GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ

SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ

HGF - HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DO
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

FORTALEZA/CE
2018
HGF - HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DO
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

FORTALEZA/CE
HGF
2018
© Governo do Estado do Ceará.

2018. Hospital Geral de Fortaleza

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte que
não seja para venda ou qualquer fim comercial. Esta obra pode ser acessada na
íntegra na Home Page: http://www.hgf.ce.gov.br e http://extranet.hgf.ce.gov.br/jspui.

ISBN: 978-85-92976-12-5

O trabalho PROTOCOLO DA FISIOTERAPIA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA de Vasco Pinheiro

Diógenes Bastos, et al.está licenciado com uma Licença Creative Commons - Atribuição-NãoComercial-
CompartilhaIgual 4.0 Internacional. Baseado no trabalho disponível em http://www.hgf.ce.gov.br.

Elaboração, distribuição e informações.

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
SETOR DE FISIOTERAPIA

Hospital Geral de Fortaleza - Rua. Ávila Goulart, 900 - Papicu, Fortaleza/CE

CEP: 60.175-295 - Fone: (85) 3101.3165
© Governo do Estado do Ceará. Todos os direitos reservados. Home Page:
http://www.hgf.ce.gov.br

Editores
Editora HGF
Prefixo Editorial: 92976

Normalização: Sílvia Oliveira

Revisão: Débora Morais
Produção Eletrônica: Marcos Boriero e Débora Morais
Diagramação: Marcos Boriero

Organizadores:

Aila Maria da Silva Bezerra

Carlos Henrique Oliveira de Freitas
Esmeralda Geromel Bezerra de Menezes
Francisca Lesse Mary Teixeira Alves Nolasca
Larice Bezerra Matias de Lucena
Maria Rivênia Araújo Pinto
Marcia Caminha de Lima
Marphisa Rachel de Siqueira Rêgo
Nilce Almino de Freitas
Rejane Mota Ponte
Renata Gomes Chaves
Saulo Silva Barreto de Medeiros
Vasco Pinheiro Diógenes Bastos
 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca do HGF

P967 Governo do Estado do Ceará. Secretaria de Saúde do Ceará. Hospital Geral de

Fortaleza. Setor de Fisioterapia.
Protocolo da Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza./Vasco Pinheiro
Diógenes Bastos, et al. (organizadores). Fortaleza: HGF, 2018.

51p. il. E-book.

ISBN on line. ISBN: 978-85-92976-12-5

1. Fisioterapia. 2. Protocolo. 3. Hospital Geral de Fortaleza. I. Título.

CDU 616.7
Catalogação na fonte: Mª Sílvia Nascimento Oliveira. Bibliotecária. CRB-3/849.
Camilo Sobreira Santana
Governador do Estado do Ceará

Maria Izolda Cela Arruda Coelho

Vice-governadora do Estado do Ceará

Henrique Jorge Javi de Sousa

Secretário da Saúde do Estado do Ceará

Marcos Antônio Gadelha Maia

Secretário Adjunto da Saúde do Estado do Ceará

Isabel Cristina Cavalcanti Carlos

Secretária Adjunta da Saúde do Estado do Ceará

Lilian Alves Amorim Beltrão

Secretária Executiva da Saúde do Estado do Ceará

João Batista Silva

Diretor Geral do Hospital Geral de Fortaleza- HGF

Walter Gomes de Miranda Filho

Diretor Médico do Hospital Geral de Fortaleza- HGF

Carlos Leite de Macêdo Filho

Diretor Técnico do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Equipe do Setor de Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza

Vasco Pinheiro Diógenes Bastos

Gerência da Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza

Maria Rivênia Pinto Arcanjo

Assessoria da Gerência da Fisioterapia do Hospital Geral de Fortaleza

Nilce Almino de Freitas

Coordenadoria da Fisioterapia do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Geral de
Fortaleza

Larice Bezerra Matias de Lucena

Coordenadoria da Fisioterapia do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Geral de
Fortaleza

Lila Maria Mendonça Aguiar

Coordenadoria da Fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital
Geral de Fortaleza

Rejane Mota Ponte Ferreira

Coordenadoria da Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva do Hospital Geral
de Fortaleza

Raimunda Rosilene Magalhães Gadelha

Coordenadoria da Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva Neonatal do
Hospital Geral de Fortaleza

Equipe Elaborada dos Protocolos

Aila Maria da Silva Bezerra

Carlos Henrique Oliveira de Freitas
Esmeralda Geromel Bezerra de Menezes
Francisca Lesse Mary Teixeira Alves Nolasca
Larice Bezerra Matias de Lucena
Maria Rivênia Araújo Pinto
Marcia Caminha de Lima
Marphisa Rachel de Siqueira Rêgo
Nilce Almino de Freitas
Rejane Mota Ponte
Renata Gomes Chaves
Saulo Silva Barreto de Medeiros
Vasco Pinheiro Diógenes Bastos
 SUMÁRIO

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA-HGF 8

CAPÍTULO 1 MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA
SUBARACNÓIDEA ANEURISMÁTICA – HSA.................................. 9
CAPÍTULO 2 MOBILIZAÇÃO PRECOCE................................................................ 13
CAPÍTULO 3 MONITORIZAÇÃO DO AUTOPEEP................................................... 21
CAPÍTULO 4 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PICO..................................... 22
CAPÍTULO 5 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PLATÔ................................. 23
CAPÍTULO 6 RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO VENTILADOR MECÂNICO E 26
TITULAÇÃO DA PEEP IDEAL..........................................................
CAPÍTULO 7 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM FÍSTULA 35
BRONCOPLEURAL............................................................................
CAPÍTULO 8 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA ASMA............................. 37
CAPÍTULO 9 MANOBRA PEEP-ZEEP.................................................................... 40
CAPÍTULO 10 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE.................................................. 41
CAPÍTULO 11 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)..................................................... 42
 8

IDENTIFICAÇÃO DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA – HGF

Missão

Prestar assistência à saúde da população como hospital do Sistema Único de Saúde de

referência em procedimentos de alta complexidade, ofertando serviços humanizados,
seguros e de boa qualidade, contribuindo para a produção e transmissão de conhecimentos
em sua área de atuação.

Visão de Futuro

Ser reconhecido nacionalmente por todos os seus públicos de interesse como um hospital
de referência, centrado no paciente e em sua rede social, que funciona de acordo com os
princípios da assistência segura, humanizada e do cuidar integral nas esferas bio-psico-
socio-espiritual, buscando a excelência em tudo o que faz, focado nos procedimentos de
alta complexidade.

Valores e Crenças

Humanização – compromisso com o cuidado integral ao paciente – valorização do corpo

funcional – cooperação e integração em todos os níveis – competência, entusiasmo e
obstinação – pioneirismo – ética – diálogo e democracia – responsabilidade social –
responsabilidade ambiental.
 9

CAPÍTULO 1 - MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA

ANEURISMÁTICA – HSA

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Dia 1 do Ictus (evento inicial):

 Priorizar REPOUSO ABSOLUTO no leito;

 Realizar a avaliação do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos
cranianos, alterações de sensibilidade (caso o paciente apresente boas condições
clínicas e se encontre estável hemodinamicamente);
 Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de prevenção para aumento da
pressão intracraniana;
 Manter posicionamento adequado no leito.

1. Do 1° ao 14° dias do Ictus (período de maior predisposição à ocorrência de

vasoespasmo):

 Pacientes comatosos ou não responsivos:

 Não mobilizar (decidir junto à equipe após avaliação criteriosa dos exames diários e
de imagem) ou realizar exercícios passivos com poucas repetições.
 Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de prevenção para aumento da
pressão intracraniana.
 Manter posicionamento adequado no leito.

 Pacientes conscientes e responsivos:

 Avaliação diária do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos

cranianos, alterações de sensibilidade (Caso o paciente apresente boas condições
clínicas e se encontre estável hemodinamicamente).
 Exercícios assistidos ou ativo-livres (leves) com poucas repetições.
 Exercícios respiratórios de re-expansão (desde que não ofereçam risco de aumento
da pressão intracraniana; priorizar os padrões respiratórios ou exercícios que não
utilizem mecanoterapia).
 Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de prevenção para aumento da
pressão intracraniana.
 Manter posicionamento adequado no leito.
 10

1. No pós-operatório imediato e 1° dia de pós-operatório de Clipagem do aneurisma:

 Avaliação do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos cranianos ou

alterações de sensibilidade.
 Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de prevenção para aumento da
pressão intracraniana
 Manter o posicionamento adequado no leito (Respeitando o posicionamento da
Drenagem Ventricular Externa – DVE, caso o paciente faça uso).

1. Imediatamente pós procedimento de embolização

 Avaliação do MRC (Respeitando o intervalo de 6 horas para a mobilização do

membro inferior em que foi utilizado o introdutor) ou de déficits focais como os de
pares de nervos cranianos ou alterações de sensibilidade.
 Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de prevenção para aumento da
pressão intracraniana.
 Manter o posicionamento adequado no leito.

1. Pós-operatório tardio

 Avaliação diária do MRC ou de déficits focais como os de pares de nervos cranianos

ou alterações de sensibilidade. Manter a cabeceira elevada a 30° como medida de
prevenção para aumento da pressão intracraniana e manter o posicionamento
adequado no leito.
 Exercícios respiratórios com EPAP, Reanimador de Muller, Respiron® (somente se
não houver risco de aumento na pic).
 Movimentos ativo-resistidos.
 Sedestação.

1. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do

paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para mobilizar pacientes portadores de aneurisma cerebral

com hemorragia subaracnoide aneurismática no intuito de minimizar a perda de
mobilidade e melhorar a independência funcional;
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.
 11

INCONFORMIDADES

1. Nos casos de cirurgias para clipagem do aneurisma ou processos de embolização

realizados dentro do intervalo do período de vasoespasmo;
2. Contraindicado nas seguintes situações clínicas:

- Pacientes instáveis hemodinamicamente

-Pacientes que apresentem vasoespasmo e hidrocelalia graves.com
evolução para morte encefálica

AÇÕES CORRETIVAS

1. Além do que já foi recomendado, deve-se avaliar diariamente o benefício da mobilização

para esses pacientes, discutindo com a equipe a melhor estratégia a ser utilizada,
baseando-se nos exames diários;

REFERÊNCIAS

BEDERSON, J. B. et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid

hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the
Stroke Council. American Heart Association. Stroke, v. 40, n. 3, p. 994-1025, 2009.

CREÔNCIO, S.C.E, et al. Análise de casos cirúrgicos para o tratamento de hemorragia

subaracnóidea aneurismática. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, v. 34, n. 1, 2015.

MERINO, C. et al. Descripción de los cambios en la velocidad media de flujo sanguíneo

cerebral en posición supino y sedente, en pacientes con hemorragia subaracnoidea
aneurismática con vasoespasmo asintomático o sin vasoespasmo: Serie de casos. Revista
médica de Chile, v. 142, n. 12, p. 1502-1509, 2014.

PONTES N.; et al. Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia

intraparenquimatosa cerebral espontânea. Arq Neuropsiquiatr, v. 67, n. 3-B, p. 940-950,
2009.
 12

CAPÍTULO 2 - MOBILIZAÇÃO PRECOCE

MATERIAL NECESSÁRIO

O material necessário varia de acordo com a atividade a ser desenvolvida:

 Bastões,
 Travesseiros, rolos e triângulos de posicionamento;
 Pesos (MMSS e MMII);
 Cadeira de rodas e cadeira para sedestação;
 Andador;
 Prancha ortostática (segundo protocolo específico);
 Cicloergômetro ou bicicleta (segundo protocolo específico);
 Estimulador elétrico neuromuscular - ENM (segundo protocolo específico);
 Material de VNI (segundo protocolo específico);
 Cinta abdominal;
 Splinting (tala, goteira, órtese, etc).

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Monitorizar adequadamente as funções vitais do paciente;

2. Examinar o paciente observando o nível funcional e fisiopatológico do mesmo, bem como
sua estabilidade clínica, selecionando, a partir da tabela de mobilização para pacientes
críticos (anexo I), quais serão os candidatos à cinesioterapia, excluindo do protocolo
aqueles que não preencham os critérios para mobilização;
3. Após a seleção, verificar e classificar o paciente de acordo com o nível de progressão
para mobilização em que o mesmo se encontra (anexo II), identificando assim, os objetivos
e parâmetros do tratamento, devendo ser levado em consideração seu nível funcional,
limitações, dificuldades, deficiências, lesões e problemas subjacentes passíveis de serem
tratados pelo fisioterapeuta;
4. Implantar o plano de mobilização de acordo com a intensidade das atividades,
respeitando a hierarquia: mudança de decúbito e posicionamento funcional, alongamento
muscular, mobilização passiva, exercício ativo-assistido, exercício ativo, uso do
cicloergômetro no leito, exercício resistido, sentar na borda da cama (tronco e equilíbrio),
ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para cadeira, exercício na cadeira
e caminhada;
5. Estabelecer a freqüência e duração das atividades de acordo com a avaliação individual
de cada paciente, sendo no mínimo uma vez ao dia, com uma média de repetições das
 13

mobilizações em 10 vezes para cada articulação e alongamentos passivos de ± 30 seg para

cada movimento. Ir progredindo na escala de exercícios à medida em que o paciente for
mudando de nível, baseando-se em sua resposta a cada dia;
6. Posicionar o paciente de acordo com o exercício selecionado;

1.Explicar plano de mobilização ao paciente, solicitando sua cooperação;

2.Iniciar atividades propostas;
3.Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado em situações de: fraqueza muscular; pacientes com

disfunção motora; pacientes acamados; descondicionamento físico e complicações
associadas (disfunções articulares e mioneurais, encurtamentos musculares e/ou
atrofias, úlceras de decúbito, fraqueza muscular, etc); complicações respiratórias e
cardiovasculares (tempo prorrogado de ventilação mecânica e de internação
hospitalar, secreção de estase e diminuição do mecanismo da tosse, fraqueza da
musculatura respiratória, diminuição da expansibilidade torácica, atelectasias, risco
de tromboembolismo, linfedema de MMII, hipotensão ortostática, etc); alterações
gastrointestinais e do sistema urinário (constipação, refluxo, fecalomas, infecções
urinárias, etc); problemas emocionais (ansiedade, depressão, medo, insegurança,
apatia, etc).
 O procedimento deve contemplar os seguintes OBJETIVOS GERAIS: prevenir e/ou
tratar as seqüelas da imobilidade no leito e do decúbito, envolvendo as seguintes
áreas de atuação: descondicionamento físico e complicações associadas
(disfunções articulares e mioneurais, encurtamentos musculares e/ou atrofias,
úlceras de decúbito, fraqueza muscular, etc); complicações respiratórias e
cardiovasculares (tempo prorrogado de ventilação mecânica e de internação
hospitalar, secreção de estase e diminuição do mecanismo da tosse, fraqueza da
musculatura respiratória, diminuição da expansibilidade torácica, atelectasias, risco
de tromboembolismo, linfedema de MMII, hipotensão ortostática, etc); alterações
gastrointestinais e do sistema urinário (constipação, refluxo, fecalomas, infecções
urinárias, etc); e problemas emocionais (ansiedade, depressão, medo, insegurança,
apatia, etc). OBJETIVOS DOS EXERCÍCIOS PASSIVOS: manutenção do tônus e
flexibilidade músculo-tendínea; manutenção da amplitude de movimento articular
fisiológica; manutenção da circulação sanguínea periférica. OBJETIVOS DOS
EXERCÍCIOS ATIVOS LIVRES, ASSISTIDOS E RESISTIDOS: manter mobilidade
articular (amplitude de movimento normal); ganhar tônus e força muscular; melhorar
 14

coordenação neuromuscular e equilíbrio; incrementar resistência física / endurance

cardiorrespiratória; melhorar circulação sanguínea periférica e oxigenação tecidual;
favorecer retorno venoso e volume de ejeção cardíaco.
 Pedir ao paciente que relaxe sua musculatura e visualize movimento a ser realizado
passivamente em seu segmento corporal (cinesioterapia passiva)
 Pedir ao paciente que movimente ativamente o membro e/ou grupo muscular a ser
trabalhado (cinesioterapia ativos livres, assistidos e resistidos).
 Monitorizar o paciente durante e após o exercício;
 Durante os exercícios, elevar FiO e/ou PSV (no caso de VM) ou usar O
2 2
suplementar e/ou VNI (no caso de respiração espontânea), se houver necessidade;
 Em pacientes que já têm condição de deambular, fazer inicialmente um teste de
caminhada de 2 min com O suplementar e/ou andador, exceto nos casos
2
considerados desnecessários após consenso da equipe;
 Nos treinos musculares resistidos, priorizar múltiplas repetições com baixas
resistências, executados diariamente, dentro da tolerância do paciente;
 O uso da bicicleta no leito e da prancha ortostática pode ser prescrito fora da
sequência de hierarquia de atividades descritas para mobilização, desde que sigam
seus respectivos protocolos;
 Fatores como sepse, déficit nutricional, gravidade do trauma, exposição a agentes
farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, podem
afetar adversamente o status funcional do paciente e dificultar a resposta ao
protocolo;
 Em pacientes sedados, a avaliação da força muscular pode ser mensurada através
da habilidade do paciente de levantar o membro contra a gravidade em resposta a
um estímulo doloroso aplicado seriadamente em cada extremidade OU podem-se
estabelecer períodos de interrupção diária da sedação para aqueles que tenham
condição clínica par tal;
 O status fisiológico do paciente crítico pode flutuar consideravelmente ao longo do
dia. Além disso, administração de sedação, sessões de hemodiálise e avaliações e
preparações para o desmame da VM podem dificultar a realização dos exercícios
físicos, o que exige a elaboração de um planejamento individualizado e com maior
flexibilidade, baseando-se no status fisiológico que o paciente apresenta na hora da
atividade;
 Em pacientes com lesão medular, o uso da cinta abdominal aumenta a habilidade ao
exercício;
 Para os pacientes que estão em alto risco por contratura de tecidos moles
(queimaduras, traumas severos ou algumas condições neurológicas), podem ser
 15

indicados splintings;
 Nos casos de espasticidade moderada a severa ou hipertonia, promover
relaxamento por movimentos oscilantes rítmicos e de caráter pendular, além de
discutir com a equipe médica o uso de medicação que provoque o relaxamento
muscular necessário e suficiente para permitir a mobilização;
 Nos pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária, a ENM é capaz
de melhorar a função muscular através da estimulação de baixa voltagem de nervos
motores periféricos, proporcionando contração muscular passiva e aumento da
capacidade muscular oxidativa. Além disso, quando combinado com o programa de
exercícios, melhora significativamente a força muscular;
 Em situações de estase venosa associar a cinesioterapia à elevação do segmento
corporal comprometido.
 Caso o paciente apresente rigidez e/ou bloqueio articular, respeitar o limite de dor do
mesmo;
 Aplicar uma pressão manual de estabilização nas articulações vizinhas para não
alterar o padrão de movimento designado.
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

 Atenção às questões de segurança antes de iniciar a mobilização, pois, isso permite

observar quais pacientes estão propensos a sofrer intercorrências, além de ajudar a
identificar quais sistemas estão mais susceptíveis à ocorrência de instabilidades.
Riscos: queda sobre os joelhos, remoção de acesso vascular, pressão arterial sistólica >
200 mmhg ou < 90 mmhg, hipoxemia, hipotensão ortostática, extubação;
 Observar padrão respiratório e conforto com a ventilação mecânica (se for o caso);
mudanças expressivas na FC, PA (se variação em 20%) e SpO ; arritmias; mudança no
2
nível de consciência; hipotensão ortostática; alterações hemodinâmicas; fadiga
muscular; desconforto respiratório, etc;
 Evitar exercício ativo resistido de MMSS em cardiopatas;

AÇÕES CORRETIVAS

1. Travar os joelhos do paciente em extensão no momento da bipedestação; diminuir a

quantidade de acessos quando possível; monitorização da pressão arterial e saturação de
oxigênio; monitorização da pressão do balonete do cuff e fixação do tubo orotraqueal.
2. Interromper as atividades e informar ao médico quando necessário.
 16

3. Verificar grau de insuficiência cardíaca e de capacidade para o exercício, suspendendo-o

temporariamente em caso de cansaço ou alterações cardiorrespiratória
4. Suspende exercícios dependendo da avaliação da equipe
5. Suspende exercícios dependendo da avaliação da equipe.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA E TERAPIA

INTENSIVA (Org.). Programa de Atualização em Terapia Intensiva Adulto (PROFISIO).
Porto Alegre: Artmed/Panamerica, 2010.

DE CASTRO JÚNIOR, S.J. A importância da mobilização precoce em pacientes internados

na Unidade de Terapia Intensiva (UTI): revisão de literatura. Biológicas & Saúde, v. 3, n.
10, 2013.

FRANÇA, E.E.; TENÓRIO de et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos:

recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 1, p. 6-22, 2010.

LIPSHUTZ, A.K.M; GROPPER, M.A. Acquired neuromuscular weakness and early

mobilization in the intensive care unit. Anesthesiology: The Journal of the American
Society of Anesthesiologists, v. 118, n. 1, p. 202-215, 2013.

MACHADO, A.S.; NUNES, R.D.; REZENDE, A.A.B. Intervenções fisioterapêuticas para

mobilizar precocemente os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva: estudo
de revisão. Amazônia: Science & Health, v. 4, n. 2, p. 41-46, 2016.

PRYOR, J.A.; WEBBER, B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 12, p. 210-23, 2002.

TRUONG, A.D. et al. Bench-to-bedside review: mobilizing patients in the intensive care unit–
from pathophysiology to clinical trials. Critical Care, v. 13, n. 4, p. 216, 2009.

ULTRA, R. B.; Fisioterapia intensiva; 1ª Ed.; Editora cultura médica; Rio de Janeiro, RJ,
2008.
 17

ANEXO I
TABELA DE CRITÉRIOS PARA MOBILIZAÇÃO DE PACIENTES CRÍTICOS
HISTÓRIA PREGRESSA
ANTECEDENTES MÉDICOS OU SINTOMAS RECENTES DE DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR/RESPIRATÓRIA
MEDICAÇÕES QUE POSSAM AFETAR A MOBILIZAÇÃO (BNMs, BETABLOQUEADORES, SEDATIVOS, ETC)
NÍVEL DE MOBILIDADE ANTERIOR E CAPACIDADE FÍSICA

EXISTE RESERVA CARDIOVASCULAR SUFICIENTE?

- FC EM REPOUSO < 50% DA FC MAX PREVISTA PARA A IDADE
- VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL RECENTE < 20% E PA SISTÓLICA ENTRE 90 E 170mmHg
- ECG NORMAL (AUSÊNCIA DE INFARTO OU ARRITMIAS)
- NÃO NECESSIDADE DE MEDICAMENTOS VASOPRESSORES
- EXCLUSÃO DE ANGINA OU OUTROS PROBLEMAS CARDÍACOS RELEVANTES

EXISTE RESERVA RESPIRATÓRIA SUFICIENTE?

- PaO /FiO > 300, FIO2 ≤ 55%
2 2
- PaO > 60mmHg E PaCO DE 50 A 55mmHg
2 2
- PADRÃO RESPIRATÓRIO SATISFATÓRIO, FR ATÉ 30 CICLOS/MIN
- SpO > 90% E DECRÉSCIMO RECENTE < 4%
2

TODOS OS OUTROS FATORES ESTÃO FAVORÁVEIS?

- HEMOGLOBINA ESTÁVEL E > 7 GRAMAS/DL
- PLAQUETA ESTÁVEIS E > 20.000 CÉLS/ MM³
- LEUCÓCITOS ENTRE 4.300 E 10.800 CÉLS/MM³
- TEMPERATURA < 38° C
- GLICOSE ENTRE 3,5 A 20 MMOL/L (63 A 360 MG/DL)
- APARÊNCIA FÍSICA OU RELATO DE DOR, FADIGA, FALTA DE AR
- NÍVEL DE COSNCIÊNCIA ESTÁVEL, ESTADO EMOCIONAL ACEITÁVEL
- NENHUMA CONTRA-INDICAÇÃO NEUROLÓGICA (PIC < 20mmHg)
- NENHUMA CONTRA-INDICAÇÃO TRAUMATOLÓGICA/ORTOPÉDICA
- NENHUM ENXERTO DE PELE RECENTE / RETALHOS PARA MMII OU TRONCO
- ESTABILIDADE CLÍNICA, SE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E/OU EMBOLIA PULMONAR
- PESO EXCESSIVO, CAPAZ DE SER MANUSEADO COM SEGURANÇA
- NENHUM OUTRO PROBLEMA QUE CONTRA-INDIQUE A MOBILIZAÇÃO
- MEIO AMBIENTE SEGURO, PROFISSIONAIS EXPERIENTES
- CONSENTIMENTO DO PACIENTE

ADIAR MOBILIZAÇÃO
OU DISCUTIR JUNTO À DECIDIR JUNTO À EQUIPE
EQUIPE NÃO SIM TALVEZ EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR MULTIDISCIPLINAR

SELECIONAR APROPRIADAMENTE TÉCNICA, INTENSIDADE, FREQUÊNCIA E DURAÇÃO, MONITORANDO

EQUIPAMENTOS E CONDUTAS
ANEXO II
ANEXO II
NÍVEIS DE PROGRESSÃO DE MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO

PACIENTE INCONSCIENTE OU SEM

ADMISSÃO MOVIMENTAÇÃO ESPONTÂNEA

NÍVEL 01: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO: MOBILIZAÇÃO PASSIVA
PARA MMSS E MMII, ALONGAMENTO PASSIVO DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR.

PACIENTE CONSCIENTE (CAPAZ DE ABRIR OS OLHOS, DIRECIONAR O OLHAR, ABRIR A BOCA E

PROTRAIR A LÍNGUA) E GRAU DE FORÇA 2 PARA MMSS (MRC): CAPAZ DE REALIZAR ABDUÇÃO
DE OMBRO E FLEXÃO DE COTOVELO ATIVAMENTE ELIMINANDO A GRAVIDADE. NÃO
 18

NÍVEL 02: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO: EXERCÍCIOS
ATIVO-ASSISTIDOS OU LIVRES DOS 4MM, ALONGAMENTO PASSIVO E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR.

NÃO
GRAU DE FORÇA 4 MMSS (MRC): PACIENTE CAPAZ DE REALIZAR FLEXÃO DE
COTOVELO E ABDUÇÃO DE OMBRO CONTRA GRAVIDADE E RESISTÊNCIA.

NÍVEL 03: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO:

EXERCÍCIO ATIVO-RESISTIDO PARA MMSS, CICLOERGÔMETRO MMII POR 3’, 5’ E 10’,
ALONGAMENTO PASSIVO DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR. TRANSFERÊNCIA DO
PACIENTE DE DEITADO PARA SENTADO NA BORDA DA CAMA.

GRAU DE FORÇA ≥ 3 MMII (MRC): PACIENTE CAPAZ DE REALIZAR FLEXÃO DE QUADRIL E

EXTENSÃO DE JOELHO CONTRA A GRAVIDADE. NÃO

NÍVEL 04: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO: EXERCÍCIO
ATIVO-RESISTIDO PARA MMSS, CICLOERGÔMETRO MMII POR 3’, 5’ E 10’, ALONGAMENTO PASSIVO
DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA A BORDA DA CAMA
(EXERCÍCIOS DE CONTROLE DE TRONCO E EQUILÍBRIO), TRANSFERÊNCIA PARA CADEIRA E
ORTOSTATISMO ATIVO (EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO E MARCHA ESTÁTICA).

NÃO
CAPAZ DE FICAR EM PÉ SEM ASSISTÊNCIA?

NÍVEL 05: EM DECÚBITO ELEVADO (FOWLER 60° A 90°) OU ORTOSTATISMO PASSIVO:

EXERCÍCIO CONTRA-RESISTIDO DE MMSS, CICLOERGÔMETRO MMII POR 3’, 5’ E 10’,
ALONGAMENTO PASSIVO DOS 4MM E PROPRIOCEPÇÃO ARTICULAR. TRANSFERÊNCIA ATIVA
PARA A BORDA DA CAMA (EXERCÍCIOS DE CONTROLE DE TRONCO E EQUILÍBRIO),
TRANSFERÊNCIA ATIVA PARA CADEIRA, ORTOSTATISMO ATIVO (EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO
COM TRANSFERÊNCIA DE PESO PARA OS LADOS, FRENTE E TRÁS E MARCHA ESTÁTICA) E
DEAMBULAÇÃO ASSISTIDA.
 19

CAPÍTULO 3 - MONITORIZAÇÃO DO AUTOPEEP

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Assegurar-se de que o paciente encontra-se totalmente entregue à ventilação mecânica,

sem interação voluntária, ou se há a necessidade sedação e/ou curarização;
2. Posicionar o paciente na posição supina ou decúbito dorsal elevado;
3. Zerar a PEEP no ventilador mecânico;
4. Ocluir válvula exalatória ao final da expiração, caso ventilador não seja digital (possuir
manômetro analógico) por alguns segundos e observar se há elevação do ponteiro, que
deverá mostrar o valor do autopeep. Caso o ventilador seja digital e sem curvas, pressionar
botão de pausa expiratória por alguns segundos e observar a marcação da luz de LED ao
subir. Para os ventiladores com demonstração de curvas, pressionar o botão de pausa
expiratória e observar se a curva de fluxo atinge o zero ao final da expiração;
5. Caso apresente valores acima de 8 a 10 cmH O (resultados que indicam
2
comprometimento hemodinâmico, de trocas gasosas ou da mecânica respiratória), tentar
identificar a causa (DPOC, broncoespasmo, acúmulo de secreção, autociclagem,
frequência respiratória elevada, etc) e corrigir;
6. Ao final higienizar corretamente as mãos de acordo com as recomendações da CCIH;
7. Registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes em ventilação mecânica a fim de verificar se

há autopeep, alteração que indica esvaziamento incompleto do sistema respiratório
e que leva ao aumento do trabalho respiratório;
 Usar equipamentos de proteção individual (EPIs) – avental e luvas de procedimento
- apenas em casos de precaução de contato, de acordo com as recomendações da
CCIH;
 Observar os sinais vitais antes do procedimento para servir de parâmetro para
segurança do paciente.

INCONFORMIDADES

 Paciente agitado/ pouco cooperativo;

 Se paciente hipossaturando;
 Paciente apresentando instabilidade.
 20

AÇÕES CORRETIVAS

1. Solicitar ao médico de plantão sedação extra e/ou curarização para o paciente;

2. Ofertar suplementação de oxigênio;
3. Suspender procedimento e comunicar plantonista.

REFERÊNCIAS

APPENDINI, L. et al. PEEP and Mechanical Ventilation: We Are Warned, We Cannot

Ignore. Respiratory Care, v. 61, n. 5, p. 720-721, 2016.

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

MENESCAL, Z.L.C.; HOLANDA, M.A. Estratégia ventilatória protetora e manobra de

recrutamento alveolar em paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo por
leptospirose. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.38, n.1, p.140-142, 2012.

NATALINI, G. et al. Effect of external PEEP in patients under controlled mechanical

ventilation with an auto-PEEP of 5 cmH O or higher. Annals of Intensive Care, v. 6, n. 1,
2
p. 1, 2016.

PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N. Fisioterapia Respiratória. 4 Ed., Editora Elsevier: Rio
de Janeiro, 2009.

SPAETH, J. et al. Double-lumen tubes and auto-PEEP during one-lung ventilation. British
Journal of Anaesthesia, v. 116, n. 1, p. 122-130, 2016.
 21

CAPÍTULO 4 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PICO

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Observar valor máximo atingido pelo ponteiro no final da inspiração, caso o ventilador
não seja digital (possuir manômetro analógico). Caso o ventilador seja digital e sem curvas,
observar a marcação máxima da luz de LED no final da inspiração. Para os ventiladores
com demonstração de curvas, observar curva de pressão no final da inspiração;
2. Caso o valor máximo atingido no final da inspiração seja maior que 40 cmH2O, identificar
a causa e tentar corrigir: secreção, broncoespasmo, assincronia, baixa complacência, água
no circuito, acotovelamento do circuito ou do tubo orotraqueal, parâmetros elevados, como
PEEP, Volume Corrente ou Fluxo, mudança de modalidade e/ou modo ventilatório, etc;
3. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes em ventilação mecânica a fim de verificar

pico de pressão ou pressão máxima da via aérea no intuito de evitar lesões
pulmonares ou barotrauma;
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

 Pacientes que permaneçam com pressão de pico acima de 40 cmH2O mesmo após
correção da causa do problema ou em situações em que a causa do problema não
seja identificada pelo fisioterapeuta.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Comunicar ao médico plantonista a fim de buscar soluções medicamentosas ou que não

competem ao fisioterapeuta.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

SILVA, A.M.; SILVA, H.C.A.. Segurança do paciente crítico frente à ocorrência de

alarmes ventilatórios: condutas do enfermeiro. 2016.
 22

CAPÍTULO 5 - MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO DE PLATÔ

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Assegurar-se de que o paciente encontra-se totalmente entregue à ventilação mecânica,

sem interação voluntária, ou se há a necessidade sedação e/ou curarização;
2. Posicionar o paciente na posição supina ou decúbito dorsal elevado;
3. Verificar presença de vazamentos de fluxo aéreo e corrigir (balonete da via aérea
desinsuflado, traqueias do ventilador danificadas, fístula bronco-pleural);
4. Manter modo ventilatório Volume Controlado, colocar onda de fluxo quadrada;
5. Ocluir válvula exalatória ao final da inspiração, caso o ventilador não seja digital (possuir
manômetro analógico) por alguns segundos e observar discreta queda e sustenção do
ponteiro, que deverá mostrar o valor da pressão de platô. No caso de ventilador digital e
sem curvas, que possua botão de pausa inspiratória, pressioná-lo por alguns segundos e
observar a marcação da luz de LED que vai apagando até estabilizar. Para os ventiladores
com demonstração de curvas, pressionar o botão de pausa inspiratória e observar se a
curva de pressão faz uma pausa ficando horizontalizada. Durante a pausa a pressão na via
aérea mensurada pelo ventilador mecânico se reduzirá até se equalizar com a pressão
alveolar.
6. Verificar se o valor mensurado ultrapassa 30 cmH O e tentar corrigir a causa
2
(complacência estática aumentada, parâmetros ventilatórios elevados, como PEEP e
Volume Corrente). Pressão de platô elevada indica que o sistema respiratório
provavelmente está ―sofrendo‖ estiramento excessivo.
7. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes em ventilação mecânica a fim de determinar

pressão de pausa ou de platô no intuito de prevenir hiperdistensão da via aérea;
 Observar os sinais vitais antes do procedimento para servir de parâmetro para
segurança do paciente;
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.
 23

INCONFORMIDADES

1. Paciente agitado/ pouco cooperativo;

2. Se paciente hipossaturando;
3. Paciente apresentando instabilidade.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Solicitar ao médico de plantão sedação extra e/ou curarização para o paciente;

2. Ofertar suplementação de oxigênio;
3. Suspender procedimento e comunicar plantonista.

REFERÊNCIAS

IOTTI G.A.; BRASCHI A. Monitorização da Mecânica Respiratória. São Paulo, Ed

Atheneu, 2004.

SHAPIRO R, KACMAREK R.M. Monitoring of the mechanically ventilated patient. In

Marini JJ, Slutsky AS. Physiological basis of ventilatory support. Marcel Dekker, Inc.,
Nova Iorque, EUA, 1998.

VIEIRA S.R.S, PLOTNIK R; FIALKOW L. Monitorização da mecânica respiratória

durante a ventilação mecânica. In Carvalho CRR. Ventilação mecânica volume I - Básico.
CBMI 2000.
 24

CAPÍTULO 6 - RECRUTAMENTO ALVEOLAR NO VENTILADOR MECÂNICO E

TITULAÇÃO DA PEEP IDEAL

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Realizar ausculta pulmonar;

2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com tórax e abdome desnudos, cabeceira a 0º;
3. Sedar (Ramsay 6) e curarizar o paciente;
4. Verificar a presença de vazamentos no circuito;
5. Verificar pressão do cuff segundo Pop para evitar fuga aérea;
6 Verificar posição do TOT pelo raio x que deve estar posicionado a uma distância
aproximada de 2 a 4 cm da Carina;
7. Realizar manobras de higiene brônquica para prevenir o aumento da resistência das vias
aéreas;
8. Instalar sistema fechado de aspiração - SFA (trach-Care) e filtro umidificador;
9. Corrigir ou otimizar a volemia para manter a PAM > ou igual a 75 mmHg;
1.Ajustar a FR em 35 rpm por no mínimo 20 min antes de iniciar o recrutamento;
2.Ajustar alarmes (principalmente pressão de pico e VC mínimo);
3.Desabilitar a ventilação de backup ou de apneia (ou reduzir o critério de ativação ao
mínimo);
4.Monitorizar SatO , PA, FC e ritmo cardíaco.
2

5. INICIAR MANOBRA DE RECRUTAMENTO

Colocar o ventilador no modo PCV – A/C, FR 15 rpm, FiO 100%, Relação I:E de 1:1 (Tinsp
2
2 seg);

ETAPA 1: iniciar com Peep de 25 cmH2O e delta de pressão de 15 cmH O (Pressão

2
Controlada de 15 cmH O e Pressão de Pico 40 cmH O), mantendo durante 1 min ou 15
2 2
ciclos;

ETAPA 2: aumentar Peep para 30 cmH O com delta de pressão de 15 cmH O (Pressão
2 2
Controlada de 15 cmH O e Pressão de Pico 45 cmH O), mantendo durante 1min ou 15
2 2
ciclos;
ETAPA 3: aumentar Peep para 35cmH O com delta de pressão de 15cmH O (Pressão
2 2
Controlada de 15 cmH O e Pressão de Pico 50 cmH O), mantendo durante 1min ou 15
2 2
ciclos.
 25

6. INICIAR MANOBRA DE TITULAÇÃO DECREMENTAL DA PEEP (CÁLCULO PEEP

IDEAL)

 Imediatamente após o recrutamento, mudar o modo ventilatório para VCV – A/C

(passar direto sem desconectar) com VC 5 ml/kg peso predito, FR 20 rpm, FiO
2
100%, Fluxo 30l/min onda quadrada, Peep 23 cmH O. Manter por 3 min.
2

 Calcular a PEEP ideal com desmame da PEEP de 3 em 3 cmH O (iniciando em 23

2
cmH O) a cada 3 min, calculando e registrando complacência estática para cada
2
valor de Peep ajustado, conforme tabela (ANEXO).

 Definir a PEEP ideal como aquela que obteve a melhor complacência (maior), desde
que P. platô < 30, driving pressure < 15 e que não tenha causado instabilidade
hemodinâmica (acrescentar a este valor +2 cmH O).
2

5. NOVO RECRUTAMENTO

Fazer novo recrutamento no modo PCV em A/C; FR 15; FIO 100%; TI 2s; I: E 1:1; PEEP
2
35 cmH O (PC 15 cmH O e Pico 50 cmH O); por 1 min ou 15 ciclos.
2 2 2

6. VENTILAÇÃO DE MANUTENÇÃO

 Manter PEEP ideal calculada (por no mínimo 24h) e retornar para modo ventilatório
VCV – A/C, Pressão de Platô < 30cmH O, VC 6ml/Kg de peso predito (se platô > 30
2
cmH O, reduzir até 4ml/Kg de peso predito), relação I: E 1:1 ou 1:2, Fluxo 60l/min
2
(reduzir até 40 l/min se pressão de pico > 45 cmH O) onda decrescente, pausa
2
inspiratória 0,5 seg (ou ajustada a fim de manter relação I: E entre 1:1 ou 1:2), FR
necessária para manter o mesmo volume minuto antes da estratégia protetora e no
máximo até 35 rpm (podendo ser reajustada conforme gasometria), FiO a menor
2
possível a fim de garantir SpO entre 90-95%.
2
 26

 Fazer gasometria arterial após 20 ou 30min;

 Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Fazer recrutamento apenas nos casos de SDRA moderada a grave, com o objetivo
de reduzir a pressão de distensão inspiratória (= driving pressure), de preferência no
estágio inicial, até 72h de instalação.
 Observar os critérios para diagnóstico de SARA (Berlim, 2012): início da
insuficiência respiratória em até uma semana após a lesão clínica conhecida (fator
de risco para SARA) ou sintomas respiratórios novos/piorando; opacidades bilaterais
que não podem ser completamente explicadas por derrame pleural, atelectasia
lobar/pulmonar ou nódulos; origem do edema pulmonar -insuficiência respiratória
não completamente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica.
Necessita de avaliação objetiva da insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica se
não houver fator de risco para SARA (ecocardiografia ou pressão de oclusão de
artéria pulmonar ≤18cmH O) e relação da PaO /FiO ≤ 300mmHg com gasometria
2 2 2
arterial coletada sob PEEP ou CPAP ≥ 5cmH O.
2
 A monitorização ventilatória e hemodinâmica devem ser verificadas de forma
rigorosa por todos os membros da equipe antes, durante e depois do recrutamento:
FR e ritmo cardíaco, SATO , FC e PA (preferencialmente invasiva).
2
 É fundamental que o circuito ventilatório não seja desconectado após o
recrutamento para não haver colabamento e necessidade de novo recrutamento.
Por isso o uso do SFA.
 A pressão da via aérea tem que exceder o ponto de fechamento crítico para que
ocorra o recrutamento.
 Manobra de recrutamento no paciente cardiopata é segura, desde que haja devida
monitorização e cuidados.
 Não basta só recrutar, tem que se manter a via aérea aberta com a titulação da
PEEP ideal.
 Durante a titulação da Peep ideal, se houver queda da complacência ao reduzir a
PEEP e esta queda se mantiver na próxima redução da PEEP, não é necessário
prosseguir com reduções adicionais da PEEP. Valores de complacência com
 27

diferença < 1 ml/ cmH O são considerados similares. em alguns casos a

2
complacência aumenta durante as reduções de PEEP e atinge um platô, ou seja,
valores máximos de complacência com a diferença < 1 ml/ cmH O. Nestes casos,
2
considerar a PEEP ideal como 2 cmH O acima do maior valor de PEEP dentro da
2
faixa platô.
 Iniciar desmame da PEEP apenas após 24h do recrutamento se a relação
PaO /FIO estiver igual ou maior do que a do dia anterior e apenas se a FIO
2 2 2
estiver ≤ 40%. Reduzir em 2 cmH O a cada 8h se a relação PaO /FIO mantiver-se
2 2 2
igual ou maior do que a PaO /FIO anterior. Interromper o desmame da PEEP se
2 2
houver queda da PaO /FIO em relação à gasometria anterior.
2 2
 Para iniciar o desmame da ventilação, colocar no modo PSV apenas nos casos de
pacientes alertas e quando a PEEP for ≤ 14 cmH O. Reduzir a pressão de suporte 2
2
a 4 cmH O duas vezes ao dia, desde que a FR seja menor que 28 irpm e não haja
2
outros sinais de desconforto.
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

1. Se: FC >150 ou < 60 bpm; redução da PAM < 65mmHg ou da PAS < 90mmHg;
diminuição da SPO < 88% por 30seg; fibrilação atrial aguda; flutter atrial; taquicardia
2
ventricular, evidência de barotrauma, arritmias cardíacas associadas ao colapso
cardiovascular.

2. Contraindicado nos casos de:

 Fibrilação atrial aguda;

 Flutter atrial;
 Taquicardia ventricular;
 Evidência de barotrauma,
 Arritmias cardíacas associadas ao colapso cardiovascular;
 Pneumotorax não-drenado;
 Bronquiectasia;
 28

 Pneumatocele;
 Pneumonia unilateral extensa;
 Fístula Broncopleural;
Hipertensão intracraniana.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Interromper o procedimento imediatamente

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

BUGEDO, G.; RETAMAL, J.; BRUHN, A. Does the use of high PEEP levels prevent
ventilator-induced lung injury?. Revista Brasileira de terapia intensiva, v. 29, n. 2, p. 231-
237, 2017.

CAVALCANTI, A.B. et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory
Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress
Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama, v. 318, n. 14, p. 1335-1345, 2017.

DAMIANI, Lucas Petri et al. Statistical analysis plan for the Alveolar Recruitment for Acute
Respiratory Distress Syndrome Trial (ART). A randomized controlled trial. Revista
Brasileira de terapia intensiva, v. 29, n. 2, p. 142, 2017.

LINO, J.A. et al. A Critical Review of Mechanical Ventilation Virtual Simulators: Is It Time to
Use Them?. JMIR Medical Education, v. 2, n. 1, p. e8, 2016.

POP Hospital IJF. 2017.

MENESCAL, Z.L.C.; HOLANDA, M..A. Estratégia ventilatória protetora e manobra de

recrutamento alveolar em paciente com síndrome do desconforto respiratório agudo por
leptospirose. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.38, n.1, p.140-142, 2012.

PRESTO, B.L.V.; PRESTO, L.D.N. Fisioterapia Respiratória; 4 Ed., Editora Elsevier, Rio
de Janeiro, RJ, 2009.

ULTRA, R. B.; Fisioterapia intensiva; 1ª Ed.; Editora cultura médica; Rio de Janeiro, RJ,
2008.
 29

ANEXO I
FICHA DE RECRUTAMENTO

NOME:________________________________________________________IDADE:____LEITO:___

DIAGNÓSTICO:_____________________________________________________

DATA:___/___/___

1. COMPARTILHAR PREVIAMENTE O PROTOCOLO COM A EQUIPE E VERIFICAR

NECESIDADE DE ALGUM REAJUSTE DE ACORDO COM A CLINICA DO PACIENTE.
REGISTRAR DADOS VENTILATÓRIOS PRÉVIOS DO PACIENTE:

MO VC/ FL/TI I: E PEEP FIO P. P. D COMP. RESIS PA FC IO

DO PC 2 PICO PLATÔ PRE EST T
S

2. COLHER GASOMETRIA PRÉVIA

3. CUIDADOS PRÉVIOS: SEDAR E/OU CURARIZAR O PACIENTE); MANTER CABECEIRA 0º;

MANTER SONDA EM ASPIRAÇÃO; ASPIRAR VIAS AÉREAS; VERIFICAR VAZAMENTOS NO
CIRCUITO OU NO BALONETE; MONITORIZAR SATO2, PA, FC E RITMO CARDÍACO;
DESABILITAR BACK UP/APNÉIA OU DIMINUIR SUA ATIVAÇÃO; AJUSTAR ALARMES (P DE
PICO E VC MÍNIMO); INSTALAR SISTEMA FECHADO DE ASPIRAÇÃO; OTIMIZAR VOLEMIA
PARA MANTER A PAM ≥ A 75 MMHG; AJUSTAR A FR EM 35 RPM POR NO MÍNIMO 20 MIN
ANTES DE INICIAR O RECRUTAMENTO; VERIFICAR POSIÇÃO DO TOT PELO RAIO X

4. INICIAR RECRUTAMENTO NO MODO PCV EM A/C; FR 15; FIO 100%; I: E 1:1(TINSP 2 SEG);
2
INICIAR COM PEEP 25 E DELTA DE 15 (PC 15 E PICO 40) E MANTER DURANTE 1 MIN OU 15
CICLOS. IR AUMENTANDO DE 5 EM 5CMH2O A CADA 1 MIN OU 15 CICLOS ATÉ ATINGIR 35
CMH2O DE PEEP (PC 15 E PICO 50).

5. NA SEQUÊNCIA, INICIAR MANOBRA DE TITULAÇÃO DECREMENTAL DA PEEP (CÁLCULO

PEEP IDEAL): BAIXAR PEEP PARA 23 (PC 15 E PICO 38); COLOCAR O PACIENTE NO MODO
VCV EM A/C (PASSAR DIRETO SEM DESCONECTAR E SEM MUDAR A PEEP - 23) COM VC
5ML/KG PESO PREDITO; FL 30; ONDA QUADRADA; FR 20; FIO 100%; MANTER POR 3 MIN.
2
 30

6. CALCULAR A PEEP IDEAL COM DESMAME DA PEEP DE 3 EM 3cmH O A CADA 3 MIN,

2
REGISTRANDO COMPLACÊNCIA ESTÁTICA CONFORME TABELA ABAIXO:

PEEP P. PICO P. D COMP.EST RESIST PA FC SatO

PLATÔ PRES 2
23

20

17

14

11

7. FAZER NOVO RECRUTAMENTO NO MODO PCV EM A/C; FR 15; FIO 100%; TI 2s; I: E 1:1;
2
PEEP 30 (PC 15 E PICO 45); POR 2MIN OU 30 CICLOS.

8. DEFINIR A PEEP IDEAL COMO AQUELA QUE OBTEVE A MELHOR COMPLACÊNCIA (MAIOR),
DESDE QUE P. PLATÔ < 30, DRIVING PRESSURE < 15 E QUE NÃO TENHA CAUSADO
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA (ACRESCENTAR A ESTE VALOR +2).

9. FAZER NOVO RECRUTAMENTO NO MODO PCV EM A/C; FR 15; FIO 100%; TI 2S; I: E 1:1;
2
PEEP 35 CMH2O (PC 15 CMH2O E PICO 50 CMH2O); POR 1 MIN OU 15 CICLOS.

10. RETORNAR PARA PEEP IDEAL CALCULADA (MANTER POR NO MÍNIMO 24H) E PARA
MODO VENTILATÓRIO VCV – A/C, VC: 6 ML/KG PESO PREDITO (SE PLATÔ > 30 CMH2O,
REDUZIR PARA 4 ML/KG PESO PREDITO), RELAÇÃO I: E 1:1 OU 1:2, FLUXO 60 L/MIN
(REDUZIR ATÉ 40 L/MIN SE PRESSÃO DE PICO > 45 CMH2O); ONDA DECRESCENTE; PAUSA
INSPIRATÓRIA 0,5 SEG (OU AJUSTADA A FIM DE MANTER RELAÇÃO I: E ENTRE 1:1 OU 1:2),
FR NECESSÁRIA PARA MANTER O MESMO VOLUME MINUTO ANTES DA ESTRATÉGIA
PROTETORA E NO MÁXIMO ATÉ 35 RPM (PODENDO SER REAJUSTADA CONFORME
GASOMETRIA); FIO A MENOR POSSÍVEL A FIM DE GARANTIR SATO ENTRE 90-95%.
2 2
 31

10. REGISTRAR NOVOS PARÂMETROS:

MO VC/ FL/TI I: E PEEP FIO P. P. D COMP. RESIS PA FC IO

DO PC 2 PICO PLATÔ PRE EST T
S

11. COLHER NOVA GASOMETRIA APÓS 20 OU 30 min.

12. CUIDADOS:

 FAZER RECRUTAMENTO APENAS NOS CASOS DE SDRA MODERADA A GRAVE,

(REDUZIR DRIVING PRESSURE), DE PREFERÊNCIA NO ESTÁGIO INICIAL, ATÉ 72H DE
INSTALAÇÃO (OBSERVAR CRITÉRIOS PARA SARA (BERLIM, 2012)).
 A MONITORIZAÇÃO VENTILATÓRIA E HEMODINÂMICA DEVEM SER VERIFICADAS DE
FORMA RIGOROSA POR TODOS OS MEMBROS DA EQUIPE ANTES, DURANTE E
DEPOIS DO RECRUTAMENTO (PA PREFERENCIALMENTE INVASIVA).
 NÃO DESCONECTAR CIRCUITO VENTILATÓRIO APÓS O RECRUTAMENTO PARA NÃO
HAVER COLABAMENTO E NECESSIDADE DE NOVO RECRUTAMENTO.
 MANOBRA DE RECRUTAMENTO NO PACIENTE CARDIOPATA É SEGURA, DESDE QUE
HAJA DEVIDA MONITORIZAÇÃO E CUIDADOS.
 DURANTE O CÁLCULO DA PEEP IDEAL, SE HOUVER QUEDA DA COMPLACÊNCIA AO
REDUZIR A PEEP E ESTA QUEDA SE MANTIVER NA PRÓXIMA REDUÇÃO DA PEEP,
NÃO É NECESSÁRIO PROSSEGUIR. VALORES DE COMPLACÊNCIA COM DIFERENÇA
< 1 ML/ CMH2O SÃO CONSIDERADOS SIMILARES. EM ALGUNS CASOS A
COMPLACÊNCIA AUMENTA DURANTE AS REDUÇÕES DE PEEP E ATINGE UM PLATÔ,
OU SEJA, VALORES MÁXIMOS DE COMPLACÊNCIA COM A DIFERENÇA < 1 ML/
CMH2O. NESTES CASOS, CONSIDERAR A PEEP IDEAL COMO 2 CMH2O ACIMA DO
MAIOR VALOR DE PEEP DENTRO DA FAIXA PLATÔ.
 NÃO BASTA SÓ RECRUTAR, E SIM MANTER VIA AÉREA ABERTA (PEEP IDEAL).
 INICIAR DESMAME DA PEEP APENAS APÓS 24H DO RECRUTAMENTO SE A RELAÇÃO
PAO /FIO ESTIVER ≥ DO QUE A DO DIA ANTERIOR E APENAS SE A FIO ESTIVER ≤
2 2 2
40%. REDUZIR EM 2 CMH O A CADA 8H SE A RELAÇÃO PAO /FIO MANTIVER-SE ≥
2 2 2
DO QUE A PAO /FIO ANTERIOR. INTERROMPER O DESMAME DA PEEP SE HOUVER
2 2
QUEDA DA PAO /FIO EM RELAÇÃO À GASOMETRIA ANTERIOR.
2 2
 32

 PARA INICIAR O DESMAME DA VM, COLOCAR EM PSV APENAS NOS CASOS DE

PACIENTES ALERTAS E QUANDO A PEEP FOR ≤ 14 CMH O. REDUZIR A PS 2 A 4
2
CMH O 2X AO DIA, DESDE QUE A FR SEJA < 28 RPM E NÃO HAJA DESCONFORTO.
2

13. INTERROMPER O PROCEDIMENTO IMEDIATAMENTE SE:

1.FC >150 BPM OU < 60 BPM; REDUÇÃO DA PAM < 65MMHG OU DA PAS < 90MMHG;

2.DIMINUIÇÃO DA SATO < 88% POR 30SEG;

2

14. CONTRAINDICAÇÕES: FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA; FLUTTER ATRIAL; TAQUICARDIA

VENTRICULAR, EVIDÊNCIA DE BAROTRAUMA, ARRITMIAS CARDÍACAS; PNEUMOTORAX NÃO
DRENADO; BRONQUIECTASIA; PNEUMATOCELE; PNEUMONIA UNILATERAL EXTENSA;
FÍSTULA BRONCOPLEURAL; HIPERTENSÃO INTRACRANIANA.
 33

CAPÍTULO 7 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM FÍSTULA BRONCOPLEURAL

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Instituir modo ventilatório preferencialmente à Pressão (PCV) para compensar o

vazamento;
2. Caso seja instituído o modo à volume (VCV), utilizar volume corrente e fluxo inspiratório
baixos com frequência respiratória alta;
3. Preferencialmente não utilizar PEEP (principalmente nas fístulas com débito), a não ser
em casos onde a PEEP seja essencial;
4. Manter a pressão de pico abaixo de 40cm/H2O;
5. Manter relação I: E fisiológica, evitando tempo inspiratório prolongado e inversão da
relação;
6. Não utilizar pausa inspiratória;
7. Ajustar a FIO mínima necessária para a ventilação de uma SatO acima de 90%;
2 2
8. Indicar desmame e retirada da ventilação mecânica após drenagem de secreções e
fechamento da fístula;
9. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes com Fistula Broncopleural, no intuito de

ofertar suporte ventilatório adequado e reduzir o débito da fístula;
 Em casos mais graves pode-se utilizar ventilação independente. Outra opção é o
uso da HFOV (Ventilação de Alta Frequência), apenas nos centros com esse
recurso e pessoal especializado;
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

1. Pressão arterial baixa;

2. Paciente Assincrônico com o ventilador.
 34

AÇÕES CORRETIVAS

1. Comunicar à equipe imediatamente a fim de definir conduta;

2. Reajustar parâmetros até melhor sincronia.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

BLANCO-PAJÓN, M.J.; PÉREZ-OSORIO, M.G. Rescate de fuga masiva inesperada del

volumen respiratorio por fístula broncopleural con ventilación jet manual. Reporte de un
caso. Revista Mexicana de Anestesiología, v. 39, n. 3, p. 219-226, 2016.

SARMENTO, G.J.V. Fisioterapia respiratória no Paciente crítico: rotinas clínicas.

Barueri: Manole, 2007.
 35

CAPÍTULO 8 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA ASMA

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Utilizar modalidade PCV OU VCV;

2. Volume corrente: 5-6 ml/kg peso predito (inicialmente);
3. Pressão inspiratória máxima: < 50cmH2O;
4. Pressão de platô: < 35cmH2O;
5. Auto-PEEP: < 15cmH20
6. Frequência respiratória: 8-12/min.
7. Fluxo: necessário para manter tempo expiratório suficiente para terminar expiração (60-
100L/min em VCV ou livre em PCV;
8. FiO : necessário para manter SpO >92%; PaO >60mmHg
2 2 2
9. PEEP: baixa (3-5cmH O); em casos selecionados e com monitorização adequada a
2
PEEP pode ser usada em valores superiores pelo efeito mecânico em abrir as pequenas
vias aéreas;
10. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes em casos de asma que levam à parada

cardíaca, parada respiratória, rebaixamento de consciência, Escala de Coma de
Glasgow < 12,hipoxemia (PaO < 60mmHg; SpO < 90%) não corrigida com
2 2
máscara (FiO 40-50%), arritmia grave; fadiga progressiva (Hipercapnia
2
progressiva), isquemia miocárdica; acidose lática após tratamento com
broncodilatadores, no intuito promover a adequada oxigenação e ventilação
pulmonares; prevenção das complicações relacionadas ao aprisionamento de ar
(air-trapping); diminuir o trabalho respiratório causado pelo aumento da resistência
nas vias aéreas e pelos níveis crescentes de insuflação; manter o paciente estável,
enquanto o tratamento medicamentoso com corticóides e broncodilatadores, reduz o
processo inflamatório e a resistência das vias aéreas com reversão da crise de
asma aguda, permitindo que o paciente reassuma a respiração espontânea; evitar
barotrauma, mesmo que para isso seja necessária a utilização da hipoventilação
controlada ou hipercapnia permissiva;
 36

 Os pacientes asmáticos em ventilação mecânica devem ser monitorizados

periodicamente com o objetivo de identificar hiperinsuflação alveolar (pressão de
platô e a PEEP intrínseca) e cálculo da resistência de vias aéreas. A pressão de
pico não é uma medida representativa de hiperinsuflação alveolar.
 Pode-se utilizar PEEP, como estratégia de redução da hiperinsuflação alveolar.
 Nesse caso, sugere-se ventilar o paciente em PCV com Pressão de Distensão < ou
igual a 15 cm H O. Ao se aumentar a PEEP, se ocorrer aumento do volume
2
expiratório, isto sugere redução da hiperinsuflação alveolar ou desinsuflação.
 Monitorizar a mecânica ventilatória em caso de instabilidade hemodinâmica visando
identificar se há auto-PEEP, a fim de reajustar parâmetros para melhora da
hemodinâmica.
 A retirada da ventilação deve ser iniciada tão logo haja controle do broncoespasmo
e da hiperinsuflação alveolar.
 O paciente asmático pode ser extubado sob sedação leve.
 Quando houver indicação precisa de manobra de hiperinsulflação ventilatória
(MHV), deve haver monitorização contínua da PIC, PAM, PPC e, preferencialmente,
associadas a medidas de ECO , SvjO PtiO , indicadores de boa perfusão e
2 2 2
neuroproteção.
 A redução nos valores da PaCO (hipocapnia) desvia a curva de dissociação da oxi-
2
hemoglobina, tornando menor a disponibilidade do oxigênio fornecido pelo capilar
(redução FSC) e o maior consumo de oxigênio pelo tecido cerebral.
 A redução do FSC provocada pela MHV favorece a instalação de um quadro de
hipóxia tissular e aumento do metabolismo anaeróbico. Com a hipóxia tissular
cerebral, há aumento da glicose anaeróbica, reduzindo a energia disponível às
células. A consequência é o aumento do lactato, promovendo a acidose lática. Esta
por sua vez, causa aumento do FSC.
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

1. Em casos de hiperinsuflação refratárias às medidas convencionais.

2. Pode ocorrer instabilidade hemodinâmica, pelo risco de pneumotórax.
3. Em casos de dificuldade de progredir o desmame ventilatório,
4. Nos casos em que há necessidade da MHV.
 37

AÇÕES CORRETIVAS

1. Considerar volumes inferiores a 5ml/Kg e frequências mais baixas (10-12 rpm) visando
evitar hiperinsuflação alveolar. Esta estratégia poderá levar à hipercapnia, que deve ser
monitorizada para se manter PaCO < 80mmHg e pH > 7,20. (hipercapnia permissiva).
2
2. Solicitar radiografia de tórax.

3. Avaliar possibilidade de fraqueza da musculatura ventilatória por polineuropatia

associada ao uso de corticoide e curare.
4. Retornar para normoventilação de forma gradual, evitando o efeito rebote. 30 min após
ser atingida uma PaCO entre 15 e 20 mmHg, já há declínio de 40% no FSC, e 4h após, há
2
aumento do FSC acima de 90% do original.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

DA CUNHA, S. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and

asthma/Ventilacao mecanica na doenca pulmonar obstrutiva cronica e na asma. Revista
HUPE, v. 12, n. 2, p. 88-94, 2013.

HEIN, S.L. et al. Contemporary treatment of children with critical and near-fatal asthma.
Revista Brasileira de Terapia Intensiva, n. AHEAD, p. 0-0, 2016.

JUNIOR, C.T.; DE CARVALHO, C.R.R.. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica,

2007.
 38

CAPÍTULO 9 - MANOBRA PEEP-ZEEP

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Reduzir abruptamente a pressão positiva expiratória final (PEEP) registrada no ventilador

mecânico.
2. Aguardar o início da inspiração, elevar a (PEEP) entre 10 a 15CmH2O não permitindo
pressões de pico elevadas.
3. Aguardar de 3 a 5 ciclos.
4. Reduzir novamente a (PEEP) a zero de modo abrupto, fazendo conjuntamente a
manobra de vibrocompressão.
5. Realizar aspiração traqueobrônquica caso seja necessário de acordo com POP de
aspiração; Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do
paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes com aumento de volume de secreções

pulmonares e patologias pulmonares com hipersecretividade, no intuito de promover
o deslocamento de secreções pulmonares; estimular a tosse; mobilizar as secreções
brônquicas distais.
 Contraindicado para pacientes com trauma torácico; broncoespasmo; distúrbio de
coagulação ; osteoporose avançada.
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

1. Alteração hemodinâmica.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Suspender manobra.

REFERÊNCIAS

BARBOSA, R. Efeitos da manobra PEEP-ZEEP em pacientes submetidos à ventilação

mecânica. 2015.

SARMENTO, G. J.V. Fisioterapia respiratória no paciente crítico. 3. Ed. rev e ampl.

Barueri-SP Manole, 2010.
 39

CAPÍTULO 10 - VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Manter postura de cabeça em linha média e cabeceira a 30º;

2. Instituir modo ventilatório à pressão (PCV) ou à volume (VCV), desde que ofereça
sincronia e conforto ao paciente;
3. Volume corrente: 6 ml/kg peso predito. Nos modos PCV e PSV monitorizar excessos de
volume corrente que podem ocorrer de acordo com as pressões instituídas;
4. Manter normoventilação (técnica de neuroproteção), principalmente nas primeiras 24h,
ajustando volume minuto através da fórmula: Volume Minto ideal = Volume Minuto atual x
PaCO atual / PaCO desejada;
2 2
5. Usar hiperventilação otimizada ou manobra de hiperventilação (MHV) apenas em último
caso, em curtos períodos, quando houver hipertensão intracraniana (HIC) grave e de difícil
controle, desde que haja manutenção do fluxo sanguíneo cerebral (FSC);
6. Evitar grandes pressões de insuflação pulmonar (P Platô < 35 cm H O);
2
7. Utilizar a menor fração de oxigênio possível para manter a SatO acima de 95%;
2
8. Monitorizar a PACO através da capnografia e mantê-la entre (35 – 45) mmhg;
2
9. Manter Peep fisiológica (5 cmH O), podendo aumentar no máximo até 15 cmH2O, nos
2
casos de lesão pulmonar aguda ou em casos em que há redução do índice de oxigenação,
desde que sejam devidamente monitorizados;
10. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes com traumatismo cranioencefálico ,com o

intuito de proteção de vias aéreas em pacientes com baixo nível de
consciência;manutenção de trocas gasosas adequadas;monitorizar a PaCO nos
2
casos de hipertensão intracraniana.
 Usar equipamentos de proteção individual (EPIs) – máscara descartável, gorro e
óculos protetores.
 Quando houver indicação precisa de MHV, deve haver monitorização contínua da
PIC, PAM, PPC e, preferencialmente, associadas a medidas de ECO , SvjO PtiO ,
2 2 2
indicadores de boa perfusão e neuroproteção.
 40

 A redução nos valores da PaCO (hipocapnia) desvia a curva de dissociação da oxi-

2
hemoglobina, tornando menor a disponibilidade do oxigênio fornecido pelo capilar
(redução FSC) e o maior consumo de oxigênio pelo tecido cerebral.
 A redução do FSC provocada pela MHV favorece a instalação de um quadro de
hipóxia tissular e aumento do metabolismo anaeróbico. Com a hipóxia tissular
cerebral, há aumento da glicose anaeróbica, reduzindo a energia disponível às
células. A consequência é o aumento do lactato, promovendo a acidose lática. Esta
por sua vez, causa aumento do FSC.
 Nos casos em que há necessidade da MHV, deve-se retornar para normoventilação
de forma gradual, evitando o efeito rebote. 30 min após ser atingida uma PaCO
2
entre 15 e 20 mmHg, já há declínio de 40% no FSC, e 4h após, há aumento do FSC
acima de 90% do original.
 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

1. Hiperventilação prolongada e desnecessária, pois a mesma pode ocasionar

isquemia cerebral, principalmente nas primeiras 24h pós trauma quando o fluxo
sanguíneo cerebral é baixo.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Ajuste dos parâmetros ventilatórios.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

DE MEDEIROS, A.I.C.; DA SILVA, L.S.; BASTOS, V.P.D. Perfil clínico e índices preditivos
de desmame de pacientes extubados em uma unidade de terapia intensiva de Fortaleza.
ASSOBRAFIR Ciência, v. 6, n. 3, p. 33-42, 2016.

MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

PROFISIO – Fisioterapia em terapia intensiva adulto, ciclo 1 módulo 2

SILVA, P.C.A.; DE ALMEIDA, M.L.O.; DOS REIS, H.F. C. Força muscular respiratória em
diferentes tempos de oclusão em pacientes com traumatismo crânioencefálico. Fisioterapia
Brasil, v. 17, n. 1, 2016.
 41

CAPÍTULO 11 - VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NA DOENÇA PULMONAR

OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

DESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO

1. Instituir modo ventilatório à pressão (PCV) ou à volume (VCV);

2. Priorizar volume corrente de 6 ml/kg peso predito. Nos modos PCV e PSV monitorizar
excessos de volume corrente que podem ocorrer de acordo com as pressões instituídas;
3. Aplicar freqüência respiratória inicial entre 8 e 12 por minuto. O volume minuto deve ser
ajustado para normalizar o pH arterial, e não a PaCO ;
2
4. Utilizar PEEP 85% do auto-PEEP;
5. Se VCV, utilizar fluxos inspiratórios desacelerados de 40 a 60 L/min, com ajuste da
relação I: E em valores inferiores a 1:3, permitindo um tempo expiratório prolongado;
6. Se PCV, ajustar o menor valor de Pressão de Distensão, visando atingir um tempo
inspiratório suficiente para ocorrer a zeragem do fluxo inspiratório pelo ventilador (tempo de
enchimento pulmonar). Deve-se manter uma relação I: E em valores inferiores a 1:3
visando tempo expiratório suficiente, com o mínimo de auto-peep.
7. Instituir FIO capaz de atingir uma saturação de O entre 92% a 95% e a PAO em torno
2 2 2
de 65-80mmhg;
8. Manter Pressão de pico menor que 45 cmH2O e pressão de platô menor que 30 cmH2O;
9. Se VENTILAÇÃO CONTROLADA, aplicar PEEP externa para contrabalançar a auto-
PEEP secundária à limitação ao fluxo aéreo expiratório como tentativa de desinsuflação
pulmonar, desde que associados a uma monitorização adequada da mecânica respiratória.
Com esse intuito deve ser utilizada a medida da pressão de platô no modo volume
controlado (VCV) e o volume expiratório no modo pressão controlada (PCV). No modo VCV,
a desinsuflação induzida pela PEEP externa pode ser detectada pela manutenção ou queda
da pressão de platô. Se, por outro lado, a pressão de platô aumentar, a PEEP externa pode
estar ocasionando hiperinsuflação pulmonar adicional e deve ser reduzida ou retirada. No
modo PCV, à medida que se aumenta o valor da PEEP externa, monitora-se o volume
corrente exalado. Se este reduzir, está havendo piora da hiperinsuflação e a PEEP externa
deverá ser reduzida ou retirada. Se, por outro lado, o volume corrente exalado aumentar, a
PEEP externa está ocasionando desinsuflação pulmonar e pode ser mantida;
10. Se VENTILAÇÃO ASSISTIDA OU ESPONTÂNEA, no caso dos ventiladores com
disparo à pressão (sensibilidade), os pacientes com auto-peep podem ter dificuldade em
iniciar o ciclo assistido, apresentando assincronia. Sugere-se usar disparo a fluxo e/ou
aplicar PEEP externa no valor de aproximadamente 85% da Auto-PEEP para facilitar ao
 42

paciente atingir o limiar de disparo do ventilador;

11. Realizar a monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação pulmonar na
exacerbação do DPOC. Os principais parâmetros a serem monitorizados são: pressão de
platô, pressão de pico, auto-PEEP, resistência das vias aéreas e as curvas: fluxo x tempo,
volume x tempo e pressão x tempo. Em crises de Broncoespasmo graves, pressão de pico
de até 45 cmH2O pode ser tolerada, desde que esteja acompanhada de pressão de platô
abaixo de 30 cmH2O;
12. Ao final lavar as mãos e registrar procedimento em ficha de evolução do paciente.

CUIDADOS ESPECIAIS

 Procedimento indicado para pacientes quando houver contra indicação da ventilação

mecânica não invasiva ou quando a mesma não resultar, otimizar a terapêutica
medicamentosa, parada cardiorespiratória iminente e depressão do nível de consciência,
no intuito de promover o repouso muscular respiratório;reduzir a hiperinsuflação pulmonar;
promover a melhora dos distúrbios agudos das trocas gasosas;otimização da sincronia
paciente-ventilador e possibilitar a aspiração de secreções traqueobrônquicas;

 PARA RETIRADA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA:

 Sugere-se utilizar modos que promovam um melhor conforto do paciente e sua

monitorização, por apresentarem maior dificuldade para adequada interação
paciente-ventilador, como:
 Ventilação com pressão de suporte (PSV): cuidado com valores elevados de PS que
podem dificultar ciclagem e piorar a interação paciente-ventilador, aumentando a
Auto—PEEP;
 Ventilação proporcional assistida plus (PAV+) e ventilação assistida com ajuste
neural (NAVA) são modos promissores para melhora da interação paciente
ventilador,
 Ajustar ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem, sensibilidade expiratória ou
cycling-off criteria), para níveis mais elevados (40-60%), visando diminuir o tempo
inspiratório, o VC e a chance de assincronia, pois DPOC pode ter aumento do
tempo inspiratório em PSV com a ciclagem habitual (25%);
 Reduzir tempo inspiratório e consequente prolongar tempo expiratório através do
ajuste da aceleração do fluxo inspiratório (rise time) em valores mais elevados,
tendo cuidado em evitar a subida excessiva do fluxo inspiratório (overshoot)
 Utilizar-se do recurso da VNI para retirada precoce da ventilação mecânica invasiva
em pacientes com DPOC exacerbado após períodos de 24-48hs de repouso
 43

muscular, de acordo com POP VNI.

 Em casos de precauções de isolamento seguir as recomendações da CCIH.

INCONFORMIDADES

1. Alteração da mecânica ventilatória.

AÇÕES CORRETIVAS

1. Otimizar a sincronia paciente ventilador.

REFERÊNCIAS

ASSOCIAÇÃO MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA – Comissão de Ventilação Mecânica;

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – Comissão de Terapia Intensiva.
Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. p. 1-140, 2013.

DA CUNHA, S. Mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and

asthma/Ventilacao mecanica na doenca pulmonar obstrutiva cronica e na asma. Revista
HUPE, v. 12, n. 2, p. 88-94, 2013.

DE ANDRADE, S.P.K. et al. Avaliação dos efeitos agudos da pressão positiva continua
nas vias aéreas em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica exacerbada
(fase pós-aguda). In: Colloquium Vitae. 2016.

JUNIOR, C.T.; DE CARVALHO, C.R.R.. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica,

2007.