BOTOCLINIC

FICHA CLÍNICA

*Nome:___________________________________________________________________________*CPF/RG:__________________________________ Nascimento: ______ /_______ /______

Profissão: __________________________________ *Celular: ( )________________________________*Email:_______________________________________________________________

Endereço:________________________________________________________nº:_______ CEP:_________________________________ Cidade: _________________________UF: _________

Já foi atendido em alguma Botoclinic? Qual? _______________________________________________________________________________________________________________________

*obrigatório

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

Medicação de uso contínuo ou nos últimos 7 dias? □ Sim □ Não. Qual?_________________________________________________________________________________________________

Alergia □ Sim □ Não. Qual?_____________________ Doença auto-imune □ Sim □ Não. Qual?_________________________ Pressão alta □ Sim □ Não. Distúrbio circulatório □ Sim □ Não.

Possui problema de cicatrização? □ Sim □ Não. Herpes? □ Sim □ Não. Hepatite (A/B/C/D/E)? □ Sim □ Não. HIV Positivo? □ Sim □ Não. Pratica atividade física regularmente? □ Sim □ Não.

É alérgico a Toxina Botulínica, Albumina ou Lactose? □ Sim □ Não. Já aplicou Botox? □ Sim □ Não. Quando?_________ Já fez alguma cirurgia? Qual?_________________________________

Já se submeteu a anestesia local? □Sim □ Não Possui alguma deficiência renal, hepática ou algum problema cardíaco? □ Sim □ Não. Qual?__________________________________________

Faz uso de Álcool/Drogas/Tabaco? □Sim □ Não ________________________________________Tomou vacina recentemente? □ Sim □ Não. Qual?___________________________________

Possui algum tipo de preenchimento facial? (PMMA, Ácido Hialurônico, Hidroxiapatita de cálcio, ácido L polilático) □ Sim □Não. Possui fios de sustentação na face? □ Sim □ Não.

Possui alguma alteração ou doença não citada? Qual? ______________________________________________ Está sob algum tratamento médico? Qual?_______________________________

Qual a sua queixa principal?_________________________________________________________________________________________________ ____________________________________

Qual a sua expectativa com o procedimento?________________________________________________________________________________________________________________ _______

TERMO DE CONSENTIMENTO

O(s) procedimento(s) realizados na Botoclinic como a aplicação de toxina botulínica do tipo A, preenchedores faciais com ácido hialurônico, lipoenzimática de papada com ácido deoxicólico e/ou
Skinbooster com solução de rejuvenescimento 135HA, foi(ram) a mim esclarecidos(s) pelo profissional abaixo referido, motivo pelo qual declaro ter entendido a natureza e consequência do(s)
mesmo(s). Os pontos a seguir foram a mim elucidados com especial importância: apesar da segurança e longa experiência com o uso da toxina botulínica, alguns efeitos adversos podem ocorrer
após aplicação, como pequenas marcas, enrijecimento da pele, edema, hematomas, inflamação, cefaleia nas 24 horas subsequentes à aplicação, ou ainda efeitos descritos em bula. Declaro estar
ciente de que os efeitos iniciais são observados em aproximadamente 48-72 horas após o procedimento e que a duração total dos efeitos também pode ser impactada pela dosagem utilizada e
área tratada, sendo a média de 3 a 4 meses, e que a duração dos resultados dos procedimentos com toxina botulínica tipo A é variável, conforme metabolismo e hábitos de cada paciente.
Estou ciente de que, apesar da segurança e da longa experiência com o uso de preenchedores à base de ácido hialurônico, algumas reações adversas podem ocorrer após aplicação, tais como:
hematomas, abscesso, granuloma, nódulos, sensação de produto palpável, discromias, eritema, edema, edema tardio, injeção acidental intravascular, podendo obstruir o vasos e causar danos
nos tecidos, prurido, dor localizada e inchaço. Compreendo que a duração dos resultados dos procedimentos de preenchimento com ácido hialurônico é variável, conforme metabolismo e hábitos
de cada paciente, sendo em média de 6 meses a 12 meses.
Declaro estar ciente de que, o uso da solução de rejuvenescimento com ácido hialurônico para skinbooster poderá acarretar algumas reações adversas após aplicação, tais como: reação alérgica,
hematoma, hipoestesia transitória, eritema, edema local e dor localizada. Compreendo que o procedimento estimula colágeno e elastina, motivo pelo qual o efeito é gradativo, observando
primeiros resultados 20 dias após a primeira aplicação e podendo ser potencializado com mais aplicações, sabendo-se que apenas uma sessão pode não ser suficiente para obter o resultado
esperado. Sei que os resultados podem apresentar restrições devido aos diferentes graus de flacidez e espessura da pele.
Ciente que uso do ácido deoxicólico para lipoenzimática de papada poderá gerar algumas reações adversas após aplicação, tais como: alergia, eritema, edema intenso, prurido e dor localizada.
Declaro saber que estas reações são geralmente transitórias, desaparecendo em média de 3 a 15 dias após a aplicação. Compreendo que este tratamento é simples e tem como finalidade a
diminuição da gordura submentoniana, pois a enzima atua rompendo as membranas das células de gordura, causando assim sua destruição definitiva da gordura na região aplicada e que os
resultados começam a ser visualizados a partir de 20 dias. Declaro estar ciente também de que apenas uma sessão pode não ser suficiente para obter o resultado esperado, e que o resultado só
será definitivo se o cliente não engordar novamente.
Entendo que todas as reações adversas citadas acima são geralmente transitórias e reversíveis e que alguns eventos relatados podem durar mais tempo. Estou ciente de que, para obter o melhor
resultado possível, devo associar as técnicas com outros cuidados diários com a pele, bem como comprometo-me a seguirei integralmente as orientações pós-procedimentos e a prescrição
medicamentosa quando necessária. Ainda, declaro ciência de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar do profissional ter me informado adequadamente
sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos. Declaro estar ciente de que, para casos de assimetrias ou intercorrências
decorrentes da aplicação, não será cobrado o custo para as devidas correções, e, para casos em que o cliente deseja mais efeito ou produto, será cobrado o custo do mesmo ou de uma nova
sessão.
Por fim, dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e/ou filmado, antes e depois do procedimento, autorizando o a uso da minha imagem nas redes sociais de forma gratuita, sem revelar

minha identidade. □ Sim □ Não.

Li detalhadamente este Termo de Consentimento e o entendi totalmente, autorizando o profissional _______________________________, Registro no Conselho:_________________ a realizar
em mim o(s) procedimento(s) previamente explicado(s). Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Assinatura:________________________________________________________________________Data:__________________________.

PRIMEIRA EMPRESA ESPECIALIZADA EM BOTOX E PREENCHIMENTO DO BRASIL

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REGIÃO APLICADA E QUANTIDADE

Toxina Botulínica: Marca _______________________________________________

Total de unidades: _____ + _____ Regiões __________________________________
Valor Total sem Desconto: ________________
Desconto:
Lipoenzimática de Papada - Sessões: _____________________________________
Valor Total sem Desconto: ________________
Desconto:
Skinbooster - Sessões: __________________________________________________
Valor Total sem Desconto: ________________
Desconto:

Preenchimento: □ Olheiras, □ Rinomodelação

Etiquetas: Total de ml _____________________
Valor Total sem Desconto: ____________________ Desconto:______________________

Preenchimento: □ Mandíbula, □ Malar, □ Mento

Etiquetas: Total de ml:_____________________
Valor Total sem Desconto: ____________________ Desconto:______________________

Preenchimento: □ Lábios, □ Bigode chinês, □ Linha de marionete

Etiquetas: Total de ml _____________________
Valor Total sem Desconto: ____________________ Desconto:______________________

EVOLUÇÃO DO CASO

Data:

Profissional/Rubrica:

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