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BELEZZARIA EXPRESS

SHOPPING PENHA

Anamnese Laser Nd- yag 1064


NOME: PRONTUÁRIO:

SEXO:
DATA 1º CONSULTA: _____/_____/_____ IDADE:

1. Queixa principal:__________________________
2. Tratamento:

Manchas ( )

Hollywood Peel ( )

Remoção Tatuagem ( )

Despigmentação ( )

3. Tamanho em cm? Altura:_________ Largura_________


4. Local da Tatuagem ou despigmentação?________________
5. Cores?_________________________________________
6. Tempo da tatuagem? ______________________________
7. Fez retoque?

Sim_________ Não________ Tempo do retoque________

8. Esta Tatuagem está cobrindo outro desenho anterior?

Sim________ Não_________

9. Quando foi feita a cobertura?__________________________

10. Tem Queloíde ou cicatriz Hipertrófica? Sim________


Não________

11. Motivo da remoção?_____________________

12. É portador de doença auto-imune? Sim________ Não________


13. É hipertenso? Sim_____ Não_________

14. Faz acupuntura com agulhas de ouro? Sim________


Não_______

15. É portador de artrite reumatóide? Sim_________ Não_______

16.Faz uso de medicamentos contendo sais de ouro (Crisinor®,


Miocrinsina®,Solganal®,Ridaura®,etc)? Sim_________ Não______

Nome Completo do paciente:


Data:
Assinatura:
17.Tem Diabetes? Sim_________ Não_________

18. Tem alergia?___________________________

19. Faz uso de algum creme clareador?____________________

20. Faz ou fez algum tratamento estético facial?


___________________

21. Faz uso de protetor solar? ____________________________

22. Faz uso de algum medicamento (uso continuo)?


qual:___________________________________________________

Tratamento Prescrito.

SESSÕES REGIÕES
Prescrição a ser seguida.

Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos


procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as
informação fornecidas.

Fico ciente de que as sessões não desmarcadas . Serão dadas como


realizadas.
DATA______/______/______ ______________________________

CLIENTE

AVALIADORA

Cronograma do Tratamento.
DATA EQUIPAMENTO FLUÊNCIA Disparos ASS.
cliente
Pré e Pós- tratamento.
Aplicar creme anestésico – 30 minutos antes da sessão, se for realizado o
Hollywood Peel não é necessário utilizar anestésico;

Após a sessão pode ocorrer edema e eritema e uma pequena inflamação


que desaparece em 24 horas;

Se for uma remoção de tatuagem, aplicar (NEBACETIM) por 24 horas,


cobrindo com filme plástico. Efetuar a troca do filme plástico a cada 2 ou 3
horas, repassando a pomada por 24 horas;

Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis
ao calor, evite esfregar ou usar esfoliantes;
Não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e cristas que podem se formar, a
fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;

Usar pomada cicatrizante (contractubex OU cicaplast), durante uma semana,


3 vezes ao dia;

Evitar exposição ao sol. Proteger a região tratada com protetor solar usar 24hs
após o procedimento. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.

TERMO DE CONSENTIMENTO

Paciente:________________________________________________
RG:_____________________CPF:____________________
O equipamento Nd yag 1063 foi aprovado e registrado pela ANVISA como
equipamento da saúde que possue energia de alta intensidade que descarrega em
forma de pulsos extremamente curtos de luz que passam através da pele que
fragmenta as partículas do pigmento.

Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos pelo profissional; várias


sessões podem ser necessárias, a ultilização de óculos de segurança é necessária
durante a sessão a fim de proteger os olhos; Os possíveis riscos e complicações,
embora raros, incluem, não sendo limitados a queimaduras e/ou bolhas, dor,
insatisfação com resultados imediatos, vermelhidão e inchaços localizados e
alteração de pigmentação, cicatrizes hipertróficas ou queloides, embora raros,
podem resultar caso o paciente não siga as orientações do pós laser e se
exponha ao sol.

Não é possível dar garantias de resultados e números de sessões necessárias,


tendo em vista que tais resultados podem variar em decorrência de vários fatores
que não da atuação do laser e seu operador.

Ao fim do tratamento é comum ocorrer hipocromia da pele no local da


tatuagem. Certas precauções são necessárias como: evitar exposição solar e não
arrancar as casquinhas.
Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal
sistemática, além de ser uma exigência médico-legal,representa uma alternativa
importante de esclarecimento das informações prestadas necessárias ao meu
entendimento crítico das condutas proposta.

Paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando.

Declaro que nada omiti em relação á minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica,

Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao


procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações
deste documento antes da minha assinatura.

São Paulo-SP_________________________________

Paciente