AVALIAÇÃO PSICOPATOLÓGICA - ANAMNESE E EXAME PSÍQUICO

01- IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Iniciais do nome_____________ Sexo: F ( ) M (

Nacionalidade:________________________________________________________
Data de Nascimento:______________ Idade: ________
Estado Civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( )
Grau de Instrução: Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo
( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incom-
pleto ( ) Ensino Superior Completo ( ) Outros: __________________________
Ocupação:______________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone/Celular:________________________________________________________
Nome do acompanhante:__________________________________________________

02- QUEIXA PRINCIPAL

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03 - HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

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04- HISTÓRIA PESSOAL

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05- HISTÓRIA FAMILIAR

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06 -

05- DADOS CLÍNICOS

Hipótese Diagnóstica Médica:

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Procedimento Médico:
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06- DADOS DA HOSPITALIZAÇÃO

Conhecimento da paciente sobre a doença/procedimento:

Nenhum ( ) Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )

Relacionamento com a equipe de saúde:

Nenhum ( ) Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )

Adaptação à rotina hospitalar:

Sono: Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )
Alimentação: Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )
Higiene: Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )
Visita de familiares: Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )
Medicação: Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )
Procedimentos Médicos: Ruim ( ) Bom ( ) Ótimo ( )

07- QUEIXAS PSICOLOGICAS

Início da Manifestação da queixa:

Antes da Hospitalização ( )
Depois da Hospitalização ( )
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08- COMPORTAMENTOS OBSERVADOS

Gesta-
ção:____________________________________________________________________
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Parto:__________________________________________________________________
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Puerpé-
rio:____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Do-
ença:___________________________________________________________________
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09- SINTOMAS PSICOLÓGICOS

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10- INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA

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11- EVOLUÇÃO

Psicólogo Responsável:__________________________________
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06 - HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

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07 - EXAME PSÍQUICO

7.1– CONSIÊNCIA
( ) Normal ( )Torpor ( ) Turvação ( ) Obnubilação
( ) Coma I (vigil) ( ) Coma II ( ) Coma III ( ) Coma IV

7.2 ORIENTAÇÃO
Orientação alopsiquíca ( ) Normal ( ) Alterado
Orientação autopsíquica ( ) Normal ( ) Alterado

7.3 - ATENÇÃO
( ) Normal ( ) Hipoprosexia ( ) Apropsexia ( ) Hiperprosexia
( ) Distraibilidade

7.4 – SENSOPERCEPÇÃO
( ) Normal ( ) Ilusão ( ) Alucinação olfativa ( ) Alucinação gustativa

( ) Alucinação visual ( ) Alucinação tátil ( ) Alucinação auditiva

( ) Alucinação cenestopática

7.5 – PENSAMENTO
( ) Normal ( ) Alteração da forma – Qual? _____________________
( ) Alteração do curso – Qual? ___________________ ( ) Alteração do conteúdo
( ) Confusão mental ( ) Delírio persecutório ( ) Delírio religioso
( ) Delírio de referência ( ) Delírio de interpretação ( ) Outros:
6.5 - MEMÓRIA

( ) Normal ( ) Alteração de fixação ( ) Amnésia anterógrada

( ) Dificuldades de fixação ( ) Alteração de evocação ( ) Amnésia retrógrada total

( ) Amnésia lacunar ( ) Amnésia pós-traumática ( ) Hipomnésia ( ) Hipermnésia

6.6 – AFETIVIDADE

( ) Normal

( ) Depressão: ( ) Maior ( ) Reativa

( ) Mania: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Aumen-

tada

( ) Labilidade afetiva ( ) Ambivalência afetiva ( ) Amorfismo afetivo

( ) Angústia: ( ) de morte ( ) existencial

( ) Ansiedade: ( ) reativa ( ) neurótica

6.7 – MOTIVAÇÃO E VOLIÇÃO

( ) Deseja e operacionaliza (normal)

( ) Deseja e não operacionaliza

( ) Não deseja

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
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08- ENCAMINHAMENTOS
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Psicólogo Responsável:__________________________________
7.6 – LINGUAGEM
( ) Normal ( ) Afasia ( ) Dislalia ( ) Ecolalia ( ) Disartria
Outras: _______________________________________________________

7.7 - VOLIÇÃO
( ) Normal ( ) Hipobulia
( ) Atos impulsivos e compulsivos - Quais? ________________________________

7.8 - PSICOMOTRICIDADE
( ) Normal ( ) Agitação psicomotora ( ) Lentificação psicomotora
( ) Inibição psicomotora ( ) Estupor ( ) Catalepsia ( ) Cataplexia
( ) Esteriotipias motoras ( )Tiques ( ) Maneirismos ( ) Conversão
( ) Hiperventilação psicogênica ( ) Hipopragmatismo ( ) Apraxias

7.9 - HUMOR E AFETIVIDADE

( ) Normal ( ) Distimia hipotímica ( ) Distimia hipertímica
( ) Disforia ( ) Puerilidade ( ) Apatia ( ) Anedonia
( ) Sentimento de falta de sentimento ( ) Pobreza de sentimentos
( ) Embotamento afetivo ( )Inadequação do afeto ( ) Ambivalência afetiva
( ) Indiferença afetiva ( ) Labilidade afetiva ( ) Incontinência afetiva

08 - HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
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09 - ENCAMINHAMENTOS
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Psicóloga(o) responsável: _________________________________________________