia-
ção e as recomendações de controle, e como relatar os poucos cenários clínicos quando a
avaliação e as recomendações de controle não estiverem em completa consonancia.
Todos os distribuidores de sistema de laudos de mamografia licenciados para usar a
terminologia do Bt-RADS®em seus softwares terão acesso aos arquivos para a 5ª edição do
Atlas, com tempo suficiente para atualizarem seus aplicativos dentro dos 180 dias estipu-
lados pelo contrato de licença assinado entre eles e o ACR. Os usuários devem verificar se
seus equipamentos estão atualizados com -OS softwares mais recentes ou solicitar a atua-
fização a seus distribuidores, para assegurar que a emissão automatizada de laudos esteja
atualizada e seja feita com precisão.
Todas as imagens mamográficas nesta edição de 2013 são mostradas com a mama di-
reita no lado esquerdo da página, com a papila voltada para a esquerda, em consonancia
com o padrão de exibição de todas as imagens rad1ográticas. Essa é uma mudança em re-
lação às edições anteriores do B1-RADS®, quando a mamografia analógica era a tecnologia
prevalente, e em uma época em que somente metade dos radiologistas analisavam as ima-
gens mamográficas usando essa orientação (a outra metade preferia a orientação oposta
porque ela permitia ao observador ver a imagem pelo lado do filme com emulsão [sem
brilho], reduzindo, assim, o excesso de luminosidade). Agora que a mamografia digital se
tornou uma tecnologia prevalente, o argumento da "orientação oposta" vem se tornando

6
s• EDIÇÀO 81-RADS• - MAMOGRAFIA

cada vez mais discutível. um grande objetivo do B1-RADS<!> é promover a consistência e a


uníformidade dos laudos de exames de imagem da mama; assim, a aceitação dessa orien-
tação quanto a um padrão de exibição uniforme das imagens destina-se a facilitar o cum-

- primento desse objetivo. Entretanto, os radiologistas que recentemente mudaram ou vão


mudar da orientação oposta para a orientação padrão devem tomar cuidado para evitar
contusão entre direita e esquerda.
Esta 5ª edição do Atlas 81-RADSe destina-se à prática diária e deve possibilitar a emis-
são de laudos mamográficos em urna linguagem concisa e sem ambiguidades. O objetivo
do 81-RADS~ é ser sempre um documento dinâmico em constante evolução que se adapta
às mudanças no cotidiano do diagnóstico por imagem da mama, destinado ao uso prático
por radiologistas. Portanto, a Comissão do BI-RADS$ acolherá quaisquer comentários e/ou
sugestões de seus usuários e solicita que estes sejam enviados por escrito ou por meio ele-
trônico ao ACR. Entretanto, antes de enviar comentários ou sugestões, visite a página do
ACR B1-RADS!l'.I na internet: <http://www.acr.org/-/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/
Resources/BIRADS/BIRADSFAQs.pdf>, na qual você poderâ encontrar todas as respostas às
sugestões já enviadas, devidamente aprovadas pela Comissão.

Comissão do BI-RADS41>
American College of Radiology
1891 Preston White Dnve. Reston. VA 20191
e-mail: 81-RADS@acr.org

Edward A. Sickles, MD, FACR


Presidente da Subcomissão do 81-RADS® - Mamografia

7
n s•
n EDIÇAO 81· RA0S" - MAMOGRAFI

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Introdução

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O Sistema de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama (81-RADS"} do Amencan
College of Radiology (AC R) é uma ferramenta de garantia de qualidade destinada a padro-
nizar os laudos mamográficos. reduzir a confusão na interpretaçâo de imagens da mama e
recomendações de conduta e facilitar o monitoramento dos resultados. Por meio de uma
auditoria médica e do monitoramento de resultados, o B1-RADS• proporciona uma estrutura
importante para uma avaliação de desempenho por pares (peer-review) e coleta de dados
de garantia de qualidade para melhorar os cuidados dispensados ás pacientes.
Todos os médicos requisitantes e radiologistas devem estar cientes dos beneficlos e limi-
tações das tecnologias de diagnóstico por imagem da mama. Há duas grandes categorias
de mulheres que podem se beneficiar dos exames de imagem da mama.

RASTREAMENTO
O principal papel da mamografia é a detecç.lo precoce do c:Ancer de mama em mulheres
assintomáticas. A eficácia do rastreamento mamográfíco foi estabelecida por ensaios ran-
domizados controlados, nos quais uma significativa reduçao da mortalidade por câncer de
mama foi alcançada pela capacidade de a mamografia mostrar carcinomas ductais in situ
e canceres 1nvas1vos de um tamanho menor e em estágio mais precoce do que em gru-
pos-controle que não passaram por rastreamento. Dados também vêm se acumulando,
1nd1Cando que o uso adjunto de US e RM é útil para o rastreamento em certos grupos de
mulheres de alto risco. As seções de US e RM do Atlas 81-RADS• descrevem detalhadamen-
te esses casos. Embora a mamografia possa detectar a maioria dos cânceres de mama, há
alguns que escapam da detecção, ainda que possam ser palpáveis. Portanto, embora haJa
um número pequeno de estudos demonstrando a eficácía do exame clínico da mama. a
comissão o considera um importante componente do rastreamento. Além disso. embora
a redução da mortalidade por câncer de mama nao tenha s,do demonstrada com o autoe-
xame de mama, parece prudente estimular o seu uso. ainda que somente como um meio
de promover a consciência sobre práticas para a saúde das mamas que incluem o rastrea-
mento com mamografia. Por defirnç~o. o rastreamento mamográfico envolve a aqu1s1ção

-- de incidências mediolateral oblíqua e craniocaudal. Seu objetivo é identificar o pequeno

.....
ATLAS 81-RADS" DO ACR

subgrupo de mulheres que requerem postenor avaliação diagnóstica por ,magem em um


grupo muito ma,or de mulheres saudáveis para as quais se recomenda o rastreamento pe-
riódico. Em algumas situações da prática clínica, incidências mamográf,cas adicionais e/ou
estudos de imagem complementares serão realizados imediatamente para esclarecer uma
dúvida levantada no exame de rastreamento. Em uma situação mais comum envolvendo lei-
tura em lote (batch readjng) dos exames de rastreamento. a paciente será reconvocada para
avaliação adioonal para esclarecer qualquer dúvida levantada no exame de rastreamento.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA MAMA


A mamografia e outras modalidades de d1agnóst1co por imagem da mama. como US e RM,
também são úteis na avahaçào de mulheres que apresentem sina1S ou sintomas que possam
sugenr a existência de um câncer de mama. Entretanto, não existe nenhum exame (ou gru-
po de exames) que- possa assegurar que uma mulher não tenha câncer de mama. O
exame dírnco avaha características teadua1s diferentes em relação à mamografia e fornece um
coniunto único de informações referentes aos tecidos. Da mesma forma que deosões devem
ser tomadas com base na suspeita mamográfica diante de um exame dírnco normal, deasões
de conduta também devem ser tomadas com base em achados clínicos diante de uma mamo-
grafia negativa. Embora exista o fato bem estabeleado de que a mamografia não revela todos
os cânceres de mama, ainda que alguns deles sejam palpáveis, frequentemente se justifica uma
afirmação, no laudo. indicando a dim1nu1ção na acurác1a da mamografia em mamas densas.
Além disso, um achado chrncamente relevante sem uma correlação mamográf1ca deve
ser avaliado independentemente dos achados mamográf1cos. Frequentemente, a US é útil
nessas circunstâncias, uma vez que, com a combinação de uma mamografia e uma US ne-
gativas, a probab,hdade de mahgnidade tem se mostrado entre 0, 1 e 4% ' ~ Uma afirmação
deve ser incluída no laudo, indicando a necessidade de conduta final com base em acha-
dos do exame clínico, em que a lateralidade, a posição em "face de relógio" e a distânoa
entre a papila e a lesão sintomática são descritas (até onde se sabe) para aux,ltar o medico
requ1s1tante a identificar o local a ser avaliado no exame clínico das mamas. Entretanto, JUS-
tificativas contrárias universais não são necessárias, Já que está bem estabelecido que uma
mamografia negativa não exclui a presença de um câncer, e uma área d1rncamente suspeita
deve ser biops1ada mesmo que a mamografia seja negativa.
A despeito do fato de que uma biópsia deva ser realizada em caso de uma anormalidade
palpável suspeita, a mamografia ainda é importante para avaliar a área em questão, assim
como para investigar a possibilidade de um câncer chrncameme oculto no teodo 1ps1lateral
restante e na mama contralateral. Também é importante que as mulheres e seus médicos
entendam que a mamografia de rastreamento não é perfeita e que qualquer alteração não
cíclica da mama deve merecer a atenção do médico, não obstante tenha ocorrido logo após
uma mamografia e um exame clínico negativos das mamas.
O 81--RADS - Mamografia divide-se em três capítulos e dois apêndices.
• Capítulo 1 · Léxico de imagem da mama - Mamografia
• Capítulo 2: Sistema de laudos
• Capítulo 3: Orientação

10
ATLAS 81-RADS• DO ACR

""
mamográficas classifica a compOsiç~o geral da mama e, em seguida, descreve lesões não
calcificadas p0r sua forma básica. pelas características de suas margens e por sua densida·
de. Calcificações são descritas de acordo com seu tamanho, morfologia e distribuição. Os
achados são então analisados, e uma avaliação indui o grau de suspeição de malignidade
à mamografia Finalmente, o laudo faz as recomendações de conduta pertinentes. Ass,m.
o laudo de mamografia deve ser dividido em:
l. Indicação para o exame.
2. Descrição sucinta da composição geral da mama.
3. Descrição objetiva de todos os achados importantes.
4. Comparação com exames anteriores. se o radiologista Julgar apropriado.
5. Avaliação.
6. Recomendação de conduta.

Observe que, se exames de mamografia e US/RM forem realizados simultaneamente, os


achados em cada modalidade de lmagem deverão ser relatados em parágrafos separados
Também recomenda-se uma única avaliação geral dos achados de ambos (todos) os exa-
mes, além da avaliação da mamografia e de outras modalidades de Imagem. O Capítulo 3,
"Onentação", descreve detalhadamente como integrar as avaliações da mamografia e dos
exames complementares em uma única avaliação geral.

CAPÍTULO 3. ORIENTAÇÃO
Ao longo dos anos de uso continuado do Bl·RAOS'", a Comissão tem recebido muitas per·
gumas e relatos sobre problemas relacionados às várias seções do 8I-RADS". Decidiu-se
resolver essas questões, introduzindo mudanças na terminologia e nas avaliações e expli-
cando as razões para tais alterações em um único capítulo de orientaç.10. Definições e ter-
minologia, novas ou ampliadas no léxico, assim como a explicação para sua inclusão estão
descritas de forma mais completa no Capítulo 3, "Orientação". No momento, algumas das
mudanças não estão baseadas em dados; entretanto, a Comis~o acredita que sua 1nclu·
são é necessária para tornar o léxico um documento mais prático. Da mesma forma que
nas edições anteriores do 8I-RAOS", as informações vêm da literatura sobre mamografia e,
quando isso ocorre, as alterações baseadas em informações comprovadas são introduzidas.
Um exemplo disso é a inctu~o da assimetria em desenvolvimento no léxico e sua avaliação
como achado suspeíto de malignidade. Já está provado cientificamente que esse achado
mamográf1co está associado a malignidade em aproximadamente 15% dos casos 1dent1·
ficados no rastreamento mamográfico.7 uma frequência muito mais alta do que a proba-
bilidade de malignidade de 1% assocíada a assimetria focal identificada no rastreamento
mamografico de base.

APÊNDICES
O Apêndice A contém uma tabela de termos padronizados e abreviações para incidências
mamográficas. O Apêndice 8 contém um formulário que permite facilmente registrar os
achados em um exame mamográfico com a terminologia apropriada do 8I-RADS- em uma

12
5• EDIÇAO B1-RADS• - MAMOGRAFIA

lista de verificaç3o (check-/ist). Esse formulário também contém as categorias 81-RADS• de


avahaçáo.

REFER~NCIAS
1. Ourfee SM, Selland DLG, Smith ON, lester SC, Kaehn CM, Meyer JE . Sonographic evaluation oi
chmcally palpable breast cancers 1nvisible on mammography. Breast J 2000; 6(4):247-51
2. Dennis MA, Parker SH, Klaus AJ, Stavros AT, Kaske TI. Clark SB. Breast biopsy avoidance; lhe
value of normal mammograms and no,mal sonograms 1n the settmg oi a palpable tump. Rad,o-
logy 2001, 219(1):186-91.
3 Breast biopsy avo1dance. [Letters to the editor and rephes) Rad,ology 2002; 222(3):857-9.
4. Breast biopsy avo,dance. [Letters to the editor and rephes) Rad,ology 2002; 223(2):581-2.
'-
S Moy L. Slanetz PJ. Moore R, SatiJa S, Yeh ED. McCarthy KA et ai. Specihcity of mammogra-
phy and US ln lhe evaluat1on of a palpable abnormality: retrospec1Jve rev,ew Radiology 2002;
225(1);176-81.
6, Houssami N, lrwlg L, Simpson JM, McKessar M. Biorne S, Noakes J. Sydney breast imaging ac-
curacy study: comparative sensitiv1ty and spee1ficrty of mammography and sonography in young
women with symptoms. AJR 2003, 180(4):935-40.
7 Leung JWT, Sickles EA. Develop1ng asymmetry identil1ed on mammography: correlaMn with
,maging outcome and patholog,c findings. AJR 2007; 188(3):667·7S•

.....

.....

....

13
ATLAS 81-RADS• DO ACR

Revisões

Data 1Página(,) impreu•(•l 1Capttulo 1 Oescri(ilo das revisões


31/12/2013 - - Ed!ção ong,nal

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5' EDIÇAO 81- RADS" - MAMOGRAFI

...
- 1. Léxico de imagem da mama - mamografia

......

TABELA , . Visao geral do léxico de mamografia do 81-RAos•


Tecido mamano ] Termos
CompoSiÇ30 da mama a Mamas predominantemente adipoSaS
b. Mamas com densidades fibrogl.indulares esparsas
e Mamas heterogeneamente densas. o que pode ocultar pequenos nódulos
d. Mamas extremamente densas. o que diminui a sensibilidade da mamografia
Achados 1 Termos

A. Nódulos 1. Forma a. Oval


b. Redonda
e. Irregular
2. Margem a. Grcunscnta
b. ObSC\Jreclda
e. Microlobulada
d. Indistinta
e. Espiculada
3. Densidade a. Alta densidade
b. Densodade ,gual
e. Ba..a densidade
d. Conteúdo adiposo
s. Calcrficaçoes 1 Tipicamente bemgnas a. Cut.àneas
b. Vasculares
e. Grosseoras ou ·semelhantes a pipoca·
d. Grandes, semelhantes a bastonetes
e.Aedondas
f. Anelares
9. Olstróficas
h. ·te,te de c~100·
i. F'IOS de sutura
2. Morfolog@ suspeita a. Amorfas
b. Heterogêneas grosseiras
e. Pleomórfocas finas
, d. Lineares hoas ou lineares finas rilmifkadas

-
--
15
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

TABELA , . v,~ geral do léxico de mamografia do BI-RADS• (continua<;Jo)


Achados j Termos

e. Calcif,caçoes a. Difusa
b. Regional
e Agrupada
d. Linear
e. Segmentar
C. DístorçAo arquitetural
O. As.simetrias l . Assimetria
2. As51me111a global
3. Ass,metna focal
4. Ass1metna em desenvotv,mento
E. linfonodo intrama~io
F. L~depele
G. Dueto único dilatado
H. Achados a$$CXiados 1. RetraçJo da pele
2. Relra(~O da papila
3. Espessamento da pele
4. Espessamento trabecular
5. Adenopatia aXJlar
6. Oistorc;.ao arquitetural
7. Calcifi(a(ões
1 LocalízaçJo da lesão t. Laierahdade
2. Quadrante e proje(ão na ·face de rel()gio"
3. Profundidade
4 . D,stMo a da pap,la
'
'

...

16
---
5' EOIÇÀO Bl·RAOS' - MAMOGAAFI

A. NÓDULOS
Um nódulo é tridimensional e ocupa espaço. Êvisto em duas incidências mamogrMicas
diferentes. Tem bordas convexas ou parcialmente convexas e. quando rad1odenso, é
mais denso no centro do que em sua penfena. Se um potencial nódulo for visto apenas
em uma única Incidência, Isso será chamado de assimetria até que sua tridimensionali-
dade seJa confirmada (Seção D em Assimetrias, e também o Capítulo 3, "Orientação").

17
ATLAS 01-RAOS• 00 ACR

A. NÓDULOS
1. Forma
a. Oval
Um nódulo oval tem forma ellptica ou ovoide (pode ter duas ou três ondulações).

FIGURA ' FORMA: OVAL Nô<lulo circunscnto quase FIGURA 2. FORMA OVAL Nodulo c1rcun.scnto com
completamente circtJndaóo por tecido adiposo. duas ondulações. quase completamente <:i1<undado
Hipóteses (llagnóstkas a US: <isto comphado versvs poc 1ec,do adiposo. Sióps,a com agulha grossa (<=
nódulo sólido<lstko; cooftrmado como cisto simples biopsy). fibroadenoma
a aSplía(âo diagn6Stica

.....

,,Guu , FORMA. OVAL Nódulo circunscn10 com


tr~ ondulações. quase completamente cm:undado
por teodo adiposo. BiÓj>Sla com agulha grossa.
flbroadenoma.

-
18
..... S' EDI O 81-RAOS" - MAMOGRAFI

-- A. NÓDULOS
1. Forma
b. Redonda
Um nódulo redondo é esférico, ar,edondado, circular ou globula,.

--
- FIGURA • FORMA: REDONDA. NOdulo oréllnscmo,
comple1<1rru,ote orcundado por tecido adiposo
Resultado: osto simples~ US.
FtGu•• s FORMA: REDONDA. Embora mais da
metade da margem seja drctJnscnta, ela também se
apresenta obSC1.1rec1da por tecido donso adiacente,
aprOX1madamen~ d<! 1 a s ;h (> 25%1 l'<>nanto,
a margem deve ser dassóteada como obscucec:ida.
B1ópst;, com agulh.J g,ossa lib!Oàdenoma

.....

....

19
ATLAS Bl·RADS• DO ACR

A. NÓDULOS
,. Forma
e. Irregular
A forma do nódulo não é redonda nem oval. A mamografia, o uso deste termo
geralmente implica um achado suspeito.

FIGURA • FORMA. IRREGU!All Nódulo com FIGURA 1 FOIWA: IRREGULAA Nódulo com ma<gem
margem predom1nantemen1A? obscurecida. A despeito paroalmente ind®nta e pardalmente obscureoda
da possil)jlldaóe de este nócrulo ter apeoo, 11ês Biópsia com agulha grossa hbroadenoma
ond<Aações (sug«indo uma ronna ovao. sua margem
pcedom,,,...ntemente obscureoda n/lo pe,mne tal
detefffl,naç~. c.aractenzando sua f0<ma. como ,rregt.Aar
Bl()ps,a com agulha g<ossa: caronoma doo.li ,nva,,vo .....

~-

FIGURA. FORMA. IRREGULAA. Nódulo com


margem predominantemente mcttStinta e
parcialmente espiculada Biópsia com agulha grossa·
carcinoma duetat Invasivo

20
- 5" EDI AO 81-RADSº - MAMOGRAFIA

A. NÓDULOS
,- 2. Margem
A margem é o contorno da les.'!o. Os descritores para margem, assim como aque-
les para forma, sao importantes predltores da bemgn,dade ou malignidade de um
nódulo.

a. Circunscrita (historicamente, "bem definida"


ou "nitidamente definida")
A margem é nitidamente demarcada com uma transiçM abrupta entre a lesão
e o tecido circuníacente. À mamografia. se parte da margem estiver obscure-
cida, ela deverá ser bem definida em pelo menos 75% para que o nódulo seia
classificado como circunscrito. um nódulo em que qualquer porçAo da mar-
gem seja indistinta. microlobulacia ou espiculada deve ser classificado com base
nesta última (o componente ma,s suspeito).

AGUAA 9 MARGfM: CIRCUN5CRfTA. Nódulo oval CIRCUNSCRITO FIGURA 'º MARGlM· CIRCUNSCRITA

completamente orcundado por tecido ad,poSO fste nódulo fo, Nódulo O\'al CIRCUNSCRITO, quase
avaliado como prova"e!mente bemgoo apõs mamografia e US completamente circundado po, tec,cfo
d,agl1ÓStJGa$, com subsequente demonstracão de estilbilldilde adiposo Note a p,esença de calc,fi~
após 3 anos de acompanhamento po, meio de mamografia se<:hmentada oa base- do nôdulo nesta

- Diagnóstlco presumido: fibtoadenoma Antenoor.ente publicada


como l'igtJta 1 (p. 774) em Leuog JWT, S1<kles EA Toe prooably
benlgn ~ L Rad!ol Clin North Am 2007; 45(5):773-$9.
lncldên«a med10iate«11 oblíqua (MLO>.
representando "leite de cAkio'".
Resultado; cisto simples a US

21
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

-
..,

flGu•• 11 MARGEM. CIRCUNSCRJT~ Nódulo re<!Ondo CIRCUNSCRITO,


quase comple1am<1nte c,rcundado por teciclo adiposo, Em caso de
,nceneza, se pelo menos 75% da margem de um nódulo for drcunscrna
à mamografia de r'1$lreamen10, Incidências com comp,esS30 focal (com
ou sem ampliac;.lo) dever.o ser obtidas para aux,Rar na deflniçao de
detafhe-s. 8Jóp$Ja com agulha grc,s,s.a: íibroadenoma,

..1

.J

..,
22
......
5• EDIÇÃO Bl·RADS' - MAMOGRAFI

A . NÓDULOS
2. Margem
b. Obscurecida
Uma margem obscurecida é aquela que está oculta por tecido fibroglandutar
adi acente ou sobreposto Este termo é utilizado principalmente quando parte
da margem do nódulo é circunscrita, mas o restante (> 25%) está oculto.

FIGURA 12 MARGEM. 08SCURECIOA. Nódulo oval, com FIGURA " MARGEM: OBSCURECIDA Nodulo
margem mruosO'rta em sua maior pane, mas iambém oval, com rnafgem me:o cucunsc:nta e meio b
OBSCURECIDA entre 11 e 3 h (> 25%). f'Qrlanto. a 25%) OBSCURECIDA. BíópslO com agulha g,o,,sa:
margem deveria Sl!róassmcada como obscurecida fibroadenoma
e n30 orcunsana, com base oes1a ma,oograf,a de
ras11eame<110. Erure.,,mo, após mamografia e US
diagl1ÓS1lúlS, o nodulo lo• avaliado como provavelmente
ben,gno. com subsequente demoostração de
estab,hdade após 3 anos de acompanhamento por me,o
r
de mamografia. D,agnóstiro presumido: liltoodenolna

--

,-

23
ATLAS B1-RADS• DO ACR

-
-
-

flGURA tS MARGEM OSSCURECI0A. Nódulo


parciatmet1te circ.unscrno. mas com ma,ge-m
,iouRA u MARGEM: OBSCURECIDA. Nódulo OBSCURECIDA em sua maior parte. Conslde(ando
redondo com ma,gem pafdaJmente drcunsoita. que a maíor parle da margem estJ obscuredda, é
ma<""' sua maior p.vte OBSCURECIDA. Bióp,;., com difícil caractenzar a forma deste nódulo. Biópsia com
agulha gr~sa caronoma ductal invasivo. alto grau. agulha grossa: fibroadenoma.

...

...,
24
.....
5' EDIÇAO 81-RAOS• - MAMOGRAFI
,..

A. NÓDULOS
2. Margem
e. Microlobulada
A margem é caracterizada por pequenas ondulações A mamografia, o uso
deste termo descritivo implica um achado suspeito

JIGU . . " MARG(M. MICROLOBULADA Nódulo


irregular com margem pamalmente obscurecida.
mas MICROLOSULADA em sua maio< parte Biópsia
FIGURA ,. MARGEM MICROLOBULADA Nódulo
com a19ulha grossa· fibtoadenoma
irregular, com margem MICROlOBULADA. B1ópSia
r com agulha grossa: me1aptas,a apócnna•

....

25
ATLAS 81-RADS• DO ACR

,.

,
J

.t ' -
'*-~:-.
~ :.__ ... ·~
FtGtMA ,a MARGEM· MICROI.OBULAOA. Nôdulo IIGu•• 1' MARGEM· MICROLOBUlAOA. Nódulo
irregular com margem MICROLOBULADA Note que, ,rregular com margem MICl\01.0BUlADA Obserte
embora quase toda a margem sei• bem defilllda que, ernbora a forma do nódulo seja ellpliCa, a
(rocMo quase completamente o,,:uodado por descnc~o de numerosas pequenas O<ldulações deve
teódo adiposo), a de$<~ de numetosas pequenas fevar à classif1Caç~ da forma como 1rregutar e n~
oodula<ões deve levar adassiticaçáo da margem como 011aI (que ter.a somenie duas ou !lés ondula.ções).
mtcrolOO<Jlada (mais preocupame). e r"10 ciromscíta. B16pSia com agulha grossa. carcinoma ductal
B,ópsla com agul!la grossa· caronoma duruil ,nvasM>. invaswo

,,

26
5' EOIÇAO 81-RAOS' - MAMOGRAFI

A. NÓDULOS
2. Margem
d. Indistinta (historicamente "mal definida")
Nao há clara demarcaçao de toda a margem ou de parte dela em relação ao
tecido circunjacente. A mamografia. este termo não deve ser usado nos casos
em que o rad1olog1sta acredita que tal aspecto decorra provavelmente de tecido
mamário imediatamente adjacente. O uso deste termo descritivo geralmente
,mplica um achado suspeito.

r A()UAA 11 MARGEM. INlllSTlNTA. Este nódulo é


qtiase completamente dr<:1Jl1dado por teodo adiposo.
r Obsen-e que, embofa a maior parte da margem seja
cir<mscnra, ouvas porções nao 530 bem defi<lid.ls. dai
a dasslfica,;.lo da margem como ,ro,sunta. Bióp11a c:om
agul~ grossa; (al(ÍllOffla ductaJ lnV.SIVO,
,....
FIGUAA ,o MARGEM INDISTINTA. Por ter a margem
quase toda 1n<fiS11nu,, é difícd dete<minar a forma
deste nodulo. Biópsia com agulha grossa hipe,plasia
estremai pseuóoang,omatosa,

,-
r

,.....

27
ATlAS BI-RAOS' 00 ACR

flGO•A 21 MARGEM· INOISTINTA Nódulo redoodo '1GUOA 21 MARGEM. INDIS11NTA. Nódulo

INDISTINTO. A margem deste nódulo não e bem irregulaí INDISTINTO, quase c0<npletamente
defin,da e, por estar romplt>tamente c:lrnmdado p0< ciramdado por tecido adiposo. Embora parto ela
tecido adrposo, d°"" ser dass,ficado como 1nd,st1nto, margem sei• orcunscrita, ela n.lo e bem definida
e nao obs<:urecldo Observe que ha uma suul aproximadamente na porçao das 7 as 1o h, levando
s~t~o de que a margem Séja espkulada. B,óp,.. a daS$1f1caciK> como ,nd,st,ota Observe também
com agulha gros.sa: cafCinoma ductal ínvaswo. que. embora a forma do nodulo seja ellptrca. a
desci<;ao de ao menos S ondola<;ôe$ deve levar a
c'.assífKà<;~o ela forma como Irregular, e nao oval
(c0<n apeoas duas oo lf6 ondulações) Bi(>ps,a com
agulha groS$a: carónoma muclnoso.

FIGUAA • • MARGEM, INDISTINTA Nódulo irregular


INDISTINTO, quase completamente çírcundado por
tecido ad,poso. Uma análcse atenta mostra que
a margem e quase inteiramente indistinta, e Mo
orcunscnta Biópsia com <>guíha grossa: caranoma
ductal 1nvasrvo com car<inoma ductaf ,n $1tu.

28
5• EOIÇAO Bl·RAOS' - MAMOGRAFI

A . NÓDULOS
2. Margem
e. Espículada
A margem é caracterizada por linhas irradiadas do nódulo. O uso deste termo
descritivo geraimente implica um achado suspeito.
1

flGU•A u MARGEM· ESPICUlADA. Nódulo , ,Gu~A 26 MARGEM ESPICUtADA Nódulo oval


~r119ular ESPICUlADO Biópsia com agulha gro,sa ESPICUlAOO Biópsia com agulha grossa carcinoma
camnoma ductal invaS&vo. ductal inv=

-
,-

,.....

- UGUKA n MAftGfM, fSPICULAOA Nôt.lu1u


redondo ESPICULADO B'6ps,a com agulha grossa:
necrose 901durosa
flGuR.A " MARGEM ESPICUlADA Como a
..... maigem não é bem defmlda, e d1ficll detemnnar se a
fmma deste nôduJo é oval ou lrreguJar. Btópsia com
agufha grossa caronoma lobular invas1Vo.

29
ATLAS BI-RAOS• 00 ACR

A. NÓDULOS
3. Densidade
E. usada para definir a atenuação dos ra,os X pela lesão em relaç3o à atenuação

1
esperada de um volume igual de tecido fíbroglandular mamário normal. A maio-
ria dos cânceres de mama que se apresentam como nódulos tem densidade igual
ou ma,s alta do que um volume igual de tecido íibroglandular normal. Segundo
estudos, a probabilidade de malignidade de um nódulo de alta densidade (70%) é
s19rnficatrvamente maior do que aquela dos nódulos de densidade baixa ou igual
ao do tecido mamário (22%) ~ raro (embora não seja impossível) que o câncer de
mama tenha baixa densidade. Entretanto, a avaliação da densidade da mama é
subJetJva e é a característica menos confiável entre as características mamogràfícas
dos nódulos (isto é, forma e margem). Os cãnceres de mama nunca contêm gor-
dura (nunca são radiotransparentes). embora possam aprisionar tecido gorduroso.

REFERl!:NCIA
1. Woods RW, Slsney GS, Salkowski LR, Shinki K, Lin Y, Bumside ES. The mammographic ~nsitY of
a mass ,s a s,gn,ficant predíctor of breast cancer. Rad,ology 201 O; 258/2);417-28.

Resumo
Objetivo
Determinar se a densidade mamográfica de nódulos sólidos não calcificados de mama
está associada a malignidade e medir a concordância entre a avaliação prospectiva e
retrospectiva.

Materiais e métodos
A comissão de ética da instituição aprovou o estudo e dispensou os termos de consenti-
mento. Trezentos e quarenta e oito nódulos de mama foram avaliados consecutivamente
em 328 mulheres submetidas a biópsia cirúrgica ou biópsia guiada por imagem entre
outubro de 2005 e dezembro de 2007. Todos os 348 nódulos comprovados por biópsia
foram random,zados e avaliados retrospectivamente por um radiologista que nao tinha
conhecimento sobre os resultados das biópsias, com base no BI-RADS• (dados avalia-
-
dos retrospect,vameme). Radiologistas avaliaram a densidade de 180 desses nódulos
(conjunto de dados avaliados prospectIvamente). O resultado anatomopatológico da
biópsia foi o padrão de referência. Os casos de nódulos benignos foram acompanhados
por pelo menos 1 ano, ligando cada paciente a um registro de câncer. O conjunto de
dados retrospectivamente avaliados foram submetidos a análises univariadas. A relação
entre densidade do nódulo e malignidade fo, estudada por meio da criaçlio de um mo-
delo logfstico para o coniunto de dados prospectivamente avaliados. A concordância
entre as avafrac;ões prospectiva e retrospectiva foi calculada por meio da estatística K.

30
s• EOICAO 61-RAOS• - MAMOGRAfl

Resultados
.,... No coniunto de dados avaliados retrospectrvamente, 70,2% dos nódulos de alta den-
sidade eram malignos. enquamo 22,3% dos nódulos isodensos ou de baixa densidade
eram malignos (P < 0,0001 ). No modelo logfstico prospectivo. alta densidade (odds ra-
tto, 6,6), forma irregular (odds ratio, 9,9), margem esp1culada (odds r;Jt10. 20,3i e idade
(~ =0,09, P < 0,0001) estavam significativamente associados com a probabilidade de
malignidade. O valor K para concordancia prospectiva-retrospectiva sobre a densidade
dos nódulos foi de 0,53.

Conclusão
A alta densidade de um nódulo está significativamente associada a malignidade em
ambos os conjuntos de dados (avaliados de modo retrospectivo e prospectivo). com
concordanc,a moderada entre os dados prospectivos e retrospectivos. Os radiologistas
devem considerar a densidade de nódulos como um termo descritivo valioso para es-
tratificação de nsco.

,.._

- 31
ATLAS 81-RADS" DO ACR

A . NÓDULOS
3. Densidade
a. Alta densidade
A atenuaç~o dos raios X pelo nódulo é maior do que a atenuaç~o esperada
para igual volume de tecido f1broglandular mamário.

FIGu•• ,o OfNSIDAOE· ALTA DENSIDI\OE


Nódvlo irregular, relawamente espKUlado, ALTA
DENSIDADE 8{()ps,a com agulha grossa· caronoma
"Gu•• 29 DENSIDADE· ALTA DENSIDADE Nódulo
duaal invasivo,
oval de Al1A DENSIDADE, predom,nantemen1e
orcunsmto. paroalmeme obscurec:1do. B~psaa
elm~onal: tumor h101de benigno

32
s• EDI AO 81-RADS• - MAMOGRAFI

A . NÓDULOS
3. Densidade
b. Densidade igual (historicamente, "isodenso")
A atenuaçao dos raios X pelo nódulo ê a mesma que a atenuação esperada
para igual volume de tecidofibroglandular.
1
,,..

FIGURA )1 DENSIDADE: DENSIDADE IGUAL Nódulo FIGURA n DENSIDADE DENSIDADE IGUAt. Nódulo

- oval. DENSIDADE IGUAL, pardalmente circunscrito e


predominantemente obscureodo (seta), B,ops;a com
agulha grossa; hbroadenoma.
o.ai. DENSIDADE IGUAL, metade o rcunscrito,
metade obscurecido Resultado: c,;10 simples à US

....

--

FIGURA " DENSIDADE DENSIDADE IGUAL Nódulo


redondo, ll\d11tlnto, DENSIDADE IGUAL O nódulo
é quase completamente etrcundado poc IO?Ctdo
a(f1poso, ObseM', também. os pequenos hnfooodos
,ntramam:mos um pouco aba1Xo do ooduk> e as
,... cak1ficaçôes agrupadas na~•. na parte super,or
da imagem 81ops1a com agulha grossa: ca,onoma
,,.. duc:tai rrwasivo

,.... 33
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

A. NÓDULOS
3. Densidade
e. Baixa densidade
A atenuaç3o dos raios X pelo nódulo é menor do que a atenuação esperada para

1 igual volume de tecido fibroglandular mamáno. um nódulo de baixa densidade


pode corresponder a um grupo de m1croc1stos. Se tal achado for 1dent1ficado à
mamografia, pode não ser maligno, mas deve ser adequadamente investigado.

FIGu•A l• OENSIDADE; BAIXA DENSIDADE FIGURA JS DENSIDADE: BAIXA OENSIDADE Nódulo


Nódulo iedoodo de BAIXA DENSIDADE (seta). quase oval, predominantemente- obscurecido, de BAIXA
comp~tame-me c,rcundado OOf teodo adrposo. DENSIDADE (setal, 616p5"1 com agulha grossa:
Resultado: c,sto s,mp!es a us. carcinoma ductal in situ.

FIGURA" DENSIDADE · BAIXA DENSIDADE Nódulo •regular,


Pclf(iatmenle obsc:ureddo e parcialmente espK"Ulado. de BAtXA
DENSIDADF (seta), Boóps,a com agulha grossa. c~c,noma duaal
,nvas1vo

34
S' EDJÇAO B1-RAOS•- MAMOGRAFIA

A . NÓDULOS
3. Densidade
d. Conteúdo adiposo

..-
Inclui todos os nódulos com conteúdo gorduroso, como cisto oleoso. hpoma
ou galactocele, bem como lesões com densidade mista, como hamartoma Um
nódulo contendo gordura será quase sempre um nódulo benigno. 1
,...

,- FIGURA,. DENSIDADE· CONTEÚDO ADIPOSO


Nódulo oval, circunscrito, com CONTEUDO
ADIPOSO. qwse completamen1e orcundado por
1ec1do adiposo Obserw a fina borda rad'O<lensa
(l>se<JóocJ~ula) que se<ve como untco Indicador
r riou•A J7 DENSIDADE· CONTicÚDO ADIPOSO. do nódulo Mslvel em raz30 <1<, presença de teCl<lo
N6du1o 1rregulM. pre,,,alentemente c1rcun~1to, adiposo tanto dentro como fo,a do nO<!ulo)
r com CONTEUDO ADIPOSO. quase completamente O,agnost,co preSllmldo para este pequeno nódulo.
circundado por tecido denso A representoc~o de espec,alrnente se muhrplos- osto oleoso (necrose
numerosas (mais de tr~s) ondula<;ões deve levar a gordurosa).
ctas<1f1<a<;.\o da f0<ma deste nódulo como Irregular,
e n.\o oval Diagnóstico presumido para este grande
nodulo sol1táno; llpoma

35
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

FIGURA •o DENSIOAOE: CONTEÚDO ADIPOSO.


Borda de teodo denso com margem espitulada
orcundando om nódulo circunscnto com
CONTEÚDO ADIPOSO H,stónco de recente b1ópsia
flGU . . 39 DENSIDADE: CONTEÚDO ADIPOSO
orú,gica neste loc.al, Diagnostico presumido: C•SlO
Nódulo oval, orcumcnto, com CONTEÚDO ADIPOSO. oleoso (necrose go<durosa).
Obserw que, onde o nódulo ~ adiacente ao tecido
ad,poso (entre as setas). pode-se ver uma tina borda
radoodet\$3 (J)seudcxapsula) O,agn6s11<0 presumido
para este grande nodulo sol1tano: lipoma.

36
5 ' EOI O 81-RADS" - MAMOGRAFI

B. CALCIFICAÇÕES
Calcificações classificadas como benignas à mamografia são normalmente maiores, mais
grosseiras, redondas com margens regulares e mais facilmente visualizadas do que cal-
cificações malignas. Calcificações associadas à malignidade (e também muitas calofíca-
ções benignas) são muito pequenas e frequentemente <!xigem o uso de ampliação para
serem bem vistas. Quando uma etiologia específica e tipicamente benigna não pode ser
determinada. uma descrição das calcificações deve incluir sua morfologia e distribuição.
Calcificações que são obviamente benignas não premam ser relatadas. sobretudo se o
radiologista estiver preocupado com a possibilidade de que o médico requisitante ou a
paciente possam inferir algo que não seja absoluta confiança na benignidade do achado,
se tais calcificações forem descritas no laudo. Entretanto. normalmente as calcificações
de\lem ser relatadas se o radiologista estiver preocupado com possíveis interpretações
errôneas por parte de terceiros, julgando que elas podenam nao ser benignas se náo
forem descntas no laudo.

...

,-. 37
ATLAS Bl·RAOS• DO ACR

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
a. Cutâneas

1 Geralmente têm o centro radiotransparente e são patognomõrncas em sua


aparência. Calcificações de pele são vistas com mais frequência junto à prega
mframamâria, na região paraesternal, na axila e em volta da aréola. As c.ildf1-
cações geralmente estão densamente agrupadas, cada grupo com até 5 mm
na maior dimensão. Formas atípicas podem ser confirmadas como depósitos
.,.

cutâneos por meio de incidências mamográficas adicionais realizadas tangen-


cialmente à pele que reveste a mama. Note também que. se calcificações de
aparência suspeita estiverem adjacentes à superfície da pele em uma determi·
nada incidência mamogrâfica, elas podem realmente ser de natureza dérmica
(e, portanto, benignas), de forma que incidências mamográficas tangenciais
com ou sem ampliações devem ser realizadas antes de qualquer intervenção.

FIGURA 4Z TIPICAMENTE BENIGNAS; CUTÂNEAS


Três pequenas c~ões de calcific~ões de Pill
bastante agrupadas. com centro radt0ttansparente.
uma aparéflC&cl ttp1Cameme- benigna.

flGURA 41 TIPICAMENTE BENIGNAS; CUTÂNEAS.


Calc,f,cações na PELE. bastante agrupadas. com
centro rad,ottanspareme. uma a,Põr~ncia l'!ptcamente
benigna

38
S' EOIÇAO 81-RAOS" - MAMOGRAFIA

FIGURA., TIPICAMENTE BENIGNAS: CUTÂNEAS. Calcrfica,;ões-de PHE em tocahzaç3o par•esternal


na rncldêoc,a cranoocaudal ti.lateral •em espelho" QbseM' que algumas calc,f,cações mastram centro
rad1orransparente tlp1co. enquanto se vé que outras, ,proJetadas ta~a!mente. têm kx:ali2á(3o n'lltadélmtea.

-
,

r
,iouRA o 11PICAMlNTE BENIGNAS· CUTÂNEAS lncrd~nc,a mamogr~l,ca

r tangencial com marcador metálico redondo (BB) colocado diretamente sobre


um agrupamento de calc,fK.-.çOes amorfas demonstra que .ao cafcrf,c~Oes
de PELE (pequenas setas) Tais caldf1caçôes n3o apresentam a rr,a<folog,a de
centro rad1otransparent~. 1Ip;c.a das c.alcific.ações de pele, mas sua iocaltZJ.t(3o
1n1radérmi(a é d,agoóstlca Selas grandes demarcam a pele. Observe que
qualqoer agrupamento de calc1f1cac;oes de aparênaa suspeita ,unto~
supertiC1e da pele em pelo menos uma 1magern mamogriafica deve Jevar a
aqu,s«3o de 1ncl<lênc1a mamogrJfica iangenoal par. estabelecer ou excluir
local,t~M inuadérm,ca. antes oa tentativa de d.agnósuco do 1oodo
r

39

r
ATLAS Bl·RAOS• 00 ACR

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
b. Vasculares
São calcificações em linhas paralelas ou calcificações tubulares lineares que são
claramente assoaadas com vasos sanguíneos Embora não seja difícil identificar
a maioria das calcificações vasculares, se apenas poucas calcificações deS<:on-
tínuas estiverem visíveis em um único sítio, e se a associação com estruturas
tubulares for questionável, pode ser necessário realizar 1nc1dênc1as com com·
presslio localizada e ampliaçAo para caracterizar melhor sua natureza.

FIGURA •• TIPICAMENTE BENIGNAS: VASCUI.AJIES.


Extensa calc,fi<~o VASCULAR predvzindo ·tnlt,os
para1e1os· de calcificações tipicamente benignas em
FIGURA •s 11PICAMENTE BENIGNAS; VASCULARES. d,~rsos vasos sangufneoi. Obse!Ve a caloh~o
Caletfica,c;:30 VASCULI\R preenchendo completamente vascular que preenche parcialmente a fuz do vaso
doos vasos sanguíneos adJac:entes Obseive as inllm projeiada no prolongometllo axdar do m.,m., <setas),
de calotkações paralelas hpicamente benignas nas também tipicamente benigna. po,s caloficaç~
l)<ltedes dos vasos sanguineos fineares descontínuas estao localizadas na margem
de uma estrutura tubolar (vaso sanguineo).

40
S' EOIÇAO 81-RAOS• - MAMOGRAfl

.,...

FIGURA . , TIPICAMENTE BENIGNAS: VASCULAR Calc,l,c.açoo VASCULAR ,moal lnc,dêno~ com amplla(OO de
mamograf\.iJ d'e rasueamento (A) demonsua ótStribwçAo l11,ear de cak1fica<;ões. 11\Uaductais versus vasculares.
Mamog,afl• com compressão focal e ampl,aç/lo (Bl mostra qu• calcif,caçõe-i d,stnbuidas \neamiente <moo
kKaltZadas em uma parede de uma e~trutura tubular (vaso sanguíneo). JX)rtanto. vascufarns e ttoiamente
benignas Na mamografia d,g1tal, a catcil,caç~o vascular ,n,c,al é m"" fac1lm~e vKfvel (C).

41
r
r
..,,
ATLAS Bl•RADS" DO ACll

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
e. Grosseíras ou semelhantes a "pípoca"
Estas calcificações são clássicas. grandés (> 2 a 3 mm em seu maior diAmetro)
e produzidas por um flbroadenoma em Involução.

,iouu •• TIPICAMENTE BENIGNAS: GROSSEJRAS >IGUAA • • TIPICAMENTE BENIGNAS: GROSSEIRAS

ou SE.MELHANTES A "PIPOCA" Calcdkações ou SEME=TE.S A "PIPOCA" Calôticações,


n~ sufioentemente extensas para parecerem muhas das qua-is parec:em confluentes-, tipJcamente
confluentes. nao obslllnte Up1G1mente bei\Jgnas. benignas Observe que a margem cio nódulo
sobretudo porque muitas delas es-1.Ao localizadas subjacente ó obscureoda pelo denso tecido
pe1,fer,camente em um nódu1o c1rcunscr1to orcundante. Diagnóstico prewm,do fib1oadenoma
o,agnostico pre1.1m1do; fib<oader.oma

42
s• EDICAO Bl·RADS " - MAMOGRAFI

FIGURA s1 TIPICAMENTE BENIGNAS; GROSSEIRAS


ou SEMELHANTES A · PIPOCA. T,~ exemplos
de calcif,ca(ões GROSSEIRAS (SEMELHANTES
A •pJPQCA·) em diferentes est~ios de
deserrvotv1mento. A cakrficaç~ do melo ~ a mais
comp1e1amente calcificada. O agrupamento superiot
de Càlclftca(ões é o que est.l menos completamente
calcificado, nao obstante é tip,camente benigno
porque essas calof!Ca<;ões sao um pouco grosseoas
RGOAA so Til'ICAMOOE BENIGIIIAS; GROSSEIRAS e coexJStem com outras calc,f,cações pareadas
ou SEMELHANTES A • Pll'OCA •• Grande calcificaçao ma~ desenvolvi~, Diagnóstico presumido: tr~
GROSSE!AA, tipkamonte benigna, representando frbroadenomas.
o estáglo f,oal de CàkmcaçõE!s SEMELHANTES A
·f>tPOCA• que se tornaram quase completamente
Cãlcifi<adas Geralmente. o nOdulo subja(ente noo ~
Y1Slve! QUaOdo es1á !.\o densamente calofi<:ado, mesmo
se ,ira,nd.,do P<l' tecido adiposo, lá Q<Je aCãlaf,caç.lo
oo,pa quase iodo o nód<,lo. Dlagn6s1lCO ~ :
filxoadeooma {um asto oleoso densamente caloficado,
de necrose go<durosa. geralme<ite ""1da ~ alguma
radlotransparência "''""'-''·

43
ATLAS Bl•RADS" DO ACR

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benígnas
d. Grandes, semelhantes a bastonetes
Estas calcificações benignas associadas a ectasia ductal podem formar bastonetes
lineares com margens lisas, contínuos ou descontinues. geralmente com diãme-
tro de O, 5 mm ou mais. Uma pequena porcentagem dessas calcificações pode
ter centro radiotransparente se o cálcio estiver na parede do dueto (penductal).
mas a maioria é 1ntraductal, quando a calcificação se forma dentro da luz do
dueto. Todas as calcificações semelhantes a bastonetes seguem uma dístribu1-
çZio ductal, irradiando-se em direção li papila. ocasionalmente com ramificações.
As calcificações costumam ser bilaterais, embora possam ser vistas em apenas
uma das mamas. sobretudo quando poucas calcificações estão vislveis. Estas
calcificações geralmente são vistas em mulheres acima dos 60 anos de idade.

flGU RA S2 TIPICAMENTE BENIGNAS Gf\ANOES FIGURA S3 TIPICAMENTE BENIGNAS GRANDES


calc,fica<õeS SEMELHANTES A BASTONETES, calciílta<óes SEMELHANTES A BASTONETES,
predomfnantemente intraductal$, as vezes predominantemente nas paredes de duetos
ramífKadas, tipicamente benignas. (perldUCúll) oplcamente benignas.

44
... 5' EDIÇAO 81-RAOS• - MAMOGRAFIA

'-

flGURA s, TIPICAMENTE BENIGNAS· GRANDES calcificações SEMELHANTES A


BASTONETES predom,nantemente ,n1raductais, tipkarnente benignas. Observe,
também. o pequeno grupo de calcrfw:~s pleomórfKas finas no canto ,nfesior
esquerdo do campo da Imagem (sela). disungulvels por dife<enças e<n iamanhO,
morf(>log.a e d~tr,buição, Biópsia com agulha grossa: ectasia ductal benigna e
camnoma ductal mSlllJ (6 mm. alto grao nuclear)

HGUAA ss TIP1CAMENTE BENIGNAS. GRANDES FIGUOA . . TIPICAMENTE BENIGNAS· GRANDES,

cak1ficacões SEMELHANTES A BASTONETES Extensas SEMELHANTES A BASTONETES. Catcífícações


al<if,cacões SEMELHANTES A BASTONETES. predominantemente intraducta,s. 1ipteamente
predôm1nantetnente ,ntraductats, upicamente benignas. Observe caloficaçao vascular na parte
ben,gnas. Observe a dlslllbuiçao difusa e radrada das super,01 do campo da lm"9'"', tamb<!m upicamente
calcif,cações em d11eçao a pap,la ben,g""

45
ATLAS B1-RADS" DO /ICR

REFERENCIA
1. Graf O, Berg WA, Si<ldes EA. Large codlike calcifications at mammography: analys1s oi morpho-
logic features. AJR 2013: 200(2):299-303.

Resumo
Objetivo
O objetivo deste artigo é determinar prospectivamente a prevalência e .is caracteclsti-
cas morfológicas de calcificações em forma de bastonetes. tipicamente benignas à ma-
mografia, e fornecer dados baseados em evidências para a descrição em uma futura
versão do léxico do 81-AADS•.

Materiais e métodos
No ano de 2011, grandes calcificações semelhantes a bastonetes foram detectadas em
239 de 7.935 (3%) mulheres, consecutivamente submetidas a mamografia diagnósnca
ou de rastreamento. A analise de caracterlstlcas morfológicas foi feita em 165 das 239
mulheres (69%; idade média 71, 1 anos; faixa etária 39 a 86 anos), que tinham no ml-
nimo 6 calcificações e cujos achados foram classificados como benignos pela falta de
alterações suspeitas em comparaçJo com imagens mamográfícas anteriores. Duas das
165 mulheres tinham sido submetidas previamente a mastectom1a.

Resultados
O compnmento médio da maior calcificação era 4,2 (DP 2.4) mm (mediana 3,5 mm;
faixa 1-14 mm). A largura média da calcificaç~o mais larga era 0,6 (DP 0,5) mm (media-
na 0,5 mm; faixa 0,2-3 mm). A bilateralidade foi obsecvada em 131 das 163 mulheres
(80.4 o/o) que tinham as duas mamas; calcificações periductais foram encontradas em 18
das 165 mulheres (10.9%), e calcificações ramificadas foram encontradas em outras 18
mulheres ( 1O,9%). Cento e cinquenta e Cinco das 165 mulheres (93,9%) apresentavam
mamas quase inteiramente gordurosas ou com densidades fibroglandulares esparsas;
1O mulheres (6, 1o/o) apresentavam tecido heterogeneamente ou extremamente denso

Conclusão
Nossos resultados contradizem parcialmente a atual descrição (tamanho, diâmetro e
bilateralidade versus unilateralidade) de grandes calcificações semelhantes a bastonetes
no léxico do 81-RADS• (4• ediç3o).

Reproduzido com permissão do American Journal of Roentgenology.

O conteúdo para este termo descritivo foi modificado na atua/ versão do léxico
(edição 2013).

46
5• EDIÇÁO 81-RAOS• - MAMOGRAFIA

8. CALCIFICAÇÕES
1. Típicamente benignas
e. Redondas ("Puntiformes" é uma subclassificação das
calcificações Redondas) (ver o Capitulo 3, "Orientação")
Quando múltiplas. podem variar em tamanho e, portanto. em opacidade. Po-
dem ser consideradas como benignas quando são difusas e pequenas(< 1 mm).
e frequentemente se formam nos ácinos lobulares. Quando menores do que
0,5 mm, o termo "puntiformes· deve ser usado.

Um grupo isolado de calcificações puntiformes pode justificar uma classificação


provavelmente benigna e controle mamográfico se não houver exames ante-
riores disponíveis para comparação. ou mesmo b1óps1a guiada por imagem, se
o grupo de calcificações for novo, tiver aumentado ou apresentar distribuiç~o
linear ou segmentar, ou ainda estiver localizado adJacente a um tumor conhecido.

FIGURA 57 TIPICAMENTE BENIGNAS: REDONDAS, FIGURA 58 TIPICAMENTE BENIGNAS: REDONDAS.


Calcrf,c.icoes REDONDAS ag,upad;,s (punt,formes> <:aletf,c.ições ll!910nais REDONDAS (punurormesJ.
Avaf,ad.JS como prova,,elmente benign;,s. com Avallad.JS c:omo provavelmente bemgn.JS, com
subsequente demonstrac;ao de estabtlídade em 3 subseqoeme demonstração de estabiltdade em
dnos, à mamografia de rasu-eamento. DiagrióstJco 3 anos no acompanhamento mamograftCo
p,esunudo· c.,f(lf1cações benignas. Anteriormente Olagnósuco presumido: calc1f1ca,;ões ben,gn.JS
pubhcBda roma Figura 4 (p 776) em u,ung 1wr,
S1cldes EA. The probably ben,gn ~ssment, Rild1ol
Chn Nonh Am 2007, ~5(5) 773-89

47
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

FIGURA 59 TIPICAMENTE 8ENl(;NAS REDONDAS. Calohca~oe, REDONDAS


(puntiformes) õ1fusas. ltp1<amente benignas. Calcificações similares v,st-.,s
e-m toda a mama. assim como na mama contralaterai Observe a caJC1hc:açc'io
vascular, tambêm UpJc.amente ben!goa, na parte mfenor do campa da
imagem

48
5' EDIÇAO Bl·RADS' - MAMOGRAFI

flGURA 60 TIPICAMENTE BENIGNAS: REDONDAS Cak,ficaçôes REDONDAS, difusas (punbfoones). bp!Cilmente


berngl'las, Catclf,caçóes -s1m1lales vistas em toda a mama, asstm como na mama contra!ateral Antenormente
P<Jbl1cada como F,gura 12 (p. 779) em t.eung JWT, Sicl<Jos EA The probably ben,gn assessmen1. RadlOI Cl,n
Nonh Am 2007: 45{S):773-89.

49
ATLAS 81-RADS• DO ACR

1
1

FIGURA 61 l11'1CAMENTE BENIGNAS: REDONDAS Calcifíca,;ões segmentaie$ REDONDAS (punnformes)


Embot<1 a m()(folog~ puntrlorme geralmente le...e a u10c1 avctJia<âo benigna ou provavelmc-nte benigna. a
~stnbu1çao segmentar. r\eSte caso. leva a uma avaf1aç.ao do achado como sus,pec10. BIOPS-la com agulha gro-ssa
o,c,noma ductal m 5ttu. Anteriormeme P<Jbl,cada como Figura 6 (p, 776) em Leung fWI, S>Ckles EA n,e
probably be,,190 assessmen, Rad,of Chn North Am 2007. 45(5):773·89

50
5• EDIÇÃO 81 ,RADSº - MAMOGRAFI

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
f. Anelares (historicamente, "casca de ovo", "com centro
radiotransparente") (ver o Capítulo 3, "Orientação")
sao calcificações finas, benignas, que aparecem como cálcio depositado na
superfície de uma esfera. As calcificações geralmente têm menos de 1 mm de
espessura quando vistas de lado. sao calcificações benignas. nào agrupadas,
cujo tamanho varia de< 1mm a > 1 cm. As calcificações são redondas ou ovais,
com superfície regular e centro radlotransparente. Necrose gordurosa e calci-
ficações nas paredes de cistos são as calcificações em anel mais comuns, em-
bora calcificações mais extensas (e ocas,onalmente com bordas mais espessas)
possam ser vistas nas paredes de cistos oleosos ou cistos simples.

"GURA U TIPICAMENTE BENIGNA ANELAR RGUAA ., llPICAMENTE 80.1GNAS: ANELARES


Calctflca<ac, ANElAR. tlJ)icamente benigna. Caláficações ANEtARES, np,c;wnente benignas.
mostrando graus vanados da""""""" do anel
cak;,hcado. AntfrlOlfTleflte publ,cada como FigoJra 2a (p
290) om Sid:les EA. Breast c.alafica1JOOS: mammograpluc
evalwtloo. AadiolocJY 1986; 160(2):289-93.

51
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

FIGUAA . . TIPICAMENTE BENIGNA· ANELAR. FIGURA n TIPICAMENTE BENIGNA: ANELAR.


Cakmcaçao ANELAR. up1cameme ben,gna lima Calofica(M ANEW. bpi<Cameme bemgna Grande
pane do aool calc,fK.ado é mostrada de frente, parte do anel calcificado é mostrada de frente,
portanto, pro,tetada .sobJe o centro radiotranspa,ente portanto, P<otetada sob<e o centro rad,otransparente
da cak,f,c~.io da calcifica,çJo. Um marcador triangular radiopaco
lnd!C,) a too,li~ de um nôduk> palpa~ que
provavelmente fe,>resenta a grande c.akifKaça<>.

FIGURA • • TIPICAMENTE BENIGNAS· ANELARES.


Calcificações ANELARES. t,pl<amente be<l,gnas,
mosuando vatiaçao em t-amanho e espessura das
calc1hcaç0<,s anelares

52
Sº EOIÇAO B1-RADS• - MAMOGRAFIA

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
g. Distrófícas (ver o Capítulo 3, "Orientação")
Calcificações dis1róf1Cas tipicamente se formam na mama irradiada ou após trau-
ma ou cirurgia. sao irregulares e, em geral. medem > 1 mm. Frequentemente
apresentam centro rad1otransparente.

FIGURA 68 TIPICAMENTE BENIGNAS: DISTRÔFKAS.


Catctf,cações DISTRÓFICAS, tipicamen1e bemgnas,
no local de ex~ orurg,ca prévt,1, marcado por
FIGURA 67 TIPtcAMENll' BENIGNAS: OISTRÓflCAS. diversos grampos rnetall!os
CalolKdÇões OISTRÔFICAS, optearnente benignas. 1lO
plano de dJSSecçào de uma c,caw orur91Ca.

53
ATLAS 81-RADS" DO ACR

FIGURA o TIPICAMENTc BENIGNAS; OISIROFICAS.


CalcifiCAÇões OJSTRÓFICAS, upi(amente befligoas, menos
extensas do que o normal, no local de uma ocamz arúrgica
que também dPmonstta alguma d1s1otç3o arqUitetural
An1eriormente publkada como F,gura 6(p. 291) em
S1ddes EA Breast calciflcalJOns: mammograph,c evalualloo
RadJOlogy 1986; 160(2):289-93

54
5' EDIÇAO B1-RAOS• - MAMOGRAFI

8. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
h. "Leite de cálcio"
É uma manifestação de calcificações geralmente sedimentadas em macro ou
microcistos, mas nem sempre agrupadas. Na imagem craniocaudal, costumam
ser menos evidentes e aparecem corno depósitos redondos e borrados, embora,
na incidência MLO e especialmente na lateral em 90º (LM/ML}, apareçam mais
bem definidas e, em geral, em forma de meia-lua, crescente, curvilínea (côn-
cava) ou linear, definindo a porção pendente dos cistos. A característica mais
importante dessas calcificações é a alteração na forma das partículas de cálcio
nas diferentes incidências mamográficas (CC versus MLO, as vezes, e, especial-
mente, LM/ML). As vezes, calcificações em "leite de cálcio" aparecem adjacen-
tes a outros tipos de calcificações que podem estar associadas a malignidade;
dai a importância de se buscar outras formas suspeitas, sobretudo aquelas cuja
forma n~o muda entre as incidências lateral 90º e craniocaudal (CC}.

"GURA 10 TIPICAMENTE BENIGNAS; ºLEITE OE CÁLCIOº Calof1CD<;ões em ºLEITE Df CÁLCIOº agrup.,das,


bp,cameote oon,gn.is. As c.,lof,cações p.,recem ser lrneares em forma de lua crescente na ,ncl<lêooa ML. mas
menos ev,dente~ na ,nod~nc,a CC (sedimentadas na base de um grupo de m1croc1Stos).

55
ATLAS B1-RAOS" 00 ACR

FIGURA 11 TIPICAMENTE BENIGNAS: "LEITE 06 CAlCIO" Calc1ficações regionais em "LEITE DE CÁLCIO",


np1camente berugnas. A maiona das <a!clficações ~fe<e ser finear (otJtras poo<as têm forma de meia-lua> na
1n<1cténda ML, com algumas poucas menos evfdemes. viSM!is como botrões na lnodên<ia CC (sed,mentadas
na base de um grupo de mkrocistos).

FIGURA 72 TIPICAMENTE BENIGNAS; "LEITE DE CÁLCIO"


Cakificações em "LEITE DE CÁLCIO", t1p1camente
benignas, sed1mernadas. na base de um granOO asto que
aparece corno um nódulo ova! orcunscmo.

56
5' EOI O 81-RAOS' - MAMOGRAfl

FIGUAA 13 TIPICAMENTE BENIGNAS; "LEfTf DE CÁLCIO" Calc1l,cações reg,onais em ·LEfTf OE CÁLCIO",


li.p!Cétmente benignas, Algumi3S cak1f1Cacôes tê-m forma de meia-tua ou crescente na 1.nc1~nc..a Ml. mas
borradas na 1nctdênc1a CC (sedimentadas na base de mterocistos), Obsetve também outras cakificacôes amorfas:
agrupaaas que sao s,m>1ares em morfo1og,a nas duas mooê<loa5 (setas). ossas calolica,;ões agrupadas nllô sao
compatlvetS com "'lerte de câldO" em razão de sua morfologia semelhante nas 1nc:idênoas ortogonais e, pot
essa razao, avafiadas como su.speilclS. Siópsia com agulha grossa: c.aronoma ductal ln .situ.

57
ATLAS 81-RADSº DO ACR

B. CALCIFICAÇÕES
1. Tipicamente benignas
i. Fios de sutura
Representam cálcio depositado sobre material de sutura. Normalmente, têm apa-
rência linear ou tubular e, quando presentes, os nós sAo frequentemente visíveis

B.

FIGURA 1 4 TIPICAMENTE BENIGNA$· FIOS DE flGURA 75 TIPICAMENTE BENIGNAS; FIOS DE


SUTUI\A Calc,fiaições de AOS DE SUTURA. SUTURA CalcrftCações de flOS OE SUTURA,
tip,camerne ben,gnas Observe os laços e nos tipicament~ benignas Observe os dois nós
calc,ficados das suturas. Ha também alguma calaficados e os laços pamalmeme calcifKados.
d1Stor1;.\o arquitetural no sítio citúrgko.

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5' EDIÇÃO B1-RAOSº - MAMOGRAFI

FIGURA n TIPICAMENTE BENIGNAS: FIOS DE


SUTURA. Ca!ctt,caçõe-s de FIOS OE SUlURA,
t1J)lcameme ben,gnas.. Essas suturas paroalmeme
flGU RA 7' TIPICAMENTE BENIGNAS: FIOS DE calcificadas esoo romp,das. f,os metálicos colocados
SUTURA. Calóficações de flOS DE SUTURA, na superflc:ie da pele, sobre cicatrires círúrg,cas.
1,p,c.,mente benignas. Obserw as duas suturas
completamenu- caloflcadas. uma com o lac;o e o
nó ,ntao:os. a outra com o laço e o nó desfeitos Hei
rambêm uma sutura paroc1lm.ente ~fícadc), com
calc1f1Cat<\0 envolvendo • = parte do lac;o.

59
ATLAS 81 RADS' 00 ACR

FIGU~A , . llPICAMtNTE BENIGNAS FIOS DE SUTURA Cakifica,;ões de FIOS


DE SUlURA. ~picamen1e benignas, uma dela! ,nt;icta, ou1ra rompida (pequenas
setcn) Observe a cataficação vascular precoce. VI.Sta como algumas poocaJ
calc,ftcações lineares na parede de um ramo de um vaso sangu1neo (setas
grandes), também tipicamente bemgnas

60
5' EOI AO 81-RADS" - MAMOGRAFI

CALCIFICAÇÕES
2. Morfologia suspeita
A class,ficaçáo de calcificações de mama pela morfologia é útil para prever a
probabilidade de malignidade. Há quatro termos descritivos para morfologia
de calcificações que indicam suspeita de malignidade suficiente para suscitar
recomendação de biópsia. A Tabela 2 mostra os resultados de diversas séries
de casos consecutivos de diferentes instituições envolvendo calcificações sus-
pertas à mamografia classificadas pelos termos descritivos para morfologia de
acordo com o 81-RADS•

TABELA , . P!obab,Udode (!e malignidade em função dos termos descnt,vos de a,loficaç3o do 81-RAOS..

Grosseiras NIA' NIF 1/14(7) 2110(20) 3124(13)


herer~oeBS
J>feomómcas finas INIA' NIE' 10/34(29) 14150(28) 24184(29)

ftnas lineares ou 26132(81) Ili/E' 10/19(53) 16/23(70) 52174(70)


finas lineares
ramificadas
-os (lcl(IOS Sêo ap,MMt~ como casos dt càocieoiodos os ~$OS blopwdos. com a porcen~ de casos de cAocer entJe
parêntes('S
<NIA•NO~ Esse estudo. pubkadoéffl t998, ,e&atou98dnc-traeotre 241 casos de càofuc;õts pleomórlicas
paor.r.,.,,,..,,..
(41"l· A•• ed•i/lo do Bf.RADS• (publ,cada é<" 2003) subdMdiu o re<mo calóío;ões ploomOrflcos em
_grosseiras .hetttoçtnNs e pleomórl)CbS fina.s.
'H/E • NO fSP,Kiflco Es$e e:sludo envol:veu apeoa:s GIClfKA(óM ..,.,,orf.as.

61
ATLAS BI-RADSº DO ACR

B. CALCIFICAÇÕES
2. Morfologia suspeita
a. Amorfas (historicamente, "indistintas")
(ver o Capitulo 3, "Orientação")
São tão pequenas e/ou indefinidas que uma classificação morfológica mais
especifica não pode ser determinada. Calcificações amorfas com distribuição
agrupada, linear ou segmentar são suspeitas e geralmente justificam a realiza-
ção de biópsia. Calcificações amorfas. difusas e bilaterais geralmente podem ser
classrficadas como benignas, embora uma avaliação com incidências ampliadas
possa ser üt1f. Segundo estudos, o valor predrt1vo positivo (VPP) das calc1fica-
çôes amorfas é de aproximadamente 20% (ver Tabela 2). Portanto, calofícaçôes
com essa morfologia devem ser classificadas como categoria 81-RADS• 4B (VPP
entre 1Oe 50%} (ver o Capftulo 3, "Orientação", para uma discussão sobre o
uso opcional das subcategorias de avaliação categoria 4),

FIGURA 7t MORFOLOGIA SUSPEITA: AMORFAS. ,1GURA 40 MORFOLOGIA SUSPHrA AMORFAS


Calcif1caçoes AMORFAS agrup..cla>. 816ps1a com CalcifK.a<;óes regionais AMORFAS, abrangendO
~Ulha Ql'OS$.ci; adenose esclerosante uma área de 3 i:tn 816psia com agulha grossa
caloficações em duetos berugnos.

62
5' EDIÇÃO 81-RAOS• - MAMDGRAFI

flGUU 11 MORFOLOGIA SUSPEITA AMORFAS ROORAI> MORFOLOGIA SUSl'EITA. AMORFAS.


Calcif1eacre lineares AMORFAS Observe que, Calafic..;ões AMOP.fAS segmentares. Como ocorre
embora calof,cações amorfas seiam relawdas como frequentemente. mais do que uma morfologÍil "-"""'1•
tendo um VPP de aproximadamente 20% (ava!iaçao é YiSM!I; nesse caso, algumas das calàf,rações sao finas
categoria 48), a d.Str,bui(êo ltnear é relatada como e l)leorn6tfica$. ~ QUOs emlx>ra calcificações
tendo um VPP muito mais alto, de apro,umadamente amorlas sej,lm telatadas como ll!fldo um VPPde
60% (Tabela 3). Portanto, essas calc,f,cacões <lé,-em a p r - 2 0 % (avallaQ!o categoria 48). a
ser avaliadas como categooa 4C (faixa de Vf>P ewe distrlbui,;Ao ,segmentar é relatada como tendo um VPP
SO e 95%). 816ps,a com agulha grossa cak1f,caçoo mUJto mats alto. ele iJIXO.Ximadamenl!' 62% (Tabela 3).
em duetos benignos l'onanto, essas caldflc.lções devem ser avaliadas como
categoria 4C (t...., de VPP mtre 50 e 95%). 8q'5la com
agulha grossa: ca<Ofl(lffla durul ,ns,tu.

63
ATLAS Bl•RADS" DO ACR

8. CALCIFICAÇÕES
2. Morfologia suspeita
b. Heterogi!neas grosseíras (ver o Capítulo 3, uorientaçãoH)
São calcificações irregulares, evidentes. geralmente medindo entre O, 5 e 1 mm,
que tendem a coalescer, mas são menores do que calcificações distróficas. Po-
dem estar associadas a malignidade, porém, ma,s frequentemente, estáo pre-
sentes em fibroadenomas ou em áre,:1s de fibrose ou trauma representando
calcificações distróf1cas em desenvolvimento. Numerosos grupos bilaterais de
calcificações grosseiras heterogêneas geralmente podem ser classificados como
calcificações benign,:1s, embora urna avaliação com 1nc1dências ampliadas possa
ser útil. Entretanto, um único grupo de calcificações grosseiras heterogéneas
tem um VPP pouco menor de 15% (Tabela 2): portanto, este achado deve ser
classificado corno categoria 8I-RADS• 48 (VPP entre 10 e 50%) (ver o Capítulo
3, "Onentação", para urna discussão sobre o uso opcional das subcategorias
da categoria de avaliação 4).

flGURA u MORFOLOGIA SUSPEITA. FIGURA • • MORFOLOGIA SUSPEITA


HETEROG(NEAS GROSSEIRAS . Caldf,cações HETEROGENEAS GROSSEIRAS Calofica<óes
HETEROG(NEAS GROSSEIRAS ag,upadas Bslps,a HETEROGENEAS GROSSEIRAS ag,upadas. B,ôp~a
com agulha grossa: alterac.10 f,broadenoma101de. com agulha grossa f,brose.

64
5• EOICAO B1 -RAOSº - MAMOGRAFI

,iouu as MORFOWGIA SUSPEITA FtGu•• •• MORFOlOGIA SUSPEITA.


HETEROG(NEAS GROSSEIRAS. Ca!oftcações HETEROGtNEAS GROSSEIRAS. Calciflcações
HITTROGtNEAS GROSSEIRAS agrupadas. B,opsia HITTROGtNEAS GROSSEIRAS agrupadas 81óps1a
com agulha grossa: fobroodenoma com agulha gros.sa· camnoma dU(tal ,n Sltu.

,-

fiou•• 11 MORFOLOGIA SUSPEITA


HITTROGtNEAS GROSSEIRAS. CalofK<IÇOes
HETEROGtNEAS GROSSEIRAS agrup;,das. 8,óps,a
com agulha grossa: necrose gordurosa

65
ATLAS 81-RAOS" 00 ACR

8. CALCIFICAÇÕES
2. Morfologia suspeita
e. Pleom6rficas finas (ver o Capítulo 3, "Orientação")

1 Estas calcificações são geralmente mais evidentes do que,as amorfas e apre-


sentam formas distintas. Diferenciam-se das lineares finas e lineares finas ra-
mificadas pela ausência de particulas lineares finas. Calclficaçoo pleomórfkas
finas vanam em tamanho e forma. e geralmente têm d13metro < o.s mm. Têm
um VPP um pouco mais alto para malignidade (29%) do que as calcificações
amorfas ou grosseiras heterogêneas (ver Tabela 2), mas também devem ser clas-
sificadas como categoria Bt-RADS• 48 (VPP entre 10 e 50%) (ver o Capítulo 3.
··orientação", para uma discussão sobre o uso opcional das subcategorias da
categona de avaliação 4).

flGU . . as MORfOlOGIA SUSPEITA· FIGURA.. MORFOLOG!,6,SUSpErTA:


PlEOMÔRFICAS FINAS Calcificações PLEOMÔRACAS PlEOMôRACAS FII\IAS. Calof1cações PLEOMÔRFICAS
FINAS agrupadas. Biópsia com agulha grossa: ANAS agrupadas Biópsia com agulha grossa:
caloficações em duetos be<ugnos adenose esclerosante.

66
s· rnu;Ao BI-RAos• - MAMOGRAFI

FIGURA'º MORFOLOGIA SUSPEITA: FIGURA 91 MORFOLOGIA SUSPEITA


PlfOMÓRFICAS ANAS. Ca!dficaÇOe-.; reg,onai< PlfOMORFICAS FINAS. Calofic:açóes segmentares
PLEOMÓRFICAS FINAS 8ióps,a com agulha grossa. P!.EOMÓRFICAS FINAS. Observe q~. embora
caf'dnoma ductal m situ, caldíita<ões pleomórliCaS f,nas se1am relaladas
como cendo um VPP de aproxima~mente 30%
(avaba<ao categona 4B). a d1stnbt1is.lo segmencar
e relatada como tt>ndo wi, VPP mwto mais alto, de
aprox,mad.,mente 60% (Tabela 3) Portanto, e-.;sa,
calc,fita<õe< devem se, av•Radas como categoria 4C
(faaa de VPP entre 50 e 95%) Btóp;ia com agulha
grossa; carcinoma ducral in 5itu.

67
ATLAS Bl·RAOS" 00 ACR

B. CALCIFICAÇÕES
2. Morfologia suspeita
d. Lineares finas ou lineares finas ramificadas
(ver o Capitulo 3, "Orientação")
São calcificações finas, lineares. irregulares, que podem ser descontínuas e com
calibre< 0,5 mm. Ocasionalmente, formas ramificadas poclem ser vistas. Sua
aparªncia sugere o preenchimento do lúmen de um dueto ou duetos envolvidos
-
Irregularmente pelo cancer de mama. Entre as calcificações suspeitas, as calcifi- ...,.
cações lineares finas e lineares finas ramificadas têm o VPP mais alto (70%) (ver
Tabela 2). Portanto, essas calcificações devem ser classificadas como categoria
81-RADS" 4C (VPP entre 50 e 95%). independentemente de sua distribuição
(ver o Capitulo 3, "Orientação", para uma discussão sobre o uso opcional das
subcategorias da categoria de avaliação 4).
-

FIGURA 9l MORFOLOGIA SUSPflTA LINEARES


flGURA 93 MORFOLOGIA SUSPEITA. LINEARES
FINAS ou LINEARES FINAS RAMIFICADAS.
FINAS OU LINEARES FINAS RAMIFICADAS
Calcificações LINEARES FINAS agrupadas.
Calcificações LINEARES ANAS, algumas das qu,IÍS
alguma, da, quaís par«•m ser LINEARES FINAS
patecem ser UNE.ARES FINAS RAMIFICADAS 81óps1a
RAMIFICADAS, BIQps,a com agulha grossa: necrose
g0<du1osa
com agufha grossa: caranoma ductal m sttu

6B
s• EOIÇAO Bl•RAOS• - MAMOGRAFI

FIGURA" MORFOLOGIA SUSPEJTA: LINEARES "GURA ,s MORFOlOGIA SUSPEITA LINEARES


flNAS ou LINEARES FINAS RAMIACAOAS FINAS ou LINEARES FINAS RAMIFICADAS
Calc~1cações segmentares LINEARES FINAS. Cak1fica(Oes segme11tares LINEARES FINAS. 8,6psia
algumas das quais parecem se, LINEARES RNAS com agulha g,ossa. cacc,noma ductal in s,tu.
RAMIFICADAS. Btópsia com agulha grossa:
ca,c,noma ductaJ ,n situ.

69
ATLAS B1-RAOS• 00 ACR

8. CALCIFICAÇÕES
3. Distribuição
Estes termos descritivos sao usados para Indicar a disposição das calcificações
na mama. Grupos similares múltiplos podem ser descritos nq laudo quando há
mais de um grupo de calcificações similares em sua morfologia e distribuiç~o.
Na avaliaçao da probabilidade de malignidade de calcificações. sua distnbu,-
-
çáo é, no mínimo, tão importante quanto sua morfologia. A Tabela 3 mostra
os resultados de diversas séries de casos consecutivos envolvpndo calcificações
suspeitas à mamografia. dasslficadas com os termos descritivos de distribuição
do B1-RADS•.

TA8U.Jo l. Probab<hdade de ma!Jgmdade em fur>çao dos termos desamvos de disu,bu~o de calcifl~oes do


B~RADS"'
Tem1os dvscfllivo1 do 1Liberman ct ai.' 1Burnside et al. 1 1B<:nt et a1.• 1Total
df>tnbulçào
Difusas 0/1(0) 0/1(0) 0/0(0) 0/2(0)
Reg~a1s 6113(46) 0/1(0) 0/9(0) 6123(26)
Agrupadas 93/254(37) )4176(18) 19/81(23) 1261411(31)
lineares 13/19(68) 8/11(73) 14128(50) 35/S8(60)
Segmentares 17123(74) 3/8G8) 9/16(56) 29147(62)
-OS ditlos sao iJ)menWdos como casos de- dinc;ei-/todosos casos biopsl.ldos, com a po<Cffltqm d! casos de c.ancer entre-
,,.,~,...,

70
s• EDIÇAO Bf.llADS• - MAMOGRAFI

B. CALCIFICAÇÕES
3. Distribuição
a. Difusa (historicamente, "disseminada")
sao calcificações distribuídas aleatoriamente por toda a mama. Calcrficações
puntiformes e amorfas ass,m distribuídas são quase sempre benignas. sobre-
tudo se forem bilatera,s. 1

,...

FIGURA •• DISTRIBUICAO; 0IFLISAS. Calcificações predommantemenle fedOflÓas, OlfUSAS. Embola muitas


dessas numerosas cafofKacoes tenham <emro rad1otransparenre. nem uma ürnca partrcola câkica se proJeta
SObr'e a superfíae da pele. tomando improvável que se1am cakifl(;aQ)eS de pele Cak1ficações difusas simll<lt~
estavam ptt"Se1\t.es na mama contralateral Oist1ibu1\~o dJfusa, muJtipJlodaóe, b,lateralrdade e ausênaa de
morfologia Mpe,ia devem levar a uma ava~ao benigna (categona 2)

71
ATLAS 81-RA0S• DO ACR

B. CALCIFICAÇÕES
3. Distribuição
b. Regional (ver o Capítulo 3, "Orientação")
Este termo descritivo é usado para numerosas calcificaçõe;s ocupando uma
grande parte do tecido mamário (> 2 cm em sua maior dimensão), não con-
figurando uma distribuição ductal. Considerando que esta d1stnbu1ção pode
envolver a maior parte de um quadrante ou mesmo mais do que um único
quadrante, a malignidade é menos provável. Entretanto, a avaliação geral de
calcificações regionais deve incluir a forma das partículas (morfologia). assim
como sua distribuição.

FIGURA" DISTRISUICÃO: REGIONAL. Calofica,;ões ,rou•• •• DISTI\IBUl<;ÃO: REGIONAL Calc,fica<;ões


redondas e wnt1formes REGIONAIS, ass,m como d1S1Jóficas REGIONAIS. Esta pacJenu, 11nha h,stóna
caloficaçóes anelares. Esta paciente un~ hl$tÓNa prévia d• lesAo na mama causada por onto de
p~,a de 1~ na mama causada por omo de segurança. o,agnôst.ico presvm1do: necrose
segurança. D@gnós.nco p·,esum1do. necl'OSe gordurosa.
goréorosa.

72
5• EDI AO 81-RAOS' - MAMOGRAFI

FIGURA o DISTRIBUIÇAO: REGIONAL Cakificaiões


lineares finas REGIO~AIS. algumas das qua<S parecem
.ser lineares finas ram1f1cadas. 8-'ÔJ)S1a com agulha
grossa. carcinoma ductal ,n Sttu.

,..

73
ATLAS Bl•RAOS " 00 ACR

B. CALCIFICAÇÕES
3. Distribuição
e. Agrupada (historicamente, "aglomerada")

1 (ver o Capitulo 3, " Orientação")


Este termo deve ser usado quando relativamente poucas calcificações ocupam
uma pequena porçAo do tecido mamáno. O limite ma,s baixo para uso deste
termo descritivo é quando 5 calcificações estão agrupadas com menos de 1 cm
entre si ou quando um padrão definível é Identificado. O limite superior para
_.
...,.

uso deste termo descntivo é quando um numero maior de calcificações está


agrupado com até 2 cm entre sl.

"GURA 100 OISTRIBUIÇÁO AGRUPADA FIGURA 101 OlSTRIBUIÇAO AGRUPADA


Calcil,c;Jções AGRUPADAS pleomôrl1cas finas. Calcifi<ações amorlas AGRUPADAS. B19P!la com
BiOPSkl com agulha grossa: cakmca,oes em duaos agulha grossa. caronoma ducu,j ,n s,ru.
bemgnos

74
5 ' EDIÇÃO BI-RADS" - MAMOGRAFIA

8. CALCIFICAÇÕES
3. Distribuição
d. Linear
sao calcificações dispostas em linha. Esta distribuição pode levantar suspeita de
malignidade, já que sugere depósitos em um dueto Observe que tanto as calei·
ficações vasculares como as calcificações em bastonetes são, em geral, lineares
em sua distribuição, mas essas calcíficações tipicamente benignas apresentam
morfologia caracteristicamente benigna.

flGu• • ,02 D!STRIBUICÃO: LINEAR. Cakif1<açôes flGu•• 103 DISTRIBUIÇÃO: LINEAR Calaftcações
amorlas LINEARES. Biópsia com agulha grossa: UNEARES. pteomorf,cas r.nas.
SIOpsla com agulha
hiperplasia ductal aUpka: biópsia excisional: gt0$sa: a<lenose escte,osante.
h1perplasia duaal atlP<j:i>.

IIGU AA 104 DISTRIBUIÇÃO: LINEAR. Calof,caçôes flGURA 10s DISTRIBUIÇÃO LINEAR Cakificações
LINEARES, pleomoriicas llnas. Blóps,a com agulha llNEAl\ES !ma, 810ps1a com agulha grossa:
grossa· catc1noma ductaJ ;n s,tu. carcmoma duc;tal mSJW~

75
ATLAS 81 -RAOS• 00 ACR

B. CALCIFICAÇÕES
3. Distribuição
e. Segmentar

1 Calcificações com distribuição segmentar são preocupantes, pois sugerem de-


pósitos em um dueto ou duetos e suas ramificações. o que levanta a possibili-
dade de um câncer de mama extenso ou mult1focal em um lobo ou segmento
da mama. Embora existam causas benignas de calcificações segmentares (p.ex.,
calcificações em bastonetes), a morfologia regular, semelhante a bastonetes e o
tamanho grande de calcificações benignas as distinguem das calcificações mais
finas, mais pleomórficas ou heterogêneas malignas. Uma distribuição segmen-
tar pode levantar o grau de suspeição em relação às calciflcações puntiformes
ou amorfas. -

FIGURA 10, OISTRIBUIÇÁO: SEGMENTAR FIGURA 10 7 DIST!UBUIÇÁO: SWME"'1'AR.


Calcrloções redondas (puotrlormes) SEGMENTARES. Calcificações SEGMENTARES pleomorlicas finas.
Embota a morfologia puntiforme geralmente k>ve a 8,ôpsia com agulha grossa: hiP1'rpla<ia ductal at/pica,
uma ••al,aç.Jo pr<Mlve!m"'1le ben19oa, a dísttibutç.Jo biópsia exdsional hlperplasia ductal atípica.
segmentar neste caso leva1 ao contrário. a uma
.wall~o suspe,ta. 8,ôps,a com agulllll g,ossa
camnoma ductal 1n ~ru. Anienor,nen1e publicada
como F,gura 6 (p 776) em leung JWT, S,ckles EA.
ll1e p,ob.lbly ben,gn .usessment Rad,ol Chn North
Am 2007; 45(S):773-89

76
5• EOIÇAO 81-RAOS• - MAMOGRAFI
,....

FIGURA 10 a DiSTRIBUJÇÀO: SfGMENTAA. flGu •.A 1ot DISTRIBUIÇÃO: SEGMENTAR.


Calcillcações l111eares finas SEGMEITTARES. 8lópsia Calofica,;oes pleomorflCdS finas SEGMENTARES,
com agulha gro.sa, carcinoma ductal in s/ru. ocupando uma il<ea em foona de cunh.l, com o
Jp,(e da cunha apontando para a papila 81ópsia com
agulha gro.sa: carcinoma ductal in s/ru

REFERt NCIAS
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r
r
r

77
ATLAS Bl·RADS' DO ACR

C. DISTORÇÃO ARQUITETURAL
O parênquima apresenta-se distorcido, sem nenhum nódulo definido visível. A mamo-
grafia, este achado 1nclu1 linhas finas, retas ou espiculadas irradiando-se a partir de um

1 ponto, além de retração focal, distorção ou retificação na margem tntenor ou poste-


rior do parênquima A distorção arquitetural pode também estar associada com assi-
metria ou calcificações. Na ausência de uma história de trauma ou cirurgia, a dístorç:lo
arquitetural é suspeita de malignidade ou cicatriz. radial, sendo recomendada biópsia.

flGu•• 110 DISTORÇÀO ARQUITEl\/RAl FIGURA 111 DISTOR<;ÃO AROUrTflURAL


Man1fes1ada po, hnhas finas radiadas. com teodo Manífestõda por frnhas fmas radiadas com
aórpo,o p1edom,nan1e no ponio de o,,gem. Biópsia radro!Tansparêooa no pomo d~ori~ Nao havia
com agulha grossa teodo c,ca\rlc,al nenhuma hrslõna pré\,a de crnwgia ou 1tauma no
local B,óp!!a com agulha grossa • brol)Sia e>císiorlaf
c!Qui, radial

nGu•• 112 l)J~TORÇAO ARQUITETURAL MURA 113 DISTORÇÃO ARQUITETURAL


M.:m1f~1ada poe linh.lr. fil"I<» radia-das, com le<!do Mon,fc:s:tad4 p0< linhas finas racíladas, coro lét.i\k.l
õdrposo no ponto de oogem BioPS!a com agulha adiposo pnnapalmente no oonto de origem. BIÓpSfa
grossa ocatriz ,adiai e cardooma lobular 1nva~YO com agulha grossa carcmoma ductal 1nva:$1VO

78
s• EOIÇÁO 81-RAOS• - MAMOGRAFI

FIGu•A , •• DISTORÇÃO ARQUITETUI\Al.. FIGURA 1 IS DISTORÇÃO ARQUITETURAL


Manifestada por linhas flnas radradas, com tec,do Manifestada por lmhas finas radiadas, com tecido
adiposo p<1nopalmen1e no ponlo de origem Bióps,a adiposo pnnapalmente no ponto de ongem Bf6psaa
rom agulha grossa: dcatnz radial sem a~pfas com agulha grossa: carcinoma lobular invasivo

79
ATLAS 81-RAOS • 00 ACR

D. ASSIMETRIAS {CAPITULO 3, "ORIE NTA ÇÃO")


Os diversos tipos de assimetria envolvem um espectro de achados n\amográficos repre-
sentando depósitos unilaterais de teetdo fibroglandular que não se aiustam aos cnténos
que definem um nodulo rad,odenso. A assimetria. diferentemente (lo nódulo, é visível
somente em uma incidência mamográfica. Os outros três tipos de assimetria, embo-
ra visíveis em mais do que uma incidência, apresentam bordas côncavas e geralmen-
te vistas com gordura entremeada, ao passo que nódulos radiode,,sos exibem bordas
completamente ou parcialmente convexas, e parecem ser mais densos no centro do
que em sua periferia.

80
S' EDIÇÀO 81-RADSº - MAMOGRAFI

D. ASSIMETRIAS
1. Assimetri~ (Capítulo 3, "Orientação")
Euma área de tecido de densidade fibroglandular visivel somente em uma mcidên-
c,a mamogrâÍica. A maioria desses achados representa ar1efatos de somação de
estruturas mamárias normais. enquanto aqueles confírmados como lesões reais (por
me,o de demonstraçao em pelo menos mais uma incidência mamográfica) podem
representar um dos outros tipos de assimetria ou um nódulo.

,,...
,.
...

flGu•• , ,. ASSIMETRIA. Observe a .!Iea a,slmétrlca de 1ecldo denso Ili! face 1.l1oral da mama esquerdo. vis~
apeoas na inodêooa CC . Estab,lldade de longo prazo fo, obseivada por comparac;ao com exames antenores.
OsagnóstKo presumtdo; tecido mamáno com densidade fibroglandular ass,~11,co benrgno

81
ATLAS Sl•RAOS" DO ACR

fiou•• 111 ASSIMETRIA. Obse<ve a ~reade teodo denso na late lateral d,l mama d•eita visia somente
na ,ncklênc'<l CC. Resultado· presume-;e que se lfata de anefato de sobrePOSi(oo de lmaj,ens. Nenhuma
c»S1meuia estava V1S1vel no exame de rastreamento subsequente realizado 1 ano depotS".

82
S" EDICAO BI IIADS• - MAMOGRAFIA

.
-,,..

FlGu•• 111 ASSIMETRIA. Obsc!rve a á<ea de teddodenso na po,cao S1Jpeuo1 da mama esquerda, v,sta
so:ll<lnw na ,nodência MLO. Resultado artefato de sobrepos,ç.\o de ,ma~ Nenhuma assimelria eslava v,slvel
em uma segunda modoooa MLO obtida du,ante eXõme le<to po< re<OIM>CilC.\o- Antenormenu, publicada ,omo
F,gora 2 (p, 767) em Sickles EA lhe spectrum of breas, asymme,nes ,mag,ng features, wo,kup, management.
Rad1ot Clin NMh Am 2007, 45(5).765-71

83
ATLAS Bl·RADS" DO ACR

..)
FIGURA • • • ASSIMETRIA Observe a área de tecído denso na por<io supenor da mama direita, 1'1Sta apena>
na ,ncidMCi• MLO Resultado: presume-se que se irat.a de artefa10 de sobreposk;ão de ima!J('ns Nenhuma .J

ass1metna esta•.ia v1sivcl no eXome de l'aSfíeamento stabsequente realizado 1 ano depois

84
5' EDIÇAO 81-RADS• - MAMOGRAfl

,,Gu•-. 110 ASStMETJUA. Observe a area de tecido denso na porção sllPffi()r da mama esquerda, v~sta
some<11e na ,nc,dénoa MLO Resultado· presume-se q~ se trata de artefato de sob1eposo<;~ de ,mage,,,
Nenhoma ass1mema estava v1stvel no e:xame de rastreamento .subsequente realizado 1 ano de-PQIS.

85
ATLAS Bl·RAOS' 00 ACR

REFER~NCIA
Sickles EA Findings at mammographic screenlng on only one standard pro1ect1on: outcomes
analysis. Radiology 1998; 208(2),471-5.

Resumo
Objetivo
Detenninar o seguimento clin,co e rad1ográfico dos achados observados em apenas uma
incidência mamográfica durante rastreamento.

Materiais e métodos
Estudo prospectivo para identificar achados de aparência benigna e pchados anormais
observados em uma única inodênc1a de 68.836 mamografias de rastreamento conse-
cutivas realizadas com duas incidências. A análise subsequente dos resultados incluiu a
determinaçAo da frequ~ncia da ocorrência, dos aspectos mamográficos, dos diagnós-
tteos realizados e da análise final das imagens. O registro do d1agnóst1co h1stopatológ1-
co foi feito para os achados que detenninaram a realização de b1ópSla. Para identificar
casos de cãncer de mama entre os achados restantes, os casos de rastreamento foram
confrontados com um registro regional de tumores.

Resultados
Entre os 61 .273 exames de rastreamento disponíveis para análise, 2,023 (3,3%) apre-
sentaram achados prospect,vamente observados em uma única incidência mamográfica.
Em 1.086 (53,7%) exames apresentando achados em uma inc1dênc1a, considerou-se
que tais achados representavam superposição de estruturas mamárias rormais (artefatos
de sobreposição); achados em outros 587 (29%) exames foram caraaerizados como
represemando sobreposição de estruturas normais após reconvocaro das pacientes
para aquisição de imagens diagnósticas adicionais. Em nenhum desses 1 673 casos foi
constatada a presença de cancer. Tumores foram 1dent1fkados em 36 exames visuali-
zados em uma única incidência: 6 envolviam carcinoma ductal in situ; 18, carcinoma
ductal invasivo; e 12, carcinoma lobular invasivo (uma alta porcentagem [33%]. já que
apenas 10% de todos os tumores são carcinomas lobulares invasivos).

Conclusão
Achados em uma ünica incidência são comuns entre lesões identificadas no 1astreamento
mamográfico. Mais de 80% dos achados podem ser corretamente avaliados como re-
presentando sobreposiç~o de estruturas normais, seIa com ou sem a ajuda de exames de
,magem adicionais, Entre os achados que determinam a presenç<1 de cancer, observa-se
uma porcentagem desproporcionalmente alta de casos de carcinoma lobular invasivo.

86
5• EDIÇAO 81-RADS" - MAMOGRAFI

O. ASSIMETRIAS
2. Assimetria global (Capítulo 3, "Orientação")
Assimetria global é avaliada em relação à área correspondente na mama contra-
lateral e representa um grande volume de tecido de densidade t,broglandular em
relação a uma porçtto significativa da mama (menor do que, ,m Quadrante) Não se
observam associações com nódulo, distorção arquitetural ou calcificações suspeitas.
Geralmente, a assimetria global representa uma variação normal

flGu•• 121 AS~METRJA GLOBAJ.. O grande volume de tecido denso 3$S1me1nco ocupa pelo
menos um quadrante da mama dtre1ta. H~ tambem cafof1ca<ao vascular uptcameme bemgna
em ambas as mamas Resultado: presume-.se q1>e se trata de achado benigno Nào hélVla
historia pre\llil <Je cooe1a10 palpável a assimetria glObal Es1àbíl1dace de longo prazo também
foi ~ d a por cOl"llpafaçAo com exames anteriotes. Anter,ormente publicada como Rguni
3 (p 767) em Sick~s EA ll>e Specttum of breast asymmeuses· 1mag1ng featu<es, worl:up.
managemert Rad,ol Cl1n Nonh Am 2007; 45(5):765-71

87
ATLAS Bl·RADS• DO ACR

D. ASSIMETRIAS
3. Assimetria focal (Capítulo 3, "Orientação")
Assimetria focal é avalíada em relação ao sítio correspondente na mama contralateral
e representa um volume relativamente pequeno de tecido de densidade fibroglan·
dular em relação a uma porçAo confinada da mama (menos do.que um quadran·
te). Ev,slvel e apresenta uma forma similar em diferentes incidências mamográficas
(portanto, é um achado real, e não sobreposição de estruturas mamárias normais),
mas não apresenta margens convexas nem a conspicuidade de um nódulo. Em vez
disso, as bordas de uma ass1metna focal são côncavas, e geralmente se observa a
presença de gordura entremeada.

Observe que, ocasionalmente, o que é descrito como assimetria focal em uma ma-
mografia de rastreamento (um achado visível nas incidências padr:lo MLO e CC) é
determinado como dois achados diferentes na mamografia diagnóstica. cada um
visível somente em uma incidência padrao (portanto, duas assimetrias), podendo
ser, no final, consideradas como duas áreas de superposiç~o de estruturas mamá·
rias normais. Também n/Jo é raro que um achado descrito apropriadamente como
assimetria tocai no rastreamento seja considerado um nódulo na avaliação diag-
nóstica (mamografia e/ou US).

88

J
5' EOI AO Bl·RAOS" - MAMOGRAFI

HGUR.A 12.2 ASSIMETRIA FOCAL O tecido denso aS$1métnc.o ocupa menos do que iodo o quadrante supena<

meó1aJ da mama ckre11a. Mar<adores metálKos redondos 1od1Cam a kx:alizaç.lo de ambas as pap,las Resullado
presume-se que se trata de achado benigno Estabilidade de longo praro foi observada por compa,ac;~o com
eX.acnes anteriores

89
ATLAS 81-RADS• DO ACR

FIGURA m ASSIMETRIA FOCAL Teodo denso as<imétrico ocupMdo me1'0> do que um quadrante de
uma mama foi lden111icado em exame de 1a>1reamen10 de rotina As moolooas Ml e CC con1 compres~
tocai e ampfraçolo mostram que o achado tem ba,das cóncavas YlS~1$, é enuemeado com gordura e nllo
esta a.soc,ado com oenhurn nódulo, d1S1orçao arquitetural ou cakrf,caçóes Nao houve nenhum achado
conelac1onado na VS d,reoonada Este achado foi avalrado como provavelmente benigno. com sul)sequente
ctemonstraçolo de estabrlo<la<k! por 3 anos na mamograna de seguimento. D1agnô<tl<o presumido: tecido
mamario com densidade fobroglandular assimétnco benogno. Anle<1orme11te publ,cada COfflO Figura 48 (p 768)
em Skklés EA. The speC!l\lm oi breast asymmétneS rmaging reatures, workup, managemept. Rad1o4 Clrn Nonh
Am 2007; 45(5):76S.71

,rou•A 12• ASSIMETRIA FOCAL Tecido denso


assimétrico ocupando me,,os do que 4m quadrante da
mama fo, odent1f,cado em mamografia de rastreamento O
achado tem bO<das cõnca,as, e enue"'eado com gordura
e nao est.1 associado com nenhum nódulo, d,storçoo
arquitetural ou caJc1flcações anormais. Nao houve
nenhum achado cor<elac1onado em u~ d,redon.ada Foi
c.ategori!!.:tdo como achado pro.,;avefmente berugno após
aval,;içoo completa por me10 de image,,s diagnósti<.ls,
mas o exame de 5e9ujm1:nto após um Jllt.eJValo de 6
meses le,,ou a av~ao do achado coroo su~to Biopsia
estereot.ix,ca com agulha gtossa caronoma ductal
Invasivo.

90
s· EOICAO 91-RAOS" • MAMOGRAFI

O. ASSIMETRIAS
4. Assimetria em desenvolvimento (Capitulo 3, "Orientação")
Ê uma assimetria focal nova, maior ou mais evidente do que em um exame anterior.
Aproximadamente 15% dos casos de assimetria em desenvolvimento são diagnos-
ticados como malignos (carcinoma invasivo, carcinoma ductal in situou ambos). de
forma que esses casos íustlficam uma investigação adicional com exames de Ima-
gem e biópsia. a menos que o achado seja tipicamente benigno {p.ex., osto sim-
ples ~ US direcionada). A ausêncla de correlação ultrassonográfíca. especialmente
em casos de pequena assimetria em desenvolvimento(< 1 cm), não deve evitar a
realização de b1óps1a.

flGURA , ,s ASSIMETRIA EM DESENVOLVIMENTO O teodo denso no quadrante superior medial da mama


direita est.l rna101 no exame atual do que no exame anterl0< Biópsia com agulha grpssa· hlperpiilSli! estromal
pseudoangiomatosa.

91
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

FIGUltA 126 ASSIMfTRlA EM DESENVOLVIMENTO. 0 tectdo denso a,SSímétnco no quadrante 1nfeooc medrai
da mama direita es1a tn,;:,N>r no ~xame atual do qut no exame an,eoor Btópsia com agulha 9ross.a: arcinoma
ductal lnvasM> Anteoom,ento publicada c0010 F;guras SC e 5D (p 769) em SICkles EA The spectrum of breast
asymmetrles •magmg features, workup, m.,nagemenL Ra<l,ol Clm Nôrlh Am 2007; 45(5);765-71

92
5 ' EOIÇAO Bl·RAOS• - MAMOGRAFI

REFERtNCIA
Leung JWT, Sickles EA. Developing asymmetry identified on mammography· correlat10<1 with
ImagIng outcome and patholog1c findings. AJR 2007; 188(3):667-75.

Resumo
Objetivo
A assimetria em desenvolvimento na mamografia é uma área assImétnca focal que sur-
gitJ ou aumentou de tamanho ou conspicuidade quando comparada a um exame an-
terior. os autores examinaram a frequência, o seguimento da imagem e o significado
patolôg,co da assimetria em desenvolvimento.

Materiais e métodos
O presente estudo de coorte retrospectivo avaliou todos os casos de assimetria em de-
senvolvimento observados em uma base de dados mamográficos no período de abnl
de 1985 a abtil de 2005. Examinaram-se os registros dos laudos para determinar se US
e RM foram utilizadas como ferramentas diagnósticas auxiliares, assim como os dados
da patologia para determinar os resultados histopatológicos.

Resultados
A asS1metria em desenvolvimento estava presente em 292 (0, 16%) de 180.801 exames
,.... de rastreamento consecutivos e em 32 (0, 11 %) de 27.330 exames diagnósticos consecu-
tivos. Após exclus3o por falta de dados, o estudo consistiu de 281 casos de rastreamento
e 30 casos de diagnóstico Nos 281 casos de ass1metna em desenvolvimento detectada
em rastreamento, recomendou-se biópsia. que foi realízada em 84 (29,9%)casos. Trinta
e seis casos de câncer foram detectados, resultando em um VPP de 12,8% obtido por
d1v1são do número de casos de câncer pelo número de exames com achados mamogrã·
ficos anormais (VPP,). e um VPP1 de 42,9%, obtido pela divis3o do número de casos de
câncer pelo ntlmero de exames mamográficos, CUJOS achados levaram à recomendação
de bióps,a. A biópsia foi recomendada e realizada em 26 (86. 7%) dos 30 casos de mamo-
grafia diagnóstica Oito casos de ~ncer foram identificados, resultando em um VPP I de
26, 7% e um VPP, de 30.8%. Dos 44 casos de cáncer detectados por rastreamento e por
mamografia diagnóstica, 21 tinham dados ultrassonográficos disponíveis. Cinco (23,8%)
... desses 21 casos de câncer não tinham correlação com o exame ultrassonográfico. Resso-
nância magnética foi realizada em apenas dois casos, ambos com diagnóstico benigno,

Conclusão
Assimetria em desenvolvimento é um achado incomum. Quando este sinal é identificado
no rastreamento ou na mamografia diagnós1ica, a probabilidade de malignidade é sufí-
c,entemente alta para Justificar reconvocação e b1óps1a. Achados ultrassonográhcos nor-
mais não excluem a presença de malignidade no caso de assimetria em desenvolvimento

- Reproduzido com permíss3o do American Journal of Roentgenology

, 93
ATLAS Bl•RADS• DO ACR

E. LINFONOOO INTRAMAMÁRIO
Unfonodos intramamários são nódulos circunscritos ren1formes e contêm gordura hilar.
Geralmente medem 1 cm ou menos. Podem ser maiores do que 1 cm e caracterizados
como normais quando a substituição gordurosa for pronunciada. Costumam ocorrer nas
porções lateral e superior da mama, mais próximas da axila, embora também possam ocor-
rer em qualquer lugar da mama Frequentemente localizam-se nas adjacências de uma
-
veia. já que a drenagem linfática da mama ocorre por vias paralelas à drenagem venosa

fl~URA m UNFONODO INTRAMAMÁRIO ObseM o hllo


adiposo p,o,eiado 1:,ngeooalmente, na pe<ifena do nódulo ovoide
circunscnto Esses achados mamográflcos s~o tip1çamen1e benignos

94
s• EOICAO 81-RAOS• - MAMOGRAFI

FIGu•• lll LINFONOOO INTAAMAM.ÁRJO. FIGURA " ' UNFONODO INTRAMAMARIO.


Obse,\,e o h1l0 aá;poso projeU>do 1ange<xlalmente, Obserw o hdo adlposo PfOi<!tado de freme, no
na penfef1J do nódulo ovoide drcunsmto. Esses centro do oôduro ovOfde occunsc<1to. Es.ses achados
achados mamog@ficos .sao ul)fcamente bemgnos. mamográficos ~ t1J)K:êlmeote berugoos

95
A TlAS 81·RADS" DO ACR

F. LESÃO OE PELE (CAPITULO 3. "ORIENTAÇÃOº')


Este achado pode ser descrito no laudo mamográfico ou anotado na imagem mamográfica
quando a l~o se projetasobtea mama (especialmente em duas lnqdéncias diferentes)
e pode ser confundido com uma lesão 1ntramamá1ia. Uma lesão de pele apresentando
relevo suficientemente grande para ser vista à mamografia deve ser marcada pelo téc-
nico com um marcador radiopaco espedf,co para uso como marcador de lesão de pele.

FIGURA uo I.UÃO DE PELE. LESÃO OE PELE elevada Obsef\oe


• área de radlotranspa,~nc,a c«cundanóo a mar~m m;us
<1w,mscrita do noduJo, representando ar dPf'l$1onado du,a,nte
a compressão da mama. Estes achados mamográficos são
bp1camente benignos

11Gu•• "' lfSAO O[ PELE lfsAO OE PELE l!lovada "' apllSIO<l-'dO 0<1l volladesta lesa<> de pele el</vada 0
den1ro de algumas de suas fendas. Estes achados mamogrMrcos s.lo 11p,cameme ben•gno.. U!'nil 1.,.ao de pelo
e-levada com at apnSJOnado em suas fendas geralmente representa queratose $ebo«etra.

96
s• EOICAO Bl·RAOS" - MAMOGRAFI

G. DUCTO ÚNICO DILATADO (CAPÍTULO 3, "ORIENTAÇÃO ")


Estrutura unilateral tubular ou ramificada que provavelmente representa um dueto di-
latado ou aumentado. Trata-se de um achado raro, Mesmo que n~o esteja associado
- com outros achados clínicos ou mamográficos suspeitos. há relatos de este achado estar
associado a carcinoma duelai in sltu nao calc,ficado.
1

,,...
,..

-
flGURA " ' DUCTO ÚNICO DILATADO. Slopsi• excislonal
pap,loma ,ntr•ductal (seta)

97
ATLAS 81-RADSº DO ACR

FIGURA 1J) OUCTO UNICO DILATADO (seta> Btóps•a


exdsional; pap1loma Ílltraductal.

FIGURA ,,. OUCTO ÚNICO DIIATADO. H<'I "ºu,v, as oucro ONICO OltATADO. Cr;,n<endo
umbem calofica~ao vasc\Jlar 1ipkamente benigna. calof,c~ões 8,óps,a com agulha grossa. caronoma
Biopsia com agulha grossa do dueto úoleo d,laJ.ldo ductal ln situ
carcinoma ductal ,n si1u Ame,10,mente publicada
como F,oura IA (o 380) em c1,mo ce, Lvoff NM,
Leung IW, Brenner RJ, Joe BN, Tso HH et ai Sofita,y
d1•ated duct ,dentdled at mammogr,,phy O<Jtcomes
anal)'$<' AJR 2010, 194(2):378-82

98

_,
s• EDICAO 81-RADSº - MAMOGRAFI

REFERÊNCIA
1_ Chang CB, Lvotl NM, Leong JW, Brenner RJ, Joe BN, Tso HH el ai. lhe solirary dilared duct ,den-
tified at mammography: outcomes analysrs. AJR 2010; 194(2);378·82
- Resumo
Objetivo
.... Revisar os resultados clínicos e patológicos de casos de duao único dilatado (DUO)
identificado à mamografia,

,;
- Materiais e métodos
Foram obtidas a aprovaçlio pela comis~o de ética e a dispensa do termo de consenti·
mente para a realização deste estudo retrospectivo em um único centro em conformi·
dade com a HIPAA. Para todas as mamografias de rastreamento durante um período de
22 anos e todas as mamograftas diagnósticas durante os últimos 1Oanos desse período,
o radiologis1a.registrou o achado principal de cada exame mamogrMíco anormal du-
rante a interpretaçlio das imagens. Somente os exames com achado de DUO registrado
foram analisados Foram examinados os prontuários de rad1olog1a para determinar o
acompanhamento por imagem. os registros da patologia para determinar o diagnóstt·
co histológico e foram comparados os dados com o nosso registro regional de tumores
para identifica, cânceres não biops1ados em nossa instituição.

Resultados
Oachado de DUO foi registrado em 9 dos 235.209 rastreamentos consecutivos (0.0038%)
e em 12 das 29.267 mamografias diagnósticas consecutivas (0,041 %) Cinco casos de
rastreamento e 5 casos de diagnóstico apresentaram-se estáveis por ocasião do acom-
panhamento (intervalo mínrmo de 2 anos) e não passaram por biópsia, a consulta ao
registro regional de tumores não demonstrou nenhum caso subsequente de diagnós·
t1Co de cancer. A biópsia foi realizada em 4 dos 9 casos detectados no rastreamento
(44%) e em 7 dos 12 casos detectados à mamografia diagnóstica (58%}. Um caso de
câncer (carcinoma ductal in situ) foi identificado para cada uma das populações do ras·
,...
treamento e da mamografia diagnóstica. resultando em VPP de 11 % (1/9) e 8% (1112),
respectivamente.

Conclusão
Dueto único dilatado é um achado mamográfico raro. O presente estudo é a ma,or sé·
rie relatada até o momento. Embora poucos casos tenham sido estudados, os casos de
DUO parecem apresentar uma probabilidade maior do que 2% de malignidade, uma
taxa suficientemente alta para sugenr que uma categonzação como achado suspeito
(B1-RADS• 4A) possa ser apropriada.

Reproduzido com permissão do American Journal of Roentgenology.

-
99
ATLAS Bl·RAOS• 00 ACR

H. ACHADOS ASSOCIADOS
Usado com nódulos, ass,metrias ou calcificações, ou descntos simplesmente como acha-
dos quando nenhuma outra anormalidade está presente.

100
5" EDICAO B1-RADSº - MAMOGRAFIA

H. ACHADOS ASSOCIADOS
1. Retração da pele
A pele apresenta-se anormalmente retralda.

fiou•• n• RITRAÇAO OE PELE. Obserw a linha dupla da pele


(indicando retra,;oo da pele) antena< e medial ao nódulo Irregular
de alta densidade Biópsia com agulha grossa: carcinoma duc1al
1nvaS1YO

-
101
ATLAS 81-RAos• DO ACR

H. ACHADOS ASSOCIADOS
2. Retração da papila
A papila apresenta-se retraída. Este achado não deve ser confundido com inversão
da pap,la. que costuma ser bilateral e, na ausência de quaisquer ouiros achados
suspeitos e quando estável por um longo período, não é sinal de malignidade. En-
tretanto. se a retração da papila for um achado novo, aumenta a suspeita de ma-
lignidade sub1acente.

flGU•A "' RETRAÇÁO DA PAPllA. Adjacente. FIGURA U8 RETAAÇÁO DA PAPltA Leve


um nodulo eso,culado de ali., dens,dade Também RETRAÇAO DA PAPllA adJaceole a um nódulo
ha assoc1ac;ao com espessamento da pele. 8tópsia irregulcJr ,ndrstmto. TamOOm hâ'.asSOOa(~ com
com agulha grossa. camnoma ductat lnVdsivO um lo.e espessamento da pele. s,0ps,a com agulha
grossa: carcinoma ductal invall'(o.

102
5' EDIÇAO Bl·RADS• - MAMOGRAfl

H. ACHADOS ASSOCIADOS
3. Espessamento da pele
O espessamento da pele pode ser focal ou difuso e é definido como tendo uma
espessura > 2 mm. Este achado será particularmente preocupante se representar
alguma alteraçao em relação à mamografia anterior. Entretanto. o espessamento
da pele unilateral ê um achado esperado após radioterapia. 1

FIGURA 139 ESl'ESSJ\MENTO DA PELE.


ESPESSAMENTO DA PELE difU$0 em uma mulher
com lnsuficiêooa cardíaca congestiva conhecida
Também se observa espessamento 1ro1tbecular
Considerando a h,stona clinKa informada. es.tes flGURA "º ESPESSAMENTO DA PElf
achados são t1p1camente benignos. ESPESSAMENTO DA PELE focal envolveJ1do a
metade inferior da mama {~etas), em uma mulhe,
que havia passado por rad,oterap,a de mama há 1
ano. Também se obse-Ml espessamen10 rrabecular
Considerando a h,stóna c;l1n,ca ,nformada, estes
achados ~ up,cameme benignos.

103
ATLAS 81-RADS• DO ACR

flGUOA 141 ESPESSAMENTO DA PElE. ESPESSAMENTO OA PELE focal (seta) envolvendo a aréola e a pele
adjacente~ pap,la diretta. Observe o peqt1eno nóóulo pardalmente illdisc,nto (seta aberta) em locali:z.,çao
retrooreola,, adµ,cente à parte mais elevada da pele esj)eSSada H.l também um dueto unlco dilatado (seta) na
mama esquerda, anecOKD (com conteúdo llqu1dol a US d,rec1onada. Biópsia com agulha grossa do nóóulo·
carcinoma docral Invasivo. DiagnóstJco presvm1do para o dueto un,co dilatado dueto com conl<!uóo liquido
benigno.

104
5' EDIÇAO 81-RADSº - MAMOGRAFI

H . ACHADOS ASSOCIADOS
4. Espessamento trabecular
É o espessamento dos septos fibrosos da mama.

flGURA 142 ESPESSAMENTO TRABECULAR. Mama direna. ma,s aparente 1med1atamente abaixo do
espessamento Ela pele as>0coad<>, ma,s ext= na parte ,nfetiO< ija imagem Sab,a-se que. 1 ano atrás. esta
mulher havia passado por rad10terapia na mama dtieita, Hâ também algumas caldfica,ções distrôft.cas na mama
dire,ta Cons>derando a hlsló(oa cflnka informada. esses achados são upie<lmen1e benignos

-
- 105
ATlAS BI-RADS ' 00 ACR

fl GURA 10 ESPESSAMENTO lMBECUlAR em uma mulher com ho stôna de ,nsuhco~noa


cardíaca congestNa. Ha também espessamento da pele focal no lado d,reito do ca1T1po da
imagem. Considerando a htStôria cltnica Informada. e5tes achados sao ttp1camente ben)gnos.

FIGURA 1•• ESPESSAMENTO TRABECULAR em uma mulher com h,stórla de insufloénoa


card!aca congesuva A opacidade difusa~ oma man1fes~ de edema dtnt,o da mama.
Cons1deraodo a históna c/lmca informada. esn;>s achados são n1r-cameme benignos:

106
s• EDIÇAO B1-RAOS• - MAMOGRAFIA

H. ACHADOS ASSOCIADOS
5. Adenopatia axílar {Capítulo 3, "Orientação")
Linfonodos axilares aumentados podem justificar comentário. correlação cllnica e
avaliação adicional. sobretudo se forem novos ou consideravelmente maiores ou
mais redondos quando comparados com exames anteriores. Uma análise do histó-
rico m~1co da paaente poderá elucidar a causa da adenopatia axilar, afastando a
recomend~ção de avaliação adicional. Um ou mais linfonodos axilares substancial-
mente compostos de gordura constituem uma variante normal.

'1GUAA ,. , ADENOPATIA AXILAR. Presença de dois flGURA ,.. ADENOPATIA AXILAR. Prese<iÇa de um
linfooodos a,«Jares adjacentes densos e aumentados. nôdufo oval, circunscnto, de aha densidade na axíla.
Oiagnósuco p,esum,do: envolv,mento com representando um hnf0<10do aX1far aumentado. Um
hnfoma. em uma mulher com rA cooheddo finfoma mateador metáhco redondo rnd,ca a local12açJo da
recONente, pap,la D,agnóstl(O presum>do· h,perplas,a r~Cional
em uma mulher com artnte r~mau)1de conhecida

- 107
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

fl GUAA ,., ADENOPATIA AXILAR. Preseru;a de móltiplo, l,ofooodos densos aumentados em ambas •• axíla~
Diagrostlco presumido: Infiltração leucémica em uma mulher com conl1edda leucemia l,nfocftica cronica
recorrente.

108
5• EDIÇÃO 81-RADS• - MAMOGRAFIA

H. ACHADOS ASSOCIADOS
6. Distorção arquitetural
Como um achado associado, a distorção arqurtetural pode ser usada em con1unto
com algum outro achado para indicar que o parênquima adjacente ao achado en-
contra-se distorcido ou retraído (ver defini~ões de distorcao arquitetural na Seção C).

,,..

r-

,...._

,...
,..
,..
,...
,..

--
,..

,.. 109
ATLAS BI-RADS " DO ACR

H. ACHADOS ASSOCIADOS
7. Calcificações
Corno um achado associado, este termo pode ser usado em conjunto com um ou
rna,s achado{s) para descrever a presença de calcificações dentro ou ,mediatamente
adjacentes ao{s) achado(s) (ver descritores de calcificações na Seção B),

_.

110
S• EOIÇAO 81-AAOS• - MAMOGRAFIA

J. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
A localização de uma lesão suspeita deve ser descrita com base na poslc;ao projetada
em "face do relógio", com a paciente de frente para o obseNador. O uso tanto da
"face do relógio" como da locahzaçao no quadrante ê incentivado porque os méd1Cos
utilizam esses descritores de localização alternadamente. Isso também possibilita uma
consistência interna de checagem quanto a uma passivei c:onfus.'lo entre mamas direita
e esquerda (p.ex., a descrição de uma lesão no quadrante superolateral da mama direita
ás 2 h é inconsistente e deve ser alterada antes da emissão do laudo mamográfico}. O
1
lado é informado em pnmelfo lugar, seguido pelo quadrante, pela localização na "face
do relógio" e pela profundidade da lesão. Os descritores de profundidade arbitraria-
mente dividem a mama em terços anterior, médio e posterior. Além disso, a descrição
da distância entre a lesão e a papila dá uma indicação mais precisa de sua profundida-
de. Isso pode ser particularmente útil para determinar se um achado de imagem cor-
responde à localizaçao de um nódulo palpável ou para 1nd1car um exame de US ou um
exame clínico da mama após o exame de imagem. A seguir, um exemplo de descrição
de localização de uma lesão:

direita, quadrante superolateral, 10 h, terço anterior, a 3 cm da papila

Uma descrição completa da localizaç~o da lesão deve limitar-se aos exames de casos
para os quais se recomenda biópsia.

111
ATLAS Bl·RAOS• DO ACR

l. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
1. Lateralidade
Indica a mama direita ou esquerda.

2. Quadrante e "face do relógio"


Use quadrante superolateral. quadrante superomedial. quadrante mferolateral e
quadrante inferomedial. Uma lesão às 12 h pode ser descrita como Junção dos
quadrantes superiores; uma lesão às 6 h. como 1unção dos quadrantes 1nfenores; J

e uma lesão às 3 ou 9 h, como 1unçâo dos quadrantes mediais ou junçAo dos qua-
drantes laterais, dependendo da lateralidade. Central é a locali~ção diretamente
atrás do complexo areolopapilar em todas as incidênoas. Retroareolar indica loca-
llzação central, no terço anterior da mama, próxima à papila. Prolongamento ax1-
lar Indica localização no quadrante superolateral. adjacente à a~da, porém dentro
do volume mamário. A anotação da locahzaçao de uma lesão com base na face
do relógio, em um determinado quadrante, dependerá de a lesão estar na mama
direita ou esquerda. Observe que os termos describvos "central", "retroareolar'' e
" prolongamento a,olar" são usados no lugar dos termos descntJvos de quadrante e
nao exigem a indica<;ao da localização na face do relógio.

3. Profundidade
Indica a profundidade na mama (terço anterior, médio, posterior). Ver Figura 148.

MLO CC

o o o
.,
-
·e

-41 .'ô.,
E "'
o E
o o. o
~ 8. V
~

~ ~
~
~

FIGURA, •• 01~ra,na>deprofundldc1de.

4. Distância da papila

112
5' EOIÇAO 81-RAOS• - MAMOGRAFI

2. Sistema de laudos

A. ORGANIZAÇÃO DO LAUDO (CAPITULO 3, "ORIENTAÇÃO")


O laudo deve ser conciso e organizado, seguindo a estrutura descrita a seguir Uma obser-
vação deverá fndic.ir se o exame atuar foi comparado a mamografia(s) anterior(es) (citando
,.. a[sJ datais]). Na falta de tal observação, presume-se que não foi feita nenhuma comparação,
embora seja preferível referir que não foi realizada.

TABELA " · Orgaoizaçao do laudo


' E.sttu:turn do l.tudo
1. lod,cac;~o do o,can,e
2. 0e"Knç.3o ~ucmta da comp~ç.k> geral da mama
,... 3. Oesm;~o obji?t1va de quaisquer achados importantes
---------
4. Comparaçêo com exames anteriores, se o racHofogtSta fUlgar apropnado
S. Aval,ac;.lo
6. Conduta

1. Indicação do exame
uma breve descrição da indicação do exame deverá ser induída. Pode ser simplesmente exa-
,..
me de rastreamento em paciente assintomátic.i, reconvocação para estudo complementar
(em virtude de algum achado no exame de rastreamento). avaliaçJo de um achado dínico
(achado e sua loc.illzação devem ser especificados), acompanhamento de uma lesão pro-
vavelmente benigna ou ainda um exame após tratamento conservador de cAncer. Na pre-
sença de um implante, devem-se realizar as incidências-padrão e também incidências com
manobra de deslocamento do implante. devendo ser mencionado no laudo mamográf1co.
....
2. Descrição sucinta da composição geral da mama
1: uma avaliação global do volume de tecido que atenua os feixes de raios X (epitelial e
conjuntivo), o que auxiliará a indicar a possibilidade de uma leS<lo ser ocultada pelo teci-
do normal, comprometendo a sensibilidade do exame em razão da densidade do tecido
mamário. Pequenas áreas confluentes de tecido denso podem estar presentes em mamas

,...
113
ATLAS BI-RAOS' 00 ACR

adiposas, assim como apenas 10% de tecido adiposo pode estar presente em mamas com
até 90% de tecido denso.
Considerando que a mamografia não pode detectar todos os cânceres de mama, o

1 exame clinico é um elemento complementar do rastreamento. Achados do exame clínico


das mamas não devem ser ignorados e podem assumir uma impon.!inóa ainda maior na
avaliação de mamas densas.
Dados disponfveis na literatura não apoiam o uso da densidade mamográfica da mama
para determinar a frequência do rastreamento.
As quatro categorias de composição de mama a seguir são definidas pela quantidade
de tecido fibroglandular estimado visualmente dentro das mamas Obswe que as catego-
rias estão listadas como a, b, e, e d de forma a não serem confundidas com as categorias
de avalt~o do 81-RADS•. que são expressas em números. Nos casos em que as mamas da
mesma mulher não têm uma densidade semelhante, a mama mais densa deve ser usada
para classificação da densidade. A sensibilidade da mamografia para detectar lesões niío
calcificadas d1minu1 a medida que a categoria da densidade da mama de acordo com o
B1-RADS" aumenta. Quanto mais densa a mama, maior a lesJo que poderá estar ocutta.
Há considerável variação intra e interobservadores na est1mat1va da densidade da mama
entre quaisquer categorias de densidades próximas. Além disso, há apenas uma diferen-
ça mínima e insignificante na sensibilidade da mamografia entre a mama ma,s densa, em
uma categoria inferior de densidade, e a mama menos densa, em uma categona superior
de densidade. Tais fatores límitam a relevância clinica da categorização da densidade da
mama para cada mulher

r• en• s. TeCJdo mamáno


categonas de! compo5,1c.ão da mama
a Mamas predominantemente adiposas
-------------------
b Mamas com densidades l,brogtandulares esparsas
e. Mamas hcterogen<!<lmen1e densas, o que pode QCultat pequenos nódulos
d Mamas exvemamente de<>S<l$, o que dlminw • sensibilidade da mamografia
-- -- - - - - " - - - - - - - ----

a. Mamas predominantemente adiposas


Nesta situação, a mamografia é altamente senslvel, a menos que uma área contendo c~ncer
nao esteJa ,nclufda no campo de imagem da mamografia

b. Mamas com densidades fibrog/andu/ares esparsas


(historicamente, HHá densidades fibroglandulares esparsas'?
Pode ser útil para distinguir as mamas que apresentam poucas áreas de tecido com densi-
dade fíbroglandular daquelas que apresentam um número moderado dessas áreas. Note
que houve uma alteração sutil na desc;nção desta categoria para adequar o uso do termo
"dellsldade" no léxico do B1-RADS• para descrever o grau de a1enuaçáo dos ralos X no te-
cido mamário, mas nao para representar achados mamogrMicos distintos.

114
5' EDICAO 81 -RADSº - MAMOGRAFI

e. Mamas heterogeneamente densas, o que pode ocultar pequenos nódulos


Não ê raro que algumas áreas neste tipo de mamas sejam relativamente densas enquanto
outras sejam principalmente adiposas. Quando isso ocorre. pode ser útil descrever os locais
de tecido mais denso em uma segunda leitura. de forma que o médico solicitante fique
informado de que essas sAo áreas nas qua,s pequenas lesões não calcificadas podem estar
ocultas. Sugerem-se as seguintes descrições:
"O tecido denso apresenta localização anterior em ambas as mamas, e as porções pos-
teriores ~o predominantemente adiposas."
·o tecido predominantemente denso localiza-se nos quadrantes superolaterais de ambas
as mamas; áreas esparsas de tecido fibroglandular estão presentes no restante das mamas."

d. Mamas extremamente densas, o que diminui a sensibilidade da mamografia


A senslbilidade da mamografia é menor nesta categoria de densidade.
A 4• edição do B1-RADS•, diferentemente das edições antenores, indicava quatro fai-
xas percentuais de tecido denso (incrementas de 25% de densidade) para cada uma das
quatro categorias de densidade, esperando que a designação da densidade da mama fos-
se dístribulda de forma mais uniforme pelas categorias do que a distribuição h1stônca de
10% de teado adiposo. 40% de áreas dispersas de tecido fibroglandular, 40% de tecido
heterogeneamente denso e 10% de tecido extremamente denso. Na prática dfnica, entre-
tanto, demonstrou-se que essencialmente não houve nenhuma mudança nessa distribuição
histórica entre as categorias de densidade. a despeito da orientação dada em 2003 pelo
Atlas B1-RADS• (Figura 149).

90

80
,..... 70

,... ..•
E
l!
e
60

so
•~
,.. 2 44

30
,... 20

10

- 1996 11'97 11198 15'99 20QO 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

FIGu•• " ' Uso dos d~to,e, de densidade de mama do Bl·RADSª por rad,ologis,as nos Estados un,dos,
1996-2003
C,.SO, de 3 86-S o,o ~ i n ~ ,.a,m~ l'ltc'!P'*tadi1,pcit ~ p.Wt~1esdo 8.•NQ Clff'U" ~CQr!S(lnlurn 8CSC1, ~
9"UIIOdr1,Pgl!11'0S<fe.tMn'tOgl'Jli,:S~,ldoStfl'ltlOOIM(Oft,~~~9"09'i!!Cot.~f'l(IQC)«(llo0noi<~Of~MNSdosbr.aooi
ikllcJm. A~d!td.oosp,11,1~ !fibalhob ~ c e m OJ"~doN.lboNIC~ W"1tM(V01CA6l?40. U0t(A8601~ Wl(;\$6062.
Afl~~~a::,~.- ~ ~ . o
U01o.63736.001CA1001J.. 001C,t.ffl76. l,Gl(A6,l?JI. IJ01(A?CJO,&O)
~dtfNlffl09f.tllole4'0St~asJWS lftfom~~que10M«1'fllm ~•tSw~ Urn.t l i 1 ~ d o \ ~ oo BCSC.. ,mff!«r.lOdoJ
P'oetôtN"n!OlJWi'I SOk~ <!e daóoldo S:::SC PMô fW'IJ rJll ~ ~ ~ ~· <htzpJ,ti"wtw~<"M'i:eo' tp;I>

115
ATLAS Hl·RAOS' DO ACR

A au~nc1a de mudança na prática clínica da des1gnaçao das categorias de densidade das


mamas pode refletir a realidade de que poucas áreas coalescentes de tecido denso podem
estar presentes em mamas com 10% de tecido denso, enquanto áreas predominantemente

1 adiposas podem estar presentes em mamas com 90% de teodo denso.


Esta s• edição do BI-RADS• nao mais indica faixas percentuais de tecido denso para
as quatro categonas de densidade. Isso foi feito para enfatizar as descrições de densidade
de mama, o que reflete o efeito de mascaramento do tecido denso flbroglandular na de-
monstraçao mamográfica de lesões não calcificadas. Isso porque a comissão do 8I-RADS•
concluiu que a associaçao da densidade da mama (estimada subiet1vamente) com a vana-
ç3o na sensibilidade da mamografia é clinicamente mais importante do que o efeito rela-
tivamente menor do percentual de densidade da mama como um indicador do risco de
cáncer de mama.
De fato, a comissão do BI-RADS• tem conhecimento de estudos recentes e continuados
sobre o percentual de densidade da mama como indicador de nsco de <:ancer de mama e,
com a eltm1nação das faixas percentuais, não pretendemos comprometer ou imped1r tais
estudos. Nós simplesmente reconhecemos a realidade de que os radiologistas continuarão
a usar categorias de densidade em laudos mamogràficos, como t~m fe110 hâ muitos anos.
independentemente da orientaçAo do Bl·RADS• sobre o percentual de densidade da mama.
Também reconhecemos que tanto as estImauvas subjetivas como as medidas de planimetna
da densidade da mama baseadas na área demonstrada à mamografl;i 2D são indicadores
Imprecisos do volume de tecido denso, que pode ser medido usando-se modalidades de
imagem da mama seccionais (3D). ' Estamos aguardando a publicaçao de dados sólidos so-
bre densidade de mama com base em volume, utilizando pontos percentuais de corte (não
necessariamente quartis) validados que sejam determinados prontamente e de forma repro-
dutível na mamografia, antes de indicar faixas percentuais para as categorias de densidade
do 8I-RADS• Também insistimos na necessidade de se evitar o uso de n(lmeros, em vez da
terminologia do BI-RADS4 , para classificar a densidade das mamas, para evitar confus.lo
com as categorias de avaliação do 8I-RADS", que são expressas em números.
Algumas mamas podem parecer mais ou menos densas quando s.lo examinadas por
meio de mamografia digital de campo total, quando comparadas àquelas examinadas
com mamografia convencional. A representação superior da imagem da linha da pele pela
mamografia digital permite que o observador estime. com maior precisão, a extensão de
gordura subcutanea Entretanto, não se observou nenhuma alteração na disirfbuição en-
tre as categorias de densidade na comparação entre mamografia digital de campo total e
mamografia convencional.'

116
5' EDIÇÁO 81-RADSº - MAMOGRArl

ILUSTRAÇÕES OE COMPOSIÇÃO DA MAMA


a. Mamas predominantemente adiposas.

r1G.U1tA 1so Mamas sao J)(edominantem~nte adJposas

117
ATLAS BI-RAOs• 00 ACR

ILUSTRAÇÕES DE COMPOSIÇÃO DA MAMA


b. Mamas com densidades fibroglandulares esparsas.

1
2

FIGURA 1s, Mamas com denWádes fibrog1andulares esparsas.

118
S' EOI AO B1-RADS• - MAMOGRAA

ILUSTRAÇÕES DE COMPOSIÇÃO DA MAMA


e. Mamas heterogeneamente densas, o que pode ocultar pequenos nódulos.

FIGUftA 1s2 Mamas sao he-terogeneamente densas, o que pode obscurece, pequenos
nódulos

.....

119
ATlAS RI-RAOS• DO ACR

HG1JRA , s, A den~adeda mama é c~ssif1cada com base ria parte mals densa. Neste caso, coostde,ando
qu• o teodo f1b1oglandular na P<l'<~ supero1a1eral da mama d,rei1a é surooen1emente denso para obscurecer
~qt.tt,1no, uocJvlOs, a rnarna oeve se, t.lass,IJc.ada como HE íEROGENEAMENTE: DENSA, ainda que muno menos
de SO~ do volume d~t.J ~mJ (l'l",,lG dcn:.a) cool.t'nha t.eodo de densidade í1brog_lcM'ulor,

120
s• EDl{AO 81-RAOS• - MAMOGRAFI

ILUSTRAÇÕES OE COMPOSIÇÃO DA MAMA


d. Mamas extremamente densas. o que diminui a sensibilidade da mamografia

F1GURA 1s• Mamas~ exttemameote densas, o que reduz a sens1b1hdõdeda


mamografia.

121
AnAS Bl·RAOS• 00 ACR

3. Descrição objetiva dos achados relevantes


Presume-se que os achados mais preocupantes no rastreamento são os inerentemente sus-
peitos, os novos ou aqueles que se apresentaram maiores ou mais extensos, quando com·

1 parados com exames anteriores.

a. Nódulo
Tamanho.
Morfologia (forma, margem).
Densidade.
Calcificações associadas.
Achados associados.
Localização.

b. Calcificações
Morfologia - descrever o aspecto tipicamente benigno ou a forma das calcificações.
Distribuição (pode não ser adequado para calcificações típicamente benignas).
Achados associados.
Localização.

e. Distorção arquitetural
Calcificações assocladas.
Achados associados.
Localização.

d. Assimetrias (assimetria, assimetria global, assimetria focal, assimetria em


desenvolvimento)
Calcificações associadas.
Achados associados.
Localizaç:lo.

e. Linfonodo intramamário (raramente relevante)


Localização.

f. Lesão de pele (raramente relevante)


Localização.

g. Dueto único dilatado (raramente presente)


LocahzaçAo.

122
s• EOIÇAO Bl· RADSº - MAMOGRAFIA

4. Comparação com exame(s) anteríor(es), se considerada apropriada pelo


radiologista

t
A comparação com um exame antenor pode adquirir importância se o achado preocupan-
te necessitar de avaliação de alteração ou estabilidade. A comparaçao não é importante
quando um achado apresenta características tipicamente benignas. A comparação pode
ser irrelevante quando o achado é tipicamente suspeito de malignidade.

S. Avaliação
A inclusão de uma categoria de avaliação no resumo geral de um laudo mamográfíco é
obngatória pela Food and Drug Administrat1on (FDA). por me,o do Quallt.y Mammogra-
phy Standards - Final Rule1 . Considerando que as avaliações reguladas pela fDA não estão
vinculadas ás recomendações de conduta. as categorias de avaliação do BI-RADS* foram
elaboradas de forma a apresentar consonância com as recomendações de conduta especi-
ficas. A vinculação das categorias de avaliação às recomendações de conduta concordantes
aperfeiçoa a boa prática médica.
Todas as avaliações finais (categorias BI-RADS• 1, 2, 3, 4, 5 e 6) devem estar baseadas
em uma avaliação completa de todos os achados mamográficos preocupantes, ou após a
determinação de que um exame tenha sido negativo ou apresentado achados benignos.
Uma avaliação Incompleta (categoria O) é geralmente determinada em exames de ras-
treamento. quando se recomenda uma avaliação por imagem ad1oonal antes da emissão de
uma avaliação final. Pode haver raras situações em casos de rastreamento em que se usam
as categorias de avaliação 4 ou 5, mas tal prática é desencorajada, pois pode comprometer
alguns aspectos da análise de resultados.
Uma convocação para complemento (categoria O) deve incluir sugestões específicas
quanto ao próximo passo da ação (incidências com compressão localizada e ampliac;M.
us. etc.).
6. Conduta
Se uma anormalidade suspeita for identificada. o laudo deverá indicar que uma biópsia deve
ser feita, a menos que haja contraindicaç~o clínica. Esta é uma avaliação em que o radiolo-
gista deve estar suficientemente preocupado em Justificar a b1óps1a com base em achados
de imagem. A frase recomendada ( "a biópsia deve ser realizada na ausência de contrain-
dicação clínica·) aplica-se à circunstãncia incomum em que a paaente ou seu médico, por
alguma razão, possa dese1ar adiar a biópsia.
A interpretação é facilitada pelo reconhecimento de que a maioria das mamografias
pode ser categorizada entre outras opções. Estas estão listadas na Tabela 6, e os códigos
numéricos estão incluídos para uso em sistema informatizado.

123
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

B. CATEGORIA DE AVALIAÇÃO

Aval ...1ç3o Conduta j Ptobablhd.l-de de c.ànter


Categoria O in<ompleta - requer 1Recoovoc.iç.lo N/A
mlla<.lo por Imagem adicional e/ para aquisiçao de
ou mamografias antenores para imagens adicionais e/
comparaçao ou comparaç~ com
es anteriores ..,
Categoria 1 negativa eamento Es~noatmen,e. 0% óo probabilidade de
mograíoco de roúna rnallgn•dade
--.-~
Ca1eg0<1d 2: achadool ben,gno(S) Rastreamento Essencialn~te 0% de probabilidade de
mamogràlico ele ro1tna maltgnidade
Categoria 3: achado<sl Seguunemo de amo Entre O e 2% de probab111<1ade de
pmvavelm{lflte berngno(s) prazo (6 meses) ou ma1ogn1dade
acompanhawento
mamogrMa, penód•co
(r,gura 1551
Ca1eg0<"11 4· achado(sJ suspe1to(s) 01agnósuco tecldual Entre 2 e 95% de probabhdade de
rna1,gn1dade
Categoroa 4A; baixa sulj)e1ta de Entre 2 e 10% de p,ot.>brltdade de

1•
maf19n1dade maltgnidade
Ca1e9ona 48: moderada Elltre 10 e 50% de probabilidade de
suspeita de ma!Jgnodade malignidade
Ca1egot1a 4C alta susi,er1a de 50 e 95% de probabllidacle de
mal,gmdade ,gnÕdad<>
Categ0<1a 5; achado altament_• _ _º_'ag
- nóstl(o. toc,dual % de'probab1lodade de mal,gm_d_
ade
_ __
sugeslJVO de mal19n1dade
Categoria 6: maf19n,dade Exc~ drurgica quando N/"-
comprovada por biópsia dlnlcamente a,proprlado
-~~- --~-
a. Avaliação mamográfka Incompleta

Categoria O: incompleta - Requer avaliaçào adicional por


imagem elov mamografias anteriores para comparação
Para esta categoria de avahação, o texto poder ser reduzido para "Incompleta - Requer ma-
mografias anteriores para comparação", se apropriado. Consulte a Tabela 9 em Pergunta
Frequente nºl no Capítulo 3, •orientação", que 1nclu1 uma hstagem dos termos equivalen-
tes aprovados pela FDA p,1ra categorias de avaliação.
Há um achado para o qual uma avalíação com ,magem adicional é necessária. Esta ca-
tegoria é quase sempre usada em exames de rastreamento. Em certas circunst~nclas, esta
categoria de avaliação pode ser usada em um laudo de mamografia diagnóstica, por exemplo,
quando não há dispomb,lidade ,med,ata de equipamento ou operador de US. ou quando
a paciente não pode ou não deseja esperar pela realização de um exame diagnóstico com-
pleto. uma recomendação de avaliação com imagem adiaonal Inclui o uso de compress.'io

124
5• EDIÇAO 81-RADSº - MAMOGRAFIA

locafizada (com 011 sem ampliação), incidências mamográficas especiais e US. A categoria
O não deve ser usada nos casos de achados de imagem diagnóstica que justifiquem avalta-
çao adicional com RM. Prefenvelmente. o médico deve fazer uma categoria final no laudo
emitido antes de a RM ser realizada Consulte a Pergunta Ffequente nº8, no Capítulo 3,
"Orientação". para maiores informações.
Sempre que possfvel, o exame atual deve ser comparado com o(s) exame(s) anterior(es),
exceto nos casos em que a mamografia seia negativa ou apresente achado benigno. O m~
dico deve usar seu discernimento para determinar o grau de empenho na tentativa de obter
os exames anteriores, considerando a probabilidade de sucesso ne-sse esforço e a proba-
bilidade de tal comparaçáo afetar a avaliação final. Nesse contexto, é importante observar
que a comparação com exame(s) anterior(es) pode ser irrelevante quando um achado é
inerentemente suspeito de malignidade.
A categoria Odeve ser usada para comparação com imagem anterior somente quan-
do tal comparação for necessária para se fazer urna avaliação final. Quando a categoria O
for usada no contexto da espera por exames para comparação, é nece-ssáno que ha1a um
procedimento assegurando, com 100% de certeza. que uma avalia<;ao final será feita no
máximo dentro de 30 dias (preferivelmente antes disso), mesmo que os exames anteriores
não estejam disponfveis. Em alguns casos, pode-se optar por nunca usar a categoria Ono
contexto de espera por exames anteriores. simplesmente pela falta de um procedimento
de busca 100% confiável. Se um exame de mamografia for avahado como categoria Ono
contexto de espeta por exames anteriores e, entao. tais exames forem obtidos, deverá ser
fe,to um adendo ao laudo mamográfko inicial, induindo uma avaliação revisada. Para fins
de auditoria, a avaliação revisada deverá substituir a avaliação inicial (ver Seçao IV, "Segui-
mel'lto e Monitoramento de Resultado").

b. Avaliação mamográfica completa - Categorias de avaliação final

Categoria 1: negativa (ver Capitulo 3. •orientação")


Nada a comentar. O exame é normal.

Categoria 2: achado benigno (ver Capítulo 3, "Orientação")


Assim como a categoria 1, esta é uma avaliação normal, mas aqui o radiologista opta por
descrever um achado benigno no laudo mamográfico. Fibroadenomas calcrf1cados em in-
volução, calcificações cutaneas, corpos estranhos metálicos (como marcadores de biópsia
por agulha e clipes cirúrgicos) e lesões contendo gordura (como cistos oleosos, lipomas.
galactoceles e hamartomas de densidade mista). todos têm aparência típicamente benigna
e podem ser descritos com segurança. O radiologista também pode optar por descrever
linfonodos mtramamários. calcificações vasculares, implantes ou distorção arqurtetural ela·
ramente relacionada a cirurgia anterior, ao mesmo tempo concluindo que não há nenhuma
ev1dênc1a mamográfica de malignidade. Por outro lado. o radiologista pode optar por não
descrever tais achados e. nesse caso, o exame deve ser avaliado como negativo {categoria 1).

125
ATU.S 81-RAOS• DO ACII

Note que tanto a avaliac;Jo categoria 1 como a avaliaçao categoria 2 indicam que não há
nenhuma evidência de malignidade. Ambas devem ser acompanhadas pela recomendação
de conduta para mamografia de rastreamento de rotina. A diferença é que a categoria 2

1 deve ser usada quando se descreve no laudo um ou mais achados mamográficos benignos
especlficos, enquanto a categoria 1 deve ser usada quando nenhum achado desse tipo é
descnto (mesmo que tais achados esteiam presentes).

Categoria 3: achado provavelmente benigno (ver Capitulo 3, "OrientaçJo",


incluindo a Figura 155)
Um achado avaliado nesta categoria deve ter uma probabilidades 2% de malignidade, mas
maior do que a probabilidade de 0% de malignidade Inerente de um achado tipicamente
benigno. Não se espera que haja alteração de um achado provavelmente benigno ao longo
do período de seguimento sugerido, mas o radiologista prefere determinar a estabilidade do
achado antes de recomendar uma conduta l1m1tada a mamografia de rastreamento de rotina.
Há diversos estudos clínicos prospectivos demonstrando a seguranÇQ e a eficácia do
seguimento por meio de mamografias periódicas em vez de biópsia, nos casos de achados
mamogrMlcos espedfKos.'-• Três achados específicos são validados como sendo provavel-
mente benignos (nódulo sólido circunscrito nao calcificado, assimetria focal e agrupamento
isolado de calcif1Cações puntiformes). Todos os estudos anteriormente citados enfatizam a
necessidade de reahzar uma avaliaçlio diagnóstica completa por Imagem antes de se concluir
por uma avaliação provavelmente benigna (categoria 3), recomendando-se, portanto, que
não se faça tal avaliaçlio na interpretação em uma mamografia de rastreamento. Também,
a prática de se classificar diretamente avaliações de mamografias de rastreamento como
categoria 3 tem demonstrado resultados adversos, resultando em: 1) seguimento desneces-
sário de lesóes que poderiam ter sido prontamente classificadas como benignas, e 2) diag-
nóstico tardio de um pequeno número de cAnceres que, caso tivessem sido diagnosticados
precocemente, senam menores e com menor probabilidade de se encontrar em estágios
avançados.'º Além disso, todos os estudos anteriormente citados._. excluem lesões palpá·
veis; assim, a aplicação de uma avaliação provavelmente benigna para uma lesão palpável
não é apoiada por dados c1entíf1Cos consistentes, embora existam dois estudos urncêntncos
relatando resultados com êxito em casos de lesões palpáveis.1'-'2 Finalmente, considerando
que as evidências dos estudos citados anteriormente indicam a necessidade de b16ps1a, e
não de seguimento continuado, quando um achado provavelmente benigno aumenta de
tamanho ou extensão,•·• não é prudente classificar como categoria 3 quando um achado
que, embora atenda aos cntérios de imagem para " provavelmente benigno·, seja novo ou
tenha aumentado de tamanho ou extensão.
Ver a Figura 155 no final do Capitulo 3, "Orientação", que ilustra o algoritmo de eJ<ames
de seguimento durante todo o período de acompanhamento mamográfico. Embora a grande
maioria dos achados provavelmente benignos seja controlada com um seguimento inicial de
curto prazo (6 meses), seguido de exames adicionais durante um período de 2 a 3 anos até
que a estabilidade seja demonstrada, pode haver casos em que uma biópsia seja realizada
(por preferência da paCtente ou para afastar uma preocupação clínica),

126
s• EDIÇÃO B1-RADS• - MAMOGRAfl

Categoria 4: achado suspeito (Capitulo 3. "Orieniação"J


Esta categoria é reservada para achados que não tenham a aparência clássica de maligni-
dade, mas que seiam suficientemente suspeitos para justificar a recomendação de btóps1a.
O limite superior de risco de malignidade para a categoria 3 é de 2% e o limite infetior da
categoria 5 é de 95%, assim, a categoria 4 cobre uma ampla faixa de probabilidade de ma-
lignidade entre aquelas duas categorias. Dessa forma, quase todas as 1ecomendações de
procedimentos intervencionistas na mama vir3o de avaliações dentro desta categoria Com a
subdivisão da categoria 4 em 4A, 4B e 4C. como recomendado no Capitulo 3, "Orientação",
1
e usando os pontos de corte lá indicados, espera-se que as pacientes e seus médicos possam
mais rapidamente tomar uma decisão fundamentada sobre um curso de ação definitivo

Categoria 5: achado altamente sugestivo de malignidade (Capitulo 3,


·ortentação")
Essas avaliações têm uma probabilidade muito alta(:. 95%) de malignidade. Esta categoria
inicialmente envolvia lesões para as quais um tratamento orúrgico em um só tempo poderia
se, considerado sem uma b1ôpsia preliminar, em uma época em que a localização prê-ope·
ratõria com fio metálico era o principal procedimento intervencionista Atualmente. dada
a ampla aceitação da b1óps1a percutânea guiada por imagem, proceder à cirurgia sem um
diagnostico tec1dual raramente ocorre. Assim. o tratamento oncológico atual quase sempre
envolve um diagnóstico histológico prévio por meio de biópsia percutánea para facilitar a
escolha do tratamento, que pode mdutr avaliação orür91ca do tmfonodo-sentinela ou qui-
mioterapia neoadJullante. Portanto, a razão atual para se classificar uma avaliaçilo como
categoria 5 é identificar lesões para as quais qualquer diagnóst,co não maligno decorrente
de biópsia por agulha seta automaticamente considerado discordante. resultando na reco·
mendação de repetição da biópsia (geralmente cirúrgica).

,.... Categoria 6: malignidade comprovada por biópsia (Capitulo 3, "Orientação")


Esta categoria é reservada para lesões identificadas no exame de ,magem realizado após
comprovação da malignidade por b1óps1a (exame realizado após b1óps1a percutánea, mas
antes da excisão cirúrgica). em que não exista nenhuma outra anormalidade mamográf1ca
além do tumor conhecido que possa necessitar de uma avaliação ad1c1onal.

C. REDAÇÃO DO LAUDO
O exame atual deve ser COMPARADO COM EXAME($) ANTERIOR(ES), se necessário. A IN·
DtCAÇÃO DO EXAME, se de rastreamento ou para diagnóstico, deve ser mencionada O
laudo deve ser organizado com uma breve descrição da COMPOSIÇÃO da mama e de quais-
quer ACHADOS pertinentes, seguida da AVALIAÇÃO e das RECOMENDAÇÕES DE CON-
DUTA, Quaisquet discussões verbais entre o radiologista e o médico solicitante ou
a paciente devem ser documentadas no laudo original ou em um adendo ao laudo.
O laudo deve ser suonto, usando a terminologia do léxico aprovado mais recentemente,
sem floreios. As definições dos termos do léxico para achados mamográficos não devem
aparecer na narrativa do laudo. Após a seção de "impressão" e a seçilo de recomendaç3o

127
ATLAS 81-RADSº DO ACR

de conduta (concordante) do laudo, o número da categoria e a terminologia aprovada


pela FDA para a categoria de avaliação devem se, declarados. Outros aspectos do laudo
devem estar em conformidade com as ACR Pfactice Gu1deline for Communicauon: Diag-
nostic Radiology.''

REFERÊNCIAS
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tissue density and b,east cancer nsk. Radiology 2008; 246(2):348-53.
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breast lesions wlth benign imaglng features· evalua11on oi 375 lesions in 320 women. AJR 2009;
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D,sponivel em: http://www.acr.org/-/media/ACR/Documents.lPGTS/guideline5/Comm_Diag_lma·
g,ng.pdf; acessado em 4 de novembro de 2013,

128
5' EOIÇAO Bl•RAOS • - MAMOGRAFI

3. Orientação

Munas mudanças importantes foram Incorporadas na 4' edição do Atlas BI-RADS• para
melhorar sua utilidade clinica e proporcionar uma base unificada para pesquisas envolvendo
o diagnóstico por imagem nas mamas. Este capitulo fornece mais informações sobre essas
mudanças â medida que elas aparecem em cada seção do Atlas B~RADS• e oferece explica-
ções mais completas sobre elas. O conteúdo que se segue tem a intenção de orientar,
e não se destina a indicar padrões obrigatórios na prática clinica.

É importante rever o texto inicial da Seção IV - Seguimento e monitoramento


de resultados e suas Perguntas Frequentes (ver Seguimento e monitoramento)
para entender como as definições de auditoria afetarão os resultados (medição
de desempenho) para mamografias de rastreamento, assim como os padrões
de referência derivados desses resultados.

A. LÉXICO DE MAM OGRAFIA


Para os achados no léxico. nos quais mais do que um termo descnt1vo fo1 utilizado nas edi-
ções passadas, apenas um desses termos descritivos permanecerá na edição de 2013. Essas
mudanças foram feitas para simplificar a elaboração dos laudos. A fim de facilitar a ttar\Slçáo,
.... o termo descritivo eliminado aparece ao lado do título de cada um dos descritores, entre
..... parênteses (historicamente, •termo eliminado"). Os termos eliminados aparecerao somente
na edição em que foram eliminados. e nao nas edições subsequentes.

1. Assimetria versus nódulo


Todos os tipos de assimetria apresentam contornos diferentes e são menos conspícuos do
que os nódulos. Na verdade. as assimetrias têm uma aparência similar à de outras áreas
de tecido fibroglandular. exceto pelo fato de serem unilaterais e sem nenhuma Imagem -
·espelho na mama oposta. As assimetrias caracterizam-se por apresentar bordas côncavas
e geralmente são entremeadas com gordura, enquanto os nódulos demonstram bordas,
completa ou parcialmente convexas, e se radiodensos. são mais densos no centro do que
na periferia. O uso do termo "assimetria" em vez de "densidade" para descrever esses

129
ATLAS Bl •RADS" 00 ACR

achados mamográf1Cos específicos evita uma possível confusão, já que o termo "densidade"
também é usado para descrever as características de atenuação dos nódulos.
Na edição de 2013, houve apenas uma mudança com relação aos termos descntrvos do
léxico para nódulos. Nas edições anteriores havia confusão entre o termo "lobular" (duas
ou três ondulações), utilizado para descrever a forma, e o termo "mícrolobulado" (muitas
pequenas ondulações), empregado para descrever a margem. Além disso, havia o fato de
que a forma lobular é geralmente associada a um nódulo benigno, enquanto uma margem
m1crolobulada geralmente implica um nódulo suspeito. Na edição de 2013, o termo descritl·
vo da forma "lobular" foi eliminado; "microlobulado" permanece como termo descritivo de
margem. A forma de nódulos com duas ou três ondulações deve, agora, ser descrita como
·oval", assim como nódulos com contornos lisos e forma ellptica ou oval. Essa mudança é con-
sistente com a observação de que quase todos os nódulos macrolobulados são, de fato, ovais;
e isso tamb€m serve para distinguir todos os nódulos ovais (geralmente de aparência benigna)
dos nódulos com margens microlobuladas (que geralmente são avaliados como suspeitos).
Ainda com relação aos nódulos, é útil observar que, na mamografia, os descritores para
margem mduem o termo "obscurecida", já que tecidos fibroglandulares densos adjacentes
podem prejudicar a v1s1b!lidade da margem de um nódulo. Isso não se aplica na US nem
na RM, que são modalidades seccionais em que a presença de tecido fíbroglandular denso
adjacente não prejudica a visib1hdade da margem dos nódulos.

2. calcificações
Na edição de 2013, entre os termos descritivos de calcificações tipicamente benignas, o
termo • com centro radiotransparente" foi eliminado e incorporado ao termo "anelar", que
permaneceu. O termo "casca de ovo", anteriormente usado. tamb€rn foi eliminado para
simplificar a elaboração dos laudos. Assim, "calcificação anelar" permanece como o ünico
lermo aceitável no léxico Uma razão para essas mudanças é que todos esses termos des-
crevem particulas calcificadas que aparecem corno cálcio depositado na superfrc,e de urna
esfera com centro radiotransparente. Ademais, não há necessidade da distinção entre os
diferentes tipos de calcif1cação em anel com base em sua espessura, já que todas as calci-
ficações em anel são tipicamente benignas.
Pode parecer confuso ter os termos desC1itivos "redondas'' e "puntiformes" para calci-
ficações. já que ambos se referem à forma arredondada, mas a edição de 2013 enfatiza que
esses dois termos descritivos têm diferentes características. Uma diferença está relacionada
ao tamanho, com "puntiforme" definindo particulas cálcicas< 0,5 mm e "redondas",. 0,5
mm. Outra diferença é que as calcificações redondas são tipicamente benignas, enquan-
to um grupo isolado de calcificações puntiformes pode requerer: 1) avaliaç~o do achado
corno provavelmente benigno e v1gilánc1a mamográftca, se não houver exames anteriores
para comparação, ou 2) biópsia guiada por imagem, se as calcificações puntiformes forem
novas, aumentarem ou apresentarem distribuição linear ou segmentar, ou. ainda, se loca-
lizadas nas adjacências de um câncer conhecido.
Calcificações heterogêneas grosseiras medem entre 0,5 e l mm e variam tanto em ta-
manho como em forma, mas são menores do que as calcificações dístróficas, que têm for-

130
s• EDIÇÃO Bl•RAOS• - MAMOGRAFI

ma similar, são> 1 mm e ocorrem em resposta a um trauma. Quando se apresentam como


múltiplos agrupamentos bilaterais, as calaficaçóes heterogêneas grosseiras se devem quase
sempre a fibroadenomas ou fibrose5, e uma categoria benigna pode ser apropriada. Com
o tempo, essas calcificações tendem a coalescer em calcificações upIcamente benignas.
Entretanto, quando se apresentam como um agrupamento isolado e solitário, elas têm
uma pequena, porém significativa, probabilidade de mahgnidade, estimada em um pouco
menos de 15% (ver Tabela 2). em especial quando ocoffem Juntamente com calcificaçoo
finas pleomórficas. que s.10 ainda menores. Entre os diversos tipos de calcificações que va-
nam em tamanho e forma, existe um contínuo das calcificações " pleomorf,cas finas" para
"heterogêneas grosseiras", para •grosseiras ou 'semelhantes a pipoca' e para "distróficas" .
com base no tamanho crescente das partículas cAlcicas e no coalescimento das maiores. A
avaliação pode ser um desafio quando o tamanho das particulas está no ou próximo dos
limiares de tamanho entre esses diferentes tipos de calcificações (0,5 mm, 1 mm). Ressai·
ta-se que. dentro desse continuo de calcificações com formas variâve,s, a probabilidade de
malignidade aumenta :i medida que o tamanho das partJculas cálcicas diminui
Outra mudança na edição de 2013 com relação a calaficaçoo envolve o esclaredmen·
to sobre as definições da distribuição agrupada e regional. Os problemas com as definições
usadas nas edições anteriores foram: 1) o limrte superior de tamanho para distribuição agru·
pada era de 1 cm•, enquanto o limite 1nfenor de tamanho para distribu1çao regional era >
2 cm', deixando um intervalo 1nexpl,cado entre 1 e 2 cm 3; 2) os tamanhos para distribuição
agrupada e regional foram descritos em termos de volume, mas os radiologistas raramente
fazem medições de volume. A edição de 2013 redefine o limite superior de tamanho para
distnbuiçáo agrupada como 2 cm e mantém > 2 cm como limite inferior para distribuição
regional, eliminando assim o intervalo. Além disso, a edição de 2013 descreve a medida
de tamanho em termos da ma,or dimensão linear, para corresponder â medição feita ma,s
frequentemente pelos radiologistas.
Entretanto, a maior mudança com relação a calcificações na edição de 2013 é a eli-
minação da subdivisão de calcificações suspeitas em grupos, a saber, de preocupação In-
1ermediária (calcificações amorfas e heterogêneas grosseiras) e com alta probabilidade de
malignidade (caloficações pleomórficas finas e finas lineares ou finas lineares ram1f1cadas)
Após a publicação da 4• edição, dois estudos clínicos foram publicados com base nos des-
critores de calcificações do BI-RADS". 1.> cujos dados estão nas Tabelas 2 e 3 no Capitulo 1,
• Léxico de imagem da mama - Mamografia·, Juntamente com dois outros estudos publt·
cados anteriormente.... A combinação dos dados de todos esses estudos mostra diferenças
relauvamente pequenas na probabilidade de malignidade entre calcificações amorfas, he-
terogêneas grosseiras e pleomórficas finas, todas substanc,almente abaixo de 50%. Assim.
em vez de manter os termos anteriormente descritos "de preocupação intermedi~ria • e
"com alta probabilidade de maltgnidade'', a edição de 2013 1nd1ca que os trés tipos de cal-
cificações com menor probabilidade de malignidade devem ser avaliados como categoria
48, enquanto calcificações finas lineares ou finas lineares ramificadas devem ser avaltadas
como categoria 4C (ver a seguir. na seção •categorias de avaliação". uma discvssão sobre
o uso das subcategorias da categoria 4).

131
ATlAS 81-RADS• DO ACR

3. Assimetrias
O Atlas Bl-RAOS• descreve quatro tipos de assimetrias: assimetria, assimetria global, assime-
tria focal e assimetria em desenvolvimento. O termo "assimetria" é usado para definir uma
área diferente. mais assimétrica, de tecido flbroglandular visível em apenas uma incidên-
cia mamográfica. Esse achado é geralmente identificado na mamografia de rastreamento,
quando se obtêm apenas as 1ncidénc1as med1olateral obllqua (MLO) e craniocaudal (C C) de
cada mama. Quando tal achado alcança o limiar do radiologista para reconvocação, outra(s)
1ncidência(s) mamográf,ca(s) deve(m) ser obt1da(s) para se estabelecer ou exdu1r o diagnós-
tico de artefato de sobreposição (sobreposição de estruturas mamárias normais). Estudos
demonstraram que mais de 80% das assimetrias detectadas ao rastreamento representam
artefatos de sobreposição.•
Assimetria global é um achado real (vislvel em duas incidências mamográficas diferen-
tes) envolvendo uma grande por~o da mama definida como pelo menos um quadrante.
Na falta de um achado correlato palpável. a assimetria global é uma vanaçao normal ou
deve-se a uma excisão contralateral de um grande volume de tecido denso fibroglandular,
sendo avaliado como benigno (categoria 8I-RADS• 2), com recomendação de rastreamento
mamográfico de rotina
Uma assimetria focal difere da assimetria global apenas quanto ao volume de mama
envolvido. ocupando menos do que um quadrante. Apesar de seu tamanho menor. a assi-
metria focal é mais preocupante do que a assimetria global, já que uma pequena assimetria
focal (especialmente aquela < l cm) pode não ser palpável, ainda que seja maligna, Pes-
quisas clínicas consistentes indicam uma probabilidade de malignidade de O. 5 a 1% para
uma assimetria focal solitária identificada no rastreamento, sem nenhuma distorção arqui-
tetural, microcalcrf1cações ou nódulo subjacente identificado na mamografia diagnóstica e
US subsequentes...." Portanto. é razoável avafiar tal achado como provavelmente benigno
(categoria 8I-RADS• 3) com recomendação de seguimento precoce e posterior vigil~ncia
com a mamografia.
Note que, às vezes, o que é apropriadamente descrito como assimetria focal no rastrea-
mento (um achado visível nas Inetdênc1as padrão MLO e CC) é determinado na mamografia
d1agn6st1ca como dois achados diferentes. cada um visível em apenas uma incidência pa-
drão (portanto. duas assimetrias), e cada um considerado como representando sobreposi-
ção de estruturas mamárias normais. Também náo é raro que um achado apropriadamente
descrito como assimetria focal no rastreamento seja considerado, na avaliação diagnóstica
(mamografia e/ou US), como representando um nódulo.
A comparaç~o com exame(s) anterior(es) é critica quando se avaliam assimetrias. fs.
tudos indicam essencialmente uma probabilidade de 0% de malignidade para assimetrias
focais que permaneçam estâve1s nos exames de imagem ao longo de um período de 2 a 3
anos..." Entretanto, um 1!$ludo mais recente demonstrou que a probabilidade de maligni-
dade é substancial quando uma assimetria focal é nova, maior ou mais conspícua do que
em exame antenor. 11 Com base nessa ev1dênc1a, o termo "assimetria em desenvolvimento•
foi adicionado ao léxíco. Uma assimetria em desenvolvimento exige avaliação por imagem
ad,c1onal na ausência de h,stónco de cirurgia, trauma ou infecção no sitio do achado. A

132
s• EDICÃO B1-RAOS" - MAMOGRAFIA

menos que se mostre um achado tipicamente benigno (p.ex., um císto simples à US), é ra-
zoável avaliar uma assimetria em desenvolvimento sem explicação como suspeita <categoria
B1-RADS• 4) com recomendação de biópsia.

4 . Dueto único dilatado


Dueto único dilatado é outro achado mamográhco para o qual um estudo recente sugere
mudança na avaliação e na conduta em relação ao que foi recomendado anteriormente.11
Embora seja um achado raro, a frequência de malignidade relatada é de aproximadamente
10% quando um dueto único dilatado é identificado (sem associação com nódulo, distor-
ção arquitetural ou microcalcificações). Portanto, embora as edições anteriores do Atlas
Bl·RADS• indicassem que esse achado é geralmente de pouca importãncia clinica, deve-se
agora considerar a avaliação adicional por imagem e a b16ps1a. a menos que uma etiologia
benigna seja demonstrada.

5. Composição da mama
A edição de 2013 elimina as faixas percentuais por quartil de tecido denso para definir os
termos descritivos da composição da mama, refletindo a experiência clínica, já que os ra-
diologistas não usam essas faixas de quartil Introduzidas na 4ª edição. A documentaçao
dessa experiência clinica e uma discussão completa sobre as razões para se eliminar as faixas
de quartil que estão no tópico Composição da mama do Capítulo 2, "Sistema de laudos"

6. Termos descritivos para localização da lesão


A edição de 2013 expande os termos descritivos usados para descrever a localizaçao da le·
são. permitindo maior precisão na indicação do(s) local(is) do(s) achado(s) anormal(ais}. Isso
facilita a correlação dos achados mamográficos com os achados em outras modalidades de
imagem e no exame dioico das mamas.

7. Comparação com exames anteriores


A edição de 2013 acrescenta uma declaração de que a comparação com exame(s) ante-
rior(es) pode ser irrelevante quando um achado é inerentemente suspeito de malignidade,
servindo como reconhecimento da realidade clínica de que a conduta subsequente deve
estar baseada nos achados de imagem atuais, e não nos achados dos exames anterio·
res. Isso Justifica a simplificação de laudos anormais pela om,ssao de comentános sobre
a presença ou ausência de alteraçao evolutiva para achados que claramente exigem uma
ação imediata.

8. Uso de marcadores radiopacos


Uma lesão elevada de pele suficientemente grande para ser v,sta na mamografia pode
ser marcada pelo técnico com dispositivos radiopacos destinados a uso como marcador
de lesão de pele. Considerando que tal marcador é colocado diretamente sobre ou em
volta da lesão de pele. tanto o dispositivo como a lesão serão vistos no mesmo local das
imagens mamográficas. sejam quais forem as incidências. Tal abordagem possibilita que o

133
A TlAS Bl •RADS" DO ACR

rad1olog1sta releve a importánoa do achado mamogrMico subjacente que representa uma


lesão cutânea benigna.
De forma semelhante, o tecnólogo pode usar um disposiuvo rad1opaco para marcar a loca-
lização de uma lesão palpável na mama. O tecnólogo deve colocar o marcador sobre o local da
pele que cobre a lesão palpável quando a mama é comprimida em uma determinada Incidência
mamográfica." A visibilidade do marcador na mamografia pode servir como indícador de que a
les30 palpável f0< lndulda no campo de imagem. Essa abordagem também auxilia o racfiologista na
correlação da presença ou ausência de algum(ns) achado(s) mamográhco(s) com a lesão palpável.
Entretanto, quanto mais profunda a localização de uma lesão palpável dentro da mama. maior
a probabilidade de que o marcador fique projetado distante da lesão palpável, potencialmente
confUl\dindo a interpretação da mamografia. Por isso, recomenda-se que o tecnólogo remova o
marcador após a primeira exposição e o recoloque em ouiro local sobre a pe(e, de forma a cobrir
alesão palpável quando apró)(ima exposiç~o for obtida em uma incidência mamográfica diferente.
Finalmente, considerando que a importância clínica de uma lesao palpável é maior do
que aquela de uma lesão de pele elevada, que os dispositívos radiopacos usados para marcar
tanto lesões de pele como lesões palpáveis estão disponiveis em diferentes formatos e que
não existe consenso sobre o estabelecimento do uso de marcadores de formatos especffí.
cos para lesões palpáveis versus lesões de pele, recomendam-se as dua.s práticas a seguir:
1. A fim de informar adequadamente ao rad1olog1sta, o serviço de mamografia deve
adotar uma política exigindo o uso consistente de dois formatos diferentes de dis-
positivos radiopacos, respectivamente para lesões palpáveis e lesões de pele.
2 A fim de informar adequadamente aos radiologistas que não pertençam ao serviço
de mamografia onde o exame foi leito, deve haver uma indicação do tipo da lesiio
subJacente marcada por cada dispositivo rad1opaco (lesão palpâvel versus lesão de
pele), seja como uma anotação permanente na(s) imagem(ns) mamográfica(s) apro-
priada(s) ou como uma descrição no laudo mamográfico.

8 . ORGANIZAÇÃO DO LAUDO

1. Concordância entre avaliação e conduta


Nas edições prévias do Atlas BI-RADS• . as recomendações de conduta foram incluídas no
texto usado para descrever as diversas categorias de avaliação. Na edição de 2013, retira·
mos as recomendações de conduta desse texto para permitir maior flexibilidade nos diversos
cenários dinicos para os quais uma recomendação de conduta aparentemente discordante
podetia ser apropriada para uma determinada avaliaçâo (ver detalhes nos parágrafos seguin-
tes). Entretanto, exceto para esses poucos cenários, a recomendação de conduta deve
concordar plenamente com a avaliação, wmu 1uu~tl dUV n.; T.;bela 6, A concordancia
entre a avaliação e a conduta é um critério fundamental de uma interpretação apropriada.
Por outro lado, a discordância confunde o médico solicitante e/ou paciente, com possibili-
dade de levar a um tratamento incorreto.
O cenário dlnico mais comum em que uma recomendação de conduta apropriada pode
parecer discordante em relação :i categoria de avaliação Bl·RADS'" ocorre quando nao há

134
5• EOIÇAO 81-RAOS• - MAMOGRAFI

achados de imagem em uma paàente que apresenta uma anormalidade palpável na mama.
Nessa situação. o laudo mamografico deveria indicar uma avaliação negativa (categona 8I-
·RADS• 1), pois MO há achados de imagem a serem descritos. Entretanto, para cobrir a pos-
sibilidade de um cáncer palpável não visJvel na Imagem da mama, o radiologista pode sugerir
uma consulta ou uma biópsia, que são recomendações de conduta discordantes em relação
a uma avaliação negativa. A abordagem correta na elaboração do laudo nesse cenário é fazer
uma avaliação negativa (categoria 8I-RADS" 1) com a recomendação de conduta concordan-
te de rastreamento mamográfico de rotina, mas seguida de uma sentença tecomendando a
consulta ou a biópsia, se indicada clinicamente. A presença de outros achados dimcos ocultos
na mamografia pode também eX1g1r uma recomendação de ação imediata pelo médico so-
licitante. Tais achados incluem suspeita de doença de Paget na papila, sem nenhum achado
mamografico suspeito. e lesão cutânea suspeita de melanoma ou cAncer de pele.
Outro cenário clinico aparentemente discordante envolve cisto simples (tipicamente
benigno) que seja doloroso, para os quais se recomenda aspiração terapêutica para alivio
dos sintomas, Ja que a recomendação de um procedimento ,ntervenc,onista é discordante
de uma avaliação benigna. A abordagem correta na elaboração do laudo nesse cenário é
fazer uma avaliação benigna (categona 81-RADS• 2) com uma recomendação de conduta
concordante de rastreamento mamográfico de rotina, mas seguida de uma sentença reco-
mendando aspiração para aliviar o desconforto produzido pelo cisto.
Ainda, outro cenárao que envolve discordânaa entre avaliação e conduta ocorre em casos
de mulheres com ruptura de implante, mas sem achados de imagem sugestivos de maligni-
dade. A avaliação benigna aparentemente apropriada seria discordante em relação à reco-
mendação de consulta cirúrgica levando à remoção do implante e possível colocação de um
,... novo implante. A abordagem correta na elaboração do laudo. nessa situação, é fazer uma
avaliação berngna (categoria 81-RADS" 2) com uma recomendação de conduta concordante
de rastreamento mamog(áfico de rotina, mas seguida de uma sentença recomendando con-
sulta cirúrgica direcionada a um tratamento apropriado do implante rompido. A presença de
determinados achados de imagem benignos também pode ex1g1r a recomendação de uma
ação imediata pelo médico solicitante. Tais achados incluem: abscessos mamários, edema
de mama (quando não suspeito de malignidade), hematoma recente (novo), corpo estranho
clinicamente relevante e algumas manifestações de 91necomastia em um paciente masculino
Com base nos exemplos anteriores. deve ficar claro que a abordagem correta na ela-
boração do laudo em todos os cenários aparentemente discordantes é: a) a categoria da
avaliação deve refletir os achados de imagem do caso; b) uma recomendação de conduta
concordante deve ser feita para tal avaliação; mas e) uma sentença adicional deverá reco-
mendar outra conduta (aparentemente discordante) para o cenáno. Essa abordagem pro-
porciona flexibilidade na elaboração do laudo, permitindo a associação da avaliação apro-
priada, com base na imagem, com os componentes concordantes e discordantes da conduta

2. Avaliação conjunta de mais de um exame de imagem


ln1caalmente, o B1-RADS* foi concebido como uma ferramenta mamográfica. A partir da 4•
edição, o Bl·RADS• - Mamografia foi combinado com o 8I-RADS* - Ultr.issonografla e o

135
ATLAS 81-RADS" DO ACR

81-RADS'" - Ressonância magnét,ca. Obviamente. tanto a US como a RM têm termos des-


critivos que São únicos de cada modalidade de imagem. mas, quando possfvel, os mesmos
termos descritivos do léxico de mamografia são usados para US e RM. Na ediçAo de 2013.
a seção de mamografia foi alterada, de forma que as três seções (mamografia, US e RM)
usem a mesma terminologia. sempre que possível. E5pecificamente, a seção de mamogra-
fia 101 alterada pelo acréscimo da distância da papila como termo descritivo da locahzaçâo
da lesão, para se igualar aos termos utilizados nas seções de US e RM. Note que o objetivo,
aqui, é simplesmente ter um termo descritivo adicional de localização para lesões mamo-
gráf1cas; reconhece-se que a distância da papila provavelmente vane um pouco entre as
diferentes modalidade de imagem da mama porque a mama é compnmida na mamografia,
e a paC<ente está em posição supina na US e prona na RM.
Os termos usados para as categonas de avaliação e recomendações de conduta são os
mesmos para todas as modalidades de imagem. Quando mais de um tipo de exame é reali-
zado s,multaneamente (no mesmo dia), é preferfllel que os exames se1am avaliados em con-
Junto, com emissão de um único laudo descrevendo os achados em parágrafos separados,
com uma única avaliação e recomendaç.'ío de conduta. Em geral. quando as avaliações dos
dois exames diferem, a avaliação (e a recomendação de conduta concordante) deve refletir
o achado mais preocupante das avaliações individuais (espera-se que a recomendação de
conduta venha primeiro, complementada pela probabilidade de malignidade), de acordo
com a seguinte hierarquia progressiva conforme o maior grau de anormalidade: categorias
l, 2. 3, 6, O, 4, 5 (Tabela 7).
Exceções a essa regra ocorrem quando aspectos tipicamente benignos de um determi-
nado achado em um método de imagem substituem os aspectos menos especificamente
benignos do mesmo achado em outro exame (p.ex., nódulo não calcificado parcialmente
circunscrito a mamografia. substituído por c1sto simples à US). Tais exceções são descntas
detalhadamente na seção de perguntas frequentes. mais à frente neste capltulo.

C. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO

No 81-RADS• , as avaliações são d1V1d1das em categoria de avaliação incompleta (categoria


O) e categorias de avaliação final (categorias 1, 2, 3, 4, 5 e 6). Uma avaliaçao mamográfica
incompleta, geralmente feita em mamografias de rastreamento. requer complementação
da investigação com inc,d~ncias mamogrâficas adicionais, US e/ou comparação com ma-
mografias anteriores.
Se a avaliação adicional envolver apenas a comparação com exame<s) mamográfico(s)
antenor(es), a avaliação incompleta inicial do exame de rastreamento é substituída pela
avallaçao final após a comparação ser realizada. Se a avaliação adicional incluir um exame
de ,magem d1agnõst1ca, a avaliação final será feita com base no exame diagnóstico, mas a
mamografia de rastreamento continuará avaliada como categoria O.

136
5' EDIÇÃO 81-RADSº - MAMOGRAFI

tA8ELA 1. Hierarquia de anormahdade


Categoria de avaliaÇilo B1-RAOS• 1 Grau de anormalid~de
Mais baixo
2
3
6
-----
o

5 Maisaho

As normas da FDA" exigem que uma única avaliação seja feita para cada exame mamo-
gráfico. As cflnicas de mamografia que desejarem fazer uma avaliação separada para cada
mama poderão fazê-lo dentro do texto Impresso ou do corpo do laudo, desde que uma
única avaliação geral do exame seja claramente codificada no final do laudo. Tal avaliação
geral deverá ser baseada na avaliação realizada para a mais anormal das duas mamas, com
base na mesma h1erarqu1a de grau de anormalidade antenormente descnta (categorias 1,
2. 3, 6, O, 4. 5). Por exemplo, se houver uma avaliaçao provavelmente benigna para urna
mama e uma avaliação suspeita para a mama contralateral, a avaliação geral deverá ser
classificada como suspeita (categoria BI-RADS'" 4) Observe que, em julho de 2003, a FDA
aprovou uma norma alternativa que permite que se faça uma avaliação separada dos acha-
dos para cada mama, sem a necessidade de se fazer tambêm urna avalíaç~o geral'• (http://
www.fda.gov/RadiationEmittingProducts/MammographyQualityStandardsACTandProgram/
Regualtions/ucm259285}. As condições pai a o uso dessa norma alternativa são as seguintes:
• um laudo médico único para as duas mamas será enviado ao médico sohc1tante (ou
diretamente à paciente, se n~o houver um médico solicitante);
• um úntCo laudo para leigos será enviado à paciente, contendo informações baseadas
no que seria a avaliaçao geral para ambas as mamas;
• mesmo que avalíações separadas sejam feitas para cada mama, a interpretação será
considerada como apenas um exame para atender à exigência do Mammography Qua-
lity Standards Act (MQSA) e será cobrado como um único exame

Os parágrafos seguintes explicam em detalhes o uso apropriado das diversas categorias de


avalíaçao do BI-RADS* .

1. Categorias 1 e 2
O uso de categorias de avaliação 1 e 2 (negativa e benigna, respectivamente) está mais
bem explicado no lêxtco da edição de 2013. Ambas as categorias estão assoc,adas com a
mesma recomendação de conduta, rastreamento mamográfico de rotina. A diferença é que
a categoria 1 deve ser usada quando nenhum achado benigno específico estiver descrito
no texto do laudo, enquanto a categoria 2 deve ser usada quando pelo menos um achado
benigno estiver descrito. Note que tal diferença está relacionada ao fato de achados benig-
nos estarem descritos no laudo, e não se tais achados ~o vislve,s nas imagens. Alguns

137
ATLAS B1-RADS• DO ACR

radiologistas preferem descrever certos achados benignos. enquanto outros não, assim. é
possível que um mesmo exame (ou exames inalterados) seJa avaliado ou como categona
1 ou como categoria 2. Considerando que pode ser confuso para o médico solicitante ou
para a paciente ler um laudo indicando nenhuma alteração no Intervalo em relação ao exa-
me anterior, mas incluindo o atual na categoria 1 e o anterior na categoria 2, ou vice-ver-
sa. recomendamos que todos os radiologistas que trabalhem em uma determinada clínica ...,
combinem entre si um cnténo sobre "se" e " quando· descrever achados benignos em um
laudo, ou seja, quando utilizar a categoria 2 versus categoria 1.

2. Categoria 3
O uso da categoria 3, provavelmente benigna. é esclarecido no léxico da edição de 2013.
Enfatizamos que esta não e uma categoria indeterminada usada simplesmente quando
o radiologista não está seguro sobre a benignidade (categoria BI-RADS• 2) ou suspeiç~o
(categoria BI-RADS• 4) dos achados, mas está reservada para achados de imagem especí-
ficos cuja probabilidade de malignidade é essencialmente maior que 0%, mas< 2%. Para
a mamografia, há dados consistentes na literatura descrevendo três achados (nódulo só-
lido circunscrito n~o calcificado, assimetria focal e agrupamento solitário de calcdtcações
punbformes) que têm probabilidade de malignidade dentro da faixa definida para acha-
dos provavelmente benignos(;,; 2%). para os quais um seguimento de curto prazo com
mamografia (6 meses) seguido de acompanhamento periódico representa uma conduta
apropriada •-• ' O uso da catego1ia 3 para achados mamogrâficos que não se1am os três
anteriormente citados deve ser considerado somente se o radiologista tiver experiência
pessoal para 1ustificar uma abordagem expectante. de preferência envolvendo a obser-
vação de um número suficiente de casos do achado mamográfico adicional, para suge-
rir que sua probabilidade de malignidade esteja dentro da faixa definida para achados
provavelmente benignos (s 2%). Segundo dois grandes estudos realizados nos Estados
Unidos, as avaliações na categoria 3 geralmente estão, de fato, associadas a uma proba-
bilidade de malignidade < 2% 17-' 8
A ediç~o de 2013 também enfatiza a recomendação de que as avaliações classificadas
na categoria 3 devem ser feitas somente após a conclu~o de um exame diagnóstico por
imagem completo da mama e não apôs somente a mamografia de rastreamento. A abor-
dagem recomendada apresenta duas grandes vantagens. A primeira é a identificação mais
rápida de achados verdadeiramente benignos (cistos simples, alguns hnfonodos Intrama-
mários, alguns casos de calcificações de pele agrupadas. etc.). Um amplo estudo do Breast
Cancer Surveillance Consortium (BCSC) mostrou que a reconvocação para aquisição de
imagens ad1oona1s aumenta sobremaneira a identificação de lesões tipicamente benignas
e o pronto estabelecimento de um diagnóstico benigno, reduzindo a ansiedade e dispen-
sando o seguimento de curto prazo." A segunda vantagem ê a identificaçlio mais rápida
de .ilguns tumores de rápido crescimento (o mesmo estudo do BCSC também sugere que a
reconvocação para aquisição de Imagens adicionais leva ao imediato diagnóstico de alguns
tumores agressivos, quando eles ainda <ão menorPs e com menor probahilidade de terem
atingido linfonodos. evitando que sua iden tificação seja feita apenas 6 meses mais tarde,

138
5' EOICAO 81-RAOS• - MAMOGRAFI

no primeiro exame de seguimento de curto prazo''). Não é $6 o BI-RADS• que desencoraja


o uso da avaliaç~o de categoria 3 para mamografias de rastreamento. A primeira iniciativa
de pagamento por desempenho dentro do Phys1cian Quality Reportmg System (Sistema de
Avaliação da Qualidade de Práticas Médicas) do Medicare no que concerne à imagem da
mama envolve a 1nformaçao da porcentagem de mamografias de rastreamMto avaliad~s
como categona 3, com a meta declarada da reduç~o de tal porcentagem a • níveis próxi-
mos de 0% • na prática dlnica."
Para avaltaçóes de categoria 3, o intervalo para o exame inicial de seguimento de cur-
to prazo é geralmente de 6 meses, para a(s) mama(s) contendo achado(s) provavelmente
bemgno(s). Presumindo que nesse exame m1c1al se constate estabilidade, a avahaçâo será,
novamente, de categoria 3 com recomendação de um segundo exame de seguimento de
curto prazo em 6 meses, mas envolvendo ambas as mamas. caso esteja previsto um ras-
treamento anual de rotina para a mama contralateraL Novamente, presumindo que haJa
estabihdade nesse segundo exame de seguimento, a avaltaçáo será, mais uma vez, cate-
gana 3, mas agora a recomendação do intervalo de seguimento será estendida para 1 ano
em razão da estabilidade já observada em 12 meses. Note que, embora o seguimento em
1 ano coincida com o intervalo de rastreamento de rotina nos Estados Unidos, a avaliação
ainda deverá ser categona 3 para indicar que o período de v1gilánc1a mamográfica ainda
está em andamento. Segundo a literatura,• após 2 a 3 anos de estabilidade, a categoria da
av;,1liação final deverá ser alterada para benigna (categoria 8I-RADS" 2). embora um segui-
mento diagnóstico (mais do que de rastreamento) possa ser apropriado se, por exemplo,
for necessário obter incidências com compressão localizada e ampliação. A Figura 155 apre-
senta um algoritmo descrevendo protocolos apropriados para mamografia de seguimento
de curto prazo e vigilância para avaliações de categoria 3.
Note que, se qualquer mamografia para seguimento de curto prazo ou vigilância de-
monstrar que uma lesão provavelmente benigna diminuiu ou desapareceu, a avaliação
apropriada será benigna {categoria BI-RADS" 2) ou negativa (categoria BI-RADS• 1), res-
pectivamente. acompanhada por uma recomendação de rastreamento mamográfico de
,... rouna. Também pode ser apropriado, para um radiologista mais experiente que esteJa in-
terpretando uma mamografia de seguimento, fazer uma avaliação benigna ou negativa, em
vez de uma avaliaçáo provavelmente benigna para um achado estável que ele reconheça
como sendo tipicamente benigno ou uma variaçlio normal. Também. pode-se encontrar um
cenário em que a preocupação da paciente ou de seu médico leve à biópsia de um acha-
do provavelmente benigno. Nesse cenário potencialmente confuso, a abordagem correta
para o laudo é classificar a avaliação como provavelmente benigna (categoria 8I-RADS" 3)
com uma recomendação de conduta concordante de v1gilânc1a com mamografia em curto
prazo, mas seguida de uma sentença indicando que, em vez disso. será feita biópsia por
causa da preocupação da paciente ou de seu médico. Finalmente, pode-se encontrar um
cenário de uma assimetria em desenvolvimento ou de um achado suspeito similar em um
caso de trauma de mama recente, ou suspe1t1 de infecção, levando o radiologista a reco-
mendar uma repetição da mamografia dentro de 1 m~s. em vez de uma biópsia imediata.
Nesse cenário potencialmente confuso. a abordagem correta é classificar a avaliação como

139
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

suspeita (categoria B1-RADS"' 4), em vez de provavelmente benigna (categoria B1-RADS• 3),
com uma recomendação de conduta concordante de biópsia, seguida de um texto adicional
indicando que a biópsia será adiada por 1 mês, a menos que, nesse Intervalo, uma mamo-
grafia pré-biópsia mostre a resolução do achado suspeito. Estes dois ólnmos cenários sao
também outros exemplos de como, pela retirada das recomendações de conduta do texto
das categorias de avafiaçao do Bl·RADS•, conseguimos dar a necessária flexibilidade para
permitir que tanto os componentes de conduta concordantes como os discordantes sejam
associados com uma avaliação de imagem apropriada, assim como para produzir dados
precisos para a auditona médica do desempenho do radiologista.
-
r !,,6o
Mamografia de ranteamtnl~C,Htg()ri.- 0 rtoqO~r .tv,sllaçâo por imagem adicional
use. uma ~,tla(AO eattgOflj 3 na k1terp1etaçlo de eltclmes de rameamentO)
1

l ,m*"' dl1gnós;tl(-&:c-,Uf'(JOII:& 3 {provavelmente benlgna)


Seguimento ~m 6 n,estS pari) a(s} mama(s) envoMdo(sJ l
1 6 mf"kS após o \"'Xame 1
l do rastteamento inklal f

l
l Aumtnto da lt~awgcw-la '4
ou 5. diag~o teddual 1
Est.'lbllldaide da fí!-sâo e ~n.hum
,tehtdo ncwo: c•tegor~ 3 .;..
mamogr1fi.a bll111;cr•I ~m 6 mms
(para 5egu.imento &<ttCfoMJ do
achado provavetmcn1c btnigno
e para rastteamemo do resto de
,1mbasa.imamas)

1 f 2 meses após o e,iame 1


l mais recente 1

J
Aumento da tfs.ã:o: ateg<>N 4 btabUidade da le,&o e nt.t\hum
1 ou S. dlf2nó~tko teddual 1 ~hido: c-1wgori. 3 -
mamografia baate,al em 12
meses (para segulmet;o adklonal
do a~o provavelmente
benigno e para ras1rea~nto do
resto de ambas as mamas)

1 12. meses após o 1


1 eXclme mat.s recente 1
l
1
Aumtnto da lffio; catego,ia 4
ou S, d.agnó11ko 1ecldu•I l EstabilidllCle da ~.iJo tnenhum
achado: categoria 2'- nistrtamento
de roifn• (se o radlologl:sta decidir
que a establUdadt dt 2 •nos f
sofldente pa.ra se estabel,ecera
benignidade do act.000). Maís um
sc-guimfnto anual. se o ro,tilok>gtsta
p,ef'e:~r Ufflil establJldade de 3 anos

12m~.ipósoexame 1

1 mals recen1e

i:1GURA 1 ss AJgontmo de .acompanhamento por imagem (utegorla 81-AAOS• 3).

140
- 5' EOI AO B1-RADS' - MAMOGRAFIA

Há, ainda, outra razão para se eliminar as recomendações de conduta do texto das ca-
tegorias de avaliação do BI-RADS". Considere a potencial confusl!o se, na 4' edição, o ter-
mo "provavelmente benigno. recomenda-se seguimento de curto prazo" fosse usado para
uma avaliaçl!o de categoria 3 com seguimento em 12 meses que fosse seguida apropria-
damente de uma recomendação de seguimento em I ano Utilizando-se a terminologia da
edição de 2013 (" provavelmente benigno"). não há nenhuma d1scordl!ncia aparente com
a recomendação de vigilância com mamografia em I ano.
1
3. categoria 4
A categoria 4 é usada para a grande maioria dos achados que requerem procedimentos
intetvencionistas na mama, desde aspiração d1agnôst1ca de alguns c1stos complicados até
biópsia de calcificações lineares finas e calcificações lineares finas ramificadas. Segundo as
definições do B1-RADS" expressas em termos de probabilidade de malignidade, os valores
de corte entre as avaliações de categoria 3 versus categoria 4. assim como categoria 4 ver-
sus categoria 5 são, respectivamente. 2% e 95%. Muitas instituições individualmente sub·
dividiram a categoria 4 para cobnr a ampla gama de lesões sujeitas a procedimentos inter-
vencionistas e a correspondente ampla faixa de probabilidade de malignidade. Isso permite
uma auditoria mais cuidadosa dos serviços radiológicos, sendo útil na pesquisa envolvendo
a análise de curva ROC (uma forma de representar a relação entre a sensibilidade e a es-
pecificidade de um exame), além de representar uma ajuda para médicos e patologistas A
divisão opcional da categoria 4 em 3 subdivisões. internamente em cada serviço de ma-
mografia, ajuda a alcançar esses objetivos.
Desde a publicaçl!o da 4' edição, em que a subdivisão das avaliações de categoria 4
foi proposta, diversos estudos apoiando essa abordagem tem sido publicados.'·'º" Acredi-
tamos que, agora, a literatura cientifica está suficientemente forte para indicar valores de
corte específicos para as subdivisões da categoria 4 e para encorajar o desenvolvimento de
futuros estudos para validar a relevAncia clínica do uso de tais pontos de corte

4. Categoria 4A
A categoria 4A pode ser usada para um achado que necessite de intervençao, mas com
baixa suspeita de malignidade. Um resultado maligno nao é esperado e uma recomenda-
çao de seguimento em 6 meses ou seguimento de rotina após resultado benigno de uma
biópsia percut3nea é apropriada. A faixa de probabilidade de malignidade para as avalia-
ções de categoria 4A é entre 2 e 10%. Exemplos de achados induídos nesta categoria
podem ser: um nódulo sólído parcialmente circunscrito(< 75%) com caracterlsticas
ultrassonogrâficas sugestivas de fibroadenoma, cisto complicado palpável único
e provável abscesso. Algumas paaentes particularmente tolerantes a nscos podem ate
optar por não se submeterem à biópsia recomendada para lesões na categoria 4A, se elas
se dispuserem a aceitar o risco de até 10% das lesões serem malignas.

141
ATLAS B1-RADS• DO ACR

5. Categoria 48
A categoria 48 indui leSóes com nível intermediário de suspeita de malignidade. Achados
nesta categoria Justificam uma cuidadosa correlação radiológica e patológica após a biópsia
e a análise histológica. Nesta situação. a recomendação de seguimento para um resultado
benigno depende de concordância anatomorradiológica. A faixa de probabilidade de ma-
lignidade para a categoria 4B é entre 10 e 50%. Exemplos de achados induídos nes-
ta categoria podem ser: um grupo de calcificações amorfas ou pleomórlicas finas
e um nódulo com margem indistinta (para calcificações amorfas, ver Figuras 79 e 80;
para calaficações pleomórficas. ver Figuras 88 e 89; e para nódulo com margens indistin-
tas. ver Figura 20).

6. Categoria 4C
A categoria 4C indui achados com alta suspeita de malignidade, porém menor do que a sus-
peita da categona 5. A faixa de probabilidade de malignidade para avaliações de categoria
4C é entre 50 e 95%, com maior probabilidade do achado ser maligno do que benigno e,
portanto, adequadamente chamado de "altamente suspeito··. Exemplos de achados induí-
dos nesta categoria podem ser: nódulo sólido novo, indistinto e irregular e um novo
agrupamento de caldficações finas lineares (para nódulo sólido indistinto. irregular. ver
Figuras 4 e 5; para calcificações lineares finas, ver figuras 102 e 105).
Dado o uso consistente das subdivisões da categoria 4. os patologistas podem realizar
avaliação histológica adicional de resultados benignos para lesões na categoria 4C e o mé-
dico solicitante poderá entender melhor as recomendações de seguimento para achados
classificados em cada subdivisão da categoria 4.
Observe rambêm qlie, enquanto a 4' edição 1ndic-ava de forma breve e um pouco vaga
"considerar a realização de biópsia" como conduta para todas as avaliações na categoria
4, a edição de 2013 coloca uma recomendação de conduta mais direta - "biópsia deve ser
realozada na ausência de contraindicações clínicas ... Este novo texto inequívocamente espe-
cifica a biópsia como a conduta recomendada do radiologista para avahações na categoria
4 e. efetivamente, transfere a responsabilidade de estabelecer a contraindicação dessa re-
comendação para o médico sohatante.
Consulte a questão nº4 na seção de Perguntas frequentes, nesta seção, para
uma discussão mais profunda sobre as normas da FDA quanto ao uso das subdi-
visões da categoria 4.

7. Categoria 5
A eotegoria 5 (achado altamente sugestivo de malignidade) foi estabelecida em urna épo-
ca em que a rnaiona das lesões não palpáveis de mama passava pelá localização com fios
metálicos antes da excisão cirúrgica. As avaliações de categoria 5 eram usadas para aque-
las lesões que apresentavam características típicas de cancer, de forma que o tratamento
c1n.irg1co podia ser realizado em apenas uma etapa. após a confirmação de malignidade na
congelação. Hoje. o diagnóstico de <:Ancer de mama para lesões detectadas por exames de
imagem quase sempre envolve a biópsia percutânea; assim, a razão atual para se usar a

142
s• EDIÇAO 81-RADS• • MAMOGRAFI

avaliação de categoria 5 é identificar lesões para as quais qualquer diagnóstico não


maligno realizado por meio de biópsia percutãnea é automaticamente considerado
discordante. resultando na recomendação de repetição da b1óps,a (geralmente cirúrgica).
A probabilidade de malignidade para avaliações de categoria 5 é:. 95%; assim, o uso
desta categoria de avaliaç3o ê reservado para os exemplos class1cos de malignidade. Exem-
plos de achados incluídos nesta categoria são: nódulo de afta densidade, irregular,
espícu/ado associado com microca/cificações e novas calcificações finas, lineares e
ramificadas em distribuição segmentar. Note que nao existe achado mamográfico que
isoladamente se associe com uma probabilidade de malignidade "'95%. Assim como para
exames de US e RM, utiliza-se uma comb1naçao de achados de imagem suspeitos para JUS·
tificar uma avaliaçao de categoria 5.
Observe também que. enquanto a 4• edição simplesmente indicava "uma ação apro-
priada deve ser 10mada" como conduta. a edição de 2013 indica uma recomendação de
conduta mais direta: "biópsia deverá ser realizada na ausência de contraindicação clinica"
Assim como para avaliações de categona 4, este novo texto claramente especifica a b1óps1a
como a conduta recomendada do radiologista para avaliações de categoria 5, transferin-
do efetivamente a responsabilidade de estabelecer a contraindicação dessa recomendação
para o médico sol/citante.

8. Categoria 6
Esta categoria de avaliação foi adicionada à 4• edição para uso na circunstância especial
em que o exame de imagem da mama é realizado após um diagnóstico de malignidade por
meio de biópsia, mas antes da completa ressecção cirúrgica. Diferentemente das situações
mais comuns. em que as categorias 81-RADS• 4 e 5 sao utilizadas, uma avaliaçao de cate-
goria 6 não será associada com uma recomendaçAo de análise histológica da lesão-alvo,
pois a biópsia já estabeleceu a presença de mahgnidade. A categoria 6 é a avaliação apro-
priada, antes da ressecção cirúrgica completa, para uma segunda opiniao sobre achados
anteriormente b1ops1ados com o diagnóstico de malignidade, após a tentativa de remoção
completa da lesão-alvo por meio de biópsia percutanea com agulha grossa e para o moni-
toramento da resposta à quimioterapia neoadjuvante.
,...
A categoria 6 também deve ser usada para exames de imagem da mama realizados
após tentativa de remoção cirúrgica completa. quando o laudo patológico indica margem
de ressecçao positiva, dada a premissa da presença de tumor residual. O objetivo do exame
de Imagem da mama nes1a situação é indicar a localizaç~o especifica de quaisquer áreas
suspeitas de tumor residual que deveriam ser incluídas na reexcísão planejada, mas não para
ajudar a determinar se a reexc1são é necessária. O uso da categoria 6 é apropriado porque
uma cirurgia adicional será realizada de qualquer forma. mesmo na ausência de achados
de Imagem suspeitos. Entretanto, uma avaliação de categoria 6 é apropriada nesse cenário
somente se houver pelo menos um achado mamográftco sugestivo da presença de tumor
residual. Por outro lado, se não houver nenhum outro achado mamográfico além daque-
les 1ndicat1vos de cicatnz pôs-cirúrgica, a avaliação benigna (categoria 81-RADS• 2) deverá
ser feita e a recomendação complementada com uma sentença declarando que o laudo

143
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

da patologia sugere a possibilidade de um tumor residual. apesar da ausência de correla-


ção mamográfica. Esta última circunstãnaa representa outra discord3ncia entre avaliação
e conduta, devendo a avaliação refletir os achados de imagem, com uma recomendação
adicional de conduta para cobrir a discordancia.
Observe também que, enqua11to a 4• edição simplesmente indicava "uma açao apro-
priada deve ser tomada " como recomendação de conduta para avaliações de categoria 6,
a edição de 2013 indica uma recomenda~o de conduta mais direta, " ressecçáo cirúrgica
quando clinicamente apropriada.· Este novo texto especifica claramente a ressecc;ao cirúrgi-
ca como conduta subsequente (quando clinicamente apropriada), levando em consideração
que o momento para a ressecçâo será determinado por outra pessoa, e não pelo radiologista.
A avaliação de categoria 6 nao deve ser utilizada em alguns cenários clínicos em que ..,
pacientes com o diagnóstico de malignidade comprovada por biópsia realizem exames de
imagem das mamas. Por exemplo, o uso da categoria 6 não é apropriado para exames de
imagem realizados após ressecçao cinirgica de um tumor (quadrantectom1a), quando o laudo
da patologia indicar que as margens de ressecção estão livres de neoplas1a. Nessa situação
d/nica, não será feita análise histológrca, a menos que exames de Imagem demons1rem a
presença de tumor residual ou de novos achados suspeitos. Portanto, se um exame apos
nodulectomia demonstrar apenas a presença de cicatriz cirúrgica, mas sem nenhum ves-
tígio de malignidade residual, a avaliação apropriada será a de categoria 81-RAOS'" 2. Por
outro lado, se houver, por exemplo, calcificações residuais ou novas calcificações suspe11as.
a avaliação apropriada será de categoria 4 ou 5.
Há outra situação potencialmente confusa envolvendo o uso da categoria 6. Esta ocorre
antes da ressecç~o cirúrgica completa de uma lesão maligna comprovada por biópsia, quan-
do exames de imagem demonstram um ou mais achados possivelmente S\Jspertos, além do
cAncer Já conhecido. Considerando que a conduta subsequente deve primeiro avaliar o(s)
achado(s) indeterminado(s), o que envolve o uso exames de imagem adicionais ou biópsia
guiada por imagem, ou ambos. é preoso deixar claro que, além da malignidade conhecida,
há um ou mais achados que exigem uma ação imediata especifica. A avaliação final deve ser
baseada no achado que requer a açao mais imediata. Portanto, no caso da elaboração de
um laudo com segunda opinião, com indicação de exames de ,magem adicionais, a avahação
deve ser classificado como categoriiil O, especificando a recomendação de exames adicionais.
Se um ou ma,s achados forem identificados, para os quais a biópsia está indicada, então
se deve classificar a avaliação como categoria 4 ou 5. Se os exames de imagem adicionais
realizados por causa de outros achados que não a malignidc1de conhecida determinarem
que não e necessário realizar b1ôps1a, en~o a avaliação serâ de categoria 6, acompanhada
da recomendação de que, agora. a conduta subsequente deverá ser direaonada ao c.ãncer.
Nos casos de quaisquer exames de imagem com ma,s de um achado, a seção do laudo so-
bre conduta poderá incluir uma segunda sentença descrevendo a conduta apropriada para
o(s) achado(s) não coberto(s) pela avaliação final.
Note que, como descrito na Seção IV, Seguimento e monitoramento de resultados, exa-
mes classificados como categoria 6 nao devem ser ínclufdos nas auditorias. Considerando
que o diagnóstico de malignidade Já foi estabelecido, a inclusAo de tais casos causaria dis-

144
5' EOI · O 81-RADS' - MAMOGRAFI

torção dos dados de muitos parAmetros de desempenho, confundindo a interpretaçJo dos


resultados da auditoria

9. Categoria O
A categoria O é utilizada principalmente no caso de leitura em lotes de mamografias de
rastreamento. É utilizada para 1nd1car a recomendação de avahação adicional por ima-
gem, comparação com exames anteriores ou mesmo reconvocação para repeução do
exame por razões técnicas. A recomendação de avaliação adicional por imagem Indu1
o uso de compressão localizada (com ou sem ampliação}. incidências mamográf1Cas
especiais e US.
Diferentemente de todas as edições anteriores, a edição de 2013 desencoraJa o uso
das categorias 4 e 5 em avaliações de exames de rastreamento, recomendando que todos
os laudos de rastreamento Incluindo achados anormais utilizem a categoria O (avaliação
incompleta - requer exames de imagem adicionais). Essa nova recomendação reflete mais
fielmente a natureza binária da avaliação de rastreamento (positiva vel!us negativa), assim
como da recomendação de conduta (rastreamento de rotina versus ação imediata). Note
que. no rastreamento, a presença de achados suficientemente anormais para Justificar uma
biópsia não elimina a necessidade de avaliação por imagem adicional das mamas para indi-
car mais precisamente a extensão da doença antes da b1õps1a. De fato, o uso da categoria
O neste cenáno cltnico aumenta a probabilidade de que exames de imagem diagnósticos
se1am realizados antes da biópsia. O uso da categoria O para todos os exames de rastrea-
mento anormais também servirá para esclarecer que a taxa de interpretações anormais(re-
convocação) deve refletir mesmo os exames de rastreamento com achados suficientemente
anormais para Justificar uma biópsia
Embora se saiba que a comparação com exames anteriores diminui a frequência de re-
convocações,"·" tal comparação não é necessária na maioria dos exames de mamografia.
Na ausência de quaisquer achados preocupantes. descobriu-se que os exames antenores
foram úteis em apenas 35 de 1.093 (3,2%) casos. 2' Portanto, a categoria Odeve ser usada
para comparação com imagens anteriores somente quando tal comparação é necessária
para se fazer uma avaliação final. Mwto frequentemente. isso envolve casos como uma
assimetria focal que poderia ser descartada como uma variante normal ou um achado be-
nigno pela demonstração da estabilidade.
Observe, também, que a edição de 2013 contém um aviso, não presente na 4• edição,
sobre o uso de avaliações de categona O quando se esperam mamografias anteriores para
comparação. Tal aviso enfatiza que as clínicas de mamografia que ul.llizam essa avaliação
devem adotar um procedimento de localização garantindo, com 100% de segurança, que
uma avaliação adicional será feita dentro de 30 dias (prefenvelmente antes disso), mesmo
na hipótese de os exames anteriores nao estarem disponíveis
Note, ainda, que a edição de 2013 contém outro aviso que não estava presente na 4'
edição: de que avaliações de categoria O não devem ser utilizadas para achados mamo-
gráficos diagnósticos que Justifiquem uma avaliação adicional com RM. Em vez disso, nes-
se cenáno clínico. o radiologista deve usar uma das categorias de avaliação final para um

145
ATLAS Bl•RAOSº DO ACR

laudo emít,do antes da realização do exame de RM. Consulte a questão n°8 na seção de
Perguntas frequentes para uma discussAo mais completa sobre esse ponto.

Procedimentos apropriados para a auditoria das avaliações de categoria O estão


descritos detalhadamente na Seção IV, Seguimento e monitoramento de resultados.

146
- s• EOIÇAO B1-RAOS" - MAMOGRAFI

D. PERGUNTAS FREQUENTES
1. Segundo o MQSA, é necessário incluir um código numéríco (isto é, O, 1, 2, 3, 4, 5
ou 6) alêm da categoria de avaliação em todos os laudos mamográficos?
Não. A5 normas da FDA exigem apenas que cada laudo mamográfico inclua o texto
correspondente à categoria de avahaçáo final. não o cóchgo numérico. Ta,s categonas
são: "Incompleta - requer avaliação adicional por imagem"; "Negativa"; "Benigna";
"Provavelmente benigna''; "Suspeita"; 'ºAltamente sugestiva de malignidade" e "Cân-
cer conhecido comprovado por biópsia", A FOA exige que a categoria da avahaçclo seia
escrita textualmente como descrita em suas normas (permíte-se alguma flexibilidade,
usando palavras equrvalenres. conforme a Tabela 8 a segurr). O uso de quaisquer pa -
lavras que não estejam especificamente listadas na tabela será uma violação às"
normas da FDA. A fDA também aprovou uma norma alternativa para perrnítir o uso
da categoria de avaliação "Mamografias pós-procedimento para colocação de marca-
dores•. Embora o ACR encoraje o uso de códigos numéricos Juntamente com o texto
descritivo da categoria, não há nenhuma exigência de que os códigos sejam atnbuidos
às suas respectivas avaliações.

TABELA 1 . Term'"ok>gJa equivalente aprovada pela FOA para categonas de aval~MJ Bl~RAos•

C.atl!9 ona
. de av-1l1açâo I Codlgo 1
• numé11co Terminologia equivolante aprovlld.J pela FDA
Bl·RADS 81-RADSº

Incompleta - reque, avaliaçao O Incompleta: nece.s,ia avahaç~o ad,cion.al por imagem


por Imagem ad1ci011al e/ou lncompleia: avaliação adiôonal por ,magem é necessária
m.amogramà antérJ()r para Incompleta: requer avanaçao ad,cional por Imagem -
comparaçao comparaçAo com exames anteriores
1ncomple1a· requer avar~o ad,oonal por ,magem e/oo
mamografias antenoces para compa,aç.30
lncomple.ta: necessita mamografias .:sntenores para
comparaçao
Necessita aval.açao ad,oonal po, ,magem (pode-se inferir
,.. o termo ·tncompleia•. fá qúe esta é a un,ca ca~ria de
avaliac;ao 81-RAOS•)
Mamografia ,ncompleta requer avahaç3o adiciorial por
imagem
Negabva Mamografia negatrva
2 Achado befllgno
Achados benignos
Ana<malidade ben,g11.1
An0<malidades ben,g11.1s
Mamografia benigna
(<011onua)

147
ATLAS 81-RADS' DO ACR

TASUA a. T~minologia equ,valente aprovada pela FDA para categonas de aval,a(ào 81-RAOS-(cOllM~do)

Achado PJOvavelmente benrgno


, Achados pr011ave!mente bemgnos
Anormalrdade provaveJmente benigna
1Anormal<dades provavelmente beni~
Provavetmême beni9na - sugere--se seguimento de curto
prazo
Adiado provavelmente benigno - wgere-se :;egu,mento de
cuno prazo
Mamograf,a provavelmente benigna
Achado suspe,to 4 Achado suspeito
Achados suspe,tos
A00<n1<Jítdade suspeita
Anoonahdades swpeítas
Suspe<ta de m,ilignidade
Achado suspeito - deve-se coosldera, biópsia
Ano,mahdade suspe,ta - deve-se cons,derar b<Ops,a
Mamografia suspe11a
Altamente suspeito de 5 Allilmente sug.,swo para maBgnidade
mal19mdade Altamente sugeswo de mal,gntdade - de•e-se adotar açao
aprnpnada
Mal,gnldade conhecida 6 Qoo,r conhecido comprovado por biópsia
compr011ada por btópsla Mafignidade conhecida
CAncer conhecido

2. Existe um novo código numérico, no BI-RADS• , para "Mamografias pós-proce-


dimento para colocação de marcadores"?
Nao. Náo há nenhum código numérico para a norma alternativa aprovada pelo ACR
para "Mamografias pós-procedimento para colocação de marcadores". Esta não é nem
uma categoria de avaliação final do B1-RADS• Tal avaliação pode ser usada apenas para
mamografias pós-procedimento obtidas para confirmar a colocação e a posição de mar-
cadores no tecido mamário. que são habitualmente colocados por ocasião da biópsia
com agulha grossa. Além disso, tal avaliação deve ser excluída da auditoria. Note que
não há palavras equivalentes aprovadas pela FOA para descnção desta categoria de
avaliação. a não ser • Mamografias pós-procedimento para colocação de marcadores"

3. Na minha prática. frequentemente utilizamos adendos e/ou laudos comparati-


vos depois que os laudos mamográficos foram emitidos. É necessário fornecer
uma categoria de avaliação final em cada um desses laudos? Também é neces-
sário enviar o adendo ou laudo comparativo ao médico solicítante e uma carta
à paciente, mesmo que não tenha havido nenhuma alteração na categoria da
avaliação final ou no curso de ação recomendado?

148
s• EDIÇAO B1-RADS• - MAMOGRAFI

Sim. para ambas as perguntas. As normas da FDA exigem que o laudo em1t1do após
uma mamografia adicional (isto é. repetiçao, compresS.lio localizada, ampliação, ou-
tras incidências adioonais) ou após comparação com exames mamográficos anteriores
forneça uma categoria de avaliação final para o caso. O laudo deve ser comunicado
ao médico sollotante ou diretamente à própria paciente. Além disso. um resumo para
leigos do adendo ou do laudo comparativo deve ser fornecido à paciente, mesmo que
não haja nenhuma alteração na categoria da avaliação final ou no curso de ação reco-
mendado. Para o caso específico em que não haja nenhuma alteração significativa em
um laudo comparativo. será suficiente uma simples declaração de que a comparaç~o foi
feita e que nenhuma alteração foi observada {assegurando que a avaliay'ío final inalte-
rada seja indufda no laudo). acompanhada por um resumo do laudo comparativo para
leigos informando à paciente sobre o fato. Para o caso especifico em que um adendo
seJa emitido meramente declarando que o médico solicitante foi informado sobre os
resultados do exame da paciente, um resumo do adendo para leigos podera ser uma
declaração simples informando à paciente sobre tal fato.

4. Minha clínica utiliza as subdivisões da categoria B1-RADS• 4 (4A- baixa suspeição


de malígnidade; 4B - moderada suspeição de malignidade; 4C - alta suspeição
de malígnidade). Nossos laudos podem usar essas subdivisões como categorias
de avaliação, em vez da categoria 4 (suspeita)?
Não. Embora se possa optar por uma das três subdivisões da categoria 4 além da ava-
liação final como " Suspeita ", a FDA não permite usar as subcategorias em vez da ca-
tegoria de avaliaçiio "Suspeita• no raudo mamográfico.

5. Mamografias realizadas em homens exigem uma avaliação final e/ou código


numérico de acordo com o B1-RADS• ?
Sim. Todos os exames de mamografia, independentemente do sexo do paciente. devem
r ter uma categoria de avaliação final (não um código numérico) no laudo mamogrêifico
,.- Entretanto, as recomendações de conduta podem diferir daquelas feitas para mulheres.
jâ que a mamografia de rastreamento anual normalmente nao é apropriada para homens.

6. De acordo com as diretrizes dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid


(CSM), podemos, agora, cobrar pelos exames de mamografía de rastreamento
e para diagnóstico realizados em um mesmo dia em uma única paciente. Po-
demos combinar os dois exames em um único laudo, ou devemos emitir dois
laudos separados?
A clinica de mamografia pode optar por emiur laudos separados ou combinados (Isso
pode ser verificado junto ao setor de faturamento; alguns convênios e seguros podem
exigir laudos individuais). Se dois laudos forem em1t1dos, cada um deles deve conter sua
própria avaliaçáo final . A clínica pode relatar ambos os exames em uma "única folha de
papel". Se a clinica optar por emitir um único laudo combinado, deve-se estar ciente
dos procedimentos a seguir:

149
ATLAS B1-RAOS• 00 ACR

1. Um laudo ünico combinado deve conter uma única avaliação final.


2. O laudo combinado deve informar claramente ao médico solicitante que ele com-
bina os resultados de exames de rastreamento e diagnôst,co. Isso também é Impor-
tante se surgirem perguntas sobre os exames terem sido corretamente cobrados.
3. É essencial entender que a emissão de um único laudo com uma úniqi avaliação
final levará a distorções nos resultados da auditoria, a menos que (recomendado) _,
o exame seja auditado tanto como rastreamento de categoria O e diagnóstico,
usando a c.itegoría de avallaçao final escolhida.
4. Embora alguns sistemas informatizados de emissão de laudos possam considerá-
-lo como um único exame (em vez de dois). a FDA ainda permitiria que a clínica
considerasse ambos os exames para atender às exigências continuas de experiên-
cia do radiologista.

7. Se a avaliação final de uma mamografia de rastreamento for "Incompleta" (cate-


goria BI-RAOS• O) e a paciente for submetida à avaliação adicional por imagem,
a FOA exige que o serviço de mamografia revise ou emende o laudo original
se, como resultado do estudo adicional com imagem, a avaliação for alterada
para uma das categorias de avaliação final?
Primeiro, para fins de auditoria, a avaliação de rastreamento original deve permanecer
como categoria O. Entretanto. se a avaliação por imagem adicional incluir uma mamo-
grafia (e, portanto. for coberta pelo MQSA), a clinica que realizar as incidências mamo-
gráficas adicionais também deverá emitir um laudo (se1a em separado ou como adendo
ao laudo mamogrMico original) refletindo a avaliaçao final. O Atlas 8I-RADS• faz outra
recomendação sobre este tópico. "Quando mais do que um tipo de exame (diagnôsti·
co) for realizado em um único dia. ê preferível que os exames sejam relatados em um
único laudo, com os achados de Cilda um dos exames relatados em parágrafos separa-
dos. com avaliações separadas, seguidas de uma avaliação geral e recomendações
de conduta para os exames combinados."

8. Um exame mamográfico de rastreamento recebeu uma avaliação "Incomple-


ta" (categoria 8I -RADS• O) em razão de uma assimetria. O exame mamográfico
diagnóstico subsequente também será avaliado como categoria BI-RAOS• O,
com recomendação de avaliação adicional por US. Um exame de US é, então,
realizado e não demonstra nenhum achado anormal, mas eu quero avaliar o
paciente também com RM, que acaba demonstrando um câncer não detectado
à mamografia e à US. É apropriado também avaliar o exame de US como cate-
goria BI-RADS• O, recomendando avaliação adicional com RM?
Esta questão envolve dois usos não recomendados da categoria 8I-RAOS• O. Primeiro.
com algumas exceções, a categoria O não deve ser usada para exames mamogrâficos
diagnósticos. Portanto, se uma mamografia diagnóstica for realizada simultaneamente
com a US, uma avaliação geral final deverá ser feita (em vez de uma avaliaçlío de ca-
tegoria O para a mamografia. seguida de uma avaliação final para a US). A avaliação

150
5• EDIÇÁO Bl· RADS• - MAMOGRAFIA

geral final dependerá dos achados mamográficos e ultrassonogrâficos, e se tais achados


estarão, ou não, descritos no laudo do exame de imagem diagnóstico de mamas. Veja
os exemplos a seguir.
• Se nenhum achado for descrito no laudo conjunto, seja na porção dedicada à
mamografia ou à US, a avaliação geral apropriada será negativa (categoria B1-
·RADS• 1).
• Se um ou mais achados benignos específicos forem descritos em um laudo conjunto,
seja em sua porção dedicada à mamografia ou à US, a avaliação geral apropnada
sera benigna (categoria 81-RADS• 2)
• Se a mamografia diagnóstica demonstrar uma assimetria focal sem nenhum nódulo
associado, calcificações ou distorção arquitetural; se não houver nenhuma corre-
lação palpável ou ultrassonográfica com o achado mamográfico; e se não houver
nenhuma mamografia anterior disponlvet para comparação, uma ava!tação como
provavelmente benigna (categoria B1-RADS• 3) pode ser apropriada.
• Se a mamografia diagnóstica Indicar a presença de um achado anormal suspeito,
apesar da ausência de correlação ultrassonográf1ca (ou vice-versa}, a avaliação
geral apropriada será ·suspeita" (categoria 81-RADS• 4).

Segundo, a categoria B1-RADS• Onão deve ser usada para achados de exames de
imagem diagnósticos que justifiquem uma avaliação adicional por meio da RM.
O radiologista deve emitir uma avaliação final dos exames mamográfico e ultrassono-
gráfico combinados antes da realização da RM. Se uma avaliaç3o adicional com RM
se Justificar, o radiologista deverá incorporar essa recomendação às recomendações de
conduta contidas no laudo mamográfico/ultrassonográfíco conjunto. Isso oferece as
seguintes vantagens·
• Se o exame de RM recomendado não for realizado, o laudo combinado permane-
cerá como originalmente em1t1do.
• Se a RM for realizada como recomendado, não será necessário reinterpretar os
.- exames de mamografia e US. Uma avalia,;Ao negativa ou benigna da RM susten-
taria uma avaliação similar da mamografia e da US diagnósticas. Se o exame de
RM mostrar mais achados anormais do que aqueles 1dent1f1cados à mamogr<'!fra e
à US, a avaliação da RM substituirá a avaliação feita para mamografia e US.

- Observe, também, que a RM não é o exame apropriado em muitas situações, induindo:


• Quando realizada em vez de biópsia de um achado suspeito a mamografia e/ou US.
• Como método alternativo a um seguimento de curto prazo de achados provavel-
mente benignos a mamografia e/ou US.
• Para avaliação adicional de achados que deveriam ser reconhecidos como benignos
na mamografia e/ou na US. como g1necomastia ou múltiplos nódulos bílatera,s e
circunscritos em sua maior parte. Além disso, a maioria dos linfonodos e necroses
gordurosas pode ser caracterizada como benigna à mamografia e/ou à US.

151
ATLAS 81-AAOS• DO ACR

A RM raramente é iitil como método adroonal de avaliação de uma passivei distorção


arquitetural que seja muito tênue para ser submetida a uma biópsia estereotáxica ou
guiada por US.

9. Adenopatia axilar é detectada à mamografia de rastreamento, sem nenhum acha-


do suspeito nas mamas. Qual seria a avalíação final de acordo com o 8I-RADS• ?
Na ausência de uma causa infecciosa ou rnílamatória conhecida, uma adenopatia axilar
unilateral isolada deve ser avaliada como suspeita (categoria BI-RADS" 4). Adenopa-
tia axilar unilateral sugere a presença de carcinoma oculto de mama ou, muito menos
comumente, linfoma, melanoma metastático, cancer de ovário ou outro tumor me-
tastático. Consequentemente, justifica-se uma investigação cuidadosa nas imagens da
mama ipsilateral. Uma US axilar bilateral deve ser realizada para confirmar que o acha-
do é assimétrico/unilateral. Concomitantemente com a US, recomenda-se a avaliação
clínica para identificar infecção ou inflamação em mama, axila, braço e mão 1psilater.iis,
já que mastite, abscesso de mama, lesão de pele infectada e febre por arranhadura
de gato constituem fontes potenciais de adenopatia axilar unilateral b€nigna. Se uma
causa benigna for elucidada, a avaliaçao benigna (categoria 8I-RADS• 2) será apropria-
da. Na ausência de qualquer origem inflamatória ou infecciosa conhecida, a avaliação
suspeita (categoria 8I-RADS• 4) serâ apropnada com a intenção de se realizar a biópsia
após avallação adicional e análise da história clinica. Assim, será adequado prosseguir
com a punção aspirat1va com agulha fina guiada por US ou biópsia com agulha grossa
da adenopatia .ixilar e pode ser aconselhável realizar a US da mama 1psllateral para in-
vestigação de carcinoma primário de mama.
A adenopatia axilar bílateral deve ser avaliada como benigna (categoria 8I-RADS• 2)
em algumas srtuações e como suspeita (categoria 8I-RADS" 4) em outras. A adenopa-
tia axilar bilateral frequentemente tem origem reat.Jva/infecciosa, como nos casos de
doenças mflamatónas (sarcoidose, lúpus entematoso sistémico, psoríase, etc.) e Aids.
Em tais situações, a avaliação apropriada é benigna (categoria 8I-RADS" 2). Pacientes
com linfoma ou leucemia conhecidos também podem apresentar adenopatia axilar bi-
lateral. Nesses casos. a avaliação 8I-RADS• deve ser baseada nos achados encontrados
nas mamas. mas o laudo deve indicar a presença da adenopatia e da doença conheci-
da subjacente. Por exemplo. o laudo pode indicar uma avaliação negativa ou benigna,
seguida de uma observação ·• com adenopatia axilar bilateral presumivelmente devida
ao linfoma conhecido•. Pode ser útil contatar o médico solicitante ou analisar o pron-
tuário méd1Co eletrônico para esclarecer se existe ou não tal histórico, antes de emItlf o
laudo final. Se não houver nenhuma explicação conhecida para a adenopatia bilateral
e, particularmente. caso se trate de um achado novo, ela pode ser um sinal de linfoma/
leucemia e Justifica-se uma avaliação suspeita (categoria 8I-RADS• 4), com recomenda-
ção de punção aspira11va com agulha fma guiada por US ou biópsia com agulha grossa.
Note que, idealmente. os espêames da biópsia dever~o ser preservados em solução
salina ou RPMI 1640, em caso de suspeita de linfoma, para facilitar a análise de sepa-
ração de célula ativada por fluorescência.

152
5' EDIÇAO 81-RADS• - MAMOGRAFIA

10. Existem categorias de avaliação e recomendações de conduta do Bl·RADS• para


PET scan de mama e exames de imagem da mama com gama-câmara dedicada?
Há planos de inclusão desses métodos no Atlas 81-RADS• no futuro?
Não. No momento. o Atlas Bl·RADS• não tem categorias de avaliação e recomendações
de conduta para PET sc:an e exames de imagem da mama com gama-câmara ded,c~-
da. já que estas são modalidades de imagem muito novas. O atlas será atualizado com
novas modahdades assim que elas estiverem estabelecidas e amplamente dispon1ve1s.
Nesse interim. as mesmas categonas de avaliação para mamografia. US e RM podem
ser usadas para essas e outras modalidades novas, desde que as recomendações de
conduta sejam claramente incluídas no laudo do exame.

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153
ATLAS 81-RADS" DO ACR

15 2 lCFR Part 16 and 900: Mammography Quality Standards; Fínal Rule. Federal Reg1ster, Washin-
gton, DC; Governmen1 Printlng Off,ce, 62: No. 208; 55851-55994, October28, 1997.
16 Depanmem of Health and Human Servtces, Food and Drug Admlnistratio/1. MQSA Alternative
Standard #8: Separate Assessment oi F,ndmgs for Each Breast. D1sponlvel em: hup://www.fda
gov/Rad1,11ion-Em1tt1ngProducts/MammographyQuality5tandardsActandProgram/Regulat1ons/
ucm259285; acessado em 4 de novembro de 2013. _,.
17. Yasmeen s. Romano PS, Pettinger M, Chlebowskl RT, Robblns JA, Lane DS et ai. Frequency and
predictrve value of a mammograph,c recommendahon for short-interval follow-up. J Natl Cancer
11'1S1 2003; 95(6):429-36.
18 Keri,kowske K, Sm,th-Bindman R, Abraham LA, et ai. Breast cancer yield for screen,ng mam-
mograph,c examinatíons with recommendation for short-interval follow-up Rad101ogy 2005;
234(3):684-92.
19 PQRI Measure 146. Disponível em: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategones/qua-
lity_safety/P4p/FeaturedCategor1es/P4Pln1tiatives/\/alueBasedPurchasing/pqri/FeaturedCate90nes/
PQRJ-Tools/dx-measures/DX-measure146.aspx; acessado em 4 de novembro de 2013
20 Lazarus E, Mainiero MB. Schepps 8, Koelhker Sl. Llv,ngston LS. 81-RADS lexicon for US and mam-
mography: ,merobsrver vauability aod pos,t,ve pred1ctive value. Rad,ology 2006: 239(2):385-91
21 Sanders MA, Roland L, Sahoo S. Clinicai implications of subcategorfzing 81-RADS 4 breast lesions
associated with miaocalofication: a radiology-pa1hology correlatJon study. Breast J 2010; 16
(1 ):28-31.
22. Frankel SD. Sidcles EA. Curpen BN. Solhtto RA, Ominsky SH, Galvin HB ln1tial versus subsequent
screen,ng mammography: companson oi findmgs and theu prognos11c signif,cance. AJR 1995;
164(2): 1107-9.
23. ThurfJell MG, V1tak B, Azavedo E, Svane G. Thurfjell E. Effect on sens,tlv,ty and specíficiry oi
mammography screen,ng with or without companson of old mammograms Acta Rad1ol 2000;
4111):52-6.
24 Bassett LW. Shayestehfar B. H1rbawi I Obta,mng prev,ous mammograms for companson: useful-
ness and costs. AJR 1994; 163(5):1083-6.

154
S' EDIÇAO 81-RADS' - MAMOGRAFIA

Apêndice A

INOD~NOAS MAMOGRÁFICAS
Uma lesao suspeita deve ser sempre triangulada, de forma que sua localizaç~o tridimensio-
nal dentro da mama seja conhecida. Para tanto, ela deve ser visível em duas diferentes lnc,-
dências mamográficas. A triangulação é mais precisa se a le~o estiver visível em incidências
ortogonais. A terminologia e as abreviações atuaflzadas esMo na Tabela 9.
r
TABE"lA , . Term1noJog1a e abreviações, padro1111.adas para ,nc~noas mamograficas
r
IMl·Ul,lii·t#if •lili·l·l116%111i,lfl·-
,- M•d101•,...1obl1qu• ~MLO
~ ateraJ
Medo! ML

r Lawomed1al LM
Lateromedlal obliqua LMO
Cran,ocaudal CC
Craniocaudal ellagerada klteralrneme xca.
Cranlocaudal exagerada med,almeote XCCM
Caud0<ran,al PC
Superolatera! a ,níerorned,al obliqua SIO
lofe10rnedial a stJpe<olateral obliqua ISO
Cllvagem CV
Cauda axilar PA
,. Tangenc,al TAN
Ob)iQua com r o ~ de 1Sº MlOIS
Oblíqua com rotaç.lo de 30° ML030
Oblfqua com rotaç~ de 45 9
ML045
Obliqua com ro<a<;..lo de 60° ML060
Oblfqua com rotaç.lo de 75° ML075
Compress.io local,zada CL..
Amphaç.lo (magnif~) A..
(conr,nuaJ

155
AnAS BI-RAOS' DO ACR

runA •- Terminologia e ab,...,ações padronizadas para inciôêooo.S mamcgriflcas (contin~)


Proje-ção/incld~nci~ Codigo de 1dent,ticação
Rolada lateral .•.RL
RoL1cla mecha! , RM
Rotada wpe110r ...RS
Rolada infeno, .. RI
Implante deSlocado .• .10
Papila em perfil ••. PP
Compre'SQO anteriOf .•.AC
Prega lnframar~ria ...PIM

Teoóo axila, ,. AA
Este,eotâxlCcl central ..,ESC
Estereot.ix1ca, ...ESi·
EstereotaXKa+ .•. EST.-
Pré-cftsparo • ...PRO•
Pr"dtsparo+ ... PRD+
Pós-<f,sparo- .. POC·
Pós-chsparo+- .POO+
Pos-b,ops,.. ..,P08·
Pós-boOpsia+
POs-blC)pS..
- ...' P08
POB+

-----

156
s• EDIÇAO 81-RADS• - MAMOGRAFIA

Apêndice B

81-RADS• - FOR M ULÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DO LÉXICO DE MAMOGRAFIA


Para cada uma das categorias a seguir. selecione o termo que melhor descreve a caracteristica
dominante da lesão

Te-c1do rnam3rlo
Composição da mama (seleoone uma)
D a Mamas predomfnantemen1e adiposas
Cl b Mamas com den~idades fibroglandula•es esparsas
O e Mamas heterogeneamente densas. o que l)Ode ocultar pequenas nódulos
O d Mamas extremamente densas, o que diminuta sensib11idad~ da mamografia

r Achados
A. Nódulos: um nódulo e tnd1mensK>nal e ocupa espaço; de-..·e ser VIS'to em duas rnci~noas
,... marnográfKas drferentes. Apresenta um contorno completa ou paroatmeme convexo e. se
radt0denso. é mais- denso no centto do que lld penfena
1. Forma Cl • Oval Elfpbco ou o•o<de (pode ter 2 ou 3 ondulações)
(selecione uma) o b R~onda Esférico. arredoodado, circular ou globular
o e. Irregular Nem redondo, nem oval
2. Margem Cl • C1rrunscnta Ao meoos 75% da margem nitidamente
(seleoone uma) 1 demarcada, com uma tran$1<~ abrupta erure a

- Cl b Obscurecida
lesoo e o tecido circundante
25% ou ma,s da margem oculta por tecido
fibroglandula, adjacente ou sobreposto
o ( , Mkrolooolada Margem caracteruada po< ondulações
semiorculares
Cl d lndisunta Nao M uma níbda demarea<;~o entre qualquer
po<Çbo ou toda a margem e o teodo orcunjdcente
O e Esp,culada "'!argem caraaenzadll por linhas irradiadas do
nodulo
(cont,nw/

157
ATLAS B1-RADS• DO ACR

(continc,;,ção)
3. Densidade O a. Alta defls,dade A atenuaç.lo dos ra,os X pelo nódulo e ma,or do
{selec,one uma) que a atenua<~o espe,ada de tecido f1broglandular
_,_mamâno de 19uaJ volume
O b. Densidade igual A ate<\ud(~0 do> raios X pelo n6dulo é• mt$ma
que a atenua<30 esperada de tecido f1broglandular
manWio de ,gual \'Qlume
~-------+--
º e. sa,xa densidade A atenwção dos raios Xpelo nódulo é mer>or do
que a atenuação esperada de tecido fibroglandular
mamário de lgUõl 110lume
O d. Conteúdo Inclui todos os nódulos oon1endo gordura, como
adiposo c1sto oleoso ou i1poma, ou gafactocele. assim como
, ~ de densidade mis1a, como hamanomas
a.. calcificac;ões (selec,one uma)
,. Tipicamente-
benignas
o .. Cut.ineas Geralmente com cen1ro rad1011ansparen1e e de
apa~noa patognomónica
(selecrone 10das o b. Vascufares Trilhas paralelas ou caloficaçóes lineares que são
que se apbcam) claramente associadas com vasos sanguíneos
o e. Grossemas ou S.10 as- dássic.:1s grandes cakificaçóes (> 2 a 3
"semelh,antes a mrn em seu maior dijmetro), ptodozidas por- um
p,poca· f1btoadenoma em 1nvotuçOO
o d. Grandes. Associadas a ectasla ductal, podem formar
semelhantes a bastonetes lineares, sólidos ou descontínuos, em
bastonetes geral, 2 0,5 mm de dOOletro
o e Redondas Podem vanar e-m tamanOO e~ potta(ltO. em
opac,dade (Quando< 0,5 mm, o termo
"punuforme• deve ser usado)
o f, Anelares Aparecem como Cé'tloo depositado na ~perficre
de uma esfera (em geral. < 1 mm de espessura,
quando vistos de lado)
o 9 D@óficas Irregulares em sua fo,ma e em geral, > 1 mm,
frequen temente com centto rad1otransparente
o h "Leite de câlcio" ~ uma manlfestaçAo de caláficaçóes sed,mentadaS
em macro ou m1croostos, ge,almente, mas nem
sempre agrupadas. A Imagem CC, costumam
ser menos !Videntes e aparecem como depósitos
lndlstntos. redondos, enqUõntO à incidência MLO
e especialmente latml em 90" (l M/ML) QO mais
bem definidas, em forma de me.a·fua, crescente,
cufVllírlea (côncava para cima) ou l1nea,, definindo
a porç~ pendente dos Ci.Stos. A caractenst,ca
maks importante dessas calcificações é a aheraç~
apa;e-nte na forma das particulas CAtocas e-m
difere,1tes ,ncidéná as mamográficas (CC i,e,sus
MLO, 11s vezes e sobretudo I.WML)
o '· Fio de.sutura De apafê-nc:1a t1p.camente hnta1' ou tubular; quando
presentes, os nós sAo frequentemente: wslve1s
(com/nua)

158
5' EOIÇAO 81-RADSº - MAMOGRAFI

2. Morfologia O a. Amorias S~o tAo peqoeoas e/ou de aparência t~ im-preosa


suspeita que uma dassili~o morfológica "'ª~ especifica
(selecione uma) Mo po<k, ser de1erm1n.,da
Cl b. Heterogêneas CiJkif1ca(ôeS uregutares. dl5otintas. geratmente
9tosseir.1s medindo e.nue 0,5 e 1 mm. e tendem a coalescer,
mas 5M menOfe~ do que as cak1¾1eações d<StfÕhcas
o c. Pleomórficas finas Em ge<al, s.!o ma~ visíveis do que as caíohcaçóes
amorfas. sendo VIStas com formas distinta'>- essas
calaficaç6es irregulares dlst1nguem·.se das formas
lineares finas e das hnea,e-s r,nas ramdKadas pela
ausência de partículas linear~ finas - . apresentam
formas e tamanhos vari&ve1s e geralmente têm
dtAmetro de < 0,5 mm
o d. lineares hnas SAo calofKaçóes finas, f,neares. irregulares que
ou lineares finas podem se, descomJnuas. com cat,b<e < O.S mm-
ramift(adas às ve:zes. focmas ram1ficadM podem ser VtStas
3. Dis·tribui~ão o a Difusas 0i-stnbuldas aleatoriamente por loda a mama
(.selecione uma) o b ~g,onaís lermo USildO para nurnefosas caled1ca<ões que
ocupam UrtlJI grande p0<çAo do tecido mamáf,o
(> 2 cm em sva ma,or d1mens.lo). n:.O se
conformando a uma distnbu,ç.!o ductal - podem
envotver a maior pane de um quadrante ou mesmo
r mais do que um Unko quadran.tt
o e. Agrupadas Termo usado quando 1elcluvamente poucas
r caíof1cações ocupam uma ~uena p0<çáo do
tecido mamâno - o menor hmne para uso deste
descntor é de 5 caloflc~ões. agrupadas a I cm
umas das owas, ou quando um padr.lo deftnlvel
é iden1ificado - o ma,or limite para uso d~te
ôeSCntor e pair..a nt.ímeros ma10.res de calc1hcações
agrupadas a 2 cm umas das ouuas
o d. lmeafes Calc1f1c~ões d~postas em linha
Cl e. Segmen1a1es Teimo usado quando a d>Stribu,olo das
calcificações sugére a presença de depósitos em
um dueto ou duetos e seos ramos
O e. Distorção arquitetural: o parênqu,ma en<omra-se distorodo e nenhum nódulo defintdo f visível
r O. Assimetrias: envolvem um espectro de achados. mamog<âfKos que ,epresentam depósitos unl~terais
de tecido libroglandular, n.lo se conformando a defini,.!<> <le um nódulo rad1odenso (seleoone uma)
O 1, Assimetria Uma area de oeddo de densidade fibrogtandular
vish-el em apenas uma projer;.lo 'l"amogrM,ca.
f,eqventemente <epresentando superposi(Ao de
estruturas mama11as normais (anefato de soma<~)
O 2. As$imetrla Julgada em rela<;ao .1 área co,respondente na mama
global con11ala1eral e repr~nta uma grande quantidade
de toado de densidade fibroglandular sobre uma
parcao substaooal da mama (pelo menos um
quadrante) - n3o há nenhum nodulo, dis10<cao
arquitetural ou calofkações suspeitas as.soctadas
(connnua)
,,...
159
ATLAS Bl·RADS" 00 ACR

(conanuação/
C 3. Assimetria Julgada em rela<~o ~ área correspondente na
focal mama contralateral e representa uma quan1idade
relativamente pequen.i de teodo de dens,dade
f1broglandular sobre uma p0<ção confinada da
1mama {menos do qye um quadrame) - com fOfma
similar em di-ferentes pro,eções mamogrMicas, com
bordas côncavas para fora. em geral entremeada
com gordura
------
D 4, Assime1ria Uma ass~metria focal nova. maior ou matS ,11sfve! do
em desen- que no ex.3me anterior
volvimento
---
º E. Unfonodos intramamârios: s.1o nódulos orcu.nscntos, reníformes, com presen(a dec gordura hilar.
geratrnente medindo .s 1 cm (mas podem ser> 1 cm e c,araaerizados como normais quaodo a
substituição gordurosa for pronunaada), Ffequentemente ocorrem nas porções supenores da mama,
mais prox•mas da axila. embora pos.sam ocorrer em qualquer parte da mama São geralmente VIStos
adjacentes a uma veia
---
D F. Lesão de pele: este achado pode ser descnto no laudo de mamograf,a ou anotado na Imagem
mamografica quando se proieta sobre a mama (espooalmente em duas proieçoes diferentes) e pode
ser confundtdo com uma l~o cnttamamar~
-----
º G. Dueto ünico dilatado: é uma esttutura tm1!a1eral tubular ou ramlfM:ada pto'laveJmeme
repf'e'$e-ntando urn <;Jucto dilatado ou aumentado
---------
H. Achados associados: termo usado pata nódutos. assimetrias OtJ cak:1fi~Oes. ou podem se, descntos
simplesmente (omo achados quando nenhuma outra ano,malldade estM!f p.,esente (seJecwne tOdas
que se apl,cam)
O 1. Retração A pele esta anormalmente retrakla
da pele
O 2. Retração
---.---------'--- --
A papila esta retraída (n~o deve ser confundida
dc1 papila com 1nversao da papda. qt1e é frequentemente
bilatera»
O 3. Espes.s.>· Pode ser focal ou difuso e õ defirndo como tendo
mentoda tSPeS,Sura > 2 mm
pele
O 4. Espessa· Espessamento dos septos fibrosos da mama
mento
trabe<ular
O 5. Adenopatia 1.Jnfonodos axilares aumentados podem jus1,f,car
axllar comentttrio. <Of<ela<.ao dlnfca e avaJ,.açáo
adioon.al, espec.1atmen1e se fo, um .!Chado novo ou
consideravelmente maior ou mais redondo, quando
- - - - - - - - - - - l - - - - - - - - - - - 1 -c.:.
om ...:.pa_r_a-do ao exame antenor _______
D 6. Oistorçáo Como um achado associado, este termo pode ser
arquitetural usado em con1unto com outro achado para Indica,
que o par~nqu,ma esi.1 d~torc,do ou retraido.
_ __.l_adJacente ao d<hado
Como um achado associado, este termo pooo ser
usado em con1unto com ouvo<sl achado<s) para
descreve:( cakJficações dentro ou ,med~tamente
adjacentes ao(s) achado<s) (ver descntores de
calc,f,cações. seç.\o B)
------~ --'--'----------
!conanuaJ

160
5 ' EDIÇAO B1-RAOS• - MAMOGRAFI

(conUnua,;Ao)
1. locallzasão da lesão: o lado é mel'IClOf\aóo prlme,ro, seguido pelo quadrante e pela pos1~ em
•face do ,elóg,o·, depo<S a p,ofund,dade da l~o e sua d~t.lnoa da pap,la
1. Lateralidade Mama d11eita ou esquerda
'-----------
2. Quadrante A desol(-60 tanto da Descte,..er: tocaltzaçào do quadral"H(I (<ucerol-'tetal.
e, "fac!! do locahzaçáo do quadrante supe,omedial. 1nf1!rofawal. inferomed"'Oe pos,,çao
relõgio"' como da posição na na '"fac~do refógto", ou
f face <lo relógio• ~ OeSCfeve<. rettoareol.at. renual e ptolongamento
enco,ajada a,cilar precedido de direita, esquerda ou ambas as
mamas
3. Profundidade lildKa a profundidade na mama (te<ço ante(zor,
, médio. postenOí)
4. Distãncia da A ~t.lnc"' entre a lesoo • a pap,la oferece UIT1á
papila 1nd,caç~o mais preosa de sua p,ofund,dade
-.....1.--------'------'--

,....
161
ATLAS Sl·RAOSº DO ACR

Categorias de avallaçAo (escolha uma)

-
Avaliação íncompleta
O Categoria
-
O Incompleta -
Conduta
Rec0<1VOOlç.)o para oquiSiç3o
Probabilidade de dncer
N/A
Reque,, avalia(:d(> ad"te:1onat poe de imagens adlc1ona1s e/oo
,magem e/ou mamografias comparaç.\o corn examé(s)
antMO(es para compara<;c\o antenOl(es)
Avaliação final Conduta Probabllldade de cãnce,
D Categoria 1 Negatwa Rastreamento mamogrâftco de Essenóatmente 0% de
rotma probab,l1dade de câncer
D Catego,,a 2. J\CMdo<sl Rawea~nto mamogrM,co de fssenoalmente 0% de
benigno<s) rotina probabil!Óade d<> cAnce,
D Categoria 3 Achado Seguimento em curto eoire O e 2% de probabilidade de
provavelmente benigno prazo (6 meses) seguido de mal,gni<lade
acompanhamento mamográftco
perlOd,co
D Categoria 4 Anormalidade Oiagnóstko tec,dual entre 2 e 95% de probabil,dade de
suspeita mahgnidade
D Caiegona 4A· Ba,xa eotre 2 e 10% de probab1hdade
s~pena de mafign,dade malignidade.
O Caregona 48. Suspeta entre 10 e 50% de probal>llidade
mooerada de malignidade de malignidade
O Categona 4(' Alta enire SO e 9S% de p,obab<lrdade
suspefta de malignidade de malignidade
----
º Categorta S: Achado altamente ' O,agnóstKo teodual • 95% de probabihdade de
sugestivo de ma!19nidade , matign,délde

D Categona 6· Maltgn,dade ~xosão cirú191Gl Quando N/A


conheoda comprovada oor c.lm,came-nte aoropnada
biops,a

l
Este formul~rio de classificação do léxico de mamografia destina-se a
coleta de dados e n~o constitui um laudo mamográfico escrito

162
B1-RADS®
Ultrassonografia
5ª edição

Ellen B. Mendelson. MD, Presidente

Marcela Bõhm-Vélez, MD
Wendie A. Berg, MD, PhD
Gary J. Whitman, MD. Vice-presidente
Marina L Feldman, MD. MBA
Helmut Madjar, MD
Giorgio Rizzatto, MD
Jay A. Baker, MD
Margarita Zuley, MD
A. Thomas Stavros, MD
Christopher Comstock, MD
Vanessa Van Duyn Wear. MD

ACR"
.---ca,..,.o,ecw
RADIOLOGY
QUALITV IS 0UR I MAGE
..,

Veja o aviso sobre dlreftos autorais/licença restrita na página de


créditos para informações sobre direitos autorais e restrições.
,.... 5• EDIÇÃO Bl•RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

r
Sumário
r
,...
PREFÁCIO . 167

INTRODUÇÃO. . . . 171

REVISÕES ••••• . • . •.• . 174

CAPÍTULO 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS • . . 175


r A. Anatomia da mama. . . . . . . 175

8. Qualidade da imagem • . . . 180

C. ldentif,cação e medição. • . 191

D. Documentação . • . • . . . . . . . . . . . . ..... . .. 193

CAPITULO 2. LÉXICO DE IMAGEM DA MAMA - ULTRASSONOGRAFIA . . • • 195

A. Composição do tecido . . . 197

B. Nódulos . . . . . .. .. . . . . 201

e. Calcificações . . . 230
r
D. Achados associados. 235

E. Casos especiais . . . . . 254

CAPITULO 3 . SISTEMA DE LAUDOS . . • • •. 275


r A. Organização do laudo. . . • . . • . . . • . 275

r B. Categorias de avaliaç~o . . . 281


C. Redação do laudo. . . . . . . . 285

CAPITULO 4 . ORIENTAÇÃO . . , . . 287

,... A. Lêxico de ultrassonografia de mama . . . . . . . .. 287

B. Achados provavelmente b1m1gnos (categoria 3) . . . .. . . . . . 292


C. Perguntas frequentes . .295

AP~NDJCE .. . . . 303
BI-RADS• - Formulário de classificação do léxíco de ultrassonografia . . . . . • . . 303

165
s• EDIÇAO 81-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

Prefácio

A caracterizaçao ultrassonográfica de anormalidades mamográficas e lesões palpaveis e in-


dicada na avaliação e conduta das doenças da mama. Entretanto, a padronização de uma
técnica efiaente e confiável para um exame completo da mama ainda está em desenvolvi-
mento. Na Europa e na Asia. há muitos anos, o rastreamento das mamas com ultrassono-
grafia (US) tem sido realizado por médicos Nos Estados Unidos, na prática, a maioria das
US de mama é realizada por sonografistas, geralmente direcionada para uma área particular
identificada por outra modalidade de imagem ou por exame dinico. Considerando que pre-
vemos que o rastreamento por US como complemento à mamografia será mais amplamen-
te praticado nos Estados Unidos. oferecemos orientação para treinamento e desempenho,
como estabelecido no ACRIN 6666.1•3
r O uso efetivo do léxico de US se baseia em uma excelente técnica ultrassonográfica e
compreensão da anatomia da mama. Os descritores incluídos no léxico de US de mama são
definidos e exemplificados nas seções seguintes. Um método de caracterização de lesões com-
preendendo a análise de múltiplos achados. e nao de apenas um. é crucial para uma avalia-
ção precisa dos nódulos. Alguns achados, como orientação e ecogenicidade, são específicos
da US; outros. como forma e margens, são fundamentais para a interpretação de nódulos
mamários com qualquer técnica de imagem
J Os descritores recomendados para designar os acnados são usados em todas as ilus-
trações da 2• edição do léxico de US. A legenda abaixo de cada exemplo indica. em letras
maiúsculas, o principal achado Ilustrado. Se uma ilustração mostrar mais do que um acha<lo
(como frequentemente ocorre), a legenda indicará todos os achados utilizando a terminolo-

- gia do léxico; entretanto, o achado escolhido na imagem de US será o único termo escnto
em maiúsculas (p.ex., • um nódulo pequeno, ovoide, paralelo em sua orientação, HIPERE-
COICO") Quando possível, a patologia do que está sendo descrito será rncluída.
O Sistema de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama (Bl·RADS") do American
College of Rad,ology (ACR) para mamografia melhorou a avaliação de nódulos, calcificações
e de outros achados mamográficos, assim como as frases de avaliação final do 81-RADS" fo-
ram incorporadas ao Mammography Quality Standards Act (MQSA) de 1992. A integra~o

..... 167
ATLAS 81-RAOS" 00 ACR

dos achados mamográficos e ulttassonográficos melhora a avaliação e a condução dos casos


de anormalidade na prática clínica.
No final da década de 1990, o ACR reconheceu a necessidade de um léxico para US
Após receber recursos do Off1ee on Women's Health of the Department of Health and Human
Services em 1998, para desenvolvimento de um protocolo de pesquisa sobre US de mama
[Con11act 282-97-0076, - Federal Technology Transfer Program to Advance Novel Breast lma-
ging Technologies. U.S. Public Health Service Office on Women's Health, U.S. Depanment
of Health and Human Services). o ACR reuniu um grupo de trabalho constituído de espe- _)
c,ahstas com representação nacional e internaoonal. Os tópicos da pesquisa para o desen-
volvimento do protocolo incluíram rastreamento de câncer de mama com US; diferenciação
de nódulos malignos e benignos; e possíveis aplicações terapêuticas da US. A necessidade
de uma terminologia consistente e padronizada tornou-se premente. particularmente para
a formulação de projetos de estudos de caracterização de nódulos sólidos e de rastreamen-
to nos qualS os cnténos de nódulos provavelmente benignos exigem uma definição precisa.
Usando técnicas similares àquelas usadas no 81-RADS• - Mamografia, os especialistas do
grupo de trabalho e sua subcomissão conseguiram chegar a um consenso sobre a termino-
logia e a categonzação das avaliações.
Diversos descritores são usados frequentemente na análise de achados mamográficos, com
predominancia da caracterist1ca mais preocupante na seleção de uma categona de avaliação
iinal e recomendação de conduta. De forma similar, quando laudos de mamografia e US são
..1
combinados. os achados mais anormais devem geralmente determinar a caractenzação da lesão
Sempre que possível e apropriado, os descritores estabelecidos no léxico de mamogra-
fia foram utilizados para a interpretação da US. Nas Importantes características de forma e
margens. muitos dos descritores funcionam igualmente bem para ambos os tipos de exame.
Desde a publicação do pnmeiro Bl-RAOS• - Ultrassonografia em 2003, tem havido avan·
ços naus. como a elaStografia (incluída no tópico "Achados associados"). Outros tópicos
abordando qualidade de imagem, anatomia. mama masculina e um capítulo de onentaçao
com perguntas frequentes também foram adióonados. Este documento mudará à medida
que a US de mama evoluir mais e seu papel no diagnóstico e no rastreamento do Cclncer
..)
de mama for mais esclarecido em relação ao papel das outras modalidades de Imagem de
mama, como mamografia (incluindo lomossfntese), ressonancia magnética (RM) e imagem
molecular.' 1
Esta s• edição Ilustrada do Atlas Bl·RADS• destina-se ao uso na prática diána e deve possibili-
tar a elaboração de laudos de imagem de mama consistentes e objetivos. O B1-RADS• pretendeu
sempre ser um documento dinâmico e em expansão que se adaptana à prâtica da imagem de
mama. sendo útil e prátko para os radiologistas. Portanto, a Comissão do B1-RAOS• acolherá
quaisquer comentários e/ou sugestões de seus usuários e solicita que estes sejam enviados por
e5erito ou eletronicamente ao ACR. Entretanto, antes de submeter ta,s comentários ou suges- ./
tões, por favor, acesse o site do 81-RADS• em <http://www.acr.org/-/media/ACRlt>ocuments/
PDF/QualitySafely/ResourceslBIRADS/BIRADSFAQs.pdf>, que contém as respostas aprovadas .J
pela comissão às sugestões já enviadas.

168

.J
s• EDIÇAO B1-RADSº - ULTRASSONDGRAFI

Committee on B1-RAOs•
r American College of Radiology
1891 Preston White Drive, Res1on, VA 20191
E-mail: 81-RADS@acr.org

Eflen B. Mendelson, MD, FACR


Presídente da Subcomissão do 81-RADS" - U/1rassonografia

r
r
r
r
r

-
169
,....
5• EDIÇAO Bl·RAOS' - ULTRASSONOGRAFI

Introdução

,.

O 81-RADS" é uma ferramenta de garantia de qualidade destinada a padronizar os laudos de


imagem de mama, reduzir a confusão na interpretação de imagens de mama e nas recomenda-
ções de conduta e faàlítar o mooi!Oramento de resultados. Todos os radiologistas e prestadores
de serviços de saúde envolvidos devem conhecer os benefic,os e as limitações das tecnologias
de imagem de mama.
A terminologia usada para descrever os achados de US de mama conbnua mudando, e a
diversidade de tal termfnologia pode causar confusão. OS descritores e as definições contidas
no léxico foram aprovados pela Subcomissão do 81-RADS"- Ultrassonogralia do ACR. O uso
exclusivo desses termos ajudará a assegurar que os laudos se1am claros, concisos e padroni-
zados. A subcomissão acredita que esses termos propiciam uma categorização razoavelmente
completa e baseada em evidências das lesões mostradas à US; entretanto, considerando que
esse campo ainda estâ em evolução, uma nova terminologia ou modificações da terminologia
existente pode vir a ser necessária. Se você gostaria de propor alguma mudança significativa,
por favor, submeta-a ao ACR, para análise pela Comissão do 81-RADS", utilizando as infor-
mações de contato mencionadas no prefácio.
Esta Seção li, relativa ao 81-RAD~ - Ultrassonografia. está dividida em quatro capítulos e
um apêndice no final.
• Capítulo 1: Considerações gerais
• Capitulo 2: Léxlco de imagem da mama - Ultrassonografia
• Capitulo 3: Sistema de laudos
• Capítulo 4: Orientação
• Apêndice: 81-RADS- - Formulário de dassdicaçao do léxico de ultrassonografia

A seguir, apresentamos um breve resumo de cada capítulo.

CAPITULO 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS


Esta seção discute a anatomia da mama, questões de qualidade e técnicas, identificação e
medição das imagens, além de documenta<âo dos resultados do exame.

171
ATLAS Bl·RAOS• 00 ACR

CAPÍTULO 2. LÉXICO DE IMAGEM DA MAMA - ULTRASSONOGRAFIA


A US é muito útil na avaliação por imagem das mamas. O léxico oferece um conJunto de ter-
mos padronizados juntamente com muitos exemplos de como e quando utilizar tais termos.
A Subcomissão do B1-RADS"-Ultrassonografia acredita que o uso disseminado desses descn-
tores permitirá que os radiologistas em geral comuniquem os resultados de uma forma clara
e eficiente a outros médicos e a seus pacientes.

CAPITuLO 3. SISTEMA DE LAUDOS j


Assim como na mamografia, a ut11izac;ão do sistema de laudos possibilitará uma abordagem
organizada na interpretação das imagens e na elaboraçao dos laudos ultrassonográf1cos.
O uso de um aplicativo computadorizado náo é necessário, mas é fortemente recomenda-
do. Ele facilitará a elaboração de laudos claros, concísos e padronizados, e ainda permiurá
uma coleta simultânea de dados para a manutenção de uma base de dados para futura
análise dos resultados (auditoria). Auditorias regulares permitem que cada radiologista e
cada serviço de imagem monitorem seus próprios resultados e avaliem a preci~o da inter-
pretação das imagens, de forma que eles possam ajustar seus parâmetros de Interpreta-
ção de forma apropriada. Recomendamos fortemente o uso de um software que exija um
trabalho mlnimo de inserção dos dados. A atenção do radiologista deve estar concentrada
na avaliação das imagens, e não na digitação dos dados. A entrada de dados mais simples
exigirá apenas uma única tela para exames normais e uma interação limitada para os exa-
mes anormais. Por questões práucas, recomenda-se o uso de um d1g1tador para o trabalho
de inserção de dados.

ORGANIZAÇÃO DO LAUDO
O uso da terminologia recomendada é a chave para a produção consistente de laudos de ima-
gem de mama compreensfveis. A abordagem do B1-RADS" com relação à elaboração de laudos
de exames de imagem de mama categoriza a composiç'3o geral da mama e, então, descreve os
nódulos com base em sua forma, orientaÇAo, margem. padrões de ecogenicidade e caractelistJcas
acúStJcaS posteriores. As caldficações são descritas de a<ordo com seu tamanho e d1striburção. Os
achados são então avaliados, inclusive quanto ao grau de suspeita de mafignidade. Finalmente,
o laudo indica as recomendações de conduta pertinentes. Assim, o laudo de US de mama deve
ser dividido em:
1 lndicaç3o para o exame. .J
2. Declaração da abrangência e técnica do exame de US de mama.
3. Oescriç3o sucinta da composição geral da mama (somente no rastreamento).
4. Descrição objetiva de todos os achados relevantes.
5 Comparaç~o com exame(s) antenor(es), 1nduindo correlação com achados de exame ffsico.
mamográficos oo de RM.
6. Laudos compostos.
7. Avaliação.
8. Conduta.

172

J
s• EDIÇAO 81-RADS " - ULTRASSONOGRAFI

Observe que os laudos de exames de US de mama são, algumas vezes, elaborados sepa-
- radamente dos laudos de mamografia e, em outras, elaborados como parte de um exame

- combinado. Em qualquer um dos casos. a estrutura do laudo deve seguir algumas diretrizes
gerais para que seja conciso e claro.

CAPÍTULO 4 . ORIENTAÇÃO
O comitê tem recebido muitas perguntas e relatos de problemas relacionados às várias seções
que compreendem o B1-RADS" ao longo dos anos de uso continuado. A fim de resolver essas
questões, lntroduz,r alterações na terminologia e na avaliação e para explicar as razões para
tais alterações, oferecemos um capitulo de orientação.

APÊNDICE
Este apêndice contém um formulário para faolitar a anotação dos achados do exame uhras-
- sonográfico com a terminologia apropriada do B1-RADS", por meio de uma lista de checa-
gem simples, Esse formulário também inclui a lista de categorias de avaliação do B1-RADS•.

17 3
ATLAS B1-RADS' DO ACR

Revisões

Oati.1
1N" do p.lg,nas 1
ra edição
nnprc.ss.a
C.lp1tulo l
Descnção dos rovmlu

'
2B/02/20l4 73 '2 R e ~ do segundo parágrafo da descnc;ao de
calólicdçóes

- -

1- --
1
--

174
5" EDIÇAO 81-RAO5' - ULTRASSONOGRAfl

1. Considerações gerais

A. ANATOMIA DA MAMA
A mama está localizada na parede do tórax entre a segunda e a sexta costelas, dentro das
camadas da fáscia peitoral superficial. Os tecidos gordurosos e fibroglandulares estão en-
tre a camada superficial dessa fásc,a, imediatamente abaixo da pele, e a camada profunda
,mediatamente anterior ao músculo peitoral (Figura 1)•

___
-
....,,

FIGURA 1 ANATOMIA NORMAL DA


MAMA Diagrama de uma mama
de mulher em pos,ç3o sup,na (US).
Anatom<a da mama no plano c0tonal
LA,""
(A) e no plano ax,a1 (8>

-
175
ATLAS 81-RADS' 00 ACR

flGURA 2 ANATOMIA· COMPI.EXO CUTÂNEO NORMAL


Duas linhas e<ogén,cas defln,l\<lo uma c.1mada hipoecoica
cuia espessu1a total é$ 2 mm. exceto ,,a ,eg,~o per,areolat
ou na prega ,nframamâ11a Uma barreira de get poss1b1hta a
vtSualizaç~ da carnada supeoor da pele. Deve-se certrftear
de que a tona focal este1a aiustada superfK:,atmeote Sob
o complexo co1àneo normal de 2 mm e lóbo!os de gordura
S<Jpe<liciatS (f). ~ um caroo0ma ductal invashlo de 8 mm

As unidades anatomofundonais da mama sAo os lobos mamários. em número de no


mínimo 7 e no máximo 20, frouxamente associados aos segmentos ductais. Cada segmen-
to ductal começa nos ramos periféricos finos e termina em um largo dueto coletor que se
exterioriza pela papila. Os duetos mais periféricos, denominados duetos terminais mtralo-
bulares. terminam nas unidades ductolobulares terminais, onde se originam as patologias
malignas e benignas comuns.
As artérias subclàvia e axilar e seus ramos mamários Internos. lateral torãclco e toracoa-
cromial fazem o suprimento sanguíneo da mama. O plexo venoso localiza-se logo abaixo
da papila. Mais de 90% dos vasos linfáticos da mama drenam para a axila ipsilateral, com
uma pequena porcentagem da drenagem para a cadeia interna mamária. Em mulheres
que passaram por dissecção axilar ou mastectomia com extensão para a axila, a drenagem
hnfàuca pode ser cruzada para a ax,la contralateral.

FIGURA ' QUALIDADE DE IMAGEM; AQUJSIÇÁO TRAPf.?OtDAL lncld~,. radial mostra. al>atom,a de. um
dueto de"'°' lóbulos (setas) na penfena. arqueando-se antenormente Cca~a <le seta> na direç.lo da pap,la O
doetO esta dentto da zona de tecido fibrogJandular abaixo dos lóbulos de g0td1.11a hipoecoicos

176
-
s• EDI AO 81-RAOS• • ULTRASSONOGRAFIA

1. Axila
A axila contém linfonodos, o plexo braquial. a artéria e as veia axilares. O numero e o tama-
nho dos llnfonodos axilares normais variam muito de indlVÍduo para indivíduo. A simetria
bilateral de tamanho, a forma e o numero de llnfonodos podem a1udar a d1st1nguir entre
normalidade e anormalidade. A mamografia. os llnfonodos podem aparecer na axila, comu-
mente dois, três ou mais, sendo identificados como nódulos ovoides circunscrrtos (frequen-
temente reníformes) com hilo gorduroso e córtex com densidade de tecido fibroglandular,
hipoecoico ou anecoico. A US. os linfonodos axilares ou intramamários normais têm hilo
gorduroso ecogênico e córtex que varia de h,poeco,co a aneco1co.

-
FlyUU • LINFONOOO AXILAR NORMAL lncidêfldas t1answ11al (A) e loog,tud;nal (8) de um linfOI\Odo de
tamanho n0<mal. espeswra cortical e Molo ecogên,co lemb<ando um rim em mlnlatora AXJLA NORMA!. (C)
O músculo pe,toral ma,o, (PM) aparece anteno,mente ao pelt0tal rnel\Oí (pm) com a wla axilar (AV) profunda
em relação a ambos.

177
ATLAS Bl·RAOS· 00 ACR

2. Papila e arêola
O complexo areolopapilar é bastante variável. com um diãmetro areolar pequeno em algu-
mas mulheres e estendendo-se a 1 ou 2 cm em outras, fazendo da papila um indicador mais
confiável do que a aréola. Papilas normais podem ser proeminentes, planas ou invertidas.
Se houver suspeita de alguma anormalidade ou para maior segurança na interpreta-
ção, deve-se observar a mama contralateral, como se faz para qualquer órgão pareado. As
fendas e a superfície irregular da papila causam atenuaçao posterior, e uma fina camada
de gel pode servir de meio para uma clara visualização (Figura 5 A. B e C). A pele da aréo-
la afina á medida que se estende em volta da papila. A espessura da pele normal sobre a
mama é de 0,2 cm. exceto na região da prega ínframamária e da aréola, em que a pele é
normalmente um pouco ma,s espessa.

HGURA s ANATOMIA; PAPILA E TECIDO MAMA!UO SUBJACENTE. o lõmanhoe a aparência da papila~


van.ive.s, de retraido a plano e protuberante Um.> b.lnelta de gel (A e B) possibilita a lnSuaílla(OO da l)<!le e dos
tecodos supe<flc,a,s A papila est~ nocmal (A), Se flouver preocupaç.lo quanto~ ancomahdade, assim como para
owo 6rg.lo par..do, a comparação com o lado normal é út,I na tomada de decis.l<> A pap,la est~ aumentada
em viriude dc1 preseoça de umcamnoma muonoso em seu Interior (8) Varredura automatizada de toda a
e
m.,ma em pos1ç,lo sup,M (Cl A ,magem supenor de uma aqu,s,~ (plano X ou trans.,.,saQ cenuahzada
sobre a papila norma! (quadrados amarelos), com reconstruÇ.lo coronal (plano Z) a esquerda e sag,tõl !plano Y},
imagem 1ntenor à ótretta. O teodo sob a paptla não est~ obscureodo pela atenua,çAo, como frequentemente
ocorre com US de operaçao manual

178
S' EOJÇAO Bl·RADSº - ULTRASSONOGRAFJ

3. Ginecomastia
Os efeitos hormonais de certos medícamentos, incluindo anti-h1pertens1vos, an11depress1-
vos e bloqueadores de H,, de drogas ilícitas e de tumores endócrino-ativos estimulam o
desenvolvimento do tecido rudimentar da mama masculina. Os duetos e o estroma estão
localizados na região retroareolar, normalmente em "forma de chama• :i mamografia, es-
tendendo-se posterolateralmente a partir da papila, e s.'io frequentemente assimétricos.

-
flGUOA • ANATOMIA: GJNECOMASTIA. Homem de 71 anos. h,pertellSO, com um nodulo palp3•Jel e
sensfvehob a pap,la esqoorda. Incidência mamográftca mediolateral obliqua mostrando tecido fibroçlandular
retroareolar (A); imagens em modo B (B) e Doppler (C) mostram um aaimulo de tecido mam.lrlo hipoecoico
com ductos irradiados e afilados posteriormente, um achado Upico de gmecomastia à US

-
179
ATLAS 81-RADS" DO ACR

B. QUALIDADE DA IMAGEM

1. Frequência do transdutor
Assim como em todas as modalidades de imagem, o valor da US para detecção e diagnós-
tico depende muito da qualidade das imagens. A US de mama reahzada com transdutores
de operação manual de alta frequência tende a depender particularmente da habilidade do
operador, sobretudo no caso de os par.'imetros de imagem não estarem adequadamente
otimizados. A má qualidade das imagens de US pode levar a grandes erros de interpretação,

1 como confundir um <:Ancer com um dsto. As Diretrizes práticas do ACR para a realização
de exames de ulttassonografia (ACR Practice guideline for the performance of a breast ul-
crasound examination} (201 1)"recomendamo uso de transdutor linear de banda larga com

1 frequência central de pelo menos 1OMHz. Na faixa de alta freq1.1éncia (entre 12 e 18 MHz),
esses transdutores proporcionam imagens de alta resolução. Nas faixas de frequência ma,s
baixas. pode-se obter uma penetração tecidual de 5 cm.
Ondas sonoras de frequência mais afta são mais fortemente atenuadas pelo tecido
mamârio do que as ondas de frequênaa mais baixa. Com um posicionamento apropriado,
a maioria das mamas na posi<;ao supina ou supino-oblfqua tem uma espessura de apenas
poucos centfmetros, e altas frequências podem proporcionar uma ótima qualidade de ima-
gem de todo o tecido mamário. Entretanto, na avaliação de tecidos profundos em pacientes
com mamc1s particularmente grandes, pode ser útil escolher ajustes de frequência mais baixa
em transdutores de múltiplas frequências, utilizar um transdutor de frequênc,a mais baixa,
caso esteJa disponível, ou aplicar uma compressão maior para melhorar a penetraçao do
feixe acústico e reduzir a atenuação.

FIGUU , QUAUOAOE DE IMAGEM· FREQU(NCIA DO TRANSDUTOR. Margem• d;sta<ç.10 arqu;tetu,al


c,,cundaf'lte deste cartinoma de forma irregular (inc,ctMcia Jongltudmal) com o transdutOf operando a 7,2
MHz (A) é menos fielmente carac1enudo do que o mesmo nódulo (8) com vm transdutor a 14 MHz. A
ocatriZclÇ.'io dos ngamentos de Cooper é ma,s conspfcua e angular. e a margem lndisünta do nóduJo ~ mais

-
bem «lra<tenzada em ooconéooa da melhot resolução do tJansdutor de alta frequência

180
s• EOIÇÁO B1-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

A B e
FIGURA • QUAUOAOE DA IMAGEM. AJUSTES DO 001'1'1.Ef\. MOl!o 8 e Doppler com compress.lo vigorosa
(A) causando ocf~ dos vasos. Imagem (8) obtida com varredura sem compress.lo. pem,itindo a YislJahzação
de alguma vasc:ular1ZaÇ3o dentro da les.\o. Imagem (C) com a mesma frequênda de Doppler e vam>dura sem
cornpres~ mos1ra. com ma,os preci$c!lo. as car.JCterfst,eas de nuxo vas<il!a.r ~to do nódulo H,stopatologla
caranoma lntradoctal lnvasM>

FIGURA . QUALIDADE DA IMAGEM; FREQUENCIA DO TRANSDUTOR. A imagem obtida com um ttansdlltor


linear cuia ra,"3 de frequénc1a é de 12-5 MHz é díagnO>ti<a (A), mas bastante melhorada com um ttansdutor
cuia faoca de frequência é 17-5 MHz (B). Em ambas as imagens, pode-.. ver as nucrocak,ficações p<E5efltes
dentro dos dU<1os (setas) na zona fibroglandular ecogêntca. mas a rerolu~ dessas pamwlas e da an,nomia
ductal é melhor com o transdutor de frequência mais alta

181
ATLAS 81-RADS ' DO ACR

flGU RA 10 OUAUDADE DA IMAGEM: FREQUENCIA DO TRANSDUTOR, RESOLUÇÃO EAJUSTES DE


CONTRASTE Nao ~ passivei mwp,etar com S<!gurança a margem e a forma do nó<fulo na imagem aesquerda
(A) em ta?30 da teaiolog,a uttrnpassada: baoca ftequ!mtia do transduto,, ajuStes de alto contraste e escala de
a
onza Inadequada O mesmo nódulo na Imagem direita (8) aparece mais bem focalizado. e a alta resoluçao
pem1"e a demonstraç.lo das ca,a<t~S11cas de um osto simples. A avaliaç.lo 81-AAOS" baseada na ,magem (B)
,ena benigna (<ategona 2). enquanto na ,magem (A) pade,,a se< suspena (<arego,,a •>. A anotaçao encobre
a pe4e na ,magem (A); nenhum texto devtma encobr,r uma imagem. a menos que a imagem seja capturada
com e sem anota<;ôes. como se. sugere para med~ de lesões.. Note que a Imagem (9) est~ marcada para
asotr,3(~ de CIS:to. que nao sena necess.é1na. a menos que a padente fosse simomAoca (aspiraçAo tetaj)Wtica).
A quaf1dade da imagem CA) seria inacei~vel neste momento

flGUAA , , OUAlJDADE DA IMAGEM: EFEITOS DA FREQUÊNCIA MAJS ALTA E DA COMPRESSAO. (A) Nódulo
oval em ,ncidtnoa sag,tal com margens 1ndtSt1ntas a 7,2 MHz (transdutor linear. faixa de frequêocia 14-7 MHz).
O d1agnosuco de osto s,mpleS nao pode ser feito, e a paciente multo provavelmente passana po, asplraç.io. A
imagem do mesmo nódulo (8) obtida com o mesmo t,ansdutor, mas operando a 14 MHz. é identificada co,no
um cisto simples. A comprel5.lo adicional do tecido co,n a s0<1da ajuda a teduzir a atenuação da refraçao,
que é proeminente na Imagem (A). A melhor qualtdade da imagem em (8) pe,m,w uma avaliaç~o 81-RAOS•
benigna (categoria 21.

182
~· EDIÇAO Bl·RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

2. Campo de visão
O campo de visão (CDV; em inglês, fie/d of view- FOV) refere-se ao ajuste da profundidade
de tecido a ser exibida na tela do monitor. Quando se procura urna lesão, o campo deve ser
profundo o suf1c,ente para induir o tecido mamário e o músculo peitoral posterior. O CDV não
deve incluir a pleura ou o pulmão.

i
!.,.

ftGUitA u ()UAI.IDADE DA IMAGEM: CAMPO DE 111$ÀO. Única


1nód<!nda da mama esquerda às 6 h, com tecido mam.\no
ocupando apenas 50% do campo de VIS<lo. A parar de uma
profundidade de 2 a 4 cm, nao M nenhuma 1nf~.Jo
relacoon.,da ll mama. MJ zonas foca~ (ma<<adas por f(OO(!SJ
também esta<> localizadas mu,10 profundamente

Quando uma lesão é encontrada, a tentação é de ajustar o campo para uma profundidade
mais aceitável ou aplicar um zoom excessivo. Em ambas as circunstancias, as margens do
nódulo podem ser erroneamente interpretadas como indistintas. Quando o CDV é ajustado
com uma profundidade excessiva, pequenas lesões aparecem minimizadas e não podem
ser caracterrzadas com segurança.

-
flGURA , 3 QUALIDADE DA IMAGEM: CAMPO DE VISÃO.
A porta.> 1nlero0< desta imagem trapelOldal nllo comem
nenhuma 1nf01maç.10. um pequeno nodulo medindo 0.4
x 0,3 cm, localizado a 0,8 cm da superflc,e da pele, e mal
vi<uallzado nessa imagem ultraS$0nográfrca a1usta<la p,,ra
uma profundidade de 5,5 cm. A ttnagem parece reduzida

183
ATLAS 81-RADS' DO ACR

Para lesões maiores. há diversos métodos que podem ser unlizados para mostrar toda a lesão
em uma Imagem. Hã recursos disponíveis em alguns transdutores. como "campo devís.1o
estendido". também chamado de "imagem panorâmica". que podem ajudar a demonstrar
a relação emre essas lesões e os tecidos circundantes. O campo de v,são estendido pode
ser útll também para demonstrar o relacionamento geogrMico entre múltiplas lesões e uma
estrutura como a papila. Da mesma forma que a US com campo de visão automatizado, o
campo de visão estendido é útil para demonstrar múltiplos nódulos e grandes lesões.

F16UR A 1' QUALIDADE DA IMAGEM CAMPO 01: "•uAA " QUAUDADE DA IMAGEM CAMPO OE
VISÃO ESTENDIDO. A varredura óo campo de mao VISAO ESTENOlOO. A el(tens.lo de um grande abso!sso
mostsa numerosos astos S1mpjes dentro do teodo de 9 on ~ mostrada oeslà imagem usando a técn,ca
f1broglandular nessõ mulher de 46 anos panor~m,ca Em m~a. transdutores de ope<a<;<lo
m.-.nlJdl com alta resoloçho em modo B medem
apenas 4 a 5 cm horizonlàim('Ote, • menos que a
funciooalldade óo campo de vMo es1endldo <eJO usa,kl.

,iouRA 1' QUALIDADEDA IMAGEM: CAMPO OE VISÃO


ESTENDIDO. O nodulo complexo sól,do-ctsuco aqut =trado é
um carc1nom3 ductaJ ttt s,w pap1lifefo.

184
s• EOIÇAO 81-RAos• - ULTRASSONOGRAFIA

ftGURA 17 QUALIDADE DA IMAGEM· CAMPO DE VISÃO ESTENDIDO mostra inf1ltr~ de todo o tecido
fibr<>glandular po, um c.rcii>oma lobular lnvas,vo (A). Imagem com campo de ~ este<1diôo /! u111 para
demonstrar grandes nódulos mamários, com distancias entre lesões e moswndo a relaç.lo entre lesões e outras
esuuturas un,ao de imagens (B) de um hbroadellOma de 4 x 7 cm é outro método de ex1biç&> de imagem de
US oo grandes ano,ma~da<les. Este mélodo é uma SOiuça<> a!ternawa que apmxuna o tamanho do nódulo e
eXibe menos do tecido circun,acente.

Alguns s,s1emas com duas telas possibilitam a união de duas metades de imagens. Aproxi-
madamente metade de uma grande lesão ou de uma área regional de interesse é capturada
e a imagem é congelada; a seguir, a segunda cela da imagem é at,vada e a outra metade
da imagem é capturada. As bordas de grandes lesões são aproximadas em uma tela que
exibe ambas as metades e, então, a totalidade do nódulo ou pelo menos sua maior parte é
medida, embora não precisamente. O emparelhamento dos 1nd1cadores anatõm,cos forne-
cidos por duetos, lóbulos de gordura e profundidade da pele facilita a precisão. Varreduras
com amplo campo de visão (exibição panorãm,ca) são mais precisas e devem ser udhzadas
sempre que possível (Figura 16).
Também há outros métodos: imagens produzidas por alguns transdutores lineares po-
dem ser ampliadas na base da imagem que, então, aparece trapezoidal e não retangular.

flGURA 11 QUALIDADE DA IMAGEM. AQUISIÇÃO TRAPEZOIDAL Acúmulo de liquido após quadrantoctom,a


de um Cdrc.moma ducta1 lnvasiYO. Aspectos lateralS dessa grande cofeçao são cortes da Imagem 1etangula1 (A)
induldos na base ma,s larga da aqulska<> trapezoidal (8)

185
A TlAS 81-RADS" DO ACR

FIGURA .. QUALIDADE DA IMAGEM AQUISIÇÃO TRAPEZOIDAL Comparada á imagem tetangular (A), o


comomo posterior desta coll.'Çào de 1Jqu1do axilar pós,irúrg,ca é mais claramente vlsualitada na imag<!m
trapezOldal (8). mais larga na base da imagem

Também, aquisições volumétricas de transdutores lineares com pegadas de 14 a 15 cm per-


mitem uma ampla varredura do tecido a ser exibido tridimensionalmente.

FIGURA 20 QUAllDADE DA IMAGEM· AMPlO CAMPO DE VISÃO,


AQUISICÁO VOLUMÉTRICA, Imagens da mama dire,ta as 12 hem

tran,svers.al em modo 8 com amplo campo de vi~,


mulher de 29 anos com abscessos estérets crõnkos,. Aquisiçao
1lusuada adma
com ltn..tg<!'r'IS ((>ronàl imforiOI" c::q\Jt'rda) e .sagitol (mferior dlt~to).
OS quadrados indicam a ~°'ah.za<;.\o da papila, e o OUZômento dos
marc.idores é colocado sobre uma c ~ purulenta mostrada em U5
planos ortogonais. His1opatofog1a· mastlte granulomatosa

186
5' EDIÇÃO 81-RADS" • ULTRASSOIIOGRAFI

flGURA " QUALIDADE DA IMAGEM: AMPLO CAMPO DE I/ISÃO,


AQUl$1ÇÀO VOLUMITRICA Campo de v1\Jo estell<MO, e,ame
automat12ado de US em posaçAo sup1na, ,oc:,dfnc1a latetal. de dois
dos dnle<sos nódulos benignos na mama dlre,ta de uma pa<,enre
de 42 anos, O CM.lmemo dos marcadores ocorre sobre um nódulo
cwoide, cim.mswto. paralelo. k>c.akzado ~s 12 h. A Imagem superior
é tran,..,rsal, aqu1s,ç.10 em modo 8, a ,magem Inferior esque<d.l é de
reconstruçdo coronal com o tecido fJbrog~noular branco e a go,dura
e<n c,nza escu10; a Imagem lníeriOI d,relta é de 1eoonS11uçoo sagital
Campo$ mais amplos de aqulsi~ permitem a melhotv,suahzaçoo da
anatomia local 1untamente com o efeito (se ho=r) sob<e o teodo
circunJacenre (aqu< nao há nenhum), A aqu,s,,;Ao volumétnca também
demonst1a a lesdo em três plaoos onogonai.s e pode mosttar as
dist~ncr.is e o re1ac1onamento em nódulos múkiplos.

3. Zona focal
O recu1So de focalização variável está disponível em muitos transdutores. A(s) zona(s) fo-
cal(ais) deve(m) ser colocada(s) no terço anterior ao médio da região de interesse entre a

- pele e a parede torácica. Na avaliação de uma lesão, a zona focal deve estar locahzada no
centro da lesão. Duas a três zonas focais ou uma única zona focal com uma extensão va-
riável aumentarão a resolução do tecido retratado dentro daquela zona. Entretanto, em
muitos sistemas, se mais de tr~s zonas focais forem utilizadas, a cadência (frame rate) será
reduzida significativamente. perdendo os benefícios da varredura em tempo real. Muitos

- sistemas têm transdutores que podem ser usados com amplas extensões de zona focal, o
que facilita a rapidez da varredura de grandes áreas da mama. No caso de varreduras di·
1ecionadas, uma única zona ou uma faixa estreita pode ser estabeleoda ao nível médio do
nódulo ou da área de interesse. Artefatos e borramento causados por má loC<1lização das
zonas focais podem causar erros de interpretaçao de lesões mamárias.

187
ATLAS 81-RAOS' 00 ACR

FIGURA " Q\JAUOADE DA IMAGEM· EFEITO DOS AJUSTES DE ZONA FOCAL. Zona focal (marcada p(lf
iCOr>es m inadequadamente poS1C1ooada aba,xo do nódulo, causando o apareomento de ecos óen11O de
sua metade an1er10t (A); com a zona focal adequadamente pos1oonada na po1c~ media do nodulo {BJ. sua
anecogemodade é mquestionaver Os ecos observado; em !Al s.lo confinnados como anefaetuais

flGU RA 21 OUAUDADE DA IMAGEM: COLOCAÇÃO DA ZONA FOCA!. pode afeta! a conspicuidade e a clareza
da exibi@o da imagem. T,és Imagens ultrassonogrâf,CdS de um carcinoma p<omamente vislvef â mamografia
(nllo mosttada) fo1am obbdas com ajustes de zona focal (marcada por um par de ícones !:) em diferentes nlve<s
Embora o pequeno ~rcmoma ductal invaStYO seja claramerne iden1rfKAvel ne.sas ~s ima91:ns. as cafacterlnicas
da imagem s.1o mais claramente demonstradas quando as zonas focais ~o ajustadas em profundidade na
l~o (A). As caracteristicas da fmagem ~ mais d1stmtas quando as zonas foca1S est~ ad;acentes ao músculo
pe,toral (8), ou ajustadas no aspecto pos1en0t da les.lo (C). enquanto a a1enu<>Çao pe<manece Intensa.

188

_,
5 ' EOICAO 81 -RAOS• - ULTRASSONOGRAFIA

4. Ganho da escala de cinza


As ondas de ultrassom são absorvidas pelos tecidos; quanto mais profundo o tecido, maior
a absorc;áo, com menor quantidade do feixe de ultrassom disponlvel para criar uma Imagem
O aumento do ganho pode a1udar a compensar isso, aumentando o brilho da imagem, mas
a penetraçao do tecido para uma visualização adequada também depende da freQuéncia do
transdutor (penetração maiorinversamente proporcional à frequência). aJustes da zona focal,
aumento de potência e seleção apropriada do campo de visão. O ganho da escala de onza
deve ser estabelecido de forma que o parênquima mamário normal varie em ecogenic1da-
de usando a maior parte da escala de cinza. O ganho pode estar aJustado como mwto alto
se o tecido aparecer em variados tons de branco, o que pode obscurecer algumas lesões e
fazer alguns cistos parecerem sólidos. O ganho pode estar a1ustado como muito baixo se o
parênquima aparecer cinza escuro a preto, de forma que algumas lesões sólidas marcada-
mente hipoecoícas pareçam anecoicas e sejam confundidas com cistos simples. Como uma
referência para aJuste da escala de cinza, lóbulos de gordura subcutânea aparecem em um
tom médio de cinza. nunca preto.

- "•u•• 24 QUALIDADE DA IMAGEM· GANHO DA ESCALA DE CINZA


Nódulo re1mado com ajustes de ganho apropnados perm,te a apl«a<~
dos cntéfios de mto simples O cemro do 0s10 apaiece anecoteo,
enqu&nto a 90,dura e o pa.rénqu1ma mcunJacentes sao Klen11hcados
~os drfereotes tons de cinza nesta imagem couetamente modulada.
Um pequeno c1sto comp:1cad0 é vrsto na margem di,eita e an1erlor do
maior císto sim~.

189
.O.TlAS 81-RADS' DO ACR

5. Imagem composta espacial


A imagem composta espacial (spatial compound) em tempo real cria uma única imagem
a partir de diversas imagens ultrassonográí,cas obtidas em angulos de insonação hgeira-
mente diferentes Os diferentes ângulos são obtidos por angulação eletrômca da matriz
do transdutor O processo pode ser repetido tão rapidamente que a aquisição da imagem
ocorre em tempo real, mas a cadência dim,nuirà à medida que um número crescente de
imagens sobrepostas é selecionado. A composição espacial reduz a ocorrl?nc,a de ruídos
(speckle) e melhora a resolução no centro da imagem. Alterações arquiteturais podem ser
mais fac,lmente avaliadas com a composição espacial.
Quando nódulos estão centralizados em uma Imagem obtida com composição espacial,
as suas margens são interpretadas com mais segurança. As caracterlsticas acústicas poste-
riores, sombreamento e realce. podem estar menos aparentes, mas ainda assim discerníveis
com a cornposiç~o espacial; e o realce pode aparecer cônico, refletindo o padrão de inter-
secção dos ângulos do feixe de ultrassom.

FIGURA " QUALIDADE DA IMAGEM: COMPOSIÇÃO ÉSPACIAl Imagem uh,assonogràfica em modo narural
(A) demonwa anefaio de reverbe<aÇd() em parede amer,o,r n.lo dependente de um CiSto (seta). Técn,ca de
composu:Ao espac~I {B) ehmtna artefatos, fazffldo o cisto parecer aoecOKo. Em ambas cts Imagens. a ZOóa f0<al
8$1a com,tamente aJustada.

•1<1v1u. U QVAIJOADE DA iMAGEM COMPOSJÇAO ESPACIAL, 0 tec•do J)OStef,Ot a Mt~ osto .Simplto.S f
realçado como uma coluna bnlhante ~ imagem obtida em modo natural (A). mas a atenuaç~ da refraç-.&o nas
ma,gens laterafs do asto obscurece o tecido adJacente. Na margem antenor esquerda. a deftni~ n~o é tão
clara como em (8), obuda com composiçao espaoal Em (B) também, as somb<as de refraçAo la1eral s.io quase
,m~ra,ptlvé1S. e o recldo la1eral ao CtSIO é mostrado çlaramen,e O reforço anieoor é ,nconfundf,.,,t. n.lo e tão
bnlhante como .>quele em (A) e 11,m uma forma mais cómca
190
- s• EOI ÃO 81-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

C. IDENTIFICAÇÃO E MEDIÇÃO
1. Identificação
Imagens de US de mama devem incluir as seguintes marcações, como descntas no Guia
prátíco do ACR para rea/izaçtio de exames de ultrassonografia de mama (Praetice guideh-
nes for the performance of bteiJSt ultr{JS()und exemlnarion) " no Guia pr.,rico do ACR par;,
realizaçtio de procedimentos intervenc,onistas percutáneos guiados por ultrassonografia
(ACR Practice guidelines for the performance of ultrasound-guided percutaneous breast
imervenlíonal procedures).' '

1
1. Nome e localização do serviço.
2. Data do exame.
3. Nome e sobrenome da paciente.
4.
S.
6.
Número da identidade e/ou data de nascimento.
Indicação da mama direita ou esquerda.
Localização anatômica utilizando a "face do relógio'' (na hora mais próxima) ou um
diagrama da mama.
1
7 Orientação do transdutor (p.ex., radial, antirradiai, oblfqua. transversal, sagital).
8. DistJncia entre a papila e a anormalidade, ou área escaneada em centímetros (medi-
da desde a papila como ponto de referência padrão, e não a borda da aréola, que é
muito vanável).
9. Número de identificação, iniciais ou outro símbolo do sonografista e/ou radiologista

2. Medição

Como medir
Deve-se procurar o eixo mais longo de uma !e.são de forma similar ao que sena feito
para se medir um rim ou um ovário, e então obter uma imagem ortogonal com uma
medida no plano que não está presente na imagem inicial. Um erro comum é utilizar
a moldura retangular de uma imagem como padrão de referência para medir lesões
(Figura 27). Frequentemente, um nódulo nao est~ orientado horizontal ou vertical-
mente, mas oblíquamente dentro da imagem. No caso de lesões complexas sólido-
·dsticas ou lesões sólidas, uma imagem adquirida com Dopple1 em cores ou Power
é também desejável. Apesar da excelência da varredura em tempo real, v1deochpes
do estudo também podem contribuir para a segurança na interpretação quando
o operador não é médico, mas videoc/ipes não devem substituir uma varre-
dura realizada diretamente pelo radiologista, caso alguma dúvida persista.

-
1 Registrar as medidas aproximadas em mílimetros ou centímetros (ser consistente no
uso das unidades de distância em todo o laudo). Por exemplo, 0.45 a 0.49 cm devem
ser arredondados para cima (0,S cm) e 0, 11 a 0, 14 cm devem ser arredondados para
baixo (O. 1 cm).

191
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

2. Quando passivei, deve-se fazer três medições de uma lesão. A maior medida deve re-
presentar o eixo mais longo de uma lesão, se houver um. A próxima medida deve ser
perpendicular à primeira. A terceira medição deve ser feita em uma incidência ortogo-
nal à primeira imagem e deve representar um plano diferente das duas pnme1ras. Por
exemplo, veja o diagrama abaixo.

Se for necessário, o volume de um nódulo pode ser calculado e relatado usando-se um


transdutor 3D (para US b,dimens,onal, duas imagens perpendiculares permitem realizar de
três medições). Se a sombra acústica posterior for intensa, a margem posterior do nódulo
pode ser obscurecida e a dimensão anteroposterior pode não ser mensurável.

FIGURA 21 MARCAÇÃO E MEDIÇÃO. ESte CIStO Simples e outros nódulos obl,quamen~ Srtuados d....em ser
medidos como em (A), prlmetro 1den11ffcando-se o seu etxo mais: longo e. entiao. fazendo-se uma med,çAo
perpend,cular ç1 ele. As medtdas mosuadas em (S)estaõ incorretas; o quadro da imagem retangular nao deve11a
ser usado como referêfloa pcua a meditao.

192
S' EOI ÃO 81-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

D. DOCUMENTAÇÃO
Cistos, linfonodos íntramamáríos e múltiplos nódulos benignos
Quando há cistos múltiplos, imagens representativas são suficientes. Quando diversos
- cistos estáo presentes, não é necesxirio documentar cada cisto em duas incidências, sendo
sul1c1en1e medir o maior em cada mama ao longo de seu eixo ma,s longo.7 Se o exame de
us for direcionado a uma anormalidade mamográfíca. ou se o c,sto corresponder a uma
área clinicamente preocupante para a paciente, para o médico ou para ol,ltro profissional de
S<lúde, as suas medidas devem ser registradas como já discutido anteriormente Entretan·
to, se um cisto simples solitário assintomático for identificado em uma US de rastreamen-
to. ele deve ser detalhadamente avaliado pelo operador na varredura em tempo real para
estabelecer suas caracterfsticas típicamente benignas. mas não exige uma documentação
completa. Uma imagem do eixo mais longo do cisto será sufíciente se o cisto for descrito
no laudo (avaliação benigna). Nenhuma documentação será necesxina se o Clsto não for
descrito no laudo (avaliaçAo negativa}.
Embora cistos possam ocorrer no prolongamento axilar ou em tecidos mamários aces-
sórios dentro da axila, tal localizaçAo dtwe sugerir outras etiologias, como linfonodos me-
tastáticos. Doppler em cores ou Power e alguns métodos elastográficos podem confirmar
um nódulo rncunscrito anecoico como um cisto simples.
Uma orientação similar é pertinente para a documentaçAo de linfonodo(s) 1ntramamá-
rio(s). Se o exame de US for direcionado a uma(s) anormalídade(s) mamogrMica(s) ou se o
nódulo corresponder a uma área clinicamente preocupante para a paciente. para o médico
ou para outro profissional de saúde, será apropriado documentar detalhadamente a lesAo.
Entretanto, um linfonodo ,ntramamârio assintomátlco, tipicamente benigno examinado na
varredura em tempo real ou achado acidentalmente nao exige uma documentação com-
pleta ou mesmo nenhuma documentaçAo.
Para a US, assim como para a mamografia. a classificação benigna (categoria 2) é a
avaliação apropriada para múltiplos nódulos sólidos bilaterais, desde que todos os nódu-
los tenham uma aparência semelhante.' Se o radiologista preferir documentar todos os
nódulos em vez do maior em cada quadrante ou em cada mama, o laudo deverá ser feito
em forma de lista, Incluindo a localizaç~o dos nódulos na " face do relógio", sua distância
da papila e três medições ortogonais. Na presença de numerosos nódulos em uma mes-
ma área, será útil relatar a profundidade destes na pele em relaçiio ao aspecto anterior da
lesão para diferenciar um dos outros (ver SeçAo IV. "Seguimento e monitoramento de re-
sultados". com relação ao efeito da documentação de ,magens não padronizadas sobre a
auditoria de exames de rastreamento).

193
ATLAS Bl·RADS• DO ACR

flGU• • , . OOCUMENTAÇÃO MÚLílPLOS NÔDULOS. lncidêfloas coconais das mamas direita (A). esquerda
cB) ob1tdas com US automat12ada mostram numerosos nódulos circunscritos biJate.ra1s. Aaquis6ç:io transversal
ou axial está acima á cfirertA d• (8) com a reconstruçoo sagllal na imagem u,leri"' d;reíta O cruzamento
dos cna<cadores correlacoona•se com a localIiai;ão da lesào nas três ,n~ncias. Diagrama$ e ano~óes nos
cantos inf.r10res das 1nc,déncIas coronais and,cam a d~tanc,a da papila. a focal1zaç~o na •face do reló910· e a
profundidade a P<)rt,r da superf1oe da pele para o centro do cruwnento dos l)Ontos. A OOCUMENTAÇÀO em
uma ld:ta é e,hoente e clara.

REFERÊNCIAS
1. AmerKan College of Rad101ogy lmag1ng Netw0rk. Protocol 6666, screening breast ultrasound in
h1gh-r1sk women Disponível em· http://www.acrin.org/Tab1D/1S3/Defaultaspx; acessado em 4
de novembro de 2013.
2. Berg WA. Blume JD. Cormack JB, MendelS0<1 EB. lehrer D. Bõhm-V~le2 M et ai. Combined saee-
n,ng w11h ultrasound and mammography vs mammography alone ln women al elevated risk of
breast cancer. Jama 2008; 299:2151-63.
3. Berg WA, Zhang z, Lehrer D, Jong RA, Pisano EO, Barr RG et ai. Deteclion of breast cancer wrth
add1tion o! annual screenIng ultrasound ora síngle screening MRI to mammography in women
with elevated breast cancer r,sk. Jama 2012; 307·1394-404.
4. Amencan College of Radiology. ACR prac1ice guideline for the performance of breast ultrasou·
nd examInauon Disponível em: ht1pllwww.acr.orgt-/media/ACR/Documents1PGT$/guidel1nest
US. Breast.pdf; acessado em 4 de novembro de 2013
s. American College of Radiology ACR pract1ce guidehne for the performance of screening mam-
mography o,sponlvel em: h11p://www.acr.org/-/med1a/ACR/Documenl5/PGT$/gu1del1nes/Scree-
n,ng_Mammography.pdf; acessado em 4 de novembro de 2013.
6. American COllege oí Radiology ACR practice gu,dellne for the performance of ullfasound-gui-
ded percutaneous breast 1n1erventional procedures. Dlsponlvel em: ht1pJ/www.acr.org/-/media/
ACM>ocvments/PGTS/9uidelines/US_Gulded_Breast.pdf; acessado em 4 de novembro de 2013
7 Berg WA, Zhang z. Cormack J, Mendelson E Muluple bilateral circumscrcbed masses at screen
breasl US: consider annual foUow-up. Radiology 2013; 268(3):673-!!3

194
S' EDICÁO 81-RADSº - ULTRASSONOGRAFIA

2. Léxico de imagem da
mama - Ultrassonografia

••BEL' , . VIS<\O geral do léxico de ullrilSsonogralia de mama do 8I-RAO$•


Te<ido m,1milno ITermos 1

A Composiçao da mama 1 a. Ecotextura de fundo homogénea - adiposa


(apenas rasueamen10) 2.b. Eootextura de fundo homogenea- fibroglandular
3.c Etotextura de fundo ~,e,ogénea
Ach~dos ITem10s
8. Nódulos t Forma a Oval
b Redonda
e. Irregular
2. Onen1acao a Paralela
1b N~o paralela
3 Margem a. C1rcunscn1a
b N3o arcunscrita
1. lndlS!lnta
11 Angular
m Mrcrotobulada
1v. Esp,culada
4. Padr.lo de eco a. Aneco1co
b Hlpe,ec01co
e. Complexo solido-ostKo
d. Hrpoecoico
e.~o,co
~erog<meo
5. Carac1enS11Ca$ acusocas posier10<e. nhuma caractMfst1c.:t
b.Ref0<ço
e. Sombra
d. Padt.lo combinado
e. ca1or,caç0es f 1. CalclfKaCões em um nódulo
2. Calcific:acões fora de um nodulo
3. Calollcações !nuadutta,s
((Y)(J/Jf,UJ)

195
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

TABELA , . Visão geral do léx,co de ul1rassonog1af,a do Bl·RADS• (conlinwçao}


Achados jTonnos
D. Achados assooados 1 Drstorção arqunetural
2. Alterações ducta.is
13 A11e1ações cutAneas a. Espessamen10 da pele
b. Reiraç.lo da pele
4 Edema
s vascuian~o a. Ausente

l 6. AvaJ,ação da elasucidade
b. Vasculanuição ,nwna
e Vasculanza.;.io pe11ferrca
a Maoa
b. lnlermedi.lna
e. Ourd
l C1sto 51.mples
2. Microcistos agrupados
3. Costo complleado
~. Nódulo na ou sobre a pele_
S. Coipo estranho, rncfulndo Implantes
6. llnfonodos. - lntramamários
7, lmfonodos - aX1lare1
8. AnO<mallda<les vasculares • MAV (malformações
1artenovenosas/
1 pse\Jdoaoeunsma)

_ _ _ _ _.L..
b._Doe
..:_nça_;c de Moodor
9 Coleção Uqu>da pós-cnúrgKa
---------
1O Necrose goidurosa

196
5' EOIÇAO 81-RADS' - UlTRASSONOGRAFI

A. COMPOSIÇÃO DO TECIDO
A ampla variação da normalidade na composição do tecido mamário observada à ma-
mografia também pode ser observada nas imagens ultrassonográficas. Assim como o
aumento da densidade das mamas diminui a sensibílidade da mamografia para detec-
çao de pequenos nódulos, a ecot~xtura de fundo heterogênea da mama pode afetar a
sensibilidade da US de mama para a detecçao de lesôes.

1. a. Ecotextura de fundo homogênea - adiposa


Lóbulos de gordura e faixas uniformemente ecogênicas de estruturas de sus-
tentação compreendem a maior parte do tecido mamário.

FIGURA 29 ECOlcXl\JRA OE FUNDO HOMOG(NEA - ADIPOSA. Teodo


homogeneamente go<duroso em u~ paciente de 59 anos de Kfade é
foolmento caracterizado e <omparado à mamograria, usanóO campo
de vis.\o estendido oo outras técnicas de US que ampliam o campo. A
cabeça da pac>ente deve estar ~ esqoerda e os pés. à dorei1a.

197
ATlAS 81-RAOS• DO ACR

A. COMPOSIÇÃO DO TECIDO
2. b. Ecotextura de fundo homogênea - fibroglandular
Uma espessa zona de parênquima fibroglandular homogeneamente ecogênico
estende-se sob uma fina camada hipoecogênica de lóbulos de gordura Muitas
lesões - cAnceres e libroadenomas, por exemplo - sao encontradas dentro da
zona fibroglandular ou em sua junção com a camada de gordura.

FIGURA 10 ECOlt)(IURA DE FUNDO HOMOG!NEA -


flBROGtANOULAR. A camada de gordura subrutanea t distinta da zona
fibtoglandular mais ecogên,ca (f) localizada entre ela e a lásoa pe,toral,
com o músculo abaixo dela,

f1GU AA J 1 ECOTEXTURA DE FUNDO HOMOG!NEA -


FIBROGLANDULAR. Na puberdade, a mama assemelha-se /l ginecomastia
com tecido h1p()éCO<CO imediatamente poste<ior a papila (se1a),
Cons,derando que pacientes jovens geralmente nao fazem mamografia,
f rmponante n30 interpretar erroneamente um broto rnam.ar,o
retcoareotar hipoecoi<o como uma aoormatldade que ex,ja bjõps1a.
Essa area deve ser reconheoda como normal nesse grupo etano; se to,
removida orur91camente. a mama nao se deserwolvera

198
5' EDIÇÃO 81-RADS• - UlTRASSONOGRAFI

FtGU . . " ECOTEXTURA DE FUNDO HOMOGENEA- FIBROGlANDULAR.


Tecido fibroglandular ecogêoico com duetos hipoeco,cas sob uma Cõmada
exl/emamente fina de gordura subcutanea Costela (R)

1
1
FIGURA 33 ECOTEXTURA DE FUNDO HOMOGeNEA -
ABROGLANDULAR. Imagem de US au1omauzada [,oc,dêncla lateral)
de mama esquerda mosuando um pequeno 0510 (setas) dentro da
zona fibroglandular homogeneamen.te eco9êtHca em e.ada ,oodênoa.
aqu,s,ção linear em 14-S MHz, com 14,5 cm de largura, acima, com
reconstruções coronal (esquerda) e vertlCIJI (d1re11a) aba,ro. Uma 1,n.,
camada de gordura subcut.loea cob<• a zona fibrogfandular

flGUR.A l • ECOTEXTURA DE FUNDO HOMOGENE.A


- A8ROGLANDULAR Imagem de US de O!)éiaç.lo
manual (tra,,S<!Utor l,oear de 17-5 MHz) com achados
~molares. mas com ma,ores detalhes do que a ,mag,,m
automatizada aoma. 0$ duetos lineares fiflfoones
t,;poecoícos (seu,s} são vistos em rodo o teodo
fibroglandular no p,oloogamemo axilar da mama dlrerta

199
ATLAS 81-RADS• DO ACR

A. COMPOSIÇÃO DO TECIDO
3. e. Ecotextura de fundo heterogênea
A heterogeneidade pode ser local ou difusa. A ecotextura de mama é caracte-
rizada por múltiplas pequenas âreas de ecogemcidade aumentada e diminuída.
Atenuação pode ocorrer nas interfaces dos lóbulos de gordura e do parênquima.
Esse padrão ocorre em mamas mais Jovens e naquelas com parênquima hetero-
geneamente denso observado à mamografia. Estudos adicionais silo necessários
para se determinar como e se esse padrão afeta a sensibilidade da US, mas a
experiência clínica sugere que a detecção de lesões pequenas e tênues pode
ser dificultada por uma ecotextura de fundo heterogênea. Manobras técnicas
podem ajudar a resolver dúvidas na interpretação que ocasionalmente levariam
a uma biópsia desnecessâria.

FIGURA )S ECOTEXTURA DE FUNDO HETEROG(NEA. Duas imagens, uma às 10 h na mama direita (A) e outra ás
12 h nct mama esouetda- (8). mostram uma mesda de gordura e tecido fibrogfanduta.r. não nas camadas sepa,adas
de teàdo homôgfneo, <CHOO nas )magens antenores (figuras 30 a 34) O correlato mamográfico (C) é vi,sto em
uma imagem medtolaterat oblíqua da mama de uma mulher de S7 anos. descrita corno areas de den54dade
fibroglaodular espa=.

200
5• EDI ÃO 81-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

B. NÓDULOS
Um nódulo é tridimensional e. ponanto, ocupa espaço. À US 2D. deve ser visto em dois
planos diferentes e. com aquisição volumétrica (3D), deve ser visto em três planos. Os nó-
dulos podem ser distinguidos das est,uturas anatômicas normais, como costelas ou lóbulos
de gordura, usando duas ou mais incidências e varredura em tempo real.

201
ATLAS BI-RADS' DO ACR

B. NÓDULOS
1. Forma
a. Oval
Um nódulo que tem forma eliptica ou ovoide (pode induir duas ou três ondulações,
isto é, suavemente lobulada ou macrolobulada).

FIGURA l• FORMA OVAL. Imagens radldl (A) e anwradoal (8) de um nódulo OVl>J.. em uma mulMr de 32 anos. A
margem~ cir(unscn!.l, e a onen!.lçâo \ev<o mais longo do nódulo) é paralela à pele Atenuaçao da bo<da refrativa
ost~ presente nas margens das superffcles cuNas (setas), perceptiveis part,cularmente em (9). A aplica<ao de uma
p ~ ma10r ou uma ligeira alw~o na poslca<> da paciente ou na ill>gufaç.lo do transdutor pode minimizar esse
efeito . Ciltacterí$ocas combinadas sugerem uma eoolog,a benigna A paciente sollotou uma biópsia guiada por US
A h.stoparolog,a concordante ro, alterac.)o f1t,,oodenoma1osa, adenose esclerosante e calcrtica<;Oes.

FIGURA n lmageni onogonat!í de dois nódu~s adjacen1es e cont.lguos. sendo OVAlS, orru.nsa,tos e paralelos a
pele H1stopatolog,a. f1broadenorna.

202
5• EOIÇAO Bl-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

e:

FIGURA 11 FORMA OVAL. Mulher de 28 anos no terc(ltrO rnmestre de 9raV1de-z. com mc,dénoas ortogonais
d~ um nódulo pa!p,a~ (A e B> apresentando carc:1ctertsbcas- S1milares àqttelas do nódulo benigno mosuado na
Figura 26. Imagem de US (C) obbda 6 meses após o fim da lactaçJo demonstrou o desaparecimento do nódulo.
H,stopa1ología: adenoma lactilnte ou h1pe,plas,a lobular da graVldez.

203
ATLAS 81-RADS• DO ACR

B. NÓDULOS
1. Forma
b. Redonda
Um nódulo que é esférico tem a forma de uma bola, é circular ou redondo. Tem
um dt~metro anteroposterior igual ao seu diAmetro transversal; para se qualifi-
car como um nódulo redondo, deve ser circular nas incidências perpendiculares.
Nódulos redondos não são observados com frequência à US.

_,

F1GU«A l9 FORMA REDONDA Meláslase de carcinoma e,ofilgJCO em llnfooodo axilar Imagens ortogonar.s de
Dopjller IA• 8) em uma mulher que wmbi!m tem c.!ncer de mama O nódulo e REDONDO, clr=rito, com reforco
acusoco postenor Vairulanzaçbo ~ \/llta ,mernatnente em todo o hnfonodo e em sua borda antenor Esse fmfonodo.
a,rnpiewmente tomado por metâsl...,, perdeu sua fonna renforme e a go«lura lufar.

"º"" •• FORMA. REDONDA Mulher de 37 anos com mvta<;áo patog<'ruca do gene BRCAl e ,mplante<
de mama. Rastreamento com RM demonstrou um nódulo suspeito. US: d,recionada ao ad'1i\do da RM
também demonstra esse nódulo pequeno, redondo e orcunscnto. (A) Imagem anbrradial, (B) Imagem raáral.
H,stopatolog,a· paplloma lntraductal.

204
S' EOIÇAO Bl•RAOS• - UlTRASSONOGRAFI

8. NÓDULOS
1. forma
e. Irregular
Um nódulo que não é redondo nem oval em sua forma.

flGURA . , FORMA IRREGULAR. lncidêoc@ mamcgr.Jfica com comp~ localaada mostra um nódulo de
lo,ma IRREGULAR <Ale ,nc,d~ncias pe,pencr.culares do cor1ela10 ultrassonograOco (B e Cl Os achados pc,ncrpa,s
demonstram um nódulo de fom,.;; IRREGULAR cuja margem n.io é circunscrita e a orientaç~ não é pareltla. A
h.stopato)cg,a é de uma les.10 esderôtica comple.xa de alto risco. Cul<'J dassíf,caç~ n3o 101 aherada 1 exós3o

205
ATLAS 81-RADS• 00 ACR

,-,auit-' .u FORMA· IRREGULAR ~ volumoso nóduto em uma mulher de 49 anos tem 4 c.m em sua mator
dlme=. S~ forma é IRREGULAR, a ma1gem ~o é mrunsc1ita e • orienta<;~ I! paralela ~ pele (A e 8)
Histopatologia· carcinoma duelai Invasivo de grau 3

ffGu•• ., FORMA. IRREGULAR. Mull1<lf de 42 ano< aprestnl<> nódulo de forma lRREGUlAR e calc~Kaçoo
e-m sê1J ,otenOf. cotn margem nao circuns<r,ta e eixo longo paralelo à pele (A). O rcfor<;o acust1co do teado
posterlOí ao nodulo, c.laramcnte Vtswel em (8), Mo~ lncomum ~ tumofes de alto grau. H1stooatolog1a·
uwnoma duaal lnvaswo de grau 3

FIGURA " FORMA IRREGULAR Nodulo esp,culado h•poeco,co em mulher de 35 ª"°" com diabetes bpo 1,
com fcNm.t IRREGULAR e onenta<:3o pa1alela a pe&e na varredu,a anttrradial (A) A margem nao ~ circunscnta
\8) A avaua,~o é de categoM Bt-1\ADS• 4C - ª'"'
suspeita de mal,gnidade Como nesse caso. mesmo que a
paciente se;a d1abéhc.1 dependente de msuJ1na deSde- soa Juventude, a coleta de tec.,do para btbpsta deve ser
fe1Lt H1stopatologia· mastopatla dr.abética,

206
5 ' EDI AO Bl ·RADS• - ULTRASSONOGRAfl

B. NÓDULOS
2. Orientação
Esta característica de nódulos é específica para imagens de US. A orientação é de-
finida tomando como referência a linha da pele. Nódulos situados obliquamente
podem seguir um padrão radial, e seus eixos longos a1udarão a determinar a sua
classificação como paralelos ou não paralelos. A orientação paralela ou "mais larga
do que alta• é uma propriedade da rna1oria dos nódulos benignos, particularmente
fibroadenomas; entretanto. muitos carcinomas também apresentam essa orienta·
ção. A orientação não deve ser usada como característica única na avaliação de um
nódulo quanto à probabilidade de malignidade.

a. Paralela (historicamente, "mais larga do que alta" ou "horizontal")


O eixo longo do nódulo é paralelo ã linha da pele. Nodules que são apenas li-
geiramente orientados em sentido obliquo podem ser considerados paralelos.

FtGu•• • • OI\IENTACAO PARAlELA. lncidênoas radial (Ale anwra<f1al (8) ae um nódulo PAAALElO. oval
e orcunscnto. com caracteri'St.lcas benignas se consideradas em conp.mto. ~tu.ado dent<o de uma camada ae
tecido hbfoglandutar ecog~ico em uma mama predominantemente ~iposa. H1stopa101og1a· t1broadeooma em
uma pacien1e de 39 anos

flGu•• •• ORIENTACAO PAAALElA. O e<xo mais longo do nodulo é paralelo a pele (A) Oneota<.lo
aparentemente Mo paralela e mostrada d mc1dên<ta do eixo matS OJrto (8) desse nodulo em uma paciente
de 46 anos com 1mplan1e, salinos. A caracienza<Jo da °'"'"ª<.lo dM ser le<ta com ba<e na ,nc,déflc,a que
mosua o eixo mais k>ngo da lesão O nodulo tem forma ,rregular. margem não c1Kuoscnta e es1t1 localaado
an1enormen1e a capsu!a fíbrot,ca da 1mplan1e. ~ parlKulas ec~,cas obl<!rvadas no Intenor do <1<ldulo s.10
caloticações Histopa1ologia, carcinoma d1Ktal invas!VO de grau 2.

207
ATLAS Bl·RADS" DO ACR

FIGURA 41 ORIENTAÇÃO PARALELA Mulher de 52 aoos com um nodulo PARALELO, com forma irregular
e matgem n.lo circun$0'ua l1nd1stinta) em mc1dências perpendiculares (A) e (8) O tumor estende~!le na zona
f1bloglandula1 do tecido m•m,\11<> Porções do nódulo mostram sombra acúSlÍca postenor; em outras ~,eas,
nao h~ nenhuma alteraç.lô na CARACTERISTICA ACUSTICA POSTERIOR. i'tlStopatologia c.arciooma Invasivo
(caracterls1i<as ducLilis e lobulares).

FIGURA o ORIENTAÇÃO: PARALELA OU<IS lfl(l~nc,,u (A e 8) mowam obliqwdado na onent!ç.lo, mas o


eoxo longo é mais PARALElOdo que n.lo paralelo. Aobhqu,dado pode ser decorrente da proxtm,daóe da pap,la
e do apt<e do cone mamâno Nódulo cucundado por um hafo ecogê-r1co, comendo c4'cíli<.ac;O(>s A margem
n.lo e élrcunscr,ta (m1crolobulado) e aavalia,.lo, neste caso, e suspena (categona 4), O teodo oncun1acente é
gorduroso. te<MJo sombra ac:osuc.a posrenor. Histopatolog,a: aoenose esdefosante nodular

208
s• EDIÇÃO 81-RADS " - ULTRASSONOGRAFI

8. NÓDULOS
2. Orientação
b. Não paralela
O eixo longo do nódulo não é paralelo á hnha da pele. A dimensão anteropos-
teroor ou vertical é ma,or do que a dimensão transversal ou horizontal Esses
nódulos podem também ser obliquamente orientados em relação à hnha da
pele. Nódulos redondos n~o sAo paralelos em sua orientação.

r,Guu o ORIENTAÇÃO NÃO PAAALEt.A. Carcinoma ductal ,nvaswo Cseias) dtniro da zona f>brogtandular de
uma mama composta predom,nantemeote de tecido adiposo, com oroen1a,:ao NÃO PARALEI.A à pele

FIGURA so ORIENTAÇÃO NÃO PARALELA Oº"'° longo deste noduloooeco,co na 1nadffidd anwad,al
em (8), os etJ\OS longo e cuno s.lo ,guais: o nódulo
(A) é NÃO PARALELO à superflóe da pele, ao passo que,
é NAO PARALELO. Car(1noma ductal 1nvasNo de grau 2 ocupa quaS(I' que 1nte1ramente a espessura da zona
fibroglandular nas ,ma~ns onogona,s

209
ATLAS 81-RADS• DO ACR

B. NÓDULOS
3. Margem
A margem é a borda da lesão, Os descritores de margem, assim como aqueles de
forma. são importantes preditores de malignidade ou benignidade.

a. Circunscrita (historicamente, "bem definida"


ou "nitidamente definida")
Uma margem circunscrita é aquela que é bem definida, com uma transição

! abrupta entre a lesão e o tecido rncuniacente. Para que um nódulo seia descn-
to como circunscrito à US, toda a sua margem deve ser nitidamente definida.

1
A maioria das lesões circunscritas tem forma redonda ou oval.

flGU • • S1 MARGEM ORCUNSCRJTA. Dois nôdulosova,s. paralelOS, CIRCUNSCRITOS. um muho menor e


..,pe,ficial, denllo da camada fibroglandular do tecido, em mulher de 32 anos. A composlcao do tecido é
ecot~ta de fundo homogfnea. HistopatoJog5a f1broadenoma

f1GU•A Sl MARGEM CIRCUNSCRITA Nôdulo oval. paralelo. benigno, em


mulher de 28 a~os. que é um t,broadenoma g19anie F,b,oa<fenoma g,gante é
deltnido como sendo • S cm em sua ma,or d,men>ão A varredura com campo de
v1~0 estenoldo demons11a toda a ex1et1sao do nodulo. neste ca,o. mais de 9 cm
em sua imagem meatolatera1

210
s• EOI AO 81-RADS" - ULTRASSONOGRAFl

FIGURA .. MARGEM, CIRCUNSCRITA. Nódulo oyal. paralelo. CIRCUNSCRITO, que ó um le1omoossarcoma


metaStâtJCO. A história dfn1ea é es.senóal para a determ1na(aõ da cooduta em casos de nód1J$0Sde aparênc1.1
be<,,gna que exigem biópsia

FIGURA s• MARGEM. CIRCUNSCRITA. Nôdufo complexo sóhdo-dsbco, pai~~. em mulh(!r de 39 anos com
tecido fibrog!andu!ar ex11emamen1e denso A aval1ac;oo 81-llAOS• f0< suspe,1<1 - baixa SJJspe,çJo (categoria 4A),
orobab1fid.lde de mahgnídade de 2 a 10% H1stopa10Jog1a· h1perpIas"' estremai ?Se<Jdoa091oma1osa. perções
da parede clstfca reveswas per hipe.rplasia ep11el1al ~igna e meu,piasia apócnna Um fibroadenOma complexo
que conlfm 01100 uimbêm pode let essa apa,encid.

21 1
ATLAS 81-RADS• DO ACR

B. NÓDULOS
3. Margem
b. Não circunscrita
Se qualquer porção de margem for não circunscríta, o nódulo deve ser carac-
terizado como não circunscrito. Um nódulo que é não circunscrito pode, ainda,
ser descrito como tendo margens indistintas, anguladas, microlobuladas
ou espicu/adas, ou qualquer combinação destas. O termo "irregular" não é
usado para agrupar esses atributos das margens porque tal termo descreve a
forma de nódulo.
i. Indistinta
Não há demarcação clara entre toda a margem ou uma porção da margem
e o tecido circunjacente. Seus hm1tes são mal definidos e a característica
significante é que o nódulo é não circunscrito. O descritor ,.indistinta" in-
clui • borda ecogénica" (h,stoncamente, '' halo ecogêmco "), pois pode não
ser possível distinguir entre uma margem indistinta e uma que demonstre
uma borda ecogê.nica.

, ,ouu ss MARGEM· NÃO CIRCUNSCRITA. INDISTINTA A mterlace entre Onódulo e O teodo orrun1acente
ll<lo ê orrunscr,ta. com uma margem p,edom,naniemente INDISTINTA. também p,,roalmenie angui.i, e
esp,c:ulada Carcinoma duna! lnvasM> de grau 2, que e hipoecolco, meguJa, e não parafekJ à pele

FIGURA 56 MARGEM NÃO CIRCUNSCRITA. INDISTINTA lnod~nc,a, onogona,s óe um nódulo irregular


em mulher de 6S anos, oao paralelo, com margem INDISTINTA. H1stopatologlõ· caronoma dlJClal invasrvo e
c.aronoma ductal ,n $iW de grau 2

212
5' EDIÇÃO B1 -RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

B. NÓDULOS
3. Margem
b. Não circunscríta
ii. Angulada
A margem inteira ou parte dela tem cantos acentuados, frequentemente
formando angulos agudos. tendo como característica não ser circunscrita.

F!Gu•• S7 MARGEM: NÃO CIRCUNSCRITA. ANGULAR loodénc,as ortogona,s d<, um nódulo em que a
margem aparece parc,al~nte orcunscnta. Esse nódulo pal~v~ em uma paaento obesa de 39 M>OS podffiil
ser des<:mo como oval e paralelo, mas nâo 1eceber,a uma avallaçAQ como provav~mente ben.gno pela segulnt@:
razJo· em (A), a margem e ANGULAR (seta), e em lB), a margem t angular e apresenta urn hak> ecogén!(o
<seta). <f.escntores mcluidos na carcKteniaç~o de NÁO CIRCUNSCRlTA. H,stopatolog!a carcmoma duct.al mvas1vo
de grau 3.

FIGURA 58 MARGEM NÃO CIRCUNSCRITA, ANGULAR Nódulo


heterogl!Mo com componentes c~tKos, com margem ANGULAR
(seta) e m1crolobula<Ja (chave) em uma paciente d<, 64 anos. A
avaJia<;ao baseada nessas imagens seria suspeita - alta suspei(;Ao
(categoria 4Cl H1s1op.\toJog.a· c.aranoma lobular invasivo

213
ATLAS Bl•RADSº 00 ACR

B. NÓDULOS
3. Margem
b. Não circunscrita
iii. Microfobulada
A margem é caracterizada por pequenas ondulações. A característica im-
portante e que a margem do nódulo não e circunscrita.

ftGu•• s, MARGEM NÃO CIRCUNSCRITA, MICROL08ULAOA. Mulher de 56 ano> com um nódulo NÃO
CIRCUNSCRITÓ com rna,~m MICROLOBULADA Ca,dnoma ducta! lnvaswo de grau 3.

FIGURA.. MARGEM NÃO CIRCUNSCRITA. MICROL08ULADA A margem do nódulo é NÃO CIRCUNSCRITA,


anteriormente MICROLOBULADA (A), ANGULAR (8), junto com a e,nens.\o do dueto anter,On'f1.ente !seta),
O carcinoma esta locahzado na zona fibroglandular em mulhe< de 61 anos Carcinoma ductal uw.isivo com
caracterls11cas m~opapllares, grau 3

214
S' EDIÇAO B1-RAOS" - UlTRASSONOGRAFI

8. NÓDULOS
3. Margem
b. Não circunscrita
iv. Espiculada
A margem é caractenzada por linhas nítidas, que se irradiam do nódulo
Frequentemente é sinal de malignidade. Característica imponante é que a
margem do nódulo não é rncunscrita.

flGUR-' •• MARGEM NAO CIRCUNSCRITA. ESPICUI.AOA Em


mulher de 37 anos com um espessamen10 palp.lvel na m•ma
esquerda, *'e um nódulo ESPICUIAOO (cabeç,s de setas) e
1nd1swno, paralelo a pele, com oombta acvs11ca postenOí, c,rcundado
por um halo ecogên,co. H~topatolog,a: carc,noma lobular InvaS1Vo
cre grau 2.

FIGURA 62 MARGEM. NÃO CIRCUNSCRITA, ESPICUIADA Mulher de 31 anos ·~sentando um nódulo


pa'pável, sensfvel em sua axila d1rcda, O oôdu!o tem forma irreguJar e orien~o não paraleJa Note a margem
ESPICUIADA anleriormente (B) Uma un,ca calc,ficaçao ~ v.sta denuo do nodulo (A. seta grossa), ai~ de
um haJo ecog~n,co circundando os componentes central'S h1poecoicos (A e B. setas finas). HlStopatologia
Cc1rcinoma ductal rní,hrante de grau 3

215
ATLAS 81-RADS• DO ACR

FIGURA u MARGEM· NÃO CIRCUNSCRITA. ESP!ruAOA Nódulo h!poecoko com somb<• aais1Jca posterior
apresenta espiadas curtas antenormente H1s-topatolog1a; caronoma lobular 1nvas1vo de grau 2

216
s• EOIÇAO Bl·RADSº - ULTRASSONOGRAfl

8. NÓDULOS
4. Padrão d@ @cogenicidad@
A ecogenicidade da maioria dos nódulos malignos e benignos é hipoecoica em re-
façao à gordura mamária. Embora muitos nódulos complet.imente ecogênicos se-
jam benignos, uma avahaç:io prospeetiva como benigno será mais confiável se for
baseada nos descritores de margem. Embora o padrão de ecogenicidade contribua
com outras característica para a avaliação de uma lesão de mama, a ecogenicidade
isolada apresenta pouca especificidade.

a. Anecoico
Sem ecos internos.

FIGURA.. PAORAO OE ECO• .ANECOICO. Oo,s pequenos


c,stos simples, orcunscr11os e ANECOICOS, com algum reforço
posterior A avali~ t, ben,goa (categona 2).

217
ATLAS 81-RADS• DO ACR

8. NÓDULOS
4. Padrão de ecogenicidade
b. Hiperecoico
Hiperecogenicidade é definida como tendo ecogenicidade aumentada em re-
lação à gordura ou igual à do tecido fibroglandular.

FIGURA u PAORÁO DE ECO· HIPERECOICO. O nódulo orcunscnto, O'lal. paralelo. HIPERECOICO é um


1poma dentro de um lóbulo de go<dura L1pomas sao hlperecoi<os comparados <0m lóbulos de gordura um
f1broadenoma wperficlalmente k>c.allzado poderia ter uma apa:r~nc,~ .similar. mas a mamografia pode 31udar a
d1fe<e<K1ar eoue um Lpoma. contendo gordurd, e um f1bcoadenoma de dens,da,de ~ c\gu...

FIGURA " PADRÃO DÊ ECO HIPERECOICO Nódulo oval. paralelo. HIPERECOICO looifizado na camada
de gordura subrut3nea com sombta a<l)slJCa postenor A lndist,~o da margem fot quest,ooad.! em ambas
as ,nc,d<!noas (selils, A e B) A avall~ geral foi suspe,ta-ba,xa suspeoç~o (categoria 4A), probabli,dade de
mal1gn1dade. 2 a 10% Histopatodog,a: hemang1oma

218
s· EDI Ao Bl•RADS" - ULTRASSONOGRAFI

fl GURA., PADRÃO DE ECO; HIPtRECOICO Nódulo .rregular com


f'TI.a19ens 10árs11nws (setas} e dtstor<Ao .arquuettJtal (cabec;.n de setaS),
apresentando ambas as caraeterlSt1cas HIPERECOICA e anecoka.
H1stoo,atolog1a: carono.-na ductal 1nvassvo.

FIGu•• •• PADRÃO OE ECO· HIPERECOICO Carcinoma com caracterísbeas s,m,lafes as do caso antenor, mas
muito mel\Ot Area mat definida, ecogMica, c1tcundada por gordura. contendo pequenas ~,eas coMl,neas
hlpoeco,cas (chaves), iol detectada em mamografia de rastreamento em mulher de 75 anos de idade
Calcificações (setas finas) esiao p<esentes denvo e em voha do nódulo (A). Um nódlJlo t.lO pequeno causa
d,sto<C.lo arqu,tetural. com retif,a,c.lo (los ligamentos de Cooper na parte lateral direita do nódulo (8. seta
gros~). HlStopatolog1a. carcmoma ductal lnvastYO de grau 2

219
ATLAS 81-RADSª DO ACR

B. NÓDULOS
4. Padrão de ecogenicidade
e. Complexo sólido-dstico
Um nódulo complexo contém tanto componentes aneco1cos (dsticos ou líqui-
dos) como ecogênicos (sólidos).

flGURA •• PADRÁO DE ECO: COMPIJXO sôuoo-crsnco


Noduto paroolmer'lte CiStlCO com componente sólido.
avaliado como suspeuo - suspei{ao moderada {ca1egooa
48), probabilidade de mal,gnldade: 1Oa 50%, ,alvo et10log1a
conhecida de 1nte,veh(.lo anterior, como a,pira,;ão de um
CISIO simples com forma,;Ao de c~gulo apôs o p,ocedimento
HIS\opatologla: carcinoma 1ntracl<1,co p.,pllar

,iGuRA 10 PADRÃO DE ECO COMPW<O SóUDO-CISTICO.


Mulher de 32 anos com descarga pap,lar d"eita. Este NÓDULO
COMPlEXO SÓUDO,CISTICO posier,or ~ papila, com seu pequeno
componente cennal oval eco9M1c.o e halO anecoico. assemelha-
-se a um l1nfonodo Enireiaoto, a exu,nsao linear na tx>tda lateral
direita do nódulo (seta) é um dueto, sendo o nódulo avabado
como ~VSP"ila (c"1egor;ll 4). Hraopatoloala papdoma 11"ltradix1al

220
5' EDIÇAO Bl •RADS• - UlTRASSONOGRAFI

flGu•• 11 PADIIÃO DE ECO: COMPLEXO SÓLIDO-CiSTICO. Forma ,rregular, paialelo ~ pele, com i\Joas
óstJ<aS e septos. em mulher de 19 anos. Hostopõtotog,a de bl()J)Slil com agulha grossa· abscesso granulomatoso
crómco.

fiou•• 12 PADIIAO DE ECO· COMPLEXO SÓUDO-C(STICO Mulher de 55 anos com arlnte reumatO!de e um
nódulo palpa~ a 1 h na mama esquerda Asp1rac;bo produ21u uma pequena quanudade de matenal purulento;
blóp.sta com agulha gros,;a mostrou mflama,çé\o crônKa

221
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

B. NÓDULOS
4. Padrão de ecogenicidade
d. Hipoecoico
O termo "hípoecoico" é definido em relaç:lo a gordura subcutanea. Nódulos
h1poecoícos, menos ecogênicos que a gordura, são caracterizados por ecos de
baixa intensidade em toda a imagem (p.ex .• cistos complicados e fíbroadenomas).

flGU• A 7J PADAAO DE ECO: HIPOECOICO Paàeme de 32 anos, 37 semanas de 9rav,del, com nódulo
Jl,'ll~vel no prolongamento a.,ia, da mama e>(Juerda lnodénc,as Ol'logonais demonS1tam um nódulo oval (A e
B). que é HIPOECOICO comparado agordura subaJtlnea mais anterior e paralclo à superftcie da pele. O nódulo
1;1mbém é ttrcunscrl10, geralmente uma caracter!s1,ca benigna, mas 101 avaliado como suspeito (categoria 4)
potque se tomou p,'llpável recen1emente, sendo, en~o. um nódulo sólido em cresomen10. H,stapatolog,a,
carcinoma duc:tal 1nvBSNO de grau 3.

FIGURA , . PADRÁO DE ECO· HIPOECOICO. loodénaas radial (A) e antirradiai (B) de um nódulo oval.
corcul1$Cn1o, J),'lralelo Ao avariai a ecogen,cwlad<!. a compa,~ào é com a gordura sub<ut3nea. Hostopatolog,.
de hió~ guiada por US lo, les3o hb<oepitelial e, posteriormente. llbroad<!norna à excós.lo

222
s• EDl(ÁO 81-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

r 8. NÓDULOS
4. Padrão de ecogenicidade
e. lsoecoico
lsoecogenicldade é definida como tendo a mesma ecogenicidade que a gordura
subcutânea. Nódulos isoecoicos podem ser relativamente insignificantes, sobre-
tudo quando localizados dentro de uma área de lóbulos de gordura. Isso pode
limitar a sensibilidade da US, especialmente para rastreamento, em que a pre-
sença e a localizaçao de tal nódulo não são conhecidos no momento do exame.

,iGu•• ,s PAORAO DE ECO: ISOECOlCO. lnddêndas O<togonats de um pequeno nódulo ISOECOICO


denuo de teodo mam.lno adiPOSO (A e B. set.is) O nódulo lo, Identificado ~ mamografia de rasueamento
,...
e a paciente fo, recon«ada para aquisi(.lo de 1mageos adiaonais. ,nduindo US. Aval~ de Qltegona
Bl·RADS• 3, provavelmente benigna. A paciente solteitOU biópS1a H1stopatofog1a: camnoma ductal mvas1vo
com caracterfruc.as muó110sas, grau l

r
,..

r
r
JIGURA 74 PAORAO OE ECO: ISOECOfCO. Nesta mulher de 44
anos, um nódulo ISOECOICo. situado obliquamente denuo de
lóbulos de go<dura de forma similar !seLls). contém pequenos
dstos. Fibroad~ complexos contendo conglomerados
de histologia benigna n:io necessitam de exos:io. Exósaõ é
recomendada para lesões fibroep1teliais (LFE) e quando a
possibnidade de tumor fíloide é sugenda no laudo da patologia
HIStopatologla· hbfoadenoma com alterações hbroclsuras
,... 1ndu1ndo adenose esdetosante, metaplas;a apocnna. m,croos1os e
h1pe,plas;a ductal ep1tel,al sem anp,a (f1broadenoma complexo)

223
ATLAS BI-RADS" DO ACR

B. NÓDULOS
4. Padrão de ecogenicidade
f. Heterogêneo
uma mistura de padrões ecogênicos dentro de um nódulo sólido. A hetero-
geneidade tem pouco valor prognóstico para diferenc,ar nódulos malignos de
benignos. e não é incomum observar heterogeneidade em fibroadenomas as-
sim como em c~nceres. Áreas de ecogenicidades diferentes podem aumentar
a suspeita de malignidade, particularmente em um nódulo cujas margens sAo
não circunscritas e a forma é irregular.

FIGURA " PADRÃO OE ECO: HETEROG!NEO. Este nódulo


pall)Mt novo. dolo<000. em uma mulher de 75 anos é
circunscrito. oval• parale!o a pele. com ecotextura HETEROG!NEA
Ptindpafmente porque este oõduk> era novo, em uma mtJ!her
,dosa. o!e ro, avariado como wspeito (caiego,,a 4). Histopatolog,a:
t\Jrnor niesenquímat de batxo 9r,;1u com orol,feraçâo estromaJ
pe<lductal e alteracoes m1Xoides.

flGUU 7' PAOIIÁO DE ECO: HETTROGENEO. Nódulo palpável pré-estemal em um homem de 43 anos.
protrulndo para o tecido sobrejacente, mas sem distO<C~ arQuítetural, His!Oj)iltolog,a da biópsia com agulha
grossa 91Jiada rx,r US tumor de células granulares

224
5' EDIÇAO 81-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

B. NÓDULOS
5. Característica acústica posterior
CARACTERÍSTICA ACÚSTICA POSTERIOR representam as cacacterlsticas de atenua-
ção de um nódulo com relação à sua transmissão acústica. Atenuação (sombra) e
reforço acústico são outros atributos dos nódulos. mais frequentemente de valor
preditivo secundário do que primário.

a. Nenhuma caracterlstíca
Ausência de atenuação (sombra) ou reforço acústico posterior ao nódulo; a
ecogenic,dade da àrea ,mediatamente atrás do nódulo não é diferente daquela
do tecido adjacente na mesma profundidade.

r
,...
r

r FIGURA 1, CARACTERlsTICA ACÚSTICA POSTERIOR: NENHUMA F1broaijenoma loc,iflzado no tecido


fibroglandular. adjacente ao músculo peite<al, em uma mulher de 35 anos. Embofa a pro,omidaôe com o
musculo pe,to<a! possa dificultar a ôetec~ de reforço ou sombra, n.lo M nenhuma alte~ acústica nem na
,magem anwad,al (A) nem na rad@I (B) desse nódulo ben,gno

r
r

, flGURA 10 CARACTERISTICA ACÚSTICA POSTERIOR: NENHUMA Nódulo hlperec01co. arcunscnto, oval IA e


9) em vm hon,em de 67 anos. Ecogen,cidade aumentada dentro de um nodulo orcunscrito é caraaerist1c.a de
,.... hpornas Em mulheres. a mamografia consegue diferenciar a dem,dade de gordura de um tipoma da densidade
de Agua ou tecidos moles de um
fibroaôenoma. Fibroadeoomas e ou11as lesões lobulares n.lo s.lo comumente
achados em homens.
r
r

, 225
ATLAS Bl·RAOS• DO ACR

B. NÓDULOS
5. Característica acústica posterior
b. Reforço acústico
A transmissao do som não é impedida em sua passagem atravês do nódulo.
O reforço aparece como uma coluna que é mais ecogênica (mais branca) na
profundidade do nódulo. Um critério para o diagnóstico de cisto é o reforço
acústico. Lesões sólidas homogêneas, incluindo carcinomas de alto grau, podem
também mostrar reforço acústico.

FIGURA 81 CARACTIRfSTICA ACÚSTICA POSITRIOR: REFORÇO ACÚSTICO. O<oitérlos d/agnósticos de cistos


simples s.lo fOfl'na oval ou redonda (redonda é menos prMveD, aneco,co, margem dm,t1$C/Íu, e REFORÇO
ACÚSTICO POSTERIOR. Clsto s,mples com um septo (A) e um agrupam<?nto de cistos simples (8), Doppler
aplicado ao osto dem0<1stta ser avascular (Q. O fluxo pode ser visto no tecido ciromJacente ao ctsto O úSO
do Doppler pode ser ót1I para confümar o conteúdo llqu1do dentro do nódulo em decorténcta da ausêncóa
de vasculariiac3o interna Entreuinto. para maior conhan(a, os parâmetros de Oopple- devem ser oumizados
( ~ do Qualódade de Imagem>.

226
S' EDIÇÃO 01-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

FIGURA 82 CARACTERÍSTICA ACÚSTICA POSTI:RIO!\: REFORÇO ACÚSTICO. Nódulo palp~I em mulher de 28


anos, com forma irregular (A) e margem~ c1ccunscnta (ind,stinta} O nódulo aptesenta marcante REFORÇO
ACUSTICO POSTERIOR. A avatlaçao é suspeita - aha suspe,çilo (categoria 4C). H1St0l)atol091a· carc,noma ductal
invasJvo de grau 3.

flGUOA . . CARACTERISTICA ACÚSTICA POSTERIOR; REFORÇO ACÚ$11CO lno~ncias radial. anhrrad,al de


um nódulo oval. c,rcunscnto, paralelo, com REFORÇO ACÚSTICO POSTERIOR. O nódulo é predom,nanwmente
hrpoec0tco com atguma heterogeoetdade, mas S"Ua forma, margem e or,entaçao são todas cons,stenle'.i com a
r eholog,a benigna desse flbroadenoma palp~vel comp,ovado por biópsia. Histopatologia: fibroadenoma

r
r
r

227
ATLAS Bl•RADS• DO ACR

B. NÓDULOS
5. característica acústica posterior
e. Sombra acústica
Sombra é a atenuação da transmissão acústica. Sonograficamente, a área pos·
terior ao nódulo aparece mais escura. Nas bordas de nódulos curvos, a velo·
cidade acústica muda e sombras tênues sAo vistas. Essa sombra refrativa não
tem nenhuma 1mportãnc1a e deve ser diferenciada da sombra central, que é
uma propriedade do nódulo.

A sombra é associada com fibrose, com ou sem um carcinoma subjacente. Cica-


trizes pós-cirúrgicas. mastopat1a e muitos cânceres com ou sem resposta desmo-
plásica mostrarao sombra acústica posterior. Macrocalaficações também podem
atenuar o som. De forma similar a uma orientaç~o vertical (mais alta do que
larga), a sombra é uma caracterist1ca mais útil quando presente do que quando
ausente. Muitos canceres, particularmente aqueles de aho grau, exibirão refor-
ço acústico ou nenhuma alteração na CAf\ACTERISTICA ACÚSTICA POSTERIOR.

FIGURA . . CARACTERÍSIICAACÚSTICA POSTERIOR: SOMBRA ACÚSTICA Nódulo ,rregular, h1poecoko. com


margem espia,lada, indistinta e angular. com SOMBRA ACÚSTICA POSTERIOR em uma mulher de 56 anos
H1S1opa1olog,a· camnoma dUClal Invasivo.

flGURA . . CARACTERISTICA ACÚSTICA POSTtRIOR: SOMBRA ACÚSTICA. Cicatriz pós-ope,atõria em


uma paciente óe 64 anos após quad,antectom1a e radt0te<apia para caronoma ,nvasivo tratado hâ 11
a~. aprewn1.-ndo-sn como um nódY1o ,rre,guta, espicul:tdo que p1oduz intensa SOMBRA ACÚSTICA
POSTERIOR Note que todo o aspecto pe<terior do nódulo esrá obscutecldo em ambas as lncldênóas (A e
B), com vos,btlldade apenas parcial da parede tor~a na ,ncidéncia obliqua (8). A correia lnterp,etaÇd() exige
comparação com exaroos antenores e co,rela(âo com mamografias estavek. Avaflaç~o de categona 2 : benigna

228
S' EDICAO 81-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

8. NÓDULOS
5. Característica acústica posterior
d. Padrão combinado
Algumas lesões apresentam mais do que um padrão de atenuação posterior Por
exemplo. um fibroadenoma contendo uma grande calcificação pode demonstrar
sombra posterior à ~rea calcificada e reforço acúst1Co postenor na porçao nao
calcificada. Um padrão combinado de característica acústica posterior também
pode ser observado em lesões em desenvolvimento. Um exemplo disso é um
seroma pós-tumorectomia, que apresenta reforço acústico posterior. Amedida
que o lluido é reabsorvido e a cicatrização se desenvolve, as caracterlsticas de
fibrose, como a espiculaçc'io das margens e a sombra acústica posterior, ficam
evidentes.

11GuRA u (ARACTER(STICA ACÚSTICA POSTtRIOR: PADRÃO COMBINADO. Atenuoç~ pardal combónada


~ alMl>da de<aracterlst,ca acús1,c., pos1e1ior
O nódulo é hípoecoico e irregular (A). com margem indistinta.
HtStopatologla· carcinoma d-uctal invasrvo
r

,,...

FIGURA., CARACTERISTICA ACÚSTICA POSTERIOR: PADRÃO COMBINADO. Sombra (S) e reíotco (t)
s.lo mostrados em (A). em uma ,nc,dénoa anorrad,al desse oodu!o complexo sólido-<Jsti<o. palp.lvel, oval.
c11cunscnto. contendo calaficações (jetas), em mulher de 49 anos Em uma avaha~~ do eu(O longo (8), em
que o nódulo é mosuado rad1almente, observa-se que a a1enua1;-Ao f menos conspícua do que o reforc;o
acúst,co. O angulo de ínsonacao e a for<• de compre= do transdutor contra o 1ec,do tambem l)Odem afetar
a visualu:acoo de caracteríS1Jcas posteriores HIS10pato!ogia da b,óps,a com agulha grossa· fesao fibroep11el1al

229
ATlAS Bl·RADS• DD ACR

C. CALCIFICAÇÕES
A caracterização por US das calcificações é ,ns,gnificante quando comparada à carac-
terização por mamografia. mas estas podem ser reconhecidas como focos ecogênicos.
particularmente quando localizados em um nódulo. Os transdutores de illta frequência
e alta resolução atualmente em uso podem mostrar nitidamente calcificações intraduc-
tais, sobretudo se elas forem superficiais; e grupos de microcalciticações concentradas
em tecido f,broglandular podem ser reconhecidos e biopsiados com orientaçao por US.

As microcalcifícações identificadas à mamografia não ocupam suficientemente o feixe


acústico para atenuá-lo e podem ser vistas como flocos ecogênicos que não causam
sombra, algumas vezes 1nd1stinguive1s do ruido. Já os agregados de micro e macrocal-
cificações podem atenuar o feixe acústico e causar sombra.

"GUAA as CAlCIFICAÇôES. CALCIFKAÇÃO disvóf,ca obse<vada no sitio de blópsia em uma mulher de 61


anos que. S anos antes, PMSOU por quadranteclomta e rad101erapia por 1.1m caranoma ,nu~uctal invasivo de
grau 1 A f0<ma em lua aescente anterior da calc,fica(30 (A e 8. seta) correlaclona-se com a f0<ma da bo<da da
calcificaç.lo dístroflca, ~p,c.imente benigna, vista ê mamografia no prolongamen10 a.ilar da mama (CJ,

230
..... 5• EDI AO 81-RADS" - ULTRASSONOGRAFI

C. CALCIFICAÇÕES
1. Calcificações em um nódulo
Calcificações em um nódulo podem ser nitidamente demonstradas à US, mas sua
morfologia nao será tao prontamente definida como à mamografia Esses peque-
nos focos hiperecoicos serão mais conspícuos em um nódulo hipoecoico do que
dentro de um volume de tecido fibroglandular. A menos que as microcaldficações
estejam bastante agrupadas ou sejam individualmente grosseiras. elas não atenua-
rão o feixe de ultrassom.

flGUAA.. CALCIFICAÇÕES EM UM NODULO. localizado em uma mama adiposa, este fibroadenoma


calof,cado con1ém CALCIFlCAÇôES de tamanhos vanados em S<!u interior Essas calclficacões s3o multo
pequenas p.;)rc't atenuar o feixe, de forma que MO caU5am sombra (A e 8). No lc,do d11e1to da ,magem da ,e1a
d1vod1da (B). as calof,cações s3o mostradas com um algontmo de realce de calcificações, mas as imagens em
escala de onza mostram mais claramente as particulas de c.ák•O.
r

AGúAA 90 CALClflCAÇÔES EM UM NÔOVLO. D\Jas


,nodéncias onogor,a,s (A e BJ de um I\Ód\llo ,,regular,
complexo sólid<Klsoco. com uma ma,gem IS1dlsw,ta,
contendo CALCIACAÇôES A imagem de Doppler (C)
mostra a ootribo,ção dos vasos no uiterlor do nódulo
H>Stop.itOiOQ>a da bi(Jps,a com Agulh.J 9'= aoonose
e,derosante e ocaw radial, cuja dawf!Ca(~ n.lO,..
alterou /l exc~.

231
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

C. CALCIFICAÇÕES
2. Calcificações fora de um nódulo
À US, calcificações situadas em tecido adiposo ou fibroglandular são menos cons-
plcuas do que quando presentes dentro de um nódulo. Pequenos focos ecogênicos
agrupados no tecido podem. algumas vezes. ser identificados, pois têm padrões
drferentes daqueles das partículas acústicas e dos ligamentos de Cooper ou feixes
dos músculos peitorais transversalmente seccmnados. Por ocupar uma porção muito
pequena do feixe acústico, as calcificações individuais que não são grosseiras nAo
produvrão sombra. Se as calcificações forem numerosas o suficiente para determi-
-
nar um padrão ecogênico. elas poder~o ser percebidas como agrupadas nas áreas
.....
de tecido examinadas com us.

Quando pequenas calcificações dentro ou fora de um nódulo são vistas nitídamen-


te, a ultrassonograf1a pode ser utihzada para guiar uma biópsia percut<'inea. de
preferência usando um dispositivo de biópsia assistida por vácuo. Urna radiografia
do espécime deve ser sempre obtida para se verificar a amostragem das caldfi·
cações-alvo. Um clipe de marcaç:!o deve ser colocado no sitio da biópsia, e a sua
localiza~o deve ser demonstrada em incidências craniocaudal e lateral a 90° em _,
imagens mamográficas.

flGuu 91 CAI.CIFICAÇÔES FORA OE UM J'lÓOUlO. Exame de US


to, fe<to para p,o<urar um nóóulo den!<O do qual havena calcificações
detectadas a mamog,af,a Nesta paciente àe S3 anos. nenhum nódulo fol
vmo no tecido fibroglandular denso que drcunda as calcif,c.,ções (seta), A
avaliaç.lo mamografica for sus;ie,1a (categoria 48), mas a "1$UOlaa(.lo de
algumas das calcificaçôei à US levou ~ btóps,a petcut~nea guiada par US.
H~topatolog1a conc0<dante: adeoose extensa

232
5• EDICAO Bl·RADSº - ULTRASSONOGRAFI
,....

ff GU•A 92 CALCIFICAÇÕES FORA DE UM NÓDULO. Mulher de 33 anos ap~w,tando espessamento


palp.lvel na mama direita. A mamografta (nao mostrada) demonstrou cakilicações pleomórfetas finas em
d~trtbu,çao hnear. A US, as calcificações são vis ias dentro da ,ona fibroglandufar na imagem radiai CA. seta)
Na imagem d1vid1da da mesma área, ,ncodénda anur,ad,al (B). a distnbu(ção linear dessas calcif,cações é
demonstrada usando um algontmo espeoal de realce de calcifica<ões (seta) Embora a US n:lo tenha sido capa,
de demomtrar a morfok>gta ou a exte-nsao das calcifica,çôe5 tao bem como a mamografia. a visiblJldade de
algumas das <ak:iflcações levou a uma biópsia percut3nea gu,ada por US Histopatologia; carcinoma duttal ln
sítu com m1<:ro1nvasAo. grau 3

r
r
r
,..
,,..
r

,-

,,..
r

233
ATLAS SI-RADS• DO ACR

C. CALCIFICAÇÕES
3. Calcificações intraductais

RGURA •3 CAlCIFICAÇÔES INTRADIJCTAIS. Pontos ecogê<llcos clentro de áreas redooc!as. escuras. minúsculas, sào
calcif!ú!Ções dl>n1ro de duetos (A). Dopple< (B) mos\fa vascula~ dentro da reg,ao con1et1do os duetos dilatados
• as calcillc,l(óeS. Calcif,cações defltro de duetos devem se< considefadas suspeitas.

"Guu " CALCIRCAÇÔES li'ITRADUCTAJS. O extenso compon<,nte lntraduct.,J deste ca«1noma ductal
in,as1110 manifesta-se pelas dOle<SllS calcilica,;ões (setas) dentro de duetos mostrados na regoão superiof do
nOdulo orregular h1poecoico. Essa imagem em plano coronal passibihtada por aquls,càO volurnétrKA 130) realça
a conspicuidade das CAl.CIACAÇOES INTRAOUCTAIS, assim como a disto,ç30 arqulterural

234
5' EOl<;AO 81-RADS' - ULTRASSONOGRAFI

D. ACHADOS ASSOCIADOS
Os efeitos de um nódulo sobre as áreas circunjacentes são os seguintes: distorção ar·
r quitetural, que pode se manifestar por compressão do tecido periférico. interrupção
,,.. dos planos teciduais por lesJo infiltrativa. retificação ou espessamento dos ligamentos
de Cooper, alterações dos padrões ductais e halo ecogén,co. No léxico de mamografia.
tais achados estão incluídos em ·• distorÇ<Jo arquitetural" . Para imagem de RM, eles es·
tão classificados como achados sem efeito de massa, Achados como edema de mama
e espessamento cutâneo podem estar presentes. causados por carcinoma inflamatório,
radioterapia, mastite ou por um processo sistémico como a insuficiência cardíaca con-
gestíva. Achados vasculares ao estudo com Doppler em cores e Power de uma anomalia
e endurecimento tecidual também constituem achados associados.

23S
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

D. ACHADOS ASSOCIADOS
1. Distorção arquitetural

"GURA os DISTORÇÃO ARQUITETURAL us automatizada, ,econstrucao COtonal da mama (A), moStJa o


cruzamento dos marcadores definindo um pequeno nódulo hipoecOtCo as 11 h na mama e$Querda, com
espkulas 11r•d1ando-se dele. A Imagem supenor (B) e de aqu!s1c~o voluml!tnca (transversal), com cruzamentos
de marcadoces correlaoonando o peqveoo nódulo c.om sua aparénoa nas ou1ras lncidé-nc,as. coronal
na imagem inferior esquerda e sagital na imagem inferior d11e1ta, para proporcionar uma imagem 30 A
compos1ç3o do tecido é gOrdurosa, e o b<Jraco negro na borda wpe,ior direita da ,ncldé<>da coronal se deve a
falta de contato do transdutor com a pele. Histopatolog,a. carcinoma ductal uwaslvo de grau 2.

FIGURA " DISTORÇAO ARQUITETURAL Em mulher de S6 anos, com dor, edema e ve,melh1dao no quadrante
superior med,al da mama e:.querda, obse<va-se um nódulo hipoecOico dentro do tecido 11broglandula1,
estendendo-se para a gordura ameno,, distorcendo os duetos dentro do tecido fibroglandufa1 adJa<e-nte. As
consider,cões clinicas f0<am mast1te e caronoma ,nfiama,ono. H1stc,patotog,a da ~1a com agulha grossa
mas11te aguda. A euolog,a da mast,te aguda é incerta. mas nao hav,a histórico de abra.ao da pele. mordida de
aranha, trauma. piercing de mamilo ou procedimento inte,vencion1sta.

236
r

- s• EDIÇÃO BI-RAOSº - ULTRASSONOGRAFI

,-

r flGuRA '7 OISTOR(ÃO AROUITETIJRAL Imagem de US (A) de um nódulo em uma mulher de 60 anos
demons1ra uma forma megula,, margem esptc:ulada, halo ecog~nlco (astensco), orientaçAo pa,alela â

r pele, com sombra acúsuca postenor. Na DISTORÇÃO ARQUITETURAL. os ligamentos de Cooper s.lo retos
(A. setas), diferentes de sua forma arqueada n0<mal A RM sag,tal contrastada (8), a lnc,dêocia cran,ocaudat
da mamografia digital (C) e a tomossimese (O) demQOSlram as caract<,lslicas de um nódulo e,piculado com
d1storçao arqu1teturaf ~ H11topatologia· carcinoma ductal e lobuJar mvasivo de grau 2

,..
,,..

,....

237
ATLAS 81-RADS" DO ACR

FIGURA . . DJSTORÇAO ARQUITETURAL. Todos os achados de DISTORÇÁO ARQUITETURAL (O(ll()


carmetfstica associada est~ presentes neste caranoma k>bu1ar invasivo de grau 2, Imagens ultrassonograficas
ortogonais mostram o tumor atravessando os plall0$ de teodo, infiltrando a gordura antenor a ele. além de
ret1f,car e encurtar os fogamentos de Cooper prox,mais (sei.,s). A orientõÇao do nódulo. s,m,lar ~quela de muitos
urcu,omas lobulares ,nvas,vos, é paralela .1 l)('le. com orotrus.lo angular e halo ecogênico estendendo-se no
tecido fibroglandular sobreiacente e pa,a os planos de gordura. A aparêncra deste uso t\ semelhante âquela da
Figura 97, um caronoma combinado dUC1.ll e lobular irwaslvo

238
5• EOIÇAO Ol•RAOS• - UlTRASSONOGRAFI

,-
D. ACHADOS ASSOCIADOS
2. Alterações de duetos
r
Duetos normalmente se ramificam de forma suave, regular e gradual, tomando·
-se progressivamente mais estreitos no calibre, da base da papila distalmente até
o parênquima. Alterações anormais nos duetos manifestam-se por: dilatação ds-
tica do dueto, irregularidades no calibre e/ou na sua ramificação, extensão de um
dueto em direçao (ou partindo) de um nódulo maligno, presença de nódulo, trombo
ou conteúdo no interior do dueto.

FtGu.. •• ALTERAÇÕES OE OUCTOS Mulher, 34 anos. com descarga pap,lat Imagens radial (A) e anurradoal
(B)da mama esquerda~ 12 h, 3 an poS\enormentea paplla, mostram ALTERAÇÕES OE OUCTOScaracte«zadas
po< ddataçao cfsoca megular de segmentos ducla!S ~tas) H,stopatolog•a. pap•lomas mtraduoa,s, nenhuma
aiipia

r
,....
,..
,rou•• 100 ALll:RAÇÔES DE DUCTOS. Mulhe< de 19 anos, ruio
,,.. p,erong de mamilo havia sido remOYldo ha 1 m/!S, apresentando
descarga purulenta na papda esquerda, com ALTERAÇÕES DE
DUCTOS caraaenzadas por d•a1a<ao irregular de um unlco dUCto
(.seta) O pus fOf asp,rado desse dueto e, em seguida. tratamento
r com ant1~ót1cos foi ministrado com suce-sso

239
ATLAS 81-RADSº DO ACR

_.

FIGURA 10 1 ALTERAÇÕES DE DUCTOS. Obse<voo-se (!t/e tJma


paciente de 64 anos de Idade tinha um dúClo únko d,latado ~
mamografia de rasueamento. A US foi reafiiada, mostrando
fluido aneco,co no ,nw,or de um due10 mode<adamente dilatado.
Mamog,aíias antenores feitas em outro centro M uma década
foram ob1idas, mostrando que o dUC1o dlJ.,tado ~uiva estável
Avall~o benigna (c.,tegoria 2).

FIGURA 102 ALTERAÇÕES DE DUCTOS. Mamografia de ra$1featMnto em mulher de 35 anos, cónl forte
hislótKO famdi,clr de cancer de mama. mostrando divelS05 duetos dilatados em uma mama (não mos11ada) A
paciente sohcrtou rastreamento uttrassonografico comptemenrar em raz:ao das mamas densa.s., Duetos dilatados
{A e 8) oovamente foram ~os. com al_gurn material intraductal ecog~nko (seta) A avatiaçc\o fo, suspeita
e a b,óps,a guiada po< US fo1realizada, com (!iagnóstico h,stopatológi(o de lesao upo m ~ A excls.lo,
constatou-se caronoma ducral ln sicu e hiperplasia dvcrat atípica

240
5' EOIÇAO B1-RAOS ' - ULTRASSONOGRAFI

D. ACHADOS ASSOCIADOS
3. Alterações cutâneas
a. Espessamento da pele
- Espessamento da pele pode ser focal ou difuso, sendo definido como > 2 mm.
Entretanto, na área periareolar e nas pregas inframamárias, o espessamento
normal da pele pode ser de até 4 mm.

FIGURA tOl Al TEAAÇôES DE PELE: ESPESSAMENTO OA PELE. USda reg!Ao


supenor cenual da mama mostra pele com 5 mm de espes.sura (seta fina)
Grande nOduk> subjao!<IU> apr~n1a fo<ma Irregular. margem nao drcunsc~a
e onentaçao paralela com sombra acústica poster10r. Os pontos ecog~n,cos
(seta grossa) agrupados 11a reg,ao antenor do nódulo sao cak ificações
Avahaçao aliamente sugestwa de mal,gmdade (categona 5). H,stopatolog,a:
carcinoma intraducl,ll inva:Sffl) com fnvaQo hnfo..,aso:;lar.

241
ATLAS Bl·RAOSª 00 ACR

D. ACHADOS ASSOCIADOS
3. Alterações cutâneas
b. Retração da pele
A superflc1e da pele ecôncava ou mal definida e parece retraída

FJuu•A 10, ALTERAÇÕES OE PHE: RITTAÇÃO DA PaE e ESPESSAMENTO DA PfLE. RETRAÇÃO DA PELE
l0<aJ e ESPESSAMENTO DA PELE no l0<al da inàsão de uma blÓJ)Slil cirürgic~ realizada há munos anos

FIGURA 10s ALTERAÇÕES DE PELE: RETRAÇÃO DA PELE e


ESPESSAMENTO DA PELE Pek, h1poeco1<a tmedtai.,meme ac,ma de
um abscesso mostra RETRAÇAO em forma de "V" e ESPESSAMENTO
(setas tinas). O ooduk) mtlamatorio sut>Jacenie e redOndO, pardalmente
clfcunscmo e parcialmente esp1cuJado (seta grossa)

242
r
5" EDIÇÃO B1-RADSº - ULTRASSONOGRAFIA

,...
FIGURA 10, ALTERAÇÕES DE P!:LE'. f\ETRAÇÁO DA PElE e ESPESSAMENTO DA PELE. Obsel\-a-se RETRAÇÃO
DA PELE e ESP!:SSAMENTO DA PELE ac,ma de um pequeno carcinoma ductal ,nva$ivo h1poecoiro, demonStradô
na ,magem de US em escala de cnza (A). Obseiva-<e também a hipen,asculari2~0 do tumor ao estudo
com Dopple< {B) e ,magem com perlusao (C) após US com ,njeçao de contraste, em que o tumor aparece
h,pereco,co.

r
r

,.. 243
ATLAS B1-RADS • DO ACR

D. ACHADOS ASSOCIADOS
4. Edema
O edema é indicado por aumento da ecogenicidade do tecido cincun]acente e as-
pecto reticulado (rede de linhas hipoeco1cas representando vasos linfáticos dilatados
ou fluido intersticial). Espessamento pronunciado da pele e edema frequentemente
são achados associados nos casos de câncer de mama Inflamatório, mastite e dis- .,.
túrbios sistêmicos, como insuficiência cardiaca congestiva.

IIGUI\A 101 EDEMA V1slvel em cardnoma inflamatóno de mama. Ecogeni<idade aumentada do tecido
circun1acen1e e uma rede reuculada de lmhas irregulares h,poecoocas (A e S. setas) significam EDEMA. neste
caso, assooado com cancer mflama16110 de mama. Espessamento da pele também 1.'St.l presente. Vê-se,
também. 1.1m nôduJo 1rreguf.ar h1poecoico com sombra acústica posteno, (8, as-renscol.

FIGURA 101 EDEMA. CarOnC>fll.a mflamatoôo com vasos


l,nrc1i,cos d!iatados ou coleções de Ruido rmerstiaat em
um padn\o reoculõdo na gordura sulxuta.nea indicando
a presenc;a de EDEMA.

244
s• EDI AO 81-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

D. ACHADOS ASSOCIADOS
5. Vascularização
Para descrever um nódulo ou outra lesão como hipovascular ou h1pervascular, deve-
-se tomar como referência uma área contralateral normal ou um sitio não afetado
na mesma mama para comparação. Nenhum padrão vascular é específico de um
diagnóstico particular. Tanto o Doppler em cores quanto o Power são altamente
dependentes de fatores técnicos, sendo importante não usar a vascularização como
única característica diagnóstica na interpretaçAo da imagem. Lesões malignas po-
dem não ser hipervascularizadas, enquanto algumas lesões benignas, tais como
papilomas e processos inflamatórios, podem ser altamente vasculares.

a. Ausente
Cistos são as lesões avasculares mais comuns. Alguns nódulos sólidos também
apresentam pouca ou nenhuma vascularização. Entretanto, fatores técnicos,
como ajustes de sensibilidade para Doppler em cores (a frequência de repetição
de pulso deve ser ajustada para baixo fluxo), podem suprimir a demonstração da
vascularização, fazendo uma lesão aparecer falsamente como avascular. Além
disso, uma compressão vigorosa pode ocluir pequenos vasos; assim, nos exames
de Doppler em cores ou Power, pouca ou nenhuma pressão deve ser aplicada,

flGU•A 10 VASCUI..AAIZAÇÃO: AUSENTE. Este


nódulo 011al. circunscrito, sólrdo. de aparénc,a benigna e
ecogen,cidade heterogénea, contendo pequenos ostos.
é avascular Como tinha aumentado de \ilmanho, uma
biópsia fof aconselhada. A ausênda de vaso,lam.a(ao
n3o rnuda a análise rnorfológ,ca óo nódulo ou a
sua aval,~oo. Histopatologia; hiperplasia estromal
pseudoar,giomatosa.

245
ATLAS Bl·RADSº DO ACR

D . ACHADOS ASSOCIADOS
5. Vascularização
b. Vascularização interna
Vasos sanguíneos es1ão presentes dentro do nódulo. Os vasos podem penetrar
a margem do nódulo ou exibir um padrão ordenado ou desordenado dentro do
nódulo. Padrões anormais de fluxo também podem ser observados no tecido
mamário sem a presença de um nódulo.

FIGUAA 110 VASCUlARIZAÇÁO VASCUlARIZAÇÁO INTERNA. us convencíooal (A) mostra um dueto


marcadameote dilatado (setas), distendido e a>m mateoal ec0gêrôco estendendo-se na di~ da pap,la. no
canto superl0< e,querdo da moldura da imagem. Imagem <O<n Doppler (B), sem c0<npressao e com parame11os
corretos de fn,quêooa de repetiçAo de J)<Jiso (FRI'), confltma um nódulo s6lldo lntraductal que mostra um padrao
YOSCU!ar aumentado e marcadamente anormal. Histopatologia: camnoma intraductaJ invasivo.

11GURA 111 VASCUlARIZAÇAO: VASCUtARtZAÇÁO INTERNA. Vaso< localô,ados fO<a do nódulo pene11am sua
rnafgem para ahmentar o tumor (A e 8). tMtopatofog,a: carcinoma doct.al invasivo de grau 3.

246
5' EDIÇÃO Bl·RAOS" - ULTRASSONOGRAFI

,.....

flGURA 1 u 1/ASCULARJZAÇÃO: VASCULARIZAÇÃO INTERNA


Os vasos deste ca,onoma ductal 1nvi;\'S1VO de grau 3 apresentam
um padra<, caótko e desordeoamente ram,f,cado
r

"º".. t n VASCULARIZAÇÃO: VASCULARIZAÇÃO


INTERNA Vasos em um padr~o desordenado peneiram a
margem da lesão e estllo agrupados dentro da porçào sôbda
.,.. desse nódulo complexo sólido-<fstico em um homem de 57
anos de idade. Apresença de vasos dentro do componente
hipoecoico ajuda a diferenciar essa p0<ç~o sólida do nódulo
dos detritos ou co.lgulo na porçào dependente do que
podena ser considerado um c.sto complicado. Histopatolog,a·
earonoma ,nt<acistlco papila,.

,,..
..... 247

-
ATLAS Bl·RADSº DO ACR

flGURA , " VASCULARIZAÇÃO: VASCULARIZAÇÃO INTERNA. Calc,f!Ca(ões em um extenso carc,norna ductãl


m stru ~ mamograha (A) e it US em modo 8 (B. setas). Aumento do fluxo na area da lesa<> ao estudo com
DooPlerPower(Q

248
,.....
s• EDIÇAO 81-RADS' - ULTRASSONOGRAFIA

O. ACHADOS ASSOCIADOS
,,... 5. Vascularização
e. Vascularização periférica
Os vasos sanguíneos podern ser marginais, circundando parte de ou todo um
nódulo.

,,..

fl GU. . t ' s VASCULARIZAÇÃO VASCULARIZAÇÃO PERIFÉRICA. Abscesso retroareolar em um homem.


Imagem em modo 8 de um nódulo compl..a sólldo-dsti<o com fo,ma Irregular (A), Imagem com DOj)j)ler
(8) mowa VASCULARIZAÇÃO PERIFÊRICA e no tecido adjacente,

,....
,...

'1Guu • •• VASCULARIZAÇÃO. VASCULARIZAÇÃO PERIFÊRICA,


Nódulo cucuf\SC<ito de 6 mm com vascularização na borda e
peraérica. Diagnóstico: abscesso,

,,..

. 249
ATLAS 81-RADS• DO ACR

D. ACHADOS ASSOCIADOS
6. Avaliação da elasticidade
O endurecimento. como uma característica de nódulos e tecidos circunjacentes.
pode ser considerado junto com suas características morfológicas mais importan-
tes. Este achado pode ser obtido por meio de tensão do nódulo ("compressão")
ou por aplicação de energia ultrassónica em um nódulo ("onda de cisalhamento'').
Espera-se que tumores e tecidos circunjacentes sejam duros e que lesões benignas
sejam mais moles, embora haja sobreposição como em todos os outros critérios
ultrassonogrâficos. A determinação do valor preditivo de várias medições de endu-
recimento de tecidos vem sendo objeto de estudos abordando métodos elastográ-
flcos baseados em ondas de compressão (straín) e cisalhamento ~hear wave). A
FDA recentemente aprovou m/s e kPa como unidade de medida do endureomento
de uma l~o para elastografia com onda de corte. Com o avanço das pesquisas. aí-
guns dos descritores do B1-RADS• listados nesta seção poderão ser validados, outros
poderão ser rejeitados e novos descritores poder~o ser identificados. t necessário
haver uma padronização da escala de cores para ajudar na prevenção de erros de
interpretação. MACIO, INTERMEDIÁRIO e DURO são descritores aphcãveis a todos
os métodos e sistemas.

Deve-se enfatizar que os critérios ultrassonográficos de forma, margem e ecogeni-


odade são muito maispredit1Vos de malignidade do que a consistência (macia/dura)
de uma lesão. A avaliação por elastografia não deve sobrepu1ar os achados morfo-
lógicos mais predltivos de malignidade na conduta de um paciente. A elastografia
foi incluída no léxíco porque é um recurso disponível em muitos dos equipamentos
modernos de US, sendo importante estabelecer nomes e definições dos descritores
para avaliação da elasticidade. Tal inclusão não deve ser erroneamente interpretada
como um endosso à validade clínica da avaliação da elasticidade.

...,

250
s• EDIÇAO 81-RAOS" - ULTRASSONOGRAFI

D. ACHADOS ASSOCIADOS
r 6. Avaliação da elasticidade
a. Macia
Até que seja padronizada uma codificação de cores, deve-se sempre verificar a
escala de cores ou de preto e branco para marcação de macio e duro. Embora
a cor azul seja frequentemente usada para simbolizar "macio", alguns fabri-
cantes de equipamentos usam a cor vermelha ou outra como padrão predefi-
nido correspondente a "macio•. Quando uma escala de cinza ê utilizada, a cor
,... branca muito frequentemente corresponde a "macio".

flGURA '17 AVALIAÇÃO DE fWTICIDADE. MACIA. CIS!O s,mples. Imagem em modo 8 (A) mos-ira quairo
cm.ênos pard ctS-tO simples. anecoico, forma oval, margem cirwnscma e retorço postenor A elastograf1a com
,-. lensao (8) mos1ra a aparêfloa tnlaminar de um dsto simples demonstrada po, alguns sistemas de US

251
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

O. ACHADOS ASSOCIADOS
6. Avaliação da elasticidade
b. Intermediária

Fiou•• , 11 AV/>J.IAÇÃO OE ELASTICIOAOf: lr-lTERMEOIÁRIA. Fib<oadenoma lobulado com ecogenoc,dade


heterogê<lea. apresentando padrão ,ntermed'~no à elastografia com tensa<>. Nesta escala de c0<, 1/Mlletho
representa macio e azul duro. Em razão da variab1l1dade na marcaç.ao de macio e duro, i! sempre importante
coosultar a escala de cor (imagem esquerda) de cada slstema.

252
s· EDI Ao B1-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

D. ACHADOS ASSOCIADOS
,- 6. Avaliação da elasticidade
e. Dura
,...

,-
,...
FIGURA , , . AVALIAÇÃO Df ElASTIClOADE: OURA (lalrmelho representando duro e azul represeo1,1ndo
maoo). Caronoma lobular ,nvas,vo em dots s!tlOS de mama esquerda, o ma,or é OURO (A) e o meoor I! maoo
(BJ. Ambos apresen1am carilcteristi(as moóotog,cas suspe,1as à US em escala de onza cuia 1ma9em est~ aba,xo
das elastograf,as. Os dois tumores lllmbém foram avaliados como suspe,tos tanto~ mamograna como à f\M

-
,..
(não mostradas). Llç~o a ser aprendida Mo deixe uma elastograf;., "macia• subsbtuu a an.llise morfológica.
espec,almente quando os achados de Imagem em duas ou três modalidaóes de imagem "'9etem uma avaha<;~
suspeita

,... 253

,...
ATLAS 81-RADS• DO ACR

E. CASOS ESPECIAIS
Casos especiais são aqueles que apresentam um diagnóstico ou achado singular.

1. Cisto simples
1
O diagnóstico e a conduta de lesões císt1cas da mama são discutidos detalhada-
mente no capítulo de Orientação. Um cisto simples apresenta quatro característi-
cas é circunscrito, redondo ou ovoide, anecoico e exibe reforço acústico posterior.
Quando todas essas caraaerfst1cas aparecem, estabelece-se o diagnóstico de cisto
simples, um achado tipicamente benigno.

~IGURA 120 CASOS ESPECIAIS. OSTO SIMPlES. Imagem radial (A) mO'Stra nódulos cfrcunscntos aoe<01cos, um
superficialmente localizado em relação ao outro, com a ,magem antirradiai do mais superf,oat (B) e a do mdi$
p,olundo (C). Ouando oódulos est.lo agrupados, como estes CJStos. não es1ar.lo no mesmo plano, e as margens
nAo ser~ nn1das. Para nódulo$ ~m1lares próximos. a med1,câo da profund1d, de da pele até a porç3o anteoor do
nódulo Pode a1udar na d1fecenoaç.lo

254
5' EOIÇAO BI-RAOS" - ULTRASSONOGRAfl

E. CASOS ESPECIAIS
2. Microcistos agrupados
A lesão consiste de um agrupamento de nódulos anecoicos, cada um medindo < 2
a 3 mm, entremeados com finas septações (< 0,5 mm) e nenhum componente
sólido distinto. Embora as margens possam refletir microlo butação em decorr~n-
cia de pequenos cistos individuais. a margem não deve ser indistinta. Diagnósticos
histológicos associados com microcistos agrupados incluem alteraçAo fibrocística
e metaplasia apócrina.
e

1
i

FIGU•• 1>1 MICROCISTOS AGRUPADOS Note o agrupamento de cistos mmusculos (MICROCISTOS


AGRUPADOS) momado nas ,nctdêooas radial (A) e anurrad,al (B) Nenhum componente sôhdo está presente
nesse-s m1nliscuk>s cistos. Se não forem palpávets. uma avahação provavefmente ben.gna {categoria 3), ou,
,... especialmente se forem estáve,s, uma avahaçao ben,goa (caiegona 2), po<k, ser apropnada

,-

"Gu•• "' MICROCISTOS AGRUPADOS. Alongamento e d~ten'30 do lóbulo por um agr<,pamen,o de


áOnos d,stend,dos. MICROCISTOS AGRUPADOS ~ irequentemente avabaCIOs como provavelmente ben,gnos
(categoria 3) ou benrgnos (categona 2). A presenç;i de uma margem rndistinta ou de um componente sólido
d,ferenoado dew, levar a uma avaliaçao 81-RADS• 4 e recomendaç.lo de biópsia. paroçuta1men1e se o "6dulo
for novo ou em uma paoenie na pós-menopausa
,-

255
_,
ATlAS Bl·RADS• DO ACR

FIGURA ,n MICROCISTOS AGRUPADOS. Esta mulher de 44 anos. que apresentava múltiplos ostos ~mp!es
-
complkados bilateralmente (n.10 mostrados). tamWm apresenta MICROCISTOS AGRUPADOS observados
acoóemalmente {,nod~ncias onogona,s, A e B) durante Vdffedu,a de VS com~ma,. A avali~ foi benigna
(categona 2). dada a multlJ)l1t1dade e bilater.il,da<le desses achados.

256
S' EOl(AO 81-RAOS" - ULTRASSONOGRAFI

,....
E. CASOS ESPECIAIS
3. Císto complicado
São cístos que contêm debris, frequentemente se manifestam com ecos de baixo
nível, homogêneos, sem um componente sólido distinto e com uma parede im-
perceptfvel. Na varredura em tempo real, esses ecos podem ter uma aparência de
ú3madas que pode alterar-se lentamente com mudanças na posiçao da paciente
Um c1sto complicado também pode comer focos ecogênicos que parecem c1nular
quando mudam de posição.

,... Nota: a presença de um componente sólido distinto (incluindo nódulos murais só-
lidos) deve levar um cisto que seria considerado como complicado a ser descrito
como um "nódulo complexo sólido-cistico ". No passado, cistos "complicados" e
"cistos complexos• eram confundidos porque essa distinção importante não era
respeitada na elaboraç.ão dos laudos.
.,...

-
-
-
- " GUU u , CISTO COMPUCADO Mulher de S6 ~nos corn nódulo palpáVe! aája<ente A lateral da papíla Este
CISTO COMPI.ICADO cumpre todos os crnénos ultrassonogr4f,cos que definem um osto simples. exceto por ele
conter ecos de ba,xo nlvel (A). Note a vascularlza<;Jo vlSl\'el na borda (B).

257
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

E. CASOS ESPECIAIS
4 . Nódulo na ou sobre a pele
Em geral, estes nódulos benignos são clinicamente aparentes e incluem cistos sebá-
ceos ou de inclusão ep1dérlllÍca, queloides, nevos. espinhas, neurof1bromas e papilas
acessórias. Raramente um nódulo na pele é diagnosticado como metâstase, parti-
cularmente no caso de uma cicatnz de mastectom1a; mas obviamente informações
clínicas sobre o tumor primário devem estar disponíveis para orientar a interpreta-
ção da imagem. E Importante reconhecer a interface entre a pele e o parênquima
e estabelecer que o nódulo esteja pelo menos parcialmente dentro das duas finas
faixas ecogênicas de pele.

t1GuAA 12s NODULO NA OU SOBRE A Pflf. Um costo sebáceo ÍOflTIOU•se enlle as duas camadas da pele
IA e a, •ncJdênôas orioganais). As camadas de pele que encerram o nódulo sao mais mt1dameme visua0zadas
em 8 (sew). Com o uso de uma ba~eira de gel, pode,se. ás ,-ezes, IH!' uma haste atra~ da qual o conteúdo
gorduroso de um cisto seba<:eo é expelido

flGU~A n• NÔDUto NA OU SOBRE A PHE Uma


PW•lii acessó<ia (seta) pode se desenvolver JUnlo a
Cõda um dos canais lactlferos embr,ológ,cos que se
e)len<k:m CkJ .Mtlct a v;rtlhd.

258
5• ftll ÃO Bl·RADS' - UlTRASSONOGRAFIA

E. CASOS ESPECIAIS
5. Corpo estranho, incluindo implantes
Corpos estranhos incluem clipes de marcação, espirais, fios. vâlvulas de cateteres.
silicone injetado ou vazamento de silicone, metal ou vidro relacionado a trauma e
Implantes. O histórico é geralmente útil para se estabelecer a presenca e a nature-
za do corpo estranho dentro da paciente. Silicone dentro do parl!nqwma tem uma
aparência de •tempestade de neve" à US, retratada como ruído ecog~nico, que
se propaga posteriormente ati nódulo e obscurece estruturas profundas. Silicone
extravasado ou vazamento de gel de silicone podem percorrer vasos linfáticos e se
alojar em linfonodos que, então, exibem características similares.

,...

-
FIGURA 1l? CORPO ESTRANHO, INCLUINDO IMl'tANTES Uma
paciente de 39 anos que teve 1nteÇões de s11tcone Rvre nas mamas
quando t1nha 20 anos de idade Ela começou d sentir nôdulos na.s-
mamas 1 ano mais tarde, mas não acha que eles tenham se ahet~

- US mostra marcante atenuaÇOO do som, assim como um padrao de


• tempestade de""""" ou ruido ecogênko.

-
-
259
ATLAS 81-RADSº DO ACR

FIGURA " ' CORPO ESTRANHO, tNClUINOO IMPI.AmES. Esta


mulher de 55 anos 1eve implantes de silicone tettogfandulélfes
colocados há 30 anos. Aus rad,al realaada para avalíar um.a
aoormalidade parenqulmatosa (n3o lnclulda), obseNOu-se colapso
do envelope de s,licone (sl,ial srepladdet') 1ndkando ru.ptura
in11ac.apsolar (seta). Este é um ad\aéo benigno, categoóa Bl·RADS•
2, mas deve ser lnduldo no laudo.

FIGURA u, CORPO ESTRANHO. INCLUINDO IMPLANTES. Slllcone


em l1nfonodos dentro do mtlsculo peitoral. Dada a h1s16na dln,ca
pen,nente de colocaçao anten0< de ,mplànte dc, smcone, nenhum
procedimento mtervenoontsta é necessárto para se estabe'ece, o
cha,gnOstko de silicone el<t.racapsular

260
S' EDIÇÃO Bl·RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

.....
E. CASOS ESPECIAIS
6. Linfonodos - intramamários
São nódulos circunscritos, ovoides que frequentemente 5.30 reniformes e contêm
gordura hilar. Lmfonodos existem em toda a mama, mas 5.30 frequentemente vistos
no quadrante superolateral (especialmente no prolongamento axilar) porquê são
normalmente maiores quanto mais próximos estiverem da axila. O tamanho normal
de linfonodos intramamarios varia de 3 e 4 mm a aproximadamente t cm. Quando
presentes dentro da mama ou axila. linfonodos têm uma aparência diferenciada.
com um córtex hipoecoico e hilos gordurosos ecogênicos.

Quando as características típicas de um linfonodo intramamario s~o retratadas, o


achado pode ser considerado típ1Camente benigno.

HGURA uo UNfONOOOS INTRAMAMARJOS. Pequeno l\6dulo 0\/al captante á RM. cons,derado como
um UNFONOOO INTRAMAMARIO. ~ confirmado ao exame de US direcionado ao achado da RM O cO<tex
hrpoecoico e o h,lo ecogénko ~ iden1ificáYe!S nas rnodéncias ortogonais (A e B)

-.

- 261
ATLAS Bl· RI\DS• DO ACR

E. CASOS ESPECIAIS
7. Linfonodos axilares
Línfonodos axilares aumentados podem merecer comentários, correlação clínica e
avaliação ad1c1onal, especialmente se forem novos ou consideravelmente maiores
ou mais redondos, quando comparados ao exame anterior. Embora não exista um
consenso específico sobre medidas, um linfonodo axilar normal pode medir até 2
cm em sua maior dimensão e conter áreas hdares gordurosas hipereco1Cas. L1nfono-
dos muito maiores que 2 cm podem ser normais quando uma borda cortical muito
tênue é vista em volta de uma grande coleção de gordura hilar. Um llnfonodo sem
nenhum hilo gorduroso ou com um h1lo gorduroso comprimido pode ser anormal,
considerando que a imagem de um abaulamento cortical ou de uma área cortical
com ecogenic,dade alterada sugere a presença de metástase. Entretanto, não há
achado ultrassonográfico específico que diferencie com segurança uma metásta·
se nodal de um nódulo reaoonal benigno. Em razão da variabilidade individual no
tamanho e no número de hnfonodos axilares, a avaliação da simetria pode ser útil.

A seguir, há uma relação dos par~metros que podem ser usados para caracterizar
um linfonodo à US:

a. Tamanho.
b. Forma:
1. Oval.
ii. Redondo.
iií. Irregular.
c Espessamento cortical:
1. Uniforme, concêntrico: é preciso ter cautela com o angulo obliquo de obtenção da
,magem como explica_ao para o achado de espessamento cortical, seJa concên·
trico ou focal. Uma varredura em tempo real ajudaria a disunguir um verdadeiro
espessamento cortical.
ii. focal.
d. Margem:
1. Circunscrito.
ii. Não circunscrito.
e. Compressão ou deslocamento hilar.

Note que a presença de gordura em um hilo linfonodal nao exclui envolvimento metastá·
uco; a gordura hilar pode estar comprimida e deslocada pela metástase. A substituição do
hnfonodo por tumor pode ser um processo gradual mais bem detectado por alteraçao de
intervalo. Entretanto, Imagens de linfonodos de aparência normal na axila sJo raramente
registradas â US (porque eles são tipicamente benignos), de forma que pode não ser pos-
sível avaliar a mudança do intervalo de tempo. Por ouuo lado, um l1nfonodo aumentado~
mamografia pode causar preocupaçao e serw de base para uma recomendaçao de biopsia.
Nesse caso, é importante medir o hnfonodo na mesma incidência ou em uma incid~ncia
similar na mamografia atual e na anterior.

262
- 5• EDIÇÃO Bl·RAOS• - UlTRASSONOGRAFI

r-

r
fl GURA 131 UNFONODOS AXILARES. Pequeno UNFONODO AXILA~
benigno com cónex mu,to fino (seta) e grande ~reade gordura hrlar
(asterisco).

,,...

,-.

FIGURA u, LINFONODOS AXILARES. fl<uberante supnmento sanguIneo


em UNFONODO AXILAR reac;ona1 ben;gno é demonsirado n1!$L> 1ma9em
adqwrida com Doppler Power Os vasos saogufneos são retratados
~nt,ando no htlo e arborizando no córtex.

,-- 263
ATLAS Bl·RADS" 00 ACR

_.

"ºº~• ,., UNFONODOS AXILARES lnc,d~a


ultrassooográf,ca onogonal de um LJNFONODO
AXl!AR (A e 8) com côttex mutto OSJ)esSO e
compress.lo da gordura htlar, decorrente de
metástase de carcinoma ductal Invasivo de
grau 3 lpsllateral, em uma mulher de 42 anos.
VascutarizaçAo corucal é mowada aimagem com
Doppler(O

__,

264
,...
s• EDIÇAO Bl•RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

FIGURA ll• LINfONOOOS AXILARES. LINFONODO AXILAR


comp~u,meme sobstituldo por metástase de carc,noma
ductal invaSIVO. mo há gordura hilar. A forma renifo<me e o
r tamanho no<rnal do hntonodo est~ p,eseivados.

,....

FIGURA 115 UNFONODOS AXll.ARES. Envolvimento metastàuco deSte UNFONOOO (N ao modo B; (B) Dopplef
mostra espessamento cortiC'dl focal excéntnco com uma grande área de gordura h1lar compsimida por
met~stase. A met.lsiase focal mosua e<"9en1Cldade ceduz,da e vasculariza(a0 ausente (8).

FIGURA u• LINFONOOOS AXILARES Duas lnci<fénóas ultrassonogratkas (A e B) desta metastase em


UNfONODO AXILAR em mulher com carcinoma ductal lnvasl,-o mostram c6/lex espessado na perife,ra do
lmfonodo, exceto antenormeote, onôe se vê um resto de gordura hilar (~tas).

265
ATLAS 81-RAOS• DO ACR -

-
_.

flGUAA m UNFONODOS AXILARES. Mulher de 43 ano, apresenlando um caronoma duclal 1nv<1S1110 de grau 2 e
carcinoma duelai ,n sm, de grau 3 re<entemente d,ag=,cado~ A b,ópsla com agulha g,ossa deste UNfONOOO
-
AXILAR coofirmou envolwnemo metas~ Note a ausênoa de go,du,a hila, e a fom,a ~ ren,fo,me.
Este t,nfonodo pocf<!fla ser coof\lfldldo com um nodulo de apar- broigna, como um fib<Oadeooma, no
p,olôngamento axilar.

_,

11•u•• u, UNFONODOS AXILARES. A g01dura h,lar está compnmida por


envolv,mento me1astitrco do córtex marcadamente espessado (sela dopla).
H1stopatolog1a da biOj)Sia CO<n agulha g,ossa de UNFONODO AXILAR:
totalmente subsbtu(do por cafanama ductal 1nvas1vo de- grau 3

266
- 5' EOIÇÀO 81-RAOS' - ULTRASSONOGRAFI

rn;uRA u, UNFONOOOS AXILARES. Ha um marcante espessamento


cort,cal da pane postenor deste UNFONODO AXllAR (seta dopla).
com compre~o da gordura hltar anterior sobre um fino crescente.
H,stopatolog ..: metastase de caronoma d<JC1.ll invasivo de grao 3.

267
ATLAS B1-RADS" DO ACR

E. CASOS ESPECIAIS
.J
8. Anomalias vasculares
a. MAV (malformações arteriovenosaslpseudoaneurismas)

_.
flGU •• 1A0 Al\'ORMAUDADES VASCULARES: MAV (MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS/
PSEUDOANEURISMAS). Compllcaçao rara, este pseoooaneurisma se oosen\/Ol1.leu após uma b;ópsia de
mi<tocalófóca(OeS assis1ida pó< vkoo, guiada estereota,ocamente (Al. Após 30 minutos de compressão direta
sobre o sitio. a uombose fo, bem-sucedida (B). A paciên1e nao teve maio nenhum problema.

268
,-
s• EDIÇÃO 81-RADS" - ULTRASSONOGRAFI

E. CASOS ESPECIAIS
8. Anomalias vasculares
r- b. Doença de Mondor

FIGURA 141 ANORMALIDADES VASCULARES, DOENÇA DE MONDOR Esta mulher de 23 anos desenvolveu
um cord3o dotoroso no prolongamento axilar direito. A catJSa foi uma veia to<áoca J;neral supe.rfklal
trombosada vista no e,Xo k>ngo imechatamente abaixo da pele (A). Imagem de Doppler (B} mostra a\Mflcta
de """º e
vas<:1Jlar demro da vflÍ• confirmando o d,agoóstico. A DOENÇA DE MONDOR au1ol1mita<la e nao
necessiUJ de anticoagulaçao.

,...

r
-
.,....

r
,,.
~

-
r-c

-
,--

,,.... 269
ATLAS 81-RADS• DD ACR

E. CASOS ESPECIAIS
9. Coleções líquidas pós-cirúrgicas
(Para implantes, ver · casos especiais", item s. · corpo estranho"). Os únicos acha-
dos ultrassonográficos pós<irúrgicos que são tipicamente benignos envolvem co-
leções líquidas, sobretudo seroma pós-operatório (completamente cístico. mas, às
vezes, contendo produtos de sangue retidos. que são móveis na avaliação em tem-
po real). A maioria dos outros achados pós-cirúrgicos, especialmente aqueles en-
volvendo tecido cicatricial, em geral. mostra achados ultrassonográficos suspeitos,
como atenuaçao posterior, hipoecogenicidade, margem irregular e ocasionalmente
espiculada e distorção arquitetural. Para evítar uma biópsia desnecessária, a inter-
pretação de exames de imagem da mama tratada deve ser feita usando como refe-
rência o histórico clínico da cirurgia anterior, com uma cicatriz cutanea aparente por
inspeção visual no local dos achados ultrassonográficos ou um marcador linear da
cicatriz colocado sobre a pele no focal da incisão, com uma incidência mamográfica
tangencial ao marcador da cicatriz correlacionado com os achados uftrassonográ-
ficos. A histopatologia do tumor, a situaçao da margem no momento da cirurgia
e o histónco de radioterapia e quimioterapia também devem ser considerados na
interpretação de achados de imagem. A comparaçao com estudos anteriores é cru-
cial para a precisão no seguimento.

Cicatrizes pós-cirúrgicas evoluem ao longo do tempo, geralmente retraindo, quando


desenvolvem irregularidade marginal e espiculação; tais alterações sao observadas
muito mais frequentemente à mamografia do que à US, porque a mamografia pós-
-cirúrgica é realizada com muito mais frequência do que a US. As alterações pós-ci-
rúrgicas comuns, como edema e espessamento cutâneo. cuja extensão e gravidade
tendem a diminuir com o tempo, são igualmente bem retratadas à mamografia e à
USe, neste contexto, são consideradas benignas. As outras alterações pós-cirúrgi-
cas visíveis à USsão avaliadas com maior precisão à mamografia. ISSO inclui quase
todos os casos de necrose gordurosa, porque o cisto oleoso é tipicamente benigno
à mamografia (mas não à US), seja solitário ou múltiplo, seja calcificado ou nao
calcltícado. Assim, quando há suspeita de necrose gordurosa à US ou quando há
outros achados ultrassonográficos mais suspeitos potencialmente representando
necrose, o próximo passo antes de se fazer uma avaliação final deve ser a correla-
ção com um exame mamográfico simultâneo. que provavelmente justificará uma
a
avaliação benigna (categoria 2) que nao pode ser feita US.

270
S' EDIÇÃO BI-RADS" - ULTRASSONOGRAFI

E. CASOS ESPECIAIS
9. Coleções líquidas pós-cirúrgicas

FIGURA • . , COLEÇÃO LIQUIDA PôS-CIRÚRGKA. Seôs meses ap6S quadranteaom,a e radôoterapi• por
carconoma rntraductal e ônvasõvo de grau 2 em uma mulher de 79 anos. o exame de ,magem mosua COUÇÃO
LÍQUIDA eUptica em ,ncidêndas ulllassonográficas ortogonais A parede espessada do seroma 3s imagens
ulltassonogrâf""s n30 tem neflhuma s.gn1fic3ncla

FIGURA 'º COLEÇÃO IJQUIDA PôS-CIRÚRGICA. COLEÇÃO llQUIOA pós-cnurg;ca em mulhe< de 66 anos
que passou P0f excisao orúrgica de ca(ctnoma ductaf invasivo de grau 3, com ma,gens de 10 mm Um
carcinoma ductat in .sirv. entretanto. estava presente a 1 mm das margens anteoor. posterior e latercd. Quatro
r semanas após a orurgra, imagens retangular e trapezoidal (A e 8, respectwamente) mostram uma grande
cole<;~ liquida pós-operatória, com sep1os e áreas de hiperecogenicHlade refletmdo produto5 de sangue em
r maturac;~ em uma coleção serossangurnea, para a qual nenhuma intervenção fo, necessária A ava!1ac:ão
é benigna (categoria 2). baseada em lnfom,ações clln,cas de que esta colecao se desenvolveu após excls.\o
orUrglca

,,...
r
271
r
ATLAS 81-RADS" DO ACR

E. CASOS ESPECIAIS
10. Necrose gordurosa

RGUAA 144 NECROSl; GOROtlROSA. NECROSE GORDUROSA p<ecoa, em coie<;oo Uqulda pós,-orúrgica marnfes1a-se
po< um OS!O oleoso e disior,;oo a,qu,terural (A e B) com 3 nódulos hpjdicos VISlos no mte<IOf do asto (B)

FIGu•• 145 NECROSE GORDUROSA. NECROSE GORDUROSA desenvolvendo-se em uma Area de hematoma
é observada nesta mulher de 62 anos cuja mama permanec,a com equrmoses 1 niés após um acidente
automol>líStico com ~o por air bag em sua rnama direita A avatiaçJo Bl·RADS" foi de categona 3,
ptovavelme-nte ben,gna, e. quando ela retornou. 6 mes~ depois, os achados de eMmeS ffSK:o. mamográfico e
ultrassQf1ogrAfico unham desaparecido (n~ mostrados).

272
,....
5' EDIÇAO Bl·RADS" - ULTRASSONOGRAFI

r
,.....

FIGu•A •• • NECROSE GOROUROSA. CillCo anos ante$. esta pac!<lnt• do 77 anos hav>a passado por
quadramectocrna por caronoma mvas1vo de grau 1. com cokx:a,çAo de um cateter para 1rrad1aiç-c\o pafc,al
da mama. Exames de (magem de seguimento nao mostraram nenhum sinal de recorréncta em ,ncldénoa
r mamogr~f,ca tangeooal com compress.io localizada. A cak1f1cac.io da borda orcundando o c,sto oleoso de
NECROSE GOROUROSA à mamografia (tipicamente benigna) (A) causava sombra acústica postor10r ,l US (BJ.
r assim como a mcísoo em forma <je V na pele

'

v
cr
(

,...

ç
r

2 73
ATLAS Bl· RADS" DO ACR

TA8ELA 2. Organ,z.aç30 do laudo


Estrutura do laudo

1 lndica,çAG para o exame


2 Decfaraç.lo de abrangê<loa e té<nka do exame ullrassonogr~fico de mama
3 Oesc.,~~o sucrnta da compos,ç-ao ge,al da mama (apenas rasueamento)
4 Desu,ç.lo ob1euva de qua;squer achados ,mportantes
S Comparaç.lo com exame(s) anterior(es). lr,dulndo correla(~o com achados ffskos. mamográf,cos ou de RM
6 Laudos compostos
7. Avaliaç.lo
8. Conduta

O uso consistente dos descritores do 81-RADS• para US, assim como para mamografia e 1
RM, aiuda na avaliação de lesões e elucida a comunicaçao com médicos e pacientes. A
(
elaboraçao estruturada de laudos com a ajuda de softwares também deve ser baseada na
terminologia do B1-RADS•. 4
Para codificação e reembolso, deve-se considerar a conveniência de dividir o laudo
combinando os achados de duas ou mais modalidade ou procedimentos de imagem reali-
zados simultaneamente em seções ou parágrafos específicos, um para cada tipo de exame. •l
Entretanto. uma única avaliação e recomendação de conduta deve refletir a integração dos
achados de todos os exames de imagem. Note que uma avaliação baseada em achados
específicos exigindo atenção mais urgente terá a maior utilidade clínica.
l
1

1. Indicação para o exame •
A razao para realização do exame deve ser brevemente relatada no início do laudo. As indi-
cações mais comuns para US de mama são a confirmação e a caraaerizaçao de um nódulo
palpável ou de uma anormalidade encontrada na mamografia ou na RM; orientação de pro-
cedimentos intervencionistas; e como uma técnica de imagem inicial para pacientes Jovens,
grávidas ou lactantes. Aplicações adicionais estão relacionadas no Guia prático do ACR para
realizaçáo de ultrassonografia de mama (ACR Practice guideline for the performance of the
breast ultrasound examination) e incluem a avaliaçao da extensão da doença, complemen-
tando a mamografia em mulheres em alto risco que não sejam candidatas a RM ou que
não tenham fácil acesso a RM, assim como rastreamento complementar a fim de aumentar
a detecção de câncer em mulheres assintomáticas com mamas mamografkamente densas. ,.
2. Declaração de abrangência e técnica do exame ultrassonográfico de mama r
A abrangência do exame e a técnica usada devem ser relatados, seja o exame direcionado a
um sft,o especifico ou realizado para rastreamento complementar. Já que a US é um exame e
em tempo real, é importante indicar qual profissional realizou o exame ou se foi realizado
com um sistema automatizado de varredura de toda a mama. Se uma lesão foi avaliada e
com Doppler em cores e Power ou com elastografia com ondas de compressao ou de C1Sa-
lhamemo, devem ser relatadas as observações relevantes para a interpretaçao.
e
e
(
276
(
- S' EOIÇAO 81-RAOS• - ULTRASSONOGRAFIA

Em certas situações, pode ser benéfico descrever a posição da paciente durante o exa-
me (p.ex., "As mamas foram examinadas com a paciente em posição supina e em decúbi-
to lateral " ou "A paciente foi examinada em posição sentada, que é a posição em que ela
sente melhor o espessamento da mama esquerda" ).
Equipamentos automatizados de US de mama que adquirem imagens 3D estão dis·
ponlveis para uso clínico e podem ser formatados em três planos. Esses scanners retra-
tam toda a mama nos planos coronal, transversal e sagital, com o corte coronal similar
à 1nadénc1a coronal de RM. A elaboração de laudos desses exames de imagem está em
constante evolução, mas. quando possível, a estrutura de interpretação descrita na Ta-
bela 2 e os procedimentos de elaboração do laudo descritos anteriormente nesta seção
devem ser seguidos.

3. Descrição suscinta da composição geral da mama (apenas rastreamento)


Padrões de composição tecidual podem ser mais facilmente estimados em grandes cam-
pos de visão (CDV) em aparelhos de US automatizados ou nos pequenos campos de visão
de aparelhos de operação manual, Os três descritores ultrassonográfícos para composiçiio
teci dual descritos anteriormente no léxico de US, "eco textura de fundo homogênea - adi-
posa •. " ecotextura de fundo homogªnea - fibroglandular" e "ecotextura de fundo he-
terogénea" (Tabela 3) correspondem vagamente aos quatro descritores de densidade da
mamografia e aos quatro descritores de tecido fibroglandular da RM. A US, a composição
do tecido mamário é determinada pela ecogenicidade. A gordura subcutânea, que é o te-
cido relacionado e cuja ecogenicidade é comparada, é cinza médio ou mais escura do que
o tecido fibroglandular, que é cinza claro. Mamas heterogêneas mostram uma mescla de
,- áreas hipoecoicas e mais ecogénicas. Uma cuidadosa varredura em tempo real ajudará a
diferenciar uma pequena área hipoecoica de tecido normal de um nódulo.

TAIELA ). Tecido mam1rio


Composição do tecido mamaria

a, Ecotex.tura de- fundo homogênea - adiposa


b. Ecouooura de fundo hQm<)!)tnea - fibroglandufa,
r e~Ecotextura de fundo hete,ogénea

r
4. Descrição objetiva de quaisquer achados importantes
A descrição de achados importantes deve ser feita em ordem de relevância clínica. usando
r a terminologia do léxico. e deve fncluir:
a. Caracterização de um nódulo usando os descritores morfológicos de forma, mar-
gem e orientação. Deve-se mencionar o efeito do nódulo sobre o tecido circunja-
cente, como distorção arquitetural. As categorias de características, como carac-
terísticas acústicas posteriores e ecogenicidade, além de técnicas, como Doppler
em cores e Power e elastografia, podem contribuir com informações para a
análise, porem somente informações positivas pertinentes devem ser descritas.

277
ATLAS 81-RADS• DO ACR

O reconhecimento de achados de casos especiais, como cistos simples e compli-


cados. microcistos agrupados. linfonodos intramamários e corpos estranhos. deve
simplificar a interpretação. Nos laudos de exames de rastreamento em mulheres
assintomáttcas, assim como na mamografia, os achados tipicamente benignos
podem ser relatados (categoria 2), mas isso não é obrigatório, sendo a avaliação
apropriada negativa (categoria 1).
b. Para achados relevantes, o tamanho da lesão deve ser dado em pelo menos duas
dimensões; três são preferíveis, especialmente se o volume de um nódulo for com-
parado com um ou mais exames anteriores. Não é necessário relatar as medidas
de cada pequeno cisto simples. Se cistos numerosos estiverem presentes, espe-
cialmente em ambas as mamas. será suficiente relatar a localização e as medidas
do maior cisto em cada mama.
Se um nódulo for medido, as imagens deverão ser registradas com e sem
os cursores. Características marginais são um dos criténos mais Importantes a
serem aplicados na avaliação da probabilidade de malignidade de um nódulo, e
particularmente com pequenos nódulos. as marcas dos cursores podem obscure-
cer a margem, prejudicando a análise.
c. A localização da(s) lesão(ões) deve ser indicada usando-se um sistema consistente
e reproduzível. como localização na • face do relógio" e distilncia da papila. Quan-
do mais de um nódulo ou anormalidade estiver localizada em um mesmo quadro
de varredura ou em um mesmo local, a medida da distancia da pele até o centro
do nódulo ou seu aspecto anterior pode ajudar a diferenciar uma lesão de outra.
Essa medida pode ser particularmente útil quando um nódulo é separado para J

biópsia e outros são visualizados no campo.


Pode haver variação nas práticas de imagem de mama, e os membros de um estabe-
lecimento devem combinar uma política consistente para documentar a localização
de lesões nos exames subsequentes. Em alguns serviços, para todos os exames que
seguem um exame de US inicial, a anotaçAo da localização da lesão será repetida sem
alterações. Outros investigadores da mama podem relatar uma localização diferen-
te para uma mesma lesão, mas ind,cando em seus laudos que a lesão agora é vista
em outra posiç~o na "face do relógio" e outra dist~ncia da papila (essas diferenças
são frequentemente relacionadas a posicionamento e técnica). Uma discussão mais
completa sobre esse cenário comum aparece na seção de "Perguntas frequentes" .
d. Assim como na mamografia, múltiplos nódulos circunscritos bifaterais são geralmente
avaliados como benignos (categoria 2), a menos que um nódulo tenha características
de imagem diferentes de todos os demais. Na rara clrcunst~ncia em que o radiolo-
gista opta por descrever múltiplos nódulos de aparência benigna individualmente
no laudo de US, os nódulos devem ser listados por mama, por localizaç~o dentro
da mama e por tamanho. O leitor do laudo ficará menos confuso e, se a conduta
recomendada for acompanhamento, o operador do exame subsequente apreciará
mais uma lista do que um texto prolixo. Para achados bilaterais, deve-se descrever
todos os achados em cada mama em um parágrafo separado.

278
5' EDI AO 81-RA OSª - ULTRASSONOGRAFI

5. Comparação com exame(s) anterior(es), Incluindo correlação


com achados físicos, mamográfícos ou de RM
r
A US de mama deve ser correlacionada com achados físicos, mamográficos, de RM ou de
.... outros exames de imagem, se realizados. Se nenhuma menção a comparação com outros
exames for incluída no laudo de US, presume-se que nehuma comparaçao foi feita. No te
que alguns modelos de laudo incluem um tópico sobre " comparação" , em que se pode
colocar a palavra "nenhuma" (se aplicável).
Quando correlaciona achados à US com achados à mamografia e/ou à RM, o operador
que estâ realizando o exame com um equipamento de operação manual deve correlacionar
o tamanho e a localizaçao das lesões e comparar o tipo e a disposição dos tecidos adjacen-
tes à lesao a fim de reduzir a probabilidade de erro no registro dos dados (identificação de
uma lesao ou lesões diferentes em modalidades de imagem diferentes). As51m procedendo,
devem ser feitas concessões quanto a mudanças no posicionamento, indo de posição ereta
com mamografia e prona com RM, a supina ou supma-oblíqua com US. Caso se determi-
ne que um achado ultrassonogrMíco corresponde a uma anormalidade palpável ou a um
achado mamográfico ou de RM, isso deve ser declarado explicitamente no laudo de US. Se
o achado ultrassonogr.11,co for novo ou n!lo houver nenhum correlato, isso também deve
ser relatado no laudo.
Se o exame de US foi realizado como parte de um protocolo de acompanhamento para
se avaliar um achado anteriormente identificado, ou se o achado foi relatado em um exa-
,-
me anterior, o laudo atual deve descrever quaisquer alterações eventualmente observadas.
Um aumento de 20% ou mais na maior dimensão de um nódulo sólido provavelmente
benigno dentro de 6 meses pode induzir uma biópsia.' Um aumento de apenas 1 a 2 mm
no tamanho da lesão pode estar relacionado a diferenças nas técnicas de varredura ou na
posição da paciente.
r
6. Laudos compostos
Quando maís de um tipo de exame é realizado simultaneamente (no mesmo dia), é prefe-
rível que os exames sejam relatados em conjunto. Os achados de cada exame devem ser
descritos em parAgrafos separados com uma avaliação geral e recomendações de conduta
para os exames combinados. Em geral, quando as avaliações de dois exames diferem, a
avaliação geral (e as recomendações de conduta concordantes) devem refletir a mais anor-
r
mal das avaliações individuais (seja qual for a primeira conduta esperada, complementada
r pela probabilidade de malignidade), segundo a seguinte hierarquia de anormalidade em
ordem crescente: categorias 1, 2, 3, 6, O, 4, 5 (Tabela 4).
r Exceções a esssa regra ocorrem quando as características de um achado tipicamente
,,... benigno de um determinado achado de imagem em um exame subslituem as caracterísli-
cas menos especificamente benignas do mesmo achado em outro exame. Um exemplo é
r aquele de um nódulo parcialmente circunscrrto, não calcificado à mamografia, substituído
por um c,sto simples à US.
r
,,...

279
ATLAS B1-RADS• DO ACR

TABELA 4. Hierarquia de ano,mahdade


Categoria de avalla(ão Bl·RAOS· j Grau de anonnalldade

Mais baixo
2
3
6
o
4
5
- Ma.salto

7. Avaliação
O laudo deve terminar com um resumo conciso dos achados de US pertinentes, com uma
avaliação final usando as categorias BI-RADS• US 1 a 6 e as frases a elas associadas. Se um
laudo de US estiver integrado com outro de um exame de mamografia simultaneamente
realizado, a avaliação combinada final deverá refletir a probabilidade mais alta de maligni-
dade avaliada nos dois exames. Uma comunicação clara e consistente é uma meta que pode
ser alcançada para US de mama usando as mesmas categorias de avaliaç:lo e as palavras
similares descritas na seção de Mamografia do 81-RAOS•.
Em alguns casos, o radiologista pode fazer uma avaliação incompleta (categoria O) a
fim de sohc1tar exame(s) adic,onal(ais). como mamografia, comparação com exames ante-
riores, mas que não estejam disponíveis naquele momento, ou uma varredura em tempo
real realizada pelo médico após um exame de US de rastreamento feito por sonografista,
ou após um exame automatizado de toda a mama.

8. Conduta
Recomendações de conduta devem ser induldas em todos os laudos. Recomendações daras
devem ser feitas quanto ao próximo curso de ação. As recomendações podem incluir um
rastreamento de rotina apropriado para a idade da paciente, seguimento com imagem de
um nódulo provavelmente benigno, seguimento anual após biópsia percutãnea ou cirúrgica
e controle clínico. Se um procedimento intervencionista guiado por imagem for recomen-
dado, o método de imagem para a realização do procedimento também pode ser sugendo
- por exemplo, orientação estereotáxica, por US ou RM.

280
5• EOIÇAO 81-RAOS• - UlTRASSONOGRAfl

B. CATEGORIAS OE AVALIAÇÃO

TAB tL A s. Concordanc,a entre categooas de avabaç&> 81-RAOS• e ,ecomendaçóes de conduta


Av.Jfiaç~o Conduta 1Probabilidade de tlm,er
Categoria O; incompleta - requer Reconvocac;:ao para aqu1s1çac> de N/A
aval,aç~ por imagem 001oonal Imagens adicionais
Ça1egoria 1. nega1ova Ras11eamen10 de rotina 0% de probabilidade de
malignidade
Categoria 2; achaoo(s) benignoCs) Rasueamento de rotina 0% de probabilidade de
malignidade
Catego"a 3: achado(sl provavelmente Segu,mento de <urto prazo Entre Oe 2% de probabilidade
ben,gno(s) (6 me,es) ou acompanhamento de malignidade
periôdico
Categoria 4: achado(s) suspeito(s) Diagnóstico te<id~I En11e 2 e 95% de probabtlidade
Categona 4A: baixa susperta de de malignidade
mal,gmdade Entre 2 e 10% de probabtlldade
Categooa 48: mode<ada suspeita de de m.,l19n,dade
mahgmdade Entre 10 e 50% de probabilidade
Categona 4C: alta suspe,ta de de malignidade
malignidade Ent1e 50 e 95% de probabilidade
de malignidade
Categoria 5: achado altamente Diagnóstico te<1dual ~ 95% de probab,l,dade de
sugestivo de mahgn,dade mal,gnklade
Categona 6· malignidade comprovada Ex<is.Jo cirúrgica quando N/A
por b,6ps1a dink-amente aproptiado

,,.....
a. A avaliação está incompleta
,,-
Categoria O: incompleta - Requer avaliação por imagem
adicional e/ou imagens anteriores para comparação
Presença de um achado cuja avaliação por imagem ad1oonal é necessária. Esta avaliação é
quase sempre usada em exames de rastreamento. Neste contexto, a avaliação por imagem
adicional Inclui a documentação de imagens de US (não padronizadas) para complemen-
tar as 1magens-padrl!o registradas durante um exame de rastreamento. Note que ,sso não
inclui a repetição de uma varredura em tempo real pelo radiologista e/ou por um colega,
contanto que imagens adicionais não sejam registradas (para mais informações, consulte a
Seçl!o IV, "Seguimento e monitoramento de resultados"}.
Em certas circunstancias. uma avaliação de categoria O pode ser usada em um laudo
de US diagnóstica. por exemplo, quando não há equipamentos ou pessoal ,mediatamen-
te disponíveis para realizar o exame de mamografia diagnóstica simu!Mneo. ou quando a
paciente não pode ou náo quer esperar para passar por um exame diagnóstico completo.
A categoria O não deve ser usada para achados de Imagem de mama diagnóstica que jus-
tifiquem avaliação adicional com RM. Preferivelmente, o radiologista deve emitir uma ava-
liação final em um laudo antes que o exame de RM seja realizado.

281
ATLAS 81-RADSº 00 ACR

Na maioria das circunstâncias, e quando possível, se um exame de US de rastreamen-


to não for avaliado como negativo ou benigno, o exame atual deve ser comparado com
exame(s) anterior(es), se existir(em). O médico deve usar o bom senso para decidir o quão
vigorosamente deve tentar obter os exames anteriores, considerando a probabilidade de
sucesso dessa tentativa e a probabilidade de a comparação afetar a avaliação final. Nesse
contexto, é importante observar que a comparação com exame(s) anterior(es) pode ser ir·
relevante quando um achado for inerentemente suspeito de malignidade.
A categoria O deve ser usada para comparação com imagens anteriores apenas quan-
do tal comparaçlio é necessária para se fazer uma avahação final. Quando a categona O
é usada no contexto de espera pelos exames anteriores para comparação, deve existir um
sistema de controle que garanta, com 100% de segurança, que uma avaliação final será
feita dentro de 30 dias (ou antes), mesmo se os exames anteriores Mo forem disponibili-
zados. Alguns serviços de imagem de mama podem optar por nunca utilizar a c.1tegoria O
no contexto de espera por exames anteriores, simplesmente por não terem um sistema de
controle 100% confiável. Se um exame de US for avaliado como categoria O no contexto
de espera por exames anteriores, e então tais exames anteriores fic.1rem disponíveis, um
adendo ao laudo inicial de US deve ser emitido, Incluindo uma avaliação final revisada. Para
fins de auditoria, a avaliação revisada deve substituir a avaliação inicial.
A necessidade de exames anteriores para se determinar uma conduta apropriada tam-
bém pode protelar uma avaliação final.

b. A avaliação está completa - Categorias fínaís

Categoria 1: negativa
Não há nada a comentar. O exame é normal.

Categoria 2: achado benigno


Assim como a categoria 1, esta é uma avaliação "normal•. mas aquj o radiologista opta
por descrever um achado benigno no laudo da US. Por exemplo, o radiologista pode optar
por descrever um ou mais cistos simples, llnfonodos intramamános, coleções líquidas pós-
-cirúrgicas, Implantes mamários ou cistos complicados/prováveis fibroadenomas que não
apresentem alteraçilo por pelo menos 2 ou 3 anos, concluindo. ainda, que não M evidên-
cias ultrassonográficas de malignidade. Por ouuo lado, o radiologista pode optar por não
descrever tais achados e, neste caso, o exame deve ser avaliado como negativo (categoria 1).
Note Que tanto avaliações de categoria I como avaliações de c.1tegoria 2 indicam que
não há nenhuma evidência ultrassonográfica de malignidade. Ambas devem ser seguidas
pela recornendaçao de rasueamento de rotina apropnaoo para a idade da paciente. Adi-
ferença é que a categoria 2 deve ser usada quando se descrevem um ou mais achados ul-
trassonográficos específicos benignos no laudo, considerando que a categoria 1 deve ser
usada ouando tais achados não são descritos (mesmo que tais achados este1am presentes).

282
5• EOIÇAO B1-RADSº - ULTRASSONOGRAFI

Categoria 3: achado provavelmente benigno (Capítulo 4, "Orientação")


A avaliação de categoria 3, provavelmente benigna, não é uma categoria indeterminada para
uso simplesmente quando o radiologista não sabe se faz uma avaliação benigna (categoria
8I-RADS• 2) ou suspeita (categoria 8I-RADS" 4), mas ê reservada para achados de imagem
específicos conhecidos por ter entre Oe 2% de probabilidade de malignidade. Para US, há
provas consistentes de que um nódulo sólido com margem circunscrita, forma oval
e orientação paralela (mais comumente fibroadenoma) e um cisto complicado iso-
lado têm uma probabilidade de malignidade dentro da faixa definida de provável
benignidade (s 2%), para os quais uma US de seguimento em curto intervalo (6
meses) e, depois, investigação ultrassonográfica periódica pode representar uma
conduta apropriada.'... Dados similares foram relatados para microcistos agrupa-
dos, mas tais dados são menos consistentes porque envolvem muito poucos casos.'
O uso da categoria 3 para achados ultrassonográficos que não sejam esses três deve ser
considerado apenas se o radiologista tiver expenênCJa pessoal para justificar uma conduta
expectante, preferivelmente envolvendo observação de um número suficiente de casos de
um achado ultrassonográfico adicional para sugerir a probabilidade de malignidade dentro
da faixa definida de provável benignidade (s 2%).
A presente edição do Atlas Bl·RADS• também enfatiza a recomendação de que a cate-
goria 3 não deve ser usada na avaliação de exames de rastreamento, e sim, somente após a
conclusão de um completo exame de imagem das mamas. Entretanto, essa recomendação
é apropriada apenas para mamografia de raslreamento, para as quais costuma se utilizar a
mterpreta<;Jo em lote, Já que, nessa situação, não há oportunidade para se concluir o pro-
cesso de diagnóstico no momento da interpretação do exame de rastreamento. Por outro
lado, as US de rastreamento quase sempre são interpretadas em tempo real, de forma que
um exame diagnóstico completo também é concluído enquanto a paciente ainda está no
serviço de imagem, e um único laudo pode ser emitido, combinando os achados dos com-
ponentes de rastreamento e de diagnóstico. Portanto, não há razão para contraindicar a
avaliação de categoria 3 para US de rastreamento, já que o processo de diagnóstico é con·
cluldo simultaneamente. Essa questão é discutida mais detalhadamente no tópico " Perguntas
frequentes", em questão sobre US na Seção IV, "Seguimento e monitoramento de resul·
tados". Note que, para fins de auditona, o componente de rastreamento de um exame de
US avaliado como categoria 3 será positivo na auditoria, não só porque imagens adicionais
não padronizadas (diagnósticas) serão registradas, mas também porque uma avaliação de
categoria 3 no rastreamento é definida como sendo positiva na auditoria.
r
Para categoria 3, o intervalo inicial de seguimento de curto intervalo é geralmente de 6
r meses, envolvendo a(s) mama(s) que contém(êm) o(s) achado(s) provavelmente benigno(s).
Presumindo-se que haja estabilidade nesse exame depois de 6 meses, uma avaliação de
categoria 3 é feita novamente, com recomendação de um segundo seguimento de curto
intervalo em 6 meses. Novamente, presumindo-se que haja estabilidade nesse seguimen-
to de curto intervalo, o exame ê, mais uma vez, avaliado como categoria 3, mas agora o
intervalo de seguimento recomendado é aumentado para 1 ano em razão da estabilidade
de 12 meses já observada. Note que, embora o seguimento em 1 ano coincida com o in-

283
ATLAS 81-RADS• DD ACR

tervalo do rastreamento de rotina nos Estados Unidos, uma avaliação de categoria 3 é feita
para indicar que o período de acompanhamento por imagem ainda está em andamento.
Ass,m como no acompanhamento com mamografia, após 2 a 3 anos de estabilidade, a
categoria da avaliação final deve ser alterada para benigna (categoria B1-RADS• 2). Uma
avaliação benigna também pode ser feita antes da conclusão da análise de categoria 3 se,
na opinião do radiologista, o achado não tiver nenhuma chance de malignidade e, por-
tanto, for categoria 2.

Categoria 4: achado suspeito


Esta categoria é reservada para achados que não têm a aparência clássica de malignidade,
mas são sufioentemente suspeitos para justificar uma recomendação de biópsia, O teto
para a avaliação de categoria 3 é de 2% de probabilidade de malignidade, e o piso para a
avaliação de categoria 5 é de 95%, de forma que a avaliação de categoria 4 cobre a ampla
faixa de probabilidade de malignidade entre as categorias 3 e 5. Assim, quase todas as re-
comendações de procedimentos intervencionistas na mama virão de avaliações usando essa
categorra Subdividindo-se a categoria 4 em 4A, 4B e 4C, como recomendado, e usando
pontos de corte indicados no Capitulo 4, "Orientaçao", espera-se que as pacientes e seus
médicos tomem decisões informadas mais prontamente sobre o curso de ação. Um exem-
plo da separação entre a categoria B1-RADS• da avafiação e a recomendação de conduta
(item novo nas• edição-ver a Seção IV, "Seguimento e monitoramento de resultados")
ocorre quando uma paciente com um cisto simples corretamente avaliado como categoria
B1-RAOS• 2 passa por aspiração de císto para controle da dor.

Categoria 5: achado altamente sugestivo de malignidade


Essas avaliações carregam uma probabilidade muito alta (a: 95%) de malignidade. Essa
categoria foi inicialmente estabelecida para designar lesões para as quais um tratamento
cirúrgico de um estágio poderia ser considerado sem uma biópsia preliminar em um mo-
mento em que a localização pré-OP€ratória com fio metálico era o principal procedimento
intervencionista realizado na mama. Atualmente, dada a ampla aceitação da biópsia per-
cutanea guiada por imagem, a cirurgia raramente é realizada previamente à biópsia. Dessa
forma, a conduta quase sempre envolve diagnóstico histológico da malignidade por meio
de biópsia percutânea para facilitar as opções de tratamento, como nos casos em que um
exame do hnfonodo-sentinela é incluído na conduta cirúrgiec, ou quando a quimioterapia
neoadjuvante é administrada antes da cirurgia. Portanto, a razão atual para se usar uma
avaliação de ectegoria 5 é identificar lesões para as quais qualquer diagnóstico tec,dual per-
cutâneo não maligno seja considerado discordante, resultando na recomendação de repe-
ução de biópsia (em geral, assistida por vácuo ou cirúrgica). Note também que, enquanto
a 4• edição simplesmente indicava que "uma ação apropriada deveria ser adotada" como
conduta para avaliações de categoria 5, a 5ª edição fornece uma recomendação de conduta
mais direcionada de que se deve •realizar biópsia na ausência de contraindicação dlnica· .
Esse novo texto, sem dúvida, especifica o diagnóstico histológico como a recomendação
de conduta feita pelo radiologista para avaliações de categoria 5, transfenndo, de forma

284
5• EDIÇÃO 81-RADSº - ULTRASSONOGRAFI
r
-
r
apropriada e efetiva. o ónus de estabelecer uma contraindicação dessa recomendação para
o médico solicitante.

r Categoria 6: malignidade comprovada por biópsia


Esta categoria é teservada para exames realizados após comprovacão de malignidade por
,,...
biópsia (exame de imagem após biópsia, mas ,mtes da excisao cirúrgica), em que não há
anormalidade que possa necessitar de avaliação adicional, exceto o cãncer conhecido,

C. REDAÇÃO DO LAUDO
Quando realizados simultaneamente, exames de us são. às vezes, relatados separadamente
í dos exames de mamografia e, às vezes, como parte de um exame combinado. Em ambas
as situações, o exame atual deve ser comparado com o(s) exame(s) anterior(es), quando
r apropnado. A indicação para o exame. tal como rastreamento ou diagnóstico (direcionado),
.,..... deve ser declarada. O laudo deve ser organizado com uma breve descrição da composi-
ção da mama (somente no rastreamento) e de quaisquer achados pertinentes, seguida da
avaliação e das recomendações de conduta. Quaisquer discussões verbais entre o ra-
diologista e o médico solicitante ou a paciente devem ser documentadas no laudo
original ou em um adendo ao laudo.
O laudo deve ser sucinto, usando a terminologia do léxico aprovado mais recente, sem
floreios. As definições dos termos do léxico para achados mamográficos não devem aparecer
na narratwa do laudo. Após a seção com as impressões do radiologista e a recomendação
(concordante) de conduta, o número e o texto da categoria da avaliação devem ser relata-
dos. Outros aspectos do laudo devem estar em conformidade com o Guia prático do ACR
para comunicação de achados de imagem diagn6$tica (ACR Practice guide/ine for commu-
nication of diagnostic imaging findings).5
r
REFER ~NCIAS
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r needle asp,ratton b1opsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003;
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4. Sickles EA Periodic: mammographíc follow-up of probably benigno les,ons· resullS in 3, 184 con-
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5. Amencan College oi Rad,ology. ACR pract,ce gu,deline for communication of d,agnost,c ,maging
r findings. Dispontvel em· h!tp://www.acr.org/-/media/ACR/DocumenMGTSigu1dehneslComm_
Diag_Jmaging,pdf; acessado em 11 de novembro de 2013.
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285

-
5" EOl~ÃO 81-RAOS" - ULTRASSONOGRAFI

4. Orientação

Muitas alterações importantes foram Incorporadas à seção de US desta edição do Atlas B1-
·RADS"' para melhorar sua utilizade clínica e para proporcionar uma base para as pesquisas
envolvendo a imagem de mama. Este capitulo explica essas mudanças com mais detalhes
na mesma ordem em que elas aparecem em cada parte da seção de US, com explicações
mais completas sobre essas mudanças. O te.x to que se segue é destínado a oríentação,
r não ímplícando padrões exigidos para a prática.

,... Ê Importante reler o texto inicial da Seção IV. ..Seguimento e monitoramento de tesultados"', assim
como s.uas "Perguntas frequentes" para entender completamente como a,s definiç6es de audítorla
afetarão os resultados (métrica de desempenho) para exames de rastreamento, assim como os
indicadores derivados desses resultados.

A. L~XICO DE ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA


Desde que a ediç~o do B1-RADS• de 2003 foi publicada, a prática de imagem de mama tem
evoluído para uma subespedalldade da radiologia orientada para a prática clinica. Múlti-
plas modalidades de exames de imagem e intervenções oferecem opções ao profissional
em termos de procedimentos para chegar a um diagnóstico nos mais diferentes cenários
cllnicos. Além disso. as abordagens de rastreamento, que durante décadas se lim11avam â
mamografia e ao exame físico, se eKpandiram com a complementação por meio de imagem
r de RM e US. Procedimentos intervencionistas guiados por todas as técnicas de imagem ~o
utilizados usualmente e os diagnósticos raramente são feitos por meio de procedimentos
í cirúrgicos mais caros e invasivos. As biópsias per~neas com agulha grossa utilizando dis-
r positivo automático (core bíopsy) e assistidas por vácuo levam á maIona dos diagnósticos,
com relativamente poucos serviços realizando citologia por aspiração com agulha fina e
ainda menos procedimentos cirúrgicos abertos. Em vista dessas mudanças. diversas novas

- seções foram adicionadas a esta edição do Bl·RADs• para US.


Conhecimento detalhado da anatomia normal é importante para a Interpretação de
imagens de todos os sistemas de orgãos e, em todas as modalidades de imagem, a anatomia
normal da mama é rotineiramente documentada. Nas seções de RM e mamografia desta
r edição do Atlas B1-RADS•, a descrição da proporção variável entre tecido adiposo e tecido

-
r 287
ATLAS 81-RADS• DO ACR

f1broglandular em mamas normais foi atualizada e discutlda detalhadamente. O texto sob


o título "Ecotextura de fundo na edição do 81-RADS• para ultrassonografia" de 2003 foi
expandido e o título renomeado como •composiçollo do tecido" . Incluímos aqui exemplos
do espectro de padrões observados. com grandes diferenças na proporção entre gordura e
..,.
tecido fibroglandular visto na mama normal. Diferentemente da mamografia, não é neces-
sário declarar a composiçáo da mama nos laudos de US com fins diagnósticos. Entretanto,
pode ser mais difícil interpretar imagens de US, espeaalmente para exames nos quais a
mescla de gordura e tecido fibroglandular produz numerosas interfaces acústicas e áreas
de atenuação artefaauaf. Nesses casos, a critério do radiologista, pode ser aproprlado in-
cluir uma declaração de que a composiçáo da mama é heterogênea, o que pode baixar a
sensibilidade da US. Embora não existam dados documentando alterações na sensibilidade
da US para mamas com diferentes composições de tecido, a experiência clínica sugere que
isso pode ser verdade. Mais estudos abordando essa questáo sáo encorajados visando a
produção de dados reproduzrveis e clinicamente relevantes. Recomenda-se enfaticamente
que futuros estudos utilizem os descritores da composição de teado mamário recentemente
estabelecidos nesta edição do Atlas 81-RADS".
Há alterações fisiológicas que ocorrem ao longo da vida, refletindo mudanças hormo-
nais. Jovens mães. laaantes. preocupadas com a possibilidade de abscessos, podem vir para
avaliação de uma área avermelhada e sensível. Sendo a US o exame de imagem inicial pre-
ferido nesse caso. é 1mponante que o operador reconheça os achados parenqu1matosos de
mastite que são diferentes da aparência do tecido fibroglandular normal estimulado pelos
hormônios da lactaçáo. Exemplos das alterações involutivas após a laaação e a menopausa
e a aparência da ginecomastia também foram adicionados.
Correlatos ultrassonogrMicos à densidade mamográfica da mama aparecem sob o ti·
tulo "Composição do tecido". obtidos tanto com transdutores lineares de alta resolução
convencionais, como com transdutores de amplo campo de vísáo utilízados em sistemas
automatizados. As reconstruções multiplanares fornecidas por esses sistemas automati-
zados também tornam as comparações com exames de imagem de RM mais intuitivas. O
campo de visão mais amplo também facilita o reconhecimento dos vários tipos de com-
posição do tecido da mama na comparação com as outras modalidades. mas a correla-
ção com mamografia e RM também é possível com a US com pequeno campo de visão
(S cm na maior dimensão}.
No passado, muitos operadores evitavam exames de US da mama masculina com a
preocupação de que uma das diversas aparências da gínecomastia tivesse características
de caranoma, podendo resultar em biópsia desnecessária. Entretanto, muitos homens se
apresentam com áreas sensíveis e palpáveis. posteriores à papila. A mamografia. na maio-
ria das srtuações, é definitiva. mas a expectativa de que áreas palpáveis sejam avaliadas por
US tanto em mulheres como em homens levou a uso maior da US para homens. Incluímos
ginecomastia (que lembra as mamas em desenvolvimento de meninas adolescentes) no tó-
pico "Composição do tecido" e as anormalidades malignas e benignas achadas em mamas
masculinas foram incluídas nos descritores apropriados do léxico.

288
5' EDIÇÃO 81-RADS • - ULTRASSONOGRAFIA

Com cuidadosa atençao á técnica apropriada de varredura e o uso de critérios de in-


terpretação amplamente aceitos, a US de operação manual pode ser tão reproduzível e
consistente como qualquer outra tecnologia de imagem da mama.' Um novo texto sobre
qualidade de imagem inclui descrições da seleção e posiC1onamento apropriado de transdu-
tores. Campos de visao, ajustes de zona focal, ganho de escala de cinza e contraste devem
ser ajustados adequadamente para cada paciente. Os princfpios de ergonomia da varredura
devem ser respeitados e deve-se escolher uma altura apropriada da mesa de exame, ângulos
de 1nsonaç~o adequados e uma "pega" confortável do corpo do transdutor. Recomenda-
ções de anotações ~o feitas, incluindo exemplos de como medir e não medir os nódulos.
Incluímos exemplos de varreduras cuja qualidade de imagem não é boa por diversas razões,
e recomendações de como elas poderiam ser melhoradas.
Quase todos os casos selecionados para exemplificar categorias de achados e seus descri-
tores são mostrados em inC1dénclas ortogona,s para enfatizar que uma varredura em tempo
real sobre uma l~o em planos perpendiC1Jíares assegura que o nódulo foi completamente
visto em toda a sua extensão. Ajustes de zona focal devem ser adequadamente definidos e
claramente indicados nas imagens, para que sejam incluídos nas ilustrações apresentadas.
Nossas ilustrações incluem a pele, considerando que também é importante avaliá-la (nor-
malmente com espessura de 2 mm, exceta na área perioareolar e na prega 1nframamána.
onde a pele pode ser mais espesssa). Camadas espessas de gel são usadas para os achados
mais superficiais, para manter as lesões de pele dentro da zona focal.
Há técnicas disponíveis para reduzir a ocorrência de artefatos na maioria dos sistemas
,.. de US. Por exemplo, a imagem composta espacial reduz ruídos e suaviza a imagem. Está
disponfvel na maioria dos sistemas há muitos anos e a maioria das varreduras com equipa-
mentos de operação manual é feita no modo de composição espacial
A imagem harmônica tec1dual, que melhora o contraste, é outro recurS"O disponlvel. Ela
aumenta a nitidez da margem de um nódulo e "limpa" os ecos de baixo nfvel dosc1stos. En-
tretanto, deve-se ter o cuidado de não aumentar muito o contraste de forma que um câncer
invasivo pouco diferenciado seja confundido com um dsto. A US deve exibir os numerosos
,... tons de cinza existentes para demonstrar os diversos componentes anatômicos individuais
do tecido mamário (isto é, pele, gordura, tecido conjuntivo, tecido fibroglandular e duetos).
Diversos aperfeiçoamentos foram feitos na terminologia usada para avalia.ção e conduta
,,... Nas edições anteriores do Atlas 8I-RADS•. as recomendações de conduta foram incluídas
no texto usado para descrever as diversas categorias de avaliação. Nesta edição, retiramos
as recomendações de conduta desse texto para dar maior flexibilidade aos diversos cenários
cllnicos específicos para os quais uma recomendação de conduta aparentemente discor-
dante poderia ser apropriada para uma determinada avaliação. Entretanto. com exceção
desses poucos cenários, a recomendação de controle deve concordar completamente com
a avaliação. A concordância entre avaliação e conduta é indicadora de interpretação ade-
quada. Desviar-se dessa concordância acarreta confusão, com possibilidade de realizar um
tratamento incorreto. Embora relativamente incomuns, são descritos muitos cenários clínicos
em que a recomendação de conduta pode parecer ser discordante da categoria B1-RADS•

289
ATLAS B1-RADS" DO ACR

apropriada de avaliaç~o A descrição é feita detalhadamente na seção de Mamografia e o


leitor é encaminhado a ela para uma completa discussão. Os poucos cenários desse tipo,
que são espeofícamente pertinentes à US de mama, são discutidos no tópico de perguntas
frequentes neste capítulo.
Embora não haja nenhuma exigência formal do uso das frases de avaliaçao final do B1-
·RADS• nos laudos de exames de US, como aquelas existentes para mamografia, de acordo
com as Mammography quality standards, final rule (Normas de qualidade de mamogra-
fia. regra final) da FDA. 2 encorajamos enfaticamente o uso da mesma terminologia usada
para mamografia. Como já discutido no Capitulo 3. no item "Organização do laudo". se
os exames de mamografia e US forem realizados simultaneamente. os resultados das duas
modalidades devem ser relatados em um laudo integrado contendo uma única avaliação
combinada e recomendaçóes de conduta. com o achado mais anormal ou o achado que
necessita de atenção mais imediata tendo precedência.
Para a grande maiona dos exames, a avaliação 81-RAOS• relatada para US deve levar às
mesmas recomendações padronizadas que se aplicam à mamografia (Tabela S). Como na
mamografia, a subdivisão da categoria 4 (suspeita) é opcional, embora recomendada. Isso
é feito para comunica! aos patologistas e médicos solicitantes o nível relativo de suspeita
dos achados de imagem. para facilitar um melhor tratamento da paciente.
A Subcomissão do B1-RADS• - Ultrassonografta também fez diversas alterações nas
partes de análise de características do léxico:
• Embora existam diversos descritores usados quando a margem de um nódulo não é cir-
cunscrita, a distinção-chave é se a margem é orcunscrita ou não. Em futuros estudos de
pesquisa envolvendo a terminologia do 81-RADS• - Ultrassonografia, os investigadores
são encorajados a relatar resultado orcunscntotnão circunscrito. Outras análises utili-
zando as subcategorias de margem não circunscrita (indistinta, angular. m1crolobulada
e espiculada) também podem ser relatadas.
• A borda de uma lesão não é mais uma caraaerist1ca importante (forma e margem per-
manecem como principals características). Considerando que uma iona de transiç~o
ecogênica (borda ecogênica. historicamente "halo ecogênico") pode ser vista com lesões
malignas e abscessos, a sua presença deve ser notada. Além disso. em virtude da ausên-
cia de uma zona de transição ecogênica ser muito comum e, agora. considerada como
não tendo nenhum significado diagnóstico, o termo "interface abrupta" foi retirado.
• Cistos simples e complicados est~o indufdos no tópico "Casos especiais". a seguir, nes-
te capitulo. Considerando que a confusão entre "cistos complicados · e nódulos com
ecotextura complexa pode persistir, refinamos a terminologia para esclarecer a defini-
ção dessas entidades. Especificamente. um cisto complicado representa um cisto com
demtos, indicando que este é um achado muito provavelmente benigno. Os debris são
geralmente não específicos. possivelmente detritos proteináceos ou celulares, algumas
vezes contendo sangue ou pus. Os ecos visíveis dentro de um cisto complicado devem
ser homogeneamente de baixo nivel. sem nenhum nódulo mural, septos espessos. pare-
des espessas ou qualquer outra sugestão de um componente sólldo. Nódulos complexos
sóltdo-císt1cos incluem aqueles com paredes espessas, septações espessas. nódulo mural

290
5' EOIÇAO B1-RAOS• - ULTRASSONOGRAFI

ou intracístico e nódulos predominantemente sólidos com espaços cisticos. Na avaliação


,,.. em tempo real, esses ecos podem ser vistos como ecos móveis se os ostos complica-
dos forem suficientemente grandes. Também, se o conteúdo de cIstos complicados for
muito espesso, a mobilidade pode não ser perceptível. Portanto, a única diferença entre
um osto complicado e um cisto simples deve ser a presença de ecos internos móveis. A
margem de um cisto, seja ele simples ou complicado, deve ser circunscrita, sem nenhu-
ma borda ecogênica. Cistos complicados podem, também, mostrar nivel liqu1do-llqu1do
(com uma separação reta ou sigmoide). O que anteriormente se chamava um "nódulo
complexo". agora deve ser descrito como ''nódulo complexo sólido-cístico" para indicar
que o nódulo tem um componente sóhdo. Tais lesões usualmente são avaliadas como
suspeitas (categoria 4), com recomendaçao de biópsia.'
• Dois outros descritores. distorçao arquitetural e alterações ductaís. estao agora listados
como "Achados associados". Isso foi feito porque tais achados podem estar associados
com um nódulo de mama ou podem aparecer isolados como achados. quando nenhuma
outra anormalidade está presente. Alterações do hgamento de Cooper constituem uma
manifestaçao de distorção arquitetural, e agora estao listadas como um subconjunto
de distorção arquitetural. Enfatizamos que distorção arquitetural é uma caracteristJCa
importante que influencia as avaliação BI-RADS•. Muitos nódulos de mama são encon-
trados dentro da zona de tecido fibroglandular ou na junção entre gordura e tecido
fibroglandular. Se o nódulo obscurece um plano de tecido entre a gordura e o tecido
fibroglandular, ou se o nódulo produz distorção dos duetos. esses achados podem ser
chamados de distorção arquitetural
• Vasculanzação dentro de um nódulo aneco1Co sugere que o nódulo é sólido. possivel-
mente um c~ncer de mama primário ou llnfonodo metastático. Embora possa ser útil
relatar a presença de vascularização, sua ausência não pode ser usada para definrr um
nódulo aneco,co ou h1poecoico como Clsto. Entretanto. a ausência de fluxo pode fa-
vorecer o diagnóstico de àsto se o nódulo tiver características de margem circunscrita.
forma ovoide e for anecoico. ~ por ISSO que a vasculanzaçáo, uma característica mars
auxiliar do que primária. está agora listada entre os "Achados associados".
Considerando que a maioria dos novos equipamentos de US tem a capacidade de avaliar
a elasticidade de um tecido, a elastografra, seja com ondas de compressão ou de malha-
mento, pode ser usada (opcional) na caracterii:açao de nódulos e tecidos circunjacentes.
Estudos estão sendo desenvolvidos para determinar o papel dos achados elastográíl -
cos, se houver algum. na avaliação de lesões e respectivas recomendações de conduta.
Nesta edição do B1-RADS•, apresentamos a terminologia para achados elastográficos,
r não como um endosso a essa tecnologia em desenvolvimento, mas para proporcronar
uma estrutura para futuros estudos. Embora existam muitos métodos para avaliar a
elasticidade de tecidos, quase todos eles usam uma escala ou espeetro de cor e alguma
forma de quan11taçâo (a quantitação é amplamente usada fora dos Estados Unidos).
A FDA recentemente aprovou m/s e kPa como unidades de medida de elasticidade de
lesões para elastograf1a com ondas de cisalhamento. Em razão da variabilidade entre
os fabricantes de sistemas quanto às convenções de marcação de cor ou em preto e

291
ATLAS 81-RADS " DO ACR -
branco, para evítar confusao. recomendamos que o uso de cores para designar elasti-
cidade seja padronizado. A maioria dos sistemas mostra a cor azul como "macio" e a
cor vermelha como "duro·. A marcação em preto e branco seria mais apropriada para
auxiliar os operadores daltônicos.
• Casos especiais são aqueles com aparência patognomõnica. Um cisto simples é uma
lesão e, como tal, os critérios para designá-la são: nódulo anecoico, circunscrito, ovoide
ou redondo, com uma parede imperceptível e realce posterior. Às vezes, pode ser difícil
caracterizar cistos simples < 8 mm, sobretudo quando localizados profundamente na
mama.•.• O uso da imagem harmônica tecidual pode redU2ir a ocorrência de ecos in-
ternos artefactua1s dentro de cistos, embora seja necessário ter bastante cuidado para
não suprimir ecos verdadeiros de nódulos potencialmente sólidos. Caracterlsticas acús-
ticas posteriores. como realce, podem ser sutis, mas geralmente podem ser perceptl·
veis em pequenos dstos. mesmo quando feixes fora de ângulo são usados para gerar a
imagem (isto é, composiç:!o espacial) e quando pequenos cistos estiverem localizados
adjacentes ao müsculo peitoral.
• Adicionamos a descrição de implantes no tópico "Casos especiais". O reconhecimento
da aparência normal ou anormal de implantes com US é encorajado e, quando visuali-
zada, deve ser relatada.• As características pós-operatórias da mama também são des-
critas com exemplos nos "Casos especiais".

B. ACHADOS PROVAVELMENTE BENIGNOS (CATEGORIA 3)


Sabe-se bem que, para mamografia, diversos achados específicos foram validados por uma
consistente literatura como sendo provavelmente benignos, com probabilidade de maligni-
dade entre O e 2%, portanto, apropriada para a categoria 3 com recomendaçlio de segui-
mento por imagem.'·10 Diversos achados específicos que podem ser apropriados para uma
classificação provavelmente benigna à US são propostos nesta edição do Atlas B1-RAOS•. A
literatura que sustenta nossas propostas para US não é tão substancial quanto a existente
para mamografia e, em alguns casos, é tao esparsa que envolve apenas a opinião de es-
pecialistas, e não dados de estudos clínicos prospectivos. Para todos os achados avaliados
como provavelmente benignos à US, o protocolo de acompanhamento deve ser Idêntico
àquele utilizado para lesões mamograficamente caracterizadas, envolvendo exames de se-
guimento aos 6, 12 e 24 meses, com opção de extensão do período de acompanhamento
para 36 meses.
1 Nódulos circunscritos, ovoides. sólidos, com orientaÇ30 paralela à pele, hípoecoicos
em relação à gordura, sem características acústicas posteriores ou com realce posterior
mínimo. Há provas consistentes de que essas lesões. cuia maioria representa fíbroade-
nomas, têm uma probabilidade de s 2% de malignidade." Entretanto, dados na litera-
tura sobre nódulos circunscritos, sólidos, ovoides e palpáveis são consistentes somente
para mulheres abaixo de 40 anos. que compreendem a maioria dos casos estudados
e entre as quais a probabilidade anterior de malignidade é baixa. "·" Se, no Intervalo
de seguimento. houver reduçi\o no tamanho de um nódulo classificado como prova-
velmente benigno, tal nódulo deve ser avaliado como benigno (categoria 2), e se tal

292
5 • EOIÇAO 81-RAOS• - UlTRASSONOGRAFIA

nódulo regredir completamente, uma categoria negativa (categoria 1) será apropriada.


Um aumento no diametro de > 20% em 6 meses'• ou outra alteração suspeita deve
levar a uma dassificaçao suspeita (categoria 4), com recomendação de biopsia. Como
na mamografia, 15 múltiplos nódulos circunscritos bilaterais, sendo pelo menos três no
total (um em cada mama), podem ser avaliados como benignos, com recomendação de
rastreamento de rotina. Note que, considerando que a US é secáonal, com cada lma·
gem capturada representando um corte fino, a margem deve ser documentada como
completamente circunscrita. Uma varredura em tempo real permitirá uma avaliação
mais precisa e eficiente.
2. Cisto complicado, isolado, com ecos uniformes. de baixa ecogenicidade. A probabili-
dade de malignidade mostrou ser de 4/1.244 (0,3%).1<->0 Em três séries, 12% dos nó-
dulos que se julgava serem cistos complicados provaram ser sólidos, com 2/64 (3, 1%)
desses nódulos sólidos sendo comprovadamente malignos."· 19·1º Isso representa uma
prova substancial de que a probabilidade de malignidade para um cisto complicado
isolado ê de Oa 2%, e. portanto, apropriada para uma classiftcacão 3 à US. Como é o
caso na mamografia de múltiplos nódulos circunscritos bilaterais, os cistos complicados
múltiplos bilaterais (pelo menos tr~s no geral e um em cada mama) vistos somente à
US podem ser avaliados como benignos, com recomendaçao de seguimento de rotina .
3. Nódulos microlobulados ou ovais compostos inteiramente de microcistos agrupados

... Esses achados podem ser avaliados como benignos (categoria 2) quando claramente
compostos de cistos simples. Entretanto, o acompanhamento por imagem pode ser
apropriado para microcistos agrupados menores ou mais profundos, para os quais a
acurâcia diagnóstica esteja reduzida, com um caso de malignidade (0,5%) relatado entre
216 em múlt1ploscentros.l·' 7·'"" O número relativamente pequeno de casos estudados
limita a precisão na estimativa de probabilidade de malignidade em s 2%; os dados
r senam mais conv,ncenres se pelo menos 500 casos fossem estudados.
4. Um nódulo hiperecoico com componentes centrais hipoecoicos a anecoicos e edema
circundante é consistente com, mas não diagnóstico de, necrose gordurosa. Há dados
muito esparsos publicados indicando a probabilidade de malignidade para essa combi-
nação de achados ultrassonográficos; assim, a decisão de se avaliar tais achados como
provavelmente benignos (categoria 3) seria baseada somente na op1ni~o de espec1al1stas.
Entretanto, havendo ou não um histórico de trauma ou cirurgia anteriores, a aborda-
gem preferida é correlacionar esses achados ultrassonográf1Cos com aqueles vislveis à
mamografia, porque 1) um nódulo representando necrose gordurosa é demonstrado
à US, sendo também visível à mamografia como um cisto oleoso, e 2) necrose gordu-
rosa apresentando-se como cisto(s) oleoso(s) apresenta uma aparência mamográfica
tipicamente benigna, seja ou não visualizada a caloficação da borda. Portanto, prati-
camente todos esses casos serão seguramente avallados como benignos (categoria 2).
5. Embora a refração/atenuação nas bordas de lóbulos de gordura seJa, com frequência.
facilmente reconhecida como não patológica, a sombra acústica posterior vista em
duas Incidências pode apresentar problemas. uma cuidadosa varredura em tempo real
, pode excluir a presença de um nódulo associado; deve-se descartar c1 atenuaçao como

293
ATLAS Bl·RAOSº DO ACR -
artefactual se ela mudar de aparência em diferentes incidências, éom aumento ou dimi-
nuição da pressão do transdutor sobre a pele e com alterações do Angulo de insonação.
O que se deve fazer se uma avaliação benigna não puder ser feita com segurança? Não
há dados publicados indicando a probabilidade de malignidade para esse cenâno ultras-
sonográfico; assim, a decisão de se avaliar como provavelmente benigno (categoria 3)
serra baseada somente na opinião de especialistas. Entretanto. é importante perceber
que avaliações de categoria 3 não devem ser feitas porque o radiologista está em dú-
vida entre avaliar como benigno (categoria 2) e suspeito (categoria 4): nessa situação,
sena prudente fazer uma avaliação suspeita (categoria 4).
6. Distorção arquitetural íulgada como decorrente de cicatriz pós-cirúrgica. A história cli·
nica da paciente pode ser útil nessa situação, e uma marca pode ser visível à US, po-
dendo ser observada como pele localmente espessada no local da incisão. Entretanto,
há muito poucos dados publicados indicando a probabilidade de malignidade para
achados ultrassonográficos julgados como decorrentes de cicatrização pós-cirúrgica;
assim, a decisão de se avaliar como provavelmente benigno (categoria 3) sena baseada
somente na opinião de especialistas. Também, tal avaliação seria desaconselhada sem
primeiro correlaoonar os achados ultrassonogrâficos com aqueles visfve1s â mamogra-
fia. Uma biópsia de mama anterior para uma doença benigna raramente complica ou
altera a interpretação à mamografia. n

Em resumo, entre os seis achados ultrassonográficos especificas propostos como sendo


apropnados para a dassif1cação como provavelmente benignos (categoria 3) à US, há fortes
evidências sustentando os dois primeiros (nódulo circunscrito, ovoide. sólido, com orienta-
ção paralela e cisto complicado), evidências não tão fortes sustentando o terceiro (micro-
cistos agrupados), e apenas opinião de especialistas sustentando os restantes. Cada radio-
logista deve ser cauteloso quanto a adotar uma abordagem interpretativa recomendando
acompanhamento com exames de imagem com base apenas em opinião de especialistas,
a menos que o médico tenha experiência pessoal para justificar uma conduta expectante,
preferivelmente envolvendo a observaçao de um número suficiente de casos para sugerir
uma probabilidade de malignidade dentro da faixa provavelmente benigna definida (:s 2%).
Como alternativa, deve-se esperar pela publicação de dados mais consistentes. Estudos dí-
nicos adicionais para os quatro últimos conjuntos de achados ultrassonográficos propostos,
envolvendo pelo menos 500 casos para cada conjunto, devem ser realizados para demons-
trar se a probabilidade de malignidade para qualquer um dos achados está na faixa defi-
nida de provavelmente benigno (:s 2%) e, quando apropriado, a frequência com a qual a
mamografia simultânea permitirá uma avaliação benigna (categona 2).

294
5' EOIÇAO 81-RAOSº - ULTRASSONOGRAFI

C. PERGUNTAS FREQUENTES
1. Que tipo de exame de imagem de mama eu devo recomendar para minhas
pacientes?
Em caso de dúvida, consulte os Critérios de Adequação do ACR (ACR Appropriateness
Criteria•) (<http://vwvw.acr.org/Quality-Safety/Appropriateness-C riteria/Oiagnostic/Breas.
t-lmaging>). Essa publicação contém recomendações de procedimentos de imagem de
mama tanto para rastreamento como para diagnóstico.

2. Uma mulher de cerca de 20 anos de idade consultou um ginecologista, quedes-


cobriu um nódulo de mama palpável; a mulher acha que o nódulo é palpável
há muito tempo, mas o ginecolosta insiste na realização de exame de imagem
que mostra um provável fibroadenoma. Qual seria a avaliação? É sempre ne-
cessário realizar biópsia?
Este cenário frequentemente apresenta um dilema para o radiologista. Usando análise
de características, um nódulo oval, circunscrito, sólido e paralelo à pele muito provavel-
mente ê benigno e mais comumente um fibroadenoma. Ainda ma,s para urna mulher
na faixa de 20 anos de idade, a palpabilidade do nódulo não afetará consideravelmen-
te a probabilidade muito baixa de malignidade. A avaliação correta neste cenário seria
provavelmente benigna (categoria 3), recomendando acompanhamento, a menos que
a mulher prefira uma biópsia ou mesmo excisão, se o nódulo for cíclicamente doloroso
Entretanto, mesmo que a mulher recuse o acompanhamento com exames de imagem
e uma biópsia for feita para essa lesão de categoria 3, a avaliação provavelmente be-
nigna não deve mudar.

3. Uma mulher é submetida à US para avaliar descarga P.apílar sanguínea espon-


tânea e vejo um nódulo dentro de um dueto. Como devo descrever este achado
usando o léxico do 81-RADS~
Neste caso, a localiwção do nódulo é intraductal, além de uma posição especifícada em
"face do relógio" e d,stanc,a da papila. Na ma1ona dos casos, nódulos 1ntraductais são
papllomas, e uma haste vascular pode ser notada ao Doppler em cores ou Power em
uma varredura ao longo da extensão do dueto, da papila para a periferia. A extensão do
segmento ductal que contém o nódulo ou detritos, o tamanho e a locahzação 1ntraductal
de tais nódulos, presença de vascularização, posição na "face do relógio" e distancia da
papila são as informações mais importantes a serem relatadas, além de informar se esses
nódulos explicam, ou não, os sintomas da paciente (se houver algum). A maioria desses
nódulos exige biópsia. O risco de malignidade em uma série de nódulos intraducta,s (en-
volvendo 79 casos associados com descarga pap1lar) foi de 8%, mas o subconjunto de
casos com descarga papilar sangufnea n~o foi dedarado.1' Outras considerações induem
coágulo ou detritos, carcinoma ductal in situ (CDIS), com ou sem componente invasivo. e
carcmoma papilar 1nvas1vo (carcinoma papilar encapsulado). Alguns nódulos irregulares
mostrar~o extensão ductal, frequentemente representando um componente de CDIS para
uma malignidade invasiva. Em tais casos, essa é uma caracterlst,ca associada do nódulo

295
ATLAS Bl·RADSº DO ACR

pnnc1pal, que deve ser descrito mais detalhadamente por sua forma, margem, orientação,
características acústicas posteriores e padrão de eco.
Se nenhuma anormalidade for identificada na varredura ao longo da extensão do segmento
ductal, a medida que se aproxima da papila, considere a 1ealização de um ductograf1a (galac-
tografia), que pode mostrar anormalidades periféricas de modo mais eficaz do que a US.
4. Uma mulher de 52 anos de idade com histórico familiar de câncer de mama
unilateral (mãe diagnosticada aos 67 anos) apresenta um grande nódulo ma-
mário doloroso. Sua mamografia não mostra anormalidades, a não ser nódulo
circunscrito de 4 cm, caracterizado à US como cisto simples. Para aflvio de seus
sintomas, ela solicita aspiração. Que avalíação e recomendação de conduta de-
vem ser feitas no laudo de imagem de mama?
O laudo para seus exames de mamografia e US simultãneos deve conter uma avalia-
çao benigna (categoria 2) negativa para auditoria. Isso ocorre porque a combinação de
achados mamográlicos e ultrassonográficos é tipicamente benigna (cisto simples). Deve
ser feita uma recomendação de conduta de mamografía de rastreamento de rotina em
1 ano (concordante com os achados de imagem benignos). Note que a aspiração de
c1sto sohc1tada tem propósitos terapêuticos. e não diagnósticos. Esse caso ilustra um
dos diversos cenários de discordância entre avaliação e conduta, em que a classificaçao
deve corresponder aos achados de imagem, não à conduta planejada.

5. Quando uma mulher é reconvocada após rastreamento por causa de uma assi-
metria, e incidências com compressão localizada e com magnificação não mos-
tram nenhuma anormalidade persistente, é necessário realizar US?
Não é necessário nem apropriado realizar US neste cenário, porque a avaliação mamo-
grâfica diagnóstica provou que a ass1metna identificada ao rastreamento representava
artefato de sobreposição (de estruturas mamárias normais)-isso, é claro. presumindo
que as incidências com compressão localizada e magnificação tinham imagem diagnós-
tica de qualidade, com a área preocupante centralizada sob a pá de compressão loca-
lizada. Em razão da ausência de achados de imagem à mamografia diagnóstica. esse
exame deve ser avaliado como negativo (categoria 1) com recomendação de mamo-
grafia de rastreamento de rotina em 1 ano. O cenário descrito é bastante comum. Uma
assimetria é um achado não calcificado visto apenas em uma incidência mamográfica-
·padrão, e aproximadamente 80% das assimetrias são Julgadas como sendo artefatos
de sobreposição."
Se este cenàno fosse ligeiramente diferente, com incidência de compressão localizada
ou magnificação mostrando uma assimetria focal (lesão sem efeito de massa visível
em duas incidências mamográficas diferentes) como único achado de imagem, então
seria, de fato. apropriado realizar uma US direcionada à lesao mamográfica. Na maio-
ria desses casos. o exame de US não afetará a conduta subsequente, identrficando ou
um tecido fibroglandular de aparência normal correlacionado com a assimetria focal
ou náo 1dent1ficando nenhum achado ultrassonográfico. Tais casos seriam avaliados
como provavelmente benignos (categoria 3). a menos que mamografias anteriores

296
s• EOi AO ei -RADS• - ULTRASSONOGRAFi

demonstrassem estabilidade de pelo menos 2 a 3 anos, resultando em uma classifica-


ção benigna (categoria 2). Entretanto. o valor da ultrassonografia nesse cenário é que,
em poucos casos, ela demonstrará um achado suspeito, levando a biópsia e, frequen-
temente, a um diagnóstico de câncer que, de outra forma, teria sido protelado.

6. Ao relatar os achados de uma US, quantos descritores de um nódulo devem ser


utilizados para sustentar sua avaliação? É aceitável simplesmente relatar que
o nódulo tem caracteristicas benignas?
Não há um número específico de descritores a ser utilizado. mas as tr~ caracteristJCas
aplicáveis à caracterização de um nódulo como benigno são margem, forma e orien-
tação, todos devendo ser usados para caractenza, completamente um nódulo. Dentro
dessas características, os descritores que justificam uma classificaçAo benigna s.\o: mar-
gem circunscrita. forma oval (que, agora, inclui o termo macrolobulado) e onentação
paralela. Se qualquer outro descritor ultrassonográfico dentro dessas três características
for aplicável ao nódulo, como margem indistinta, forma irregular ou orientação não
paralela, o nódulo deve ser avaliado como suspeito e Mo benigno.
Os laudos devem ser claros e concisos, e muitos adjellvos podem prejudicar a clareza
da mensagem, mas o médico solicitante ou o próximo radiologista a ver as imagens
poderao gostar de conhecer os cnténos usados para Justificar uma avaliação benigna.
Note que esses descritores não precisam ser repetidos na avaliação incluída no
final do laudo ultrassonográfico.
r
7. Como se deve relatar a localização de uma lesão nas imagens ultrassonográfi-
cas de seguimento de um nódulo?
Uma mt1lher de 42 anos apresentou um nódulo circunscrito à mamografia. A mamo-
grafia e US diagnósticas, o nódulo foi avaliado como provavelmente benigno e sua
localização à US foi registrada como mama direita, ás 1O h, 5 cm poscer,or à papila. A
paciente retornou para US de seguimento de 6 meses e o sonografista disse ao radio-
logista que o nódulo estava localizado às 11 h na mama direita, 6 cm posterior à papila,
mas que ele tinha documentado as imagens do nódulo exatamente de acordo com as
anotações do exame de US anterior. O sonografisra perguntou ao médico se o que ele
fez estava correto.
Alguém poderia argumentar que, para que haia consistência, deve haver uma concor-
dància precisa com relação à localização de um achado ultrassonográfico nos sucessivos
exames de seguimento. Entretanto. em virtude de pequenas diferenças tanto no posi-
cionamento da paciente como nos ~ngulos de insonação que s.\o inerentes à varredura
em tempo real com um transdutor operado manualmente, pode ser difícil duplicar com
precisão as condições de varredura de um exame anterior. Como resultado, a aparente
localização do nódulo na "face do relógio" e distància da papila podem variar ligeira-
mente entre os exames. A chave, aqui. ê determinar se o nódulo que aparece em ambos
os exames ê o mesmo. Isso se consegue por meio de uma varredura em tempo real, não
só no local esperado do nódulo que é objeto do exame, mas também adjacente a tal

297
ATLAS Bl· RADSº DO ACR

localização. para assegurar que o nódulo que está visível é o único achado na área. uma
vez que isso seja confirmado, um conjunto completo de imagens diagnósticas deve ser
registrado, com as Imagens marcadas, seja precisamente, como no exame anterior, ou
como realmente localizado no exame atual. Se a atual locahzaçâo for usada na marcação
e se houver uma ligeira diferença entre essa localização e a localização anteriormente
marcada, o laudo poderá declarar "O nódulo anteriormente visto na mama direita ás
1O h, 5 cm posterior à papila é o mesmo visto no presente exame, na mama direita, às
11 h, 6 cm posterior à papila, sendo essa pequena diferença decorrente da variabilidade
no posicionamento da paciente." Assim, não haverá nenhuma confusão com relação
ás ligeiras diferenças na localização da lesão descrita nos sucessivos exames de US.

8. Uma US revelou um grande nódulo ax ilar em uma paciente com melanoma me-
tastático conhecido. Anteriormente, esse nódulo tinha sido biopsiado e mostra-
do ser um linfonodo axilar com melanoma metastático. Com exc~ão do nódulo
axilar, o exame de US não revelou nenhuma outra anormalídade na mama. Qual
seria a avaliação apropriada para esse exame?
A avaliação apropriada é benigna (categoria 2). Uma avaliação de uma malignidade
conhecida comprovada por biópsia (categoria 6) não seria apropriada, já que essa ava-
fiação é usada para cânceres de mama conhecidos (definidos no Atlas B1-RADS* como
sendo ou carcinoma 1nvas1vo de mama ou carcinoma ductal in situ). Note que outras
lesões malignas (llnfoma, leucemia, sarcoma, metástases, etc.), mesmo quando pre-
sentes na mama ou axila, não são consideradas como sendo câncer de mama. Para se
evitar confusão em relação a uma avaliação benigna a despeito da presença de uma
malignidade não mamária, deve-se adicionar uma frase ao laudo explicando a s,tuaçáo.
Neste caso, o laudo podena md1car que o nódulo axilar representa melanoma metas-
tático comprovado por biópsia, mas que não há nenhuma evidência ultrassonográfica
de <:Ancer de mama.
Se esse cenário fosse ligeiramente diferente, com um registro ultrassonográf,co não só
do nódulo axilar, mas também de um nódulo sólido circunscrito em sua maior parte,
dentro da mama, então a avaliação apropriada seria suspeita (categoria 4). A razão é
que, embora essa lesão na mama pudesse representar outra metástase de melanoma,
ela também poderia ser um carcinoma primáno de mama, de forma que uma biópsia
seria necessária para fazer a diferenciação.

9. Uma avaliação de categoria O deve ser aplicada a exames de US?


Em geral, uma avaliação de categoria O nâo deve ser atribuída a exames diagnósti-
cos de US, porque um exame diagnóstico completo de imagem de mama (envolvendo
tanto US como mamografia, se ambas forem necessárias) deve ser concluldo antes que
a paciente deixe o serviço de imagem de mama. Raramente, uma categona O poderá
ser atribuída se. por quest0€s de equipamento ou de pessoal, o exame de US não pu-
der ser concluído ou a paciente decidir sair ames da conclusão de seus exames. Nesse
cenário, se o exame diagnóstico de US for realizado primeiro, ele deverá ser avaliado

298
S' EDIÇAO Bl · RA0S• - ULTRASSONOGRAFIA

como Incompleto (categoria O) e a paciente será solicitada a retornar para completar


seus exames. Quando a paciente retornar e seus exames forem concluldos, a categoria
O da avaliação inicíal será substituída por uma avallaçâo final.
Entretanto, uma classificaçao de categoria O, de fato, é apropriada para exames de US de
mama para rastreamento. Como para a mamografia de rastreamento, para a qual um
pequeno conjunto de imagens-padrão é rotineiramente obtido, um pequeno conjunto
similar de imagens-padrão é obtido rotineiramente no rastreamento com US. Quan-
do imagens adicionais são necessárias para avaliação de um achado ao rastreamento
mamográflco ou US, o exame de rastreamento é avaliado como Incompleto (categoria
O}, e as imagens adicionais, então, constituem o exame diagnóstico subsequente (não
importando se a paciente precisa ser reconvocada em outro dia ou se as imagens adi-
cionais são obtidas alguns minutos depois).
Note que, em cenários em que tanto os componentes do rastreamento como aqueles
do diagnóstico de um exame sao realizados um após o outro, pode ser inadequado
relatar os dois exames separadamente. Em vez disso, um único laudo pode ser emiti-
do. contendo uma avaliação combinada que reflita os achados (mais completamente
avaliados) do exame diagnóstico. Entretanto. os componentes de rastreamento e de
diagnóstico do exame combinado devem ser auditados separadamente, positivo para
auditoria, para o exame de rastreamento (efetivamente refletindo uma avaliaçao de
categoria O), e positivo ou negativo para auditoria, para o exame diagnóstico, depen-
dendo de sua avaliação final.

10. Para us de rastreamento bilateral realizada por um sonografista ou por um


radiologista, sem nenhuma anormalidade, quais imagens eu devo registrar?
Embora não ha1a nenhuma norma estabelecida quanto à documentação de um exame
de US de rastreamento negativo, o que foi determinado na ACRIN 666615 tem servido
a muitos serviços de imagem de mama que, agora, oferecem US de rastreamento: além
dos dados demográficos (nome da paciente. identidade. data de nascimento ou idade,
nome do serviço e endereço}, registre uma imagem em um plano (normalmente radial)
para cada quadrante, à mesma distância posterior à papila (4 cm para uma mama mé-
dia), e registre uma imagem da região retroareolar imediatamente atrás da papila. A
axila também pode ser examinada, mas isso não está incluído no protocolo da ACRIN
6666. A norma estabelecida de cinco imagens por mama foi cumprida com a conclu-
são da varredura em tempo real, já que não havia suspeita de nenhuma anormalidade
e não se observou nenhum achado.

11. Devo evitar o uso de US para pacientes masculinos com achados clínicos por-
que a ginecomastía pode ser erroneamente interpretada como malignidade?
Não, a US é indicada para avaliação da maioria das anormalidades palpáveis, não im-
portando o sexo do paciente. Homens com nódulos palpáveis distantes da papila de-
vem ser encaminhados para US após a mamografia. Ginecomastia costuma ser palpável
e sensível, e frequentemente a mamografia é definitiva para confirmar o diagnóstico.

299
ATLAS 81-RADS' DO ACR

Entretanto, se for realizada uma US, a ginecomastia também pode ser reconhecida (ver
a discussAo sobre anatomia no léxico).
Assim como na mamografia e em outros exames de imagem de órgãos pareados, é
importante ter em mente o principio da simetria. Se houver dúvida se a US mostra alte-
rações fis1ol691cas (como ginecomastia) ou uma anormalidade que exija biópsia, exami- -
ne a área retroareolar contralateral. procurando por uma área similar, mas geralmente
menor (neste caso, de ginecomastia). Nóduios palpáveis em sítios distantes da papila.
geralmente em áreas gordurosas da mama masculina, podem ser completamente ca-
-
racterizados usando a anáiise de características mamográficas. ficando o papel da US
limitado~ orientat;Ao de biópsias, se uma biópsia guiada por palpação não for realizada.

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301
s• EDI O Bl·RADS" - ULTRASSONOGRAFIA

Apêndice

81 -RADS• - FORMULÁRIO DE CLASSIFICAÇÃO DO LÉXICO DE


ULTRASSONOGRAFIA
Para cada uma das categorias a seguir, selecione o termo que melhor descreve a caracterist1-
ca dominante da lesAo. Sempre que possível, as definições e descrições usadas no B1-RADS"
para mamografia devem ser usadas para US.

Tecido mamârlo
A. Composição do tecido (somente rastreamento): uma ecotextura de fundo hete,ogênea pode afetar a
sensibilidade da US de mania para óetect.lr lesões (s<,lec,one uma)
D 1.a.Eco1extura de fundo homog~nea - ad,pesa
º --'------------------
2.b Ecotettura de fundo homogênea - ftbroglandular
D 3.c. Ecotextura dé fundo heterogênea
Achados
B. Nódulos: um nódulo é 1rid1mens,onal e ocupa espaço, A US 20. deve ser visio em do,s planos diferentes,
com aqulStçôes volumétricas em Vê$ planos
1. Forma D a. Oval Elip1ico ou ovOide (pode ter 2 ou 3 oodulaçôes, ou
(selecione uma) tlgeJfamente lobulado ou macrotobulado)
o b. Redonda Esf(irlCO, arredondado, crrcutar ou globular

--- -- -
2, Orientaç.ão
D e. Irregular
o •• Paralela
Nem redondo. nem oval
Eixo longo da le~o paralelo a linha da pele (mais
(selecione uma) larga do que .alra ou honzonra~
D b N~ paralela Eixo longo n~o orienlado ao longo da linha da
pele (mais afta do que larga ou vert,can- tncltH
lesões redondas
(cononua)

-
1

303
ATLAS 81-RADS" DO ACR

(contm<1açao)
3. Margem o a Circunscrita Toda a margem é bem definida ou níbda. com
(seledooo todas uma trar,siçao ab<upta entte a lesaõ e o teodo
que se apl1<am) circundante
o b N~o orcunSéfita O oóduJo apresenta uma ou rnatS das seguintes
car.)(;!erlstócas: 1ndistlnra, angular, mócrolobulada
ou espiculada em qualquer parçJo da margem
D 1 lncf,strnta Nilo há uma nítida demarcaçilo entte qualque,
po,çâo ou toda a ma,gem e o tecido orcun,acente
o li Angular Parte ou toda a margem apresenta cantos
acentuados, frequentemente formando iingulos
agudos
D ili Microlobulada Margem cdracterizada por ondulações
semtórculares
o lv. tspiculada Margem caracterizada po, linhas nludas irradiadas
do nódulo
4. Padrão de eco o a. Aneco,co Sem ecos internos
(seleciooe uma) D b. HlperecOtCo Com ecogen1cídade aumentada em relaç~o à
,__ gordura ou igual ao tecido fibrnglandular
D e. Complexo Contém tanto componentes anecoicos (ósticos ou
sólído-dst,co líquidos) como ecogê<11cos (sólidos)
D d. Hipoecoico Defimdo em relação à gordura subcul.lMa; menos
ecogf:nDCO do que a gordura; caracterizado po,
ecos de balJ<a rntensidade em toda a imagem
(p.ex., ostos complicados ou fibroadenomasl
D e. ISoecoico Com a mesma ecogenicidade da goidura

-D r Heterog~neo
subcutAnea
M1stt.Ha de pcKfrões ecogêmcos dentto de um
nódulo sóhdo
s. Características o a Nenhuma Nenhuma sombta ou reforço na profundidade do
acústicas nódulo
posteriores D b. Reforço aoislico Aparece como uma coluna que é mais ecogênka
(selec,one uma) (branca) na profundidade do nódulo
o e. Sombra Área post1mor ao noctulo aparece mais escura (a
sombra refratrva da margem nio tem nenhuma
lmportánóa)
D d Padrão combinado Ma,s do que um padr.io de atenuac:ao poste1,or,
tanto sombra como reforço
C. Calcificaç~: são lnsufióontemento car.)(;!erizadas com us, mas pedem ser reconhecidas como focos
ec~,cos. part1Cularme11te quando localizados em um nodulo ($e presentes, seleciooo todas que se apl,cam)
O 1. catclficaçóes Pequenos focos tttperecOtCOs sercJo mais vis.fveis
em um nódulo em um nOdulo hlpoecOICO 6o que dentro de um
volume de teàdo f1b,oglanàular (a menos que
estejam agrupadas multo próxima, umas das
outra-sou que seJam md1vtdualmenre groSSeJras,
elas nao àtem.1arao o feixe de uJtrassom)
---------'--------~ ------
(cootinua/

304
5• EOICAO 81-RADSº - ULTRASSONOGRAFIA

(conr,nuar;.lo)
O 2. Calcificações Cal,,f,cacoes s,1u.1da, ém teciõo odipóso""
fora de um fibroglandular ~ menos visJve,s do que quando
nódulo pr~ntes den1ro de um nodulo
O 3. Calcíficações
intraductais
o. Achados ass0<.iados (selecione todos que se aphcam)
o ,. Distorção
arqui'te1ural

o i . Alterações Manifestada por d1laiaç.io cist«.i de um dueto ou


ductai.s dúetos envolvendo irregularidades em calibre e/
ou arbomaçào, extens3o de du<to(s) para ou de
um nódulo maligno, ou a preseoça de um nódulo
,ntraductaJ. trombo ou detntos
3. Alterações D a. Espes.samento da Pode ser focal ou dtíuso, > 2 mm em espes50ra
cutâneas pele (na área penareotu e pregas mframamánas at~ 4
(seiec,one todas mm)
que se aplicam) o b Reiraçac> da pele Superffc1e da pete, côncava ou ma, def1mda,
parecendo retralda
o 4. Edema fcogen,odade aumentada do tecido orcundame e
ret>CVlado (rede angular de linhas hlpoecolcas)
s. Vascularização A compar~o com urna área contralatetal noema!
(selecione um) ou Sítio nao afetado na mesma mama fornece
uma base Importante para análise
o a. Ausente

o b Vasculanz.aç.lo Vasos sango!neos presentes dentro do nódulo


,ntema
-o e. Vascularização Os vasos sanguJneos podem ser m319ína1s,
periférica ocupando parte ou toda a borda do nodulo
6. Avalia(ão da O eradurecime-nto, como ca<acteristtcc1 de nódulos
elastiddade. malignos, pode ser considerado Juntamente com
(selecione um) suas características morfofógKas mats fmportat1tes
o ª- Macia
D b , lntemiedklrla
o e. Dura
E. casos especiais: são casos com um d1agnósuco ou achado s1ngutar-(selec1one todos os Que se apbcam)
D 1. Cisto simples Circunscrito. redondo ou ovoide, mostra refOf(O
posterior
O 2. Mkrocistos Ag111pamen10 <!e nódulos anet()l(o,, cada um
agrupados medindo < 2 c1 3 mm, entremeados com fmas
<eptatões (< O,S mm) e nenhum componente
sóltdo distmto
(continua)

305
ATLAS 81-RADSº DO ACR

r,oncinu8{Jo)
o 3. Cisto C~tos que coot~m detntos; caractenzados por
c.omplicado ecos de batx.a intensidade. homogêneos. sem
um comPOnente sóhdo d1strn10 e com uma
parede 1mperceptiveJ: podem ter uma apacénoa
1 de camadas que podem alterar·se lentamente
com mudanças na pos,ç.10 da pac,ente; podem
também conte< focos ec~icos que parecem
cinu1ar quando mudam de pos,çao
o 4. Nódulo na ou Estes nódulos s.io d,ni,amente aparenies e podem
sobre a pele mcluir co:stos se~ceos ou de 1ndusao epidérmica,
quek>ides, nevos. espinhas, neorofibromas e
papilas acessó<ias
o 5. Corpo CO<J)OS es1tanhos podem ,nduir d,pes de
estranho. marca<~. e1ptra1s, fios, V"clfvulas de cateteres.
incluindo srlicone in,etado ou vazamento de SIIK:one, metdl
Implantes ou vidro reladonaOO a trauma e Implantes
o 6. linfonodos NóduJos om.1nscntos, ovais, com córtex
intramamârios hipoecoKos e hilos gordurosos ecogêrncos.
frequentemente ,emformes e contendo gordura
h1lar, mais comumeote vl$to.s no qué)(:frante
supe,ola-teraJ {espedafmente no prolongamento
a,ilarl, em geral medindo 3 mm a t an
- D 7, Unfonodos
axilares
---
8. Anormalidade-s o •. MAV
vasculares (mallormaçóes
(seleoone uma) arter1ovenosasJ
pseudoaneunsmas)
O b. Doença de Mondor
O 9. Coleção
liquida
pós-cirúrgica
O 10. Ne<rose
gordurosa

306
S' EOtÇAO Bt-RADS• - ULTRASSONOGRAFI

CategoriM de ..lVahaçao (c)"tolha uma)

Avaliação Incompleta Conduta Probabilidade de cãncer


o Categoria O: Incompleta - R«onvocaç~ para aqu,siç~ de N/A
Requer aval1aç<'io adic10nal imagens adicionais
per,magern
Avaliação ftnal Conduta Probabltidade de c-Ancel'
D Categona 1: Negativa Rastreamento de mt,n,a Esseooalmente 0% de
probab1!1dade de alncer
o Categona 2: Aehado(s) Raslteamento de rotJna ~senôalmente 0% de
berngno(s) p,obab,lodade de cAncer
D C.tegona 3: Achado Seguimento em curto prazo (6 entre Oe 2 % de probab,hdade de
provavelmente benigno meses} ou a<ompanhamento malignída<Je
periódteo
D Categoria 4 · Anormafidade O,a9nos1,co tec,d<Jal entre 2 e 95% de probabilióade de
suspeita malignidade
D Categoria 4A: Baixa entn, 2 e t0% de probabilidade de
su~rta de malignod:,de malignidade
D Categona 4B. Susperta eolfe I O e 50% de proba!Mlldade
moderada de mal,gn!dade de malignidade
D CategO(ia 4C: Alta suspeita entre 50 e gs% de p,obabllldade
de malignidade de malignidade
O CategO<ia 5 Achado Diagnóstico tecldual "95% de probab1ítdade de
altamente sugestM> de malignidade
malignidade
D Categoria 6. Malignidade Excis.)o on'.irgica quando N/A
conheoda comprovada p0f dmicarnente apropnada
biópsia

E.ste formulário de classificação do léxico de ultrassonografia destina-se a


coleta de dados e nao constitui um laudo ultrassonográfíco escrito
-

307
81-RADS®
Ressonância magnética
Sª edição

Elizabeth A. Morris, MD, Presidente

Christopher Comstock, MD
Carol Lee, MD
Constance D. Lehman, MD, PhD
Debra M. lkeda, MD, Vice-presidente
Gillian M. Newstead, MD
Mitsuhiro Tozaki, MD
Nela Hylton, PhD
Thomas H. Helbich, MD
Christiane Kuhl, MD
Debra L. Monticciolo, MD
Mitchell D. Schnall, MD, PhD
Judith A. Wolfman, MD

ACR~
-COLL<oEo,
RADIOLOGY
QUAl.tTV 18 Ou~ IMAOE
Veja o aviso sobre direitos autorais/licença restrita na página de
créditos para informações sobre direitos autorais e restrições.
5' EDIÇÃO 81-RADS• - RESSONANCI A MAGNETIC

Sumário

PREFÁCIO . •. . 313

INTRODUÇÃO. . 315

REVISÕES . . . . 317

CAPITULO 1. INFORMAÇÕES CLINICAS E PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO , . . . 319

A. História clinica . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . 319

B. Comparação com exames anteriores .. . . . . . . 319

C. Recomendações técnicas para elaboração de laudos . 319

D. Léxico de RM . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

CAPITULO 2 . LÉXICO DE IMAGEM DA MAMA - RM . , . . . 33 1

A. Quantidade de tecido fibroglandular (TFG) . 334

B. Realce de fundo do parênquima (RFP). . . . . 335

e. foco . . . .. 342

D. Nódulos .. . . 345

E. Realce não nodular (RNN) .. . • .. . . . 367

F. Linfonodo intramamário . 383


'
r G. Lesão de pele . . . . . . . .. . . .. . . 384

r H. Achados sem realce . . . . . . .. . . . . .. .385

1. Achados associados . . . . .. 393

J. Lesões contendo gordura . . . . . . .405

K. Localização da lesão . . . . . 41 1

L. Avaliação da curva cinética . .412

M. Implantes . . . . . . . . . . . .. •.. .418

CAPÍTULO 3. SISTEMA DE LAUDOS . . . . . . . . . . . . 433

A. Organização do laudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . . . . . • 433

B. Categorias de avaliação . . . . . . . . •. . . . • , 442


C. Redação do laudo . . . . . . .. . 449

311
ATLAS B1-RADS" DO ACR

CAPITULO 4. AVALIAÇÃO DE IMPLANTES . 451


CAPÍTULO 5. ORIENTAÇÃO . . . . . . . . 455

A. léxico de imagem da mama - RM . . . . . . . . 455

B. Organiza~o do laudo. ..•. . ... . .. . .460


C. Categorias de avaliação . . . . 461
D. Perguntas frequentes . . 466

APtNDICE ... .. . . . . 471

81-RAOS• - Formulário de classificação do léxico de RM . . . • . . . . . . 471

312
S' EOI ÃO 81-RADS• - RESSONÂNCIA MAGNETIC

Prefácio

A edição de 2013 do 8I-RADS" - RM é uma extensão da edição anterior e faz parte do Atlas
BI-RADS• , que também inclui léxicos para mamografia e US. Considerando que há trés léxi-
cos separados, frequentemente descrevendo achados similares com modalidades diferentes,
uma das metas desta edição foi manter a consistência e a concordância dos termos entre
os trés léxicos com a maior frequénc,a possível. Se o mesmo descrftor pode ser usado para
um mesmo achado na mamografia ou RM, a Comissao esforçou-se para designar um único
termo. Há Ilustrações para cada um dos achados descritos. Originalmente, o léxico de RM
incluía uma seção de definições e ilustrações de cada característica morfológica, aspectos
técnicos da aquisição de imagens de RM e ilustrações dos dados da curva dinãmica , O ob-
jetivo do léxico era padronizar a linguagem usada nos laudos de RM, em um esforço para
ajudar os médicos a entenderem os resultados dos exames de RM para a conduta subse-
quente, assim como servir de apoio à pesquisa científica possibilitando que os Investigadores
comparassem estudos com base em uma terminologia similar.1
Desde então, o campo para RM se expandiu e progrediu significativamente, com nume-
rosas mudanças na terminologia. Compreensivelmente, certos termos foram adicionados
ou retirados, já que termos mais apropriados foram identificados. Além disso, conceitos
(como realce de fundo do parênquima) foram propostos e incluídos. A terminologia ficou
mais clara e seções sobre monitoramento, qualidade, auditoria e orientação foram adicio-
nadas. Uma seção, • Achados não captantes·, foi adicionada. O capítulo sobre descrição e
avaliação de implantes é novo,
Atualmente, na FDA, há regulamentos que obrigam a realização de auditorias dos ser-
viços de RM de mama. O ACR, entretanto, obriga a implantação de um programa de au-
ditoria para acreditação da RM (<http://www.acr.org/Quality-Safety/Accreditation/Breast-
MRI>), e a auditagem dos resultados de cada radiologista é útil para melhoria dos serviços.
- Nesta edição, procedimentos de auditoria para mamografia, US e RM são todos descritos
em uma nova seção intitulada "Seguimento e monitoramento de resultados· . Para facilitar
a comparação entre as modalidades, sempre que praticável, os procedimentos de auditoria
sao id~nticos para cada uma das modalidades de imagem da mama representadas no atlas.

313
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

Chegar a um consenso quanto à descrição das caracteristicas morfológicas e/ou dos


dados cinéticos é importante para que dados de estudos de RM possam ser avaliados para
apoiar a aplicabilidade da técnica. Além disso, a elaboração de laudos consistentes com re-
comendações concordantes facilita a comunicação dos achados e resultados aos médicos
solicitantes. assim como melhora as práticas de auditoria. Orientação para auditagem de
RM é dada na Seção IV, "Seguimento e monitoramento de resultados " .
A edição de 2013 do 81-RADS• - RM foi o produto final de desenvolvimento e testes
realizados por um grupo internacional de especialistas em RM . Na edição de 2013, continua-
mos a incluir informações de membros internacionais cujo uso de diferentes protocolos de
imagem, com diferentes parâmetros, equipamento e agentes de contraste proporciona uma
valiosa perspectiva. Uma grande série de imagens foi selecionada para ilustrar a variedade
de protocolos. Cada uma das características representadas no léxico de RM do 81-RADS• é
descrita por uma legenda abaixo da ilustração. Muitas imagens mostram ma,s do que uma
caracterlstica, mas a principal característica ilustrada aparecerá em letras maiúsculas (como
" nódulo irregular, ESPICULADO com realce periférico"). Sempre que possível, .i patologia
do achado ilustrado será inclufda.
O 81-RADS• - RM foi organizado para uso na prática diária. O uso regular do léxico
deve fazer com que seja possível a em,ssão de laudos de RM de mama claros e objetivos.
A Comissão espera que este documento mude com os avanços das técnicas de imagem
morfológica e dinamica; assim, comentários e sugestões serão bem-vindos e pedimos que
eles sejam encaminhados por escrito ao ACR. Entretanto, antes de submeter seus comen-
tários ou sugestões, por favor, visite o site do Bf-RADS• em <http://www.acr.org/-/media/
ACR/Docwnents/PDF/QualitySafety/Resources/BIRADS/BIRADSFAQs.pdf>, que exibe as res-
postas aprovadas pela Comissão às sugestões já enviadas.

Comissão de Desenvolvimento do B1-RAOS•


American College of Radiology
1891 Preston White Drive
Reston, Virgínia 20191
E-mail: Bl·RADS@acr.org

Elizabeth A. Morris, MD, FACR


Presidente da Subcomissão para Desenvolvimento do BI-RADS- - RM

314
s• EDIÇAO 81-RADS• - RESSONANCIA MAGNETI

Introdução

IMPLEMENTANDO O 81 -RAOS• - RM NA PRÁTICA CLÍNICA


A RM de mama é um campo em desenvolvimento. Espera-se que avanços técnicos possibi-
litem tempos de aquisiçao mais rápidos e maior resolução espacial, aquisição mais fácil de
imagens fisiológicas e novos tipos de exibição de imagens. Com sua publicaçao. o Bl·RADS"
- RM reflete a tecnologia atual. Entretanto, ele é destinado a ser um documento vivo que
será continuamente atualizado à medida que novas sequências e técnicas de imagem fo-
rem se desenvolvendo.
O 81-RADS"- RM está dividido em ànco capítulos e um apêndice.
• Capítulo 1: Informações clínicas e parametros de aquisiçao
• Capítulo 2: Léxico de imagem da mama - RM
• Capítulo 3: Sistema de laudos
• Capítulo 4: Avaliação de ímplantes
• Capítulo 5: Orientação
• Apêndice: 81-RADS" - Formulário de dassificação do léxico de RM

A seguir, descrevemos resumidamente o conteúdo de cada capítulo.

CAPITULO 1. INFORMAÇÕES CLÍNICAS E PARÂMETROS DE AQUISIÇÃO


Um histórico clínico pertinente permite uma interpretação mais completa. A razão para a
realização do exame deve ser documentada. Os parâmetros de aquisição devem ser descn-
tos e devem estar de acordo com as diretrizes do ACR.

CAPITULO 2. LÉXICO OE IMAGEM DA MAMA - RM


A terminologia de RM evoluiu e os termos descritivos que se seguem são os termos e as
definições recomendados pela Subcomissão do ACR para Desenvolvimento do Bí-RADS•
- RM. Acredita-se que esses termos permitem uma categorização bastante completa das
lesões, mas caso os usuários do léxico queiram recomendar alguma alteração significativa,
eles poderão submeter a proposta de mudança à Subcomissão para análise. Se a alteração
for aceita pela Subcomissão, ela será incluída nas atualizações subsequentes.

315
ATLAS 81-RAOS' 00 ACR

A Subcomissão enfatiza que as imagens devem ser vistas com o entendimento de que
cortes de RM são partes de obJetos tridimensionais. Reconstruções multiplanares e imagens
30 são apropriadas para análise.
Embora a maioria das ilustrações desta publicação mostrem características de morfolo-
gia baseadas em imagens, a Subcomissão (econhece que informações cínéticas podem ser
importantes. Dados cinéticos podem fornecer Informações adicionais sobre a natureza da
lesão e podem ser úteis para determinar a conduta apropriada.

CAPITULO 3. SISTEMA OE LAUDOS


O sistema de laudos foi projetado para propiciar uma abordagem organizada para a inter-
pretação e a elaboração de laudos de exames de imagem.

CAPÍTULO 4 . AVALIAÇÃO OE IMPLANTES


A meta do exame de implantes com RM é determinar se o implante está intacto ou rompido
e, se estiver rompido, se a ruptura é mtracapsular ou extracapsular.

CAPÍTULO 5. ORIENTAÇÃO
Considerando que sempre haverá áreas de incerteza e perguntas que não podem ser ante-
cipadas aos eventos, este capitulo do Atlas oferece orientação sobre tópicos não especifi-
camente discutidos no texto e que possam ser ou tenham sido encontrados na prática. Este
capitulo também descreve as alterações no texto da edição anterior do Atlas juntamente
com uma explicação sobre elas, Assim como todo o Bi-RADS", este capítulo foi projetado
para ser dinâmico e contará com as perguntas e observações enviadas à Comissão para dis-
cussão de todos aqueles que trabalham na área, a fim de renovar e ampliar seu conteúdo.

APtNOICE
O apêndice contém um formulário para facilitar o registro dos achados de um exame de
RM com a terminologia apropriada do B1-RADS• em uma simples lista de verificaçao. Esse
formulário também inclui as categorias de avaliação do Bl·RADS".

REFER~NClA
1. lkeda DM, Hylton NM, Kinkef K, Hochman MG, Kuhl CK. Kaiser WA et ai. Oevelopment, stan-
dardi2at1on, and Ies1ing of a le.xicon for report,ng contrast-enhanced breast magnet,c resonance
imaging studíes. J Mago Reson lmaging 2001 : 13(6):889-95.

316
s• EDI ÃO Bl· RADS• - RESSONANCIA MAGNETICA

Revisões

Data 1 Pagina(s) Capitulo 1Descrição das revi'iOB

31/12/2013 - - Edlc;3o original

,...

317
S" EDIÇÃO B1-RAOS• - RESSONÂNCIA MAGN TI

1. Informações clínicas e
parâmetros de aquisição
....

A . HISTÓRIA CLINICA
Há elementos clinicas importantes que podem influenciar a interpretação da RM, assim
como o estudo deve ser visto com o obJetivo de responder à questão clínica. A questão cli·

- nica ou os problemas clínicos, como nódulo de mama, descarga papilar, espessamento ou


outros sintomas da paciente. devem ser relatados. Em seguida, qualquer história de b1óp·
sia ou cirurgia, a data da biópsia e os resultados patológicos devem ser relatados. Outros
fatores, como terapia de reposição hormonal exógena, fase do ciclo menstrual. terapia
anti-hormonal e rad101erap1a. devem ser reportados, caso afetem a avaliação de um caso
particular Fatores de risco de câncer de mama, incluindo histórico familiar, devem ser lis-
tados no rastreamento de alto risco.

B. COMPARAÇÃO COM EXAMES ANTERIORES


Comparação com exames anteriores de RM pode indicar se um achado está estável, se é
novo, se está se modificando ou não foi incluído, fornecendo importantes informações que
podem influenciar a conduta no caso. Da mesma forma que com outros exames de imagem,
a presença de lesões estáveis favorece um processo benigno. Informações de exames de
imagem que não sejam de RM são importantes para comparação, particularmente se um
achado em outra modalidade de exame de imagem é a razão do exame de RM. A data e
o t,po do exame de imagem anterior devem ser relatados.
'
C. RECOMENDAÇÕES TtCNICAS PARA ELABORAÇÃO DE LAUDOS
Tendo em vista que a força do campo magnético, as especificações da bobina de mama,
as sequências de pulso e outros parâmetros variam consideravelmente, não existe nenhum
método-padrão para a reahzaçáo de exames contrastados de RM. Entretanto, independen-
.... temente do método. somente bobinas dedicadas à mama devem ser usadas. Os parâmetros
de sequência de pulso que devem ser relatados incluem o tipo de técnica de sequênc,a de
pulso, ponderação em T1 ou T2 e se foi utilizada supressão de gordura. Informações sobre

3 19
ATLAS 81-RADS• DO ACR

referências anatómicas devem espec1fkar se a mama esquerda. direita ou ambas foram


escaneadas, além da orientação e do plano da varredura, e outras características pertinen-
tes da sequência de pulso (<http://www.acr.org/- /media/ACR/Documents/Accreditation/
BreastMRI/Requirements.pdf>).
Os parãmetros do método de injeção de contraste devem ser relatados e devem incluir
o agente de contraste utilizado, a dose e o modo de administraçM. Recomenda-se o uso
de bomba injetora. Par3metros das séries dinâmicas devem ser relatados. incluindo o nú-
mero de aquisições pós-contraste e o tempo de intervalo entre as varreduras consecutivas.
Se o pós-processamento das imagens foi realizado. o tipo de pós-processamento deve
ser anotado. Isso inclui, se apropriado. o uso da subtração. de projeç~o com Intensidade
máxima (PIM, em inglês, maximum-intensity-projection - MIP) ou imagens obtidas com bo-
bma de superfície, o tipo de análise cinética ou outras técnicas.
A gravidade de artefatos resultantes de movimento, presença de grampos metálicos
ou falha na supressão de gordura devem ser reportadas no laudo. Também é importante
que quaisquer problemas associados â mjeç,fo de contraste sejam relatados, assim como
a movimentaçAo da paciente, que pode levar a resultados falsos em varreduras dinãmicas
realizadas sem correção da movimentação.
Em geral, muitos dos aspectos da técnica de imagem permanecer~o os mesmos para
a maior parte dos exames de RM, e termos padronizados podem ser usados na elaboração
dos laudos desses exames.

D. LÉXICO DE RM
O grupo do léxico de RM da mama foi inicialmente organizado em 1999, sob a orienta-
ção da dra Debra M. lkeda e do dr. Nola M. Hylton. Ainda que o léxico tenha sido escrito
nos primórdios da RM, com uma experiência um tanto limitada, as definições e descrições
incluídas em seu trabalho passaram no teste do tempo e o documento ainda é bastante
consistente. Muitos dos termos e descrições permitiram que os radiologistas definissem e
descrevessem os achados de RM. Nos últimos 1Oanos, mesmo com a atual riqueza em
termos de experiência, o primeiro léxico ainda se faz preciso. Entretanto, agora ficou claro
/
que, na maioria dos exames de RM de mama. a presença de realce de fundo do parênqui-
ma (RFP) do tecido mamário normal exige uma descriçao separada. Embora a existência de
RFP jâ tivesse sido reconhecida, as descrições inicialmente foram Incluídas sob o titulo de
REALCE NÃO NODULAR (RNN). Essas descrições foram, agora, retiradas.

1. Realce de fundo do parênquima (RFP)

a. Nivel
Quando o exame de RM é realizado com contraste intravenoso, o parênquima mamâno
pode apresentar realce pelo contraste. O RFP pode ser descrito como mínimo, discreto,
moderado ou acentuado. O RFP refere-se ao realce normal do tecido fibroglandular da
paciente e sua avaliação ocorre na primeira imagem adquirida após a injeção do contraste,
aprox,madamente aos 90 segundos (visto que a detecção do câncer ocorre nesse ponto

320
5' EOICAO 81-RAOS• - RESSONÂNCIA MAGNtTIC

no tempo). Em fases mais tardias. o RFP geralmente demonstra padrão progressivo. com
intensidade crescente, podendo também ocupar um maior volume de parênquima hbro-
glandular nas fases tardias. Em geral. o RFP é progressivo ao longo do tempo; entretanto,
realce significativo e rápido pode ocorrer na primeira imagem adquirida após a injeção de
contraste, apesar das técnicas de aquisu;ão rápida de imagens.
O RFP pode ocorrer independentemente do cido menstrual ou do estado menopausa!
da paciente. Não tem necessatiamente relação direta com a quantidade de tecido fibroglan-
dular presente. Pacientes com mamas extremamente densas podem demonstrar pequeno
ou nenhum RFP. enquanto pacientes com tecido fibroglandular esparso podem demonstrar
acentuado RFP. O RFP é avaliado em relação à quantidade de tecdo fibroglandular, e não
em relação ao volume total da mama, Contudo, na maior parte das vezes, pacientes mais
jovens com mamas densas apresentam maior probabilidade de demonstrar RPF.
ln1cralmente, pensava-se que o RFP na RM era s1m1lar à densidade na mamografia. visto
que ele podia obscurecer lesões suspeitas captantes. possivelmente malignas. por diminuir
sua conspicuidade. Entretanto. isso nao tem sido observado na prática, já que cânceres
parecem ser detectados independentemente do RFP. Diversos estudos mostraram que um
aumento do RFP pode resultar em um aumento de reconvocações (recalls). mas a taxa de
detecção de càncer não diminui. Uma descrição do RFP deve ser 1nciulda no laudo de RM.
Em geral, o RFP é mais proeminente na fase lú1ea do ciclo menstrual, se a paciente es-
tiver na pré-menopausa. Portanto, para exames eletivos (p.ex., rastreamento de alto risco),
todos os esforços devem ser feitos para programar o exame para uma data no início de seu
ciclo menstrual a fim de minimizar a questão do Rf P. A despeito da programação do exame
para uma época ótima de seu c,clo menstrual. o realce ainda pode ocorrer, com os termos
de RFP devendo ser aplicados. Mulheres em que um câncer foi diagnosticado e o exame
de RM é realizado para estadiamento (p.ex .• diagnóstico) devem ser examinadas com RM
independentemente da fase de ciclo menstrual ou de seu estado menstrual.
Reconhecemos que outros padrões de RFP têm sido descritos e devem ser mais estuda-
dos no futuro para justificar sua inclusão entre os descntores de RFP.

b. Realce simétrico versus assímétrico


Realce simétrico descreve o realce bilateral em espelho e é sugestivo de RFP benigno. O
realce preferencial do parênquima mamário depende da localização do suprimento san-
guíneo. Por exemplo, realce preferenetal no quadrante superolateral é comumente visto,
assim como ao longo da região inferior da mama (antes descrito como "realce em !~mina").
Realce assimétrico é um modificador adicional do realce nao nodular. descrevendo um
realce mais proeminente em uma mama do que em outra nos exames bilaterais. O realce
assimétrico pode decorrer tanto de causas benignas como malignas.

2. Foco
Um foco é um realce puntiforme, em geral< 5 mm. inespecífico. muito pequeno para ser
morfologicamente caracterizado, sem nenhum achado correspondente na varredura pré-con-
traste. Um foco pode frequentemente ser visto, mas deve ser avaliado no contexto clínico.

321
ATLAS 81-RAOSº 00 ACR

Múltiplos focos representando o RFP sAo pontos minúsculos de realce bastante separados
por parênquima mamário normal não captante; como já mencionado, isso deve ser consi-
derado como representando um padrão de RFP. e não múltiplos focos de realce distintos.
Embora o léxico tenha definido do,s descritores, • foco" e "nódulo", que têm caracte-
rísticas definidas, na prática clínica pode-se observar que há, realmente, uma série contínua
entre esses dois descritores, com alguns achados mostrando caracterfsticas 1ntermediánas.
Quando um achado intermediário é detectado, o radiologista deve primeiramente decidir
se avalia o achado como um foco ou como um nódulo.
Um foco pode ser benigno ou maligno. Quando se avalia um foco, as seguintes ca-
racterísticas frequentememe indicam malignidade: foco único e distinto do RFP, nenhuma
gordura hilar, cinética do tipo clareamento (washour), aumento significativo ou novo em
relação ao exame antenor. Características de um foco que favorecem um processo benig-
no são: foco não único comparado ao RFP, alto sinal nas sequências onde o líquido apare-
ce brilhante, possível hllo gorduroso, cinética do tipo pers1s1ente, assim como estabilidade,
quando comparado com o exame anterior ou visto em um exame de rastreamento.
A medida que as técnicas de RM se desenvolvem, menos lesões serão descritas como
focos, sendo classificadas como nódulos.

3, Nódulos
Um nódulo é uma estrutura com contorno convexo, tridimensional. que ocupa espaço. Pode
ou não deslocar ou afetar de outra forma o tecido mamário normal circunjaceme. A análi-
se morfo!óg1ca é matS precisa em imagens obtidas com técnicas de alta resolução espacial,
permitindo uma avaliação da forma e da margem do nódulo, de modo que características
suspeitas possam ser diferenciadas de características t)enignas. Com alta resolução espacial,
a margem, a arquitetura interna e o padrao de reatee podem ser facilmente caracterizados.
Os achados devem ser vistos nas varreduras pré e pós-contraste, além de outras sequências
pertinentes (p.ex., imagens ponderadas T2 para avaliar cistos). Além disso, em casos apro-
priados, reconstruções 30 podem ser especialmente úteis na avaliaçao das lesões.

a. Forma/margem do nódulo
A forma e a margem de um nódulo são usadas para se distinguir doenças benignas de ma -
lignas. A forma do nódulo pode ser oval (inclui lobulada), redonda ou irregular. A margem
de um nódulo pode ser Clícunscrita ou não arcunscnta (irregular, espiculada). Se um nódulo
tiver forma e margem irregulares, o laudo de RM deve reportar que existe um "nódulo de
forma e margem irregulares" em vez de um "nódulo irregular irregular" . Embora existam
exceções, nódulos circunscritos geralmente sAo sugestivos de lesões benignas, e nódulos não
circunscritos são suspeitos de carcinoma. A análise da margem depende da resolução espacial
porque uma margem não circunscrita pode parecer relat,vame.nte circunscrita em imagens de
baixa resolução espacial. Em comparação à mamografia, alguns carcinomas pequenos podem
parecer circunscritos mesmo em exames de RM de alta resolução espacial. Em geral, a ma-
mografia tem uma resolução espacial extremamente alra Que pode nao ser alcançada com
os magnetos atualmente em uso na prática clinica. A análise da margem e da forma deve ser

322
5 ' EOI AO B1 -RAOS• - RESSONANCIA MAGNETIC

realizada na primeira imagem adquirida após a inje<;ão de contraste para evitar dareamento
(washout) ou o realce progressivo do tecido mamário circunjacente.
A análise da margem na fase tardia pode ser útil, já que se observou nas imagens
tardias que a margem do nódulo pode borrar O termo "margem indistinta• tem sido
sugendo como descritor para resolver essa situação e deve ser considerado como um ter-
mo em análise. No momento, os dados são insuficientes para incluir o termo "indistinta"'
como descntor de margem. Esperamos dados consistentes para validar qualquer novo
termo descritivo.

b. Caracterlsticas de realce interno do nódulo


Nódulos podem apresentar realce homogêneo ou heterogêneo O realce homogêneo é
confluente e uniforme. O realce heterogêneo é não uniforme, com áreas de mtensidade
de sinal variável. Padrões especiais de realce interno de nódulos incluem realce periférico e
realce com septações internas escuras
O realce homogéneo é sugestivo de um processo benigno; entretanto, como anterior-
mente descrito, a resolução espada! pode limitar a avaliação de lesões pequenas. Pequenos
tumores podem exibir realce homogêneo. O realce heterogêneo é mais característico de
lesões malignas, especialmente se realce anelar estiver presente.
Septações Internas escuras sem realce são sugestivas de fíbroadenomas, se outras ca-
racterísticas morfológicas e anéticas também sustentarem esse diagnostico. Septações in-
ternas escuras sem realce não são patognomõnicas de benignidade, já que a sobreposição
com lesões malignas tem sido des.:rita. Nódulos sem realce com morfologia benigna são
quase sempre benignos.
O realce periférico de um nódulo sólido é um achado suspeito. Cistos podem realçar perife-
ncamente, mas, em geral. apresentam alto sinal nas sequências onde o liquido aparece brilhante,
confirmando sua natureza dstica. A necrose gordurosa pode exibir realce da borda com baixo
sinal central, mais baixo do que aquele da gordura circunjacente. Ela pode frequentemente ser
reconhecida com base no histónco da paciente. nos achados mamogrâficos e no conteúdo de
gordura central verificado em imagens sem supressão de gordura. O baixo sínal na necrose gor-
durosa tem sido descrito como "'buraco negro". Tanto cistos como necrose gordurosa devem
ser reconhecidos como causas de uma interpretaçáo falso-positiva ao se caracterizar lesões com
reake periférico, que normalmente é considerado como representativo de câncer.

4. Realce não nodular (RNN)


Se o realce não é nem foco nem nódulo, então ele é classificado como realce não nodular
(RNN). ~ o realce de uma área que não é um nódulo, podendo envolver pequenas ou gran-
des regiões da mama, com caracterfsticas internas que podem ser descritas com um padr3o
distinto do observado no parênquima mamário normal rncuniacente.

a. Distribuição
O RNN é classificado de acordo com a distribuição, descrito como uma ârea focal, lmear,
segmentar, regional, em múltiplas regiões ou difusa.

323
ATLAS 81-RAOSª 00 ACR

Um realce focal compreende uma área confinada da mama, menor do que um qua-
drante e dentro de um único sistema de duetos.
Realce linear e o realce em linha que corresponde a um único dueto. Essa distribuição
é suspeita para carcinoma.
O realce segmentar refere-se ao realce, que é triangular ou em forma de cone, com o
ápice na papila e ducto(s) e seus ramos. Essa distribuição é suspeita para carcinoma.
O realce regional compreende uma área mais ampla que um único sistema de duetos,
pode ser geográfico e não apresenta bordas convexas. Essa distribuição estende-se sobre
pelo menos um quadrante.
O realce em múltiplas regiões descreve o realce sobre pelo menos duas amplas áreas
separadas por tecido normal ou gordura.
O realce difuso descreve realce amplamente disseminado e distríbuldo de modo unifor-
me, com aparl?ncia semelhante em todo o tecido fibroglandular mamário.
O realce regional. em múltiplas regiões e difuso é maiscaracterístico de doenças benignas,
como alterações proliferativas, embora um carcinoma multicêntríco possa ter essa aparência.

b. Padrões de realce interno


Realces do tipo focal, linear, segmentar, regional, de múltiplas regiões ou difuso também
s~o descrttos como realce homogêneo. heterogéneo, agrupado ou agrupado em forma
de anel. O realce agrupado refere-se a um agregado de focos em padrão de "paralelepí-
pedos" (cobblestone), que podem ocasíonalmente ser confluentes. O realce agrupado é
sugestivo de malignidade. Estamos aguardando mais informações sobre o realce agrupado
em forma de anel.

5. Avaliação da curva cinética


O realce anormal é definido como realce de maior intensidade de sinal, quando comparado
ao RFP normal circunjacente. Os achados de realce anormal devem ser avaliados na primei-
ra sequência de alta resoluç;!lo após a injeção do contraste, quando o realce dos tecidos
anormais é mais intenso e separável do RFP normal.
As técnicas-padrão cinéticas são medições dinàmícas em que a captação e o clarea-
mento do contraste nos tecidos são monitorados durante algum tempo após a injeção
de contraste, A velocidade de captação e clareamento (washout) do meio de contraste
depende da perfusão, da permeabilidade capilar, do volume de sangue. do volume de
d1stribu1ção do meio de contraste e de outros aspectos da anatomia e fisiologia locais.
Tumores são frequentemente caracterizados por uma vasculatura altamente permeável e
um fluxo de sangue relativamente rápido, em combinação com um alto grau de micro-
-heterogeneidade. Como resultado, os tumores tendem a realçar de maneira mais rápi-
da e forte do que o tecído normal após a injeção do meio de contraste. Portanto, infor-
mações ctnéticas podem ajudar no diagnóstico de tumores de mama e na diferenciação
entre lesões malignas e benignas.

324
-
s• EDIÇAO 81-RADS' - RESSONANCIA MAGNCTIC

a. Análise da curva cinética


A anãilse pixel por pixel da intensidade de sinal mostra a velocidade de realce ao longo do
tempo. As informações cinéticas são expressas tipicamente por uma curva de tempo/inten-
sidade de sinal (CTIS; em inglês time intensity curve - TIC). Tecidos permeáveis com boa
perfusáo exibem um rápido aumento na captação do contraste, seguido de dareamento
(washout) observado 4 a 5 minutos após a injeção do bolo de contraste. As cns podem
ser manualmente calculadas colocando-se uma região de interesse (ROi; em inglês. region
of interesr - ROi) de pelo menos 3 pixeis sobre a região de realce mais suspeita e documen-
tando-se a alteração da intensidade de sinal após a injeção de contraste por 5 a 1Ominutos.
Atualmente. sistemas CAD automatizados são frequentemente usados para calcular infor-
mações cinéticas. gerando mapas e gráficos coloridos.

b. Imagem cinética/imagem paramétrica avançada


Ferramentas de análise assistida por computador tornam passivei a demonstração de pa-
râmetros cinéticos pixel por pixel como uma imagem paramétrica. descrevendo a variaç~o
no fluxo sangulneo dentro de uma lesão e na totalidade da(s) mama(s). limiares de realce
podem ser ajustados pelo radiologista ao utilizar essas ferramentas. de forma que a ima-
gem paramétrica reflita todos os tecidos realÇQdos acima do limiar estabelecido, geralmen-
te aiustado entre 50 e 100% de aumento na intensidade de sinal. A fase tardia de realce
pode, então, ser codificada por cor para facilitar a interpretação. Tecidos permeáveis com
boa perfusão exibem um rápido aumento na captação do contraste seguido por indicias
de dareamento (washout), usualmente observado 4 ou 5 minutos após a injeção do bolo
de contJaste. Muitas lesões benignas seguem um tipo persistente de curva e muitas lesões
malignas exibem uma curva de clareamento (washout); entretanto, há uma considerável
sobreposição entre lesões malignas e benignas.
O aumento da intensidade de sinal (IS) é medido em relação ao valor basal dessa in-
tensidade e não é uma medida quantitativa da concentração de meio de contraste ou de
perfusão da lesão (veja a seguir).

((IS.,. -15,..)/IS,..J x 100%

1s,.. = valor basal da intensidade de sinal; 1s.., = intensidade de sinal após injeção de contraste
A precisão do diagnóstico baseado nas curvas de intensidade de sinal depende de uma apli-
cação previsível do agente de contraste usando a técnica em bolo e uma dose administrada
de acordo com o peso da paciente.
Embora a análise das curvas de intensidade de sinal seja o método mais comum de se
analisar dados cinéticos de RM, há alguns pontos fracos a serem considerados. O realce de-
pende nao só da concentraç.\o do meio de contraste, mas também de outros parâmetros,
como o T1 nativo (o Tl do tecido antes da injeçAo de contraste), parAmetros instrumentais.
como ângulo de excitação (flip angle) e o tipo de pulso de RF usado para excitação. Além
disso, normalmente não há nenhuma correção para a fun~o de input arterial. Portanto, o

325
ATLAS B1-RAOSº 00 ACR

realce máximo e as velocidades medidas de captação e dareamento (washout) do meio de


contraste dependem não só de características intrínsecas da vasculatura local, mas também
de parâmetros sistêmicos, como dose injetada e débito cardíaco. as.sim como de parâme-
tros instrumentais, Métodos quantitativos que corrigem essas fontes de variabilidade sao
discutidos a seguir. Apesar dessas potenciais fontes de erros, a análise semiquantitativa das
curvas de tempo/intensidade de sinal (CTIS) tem demonstrado uma sensibilidade muito alta
combinada com boa especificidade para câncer de mama.

e. O uso de CT/5 para diagnóstico


Três tipos gerais de curvas são descritos com base mais na forma da curva de realce do que
no valor absoluto de realce. A maioria das análises é realizada com programas CAD que
criam mapas colondos e que atnbuem cores com base nas características cinétteas. Atual-
mente, há uma falta de padrao do mapeamento colorido entre os vendedores de equipa-
mento. portanto, todas as ilustrações cinéticas colondas são acompanhadas de anotações
com o significado das cores. Generalizando. tumores malignos apresentam rápido realce na
fase inicial e clareamento (washout) na fase tardia. Entretanto. há sobreposição na cinética.
que é observada tanto em lesões benignas como malignas, e a avaliação de uma lesão na
RM não deve se basear apenas nas cores.
Se um gráfico manual for gerado, normalmente uma ou mais regiões de interesse (ROi)
são seleetonadas dentro de uma lesão e a região com ma,s pixeis realçados deve ser relatada.
As CTIS podem ser divididas em três formas principais refletindo a fase inicial de realce
e a fase tardia de realce. O padrão da fase inicial reflete o realce dentro dos 2 primeiros mi-
nutos após a inJeção de contraste ou até que o pico seia alcançado, enquanto o padrão da
fase tardia ocorre depois de 2 minutos ou depois que o pico de realce é alcançado. sendo
frequentemente usado para descrever a forma da curva.
O realce na fase inicial é determinado pela comparação da intensidade na pnmeira ima-
gem adquirida após a inieção de contraste com a intensidade na rmagem pré-contraste. Um
aumento< 50% na intensidade é classificado como "lento", de 50 a 100% é classifJCado
como "médio". e o realce> 100% é classificado como "rápido" ,

QUAORO 1. Antilise onébea,


a.''"' r.rc:.,. nw.t~. f01~f<o)(l,)<omoat1A~• ~tenlt. ~p.a,:11 pff,tO e,
- ~ JMl'J ~ : ltl.v,.irnrnso:

326
5' EDIÇÃO Bl·RADS* - RESSONÃNCIA MAGNETIC

O realce na fase tardia é dividido em trés categorias principais: curvas • persistentes" mostram
um contínuo crescimento do realce ao longo da fase tardia. Curvas em '"platô" permanecem
constantes em sua intensidade de sinal. uma vez alcançado o pico de realce, geralmente em
2 a 3 minutos. Curvas de washout mostram intensidade de sinal decrescente depois que o
pico de realce é alcançado. Em geral, para a fase tardia, persistente é um aumento ., 10%
do realce inicial; platô é igual ao reatee inicial; e washout é uma intensidade de sinal s 10%
do realce inicial. Entretanto, M sobreposiçlio entre as curvas cinéticas que retratam lesões
malignas e benignas. Como regra geral, muitas lesões benignas seguem curvas "persisten-
tes" e muitas lesões malignas seguem curvas de washout. Uma curva de " platô" pode ser
vista tanto com lesões benignas como malignas. A definição c1nêt1ca de realce evolui con-
tinuamente e os conceitos aqui apresentados servem apenas para orientação.

QUADRO 2. AnMiseda fase tardlõ


Atodik~d.C'Olt',, Ire-~ hl IM tatcü, p,,'fl p04' p,ctM, Se" 11'1:~ d f l ,ltial de l.ln'lfW'N
DYINtn~ ~ f t ) O J dim.l'IUi' b'1'31$1'10u0 > 10~. <«et ddcrtntf'J~ •,t,ukb;l.,os ~ ~
a ll"ltet':1lellrdtdt.sinal nao st • ' ~ m.:s.dóq.JC" iO'llo ~ « n q..wlque<di:('y!,O, fflt.lO~<OI'
d:fftffl~e f<Od!f!C«fa A ia'II- ~ r,eg~~~ fOi <Cd!f>Oda como r.:ulpa,;t OffSl'Slf,fl~t WJ'Of
~r• olltO~Yfffl1fiio o«a ,VW)O(it(~io)

Lesões de aparência morfologicamente benigna podem se beneficiar mais da análise da


cinética de realce, pois os dados da cinética podem influenciar a decisi!o de se indicar a
biópsia de um nódulo de aparência benigna. Por outro lado, características morfológicas
suspeitas devem indicar a biópsia nas circunst'incias clínicas apropriadas, independentemente
da análise cinética. Deve-se enfatizar que a análise cinética é um aspecto da interpretaçao
e a conduta n~o deve se basear apenas nas características cinéticas.
Os métodos semiquantitativos anteriormente descritos são comumente usados na prática
clinica de rotina. Entretanto, também há vários parâmetros quantitativos estreitamente rela-
cionados às propriedades dos tecidos e que são relativamente independentes dos métodos

327
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

de aquisição de imagem. O método mais popular para se calcular esses parãmetros depen-
de do uso de um modelo bicompartimentai ou de modelos mais complexos para descrever
a captação e o clareamento (washout) do meio de contraste nos tecidos. Se a concentra-
ção do meio de contraste em função do tempo e a função de débito arterial puderem ser
precisamente estimadas, as equações geradas por esses modelos podem ser usadas para
ajustar os dados e, assim. extrair pará metros quantitativos diretamente relacionados à per.
meabilidade capilar e de perfusão do tecido e outras características fisiológicas e anatômicas.
Os parâmetros mais frequentemente utilizados incíuem:

K,,.,.. dependente da permeabilidade capilar e de perfus:!o, assim como do volume de dis-


tribuição do meio de contraste. Um alto valor de K•.., (> 0,25 min-') está associado
à malignidade. mas lesões benignas. como fibroadenomas. também podem exibir
um alto valor K.,.,,,.
k.,: reflete a permeabilidade capilar e de perfus:!o. Um alto valor k.., (> 1 min ') está as-
sociado a lesões malignas. O valor de k,. é particularmente útil em casos em que os
dados são adquiridos com alta resolução temporal.
v.: volume de distribuição do meio de contraste. Este parâmetro é sensível para densi-
dade celular e alterações da integridade da membrana das células.
v.: quando há uma razão sinal/ruido relativamente alta, o volume sanguíneo pode ser
calculado usando-se um modelo bicompartimentai estendido. Um alto volume san-
guíneo é um indicador de câncer agressivo.
ASC: a" área sob a curva" (em inglês. area-under-the-curve-AUC) de concentração do meio
de contraste versus tempo está relacionada à permeabilidade capilar e de perfusão.
FDA: para os casos em que a "função débito arterial" {em inglês, arterial input function
- AIF) local pode ser medida. os parãmetros associados a ela (p.ex., retardo e disper-
são) podem refletir aspectos importantes da anatomia e fisiologia do tumor. parti·
cularmente a press:!o intersticial.

Em principio, o cálculo preciso desses parâmetros permite uma caracterização quantitati·


va da hemodinâm1ca, mas os cálculos necessários estão suJeitos tanto a erros sistemáticos
como aleatórios. Ainda não há consenso se um ou mais métodos quantitativos devem ser
utilizados clinicamente.

6. Imagem ponderada em difusão {OWI)


Há cada vez mais evidências de que a especificidade da RM de mama pode ser melhora-
da pelas técnicas avançadas. como IPD e espectroscopia.1 ' IPD e espectroscopia podem
ser usadas para diversas aplicações cllnicas, como monitoramento de resposta terapêutica
e melhoria da precisão do diagnóstico de lesões (diferenciação de lesões malignas versus
benignas, redução do número de biópsias de mama desnecessárias). No momento de ela-
boração desta publicaç~o. no entanto, essas duas técnicas ainda são objeto de pesquisas e
são consideradas como métodos de investigação.
1PD é uma técnica envolvendo a troca de moléculas de água (difus~o) entre os com-
partimentos de tecido mamário. As taxas de difusiio variam entre os tecidos patológico e

328
s• EOIÇÀO B1 -RAOS" - RESSONANCIA MAGNETIC

normal. A IPO é quantificada por um cálculo chamado mapeamento do coeficiente de di-


fusao aparente (COA; em inglês, apparent diffusion coefficient-ADC), uma medida calcu-
lada da difusão da água através do tecido mamário. Estudos anteriores mostraram que os
valores de COA variam entre tecidos mamários benignos e malignos, mas há sobreposição,
já que alterações mamarias benignas podem mimetizar malígn,dade. A avaliação do COA
é mais complicada ainda, porque a normalização dos valores de COA da mama humana
é notoriamente complicada. Apesar dessas limitações, a IPD tem o potencial de se tornar
uma ferramenta útil, portanto, aguardamos dados clln,cos consistentes

7. Espectroscopia por ressonância magnética


A espectroscopia pode ser realizada durante um exame de RM para obter informações so-
bre o conteúdo químico de lesões de mama. Estudos iniciais de espectroscopia de c3ncer
de mama mostram resultados promissores, com um crescente número de grupos de pes-
quisa incorporando a técnica de análise de átomos de hidrogênio ('H) em seus protocolos
de RM de mama.
A análise de 1H na espectroscopia se baseia no fato de que a ressonáncia dos compostos
de colina (tCho) está comumente presente em lesões malignas, mas não em tecidos nor-
mais ou benignos. Estudos in vivo identificaram numerosos compostos de colina diferentes
que aumentam a ressonáncia de tCho em um desvio químico de 3,2 ppm. Entretanto, m
vivo, é difícil separar esses compostos; uma abordagem simplificada, portanto, é tratar 3,2
ppm como única ressonanaa.
Estudos mostraram que o pico de colina é elevado na presença de cancer. O exato
mecanismo que produz níveis elevados de colina é desconhecido. Uma teoria é que níveis
elevados de colina indicam aumento de proliferação celular porque o maior componente
contribuinte para o pico de colina do tecido neoplásíco é a fosfocolina (um precursor de
membrana). Portanto, o aumento de colina em tecidos neoplásicos pode ser um reflexo do
aumento no turnover de membranas pela replicação de células.
A despeito do conhecimento incompleto sobre o mecanismo, diversos grupos têm mos-
trado que a colina pode ser usada como indicador de malignidade em equipamentos com
1,5 T ou mais, utilizados na prática clínica .' Alguns grupos também têm demonstrado que
o pico de colina diminui ou desaparece em resposta ao tratamento com quimioterapia! Os
resultados desses estudos são encorajadores e, com o desenvolvimento técnico e melhorias
contínuas, parece possível que a espectroscopia se torne uma ferramenta útil para detecçao
e conduta no câncer de mama.

8. Avaliação geral final


O laudo de RM deve inclw uma descnçáo concisa dos achados relevantes e uma impressão
final descrevendo a avaliaçao do radiologista de todos os achados clínicos e de imagem.
Após o relato das impressões, como no léxico de mamografia do 81-RAOS•, uma categoria
de avaliaçao final deve ser relatada. As categorias de avaliação incluem:

329
ATLAS 81-RADS" DO ACR

Categoria O: incompleta - Requer avaliação adicional por imagem.


Categoria 1: negativa.
Categoria 2: benigna.
Categoria 3: provavelmente benigna.
Categoria 4: suspeita.
Categoria 5: altamente sugestiva de malignidade.
Categoria 6 : malignidade comprovada por biópsia.

Se os achados forem obJetivos e os mesmos para ambas as mamas, uma única avaliação
geral combinada pode ser relatada. Entretanto, se houver achados múltiplos em cada mama,
avaliações separadas, finais e gerais devem ser relatadas para cada mama.
No caso de múltiplos exames de imagem combinados em um ünico laudo de imagem
da mama, a avaliaçilo final deve refletir uma recomendação de conduta geral.
Exames envolvendo Implantes de mama não devem ter uma avaliação final.

REFER~NCIAS
Bartella L, Morris EA, Dershaw DO, Liberman L, Thakur SB, Moskowit7 e et ai. Proton MR spec-
troscopy wrth choline peak as mahgnancy marker improves pos,tl\le predictive value for breast
cancer diagnosis: prehminary study. Radiology 2006, 239:686·92.
2 Partndge se, OeMart,ni WB. Kuriand BF, Eby PR, Whrte SW, Lehman CD. Quant,tatrve d,ffus,on·
-weíghted imaging as an adjunct to conventlonal breast MRI for ímproved positive pred,ctíve
value. AJR 2009, 193· 1716-22,
3 Me,samy S, Bolan PJ, Baker EH, Bhss Rl, Gulbahce E, Everson LI et ai. Neoad1uvant chemotherapy
of locally advanced breast cancer- predíctíng response with 1n vivo (1)H MR specttoscopy- a pllot
study at 4T. Rad,ology 2004; 233:424·31.
4. Tozak, M , Sakamoto w, Oyama Y, Maruyama K, Fukuma E. Predictlng pathological response 10
neoadjuvant chemotherapy in breast cancer with quantitat,ve 1H MR spectroscapy usmg the ex-
ternai standard method. J Magn Reson lmagíng 2010; 31 :895-902.

330
5' EDIÇAO Bl·RADS" - RESSONÁNCIA MAGNETI

2. Léxico de imagem da mama - RM

TABH A ' · Vis.lo geral do léXICO de RM de mama do 81-RADS•


Tecido mi'lmarlo J Termos
A. Ot,antldade de teodo 1.a. Mama predomtnamemente adiposa
fibtoglandular (TFG) 2.b. Mama com tecido fibroglandular espa,so
3 e. Mama heterogeneamente fibroglandular
4.d. Mama extremamente fibfoglandula1
8 Realce de fundo do 1 Nlvel a. Mfmmo
parênQuuna (RFP) b. Dweio
e.. Moderado
d. Acentuado
2. Simétrico ou assimétrico a. Simétrico
b. Ass1méu1CO
r Achados I Termos
C. Foco
D Nódulos 1 Fo<ma a. Oval
b. Redonda
e. Irregular
2. Margem a. Circunscrita
b. Nkl circunscrita
1. Irregular
r li Espiculada
3. Caractensticas de realce interno ._ Homogêneo
b. Heterogêneo
e. Realce per~érico
d. Sep1ações uuernas escuras
E Realce nao nodular- a. Foc.al
(RNN) b. Unear
e. Segmentar
d. Regional
e Multiplas regiões
f. Musa
(continua)

331
ATLAS B1-RADS• DO ACR

TA8'LA , . Vi~o geral do lex,co de RM de mama do B1-RADS• (ccntln<1aç.!O)


Achados [ Termos

E Realce não nodular 2. Padrões de reake interno a Homogéneo


(RNN) b . Heterogéneo

________
f . tmfonodo 1nuamamMo
_.__________________e. Agnipado
Agrupado em anel
d....;...:.

G ll!sào de pele
H Achados sem realce Dueto com s,nal alto em T1 pré-contraste
1.
-
2. Cisto
3 Coleções pós-operatooa, (hematoma/seromal
4 Espessamento da pele e espessamento irabecular após terapia
S. Nodulo sem realce
6 D~to<,;ao a,qultetural
7. Auséocla de sinal por corpos esvanhos. d ipe$, e<ç
1 Achados associados 1 Reuaçao da pap,la
2. 1nvasao da pap,la
3 Retraçao da pele
4 Espessamento da pele
s ln-da pele a fnvaSOO direta
b C.arc,noma inflamatório
ó. Adenop;nia axilar
7 lnva~o do m\lsculo peitoral
8. lnvasao da parede t~1ca
9 Dlsto,çao arquotetural
J. Lesões contendo gordura 1. Unfonodos a. No,mal
b. A.nom,al
2 Necrose gordurosa
3 Hamartoma
4. Seroma/hematoma pos-operató.-.o com gordura
K Local,zaçao da le~o 1. localização
2. Profundidade
L AvaUaç3o da cue,a 1. fase Inicial a. Lenta
cinética b. Média
Descnc;.}o da curva de c. R.lptda
rempolintensldade de sinal 2. Fase tardia a. Per~tente
(CTIS) b. Platô
t w,,shour (clareamento)
(coM'nw)

332
.,
5' EOIÇÂO 81-RADS" - RESSONMICIA MAGNfTICA

TAIHA , . V,soo geral do léxico de RM de m.,ma cio 81-RADS• (conrinllilÇ~O}

1 tntaao
,i Rom
e. Outro mateoal de '"'l'lante
d. Tipo de lumen
2. locahzaç3o do ,mplanu, a Reuog,andular
b Retrope,toral
3. Contorno ano<maJ do lmplanu.. a Abaulamento focal
4. Achados de s1l1<:00e lntracapsular a Pfegas 1a<1,a,s
b. unha subcapsular
e. Sinal do buraco da
fechadura (gota de lágnma.
la,;o)
d. Su,af do l1ngulne
S. S,hcone exuacapsular a. Mama
b unlonodos
6 Gotas de Agua
7. Coleç/lo liquida pe<i-implanu,

r
,....
r
r
r

r
r

,..
,..
333
ATLAS B1-RADS' DO ACR

A. QUANTIDADE OE TECIDO FIBROGLANOULAR (TFGJ


O tecido fibroglandular é avaliado na imagem ponderada em Tl, com ou sem satura-
~ão de gordura.
1. a. Predominantemente adiposo
2. b. Tecido fibroglandular esparso.
3. e. Heterogeneamente fibroglandular.
4. d. Extremamente flbroglandular.

"Gu•• 1 QUANTIDADE OE TECIDO "GURA ' QUANTIDADE DE TECIDO


FIBROGLANDUlAR: PREDOMINANTEMENTE RBROGIANDUI.AA. TECIDO FIBROGlANOUlAR
ADIPOSO. Imagem ponderada em Tl, com supr~ ESPARSO. Imagem ponderada em n . com supress.lo
de gordura de gordura.

IIGUM l QUANTIDADE DE TECIDO FIGURA• QUANTIDADE DE TECIDO


FIBROGLANDUlAR HETEROGENEAMENTE RBROGlANDULAR: EXTREMAMENTE
flBROGLANOUlAR lmag,etn ponderad~ e,m Tl, ,om FIBROGlANDUlAR Imagem ponderada em Tl , com
supressi!o de gordura. ,upress.lo de gordura

334
- 5' EDIÇAO 81-RADS• - RESSONANCIA MAGN~TlC

B. REALCE DE FUNDO DO PARÊNQUIMA (RFP)


1. Nivel
a. Mínimo

FIGURA s Rfl> DE NIVEL MÍNIMO PIM após FIGURA • RfP DE NlvEl MINIMO PIM após
s,,bita<ao Imagem pôs<ontraste, ponderada em T1, subtraç.lo. Imagem pós<ontraste, ponderada em Tl,
com suptes~ de 90,dura. com supres~ de gordura,

,-

FIGURA 1 RFP DE NIVEt MINIMO. PIM após FIGURA I RFP DE NIVEL MINIMO. Imagem pos-
subvaçao. Imagem pós-contraste, poode,ada em TI, contraste, ponderada em T1 . Note artefato localizado
com supressao de gordura. ,nfer,ormente (grampo metallc:oJ (s,,ta).

....
335
ATLAS Bl·RAOSº DO ACR

B. REALCE DE FUNDO DO PARÊNQUIMA (RFP)


1. Nível
b. Discreto

1
flGuu • RFP DE NML DISCRETO PfM após ffGURA 10 RFP DE NIVEL DlSCRETO. PIM após
subua,;~o Imagem pós-contraste. ponderada em TI. sub1r~. Imagem pós-conrrasie, pondetada em TI
com $up,ess.o de gordura com supress3o de g0<dwa.

fiou•• , 1 RFP DE NIVEl DISCRETO Pnmei,a


imagem pós-con1raste, ponderada em T1, com
$ul)les~ de gordura

336
r
s• EDI AO 81-RADS• - RESSONÂNCIA MAGNETICA

B. REALCE OE FUNDO DO PARÊNQUIMA (RFP)


1. Nível
e. Moderado

fl GURA 12 RFP DE Ni\/El MODERADO. PIM opós flGu•• , , RFP DE NIVEL MODERADO PIM após
subtraçJo Imagem pós-contraste, pondefada em TI. subtraç~. Imagem pôS-<ontras1e. ponderada em T1,
com supress.io de gordura com supressão de gordura

r
r
_,,...

r
r

11Gu•• ,. RfP OE NIVR MODERADO Primeira flGUAA ,s RFf'OE N1VEL MODERADO. Pnmeira
,magem pós,<ontraste. ponderada em T1, com imagem pOs<0ntras1e, poodefi,da em TI. com
sup,es~ de gordura sup<es~ de gordura

337
ATLAS BI-RADS" DO ACR

8. REALCE DE FUNDO DO PARtNQUIMA (RFP)


1. Nível
d. Acentuado

FIGO... , . RFI' OE NIVEL ACEN1\JADO. Imagem flGU OA 17 RfP DE NIVEL ACENTUADO. P1M após
pós-contraste. ponderada em n , com supres~ de ,ubtraçoo. Imagem pós-coo1raste. ponderada em Tl
gordura.

FIGU•• .. RFP DE NIVEL ACENTUADO. Primeira FIGURA , 9 RFP DE NML ACENTUADO PIM após
imagem pós-contraste. ponderada em TI , com wbuaçAo. Imagem pós-contraste, ponderada em T1 .
supr~ de gordura

338
5' EOIÇAO Bl·RADS• - RESSONÂNCIA MAGNETICA

FIGURA 10 RFP OE NI\/EL ACENTIJAOO Pt,meira


unagem pós-c001raste, ponderada em TI, oom
supress.lo de gordura.

,....
r
,-

,..
....

339
ATlAS B1-RADS' DO ACR

B. REALCE DE FUNDO DO PAR~ N QUIMA (RFP)


2. Simétrico ou assimétrico
Relatado, se o exame for bilateral.

a. Símétríco
O termo simétrico implica realce em ambas as mamas. Padrões de ,magem
em espelho de RFP simétrico provavelmente estJo relacionados ao suprimento
vascular da mama. Por exemplo, realce precoce preferencial pode ocorrer nos
quadrantes superolatera1s e ao longo da região inferior da mama (anteriormen-
te descrito como realce em laminas).

.J

FIGURA , ' SIM!TIUCO ou ASSIMITRICO "GURA 22 SIM(TRKO ou ASSIMETRICO:


SfMITRICO. RFP moderado. Imagem pós-contraste, SlMITRfCO. RfP moderado. Imagem póS<onlfaste.
ponô<!rada em T1, com supre,530 de gordura ponderada em T1, com supres~ de gordura.

340
..... 5• EDIÇÃO 81-RADSº - RESSONÃNCIA MAGNETICA

B. REALCE DE FUNDO DO PAR~NQUJMA (RFP)


2. Símétrico ou assimétrico
b. Assimétrico
O termo assimétrico denota maís realce em uma mama do que em outra, o que
pode ser visto após radioterapia, quando a mama 1rrad,ada apresenta menos RFP
do que a mama nao irradiada. O realce assimétrico deve ser cuidadosamente
avaliado, Já que pode representar um processo patológico_

f!GURA " SIMITRICO ou ASSIMETRICO: HGURA , . SIMETRICO ou ASSIMITRICO:


ASSIMETRICO. Mast,te na mama esquerda ASSIMITRICO. A!Jmento de reake n., mama d1relta
,... causando aumento de realce Imagem p6s-con1,aste. Imagem pós-contraste, P()Oderada em n . com
POnderada em T 1, com supres.ao de gordu,a. supiess.ao de gordura. Patok>gta· ca.rernoma ductal
m SIW

.....

AGuRA u SIMF:TRICO OU ASSlMETRICO: ASSIMÊTIUCO flGURA.. SIMETRICO ou ASSIMITRICO

RFP moderado na mama dlWllt. RFP ml<vmo na mama ASSIMtTRICO. Reake reglon.!1 na mama direna
esquefda, Es1aclo da mama após 1erapa conse!Vadora • Extenso camnoma lobular m situ. e carciooma
radioterapia Imagem pós<ooirasie, ponóerada em TI, lobular if'IVà!w10. Imagem pós<0011as1e, ponderada
com 5"P<OS$30 de gorckn em T1, com supres.s.io de go1dura

341
ATLAS 81-RAOS" DO ACR

C. FOCO ...,.
Foco é um ponto de realce que é tão pequeno que não poderia se, caracterizado de
outro modo; sua forma e margem não podem ser vistas de forma clara o suficiente
para serem descntas. Um foco n~o representa claramente uma lesAo que ocupa espaço
ou um nódulo e destaca-se como uma imagem singular sobre o RFP circundante. Em
geral, focos medem poucos milímetros; entretanto, a aplicação de um critério rigoroso
de tamanho é desencorajado, já que cllnceres < 5 mm podem ser identificados na RM.
Múltiplos focos separados por tecido fibroglandular normal ou gordura usualmente
representam um padrão de RFP.

As seguintes caracterist1cas tornam um foco provavelmente benigno:

• Alto sinal nas sequências onde o fluido aparece brilhante.


• Hílo gorduroso.
• Curva c111ét1ca pe1Sistente.
• Estável em relação ao exame anterior.

As seguintes características tornam um foco mais suspeito:

• Não é brilhante em imagens ponderadas em T2.


• Nenhum hilo gorduroso.
• Curv.i C1nét1ca do tipo washour.
• Aumento de tamanho ou novo em relação ao exame anterior.

Se um foco tiver forma irregular, margem não rncunscrita ou características de realce


Interno, o achado deverá ser descrito como um nódulo.

FIGURA 11 FOCO (seta)_ Primeira imagem pós,. FIGU RA 21 FOCO (seta). Primeira imagem pós-
-contr;Ktt', f)Qt\Ôef~.1 om Tl. <'.Ol"n wpr~o de <ont(~e. ponôeradà c,m T1. com St1prc,-Wo de
gordura EstA-vet em relaça<, cJOs exames antenores gordura Estável em rela~ ao, exames anteno<es.
Nenhuma patologia Ne<>huma patologia

3 42
5" EDl(ÃO B1· RADS• - RESSONÃNCIA MAGNÉí IC

-
,1Guu 2t FOCO. Anterior ao Sitio de FIGUIIA. 30 fOCO. FOCO ISOfcldo Pnme,ra urog:em
QU30rantecwm0 lseral Pri~ra imagef!'I pos, oos<ontraite, ponderada em TI. com SU;>t'l?SSôO de
-tontr.nte, ponderada~ T1, com ~p,~ gordura, Pdtuk:gtd. 1;.c5rct00md lobulat rn jjtu ~t.l).
d• go,dut• 8 ~ com ,ácuo gu,odo '"" RM
clemonsvoo hi~lasia ductal atfpic,) Ctn;tgia
demor:suou Ql'éin()Ma ductal ;n si!u.

-
-

HGIJIA ) 1 fOCO (seta}. Pnmeorct ,magcm pós,- n<luftA n FOCO <seta). Pr,meira imagem pós--
<OC'llTM(~, ponderada em n. com supteS,Sé\O de -<:onrrasu~. ponde:rada em T1, com sup--esQ-0 de
gordura. ga,6,,,a.

343
ATLAS 81-RADS• DO ACR

FtGOR A u FOCO. Mama esquerda Cseta}. Prnne,ra flGURA >• FOCO Mama d,raita (5"ta). Note
imagem pós-<on1raste. ponderada em n. com um camnoma multicêntrko na mama esquerda
supress.lo de gordura con1ralateral Pr,me,ra imagem pós-<on11aste,
ponw,ada em l t. com supr- de go<dura

Sequências em que o tlu,do aparece brilhante podem ajudar na avaliação de um foco. Lesões
benignas geralmente apresemam Intensidade de sinal muito alta (semelhante~ de cistos).

flGU RA ,s FOCO Correspo<lÓe a llnfonodo em us d,rec,onada <seta fina). Obsefve o stna1 exvemamente alto
em ,magem ponderada em 12 <seta grossa). PIM (A); imagem pos,cont<aste. ponderada em T1 (8); S<Jbtração
(C). imagem ponderada em T2 (!)).

flGUII A n fOCO (seta) Este é um achado novo, aumentando a svspemt Observe tambem ,mensldade de
smaf hgeiramente aha de cAnc:e, ,nvaswo (n.ao cis11co) em imagem ponderada em T2 (seta grossa>. au.me-ntando
a suspeita da le<.lo. P1M anterlOí (1 ano) (A); imagem ponde<ada em Tt (8): S<Jbtra,~o (C); imagem ponderada
emT2 (O)

344
5' EOl(AO Bl·RAOS• - RESSONANCIA MAGNETICA

O. NÓDULOS
Um nódulo é tridimensional e ocupa espaço Apresenta contorno convexo e geralmente
tem forma oval, redonda ou irregular.

1. Forma
a. Oval (inclui /obulado}
O termo oval descreve um nódulo elíptico ou em forma de ovo (pode incluir
duas ou tres ondulações).

,..

- FORMA: OVAL Nódulo com realce


nGURA " fORMA: OVAL. Nódulo com <eake FIGURA . .
aneld, Pnmeira imagem póS-contraste. ponderada perifénco. Pnme11a imagem pós-contraste.
em r 1, com supr- de go,dura Patologia. po!lderada em TJ, com suptessao de gordt.1ra
caronom,3 duct.lt lnvaswo. Patok>gia: carcinoma d1JC1al invasoo.

'1GURA n FORMA: OVAL Nódulo apresentando FIGURA•• FORMA: OVAL Nódulo apresentaodo
rwlce hete<ogeneo. Pnmeua imagem pós-contraste. realce homogêneo Pnme1ra imagem pós<ontraste,
ponderada em T1, com s.upress30 de gordurd ponderada em T1, com sup<ess3o de g0<dU1a

- Patologia; turno, lilo,de. Patologia fibroadenoma

345
ATLAS 81-RAOS" DO ACR

D . NÓDULOS
1. Forma
b. Redonda
O termo "redonda" descreve um nódulo esférico, em forma de bola, circular
_,
ou globular

flGU•A .. FORMA REDONDA Nódulo não


FIGU•• 42 FORMA· REDONDA NOdulo não
orcunscmo (seta) com realce homogMOO. Prrrnetra
arrunscrrto com realce penftirico. Primeira Imagem
,magem pós-<ontraste. P<)t>d~ada em TI. com
p0y,:on11as1e. P<)t>derada em Tt, com sup,esS3o
SU?1·ess.&o de gorcura Pa1ok>gra: carcinoma duo.ai
lnYc)S('K)
de gordura. Patok>gJa: c.amooma metaptâstko
escamoso

FIGu•• " FORMA! REOONOA Nódulo nAo FIGURA •• fOilMA: REDONDA. Nódulo não
cic<omcrno com realce anelar. Primeira imagem orcunscrno com ceake hete-rogéneo. Primetra
pói-Contraste, pondefada em Tl. corn wpress:io Imagem pós-<Ontraste. ponderada em T1 Patologia:
d~ go,dura P4tolog1b c.,1c,nomo tnetàplibtico fibroadenoma
esttJmoso.

346
5' EDIÇAO 81-RADSº - RESSONANCIA MAGNETICA

r-

FIGURA o FORMA: REDONDA. Nódulo n.lo FIGURA 46 FORMA: REDONDA. Nódulo ClfOJru(lltO
orcw~cnto apcesentilndo reatee ileterog~ com realco heterogêneo e anelat {Selá$). Primeira
Pnmeita Imagem pós-contraste, ponderada em T 1, Imagem pós-conlraSle, ponderada em T1, com
com supre= de gO<dura. Pa1otog1a: carcinoma sup,essao de 901dura. Patologia: carcinoma ductal
<fuctal invas,vo. Invasivo.

....

FIGURA•• FORMA· REDONDA. Nódulo n.lo <IGURA • • FORMA REDONDA. Nodulo n~


cJrcunscnto apresentando rtake hete<~neo. orcunscmo com reak:e anelar. Primeua imagem
Pnmeira ,magem pós-<onlraste, ponderada em T1, pós-con1raste. ponderada em n, com supressáQ de
com supressao de gordura Patologia: camnoma gocdura Pato&ogta; carC1noma ducta1 ,nva$tll0
du«al mvas,vo

347
ATLAS Bl·RADSº DO ACR

O. NÓDULOS
1. Forma
e. Irregular
A forma de lesAo não é redonda nem oval. Na RM, o uso deste descritor geral-
mente implica um achado suspeito.

FIGURA . , FORMA: IRREGULAR Nódulo 1llio flGUAA so FORMA: IRREGULAR Nodulo~


orcuoS(fltO com realce 1ntemo heterogêneo. Pnme1ra mcunscnto com realce mterno heterogéneo. Pnme1ra
imagem pos-cootras.te, ponderada em T1. com ,m.-gem pós-contraste, P0<1de<.>da em TI. com
supress.:"iO de gordura_Patologia: caronoma ductal supressao de gOJdu,a Patologia; caronoma ductat
invasivo. 1nvas,vo. Note a 1euaç.io do mosculo pe1t0ta1. mas
sem rnvasáo. O~ve ,eatce n30 nodulat 111,ear
ag,upado, ameriol ao nódulo. repiesen1aooo
carcinoma ductal ln sltv.

FIGURA S1 FORMA. IRREGULAR. Nódulo n30 "GURA s, FORMA IRREGULAR. NOdulo n.lO
c1tcunsc-riio c:om ,~tcc in1emo hctetogl!neo Primeira c,rcuns<:rrto com f(S)f(.e penfénco. Pnmelfil irr'klgem
imagem pôS-<ontraste. ponde,ada em n. com pôS-<ontraste. ponderada em T 1 com supressao de
sop<ess.\o de 90,dura Patologia: carcinoma ductal gordura. P-atolo91a c.1rclnoma duelai lnvas1vo
1nvasrvo

348
-
- S' EDIÇAO B1-RADS• - RESSONANCIA MAGNHICA

- O. NÓDULOS
2. Margem
A margem é a borda da lesão. Os déscritores de margem, assim como os descrito-
res de forma, sao importantes predltores de benignidade ou malignidade de um
nódulo. O descritor para margem modifica a forma do nódulo e caracteriza sua
borda com o tecido mamário circunjacente. A margem pode ser descrita como cir-
cunscríta ou nao circunscrita.

a. Circunscrita (historicamente, lisa)


A margem é nitidamente demarcada com uma transiçao abrupta entre a lesão
e o tecido circundante. Na RM, toda a margem deve estar bem definida para
qualificar um nódulo como "mcunscrito". Um nódulo que apresenta alguma
porção da margem não circunscnta deve ser classilicado como não circunscrito
(achado mais suspeito)

-
FIGURA 53 MARGEM. CIRCUNS<RrTA. Nódulo r;,dondo, CIRCUNSCRITO. F1broadenoma (seia fina) Imagem
p,é-contraste, poodetada em n. com supr~ de go,dura (A) Observe alto sinal em duetos (seta grossa).
,,... Imagem pós-(ontraste, ponderada em T1, com 5Upressao óe gordura (8) demonstra realce peoférico. Imagem
ponderado em T2 (C)

- FIGURA" MARGEM CIRCUNSCRITA Nódulo FIGURA ss MARGEM CIRCUNSCRITA Nodulo


redondo. CIRCUNSCRITO. com realce mtemo redondo, CIRCUNSCRITO Imagem pré•con1raste,
hete,ogffieO Pt1meira unagem pós-co11traste, ponderada em n, com supressão de QO(dura
pondernda em TI, com .supr~o de gordura Nenhum realce to, obrervado nas imagens pó$·
P,llotogkl carcinoma ductal ,nvas1vo. -con1ras1e Hematoma pós,bióps1a

349
ATLAS B1-RAOS• DO ACR

FIGUftA , . MARGEM CIRCUNSCRITA Nódulo flGUOA . , MARGEM: CIRCUN$C1llTA Nôdulo


redondo, CIRCUNSCRITO, com realce p<1rifeoco redoodo, CIRCUNSCRITO Pl'ome<ra imagem PóS·
P11me11a imagem pos-con1raste, ponderada em T1, •COntraSte, ponderada em TI. com supressoo de
com supr~ de go,dura Patologia: carcinoma gordura. Nenhum realce fol obs&i'V&do rw imagens
ductat Invasivo p()s-cootraste. Hematoma pós•blój>si.'!

FIGURA 58 MARGEM CIRCUNSCRITA NO<fulo FIGURA . . MARGEM: CIRCUNSCRITA. Nódulo


redondo, CIRCUNSCRITO. com realce penfénco. redondo, CIRCUNSCRITO, com realce lntefllO
Primeira imag,,m pós-contraste, ponderada em Tl. lleterogéneo Pnmelra Imagem p6S-contraste, com
coln 5'lpressiio de gordura. Patologia: cardnoma supressão de gordura. Pa1olog,a: carcinoma ductal
ductal mvasivo lnvas11,'0,

350
5' EDt AO Bt,RADS' - RESSDNANCtA MAGNETtC

FIGURA•• MARGEM: CIRCUNSCRITA. Nódulo oval,

CIRCUNSCRITO, com realce Interno heterogêneo.


Pnme•ra imagem pós-,contraste, com supcesQO de
gotdura Pato!og"1, carcinoma duClllt 1n,'<ISlvo.

351
ATLAS 81-RADS• DO ACR

D. NÓDULOS
2. Margem
b. Não circunscrita
i. Irregular
A margem é composta de bordas não uniformes ou recortadas, mas nao
espiculadas (veja a seguir). O uso deste descritor implica achado suspeito.

"GURA., MARGEM. NÃO ORCUNSCRITA. fl G UR<l u MARGEM. NAO CIRCUNSCRITA,


IRRJ:GUIAR. Nódulo 1edondo, com margem IRREGULAR Nódulo redondo, com margem
IRREGULAR e realce ,ntemo heterogéneo Primeira IRREGULAR e reake Interno heterogêneo. Pnmeira
imagem pós<ontraste, pondeiada em TI. com imagem pós-<:onuaste, ponderada em T1, com
supress.\o de gordura Patofog1a caronoo,.a ductal supr~ de gordu,a Patolog,a. ca,onoma ductal
,nvaswo .-nvas1vo

fiou•• u MARGEM NÃO CIRCUNSCRITA, FIGURA 6' MARGEM NÃO CIRCUNSCRITA,


IRREGUt.AR Nódulo redondo. com margem IRREGutAR IRREGUlAR. Nódulo redonoo com margem
e realce interno heterog!neo Pnmelra ,ma,gem p0s- IRREGULAR e realce per1fén<:o. Pnme1a1 1magern
<00tra,I!, panderada em TI. com S<Jpre<s.lo de pOs·cOfltraste. ponderada em Tl, com supres~o de
yordvra PatoJogkl' caronoma duct.al ,nvasrvo gordura Pat~og,a· carcmoma duetal 1-1\Vas,vo.

352
- s• EOIÇAO 81-RAOSº • RESSONANCIA MAGNfTIC

-
,
,,.·' . .

,t. / .
v::~·w ,,,, .
"~ -- . I . . ..
.,...
•• •
-
••
'

"GURA 65 MARGEM· NAO CIRCUNSCRITA. FIGu•• •• MARGEM: NAo CIRCUNSCRITA.


IRREGULAR Nóoulo redondo com margem IRREGULAR Nodulo re<Jonco com margem
IRREGULAR e realce tnterno het0<~. Pr,me,ra IRREGULAR e realce perifêr1co. Prrmetra imagem
imagem pós-contraste, ponderada em T1, com pós-conrrasre. ponderada em T1 . com supres$00 de

- .sup,essão de gordura Patologia· caronoma doctal


invasivo
gordura. PatoJogta. ca,dnoma duct.al invasivo

...
-

nou•• 67 MARGEM: NÃO CIRCUNSCRITA,


IRREGULAR Nodulo redondo com margem
IRREGULAR e realce periíénco Pnmeira imagem
pós-contraste, ponderada em Tl, com supre$sc)o de
g0<dura Pato!og..,· carcinoma ductal ,nvaSNO

353
ATLAS 81 -RAOSº 00 ACR

O. NÓDULOS
2. Margem
b. Não círcunscrita
ii, Espiculada
A margem é caracterizada por linhas irradiadas estendendo-se da margem
do nódulo. O uso deste descritor implica achado suspeito.

FIGURA '8 MARGEM. NAO CIRCUNSCRITA. FIGURA •• MARGEM. NÃO CIRCUNSCRITA,


ESPICULAOA NOdulO irregular com margem ESPICULAOA Nódulo Irregular com margem
ESPICULADA e realce ,n1emo heteroglneo (seta) ESPICULADA e realce Interno heterog~neo. Pome,ra
Pr1me,rt:11 Ullagem pós·con1rasle, ponderada em 11, imagem pós-cont1aste. ponderada em TI, com _,
com "'J)«IS$30 de gordura Patologia caronoma S<JpreSs.!o de gordura. Patolog,a· ca,onoma lobular
k)m;lar ,nvasivo. invaWo.

354
5• EDIÇÃO 81-RAD5' - RE550NÃNCIA MAGNETI

--

"GURA 10 MARGEM: NAO CIRCUNSCRITA, flGURA" MARGEM· NAOCIRCUNSCRITA,

ESPICULADA Nodulo irregular com marg,,m ESPICULAOA. Nodulo ,rregular com margem
ESPKULAOA e reake interno heterog~neo Pnme1ta ESPICULADA e realce ,nierno heterog~nco Pnmena
1mag<>m pós-contraste. ponderada em n. com Imagem pós<onuaste, pondietada em TI, com
supres.ao de g0<dura Pato!ogía: carcinoma due1.1I supressão de gordura. Patologia: caronoma duaal
lnvasM>. Obserw o realce anormal no músculo ,nvasivo.
pelt0<al (seta) comprovando a preseo~a de um
carcinoma.

-
-
-
-

,OGURA , ,MARGEM NAO CIRCUNSCRITA.


ESPICULAOA. Nódulo o,,al com m;,rgem
ESPICULAOA (seta). Pnmeira rmagerrr pós-contraste,
ponderada em TI. com S<Jl)re~o de gordura.

-- Patologta camnoma duaal 1nvas1vo

355
ATLAS Bl•RADS" 00 ACR

D. NÓDULOS
3. Caracteristicas de realce Interno
Realce interno descreve o padrão de realce dentro da estrutura anormalmente
realçada.

a. Homogéneo
Há um realce confluenre. uniforme no nódulo .

FIGU RA 73 CARACTERÍSTICAS DE REALCE FIGURA 7< CARACTERÍSTICAS DE REALCE


INTERNO HOMOGtNEO NódulO oval. c,rcunscr,to. INTERNO· HOMOG{NEO. Nódulo oval, circunscrito.
HOMOGENEO Primp,,a imagem pós-contraste. HOMOGtNEO. Primeira Imagem pós•conttaste,
ponderõdã em T 1. corri supressao de gordura. ponderada em T 1, com ~upt~'>...:ÍO rl~ 9or'1utr1
Pal01001a fit>roadenoma. Patologia. ttbroade-noma.

FIGURA 75 CARACTERÍSTICAS DE REALCE FIGURA 76 CARACTERÍSTICAS DE REALCE


INT(ANO HOMOG~NEO Nódulo ovnl, cfrcun1<rito, tNTEANO· I-IOMOGtNEO NótJulo º "'ªI, clrcunscrtto.
HOMOG~NEO Pnmotr4' lm..igém p6s-contrc1SlC!', HOMOG~NEO. Primcu., im,l)g~m pós-<ontra,;te>
ponderada em Tl, com supres.são de gordura poncferuda em T1. com supressao d~ gordura
PatoJog~a; carcinoma ductal Invasivo. Patologia. carcinoma dlict.al 1nvaswo

3S6
5• EDIÇA0 Bl·RA0S• - RESS0NÁtlOA MAGNETIC

IIGURA 77 CARACTERISTICAS OE REAi.CE ,oou•• 78 CARACTl'RlSTICAS OE REAi.CE


1N'TERNO HOMOGENE0 Nõdulo o•:al. orcunscnto, lfüRNO· HOMOGENHl. NOdulo oval oro,nscmo,
HOM0GENEO Pnme,ra ,magem pôs-contraste, H0M0GENE0. Pnme,ra ,magem pós-«>ntráS!e.
pc,nderada em 11. com sup,essaode gc<dura ponderada em TI. com supressao de go,dura
Pato!og.,, wmor desmoode, Patologca: Cafonoma ductêlf IOVasNO.

flGU RA 79 CARAcrnüsnCAS OE REALCE FIGURA • • (ARACTl'RíSllCAS DE REA<.CE


iNTTRNO H0MOGENEO Nôduk> redondo. irregular. INTERNO. H0MOGENEO. Nódulo redondo, ,regular,
HO.'vlOGENE0. Pnme,,a imagem põs<or.uas,e. HOMOGENEO Pnme,r., ,magem pôs-<cn1ra>te.
ocode<ada em TI. com sup1essao de gordura ponderada em n. com supress.\o de go<dura
Patologia. lesão sasculai atípica Patologia caronom.J ductàl rnv.-,,,.,

357
ATLAS BI-RAOS • DO ACR

FIGURA a, (ARACTtR(STICAS DE REALCE


INl!RNO HOMOGENEO. Nódulo oval, clrcullSCnto,
HOMOGtNEO Pnme,ra Imagem p6s-conttaste,
ponderada em T1, com supr~ de 90<dura.
Patologia tumor desmol(fe e,va-abdom,nal. Observe
o fflvolv,memo da parede <0rác1ca (seta).

flGURA . , CARACTERÍSTICAS DE REALCE INTERNO.


HOMOGENEO Nódulo redondo, HOMOGtNEO.
Priffii!lra 1mill)8<Tl pós-contrasté, Ponderada em T1,
com supress30 de gordura Patologia: f1b1oadenoma.

358
5' EOIÇAO Bl ·RAOSº - RESSONÀNCIA MAGNETIC

O. NÓDULOS
3. Características de realce interno
b. Heterogéneo
r Há um reatee n~o uniforme, com in tensidade de sinat variável.
,,...

"GURA n CARACTERISTICASOE REALCE INTERNO: 11ouu •• CARACTERiSTlcAS OE REALCE INTERNO:


HETEROG!NEO. Nódulo não ciramscnto, com HETIROG!NEO Nódulo redondo, circunsaito. com
realce mterno HETIROG(NEO Primeira Imagem realce interno HETEROG!NEO. Pnmellõ Imagem
pôs-<ontraste, ponderada em T1. com supress.\o de pôs..contrast.e. pooderada em n. com supressao de
gocdura PatoJog.a.. carcinoma ductal lnvas.i\'O. gordura Pa1ología· carcinoma ductal lnvasiw>.
.....

r
" ou, ,. a, CARACTEAfSTICAS OE REALCE INTERNO· 11ou•• e& CARACTERISTICAS OE REALCE llffi;RNO:
HETEROG!NEO Nódulo redondo com realce interno HETEROG!NEO Nódulo lm.>gul.!r com realce imemo
HETEROG!NEO Primeira ,magem PôHOntraste, HETEROO{NEO Pnmewa ,magem pôs-<ontraste,
PQnderada em T1 , com supress.\o de gordura PQnderada em TI. com supress.\o de gordura
P.atolog.a: camnoma lobular ,n StttJ Patologia: ca1cmoma ductctl it1.vasivo

--
359
ATLAS B1-RAOS• 00 ACR

fl GURA 17 CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO: FIGURA u CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO:


HETEROGÊNEO. Nódulo oval, ,rregular, com realce HETEROGÊNEO Nódulo oval, irr<>gular, com reake
,ntemo HITTROGENEO Pt1ml'!ra imagem pos- HETEROGENEO Pnme"'3 Imagem pos-cont1aS1e,
-contrastt>, ponderada em T1, com sup<ess30 de ponderada em n. com supre™O de gordura
gordura. Patologi.a: carc1noma doe-tal invasivo. Pa1olog,a: caronoma ductal invasivo.

FIGURA 19 CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO: FIGURA oo CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO:


HETEROGÊNEO Nódulo com realce HETEROGENEO, HHEROGENEO. Nódulo redondo, nao orcunsa,to,
com f0<ma e margem ll'<egulares. Prime,ra Imagem com realce 1nte-mo HETEROG.~NEO. Pr1metra Imagem
pós-contraste, ponderada em T1 , c0<n supres.ao de póS-com,aste, ponderada emTl, com sup<- de
gordura. Pa1ologia: ca,c,noma duetal ,nvaslvo. go,dura. Patologia: carcinoma ductal invasivo.

360
s• EDIÇAO Bl·RADS• - RESSONÂNCIA MAGNÉ"TIC

,..
.-

FIGURA 91 CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO, HETI:ROGtNEO Nódulo redondo com margem irregular
e realce interno HffiROG~NEO. Pnmeira 1magem pós-contraste, pender-ada ern Tl, com supressao de gordura
(A) demonstra um nódulo ,rregular. com realce ,merno heter~neo. Imagem ponderada em T2 (8) demon,ua
alto SJnal heterogéneo Patologta: carcinoma doctal invasivo,

,-

,,..
r

,...
361
ATLAS 81-RADS• DO ACR -
D. NÓDULOS
3. Características de realce interno
e. Realce periférico
O realce é mais pronunciado na periferia do nódulo.
_,

,iouRA u CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO flGUR A n CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO


llEALCE PERIFl:RICO. Nódulo 1rtegular, esp1CUla<lo, REALCE PERIFÉRICO. Nodulo redondo, mcunsc1110.
com REALCE Pl:RlfÉRICO. Pnme,ra imagem Pós· com REALCE PERIFl:RICO Pnme11a ,ma9em pós-
-<entraste. pon<lerada em Tl . com supr~o de -contraste, ponderada e.m T1. com S\Jp1es.são de
gordura. Patologia: catCinoma ductaJ invasNo. gordura. P~tok>gfa: cardnoma ductal invasJvo.

../

flGURA 94 CARACTERÍSTICAS DE REALCE fl GURA " CARACTERISTICAS OE REALCE


INTERNO: REALCE PERIFl:RICO. Nooulo redondo. n~ INTERNO: REALCE PERIFÉRICO Nódulo redon<lo, n~
orcunscnto, com REALCE PERlfERICO e realce nao c,rcunscrito, com REALCE PERIFfRICO (seta) Pr,merra
nodu3ar associado. Pnmeira ,magem pós-contraste, imagem pó>-<ontraste, ponderada em T1. com
j)Otlderada em Tl, com supres~ de gordura sup,ess.lo <:!• gordura Patologia carcinoma ductal
Pat01og1a: carcinoma ductal ,n sirv e e:a,c,noma invasrvo.
ductai 1nvasNo mediodo 3 mm.

362
5' EOIÇAO 81-RAOSª - RESSONANCIA MAGN TI

,....

flGURA ,o CARACTERlSTICAS DE REALCE INTERNO; FIGURA '7 CARACTEIUSTICAS OE REAlCE


,,..... INTERNO: REALCE PERIFERICO. Nódulo tedondo,
REALCE PERIFERICO. NO<fulo oval. órtunscrito, com
REALCE PERlfERICO. Prnne<ra imagem póo--con11a1te, c,rcunsmto, com REALCE PERIFERICO (seta anter,orJ
ponderada em TI. com supressao de gordura. e nO<fulo oval, irregular (seta poster,or) com realce
Patologia: ca<cínoma ductal mvasiw heterogêneo Pnme,ra ,magem pos<ontraste.
ponderada em T1, com .supressão de 901dura.
Patologia: caronoma dúCYI fnv~ivo mufufocaJ.

r
r

flGURA •• CARACTERISTICAS DE REALCE INTERNO: FIGURA 99 CARACTERlsnCAS DE REALCE INTERNO:


REALCE PERlfERICO. Nôdulo redondo, Irregular. com REALCE PfRIFERICO. NOdulo oval. Mo ortunscr~o.
REALCE PERIFÉRICO Primeira imagem pós<onlfaste. com REALCE PERIFERICO. Primeira imagem pós•
,.... ponderada em TI. com supressao de gordura. -contraste. ponderada em TI, com supressão de
Patologia. caronoma doct.31 ,nva~vo. gordura. Patologia carc,noma duct•I rnvasivo
,,..

363
ATLAS 81-RADSº DO ACR

FIOURA 100 CARACTERÍSTICAS OE REALCE FIGURA 'º' CAAACTERISTICAS DE REALCE


INTERNO, REAi.CE PERlf{RICO Nodulo redondo, INTERNO: REALCE PERIFERICO Nódulo redoodo.
mcunscrito com REALCE PERJF(RJCO (seta corcunscnto, com REALCE PERIF{RJCO (seta!. 1'1,me,ra
supenor). MalS do1S nodulas irregufa,es com realce. imagem pôs-contraste. ponderada em TI, com
liéter~neo sao ObSeMdos (setas média e mfen01l. supressao de gordura. Patotog1.1 carcinoma lobutar
1'1,me.ra •magen'I pôS-contraste. ponderada em T1, mvasrvo.
com supresx'lo de gordura PatDloglél carcinoma
ductal 1nvas1vo mul1.Cên11k'o

F1GURA 102 CARACTERISTICAS OE REALCE INTERNO: REALCE PERIFERICO NôduJo oval, t<rcunscnto
tsetal. com REALCE PERIFÉRICO Imagem ponderada em T2, com llqu,do bnlhame. é compatível com asto
1nflama16<10. tmogem ponderad.l em T2. com SUP<e<Sao de goroura (A>. Imagem pós<ontraste, ponderada em
T t, com supressAo de gordura (Bl.

..,

364
5' EOIÇAO Bl·RAOS• - RESSONANCIA MAGNHICA

FIGURA 101 CAI\ACTERISTICAS DE REALCE INTERNO: REALCE 1'1:RlfállCO. Nódulo redondo, orcunscnto. com
REALCE PfRJFERICO (ma). Imagem PO!lde,ada em T2. com IIQu,do brilhante. compatível com c~,o mflamatóno
Imagem ponde<ada em T2. com supressão de gordura (A) Imagem pos-contraste, poodorada em TI, com
supressão de gordura (8).

,...

r
FIGURA ••• CARACTI:'RÍSTICAS DE REALCE tr,ffERNO: REALCE PERIFERJCO Nódulo redondo, CIJCuns<.oto (setal
com REALCE PERIFERICO Imagem ponderada em 12. com liquido bnlhante, compatlvel com <1s10 1nflarn,nono
tmagem ponde<ada em TI. com sup,essao de gordura CAI. imagem pré-<ontraste, pon<leta<la em T t. com
supressao de gordura (8). Imagem pós-contraste, ponderada em TI, com supre~o de gord11ra (C)

,-

r 365
ATLAS 81-RADS• DO ACR

O. NÓDULOS
3. Características de realce interno
d. Septações internas escuras
Consistem em linhas escuras, que não realçam, dentro de um nódulo. Septa-
ções internas escuras que não realçam são sugestivas de fibroadenomas, se as
demais características morfológ,cas e cinêt1Cas também indicarem benignidade.

..,

_,

FIGURA 10> CARACTERÍSTICAS DE REALCE


INTERNO: SEPTAÇôES INTERNAS ESCURAS.
Nódulo oval, circunsc,ito, com reake homogéneo
e SEPTAÇÔES INTERNAS ESCURAS (seta) Primeira
imagem pós-contraste, ponderada em T1, com
,up,ess.\o de gordura Patologia· fibroadenoma

366
- 5• EDI AO 81- RADS• - RESSONANCIA MAGNETI

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


Realce não nodular é usado para descrever uma átea que não é nem nódulo nem foco.
Isso inclui padrões de realce que podem se estender sobre pequenas ou grandes regiões
e cujas características de realce interno são diferentes do RFP normal circundante. RNN
pode ter áreas ou pontos de tecido fibroglandular normal ou gotdura entre os compo-
nentes anormalmente realçados.

1. Distribuição
a. Focal
O termo " focal" descreve uma área confinada em que o realce interno pode
ser caracterizado como um realce sem efeito de nódulo. Parte da defmiç~o de
realce focal é que ele ocupa uma área menor do que o volume de um quadran-
te da mama e apresenta gordura ou tec,do glandular normal entremeado entre
,- os componentes anormalmente realçados (exceção: realce focal homogêneo).

flGURA ,o, DISTRIBUIÇAO FOCAL Realce nao FOGURA 'º' DISTRIBUIÇÁO: FOCAL ~alce ~o
nodular FOCAL agrupado (seta) Pr,mera Imagem nodular FOCAL agí\lpado (seu,) Prime"• ,magem
pos,contraste, ponderada em TI, com supress.lo de pos-<.ontrastt, pondetada em Tl . com supressão de
,.... gordu,a Patologia: carcinoma duc1al 1n situ ga<dura Patolog,a h,pe,pJas,a d=I atipica

.,..

367
ATLAS BI-RAOSº 00 ACR

FIGUkA ••• OiSTRl8UIÇÀO: FOCAL Realce o.lo rrou•• ••• DISTRIBUIÇÃO. FOCAL Realce lláo
nodular FOCAL agrupado (seta). Pnmerra Imagem nodular FOCAL agru!l"dO (seta). Prime,ra ,magem
pós<ontraste, ~ em T1. com supiess.lo de pós-contraste, ponderada em Tt. com supress/io de
gordura Patologia hiperplasia ductal atlp!Ca. gordura. Patologia pap,lomatose,

368
5• EOIÇAO Bl·RA05" - RE5SONANCIA MAGNtTIC

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


1. Distribuição

- b. Linear
"linear" descreve o realce disposto em hnha (não necessariamente uma linha
reta) ou em uma linha ramificada. Essa distribuição pode elevar a suspeita de
malignidade porque sugere realce dentro ou em volta de um dueto.

-,,.. fl GURA 1 10 OISTRJBUIÇÀO: UNEAA, Realce MO


nodular LINEAR (setas) estendeooo-se de uma
cole<.lo pós-opera1ona pa,a a paplla. Primeira
"GURA 111 OISTRIBUIÇÀO: LINEAR. Realce MO
nodular LINEAR (setas) agrupado estendendo-se de
uma coleçao pó1-operatória para a pap,la Pnmel1a
imagem pós-contraste, ponderada em n, com imagem póS<ontraste, pondetada em TI, com

-,,.. supcessao de gordura. Patologia: camnoma ductal


in Sttu.
wpressc)o ~gordura. Patologia: ca1c111oma ductal
rn siru

,...

,-

FIGURA 112 015TRIBUIÇÁO: LINEAR. Reake MO flGU RA 11l OISTR18UIÇAO· LINEAR Reake n.lo
nodular UNEAR. Primeira tmagem pós<onuaste. nodular LINEAR (seta) Pnmeira imagem pós-
ponderada em TI , com supress.lo de gordura. <ontraste, ponderada em n. com supressao de
PatolOgla ca,onoma ductal ln 5itv gordura. Pato1og1a: carcinoma duelai ,n s,tu.

,... 369

,...
ATLAS 81-RADSº DO ACR

E. REALCE NÃO NODUL.AR (RN N)


1. Distribuição
e. Segmentar
O termo "segmentar" descreve um realce triangular ou em forma de cone com
o ápice na papila. A distribuição segmentar é preocupante, pois sugere realce
dentro e em torno de um dueto ou duetos e seus ramos. elevando a possibilidade
de câncer de mama extenso ou multifocal em um lobo ou segmento da mama.

flGu•• 11• 0ISTRl8UIÇAO: SEGMENTAR Realce


n.10 nodula, SEGMENTAR. Primeira Imagem pó>•
-<onlraste, ponderadaem TI. com supress3ode
gordura. PatologJa carr;moma ductal ,n sztu

11Gu•• 1 1s 0ISTR18UK;AO: SEGMENTAR l\ealce FIGURA 11• 0ISTRISUIÇAO: SEGMENTAR . Reake


n.10 nodular SEGMENTAR Pnme,ra ,magem pós• na<> nodular SEGMENTAR. Pr,meora ,mag,,m pos-
-contrciste, ponderada em Tl, c.om supressão de •cootraste, ponder&<la em TI. com supressao de
gowura P"a1olog1a: caronoma ductai rn s,ru gorcrura Pato10gk1· <drc,noma ductal ,n sm; e
camnoma ductal mvas1vo.

370
5" EDI AO Bl·RADS" - RESSONÂNCIA MAGN TICA

FIGURA , 11 OISTRIBUIÇAO: SEGMENTAR. RJ>alce FIGURA,,. OISTRIBUIÇAO· SEGMENTAR. Realce


n~o nodular SEGMENTAR em ,ma~m com PIM oaonodular SEGMENTAR. Prímera ,magem pós•
com sobua<ão, Pr1me11a ,magem pós..contraste. -contraste, ponderada em T1, com sup,ess.\o de
ponderada em Tl, com sup<esSM> de gordura gordura Patologia: carcinoma ductal ,n 5/tu.
Patologia: carcinoma ductal in siru.

,...

,-.

r
EKiURA ,,. ~STRIBUIÇÃO: SEGMENTAR R&llce não nodular
SEGMENTAR. m,gem l)(é-romraste. pooderada em TI. rom
suptess.lo de gordura (A) imagem Pói-cootraste, pondeiada em
T1 . com supressao de gordura (8). Patologia: camnoma ductal
lfl siru

....

,.... 371
ATLAS B1-RADS' DO ACR

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


1. Distribuição
d. Regional
O termo •regional" descreve o realce que compreende mais do que um úni-
-
co sistema ductal. Este descritor é usado para o realce que ocupa uma grande
porção do tecido mamário, tomando pelD menos um quadrante.

flGU•A 110 DISTIUBUl(AO: REGIONAL Reak.e não nodular REGIONAL Imagem ax,al pOs-convas1e, ponderada
em T 1, com Sul)(es~o de gordura (A). PIM com subtraçao (B) Patologia, carcinoma ,nvast,,o e duc1,1I in 51111.

flGU•A 121 DlSTRIBUJÇAO: REGIONAL ~alce n.\() FIGURA ,,, DISTRIBUIÇÃO: REGIONAL Realce
nodular REGIONAi. em ,magcm com PIM. lmogem nao nodular REGIONAL (e nao um grande nódulo)
com PIM. ponderada em T1, com supress.!o de Pruneu-a rmagem pós·contrcl'Ste, ponderada em T1.
go,dura Patologia camnoma d1,1ctaJ tn situe com sopress.!o de gordura Patologia carCJnoma
caronoma doctal 1nvasrvo. ductal mvasl\/0.

-
372
s• EDIÇAO B1-RADSº - RESSONÃNCIA MAGNÉTIC

,-.

'1GURA .,, DISTRIBUIÇAO: REGIONAL Realce nao nodular REGIONAL (setas). Patologia: alte<a<;óes
fll>rodshGls Pnmeira imagem p6S<on1raste, po,,4erada em TI, com supressao de gordura (A) Imagem
ponderada em T2 demonstra mülUplos cistos (B).

,-

r 373
ATLAS 81-RADSº DO ACR

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


1. Distribuição
e. Múltiplas regiões
"Múltiplas regiões" descreve o realce em pelo menos dois grandes volumes de
tecido, não se conformando a uma distribuição ductal e separados por tecido
normal; envolve muitas áreas de realce geográfico. com aparência fragmentada.

F1Gu•11,. DISTRJBUIÇAO. MÚLTIPLAS REGIOES FIGUIIA 125 DISTRIBUIÇÁO; MÚLTIPLAS REGIOES.


Realce nao nodular em MÚLTIPLAS REGiôES. Realce n.!o nodular em MÚLllPlAS REGIOES.
Primeira Imagem pós-<0ntras1e, ponde<ada em TI, Primeira Imagem pós-a>nrraste, ponderada em Tt,
com supressao de gordura Patologi.l: carcinoma com supressão de 90<dura. Patologia. carcinoma
dtJctal m-...aswo. ductal in-vaSJVO.

FIGURA 12, DISTRIBUIÇÃO: MÚLTIPLAS REGIÕES.


Re.ilee MO nodular em MÚLllPIAS REGlôEs.
Primeira imagem pOs-contrMt~. ponder.1da em T 1,
com sup.ress3o de gordura. Patologia cdrdnoma
duaal invasivo

374
s• EDJÇAO Bl·RADS" - RESSONANCJA MAGNHIC

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


1. Distribuição
f. Difuso
O termo ·difuso· descreve realce distribuído aleatonamente em toda a mama.

FIGURA 121 01srruw1çAo: DIFUSO Realce ~o


FIGURA ua DISTRIBUl(AO: OlfUSO. Realce nao
nodular Pnmeira imagem põs-contras1e. ponderada
nodular. Ptimetra 1ma~em pos-contraste, ponderada

- em T1, com sup,essão de gordura Patoki91a·


camnoma ductal invastYO
em TI, com supressão de gordura Patolog,a.
cclrdnoma ductal invaswo

FIGURA u, OISTR1eu1ÇAO: DIFUSO Realce nao


nodulaL Pr,me,1.1 imagem pôS·comraste. ponderada
em T1, com supressão de gordur~. Patologia:
carcinoma doa.ai mvawo

-..

375
ATLAS 81-RAOSº 00 ACR

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


2. Padrões de realce interno
a. Homogêneo
" Homogêneo" descreve um realce confluente e uniforme.

FIGURA 1)0 PADRÕES DE REALCE INTERNO: FIGURA UI PADROES DE REALCE INTERNO·


HOMOGtNEO. Carcinoma duc,al 1nvas,vo. Realce HOMOGENEO. Carcmoma ductal 1nvas,vo. Realce
n3a nodular HOMOGtNEO. segmentar. Pnme11a nAo nodurar HOMOGENEO. segmen,ar. Pnme1ra
Imagem póS<ontrasie. ponder~ em T1 . com imag,,m pôs-contrasie. ponderada em TI . c0<n
supresm de gordura Pa1ol091a adenose supress.lo cJe gordura Patologia carcinoma duna! ,rr
esderosante s.m.1 e cct1onoma d\Ktal mvasivo.

FIGV•A u2 PADROES OE REALCE INTERNO. fl GURAu, PADRôES DE REAi.CE INTERNO;


HOMOGENEO. Realce rl<lO nodurar focal. HOMOGENEO Realce nac> nodular re910nal,
HOMOGtNEO, Pmnctra rmagem pos--coniraste. HOMOGENEO Pr1me,ra imagem POS<Onlraste.
ponderada em Tl. com supress30 de go,dura. ponderada em TI. com supres.ao de gordura.
P,not091a: caronoma ductal ,nva~vo Patologia: c.;rc,noma duClal Invasivo.

376
- s• EDIÇÃO Bl·RAOSº - RESSONANCIA MAGNETIC

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


,,.... 2. Padrões de realce interno

- b. Heterogêneo
"Heterogêneo" descreve um realce não uniforme e com padrão aleatório, se-
parado por áreas normais de parênquima mamário ou gordura.

,-

"GURA , , . PADRÕES DE REALCE INTERNO FIGURA 135 PAMOES DE REALCE INTERNO,


liETEROGtNEO. Realce nao nodular HillROGtNEO HITTROGENEO. Realce n/10 nodular HETEROGÊNEO
Pnmeira Imagem pós·«><!lfas1e. ponderada em T1, (setas) Primeira imag,,m pós-convam,, Ponderada
com sup1ess.:io de gordura Patolog,a camnoma em T1, com S1Jpress.!o de 9<>1dura Patologia
ductal 1n s,w, carc1noma ductal m Sliu
,...
,-

.-

,,ouu u, PADRÕES OE RfALCE INTERNO· FIGURA 131 PADRÕES DE REALCE INTERNO;


HETEROGtNEO. Realce nao nooular HETEROGENEO. HETEROGÊNEO. Realce nao nodular HHEROGENEO
Primeira 1mag,em pós-conttaste. ponderada em Tl. <setas}. Primeira unagem pôs-cootraste. ponderada
(om supres~o de gordura. Patologia: carcinoma em T1. com supressão de gordura. Patologia.
ductal in s,tu e cdrc,noma ducral 1n:vaslvo caronoma ductal in SICu.
,...

377
ATLAS Bl·RADS• DO ACR

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


2 . Padrões de realce interno
e. Agrupado
"Agrupado" descreve um realce semelhante a seixos de tamanhos e formas
vanadas, com âreas confluentes ocasionais; este padr:lo pode assemelhar-se a
cachos de uvas. se em uma área focal, ou a contas ou um cordão de pérolas,
se em linha. O uso deste descntor 1mphca suspeição e necessidade de b16ps1a.

FIGURA 131 PADRôES OE REALCE INTERNO: "ouu n t PADR0ES DE REALCE INTERNO:


AGRUPADO. Realce oào nOdular, linear AGRUPADO AGRUPADO. Real<e o.lo nodular, focal, AGRUPADO
(retângulo), Pnme1ra imagem pós:•conttaste. (drculo). Ptime,ra imagem pós-contcaste. pender.ada
ponderada em Tt. com Sllp1essãode gordura em T1. com supiessao de gordura Patolog•a
PatologJa carcmorna ductal rn Sltu (',34'(11\0r'l'la duetal ln SICU,

FIGURA uo PADRÔES DE REALCE INTERNO FIGURA u I PADRôES DE REAlCt INTERNO


AGRUPADO Reake oào nodula,. lmear, AGRUPADO AGRUPADO Rea!Q! o.lo nodular. linear, AGRUPADO.
Pnmeira ,magem póS<onuaste, ponderada em Tl, Primeira imàgem pós-tontraste, ponderada em Tl ,
com supres~ de gordura Patologia carcinoma com sup,essao d<! gordura Patologia carcinoma
du('l.JI ,ns,tu ductal ifl siru

378
s• EDI AO 81-RAOSº - RESSONANCIA MAGNETI

11ou•• u2 PADROES DE REALCE INTERNO,


AGRUPADO. Reak• - nodular, (O(al. AGRUPADO.
Imagem pó«ontraste. ponderada em TI, com
supr~ de gordura Patologia: aherac:o
í,brodsuc., /0<al

.-
.-

.-

.-

379

,...
ATLAS Bl·RADS" DO ACR

E. REALCE NÃO NODULAR (RNN)


2. Padrões de realce interno
d. Agrupados em anel
O padrão de anéis agrupados descreve anêis finos de realce agrupados em
torno dos duetos. O realce em estroma periductal, mais daramente visível em
imagens de alta resolução, implica achado suspeito.

IIGURA ,., PADRÔES DE REALCE INTERNO flGU R4>••PADRÔES OE REALCE INTERNO


AGRUPADO EM ANEL Re•lce MO nodular, AGRUPADO EM ANEL Realce na<> nodular,
AGRUPADO EM ANEL (selbS). Pnme;ra imagem AGRUPADO ™
ANEL (setas). Prime,ra imagem
pôs-comr~te, ponderada em Tl, com supres~ de pós,onlfaste, ponderada em T1, com supr~o de
gordura PatologJã carcinoma ductal ,n situ gordura Patologia carcilloma ductal 1n s1tu

FIGu . . 145 PADRÕES DE REALCE INTERNO: AGRUPADO EM ANEL Realce MO


~odul.lr, AGRUPADO EM ANEL (setas) na mama esquerda Prlme,ra ,magen,
pós,onlf3ste, ponderadil em Tt Patologia: ectasia ductal

380
5" EOIÇAO B1-RIIOS• - Rf.SSONÁNCIA MIIGNETIC

rlGURA " ' PADRôES OE REALCE INTERNO; FIGU . . ,., PADROES OE REALCE INTEI\NO:
AGRUPADO EM ANEL Realce nAo nodular, AGRUPADO EM ANEL . Realce não nodular,
AGRUPADO EM ANEL (selas), Primeira Imagem AGRUPADO EM ANEL (seias). Pnme,ra imagem
pós-ron1Taste. ponderada em TI, com s,,,pr- de pós-contraste, ponderada em T1. com supre- de
gordura Patologia cawooma ductal ln SJtu gordura. Patologia caronoma ductal ,n siru

FIGURA 1• 1 PADRÔES DE REALCE INTEI\NO FIGURA 149 PADROES OE REALCE INTERNO


AGRUPADO EM 'INEL Realce n~ nodular, AGRUPADO EM ANEL Realce não nodular,
AGRUPADO EM ANEL (setas), P1,meira Imagem AGRUPADO EM ANEL (1e1angulo) Primeira Imagem

-- pós-contraste. ponderada em Tl. com supres.ao de


gordura Pa1ologia carcinoma ductal fn s1tu
pós-coniraste, p0nderada em T1, com supres.ao de
gordura Patok>g,a: ca,c,noma ductal ,n '""
-
-
381
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

FIGUAA ' . . PAOROES OE REAi.CE INTERNO


AGRUPADO EM ANEL Realce~ nodular.
AGRUPADO EM ANEl (setas) Primeira Imagem
p<>s-con1raste, pcnderada em Tt, com <upres~ de
gordura Pa10log,a· alte<;,cões hbtocís~cas

382
s• EOIÇAO 81-RAOS• - RESSOllÁNCIA MAGNETIC

F. LINFONODO INTRAMAMÁRIO
São nódulos circunscritos com realce interno homogêneo, reniformes e com gordura
hilar. Normalmente medem 1 cm ou menos. Podem ser maiores do que 1 cm e carac-
terizados como normais, quando a subsutuição de gordura é pronunciada. Frequen-
temente ocorrem nas porções laterais e geralmente nas porções superiores da mama,
próximo da axila. embora possam ocorrer em qualquer região das mamas Em geral.
sAo encontrados adiacentes a uma veia, pois a drenagem linfática das mamas é para-
lela ã drenagem venosa.

FIGURA 1S 1 UNFONOOO INTRAMAMÁRIO (setas), Imagem prkontraste, pondetada em TI, sem suptossoo de
gordura (A). Imagem pós-<:omraste, ponderada em T1, com supres~ de gordura (81.

FIGURA IS2 UNFONODO INTRAMAMÁRIO (se,a) Imagem pos-comras(e, ponderada em TI, com supres~ de
g01dura (A) Imagem oomferada em T2, com supressiio de gordura (8) .

.,..

.....
IIGUR A IS! LINFONODO INTRAMAMÁRIO (seta) Imagem prkomrasie, poode,ada em Tl. sem S<Jpress.lo de

- go,dura (A) Primeira Imagem pós-contraste, ponderada em T1. com PIM (8). Imagem pós-<:ootraste, ponderada
em TI, com supressao de gor<lura (C).

383
ATLAS 81-RADS* DO ACR

G. LESÃO DE PELE
São lesões benignas da pele que apresentam realce. Queloides. cistos sebáceos e área
de dermatite podem apresentar reale.e.

,
/
·' ti:
. . .. /
, •.- .t .

- ( t,.. " ,

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·:.~
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, \,._ .•/ - . B
·-

FIGURA is• LESÃO DE PELE. c,sto seMceo imagem pOS<ontras,e. ponde,ada em TI, comSUPress.lo de
gordura (At Imagem ponderada em T2 (8),

flGu•• iss LESÃO DE PEl.E Imagem ?ó'·


-mamoplaslla redutora. Realce ao longo das incisões
clrurgicas nas regiões penareolar (se1as finas) e
lnframamaria (seLls grossas) Imagem ~-<.0nlras1e.
ponderada em Tl, com supress.lo de gordura.

FIGURA 156 t.ES.AO OE PELE Mast1te por radraçào flGURA u1 LESÃO DE PELE Cis10 S<lbà<eo Imagem
Note o realce da oele e o espessamento cutAneo póHoniraste. pondefada em n. com supressa<, de
associado. Imagem pós-contraste. ponderada e,n Tl gocdu1a.

384
- 5' EDIÇÃO 81-RAOS• - RESSONÂtKJA MAGNETIC

H. ACHADOS SEM REALCE


1. Duetos com sinal alto em T1 pré-contraste
Sinal brilhante em duetos antes do realce por contraste em imagens ponderõdas
em Tl é um achado tipicamente benigno.

flGu•• , sa DUCTO COM SINAL AlTO EM T! PRE-CONTRASTE. Ectasla ductal PreS<'nça de Huldoldebrls com
alto"""' nos duetos. N~ h~ reake. Imagem pré-contraste. ponderada em TI. com supres.s3o de gordura (A)
Imagem pos-<owaste. po~rada em T1. com svp<ess.lo de go,du,a (B). Subtraç-~o (C)

- FrGUAA ,.. DUCTO COM SjNAL AI.TO EM TI m -CONTRASTE. Ectasia ductal.


Imagem pré-contraS1e. ponderada em TI, com supr~ de gordura (A). PIM
com subtraçao (B) Nenhum realce

"Gu•• ,oo DUCTO COM SINAL ALTO EM T1 PRÉ-


-CONTRASTE. Imagem pós-<ontraste. POf)dera<.t• em TI.
com supressão de gordura. Patologia· ectas1a ductal

385
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

H. ACHADOS SEM REALCE


2. Cisto
Um cisto é usualmente um nódulo circunscrito, redondo ou oval, preenchido com
líqu,do. com uma parede imperceptível. As caraaeríst,cas de sinal são geralmente
brilhantes em Imagens ponderadas em T2, embora c1stos benignos possam apre-
sentar caraaerísticas de sinal variáveis. Cistos são tipicamente benignos, se nenhum
elemento sólido com realce for identificado. Ocasionalmente. a parede de um c,sto
pode realçar; e se for fina e uniforme, também é um achado benigno.
..,

flGutt A , ,, OSTO Nume-rosos(lSTOScom


1niens,dades de smal vanáveis. Imagem ponderada
em T2, com supres~ de gordura

flGu•A " ' CISTO Numerosos CLSTOS Te«;>rra ,magem pós-contraste, ponderadà em T1. com supressão de
gordura (A) Imagem Ponderada em T2 demonstra nume<osos cestos (a)

386
S" EOIÇAO 81-RAOS" - RESSONÁNCIA MAGNETIC

FIGURA , n CISTO. Numerosos CISTOS. Imagem pré-conuaste, POl)(!erada em TI. com supres.soo de g0<dura
(A) Imagem pós-contraste, ~ em TI. com "'P"™º de gordura (B) Imagem l)O(lderada em T2. com
supres.ao de _gordura (C). PIM ca<n subtraç.!o dem01,stra J\f Pmodefado (OJ,

FIGURA ,.. CISTO. Numerosos CISTOS biiarera..... Imagem poode(ada


em sh0/1 tau imerslon Fec(Y,lf/J'/ (STIR)

387
ATtAS 81-RADS" DO ACR

H. ACHADOS SEM REALCE


3. Coleções pós-operatórias (hematoma/seroma)
Coleções pós-operatórias podem ser simples ou complicadas. As coleções podem
apresentar sinal bnlhante em imagens ponderadas em TI . em decorrência da pre-
sença de produtos de sangue. Nível gordura-líquido pode estar presente. Coleções
pós-operatórias geralmente demonstrarão realce periférico circundando a cavidade.
um achado tipicamente benigno.

FIGURA " ' COLEÇÕES PôS-OPEMTÕRIAS FIGURA ... COLEÇÕES PôS-OPEMTORIAS


(HEMATOMMEROMA) COLEÇÕES PôS- (HEMATOMMEROMA). COLEÇÕES POS·
-Ol'fAATÕRIAS após orvrg,a de mama com balXO -OPERATÕRIAS após arurgia «,nservadora de
s,nal central compa~'llel com necrose 901durosa mama reaJrzada l ano antes. Primetra imagem p0s-
e atteiaçoes pos-operatorias benignas, Pnme,ra .-con1raste, penderada em Tt, COfll su~ode
imagem pós-contraste, ponde/ada em T1. com gordura fino ,eake per1ft-rtCO cuail\dando o sitio
.upressào de go,dura Note o fino réalce per,f-.!nco pós-c1rúrg,co é OOt"mal e pode pers.sur ~ v~nos
normal c,teundando a álea de necrose gordurosa, anos

"º""" m COLEÇÕES PôS-OPERATÔRIAS (HEMATOMAISEROMA) COU:ÇÕES PôS-OPERATÕRIAS após


arurg,a consen-adoro de inama tealizaóa h.l 1 ano Primeira Imagem l)OS-con1raste. ponderada em fl. CO<O
supress.ID de gOldura (A) Svbtraçoo (B>.

388
5• EOIÇAO 81·RAD5' - RE5SONANCIA MAGNETICA

H. ACHADOS SEM REALCE


4. Espessamento de pele e espessamento trabecular após terapia
Espessamento trabecular em associação com espessamento de pele pode ser de-
tectado após cirurgia e/ou radioterapia.

FIGURA ,.. ESl'ESSAMENTO DA PELE E FIGURA ... ESPESSAMENTO DA PELE E


fSPESSAMENTO lAABECUIAR POS-TERAPIA ESPESSAMENTO lAABECI/LAR PÓS-TERAPIA
ESPESSAMENTO DA PELE Pos-quaorantectom,a o,luso ESPESSAMENTO DA PELE póS-radiaçao. sem
(se1as 1,nas) Observe coleçao póS-<iperatõria na realce O~r.1e a prega cut.lnea ,nfeno, 1nd1cando
reg1Ao 1nfenor da mama (Seta gros.sa). Primtira a d,ficutdade no pos1c10namento dessa paciente,
imagem pós-con1ra,1e, p</flderada em TI. com Prime,ra tmagem pós-con1raste, ponderada em TI ,
supressAo de gordura com supressao de gordura

FIGURA 170 ESPESSAMENTO DA PELE E


ESPESSAMENTO TRABECUIAR PÓS·TERAPIA
ESf'fSSAMENTO DA PE..l.E pOs~radia,ç.\o. Pf,metra
imagem pós-conuaste. ponderada em Tl , com
supressao de gordura

.....
389
--
ATLAS 81-RADS• DO ACR

H. ACHADOS SEM REALCE


S. Nódulo não captante
Nódulos sólidos não captantes são geralmente Identificados em imagens pré-con-
1raste e não demonstram realce. Imagens com subtração confirmam a ausência de
realce. Outras sequências (como sequências em que o llu,do aparece brilhante) po-
dem identificar o nódulo em razão das características de sinal que o diferenciam do
tecido circundante. Esses nódulos não captantes são lesões sólidas e diferenciadas
de cistos, já que não contêm fluido.

HGURA 171 NÓDULO SEM REALCE. Nódulo redondo, ci"unscrito, SEM REALCE (seias~ Imagem pré<ontraste.
pooderada em TI, com 5'Jj,r~ de gordura {A) Imagem pOHontraste. poodcrada em TI, com s.,pres~ de
gordura (B) Imagem ~ d a em TI, com subtra,;.\o IC) Patologia; flb<oodenoma.

390
5• EDICI\O B1-RAOSº - RESSONANCIA MI\GNETIC

H. ACHADOS SEM REALCE


6. Distorção arquitetural
O parênquima é distorcido, sem nenhum nódulo definido visível. A RM, isso inclui
retração focal e distorção do parênquima.

,iou•• m DISTORÇÃO ARQUITETIJRAL após rlGURA 173 DISTORÇÃO ARQUITETURAL (Seta)

cirurgia po, cancer de mama No1e a ausênôa de após bióps,a de mama com resultado benigno
smal dos grampos onitgicos (sela) PrrmeI,a Imagem Primeira imagem pôs-<ootraste. ponderada em Tt.
pós-cootrMte, ponderada om Tl com sup,= de com supressao de gordura
_gordura.

391
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

H. ACHADOS SEM REALCE


7. Ausência de sinal por corpos estranhos, clipes, etc.
Ausência de sinal em decorrência da presença de um artefato.

FIGURA 11• AUSEl'ICIA DE SINAL POR CORPOS FIGURA ,,. AUSENCIA OE SINAL POR CORPOS
ESTRANHOS, CLIPf:S, ETC Chpes cinilglCOS. H1s16ria ESTRANHOS. CLIPES, ETC Marcador de b<ópsra após
an~ga de terapia conservadora de mama (seta fina proced,me,no peia,taneo (seta). Pnrne,ra imagem
marca o sioo de quadrant.ectomlêl e ausência de pós-contraste. ponderada em Tt, com supre~ de
sinal) Obsec've nódulo (seta fina) anterior ao sitio go,dura. Patologia caronoma duaaJ 11W<l$I\IO tripk>
da qoadrantectomla, recorrõncla comp,ovada po, negatM)
biópsia. Primeira imagem p0s,onttaste, p0nderada
em Tl. com sup,ess3o de gordura.

FIGURA 176 AUS!NCIA OE SINAL POR CORPOS ,OGURA " ' AUSÊNCIA DE SINAL POR CORPOS
ESTRANHOS, CUPES, ETC. AIJ>êncla de stnal de ESTRANHOS, Cl!PES, ETC. Ausénoa de srnal de
grampo c,rúrg,co (seta) após ,ecente arurg,a grampo or~rg,co (seta grossa) em !<too orurg,co de
coo1etvad0<a de mama. Grampo na penfe<,a de quadrantectom,a ante11or. Nódulo irregular Cseta
uma coleç.io póS·opetatóna Pnmeira rmagem pós, fina) ~prmnta rt(Q!le,'Kli Pnmetrà imagem pós•
<ontraste, ponderada em Tl. com supressão de -contraste, ponderada em T 1, com supt~ de
gordu,a gordura.

392
5" EOIÇAO 81 -RADS • - RESSONANCIA MAGNÉTIC

1. ACHADOS ASSOCIADOS
Achados associados são usados com outros achados de realce anormal ou podem ocor-
rer como achado isolado, quando outras anormalidades nllo estão presentes. Achados
associados podem aumentar a suspeita de cAncer de mama se detectados com outros
achados, sendo particularmente importantes se influenciarem o tratamento cirúrgico
ou o estadiamento do cancer de mama

1. Retração da papila
A papila está anormalmente puxada para dentro. Este achado não deve ser confundi·
do com inversão da papila, que frequentemente é bilateral. Na ausência de quaisquer
achados suspeitos e quando estável por um longo período, a retração da papila não ê
um sinal de malignidade. Se for um achado novo. a suspeita de malignidade aumenta.

'-

"Guu na RElRAÇÃO DA PAPILA (,seta). Realce FIGURA " ' RETRAÇÃO DA PAPILA. Secund~na
reg10nal heterogêneo, com diston;ào arquite(ural a carc,noma subjacente. Plirneira imagem pós-
(chaves). Primeira imagem pós-contraste, p()llde,ada ·conuaste, ponderada em il, com supressac> de
em T 1, com SUPf~ de gotóura. 90<dura

393
ATLAS Bl·RADS' DO ACR

FIGURA,.. RETRAÇÃO DA PAPILA. Secundária. FIGURA ,., RETRAÇÃO DA PAPILA Secundária


um n6dulo esp:culado. Palolog,a: camnoma dll<tal a al~ra<ões pós-opera16nas de quadranh!C!Omía
mvawo lma.gem pós<on\13S1e, pondffaóa em TI. anterio, Note o espes-samento de pele sec\lOOáno
com 5"J)ress.lo de gordura a rad1oterap,a anteoo< Iro.agem pOrconuaste,
pO!\derada em T1, com S<Jpreuao de gordura

"•u•• ,n RETRAÇÃO flA PAPILA (seta) Ofiglnána flGURA ,n RETRAÇÃO DA PAPILA Secundáoa.
de orurgía de mama antJga Imagem pos,,contrc1$te, cc1ronoma lobular 1nvas-1vo M.Jb;acente tseta). Prime11a
pender ada em T1. com sup,essao de gordura imagem póS<OntfaS1e, ponderada em TI, com
supress.lo de 90<dura

394
S' EDIÇÁO B1-RADS• - RESSONANCIA MAGNETICA

1. ACHADOS ASSOCIADOS
2. Invasão da papila
O tumor invade diretamente e é contíguo à papila.

FIGu•A ,.. INVASÃO DA PAPILA. Pnme,ra ,magem FIGURA 18$ INVASÃO DA PAPILA. Pnrne11a ,m.-ogem
PQS<oniraste. penderada em T1, com sup,es~o de pós-contraste. penderada em T1, com supres~ de
gordura gordura

FIGURA U6 INVASÃO DA PAPflA Pnme1,a imagem FIGURA 117 INVASÃO OA PAP!t.A. Primeua imagem
pos-contraste, ponderada em n. com StJpressllode pós-contraste, ponde<ada em T1. comwpres~o de
gordura. gordura.

39S
ATLAS B1-RADS" DO A(R

FIGURA 188 INVASÃO DA PAPILA (seia). Prime1ta


imagem pós<ontraste, ponderada em T1, com
wpress.lo de go,dura.

396
5' EDIÇÃO 61-RAOS ' - RESSONANCIA MAGNETIC

1. ACHADOS ASSOCIADOS
3. Retração da pele
A pele está anormalmente repuxada.

FIGURA 189 RETRAÇÃO DE PELE. RETRAÇÃO DA PELE (seta fina) secundária


a cirurgra por cancer de mama ,eati.2:ada h.!I mais de 1 ano. Note a pr~n<a
de c~ao 1)6s-0i,erat6r,a de aparénoa normal com n""11 gordura-fluido (se,a
grossa>.

r1 GURA 190 RETRAÇÁO OE PELE. Caranoma ductal FIGURA m RElAAÇÁO DE PELE. Camnoma ductal
invasivo causando RETRAÇÃO DE PELE (seta fina) invas,vo causando RETRAÇÃO DE PELE. Obseive a
Note a invasao ao musculo penora1 (Sela grossa,. lnvasao da parede t0<ac,ca !seta) fnme1ra ,ma~m
Primeira lmagem pôs<ontraste, ponderada em T1, pós<onuaste, ponderada ern T1, com supressao de
com st.1pres.são de gordura gordura.

397
ATtAS B1-RAOS• DO ACR

1. ACHADOS ASSOCIADOS
4. Espessamento da pele
O espesSélmento da pele pode ser focal ou difuso. sendo definida como> 2 mm em
espessura. Sem realce associado, o espessamento da pele é geralmente relacionado
a alterações pôS·tratamento (cirurgia e radioterapia).

. ..
.
.\
l~ ..··,
. -'.: ,
.

~/k.-,
l.~ ·.
t,~ ·,
FIGURA ,,, ESPESSAMENTO DA PELE. " GURA 1u ESPESSAMENTO DA PElf.
ESPESSAMENTO DA PELE focal (setas). secund.lfio a ESPESSAMENTO DA PELE focal (setas). secun~roo
l,nfedema po, adenopatia maligna (nao mostrada). a obstru(Ao l,nf.ltica por adenopatia axilar maugna.
Pnme1ra imagem pów:ontraste. ponderada em Obse,ve realce difuso compatível com carcinoma
Tl, com supress.lode gordura. ObseM! carcinoma de mama localmente avançado, Primeira ,magem
mulufocal pós-conuaste, ponderada em TI. oom supresx'io de
gordura

,OGURA 194 ESPESSAMENTO D4 PflE


ESPESSAMENTO DA PflE focal (setas), em razao
de alterações pós-operator,as Pnmeifa Imagem
pôs-contraste. ponderada em T1, com supressac,
de go,dura. Observe a presença de alterações pOs-
-operatónas adJacentes (dra,lo).

398
5• EDI AO Bl·RADS• - RESSON NCIA MAGN TICA

1. ACHADOS ASSOCIADOS
5. Invasão da pele
Há realce anormal da pele, estando também espessada.

a. Invasão direta
A pele apresenta realce no local de invasão direta pelo tumor.

"
'...flt/
,,,
. .- ·' . . . '

: \ 1.'·
.. ,
--
FIGURA 19S INVASÃO DA PELE; INVASÃO Dl~ETA flGU•A 190 INVASÃO DA PELE; INVASÁO DIRETA
(seras finas), Observe que a por(ão antenor da pele (seta). Primeira imagem pos-cootras1e. ponderada
,si~ e,pessada em decorrência de hnledema lsem em T1, com sul)f=o d<! gordura. Patologia
realce) (seta grossa). Ptime,ra unagem póHootraste, ca1onoma d1.1ctal mvasivo.
ponderada em T1, com supressAo de gordura.
Patok)g~. (.aronoma ductal 1nvasrvo

399
ATLAS 81-RADS• DO ACR

J. ACHADOS ASSOCIADOS
5. Invasão da pele
b. Carcinoma inflamatório
O realce da pele pode ser drfuso ou focal. dependendo da extensão da invasão
de vasos linf~ticos cutaneos.

flGU RA , " INVASÃO DA PflE. CARCINOMA FIGU RA " ' INVASÃO DA PELE, CARCINOMA
INFlAMATÓRIO, Espessamento e <eake difuso da INFlAMATORIO Espessamento e realce difuso
pele Pnmeira imagem pó~ontraste. pondetada em da pele (seta). Primetra imagem pórconttaste.
T1, com supres.Sc\o de gordura. Patok>gkl' caronoma ponderada em T1, com supr~ de gordura
ductal tnvas1\'0. Patologla· carcinoma ductaJ invasivo.

400
5• EDIÇÂO Bl •RADS' - RESSONÂNCIA MAGNtTIC

1. ACHADOS ASSOCIADOS
6. Adenopatia axilar
Linfonodos aumentados podem justificar comentários, correlação dínica e avalia-
ção adicional, especialmente se forem novos ou consideravelmente maiores ou
mais redondos quando comparados com exames anteriores. Na RM, a perda do
hilo adiposo e o realce heterogêneo constituem um achado suspeito. Uma análise
do histórico da p.1ciente pode elucidar a causa da adenopatia axilar, evitando uma
recomendação de avaliação adicional. Urna margem nao circunscrita pode indicar
extensão extranodal. Um ou mais llnfonodos axilares aumentaçlos substanclalmente
compostos de gordura constituem urna variação normal.

FIGURA 19' ADENOPATIA AXILAR. ADENOPATIA FIGURA 200 ADENOPATIA AXILAR AD!;NOPATIA

AXILAR maligna C5e1ill Observe ~ndrome de Poland AXILAR mal,gna (seta). Pnmeira ,magem P6s·
?nmeira lmagem pós-contraste, ponderada em -contraste, ponderada emTt , com supres~ de
T1. com suJ)<e~ de gordura. N.lo M imagem do gordura. Naõ 1.\ imagem dó tumor primário.
1um0< p11máno.

FIGURA 201 ADENOPATIA AXILAR ADENOPATIA FIGURA 20, ADENOPATIA f'XJLAR, ADENOPATIA
AXILAR mat1gna secundaria a caranoma de mama AXILAR ma[,gna. Note a margem nac> c~cunscnta
m ~ t-'Ojttto (so1m:) (~ta),

.....

401
ATLAS B1-RADSº DO A CR

1. ACHADOS ASSOCIADOS
7. Invasão do músculo peitoral
Realce anormal estendendo-se para o interior do músculo peitoral.

203 INVASÃO DO MÚSCULO PHTORAL. ffGUkA 20• INVASÃO 00 M(JSCULO PEITORAL.


FIGURA

Extenso~ de nlama = nódulos anonna,s no


músculo pe1t0<al subiacente (seta) INVASAO DO
Obse<\le a pr~nça de ,ealce no músculo peitoral
(seta) Pnmeira imagem pós-contrasto, ponderada
MÚSCULO PEITORAL Pnme1ta imagem pós-contraste. em Tt. com sul)<es>ao de gordura
ponde<ada em T1. com supressao de gO<dura

fl GURA 20$ INVASÃO DÓ MÚSCULO PEITORAL. FIGURA 20• INVASÃO DO MUSCULO PEITORAL
Nódulo esp,cul.-.do com 1eake no músculo Camnoma 1nflamatóno de mama com INVASÃO oo
sul)Jacente compatível com INVA$ÁO DO MÚSCULO MÚSCULO PEITORAL (seta) e espessamento de pele
PEITORAL Imagem pós-contraste. ponderada em Tt , com reake. Patologia. carcinoma ductaJ uwasrvo
com supress3o de gordura. Patologia: flbromatose_ Imagem pós-contraste. ponóe,ada em TI, com
sul)<ess3o de gordura

402
s• EOI ÃO Bl•RAOSº - RESSONÂNCIA MAGNETIC

1. ACHADOS ASSOCIADOS
8. Invasão da parede torácica
Realce anormal estendendo·se para as costelas ou espaços mtercostalS (atrás do
músculo peitoral).

FIGURA 'º' INVASÁO DA PAREDE TORÁCICA flGURA ,os INVASÃO DA PAREDE TORÁCICA (sela)
Pl,me,ra ,magem pós-conttaste. p0nderada em n. Pnme,ra •tna9<!m pós-Conl/8$te. p0nde<ada em T1.
com suoressao de gordura. com supressao de gordura_

flGURA 20, INVASÃO DA PAREDE TORÁCICA. FIGURA 210 INVASÃO DA PAREDE TORÁCICA.
Primeira imagem pos-contraste, ponde,ada em TI. Primeira Imagem pós-contraste, ponde,ada em TI.
com ~up,e$,ao de gordura com sup<~ de g~ura

403
ATLAS 81-RADS" DO ACR

1. ACHADOS ASSOCIADOS
9. Distorção arquitetural
Como achado associado. a distorç~o arquitetural pode ser usada em conjunto com
outro achado para indicar que o parênquima est~ distorodo ou retiaído na reg1.'io
adjacente ao .achado.

AGORA 011 Ot$TORÇÁO ARQUrTffiJRAL Gr~nde nooulo esp,culado com DISTORÇÃO


ARQUrrEl\JRAl. =ooada (setas) na mama d,re,,a Imagem l)()S<onttaste. PO<>de<add em Tl.
com sup- ele gotdt.ra. Ob5eM! a p,e~ de acentuado RfP na mama contralat"'al em
deálrrênoa d a ~- Note o espessamento da pele sob<ejacente • realce compatlvel com
carcinoma infla<Tlatório.

404
s• EDI ÃO 81-RAOS• - RESSONÂNCIA MAGNETIC

J. LESÕES CONTENDO GORDURA


1. Linfonodos
a. Normal

FIGURA,,, LINFONOOOS: NORMAIS LINFONOOOSa:olares. Imagem Pi)s<ontraste.


ponderada em T1. com supressão de go,:dura.

flGURA iu LINFONOOOS. NORMAIS. UNfONODOS axilares. lm09('m pós-cootraste.


ponderada em Tl, com supre= de gordura

405
ATLAS B1-RAOS• 00 ACR

J. LESÕES CONTENDO GORDURA


1. linfonodos
b. Anormal

FIGURA 214 UNFONODOS: ANORMAIS UNFONODO lnt,amamano


anonnal (seta) compatlve! com doen,a metast.1úca imagem pós·
-conl.taSte. ponderada em TI, com supres~ de go,dura.

FIGURA i 1$ LINFONODOS. ANORMAIS UNFONOOOS (seta) na


,xlla esque<da compatfvels com doen<a meiast.loca. Imagem pôS-
·contraste, µond<1ra<la em T1. com supreS><lo de gordura

.,,.
\•

. ~ ...' ...,.....
-

• - .. .\
,, • t'I·
. ~-t'

'
FIGURA,,. LINFONOOOS: ANORMAIS UNFONODOS na a,ila
direita compatlvels com doeo<;a metast.1tica. imagem pós•
contraste, ponderada em Tl, com sup,~go de gordura.

406
5' EDIÇÃO 81-RADS" - RESSONANCIA MAGNETIC

J. LESÕES CONTENDO GORDURA


2. Necrose gordurosa

FIGURA 21, NECROSE GORDUROSA Nõdulos com ft'alce periférico


na reg.00 superi()( da rec:omuução com retalJ\o uansverse rectur
abdomlnis myocvtanous (il!AM) (seuis), Noui-se a presenç.i de
gordura central nas ,magêns sem supress.lo de g0<dura. Adiados
compaweis com NECROSE GORDUROSA. Pnmelra imagem pólj·
-contraste. po<>derada em TI .

flGU RA 211 NECROSE GORDUROSA NECROSE GORDUROSA pós-biópsia COle<.lO comendo gordura. assim
como coagulo 0<gamzado. Imagem ponderada em T1. sem svp,essoo de 90<dura (A). ll'!la(J<!m pré-contraste.
com supr~ de gordura (BJ Imagem pós-conua;te. com supress.lo de gordura (C),

407
ATLAS 81-RADS• DO ACR

IIGURA , , . NECROSE G?RDUROSA. NECROSE GORDUROSA pós-biópsia. Noté o reake esperado que pode
ser observado em assodaç3<> com necrose go,duroso. Imagem po<>de<ada em il, sem •uptMx\o de gordu,a (A).
Imagem prkontraste, ponderada em TI. com sul)fesx\o de gordura (8). Imagem pós-coniraste, ponderada em
Tl. com subtrat;ao e supress.lo de gordura (C).

FIGURA >20 NECROSE GORDUROSA, NECROSE GORDUROSA (setas) em reconstr~áo de mama com retalho
TRAM Imagem po<>deradf em l 1. sem supress!o de gordura (A). Imagem pós-contraste, oonderada em T1,
com supress.\O de gordo~ (8).

,,ouu >21 NECROSE GORDUROSA. NECROSE GORDUROSA após biópsia exciSIOnal com resultado benigno.
Imagem po<>de,ada em T1 . sem wpress,\o de gordura (A), Imagem pós-coniraste. ponderada em Tl, com
wpressáo de gordura (8)

408
5' EDIÇÃO Bl•RADSº - RESSONÂNCIA MAGNtTICA

J. LESÕES CONTENDO GORDURA


3. Hamartoma

FIGURA 222 HAMARTOMA (setas). Primeira imagem pós-contraste, ponderada em


T1. com ,up,ess.!o de ga,dura.

FIGURA 22, HAMARTOMA (Setas). Contém gordura Imagem ponderada em T1. sem supressão de 901dura (A).
Imagem pós-contraste, pond<!tada em TI (8).

409
ATlAS B1-AAOS• 00 ACR

J. LESÕES CONTENDO GORDURA


4. Serema/hematoma pós-operatório com gordura

IIGURA ,,. SEROMAIHEMATOMA !'ÓS•OPERATÓRIO COM GORDURA. Coleção pós-cp,,ratória com camada
fluido-gordura. Imagem poodetada em TI, sem supressa<> de gordu1a (A). Imagem pondetad.1 em T2, com
supressao de gordura (B)..

FJGUR• 2,s SEROMAIHEMATOMAPÔS•OPERATORIO COM GORDURA. Coleç.lo pós·opem6na com camada


fluido-gordura. Imagem ponderada em T1 , sem sup,eslJo de 90<dura (A). Imagem ponderada em T2, c0<n
supress.\o de 90<dura (B). Primetra imagem pó6-<:onuaste. ponderada em TI. com supressão de gordura (C)
Note o realce fino da ma,:gem da lesao após cirurgia recenie

410
S' EOI O 81-RAOS• - RESSONÁNCIA MAGNETIC

K. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
Uma lesão importante (qualquer uma que não seja benigna) precisa sempre ser trian-
gulada. de forma que sua localização tridimensional dentro da mama seja conhecida.
Isso geralmente exige que ela seJa descrita usando a orientação clínica extrapolada
da localizaç~o na RM. A mama é vista como a face de um relóg)o com a paciente de
frente para o observador. O uso de quadrantes e da face do relógio para descrever a
localização ê recomendada para reduzir a probabilidade de confusão entre as mamas
direita e esquerda. como explicado detalhadamente na Seção \. "Mamografia" (ver
"Mamografia"). O lado é fornecido primeiro, seguido da localização e profundidade
da lesão. A profundidade é fornecida em centímetros de distância da papila, pele ou
parede torácica - o que for apropriado. Imediatamente abaixo d~ papila encontra-se a
região rettoareolar (p.ex., direita, superolateral, 1Oh, terço anterior, a 3 cm da papila).

t . localização
Descrever a localização usando direita. esquerda ou ambas as mamas. Usar a posi-
ção na face do relógio e a localização do quadrante (descritos em detalhes na Seção
1, "Mamografia" - ver "Mamografia"; note que os descritor'T central, retroareolar
e prolongamento axilar podem ser usados em vez dos descritores de quadrantes,
não exigindo a indicação da localização na fêlce do relógio).

2. Profundidade
Indicar a profundidade na mama usando terço anterior, médi0 e posterior (ver Figu-
ra 226). Inclui a dist~ncia em centímetros da papila, da pele ou da parede torácica,
o que for apropriado.

Sagital

Axial

.9
"O
~
E
ê-
{!!.
Terço médio

Terço posterior

FIGUftA 226 o,ag,amasde profundidade.

4tt
ATLAS 81-RADS• 00 ACR

L. AVALIAÇÃO DA CURVA CINÉTICA


As caracterfstk.is de realce durante a injeção do meio de contraste podem ser relatadas.

Como relatar a curva cinética - Considerando que, na análise cinética, a maioria das le-
sões é heterogênea, o achado mais suspeito deve ser relatado. A análise ctnétka é feita
por meio de mapas coloridos (baseados na análise das curvas pixel por pixel) e/ou curvas
que podem se.r geradas manualmente ou por sistemas CAD. Os mapas coloridos de-
monstram a heterogeneidade com mais precisão do que as curvas geradas manualmente.

Descrição da curva de tempo/intensidade de sinal (CTIS)

1. Fase inicial
Este é o padrao de realce dentro dos primeiros 2 minutos ou quando a curva co-
meça a mudar.

a. Lento - < 50% de aumento na intensidade de sinal dentro dos primeiros 2


minutos.

--
"GURA ,,, FASE INICIAL LENTA. Imagem axi.11 prkontraste da mama esquerda, ponderada em TI, com
saruraçAo de gordura (A) Primetra il'nagem pós.-contraste (1 mmuto) demoostra um nódulo com realce lento
(8. seta). Imagem pós-contraste em fase tard:a demonstra realce progressivo do nódulo (C. seta). Grafice da
curva onêtoca do nódulo (D) confirma um padr~o de realce 1noc.1al LENTO(< 50% de aumento na mtens,dade
de pixel dentro dos pnme,ros 2 minutos. seta) e pers.stente tardio (curva opa IJ. Patologia: hipetplas,a estromal
pseudoang,omatosa

412
5' EDIÇAO 81·RAD5' - RESSONÂNCIA MAGNfTICA

L. AVALIAÇÃO DA CURVA CINÉTICA


Descrição da curva de tempo/ intensidade de sinal (CTIS)
1. Fase inicial
b. Médio- 50 a 100% de aumento na intensidade de sinal dentro dos primeiros
2 minutos.
e. Rápido - > 100% de aumento na intensidade de sinal dentro dos primeiros 2
minutos.

-
fiou•• n, FASE INICIAL: I\APIDA. Imagem a«al de mama esquerda, po,,de<m em 'ri, com satura,ão de
gordura (A) Pnme,ra ,magem pós-contraste (1 minuto} demonstra nódulo com realce rc1pido (8, seta). Imagem
em fa>e tardia pós-conuaste (S rn,nutoS) demonstra w.>shour (C, ,eia). Gráfoco da curva cinet,ca do nódulo
,,, (D)conf1rma um padr~ de realce RÁPtDO in1oal (> 100% de aumffito na 1ntermdade def)IXeldentro dos
primeiros 2 minutos, seta) e •..vashouc tardio (et1rva llpo 3). Pato4ogta: carcinoma ductal iovas.rvo.

413
ATLAS 81-RAOSº 00 ACR

L. AVALIAÇÃO DA CURVA CINÉTICA


Descrição da curva de tempo/intensidade de sinal (CTIS)
2. Fase tardia
Este é o padrão de realce após 2 minu1os ou depois que a curva começa a mudar.

a. Persistente - aumento contínuo e > 10% na intensidade de sinal ao longo do


tempo.

414
5' EOIÇÁO 81-RAOS • - RESSONÁNCIA MAGNETIC

rtGURA 22, FASE TARDIA: PE~SISTENTE.


Imagem axial de mama dire,tõ pr~·conuaste,
ponderada em TI, com saturaç.io de gordura
(A) Pnmeira imagem pós<onttaste demons-1.ra

- um nódulo com realce rápido (B~ seta). Imagem


pós-contraste etnfase tarcHa de-monstra
realce PERSISTENTE (C, 5e1JI) Mapa colorido
demon1tra o nódulo<0111 uma cobenura az\J1
... ,,.
-~
.....
f,--:,:=.,,,-.....,,,.-===-:i,-,-,-.,J (D, seta) Indicando realo, PERSl,STENTE. Grafice
da curva dnébca do nódulo (E) confirma um
E padrão de realce. PEl!S15TENTE (curva ~po 3).
' - - - - - - - - - - - - - - - ' Patologia~ caronoma ductat mv.as1vo.

"GURA "º FASE TARDIA PERSISTENTE e PLATÔ. Nódulo irregular com CU.Na cinética PERSISTENTE e em
PtATÔ. Caril(terfst,cas morfológlcas suspeitas, apesar da cinética benigna. Imagem pós-<0ntraste, ponderada
orn T1, com supressao de gordura (Al. Camada cinética demonstra curva PERSISTENTE: e em Pl.Arô (9).
Pat®gia: carcinoma ducta, invasrvo.

....

415
ATLAS Bl·RAOSº 00 ACR

L. AVALIAÇÃO DA CURVA CINÉTICA '


Descrição da curva de tempo/ intensidade de sinal (CTIS)
2. Fase tardía
b. Platô - a intensidade de sinal n~o muda com o tempo após sua ascensão inicial,
plana.

~- <.,.
1
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A B

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FIGUOA , . , FASE TARDIA; PI.ATÔ Imagem sag;t.11 de mama direít.1 Pfl!-cootraste, ponderada em T1, com
_

sa1ura(.'lo de go,dura (A), Ptime,ra ímagem pós-contraste demonstra um nódulo com reake rápido (B, set.1),
Imagem pós-cootraste em fase tardia demonstra realce em PLATÔ (C, se1a) Mapa colorido demonstra o nódulo
com uma cobertura amarela (D, seta) indicando realce em PlATô. Gráfko qa curva cmi!ti<a do nódulo (E)
confirma um padrao de reake PLATÔ (curva opo 2). Patologia: tum0< filoide benigno

FIGUU zn FASE TARDIA PERSISTENTE e PI.ATÔ. Nódulo redondo, Irregular, com reake periférico.
morfologia suspe,1a. Anált>e onética domonsua curvas PERSISTENTES e em PLATÔ favorecefldo um proces>o
ben,gno CaracterlstJCas morfológKas sáo os achados ma1s suspeitos. Imagem pós-contraste. pondetada
em TI, com supressAo de gordura <Al. Cinébca da rase t.11d,a demonstra um map;, cololldocom c,n~tica
pre<lom,nantementeem P!ATO (BJ. Patolog"1: carón0<na ductal lnvasn,o

416
5• EDIÇAO 81-RAD5º - RESSONANCIA MAGNETIC

L. AVALIAÇÃO DA CURVA CINÉTICA


Descrição da curva de tempo/Intensidade de sinal (CTlS)
2. Fase tardia
e. Washout(cfareamento)- a intensidade de sinal diminui'.:' 10% após seu ponto
ma,s alto de ascens.!!o inicial. Isso indica um achado suspeito.

flGURA " ' FASE TA~OIA. WASHOUT(ClAREAMENTO). Imagem sag,tal prl!-coo1raste. ponderada em Tl.
com saturaç3o de go,dura da mama clirem1 (A). Primeira Imagem pós<ontraste domqnsira nódulo com realce
rapido (ll, seta). Imagem póS<ontrasie em fase tardiademonwa washout(C. se1a). Mapa colo11do demonSlra
o nódulo com uma cobertura vermelha (O, sera) lnd,canoo washour Gráhco da curva cinética do nódulo (E)
confirma um padrao de realce WASHOUT (curva tipo 3). Patologia· carcinoma ducral lnvaswo,

'---

flGUR,._ , ,. FASE TAAOIA: WASHOUT


(CLAREAMENTO) Mapa cololldo de,,,_ua
WASHOUT predominante na fase tardia em
um caronoma ductal invasivo. Imagem pós-
<ontrasie. ponde<ada em T1, com supr=o
de gordura

417
ATLAS 81-RADSº DO A( R

M. IMPLANTES
1. Material do implante e tipo de lúmen
a. Salino

...

FIGURA llS MATERlAl DE IMPIANTE E TIPO DE


LÚMEN: SAUNO Mamog,afla mosttando fmp'4nte
colapsado p$crmo a parede torácica (A), RM não
é necessària para caracterizar um Implante SALINO
<ola?$0ôo, mas Wusuaçoos de RM sao forne<idas
para mostrar a aparência. Imagem sagi1ol, ponderada
em 12. com supr~ de gordura. mostrando
implante safino colapsado prO,umo a parede 1oraoca
(8). Note as múltoplas pregas oo Implante. Imagem
sagilàl ponderada em T2, com supress.\o de 90,dura,
nioslrando o Implante esvaziado (finda contendo um
pouco de sotuçao salina) próximo â parede tO<ádca (C)
Imagem ponderada em T2 co,n svpr- de 9ordur<1

....

418
5 ' EOIÇAO 81-RAOS" - RESSONÁNCIA MAGNETI

M. IMPLANTES
1. Material do implante e tipo de lúmen
b. Silicone
i. Intacto

flGU•A 236 MATERIAL DE IMPLANTt ETIPO DE LÚMEN: SILICONE, INTACTO Imagem sagilal, ponderada em
l2, de ,mplan11' de gel de silicone retrOl)elto@I INTACTO (A). Sequénda a,dal específica para s,licooe (STIR com
sul)(ess.lo de .Igual em que apenas o s,ltcooe é bnlhante, most~ndo o ,mplante INTACTO (8). Pregas roo,a,s na
oe,,lena n1>o devem ser confundidas com n,ptura

ií. Roto (avaliação de implante)

e. Outros materiais de implantes


Matenais alternativos para implantes incluem óleo de soja, polipropileno, po-
liuretano e esponjas; isso inclui injeções diretas.

419
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

M. IMPLANTES
1. Material do implante e tipo de lúmen
d. Tipo de lúmen

237 MATERIAL DE IMPI.ANTE E TIPO DE


fJGUl.A FIGURA 231 MATERIAL OE tMP!ANrr E TIPO OE
lÚMEN: TIPO DE LÚMEN. Sequénda espedfoca para LÚMEN. TIPO OE LÚMEN. Imagem aXlal, pooderada
silkone mos1rando um Implante de silicone intacto em TI. de um ,mpl..ante de smc"°"e com lúmen único
de lúmen único no plano sag11;ol, Intacto.

flGU • .A " ' MATERIAl DE IMPIANTE E TIPO DE LÚMEN: TIPO DE LÚMEN. Implante de duplo lúmen ,ntacto
no plano sag,taL Imagem sag,tal, ponderada em TI, com sopress3o de gordura. de ,mplante de duplo lúmen
retropeitoral (A), O lúmen externo é .safeno e o lúmen JntHno é de sifkone.. Ambos estAo Intactos. Imagem
ax.al, pcnderada em T2. de um Implante de duplo h)men intacto, com lümen externo salino e lúmen interno de
s,Jicon, (Bl

420
5• EOI O 81-RADSº - RESSONANCIA MAGNETI

FIGURA 2,0 MATERIAL DE IMPI.ANTE E TIPO DE LÚMEN: TIPO OE LÚMEN Imagem a,.ial selewa de silicone de
implante de duplo lúmen com lúmen externo de silkooe "lúmen Interno sallno com linhas subcapsulares (A).
Ruptura ln1racapsolar. Imagem sagital seleuva de s,licone de lmplan1e de duplo lúmen com lúmen ex1e<no de
silicone e lúmen iniemo 1allno com linhas sobcapsulares (B). RuplUra lntracapsula,

FIGURA,., MAleRIAL DE IMPlANTE ETIPO DE LÚMEN. TIPO OE LÚMEN. Imagem axíal, ponderacla em T2, de
Implante de duplo lúmen em que ambos ~o preenchidos com silicone (A). Os dois h)mens estao Intactos neste
caso. Imagem sag,tal, ponderada em T2, de um implante de duplo lúmen silicooe/siílcone ,macio (B).

421
ATLAS 81-RADS• DO ACR

M. IMPLANTES
2. Localização do implante
a. Retroglandular
O implante está localizado anteriormente ao músculo peitoral.

FIGUAA , . , LOCAUZAÇAO DO IMPLANTE: RETROGLANDULAR. Imagem sag,tal de implante de sílicooe mtacto

em localizaçao RETROGlANDUlAR (A). Prega radial normal (setas). Imagem axial de implantes de sllia,ne com
pregas radiais em Jocalizaçao RETROGLANOUlAR (8). Imagem axial de Implantes RETROGLANDULARES normais
(qualquer tipo),

422
s• EDIÇÃO Bl•RAOSº - RESSONÂNCIA MAGNETIC

M. IMPLANTES
2. localização do implante
b. Retropeitoral
O implante está localizado profundamente ao músculo peitoral.

FIGURA 10 LOCALIZAÇÃO 00 IMPI.ANTE: FIGURA , . . LOCALIZAÇÃO DO IMPLANTE:


RETROPEITORAL lmplanre RETROPl:rTOIIAL noonal RETROPEfTORAL lmplanres RETROPEfTOIIAIS
em imagem sagital ponderada em T1 pós<ontrasre normais em Imagens axiais. ponde«>das em Tr, com
com supressAo de gordura. Nore que o ,mplanre supressao de gOldu,a.
de s11,cone es1.l escuro nesra ,magem sem uma
.-- sequência específica para s1l1cone.

423
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

M. IMPLANTES
3. Contorno anormal do implante
a. Abaulamento focal

FIGURA , ., CONTORNO ANORMAl 00 IMPIANTE

ABAULAMENTO FOCAL Imagem axial, pond<lrada em Tl,


mostrando implante de s,hcone lateralmente hem,ado atraws
da apsula fibt6t1Cã

424
...,
5' EDIÇÃO 81-RAOS• - RESSONANCIA MAGNETIC

M . IMPLANTES
4. Achados de silicone íntracapsular
a. Pregas radiais

FIGURA , .. ACHADOS DE SILICONE ,iou•• 2'7 ACHADOS DE SILICONE


INTRACAPSULAR: PREGAS RADIAIS. Imagem sagttll lNTRACAPSULAR: PREGAS RADIAJS. Imagem sagrtdi
de um Implante de sUi<ooe intacto exibindo PREGAS de um ,mptante de sihcone irrtacto exibindo PREGA
RADIAlS (setas). RADIAL

-
FIGURA ,., ACHAOOS DE SILICONE
INTRACAPSULAR· PREGAS RADIAIS.
5equénôa espedftCa para silicone mostrando
PREGAS RADIAIS complexas (setas) em um
implante de salteone Intacto.

425
ATLAS 81-RAOS• 00 ACR

M. IMPLANTES
4. Achados de silicone intracapsular
b. Unha subcapsular

FIGU RA z•• ACHADOS DE SlUCONE flGu•• zso ACHADOS DE SlLICONE


INTRACAPSULAR· UNHA SUBCAPSUI.AR. Imagem INTRACAPSULAR. LINHA SUBCAPSULAR e SINAL
sagital especffica para silicone de implante DO BURACO DA FECHADURA (GOTA DE LÁGRIMA,
com ruptura lntrdcapsu.lar mostrando UNHAS LAÇO). Imagem axial e,peclf,ca para implante de
SUBCAPSULARES (se~) ,ndican(!o ruptura sdkone ex,b1ndo ruptura intrclCdpsular com UNHAS
tntracapsular SUBCAPSULARES (seta preta). SINAL DO BURACO
DA FECHADURA (GOTA DE LÁGRIMA. LAÇO) (5eta
branca) Indicando a presença de silicone denuo e
fora do Implante colapsado

426
..... s• EDIÇAO Bl·RADSª - RESSONÁNCIA MAGNETI

M. IMPLANTES
4, Achados de sílícone intracapsular
e. Sinal do buraco da fechadura (gota de lágrima, laço)

flGURA m ACHADOS DE SIUCONE


INTRACAPSUlAR. SINAL DO BURACO DA
FECHADURA (GOTA DE LAGRIMA, lAÇO).
Imagem sag,tal de impl~nte com ruptura
intracopsular ex,blndo SINAL DO BURACO
DA FECHADURA (GOTA DE LÁGRIMA,
LAÇO) <seta) Observe que h.l silicOO<! no
lado de dent10 da l,nh.i escura.

427
ATLAS 81-RAOS' 00 ACR

M. IMPLANTES
4. Achados de silicone intracapsular
d. Sinal do linguine

FIGURA 252 ACHADOS OE SILICONE FIGURA 25' ACHADOS DE SILICONE


INTRACAPSUlAR: SINAL DO UNGUINE. Imagem INTRACAPSULAR: SINAL 00 UNGUINE. Imagem
sag,tal mosua múlt,plas linhas no ,mplante. SINAIS axial mostra múlbplas linhas no implante. Sll'IAJS 00
DO UNGUINE, indicando ruptura 1ntracapsul.ar. LINGUINE. ind.cando ruptura intracapsular. Imagem
Imagem sem supressAo d~ gordura sem supressão de gordura.

FIGURA 2 54 ACHADOS DE SILICONE


tNTRACAPSUL.AR: SINAL DO UNGUINE
Imagem axial mostrando ruptura
iniraapsular com SINAI. DO LINGUINE (seta).

428
- 5' EDI ÁO 81-RADS • - RESSONÃNCIA MAGNETICA

M. IMPLANTES
5. Silicone extracapsular
a. Mama

FIGURA 255 SIUCONE EXTRACAPSULAR: FIGURA " ' SILICONE EXTRACAPSULAR:


MAMA Sequ~1a sag,tal, espedhca para sdkone. MAMA Sequl!OC!a axial mostrando SIUCONE
mostrando ruptura extracapsular de. um implante EXTRACAPSULAR (setas). Também há srnai<
de gel de sllicooe Note a presença de SILICONE de ruptura lntracapsula,. com sinal do buraco
EXTRACAPSULAA (sei., branca) e achado. de ruptura da fechadura (gota de lilgrima, la~o) e linhas
,ntracapsular (hnha :wbcapsular e sinal do buraco da subc.apsulares
fechadura) (seta piei.,)

429
ATLAS 81-RADS" DO ACR

M . IMPLANTES
5. Silicone extracapsular
b. Unfonodos

flG URA 257 SILICONE EXTRACAPSULAR. flGUAA , , . SILICONE EXTRACAPSULAR:


UNFONOOOS. Imagem sag,1a1mostrando SILICONE LINFONODOS. Ruptura de ,mpiante com linha
EXTRACAl'SULAR bolhante (set.a) e pres~a de subcapsutar e sinal do buraco da fechadura (gota
SIiicone em UNFONODOS al<llares (setas finas). de lágnma, laço). ,nd,cando ruptura. Pode haver ...,
também SILICONE EXTRACAPSULAR (,et.a) e silicone
ern um UNFONOOO (duas ,etas).

430
5• EDIÇÃO 81-RADS' - RESSONANCIA MAGNETIC

M. IMPLANTES
6. Gotas de água

FIGURA " ' GOTAS OE AGUA. lmbQem sagital de ,mplame re1109landular 1n1ac10 com duplo lúmen (externo
,. salono, Interno silicone> com GOTAS DE AGUA Incidentais no lúmen salino ex temo (seias) Veja p,ega <adiai em
componente de silicone intacto. Imagem ponderada em 12, com supressao de gordura (A). Sequêoo• e,pedllca
para silicone (ll).

-
-

431
ATLAS B1-RAOSº 00 ACR

M. IMPLANTES
7. Fluido peri-implante

..,
FIGURA 260 FLUIDO PERl4MPI.ANTE l,n.-,gem ,agitai, FIGURA ' " FLUIDO PERi-iMPLANTE. Imagem sagital,
ponóerada em TZ. de um Implante de >1l1Cone de ponderada em T2, de um lm~ante de silicone de
único lúmen intacto com flutdo c1rru.ndante (setas} úmco IUrnen lnta<to com uma colef;áo comple~
lm pode ser visto como uma reac.io a lmplantac30 posteriormente (seta), E>te achado é consistente com
recMte, mas também pode ser uma mdiccl("~ de um h<!matoma pós-operatóno em o,ganizaç.lo.
sangram~to ou ,nlecç.)o

432
s· EOIÇAO 81-RADs· - RESSONANCIA MAGNETIC

3. Sistema de laudos

,....

A. ORGANIZAÇÃO DO LAUDO
O laudo deve ser conciso e organizado. Qualquer história clínica pertinente, assim como
quaisquer técnicas de aquisição das imagens de RM (induindo informações sobre pós-pro-
cessamento) que possam afetar a interpretação do exame devem ser descntas. O laudo de
RM deve primeiramente descrever a quantidade de TFG e o Rf P. O realce anormal (singular
e separado do RFP) é descrito com base na morfologia, distribuição e cinética. Resultados
de quaisquer imagims fisiológicas ou paramétricas devem ser descritos. Deve-se mduir uma
avaliação estabelecendo o grau de preocupação e a(s) recomendação(ões) de conduta. Acha-
dos benignos não precisam ser relatados, especialmente se houver preocupação por parte
do radiologista de que o médico solicitante ou a paciente possam inferir qualquer conclusão
r que não implique absoluta confiança na benignidade do achado.

TAHLA 2. Orgamzaçao do laudo


Estrutura do l,1udo

2. To!cnica de RM
3. Oescriçao suanta da compo,~ão ge,al da mama
4. Oescnção objeuva de quaisqUE< achados importantes
s. Comparação com exames anterlo,es
6 Avalraçao
7. Conduta

1. lndica~ão para o exame


- Faça uma breve descrição da indicação para o exame. Pode ser, por exemplo, rastreamento de
alto risco, seguimento de uma lesão provavelmente benigna, seguimento de câncer tratado
- com quimioterapia neoadjuvante ou avaliação de um câncer recentemente diagnosticado.
Considerando que o Rf Ppode ser afetado por alterações hormonais dclicas, pode ser
útil incluir um histórico menstrual. Se a paciente estiver na pré-menopausa. a semana do
ciclo menstrual pode ser uma informação relevante para auxiliar na interpretação do exame.

433
ATLAS Bl·RADS" DO ACR

Informações sobre terapía em andamento (neoadjuvante, adjuvante, hormonal ou radioterá-


pica) para tratamento de câncer de mama em situação pré ou pôs-operatória podem ser im-
portantes e podem subsidiar a interpretação do exame.
A indicação para o exame deve conter uma descrição concisa da história clínica da pacien-
te 1nclu1ndo:
a. Razáo para realização do exame (p.ex., rastreamento, estadiamento, resolução de problema).
b. Anormalidades clínicas, incluindo tamanho, localização e duração:
i. Achado palpável.
ii. Fluxo papilar.
iii. Outros achados clln1cos ou histórico pertinentes.
c. Biópsias anteriores:
1. Tipo de biópsia.
1i. Local da biópsia.
íii. Patologia benigna ou maligna (citologia ou histologia}.
d. Situação hormonal, se aplicável:
,. Pré ou pós-menopausa.
ii. Fase do ciclo menstrual (segunda semana ou outra) ou última menstruação.
lii. Penparto.
iv. Terapia hormonal exógena, tamoxifeno, Inibidores de aromatase ou outros hormô·
rnos/medicamentos/ervas/vitammas que possam influenciar o exame.

2. Técnica de RM
Faça uma descnçáo detalhada da técnica utilizada na obtenção das imagens de RM. Pelo me·
nos uma sequência com líquido brilhante deve ser obtida de ambas as mamas. Imagens pon-
deradas em T1 pré e pós-gadolínio devem ser obtidas. preferivelmente com supressão de gor-
dura, simultaneamente das duas mamas. Imagens com subtração são desejáveis, assim como
outras com técnicas de processamento e análise paramétrica. Os elementos dessa descrição
rotineiramente incluem:
a. Mama direita, mama esquerda ou ambas.
b. Localização de marcadores e seu significado (cicatríz, papila, lesão palpável, etc.).
c. Ponderação:
i, Imagem ponderada em T1
ii. Imagem ponderada em T2 .
iii. S,·ituração de gordura.
Iv Orientação e plano de varredura.
v. Outras caracterfsticas pertinentes da sequência de pulso.
d. Dose de meio de contraste:
i. Nome do agente de contraste.
ii. Dosagem (mmol/kg) e volume (em cc).
iii Tipo de injeção: em bolo ou Infusão.
Iv. Tempo (relação ,n,eção em bolofinic,o da varredura e duração da varredura).

434
-. 5• EDIÇAO Bl·RAOS" - RESSONANCIA MAGNETIC

- v. Em caso de múltiplas varreduras: número de varreduras após injeção de contraste e


técnicas de aquisição utilizadas em cada uma delas (velocidade, número de cortes e
espessura dos cortes).
e. Técnicas de pós-processamento, se aplicável:
1. MPR/MIP.
ii. CTIS.
íií. Subiraçao.
iv. Outras técnicas.

3. Descrição sucinta da composição geral da mama


Deve induir uma descrição da composição geral da mama contendo:

a. Quantidade de tecido fibrog/andular presente

TA8!lA ,. Tecido rr.am.lrio - tecido fibroglandu!ar (TFG)


Quantidade de tecido tlbroglandul.ar
a Mama p,edominamemente adiPOSa
b. Mama com tecido Obroglandu!ar esparso
e Mama heterogeneameme fibroglandular

-
d Mama extremamenu, fibroglandular

As quatro categorias de composiç~o da mama (Tabela 3) são definidas pelo conteúdo vi-
sualmente estimado de TFG dentro das mamas. Se as mamas não t iverem quantidades
aparentemente iguais de TFG, a mama com maior quantidade de TFG deve ser usada para
categorizar a composição das mamas. Embora possa haver uma variação considerável na
composição visualmente estimada da mama, n3o se recomenda a categorização baseada
em porcentagens (e especificamente em quartis). Reconhecemos que a quantificação do
volume de TFG mamário à RM pode vir a ser viável no futuro, mas aguardamos a publi-
cação de dados consistentes antes de endossar a recomendação do uso de porcentagens.
lns,stimos no uso da terminologia do BI-RADS" em vez de números para classificar o TFG
mamário a fim de eliminar qualquer possível confusão com as categorias de avaliação B1-
-RADS• , que são numeradas.

435
ATLAS 81-RAOS• DO ACR

..,.
FIGURA 2u Mama predominantemenle adiposa. FIGURA ,o Mima com teôdo fibroglandular
esparso.

FrGulA 264 Mama hete1ogeneamente FIGURA 2u Mama extremamente fibroglandular


fib,oglandular

b. Quantidade de realce de fundo do parênquima

TABELA •· Tecido mamá<,o - Reake de fundo do parênquima (RfP)


Realce de fundo do parênquima
a. Mínimo
b Discreto
e. Moderado
d. Acentuado

As quat,o categorias de RFP (Tabela 4) ~o definidas pelo realce visualmente estimado do


TFG da(s) m<1ma(s). Se as mamas nlio apresentarem nível aparentemente igual de RFP, a
mama com maior nível de RFP deve ser usada para categorizá-lo. Caso algum tratamento

4 36
.... 5' EOIÇAO Bl·RADSº - RESSONÃNOA MAGNETIC

1enha alterado o RFP em uma o\J nas duas mamas, isso pode ser relatado. Embora possa
haver uma vanaçào considerável no RFP visualmente estimado, não se recomenda a cate-
gorização baseada em porcen1agens (e especificamente em quartis). A quantificação do
volume e da intensidade de Rf P à RM pode vir a ser viável no futuro, mas aguardamos a
publicaçáo de dados consistentes sobre esse tópico antes de endossar a recomandação do
uso de porcentagens. Reconhecemos que há variações na dlstribuição e morfologia do RFP.
Entretanto, adiamos a recomendação de descrição da distribuição e morfologia até que da-
dos adicionais estejam disponíveis. Atualmente, o RFP refere-se ao volume e à intensidade
- do realce. Para maior consistência, o RFP deve ser mcluldo para todas as pacientes, usando
as ca1egorias descritas na Tabela 4.

flGUftA 2H Min,mo. FIGURA lG7 Ocscreto

FIGURA lH Moderado FJGUAA 269 Acentuado

437
ATLAS Bl·RADS• DO ACR

Em varreduras bilaterais, informe se o padrão é assimétrico ou simétrico, se for apropriado.


O padrão assimétrico denota maior realce em uma mama do que em outra. Realce simé-
trico é imagem em espelho.

e. Se houver implantes
Se houver implante, isso deve ser relatado no laudo. As informações devem incluir sua com-
posição (salino, silicone ou outros) e número de lúmen (único ou múltiplos).

4. Descrição objetiva de todos os achados relevantes


O realce anormal é singular e separado do RFP. Sua descrição deve indicar a mama em que
o realce anormal ocorre, o tipo de lesão e modificadores.
A localização clinica da anormalidade extrapolada da localização na RM (com base na
posição na "face do relógio" e localização do quadrante) deve ser relatada. Deve-se re-
conhecer que pode haver varia~o na localização de uma lesão clinicamente detectada (a
-
paciente pode estar em pé ou em posição supina), de uma lesão mamograficamente de-
tectada (a paciente está em pé e com a mama comprimida), uma lesão detectada na US
(a paoente está em posição supina ou supina-oblíqua) e uma lesão detectada na RM (a
paciente está em posição prona) em virtude das diferenças de posicionamento. Uma medi-
da mais consistente é a distancia da papila. Recomenda-se que a distancia entre a lesão e
a papila seja relatada para facilitar a correlação entre as modalidades, embora se deva ter
em mente que alguma diferença é esperada na distancia da papila entre as modalidades
de Imagem da mama.
Para exames axiais bilaterais, as mamas devem apontar para cima, seguindo a conven-
ção de imagem transversal.
Os descritores devem incluir:

a Tamanho.
b. Localização:
i. Mama direita ou esquerda.
ii. Quadrante da mama e posição na "face do relógio'' (ou central, retroareolar e
prolongamento axilar).
iii. Distancia da papila, pele ou parede torácica em centímetros (se aplícãvel).

Descritores para realce anormal:

c. Achados associados com realce anormal incluem:


i. Artefatos que afetam a interpretação.
ii. Foco: um ponto minúsculo de realce que não representa claramente uma lesão
que ocupa espaço ou nódulo, mesmo nas imagens pré-contraste.
1ii. Nódulos: lesões que ocupam espaço, geralmente esféricas ou arredondadas, po-
dPnrlo dP~lor~r ou rPtr~,r o te<:irlo rnamAno circundante

438
s• EDIÇAO Bl·RADS º - RESSONANCIA MAGNETIC

Descritores - modificadores que descrevem um nódulo:


- (a) Forma: descreve a morfologia geral do realce:
• Oval (incluindo lobulada).
• Redonda.
• Irregular.
(b) Margem: descreve as bordas:
• Circunscrita.
• Não circunscrita:
• Irregular.
• Espiculada.
(c) Características de realce interno:
• Homogêneo.
• Heterogéneo.
• Realce periférico.
• Septações internas escuras.
,v. Realce não nodular (RNN): modificadores descrevendo padrões de realce com um
padrão especifico de RM,
(a) Distribujção:
• Focal.
• Linear.
• Segmentar.
• Regional.
• Múltiplas regiões.
- • Difusa.
(b) Padrões de realce interno (para todos os outros tipos):
• Homogêneo.
• Heterogêneo.
• Agrupado.
• Agrupado em anel.
v, Línfonodo intramam~rio (raramente relevante).
vi. Lesão de pele (raramente relevante).
vii. Achado$ não captantes:
(a) Duetos com sinal alto em T1 pré-contraste.
(bl Cisto.
(e) Coleções pós-operatórias (hematoma/seroma).
(d) Espessamento da pele e espessamento trabecular após terapia.
(e) Nódulo sem realce.
(f) Distorção arquitetural.
(g) Ausência de sinal por corpos estranhos, clipes, etc.
viíl. Achados associados:
(a) Retração da papíla.

439
ATLAS 81-RAOSº DO ACR

(b) lnvas.'lo da papila.


(C) Retração da pele.
(d) Espessamento da pele.
(e} Invasão da pele:
• Invasão direta
• Câncer inflamatório.
(f) Adenopatia axilar.
(g) Invasão do músculo peitoral.
(h) Invasão da parede torácica.
(i) Distorção arquitetural.
IX. Lesões contendo gordura:
(a) Unfonodos:
• Normais.
• Anormais.
(b) Necrose gordurosa.
(e) Hamartoma.
(d) Serom<l/hematoma pós-operatório com gordura.
x. Estabilidade: descreve como o realce mudou (se novo, estável ou mudou de ta-
manho em comparação com exame anterior).
xi. Avaliaçao da cuNa cinêtica (se aplicável).
(a) A porção da lesão que apresenta realce mais rápido ou o padrão mais suspeito
da cuNa de clareamento (washovt) da lesão deve ser avaliado:
• Amostragem das áreas de realce rápido.
• Amostragem e relato sobre a forma da cuNa cinética de pior aparência.
(b) CuNa de tempo/intensidade de sinal.
• Fase de reatee inicial - descreve o padrao de realce dentro dos primeiros 2
minutos ou quando a cuNa começa a mudar:
• Lenta.
• Média.
• Rápida.
• Fase tardia - descreve o padrão de realce após 2 minutos ou depois que
a cuNa começa a mudar.
• Persistente.
• Platô.
• Washout (clareamento).
xii. Implantes:
(a) Material do implante e tipo de lúmen:
• Salino.
• Silicone:
• Intacto.
º Roto.
• Outro material de implante (óleo de soja, polipropiteno, poliuretano e es-
ponjas; inclui injeções diretas).

440
5 ' EOl(ÃO Bl· RADS• - RESSONÂNCIA MAGNÉTIC

- • Tipo de lúmen.
(b) Localização do implante:
• Retroglandular.
• Retropeitoral.
(e) Contorno anormal do implante:
• Abaulamento focal.
(d) Achados de silicone intracapsular:
• Pregas radiais.
• Linha subcapsular.
• Sinal do buraco da fechadura (gota de lágrima, laço).
• Sinal do linguine.
(e} Sihcone extracapsular:
• Mama.
• Unfonodos.
(f) Gotas de água.
(g) Coleçao lfquida peri-implante.

Reconhecemos, também. que outras técnicas podem ser usadas para avaliação de lesões
- de mama. Técnicas mais novas e em desenvolvimento estão constantemente sendo intro-
duzidas. Achados de outras técnicas, como imagem ponderada em difusão (IPD) ou espec-
troscopia por RM, devem ser relatados, se forem clinicamente relevantes.

5. Comparação com exame(s} anterior(es)


Inclua uma declaração Indicando que o presente exame foi comparado com exame(s) ante·
nor(es) espeóficando a(s) data(s). Se tal declaração não for incluída, deve-se presumir que
nenhuma comparação foi feita; entretanto, é preferível indicar explicitamente que não houve
compara~o. A comparação com exame anterior pode adquirir importância se um achado
preocupante exigir uma avaliação sobre estar estável ou ter se modificado. A comparação
é menos importante quando um achado apresenta características tipicamente benignas. A
comparação pode ser irrelevante se o achado for inerentemente suspeito de mahgnidade.
As informações nessa área devem incluir:
a, RM anterior - data do exame.
b. Outros exames de imagem (mamografia, US, exame de medicina nuclear. outros)
e data do exame.

6. Avaliação
É a descrição de um resumo geral dos achados da RM, incluindo a avaliação.
Incorporar uma categoria de avaliação no resumo geral do laudo de RM de mama é
uma boa pr~tica médica. Todas as impressões finais devem ser completas, com cada lesão
inteiramente categorizada.
Uma avaliação incompleta (categoria O) é usada quando o exame diagnóstico completo
nao foi realizado e só deve ser empregada quando imagens adicionais ou avaliação clfnica
forem recomendadas para se estabelecer a benignidade de um achado (p.ex., um possível

441
ATLAS 81-RADSº DO ACR

linfonodo intramamário ou necrose gordurosa à RM pode requerer mamografia e/ou US


adicional[is]l.
A interpreta~o é facilitada quando se reconhece que quase todos os exames de RM
podem ser classificados em poucas categorias de avaliação listadas na seção "Categorias
de avaliaçao" .

7. Conduta
Esta é uma descrição das recomendações de conduta da paciente, quando apropriado.
Se uma avaliação incompleta (categoria O) for feita, uma sugestão especifica do próxi-
mo curso de ação deve ser incluída (exame tisico, mamografia diagnóstica. US diagnóstica
direcionada, etc.). Note que uma avaliação incompleta (categoria O) não deve ser feita em
caso de recomendação de exame de US direcionado para se determinar a viabilidade da
realização de biópsia guiada por US. Tal cenário exige o uso de uma avaliação de categoria
4 ou 5 (suspeita ou altamente sugestiva de malignidade).
Se uma anormalidade suspeita for detectada, o laudo deverá indicar que a biópsia de-
verá ser realizada, desde que não exista alguma contraindica~o clínica. Isso significa que
existe preocupação suficiente, por parte do radiologista, de que a biópsia é mandatória. O
termo •contraindicação clínica" indica que pode haver razões pelas quais a paciente e seu
médico possam querer adiar a biópsia.

B. CATEGORIAS DE AVALIAÇÃO
As categorias de avaliação são baseadas nas categorias B1-RADS• desenvolv,das para
mamografia.

TAIELA s. ConcordAncia entre ~tegonas de avaliação 81-RAOS• e tecome.nda('óes de conduta


Avalt?1ç3o 1Condutu ! Probabilidade: de câncer

Categona O. incompleta - requer wmes de Imagem ad,çionai< NIA


aval,a,;oo PO<,magem ad,cional recomendados. mamografia ou
US d1reoonada
Categona 1 negauva R.lmeamento de rotina com RM, Essencialmente 0% de probabilidade
em e~ de risco cumulauvo por de malignidade
toda a v,da • 20%
Categoria 2: achado ben,gno Rastt-eame-n10 de rouna com RM. Essenoalmente 0% de probabilidade --
em caso de nsco cumulatwo po< de malignídade
toda a lllda • 20%
Categoria 3. a~cfo Seguimento de curto prazo (6 Entre Oe 2% de probabJhdade de
provavelmente benigno meses) rnal,gnidaóe
- --
Categoria 4: adiado suspe,to D1agnós11co tec,dual Enlfe 2 e 95% de probabohdade de
mahgn,dade
Categ0<"1 5: achado altamente Diagnóstlco teodual • 95% de probabilidade de
wge<ll'IO de mahgn,dade malignidade
Categoria 6: mafigmdade EXC1~ c,rurg,ca quando N/A
conhectda comprovada poí drnicamerne aproprjada
b1óps1a 1

442
--
- s• EDIÇÃO B1-RAOSº - RESSONÂNCIA MAGNETICA

-- 1. A avaliação está incompleta

- Categoria O: incompleta - Requer avaliação adicional por imagem


Use esta categoria para um achado que necessita de avaliação adicional por imagem. Ela
pode ser usada para um exame tecnicamente insattsfatório ou quando se necessita de mais
informações para interpretar o exame. Uma recomendaçao de avaliaçlio adicional por ima-
gem pode envolver a repetição de um exame de RM com técnica satisfatória ou a obtenção

- de informações com outras modalidades de imagem (incid~ncias mamográficas, US, etc.).


O radiologista deve usar seu discernimento para saber o quao vigorosamente deve buscar
os exames anteriores.
Todos os esforços devem ser feitos para não se usar a categoria O. A razão para tanto
é que quase sempre há informações suficientes no exame de RM inicial para subsidiar uma
recomendação de conduta. Em geral, a decisao de se biopsiar ou não uma lesao pode ser
tomada com base no exame de RM existente. Uma situação em que uma avaliação final de
categoria O pode ser útil é aquela em que um achado de RM é suspeito, mas a demons-
tração de que o achado é tipicamente benigno em um exame adicional evitaria a biópsia.
Por exemplo, se um pequeno nódulo for suspeito à RM, mas houver uma possibilidade de
representar um achado benigno, tal como um linfonodo intramamário, então uma avalia-
ção de categoria O poderá ser feita, com recomendação de US direcionada (que poderá
demonstrar achados tipicamente benignos) para possivelmente evitar uma b16ps1a. Outro
exemplo seria um achado suspeito à RM, que pode representar necrose gordurosa, com
recomendação de mamografia d1agnôStica (que poderá demonstrar achados tipicamente
benignos) para possivelmente evitar uma biópsia. Se uma avaliação de categoria O for feita
- para um exame de RM, recomendações detalhadas deverão descrever os exames diagnós-
ticos subsequentes e o nível de suspeiçl!o (uma conduta pertinente, caso as imagens adi-
cionais não estabeleçam a benignidade do achado).
Uma vez conduídos os exames adicionais, uma avaliação final será feita. Se os exames
adicionais forem descritos no mesmo laudo, parágrafos separados indicando os achados
pertinentes de cada modalidade de imagem contribuirão para uma avaliação integrada final
levando todos os achados em consideração.

- 2. A avaliação é completa - Categorias de avaliação final

Categoria 1: exame negativo


Nenhum comentário a fazer. O ex.ame é normal.
Nenhum realce anormal foi observado; recomenda-se seguimento de rotina. Não M
comentários a fazer. As mamas sao simétricas e não há realces nodulares, distorçl!o arqui-
tetural ou áreas de realce suspeitas.
A categoria 1 inclui uma descrição normal da composição da mama (quantidade de
TFG) e grau de Rf P. Deve-se enfatizar que RfP é um achado normal e nl!o é necessário um
seguimento de curto prazo para se avaliar sua estabilidade.

....
443
ATLAS 61·RADS • DO ACR

Categoria 2: achado benigno


Como a caIegoria 1, esla é uma avaliaç~o normal, mas aqui o radiologista opia pordes-
crever um achado benigno no laudo de RM. O radiologista pode descrever um achado be-
nigno, como linfonodo 1niramamâno. implantes, corpos estranhos metálicos (marcadores
cirúrgicos e de biópsia), fibroadenomas captantes e não captantes, cistos, cicatrizes não
captantes antigas ou recentes, coleções pós-operatórias, lesões contendo gordura (cistos
oleosos, lipomas, galactoceles e hamartomas). Por outro lado, o radiologista pode optar por
não descrever tais achados e, neste caso, o exame deve ser avaliado como negativo (cate-
goria 1). Tanto a categoria 1 como a categoria 2 indicam que não hã sinais de malignidade.
A diferença e que a categoria 2 deve ser usada quando, no laudo, se descreve um ou mais
achados de RM mais especificas e benignos, enquanto a categoria 1 deve ser usada quando ..,
nenhum desses achados é descriI0 (mesmo que esteiam presentes).
A Comis~o apoia a recomendação de seguimento anual com RM e mamografia após
avaliação de RM de rastreamento de categorias 1 e 2, alinhados com a conduta recomen-
dada para rastreamento de alto risco.

Categoria 3: achado provavelmente benigno


Um achado usando esta categoria deve ter uma probabilidade de malignidades 2%, po-
rém maior do que a probabilidade de malignidade de essencialmente 0% de um achado
t1p1camente benigno. Espera-se que um achado provavelmente benigno não se altere ao
longo do período sugerido de acompanhamento com imagem, mas o radiologista prefe-
re determinar a estabilidade do achado antes de recomendar uma conduta hm,tada a um
rastreamento de rotina da mama.
Apesar da publicação de dados que lançam luz sobre a eficácia do seguimento de curto
intervalo para achados selecionados de RM, no momento, tais recomendações de conduta são
baseadas em dados limitados. O uso de uma avaliação provavelmente benigna (categoria 3) é
reservado para achados especificas separados do RFP e que s!ío muito provavelmente benignos.
No passado. o uso de uma avaliação de categoria 3 era intuitivo; entretanto, há diversos estu·
dos'-'-' que discutem especificamente as taxas de malignidade e, de forma muito limitada, os
tipos de lesão. Embora esses estudos examinassem diferentes populações de pacientes, diversos
deles puderam demonstrar uma taxa de malignidade s 2%, demonstrando a viabilidade do uso .)
de avaliações de categoria 3 para exames de RM_Entretanto. nenhum dos estudos menC1ona
valores pred,tivos positNos (VPP) para tipos específicos de lesões; assim, o uso de avaliações
de categoria 3 para exames de RM continua sendo intuitivo para radiologistas que não
têm uma extensa experiênda pessoal (auditada) com certos tipos específicos de lesões.
Atualmente, essa área está em desenvolvimento e requer o apoio de dados consistentes antes que
um endosso não qualtticado seja dado ao uso de avaliações de categoria 3 para exames de RM.
Assim como na mamografia, se no exame de seguimento um achado provavelmente
benigno for menor ou menos proeminente (isto é, com menor realce), ele deverá ser avalia-
do como benigno (categoria 2), eliminando a necessidade de acompanhamento contmuado
com Imagens. Por outro lado, quando um achado que atende aos critérios de imagem pro-
vavelmente benigna é novo ou aumentou de tamanho, extensão ou conspicuidade. então

44 4
5' EDIÇÁO 81-RADSº - RESSONANCIA MAGNETICA

-,.
uma recomendação de biópsia seria prudente e uma recomendação de acompanhamento

- não deveria ser mencionada.


A presença de RFP, um achado benigno em quase todos os exames de RM, não deve
ser razão para uma avaliação provavelmente benigna. Entretanto, se achados não puderem
ser atribuídos à variaçao normal do Rf Pe houver alguma dúvida sobre a sua transitoriedade
relacionada ao estado hormonal da paciente, então uma avaliação provavelmente benigna
(categoria 3), com recomendação de retorno para seguimento em um intervalo bastante
curto (2 a 3 meses). pode ser apropriada.
Considerando que um realce hormonal benigno pode variar de ciclo para ciclo, uma
avaliaç~o de categoria 3 pode ser usada para a paciente em idade fértil que tenha sido exa·
minada em uma fase subótima de seu ciclo. Um exame de seguimento com RM deve ser
programado para a fase ótima (segunda semana) de seu ciclo. uma avaliação de categoria
3 também pode usada para a paciente na pós-menopausa que esteja usando terapia de
reposição hormonal (TRH) e naquela em que um provável realce hormonal tenha sido ob-
servado. Nesse cenano, a suspensão da TRH por algumas semanas e a repetição do exame
podem se Justificar. Deve-se enfatizar que não ê comum observar áreas de realce inexplicavel
devidas a TRH . Assim como na mamografia, se o achado for menor ou menos proeminente
(isto é, com menos realce) no exame de seguimento. ele será benigno.
No futuro, as recomendações provavelmente passarão por modificações à medida que
mais dados validem o uso de avaliações de categoria 3 para exames de RM, o intervalo de
seguimento necessário e o tipo de achados que devem ser acompanhados.

- Seguime_nto de focos
Focos são definidos como pequenos pontos de realce singulares e que se destacam do RFP.
São muito pequenos para serem precisamente avaliados quanto ás margens ou realce in-
terno. De fato. se a margem ou realce interno pudessem ser avaliados, o achado deveria
ser considerado como um pequeno nódulo, e nao como um foco Novos focos ou focos
que tenham aumentado de tamanho devem ser vistos com suspeita e devem ser cuidado-
samente avaliados.

- A correlaçao com imagem ponderada em T2 ou STIR pode ser útil na avaliaçao de um


foco. Se um achado correlato apresentar intensidade de sinal muito alta e uniforme ou se

- achados cfstícos forem identificados, o foco poderá ser avaliado como benigno (a maioria
desses focos representa linfonodos ou pequenos fibroadenomas mixomatosos). Entretan-
to, se o foco não tiver um sinal muito alto correlato na Imagem ponderada em T2 ou STIR,
então o foco poderá ser ou nao benigno. Esses focos podem ser seguidos ou biopsiados.
Em certos casos (se o achado for novo ou tiver aumentado de tamanho), o foco deverá

- sempre ser biopsiado. Note que focos malignos podem se1 mais brilhantes do que o tecido
fibroglandular circundante, embora, em geral, eles não pareçam ser clsticos.

Seguimento de nódulos
Nódulos que apresentam realce e são identificados em um exame inicial de RM devem ser

- avaliados com base em sua morfologia e cinética. Já se documentou que, ocasionalmente,

445
ATLAS 81-RAOS • DO ACR

uma lesão maligna pode manifestar-se com características aparentemente benignas à RM,
como forma oval ou redonda com margem circunscrita e realce interno homogêneo. Por-
tanto, em um cenário em que a estabilidade do achado é desconhecida, um acompanha-
mento periódico com imagem pode ser apropriado, dependendo de vános fatores que
afetam a probabilidade prévia de malignidade (idade, risco de câncer, etc.), assim como a
vontade da paciente de aceitar o acompanhamento com imagem como uma alternativa à
b1óps1a, considerando os dados menos substanciais que dão apoio a esse seguimento. Se
o acompanhamento com imagem for realizado, um aumento no tamanho do nódulo deve
levar imediatamente a uma biópsia.

Seguimento de RNN
O RNN, que é singular e separado do RFP, deve ser avaliado com base em sua morfologia e
cinética Sequências ponderadas em T2 ou STIR podem ser úteis nessas circunstânoas para
demonstrar quaisquer cistos associados, o que pode -sustentar um diagnóstico de altera-
ção fibrocistica focal e uma avaliação benigna (categoria 2). Entretanto, dados limitados
sobre realce linear, agrupado e segmentar indicam que tais achados não devem ser segui-
dos. já que a taxa de malignidade parece ser maior do que 2%.• No momento, os dados
na literatura não são suf1c,entemente consistentes para endossar o uso de uma avaliação
de categoria 3 para RNN.

Tempo de seguimento
O uso de uma avaliação final de categoria 3 é mais apropriada para um achado focal sin-
gular controlado com um exame de seguimento inicial de curto intervalo (6 meses) seguido
de exames adicionais até que se demonstre uma estabilidade de longo prazo (2 ou 3 anos).
Para avaliações de categoria 3, o Intervalo de seguimento inicial é geralmente de 6 meses,
envolvendo a(s) mama(s) com o(s) achado(s) provavelmente benigno(s). Supondo que se
observe estabilidade no exame de seguimento após 6 meses, uma avaliação de categoria 3
será feita novamente, com recomendação de conduta de um segundo exame de seguimento
em curto intervalo de 6 meses, mas. agora, envolvendo ambas as mamas, se a mama con-
tralateral tiver de passar por rastreamento de rotina anual. Novamente, presumindo que se
observe estabilidade nesse segundo exame de seguimento de curto intervalo, o exame será
novamente avaliado como categoria 3, mas agora o intervalo de seguimento recomendado
será estendido para 1 ano, em razao da estabilidade já observada de 12 meses. Nesses casos,
o seguimento recomendado de 2 ou 3 anos é: 6 meses, 6 meses, 1 ano e, opeionalmente,
mais 1 ano para se estabelecer a estabilidade. Após 2 a 3 anos de estabilidade, o achado
deverá ser avaliado como benigno (categoria 2). Deve-se enfatizar que essa abordagem é
emprestada da mamografia, Embora a grande maioria dos achados provavelmente benig-
nos seja controlada com seguimento, pode haver ocasiões em que biópsias sejam realizadas
(por preferência da paciente ou por uma preocupação clínica maior), Assim como ocorre
em qualquer interpretaçao de exame, um leitor menos experiente pode concluir que um
achado como RFP benigno, por exemplo. deve ser classificado como categoria 3. Um leitor
mais experiente pode reconhecer esse achado como normal ou benigno aos 6 ou 12 meses,

446
S' EDIÇÃO 81-RADS• - RESSONANCIA MAGNl:TIC

....
classificando-o como I ou 2. Com um laudo adequadamente redíg1do, a categoria de ava-
liação pode entao ser alterada para outra que o leitor atual julgue apropriada, mesmo que
uma estabilidade de longo prazo não tenha sido demonstrada.
t Imperativo que a Imagem de acompanhamento não altere o estágio ao diagnóstico
- ou o prognóstico dos poucos pacientes com malignidade com avaliações de catogoria 3 .
Consíderando que isso ainda não foi demonstrado para a RM como já o foi para mamo-
grafia, uma cuidadosa auditoria do uso de avalíações de categoria 3 é necessária e a pu-
blicação dos dados de resultados é fortemente recomendada Embora os dados não sejam
consistentes, a taxa de malignidades 2%, já demonstrada no seguimemo com mamografia,
parece também poder ser alcançada com RM. Diversas publicações recentes demonstraram
que lesões focais avaliadas como categoria 3 apresentaram um taxa de mahgrndade s 2%,
embora sem o uso de descritores Bl·RADS• especificas para RM das lesões incluldas nos
estudos...' A publicação de dados de resultados especificamente para lesões de categona
3 usando o B1-RADS• - RM é fortemente recomendada . Deve-se notar que pode ser diflcíl
chegar a uma taxa de malignidade s 2% em razão da populaçlo de alto risco que é estu-
dada por RM (maior do que a probabilídade média anterior de cáncer).
Uma meta desejável para a frequência de avaliações de categoria 3 para RM é de menos
de 10%. Com o tempo e com o amadurecimento de um programa. essa taxa deve diminuir
a ponto de chegar ti taxa atual de aproximadamente 1 a 2% da mamografia, espec.ialmente
quando aumentar a disponibilidade de exames anteriores. Uma diminuição na frequência
de avaliações de categoria 3 e resultados·falso-positivos tem sido demonstrada na literatura
sobre RM, à medida que se ganha experiência.

Categoria 4: achado suspeito


Esta categoria é reservada para achados que não apresentam o aspecto clássico de malig-
nidade, mas são suficientemente suspeitos para justificar uma recomendação de biôps1a.
O teto para uma avaliação de categoria 3 é uma probabilidade de 2% de malignidade e o
piso para uma avaliação de categoria 5 é de 95%; então, avaliações de categoria 4 cobrem
uma ampla faixa de probabilidade de malignidade dentre aqvelç1s ç.itegonas. A~1m, qua$e
... todas as recomendações de procedimentos intervencionistas na mama virão de avaliações
nesta categoria . Para RM, a avaliaçlo de categoria 4 não é subdividida em subcategorias
4A, 48 e 4C.
A categoria 4 é usada para a maioria dos achados que levam a intervenção na mama,
que pode ser feita por biopsia percutAnea, guiada por US ou por estereotaxia. ou por RM
para lesões não visíveis â US ou mamografia. Considerando que cistos raramente repre-
sentam um problema na interpretação de imagens de RM, a aspiração diagnóstica não é
comumente realizada. Em muitas pacientes com uma anormalidade suspeita à RM, um exa-
me direcionado de US identificará uma anormalidade correspondente, de forma que uma
biópsia guiada por US possa ser realizada . Biópsias guiadas por US são mais rápidas, mais
confortáveis para a paciente e mais ef1Cazes em termos de custo do que biópsias guiadas
por RM. Não há diretrizes esta~lecidas sobre quem deve passar por US direcionada. En-
tretanto, em geral, pacientes com nódulos maiores que S mm devem ser examinadas por

-
447
ATLAS Bl •RADS• DO ACR

US direcionada, se a aparência do nódulo à RM for suspeita. Areas de RNN também podem


estar evidentes à US e, nesse caso, entra em cena o discernimento do radiologista. Fato-
res que podem limitar a visibilidade à US incluem mamas adiposas, mamas extrema!Y\ente
complexas com múltiplos cistos, mamas muito grandes e lesões muito profundas. Se hou-
ver alguma dúvida de que um achado ultrassonogrático correlato se1a o mesmo achado
suspeito da RM, recomenda-se a realização de biópsia guiada por RM.

Categoria 5: achado altamente sugestivo de malignidade


Essas avaliações implicam uma probabilidade muito alta de malignidade(;,; 95%). Inicialmen-
te, estabeleceu-se que esta categoria 1ndu1 lesões para as quais se considera um tratamento
cirúrgico, sem biópsia preliminar, em uma época em que a localização pré-operatória com
marcador metálico era o principal procedimento intervencionista de mama. Atualmente, dada -
a ampla aceitação da b1óps1a percutânea guiada por imagem, as cirurgias são raramente
realizadas. Em vez disso, a conduta oncológica a1ual quase sempre envolve um diagnóstico
tec1dual da malignidade por meio de coleta percu~nea de amostra de tec,do. Isso facilita a
escolha do tratamento quando, por exemplo. uma biópsia de linfonodo-sentmela é incluída
na conduta cirúrgica, ou quando quimioterapia neoadjuvante é administrada antes da cirurgia.
Portanto, a razão atual para utihzaçoo da avaliação de categoria 5 é identificar lesões para
as quais qualquer diagnóstico não maligno baseado em biópsia percutãnea seja cons,derado
discord;;nie, resuttando em uma recomendação de repetição (ger;;lmente cirúrgica) de biópsia.
Nenhum descritor de RM e sufic,entemente predit1vo de malignidade para produzir a
taxa de 95% de probabilidade necessária para urna avaliação de categoria 5. Assim como
na mamografia e na US, uma combinaçao apropriada de achados suspeitos é necessária
para Justificar uma avaliaçao de categoria 5 para um exame de RM. Recomendamos que
avaliações de categoria 5 sejam auditadas separadamente para verificar um VPP:. 95%,
assegurando. assim, que tal avaliação não este1a sendo excessivamente utilizada.

Categoria 6: malignidade conhecida comprovada por biópsia


Esta categoria é reservada para exames realizados após comprovação de malignidade por
meio de biópsia (exame de imagem realizado após biópsia percutanea), mas antes da ex-
cisão múrg,ca, em que não existam outras anormalidades que não o câncer conhecido e
que poderiam necessitar de uma avaliaç~ adicional. Isto é, um diagnõst1Co de cancer já foi
estabelecido, uma lesão é mostrada ao exame de RM e essa lesão corresponde ao cancer
anteriormente biopsiado.
A avallaçao de categoria 6 não é apropriada após uma quadrantectomia ou mastecto-
m1a bem-sucedida (margem de ressecção livre de tumor). A raz~o para se estabelecer uma
categoria 6 é a exclusão desses casos da auditoria, porque frequentemente se detectam
outras malignidades, de forma que uma auditoria desses casos iria distorcer inadequada-
mente os resultados gerais. Caso a mama com um câncer conhecido tenha um outro acha-
do suspeito à RM que necessite de biópsia para diagnóstico, deve-se fazer uma avaliação
apropnada de categorta 4 ou 5, pois esta seria a avaliaçao geral que levaria a uma inter-
venção mais imediata.

448
s• EOI O B1-RADS" - RESSONANCIA MAGNETICA

r C. REDAÇÃO DO LAUDO
Um exame deve ser comparado com um exame anterior sempre que necessário. A indica-
r ção para o exame, como rastreamento ou diagnóstico, deve ser declarada. O laudo deve
ser organizado com uma breve descriç~o da composição da mama e de quaisquer achados
pertinentes, seguidos pela avaliação e recomendações de conduta. Todas as discussões er,-
r tre o radiologista e o médico solicitante ou a paciente devem ser documentadas no laudo
original ou em um adendo ao laudo.
O laudo deve ser sucinto, usando a terminologia do léx1Co aprovado, sem floreios. NAo
,... use definições dos termos do léxico na narrativa do laudo; use apenas os próprios descrito-
res. Após a seção de impressão e de recomendações de conduta (concordantes) do laudo,
í a terminologia para a categoria de avaliação deve ser declarada 1untamente com o número
da categoria. Outros aspectos do laudo devem estar de acordo com o ACR Practice guideli-
ne for communícation: diagnostic radiology (Guia prático para comunicação em radiologia
diagnóstica do ACR).

REFER ~NCIAS
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r
e
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-
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449
r
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s• EDIÇAO 81-RADS• - RESSONANCIA MAGN TICA
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0 4. Avaliação de implantes
r
r
(
(
n
r
r.
r Os implantes de mama de silicone foram introduzidos em 1962, nos Estados Unidos, sendo
utilizados tanto para aumento (80%) como para reconstrução (20%) Mais comumente,
n os implantes de mama apresentam um único lúmen, mas também há implantes de du-
plo lúmen ou mesmo com múltiplos lúmens. Geralmente, os implantes são preenchidos
com gel de silicone ou solução salina. embora existam implantes preenchidos por outros
tipos de materiais. 1 Vários tipos de s1hcone também já foram usados. como aqueles de
pofy impfant prothese (PIP) e que resultaram no recai/ desse tipo especifico de implante
de silicone.> Implantes de mama são, em geral, colocados anteriormente ao músculo pei·
torai e atrás do tecído glandular mamário (retroglandular) ou posteriormente ao músculo
peitoral (retropeitoral).

r Em 1992, a fDA restringiu o uso de implantes de silicone apenas para reconstrução


em razão de uma passivei associação entre doenças do tecido conectivo, câncer de mama
e ruptura de implantes de silícone. Uma corte distrital no Estados Unidos ordenou o es-
tabelecimento de um Painel Nacional de Ciências para se investigar a existência de uma
r relaç.âo entre implantes de silicone e doenças do tecido conjuntivo, que resultou em um
laudo elaborado por Tugwell et ai., concluindo que não havia evidênc,as científicas de uma
(' associação entre doenças do tecido conjuntivo, câncer de mama e implantes de mama de
r silicone.'" A FDA reaprovou o uso cosmético de Implantes de mama de silicone em 2008.
O objetivo do exame de implantes com RM é determinar se o implante está roto e, se
n estiver, se a ruptura é intracapsular ou extracapsular. Isso foi descrito pela primeira vez por
r, Gorczyca et ai., em 1992.' Imagens devem ser adqu,ndas tanto no plano axial como no
plano sag1tal, pois sinais de ruptura de um implante vistos somente em um plano podem
0 representar dobras do implante; por essa razão, sinais de ruptura devem ser confirmados
em um segundo plano. 6 O exame deve incluir também sequências específicas para água
n
-
e para silicone, já que ambas são necessárias para o diagnóstico e podem ser obtidas com
uma variedade de técnicas.1-1°
' O corpo humano forma uma cápsula fibrótica em torno dos implantes de mama que.
em geral, nao é vista à RM. O contorno do implante íntegro geralmente é liso. Entretanto,
mesmo implantes íntegros podem apresentar saliências anormais decorrentes da contração

451
ATLAS 81-RAOS' DO ACR

da cápsula fibrótica. " o que pode causar abaulamentos focais no contorno do implante. .J
Nesses casos. a cápsula fibrót1Ca e o implante estão intactos. e, na RM, n~o há nenhum
sinal de ruptura do implante.
Quando um implante de silicone se rompe, ele pode ser contido pela cápsula fibrótica
que se forma em torno dele (ruptura intracapsular) ou seu conteúdo extravasa para fora da
cápsula fibrótica e para o tecido mamário (ruptura extracapsular). Na ruptura extracapsular, ,,,
também deveria haver sinais de ruptura intracapsular à RM. O único caso de presença de
silicone extracapsular com implantes intactos é quando houve uma ruptura anterior com
permanência de reslduos de silicone na mama.
Para se distinguir um abaulamento focal em um implante intacto de silicone extravasa-
do em uma ruptura extracapsular. deve-se observar que, no abaulamento focal, o Implante
está intacto à RM. Por outro lado, na ruptura extracapsular. observam-se sinais de ruptura
intracapsular do implante à RM, com o silicone extravasado apresentando uma linha escura
entre ele e o implante.
Características intracapsulares do Implante de silicone fornecem pistas sobre sua in-
tegridade. Implantes de silicone intactos normalmente apresentam dobras no envelope,
chamadas de pregas radiais. Pregas radiais são linhas escuras que se estendem da periferia
do implante para dentro do lúmen de silicone. representando as dobras no envelope do ./
implante intacto. No implante intacto, a extremidade da dobra radial tem um formato es-
férico com conteúdo escuro. No implante roto, a extremidade da dobra tem um formato
esférico com conteúdo branco (semelhante ao silicone) chamado de • buraco de fechadu-
ra", · gota de lágrima· ou "laço·.
Na ruptura intracapsular de um implante de silicone. o envelope do implante se rompe, )
mas a cápsula f1brótica permanece intacta e mantém o silicone separado do tecido mamário.
O envelope do implante roto colapsado cai no espaço contido pela cápsula fibrótica e o gel
de silicone vaza entre as dobras do implante roto. A forma geral do implante se mantém
porque a cápsula fibrótica ainda contém o silicone dentro dela. O silicone entre a cápsula
fibrót1ca e o envelope do implante colapsado resulta em uma hnha subcapsular escura e
paralela à borda do implante. Há silicone com alto sinal entre a linha subcapsular e a peri-
J
feria do implante. algumas vezes com suaves ondulações se estendendo para o lúmen do
implante, representando silicone entre o envelope e a cápsula fibrótica quando o envelope J
do implante colapsado se afasta da cápsula fibrótica. "Buraco de fechadura", "gota de lá-
gnma· e " laço• descrevem a presença de gel de silicone dentro da dobra do implante, indi-
cando ruptura. Esses sinais aparecem como linhas escuras contendo silicone branco dentro
_)
de suas dobras. Essas linhas se estendem da periferia do implante para o lúmen de silicone,
mas, diferentemente das pregas radiais normais, elas têm um conteúdo esMnco branco no
final da alça que se e5tende mais profundamente para dentro do implante. representando
silicone na dobra do envelope do implante. O sinal do línguine descreve um colapso ainda
maior do envelope do implante na direção do lúmen e se assemelha a um fio solto de lin-
gu1ne (macarrao) cozido flutuando no silicone.' _j
Com uma ruptura extracapsular. tanto o implante como a cápsula fibrótica estão rom-
pidos. A cápsula fibrótica rota permite que o gel de silicone vaze para os tecidos mamários -
...,.

452
5 º EDIÇÃO Bl· RADS• - RESSONANCIA MAGN€TIC
r

circunjacentes. O silicone é claramente visto fora da cápsula fibrótica ou do contorno no


implante de forma normal, formando glóbulos de gel de silicone adjacentes ao implante.
dentro dos duetos ou dentro dos linfonodos axilares adjacentes.
r Gotas de água são vistas dentro dos implantes nas imagens especffícas para água. A
sua presença pode ser normal ou estar associada à ruptura do implante. O fluido pen-im-
plante também é visto nas sequ~ncias especificas para água, podendo ser normal ou estar
associado a um seroma anormal ou com ínfecçao.

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453
s• EDJ O Bl· RADS' - RESSONÂNCIA MAGN~TIC

5. Orientação

n
e
r É importante reler o texto inicial da Seção IV. "Seguimento e monitoramento de
resultados·, assim como suas "Perguntas frequentes" para entender completamen-
0 te como as definições de auditoria afetarão os resultados (métrica de desempe-
nho) para exames de rastreamento, assim como os indicadores derivados desses
resultados.
r
A. LÉXICO OE IMAGEM DA MAMA - RM
O Léxico de imagem da mama - RM foi elaborado seguindo o mais fielmente possível o mo-
0 delo do léxico de mamografia. Este capítulo expande as descrições desta Seção Ili, "Bl·RAOS•
- Ressonância magnética". e contém explicações e as razões para o uso dos termos. O texto
r que se segue é destinado a orientação, não implicando padrões exigidos para a prática.

1. Pontos de esclarecimento
Desde que a ediçáo do Léxico de RM do B1-RADS- foi publicada em 2003, muitos termos
anteriormente usados não resistiram ao teste do tempo. Eliminamos alguns termos e orga-
nizamos os descritores visando à consistência interna com os léxicos de mamografía e US.
Por exemplo, com relaÇ,10 à margem do nódulo. agora usamos "circunscrita" e "não cir-
cunscrita· . Quanto à forma, o termo "lobular" foi eliminado em favor de "oval" (incluindo
"lobulada"). Quanto à margem, o termo "bem definida" foi substituído por "c1rcunscnta" .
Pode ter surgido conlu~o com descritores que podem ser usados para descrever diferentes
características de um nódulo. Especificamente, o descritor "irregular• é aplicado tanto a
\ forma como ã margem do nódulo. De forma semelhante, os termos • realce central·. sep-
tos que realçam, e "retícular/dendrítico· foram removidos em razão de seu pouco uso. O
termo realce "sem efeito de nódulo" foi substituído por "não nodular" .
A diferenciação entre um nódulo muito grande, irregular e heterogêneo. com uma área
de realce não nodular regional, grande e heterogênea, ainda se mostra difícil, já que ambos
) os termos descrevem o achado de um realce anômalo ocupando um grande volume da mama.
Para ajudar na diferenciação. um nódulo deve ter uma margem definível convexa, com uma
...... borda distinta separável do tecido glandular drcunjacente. Em geral, um nódulo representa um

455
ATLAS Bl·RADS • DO ACR

processo pamlógJCo tridimensional arredondado. Por outro lado, o realce regional nao ê tão
distinto dos elementos circundantes. Um realce regional pode representar alterações normais
ou patológicas, dependendo das características do realce demro da regi~o. Pode correspon·
der a processos patológicos, como um extenso cancer de mama com realce heterogéneo, ou
uma ampla área de realce regional aglomerado representando um carcinoma ductal in sicu
(COIS). Realce regional não deve ser usado para RFP. Entretanto, mesmo usando essas diretri-
zes, a categorização dos realces envolvendo um grande volume da mama como "nódulo" ou
"realce regional" pode mostrar-se problemática, já que um nódulo grande para uma pessoa
pode ser um realce regional para outra.
Tem ocorrido confusão em relaç~o ao termo "foco", que descreve um diminuto realce
puntiforme que não pode ser caracterizado de outra forma, com "realce focal", descritor
de distribuição para uma pequena região de realce anormal não nódulo. Um "foco" é um
ponto isolado de realce que é tão pequeno (geralmente < 5 mm) que nenhum descritor mor·
fológ1co definitivo pode ser aplicado a ele. A caractenzação de um foco dependerá de para.
metros de imagem; porém, geralmente, eles são tão pequenos que dados cinéticos podem
ser incorretos em virtude do volume pardal dividido, como o tecido circunjacente normal. O
termo "focos" foi eliminado, ja que era usado para descrever achados como pontos minus-
culos bastante separados por tecido normal. atualmente denominados de padrao de RFP, que .,.
pode ser difuso ou focal.
"Realce focal· descreve uma pequena área de realce anormal (maior do que um •foco")
com um padrão especifico de realce morfológico, que pode ser distinguido do tecido normal
círcunjacente, apresentando pontos isolados de gordura ou de tecido glandular normal em seu
interior (para diferenciá-lo de um • nódulo"), sendo maÍOí do que um "foco". Em geral, um real·
ce focal ocupa menos do que o volume de um quadrante da mama, Por exemplo, um "realce
focal de 1 cm próximo da parede torácica" pode ser usado para descrever urna pequena região
de COIS, enquanto •um realce focal heterogêneo de 1 cm" pode descrever uma pequena re-
gião de alteração fíbrocíst1ca.
Outras questões surgiram com relação aos termos "linear", "ductal" e "segmentar".
Considerando que o realce ''ductal" é linear por definição, havia confusão quanto à dife.
renciação desses termos. Considerando que "ductal" descreve um achado patológico e não
radiográfico. o termo "linear" foi favorecido para descrever realce em linha, suspeitando-se
ou não de que se situe em um dueto. Realce "linear• descreve um realce anormal em dístri·
bui~o flnear, podendo ter uma margem lisa ou irregular e, em geral. apontando na direção
da papila, possivelmente representando realce em duetos mamários. Realce "linear· pode ser
.)
identificado em imagens com resolução especial suficientemente alta para definir e separar
duetos individuais, particularmente em sistemas de alta resolução e alto campo (ver "realce
agrupado em anel").
Realce "segmentar" ê o realce em uma área triangular ou em forma de cone com seu
ápice apontando para a papila. Realce "segmentar" pode ser visto mais frequentemente em
cortes mais espessos. mas o mesmo processo poderia mostrar realce linear individual, se a
resolução espacial fosse suficientemente alta. Tanto o realce "linear" como o realce "seqmen·
tar" muito provavelmente representam realce em estruturas ductais; entretanto, a aparência
.)

456

..J
,... s· E0IÇAO 81-RADs· - RESSONÁNCIA MAGNÉTI

morfológica do sistema ductal à RM depende da resolução espacial, assim como da orienta·


çao do plano de visão. A medida que a resolução aumenta, o realce do estroma periductal e
percebido e descrito como "realce agrupado em anel".

2. Quantidade de tecido fibroglandular (TFG)


A RM é uma modalidade de imagem singular em que dados volumétricos tridimensionais
podem ser adquiridos, com a separação da gordura e do parênquima flbroglandular sendo
feitas com relativa facilidade. Não há dados comparando a densidade mamográfíca (com·
posição da mama) com a avaliação da quantidade de TFG na RM . Densidade é um termo
que deve ser aplicado apenas à mamografia. A quantidade de TFG deve ser descrita como:
r • Predominantemente adiposa.
• Tecido flbroglandular esparso.
• Heterogeneamente fibroglandular.
• Extremamente fibroglandular.

Como na Edição de 2003 do Bl·RADS• - Mamografia, a quanudade de parênquima f1bro·


glandular nao é descrita usando porcentagens. Diferentemente da mamografia, em que
lesões de mama não calcificadas podem ser obscurecidas por tecido denso, na RM é pos·
slvel observar facilmente uma lesão captante suspeita, independentemente da composição
da mama. Portanto, a quantJdade de parênquima fibroglandular não afeta adversamente
a detectabilidade da lesão.

3. Realce de fundo do parênquima (RFP)


r Quando o exame de RM é realizado com contraste intravenoso, o parênquima fibroglandular
pode demonstrar realce. O RFP refere-se ao realce normal do TFG da paciente na primeira
r imagem pós-contraste. RFP refere-se tanto ao volume como à intensidade de realce, assim
como uma avaliação do realce de fundo deve levar ambos em consideraçAo.
r
O realce de fundo é descnto como:
• Mínimo.
• Discreto.
• Moderado.
r • Acentuado .

Embora essas categorias sejam grosseiramente representadas por quartis, a atribuição de


porcentagens exatas para Indicar o grau de realce seria provavelmente artificial, difícil de
r determinar sem automatização e deve se, evitada. Em geral, o RFP é bilateral, s1métnco, mas
o padrão de realce também pode ser focal e assimétrico, particularmente se a paciente tiver
r sido submetida a um tratamento de ~ncer de mama com radioterapia, que pode diminuir
r globalmente o realce de fundo na mama tratada. A descrição do RFP pode ser modificada
descrevendo-se os achados como:
r • Simétrico.
• Assimétrico.

r 457

,..
__,
ATLAS B1-RADS • DO ACR

Em geral, D RFP pode não estar uniformemente distribuldo em toda a mama. Em razão
de um suprimento sangulneo preferencial, há a probabilidade de maior realce no quadrante
superolateral e ao longo da região inferior da mama (anteriormente descrito como "lâminas
de realce'"). O Rf Ppode ser mais proeminente na fase lútea do cido menstrual se a pacien-
te estiver na pré-menopausa. Portanto, para exames eletivos (p.ex.. rastreamento de alto
risco), deve-se fazer um esforço para programar o exame da paciente na segunda semana
de seu oclo (dias 7 a 14) a fim de minimizar o problema do realce de fundo. Apesar da
programação do exame para uma fase ótima de seu ciclo, o RFP ainda assim ocorrerá e os
termos correspondentes devem ser aplicados. Uma mulher cujo câncer tenha sido diagnos-
ticado e o exame de RM é indicado para estadiamento (isto é, diagnóstico) deve realizá-lo,
independentemente da fase do ciclo menstrual ou de seu status menstrual.
O padrão de RFP pode variar de uma paciente para outra, embora. em geral, tal padrão seja
.)
bastante constante em uma paciente individualmente. Ainda há incerteza quanto ao significado
dos padrões de realce; portanto, a descrição além dos descritores recomendados é opcional. Há
algumas evidências de que o RFP pode indicar o nivel de risco de desenvolvimento de câncer de
mama, já que medidas terapêuticas, como terapia antiestrogênica, podem diminuir o nível de
Rf P. Entretanto. o RfPparece n~ afetar a habílidade de detectar câncer de mama.
O Rf Ppode ocorrer independentemente do ado menstrual ou do estado menopausa! da
paciente. O RfP pode não estar diretamente relacionado à quantidade de parênquima fibroglan-
dular presente. Pacientes com mamas extremamente densas à mamografia podem apresentar
pouco ou nenhum Rf P, enquanto pacientes com mamas pOUco densas podem demonstrar RFP
acentuado. Apesar disso, na maior parte do tempo, pacientes mais jovens com mamas densas
têm maior probab,lrdade de demonstrar RFP.
Em geral, o RFP é progressivo ao longo do tempo; entretanto, um realce significativo e rá-
pido pode ocorrer na primeira imagem pós-contraste, apesar das técnicas rápídas de aqutSi~o
de imagem. Na RM, o RFP é singular para uma paciente, da mesma forma que a densidade da
mama na mamografia. Uma descrição do RFP deve ser inclulda no laudo de RM.
Os padrões de RFP estão sendo estudados, jJ que M uma grande variação na aparência
de mulher para mulher. O RFP pode estar presente como múltiplas áreas de realce, seja unifor-
memente esparso ou mais concentrado em uma área, em um padrAo anteriormente descrito
como realce ·pontilhado". O que costumava se, chamado de realce pontilhado agora ê r~
conhecido como um padrão de RFP. em geral difuso e simétrico, mas que pode se apresentar
como um achado mais diferenciado (particularmente em uma área onde cistos são achados).
sugerindo doença fibrocistica focal.

4. Foco
Um foco é um realce síngular e puntiforme, geralmente medindo< 5 mm, não especifico,
muito pequeno para ser caractenzado morfologicamente, sem nenhum achado correspon-
dente nas imagens pré-contraste. Um foco pode ser frequentemente visto, mas deve ser
avaliado no contexto clinico. Múltiplos focos representando um padrão de RFP são pontos
minúsculos de realce bastante separados por parênquima mamário normal entremeado,
não captante de contraste. Como já mencionado anteriormente. tal caracterlstica deve ser
considerada como um padrão de RFP, e não como múltiplos focos diferenciados de realce.

458
....
5• EDI AO 81-RADSº - RESSONAHCIA MAGNETI

-
r
Embora o léxico determine dois descritores, "foco·• e ·nódulo·, com características de-
finidas. na prática dlrnca observa-se que há realmente uma continuidade entre esses dois
descritores, com alguns achados exibindo características intermediárias. Quando tal achado
intermediário é encontrado, o radiologista deve, primeiro, decidir se avalia o achado como
um foco ou como um nódulo.
Um foco pode ser benigno ou maligno. Quando se avalia um foco, as seguintes carac-
terísticas frequentemente indicam malignidade: único e distinto do RFP, nenhum hilo gor-
duroso, cinética de clareamento (washout) e maior ou novo em relação ao exame antenor.
As características de um íoco que favorecem um processo benigno são: não único compara-
do ao RFP, alto sinal nas sequências que mostram conteúdo líquido com alto sinal, possível
hilo gorduroso, cinética persistente e estável quando comparado ao exame antenor ou visto
em um primeiro exame.
A medida que as técnicas de RM se desenvolvem, menos lesões serão descritas como
focos, sendo classificadas como nódulos

5. Nódulo
Um nódulo é uma área de realce com um epicentro e bordas convexas, existindo como
uma estrutura tridimensional. A Comissão decidiu não estabelecer um crítério de tamanho,
reconhecendo que nódulos suspeitos podem ser de qualquer tamanho. Em geral, á medi-
da que o tamanho do nódulo aumenta, cresce também a probabilidade de malignidade
Descritores de nódulo para forma e margem são aqueles adotados no Léxico de ma-
mografia do 81-RADS•. Em geral, assim corno para mamografia, nodulas circunscritos,
0Vc1is ou redondos são mais frequentemente associados com lesões benignas, enquanto
,.... nódulos irregulares e espiculados têm maior probabilidade de ser malignos. Deve-se ter
cwdado quanto à rnoriologra. Já que, a RM. nódulos redondos e circunscritos representam
r câncer mais frequentemente do que à mamografia. Há diversas possíveis explicações para
a presença de lesões morfologicamente benignas representando c~ncer a RM . Primerro,
com as atuais técnicas e campos magnéticos, a RM não tem a resoluçao espacial da ma-
mografia, de forma que a análise das margens pode ser afetada. Segundo. os canceres
com morfologia benigna à RM geralmente são pequenos - menores do que estamos
,- acostumados a detectar à mamografia. Da mesma forma que com a maioria das técni-
cas de imagem, a habilidade de determinar a característica de uma margem depende do
r tamanho da lesão. A avaliação cinética é importante quando se consideram essas lesões
r de aparência morfologicamente benigna. Da mesma forma que com as demais técnicas
de imagem, a pior característica da lesão que está sendo avahada deve ser usada para se
,- determinar a necessidade de biópsia.
Os nódulos têm realce interno que pode ser caracterizado. Em geral, realce homogêneo
e septações internas que nao realçam indicam um possível processo benigno. Embora seJa
definitivamente possível ver aparências clássicas de certas lesões, urna sobreposição de ca-
racterísticas morfológicas pode ocorrer entre lesões benignas e malignas. e se houver alguma
dúvida. deve-se reahzar biópsia. A Comissão reconhece que quando nódulos ficam grandes
,-. e mal definidos, eles podem ser descritos como realce regional.

,-

459
r
,...
..,
ATLAS 81-RADS" DO ACR

A análise de nódulos pode se beneficiar nas sequências que mostram conteúdo líquido
com alto sinal (isto é. ponderadas em T2 ou STIR). além das sequências obtidas apôs a in;e-
ção de contraste. Em geral, lesões nodulares benignas podem apresentar intensidade de sinal
_,
aumentada em relação ao parênquima fibroglandular nas sequências que mostram conteúdo
líquído com alto sinal, particularmente cistos, linfonodos e fibroadenomas. O câncer pode
apresentar um sinal heterogeneamente alto em imagens com líquido brilhante, se os tumores
forem necróticos, muito celulares ou mucinosos. Carcinoma mucinoso e lipossarcoma clas-
sicamente demonstram sinal muito alto nas sequências que mostram conteúdo líquido com
alto sinal; entretanto. geralmente há outras características suspeitas, como forma irregular
,
ou margens não circunscritas, que Justificam a realizaçao de biópsia.

6. Realce não nodular {RNN)


Na edição de 2003 do Lêx,co B1-RADS* - RM. o RNN era usado para descrever RFP, assim
como áreas que ainda são consideradas como sendo RNN. Com a maior experiência e com-
preensão do RFP, alguns termos foram retirados e os descritores de RNN foram aperfeiçoa-
dos. RNN descreve realce em um padrão que não apresenta bordas convexas e pode ter
interposição de gordura ou presença de TFG normal em toda a extensão da área de realce.
Realce agrupado refere-se ao realce que tem a aparência de paralelepípedos. onde há pe-
quenos agregados de realce que são variáveis em tamanho e morfologia. O termo "agrupado"
refere-se ao realce com distribuição focal. linear ou linear ramificado, segmentar ou regional. O
termo "agnJpado" na RM é similar ao termo "pleomórfico" na mamografia. indicando realce
de variadas formas e tamanhos. Considerando que o CDIS pode se apresentar com esse pa-
drão morfológico. uma descrição de agrupamento geralmente indica necessidade de biópsia.
O diagnóstico de CDIS em geral é feito unicamente com base na morfologia da l~o. jti que
muitas vezes a aparência cinética não alcanÇa o limiar mínimo e as curvas de tempo/intensidade
de sinal não são típicas de malignidade.

7. Achados não captantes de contraste


Achados não captantes de contraste, vistos nas imagens pré-contraste com liquido brilhan-
te, são benignos. Exemplos incluem cistos, ectasia ductal, alguns fibroadenomas e coleções
pós-operatórias. A ausência de realce é mais bem observada nas imagens com subtração. O
seguimento ou biópsia de áreas sem realce não são necessários, a menos que haja achados
suspeitos em outra modalidade de imagem, como mamografia ou US.

8. ORGANIZAÇÃO 00 LAUDO
O laudo deve ser sucinto e usar os termos mais recentes do léxico. Deve incluir uma INDICA-
ÇÃO PARA O EXAME (ou relatório clínico). uma DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE RM utilizada,
uma breve descrição do TFG e RFP da mama, quaisquer ACHADOS pertinentes, uma COM·
PARAÇÃO COM EXAMES ANTERIORES, uma AVALIAÇÃO e recomendações de CONDUTA.
Para mulheres na pré-menopausa. um registro da fase do ciclo menstrual é útíf. Para as pa-
oentes na pôs-menopausa, registrar o uso de estrog~n,o e/ou progesterona exógenos também
é útit. Para pacientes que passaram por tratamento conservador da mama. a documentação

460
s• EDIÇAO 81-RAOS• - RESSON/INCIA MAGNÉTICA

de terapia hormonal (inibidores de aromatase ou moduladores seletivos de receptores de es-


trogênio) e sobre radioterapia pode também ser incluída na interpretação do exame.
Ao se descreverem achados, é útil induir o número das séries, assim como o número das
imagens, de forma que o achado possa ser facilmente recuperado. Recomenda-se a docu-
mentação da comun1caçAo de achados susp,11tos ao médico sohc11an1e. OiferMtemente de
outras áreas de imagem diagnóstica da mama, em que os resultados costumam ser comu-
rncados diretamente à paoente, o radiologista geralmente discute os resultados da RM com
o médico solicitante. Qualquer discussão verbal ou comunicaylo escnta entre o radiologista
e o médico solicitante deve ser documentada no laudo original ou em um adendo ao laudo.

r C. CATEGORIAS OE AVALIAÇÃO
A avaliação final deve ser baseada no achado matS suspeito presente em cada mama. Uma
avaliaç~o Bl·RADS" separada para cada mama deve ser feita após o texto de impressao. Se
a interpretação for objetiva e a mesma para as duas mamas, uma impressão geral indu1n-
do ambas as mamas pode ser usada. A avaliação geral deve ser baseada no achado mais
preocupante presente em cada mama. Por exemplo, se achados benignos, como linfono-
dos ou cistos, forem encontrados junto com um achado mais suspeito, como um nôdulo
esp1culado, a categoria da avaliação final deve ser 4 ou 5. De forma semelhante, se uma
avaliação adicional Imediata for necessaria para uma mama em virtude de um achado sus-
peito (p.ex., com US direcionada) e tambêm houver um achado provavelmente benigno na
mama, o côdigo da avaliação final para aquela mama será categoria 4. Se uma mama com
diagnóstico de câncer já estabelecido apresenta um achado ad1c1onal suspeito que requer
b1óps1a, a avaliação final para a mama será categoria 4, e nao categoria 6.
r
1. Categoria O
r Todos os esforços devem ser feitos para não se usar a categoria O na avaliação de um exa-
.,... me de RM de mama. Entretanto, a categoria O poderá ser atribuída caso o exame seja tec-
nicamente 1nace1tável (p.ex .. supressão de gordura insuficiente. mau posicionamento), não
sendo adequado para interpretação e impossibilitando a emissão de um laudo. O exame de
RM tem características que o tornam singular em compara~o com a mamografia e com a
r US. A pnmeira e mais óbvia diferença é o uso de um agente de contraste. Isso acrescenta o
parâmetro de fluxo sanguíneo à morfologia, permitindo que a métrica de fluxo associado
r seja calculada. A segunda é a aqu1s1ção do mesmo número de sequências, seja o exame para
r rastreamento ou para diagnóstico. Assim como para mamografia, a categoria B1-RAOS• O
deve ser usada somente para exames de rastreamento. Na Interpretação da RM, há infor-
r mações suficientes em um exame realizado adequadamente para se decidir sobre biópsia
ou recomendar o seguimento de curto prazo de um achado especifico. Na RM, assim como
a mamografia, pode-se atribuir uma categoria O para Indicar a necessidade de exames de
RM antenores, antes que um laudo seja emitido. Se hower um método confiável para se
rastrear esse exame de RM cujo laudo ainda não tenha sido emitido enquanto se aguar·
dam exames anteriores de RM vindos de fora, uma categoria de avaliação final podera ser
atribuída quando os exames anteriores forem recebidos. Entretanto, se um laudo de exame

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r
,....
ATLAS Bl·RADS• DO ACR

de RM for emitido com avaliação de categoria O. solicitando exames anteriores para com-
paração, tal categoria O não poderá ser alterada quando aqueles exames forem recebidos.
Um adendo ao laudo poderá ser emitido com uma avaliação B1-RADS• final que encerrará
o O e, na auditoria. n~o será contado como reconvocação (recai/). sendo similar a uma ca-
...,
tegona O por raz.ões técnicas.
Uma avaliação final de categoria Oé útil quando um achado de RM é suspeito. mas um
achado benigno correspondente em um exame adicional evitaria biópsia. Se uma categoria
O for atnbuída a um exame de RM, então será necessária uma nota explicativa no laudo es-
clarecendo a razoo pela qual esse achado morfológico suspeito e frequentemente fisiológico
.)
não é imediatamente classificado como categoria 4 ou 5. Por exemplo, se um nódulo for sus-
peito à RM, mas houver uma possibilidade de que ele represente um achado benigno como
um lmfonodo, uma US direcionada que provaria que a lesão é benigna evitaria uma biópsia.

No caso de uma recomendação de US após o exame de RM, o termo US "dire<ionada a RM"
é preferível a US de "segundo look", jâ que nem sempre há certeza de que uma "primeira"
US tenha sido realizada. Outro exemplo em que a categoria O seria útil é para um achado
de RM que muito provavelmente seria necrose gordurosa, mas que o radiologista gostaria
de confirmar e correlacionar com os achados de uma mamografia que não está disponível.
Quando exames adicionais ~o comparados ou complementados. uma avaliação final de
RM é feita, substituindo a avaJiaçoo de categoria O. Se os exames adicionais puderem ser rela-
tados no mesmo laudo. parágrafos separados indicando os achados pertinentes de cada exame
de imagem poderão contribuir para uma avaliação final integrada, levando-se em consideração
os achados de todos os exames de imagem.

2. Categoria 1
-
O exame é normal. Uma descriçao do TFG e do RFP deve ser incluída.

3. Categoria 2
Achados benignos são descritos no laudo. Os achados benignos incluem hnfonodos intra-
mamános. c1stos, ectasia ductal, coleções pós-operatórias, necrose gordurosa, cicatriz e
nódulos. como fibroadenomas. avaliados como benignos por morfologia/c1nét1ca ou por
biópsia antenor.

4. Categoria 3
Reconhecemos que há poucos dados definindo tipos de lesões que podem ser seguidos. Há
relatos' que sustentam o seguimento de curto prazo de 1} um foco novo, singular, separado
do RFP, mas que apresenta características morfológicas e cinéticas benignas. e 2) um nódu-
lo em um exame inicial com caracterfsticas morfológicas e cinéticas benignas. Entretanto,
deve-s