ANAMNESE NUTRICIONAL

1- IDENTIFICAÇÃO

Telefone:

Nome:

Data de nascimento:

Etnia:

Endereço:

Profissão: Carga horária:

2- HISTÓRICO SOCIAL E FAMILIAR

Número de pessoas residentes em casa:

Renda familiar média:

Escolaridade:

Estado Civil:

Quem compra os alimentos?

A compra é feita: diariamente__semanalmente__quinzenal__mensal

Quem cozinha os alimentos?

Com quem faz as refeições?

Fuma? (se sim quantos cigarros por dia)

Usa bebida alcóolica? (se sim quantidade por dia)

Consome café? (se sim quantos por dia)

Histórico familiar:

Algum familiar tem/teve pressão alta? (se sim citar qual/quais familiares)

Algum familiar tem/teve diabetes? (se sim citar qual/quais familiares)

Algum familiar tem/teve câncer? (se sim citar qual/quais familiares)

Algum familiar tem/teve obesidade? (se sim citar qual/quais familiares)

3- DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Altura:

Peso atual:

Peso usual:

4- EXAMES LABORATORIAIS (ENVIAR OS MAIS RECENTES POSSÍVEIS)

5- ESTUDO ALIMENTAR

Recordatório 24 horas (colocar os alimentos e as quantidades consumidas

no dia anterior mais ou menos) em anexo

Frequência de consumo (marcar os alimentos que consume e com que

frequência) em anexo