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Protocolos do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia

Hospital Santa Mônica

1. Cefaleia

1.1 Primária → Tensional, Migrânea e em Salvas

1.2 Secundária
PROTOCOLO
Como identificar os sinais de gravidade? AVC!

Sinais de Alerta (“SNOOP”)


Sistemic Toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo,
portadores de neoplasia ou HIV, usuários de
imunossupressores
Neurologic edema de papila, convulsão, Déficit neurológico
Older Cefaleia que iniciou após os 45 anos*
Onset Início súbito ou primeira cefaleia
Parttern Mudança do padrão de cefaleia prévia ou cefaleia
progressiva ou cefaleia refratária

2. Manejo Clínico

CENÁRIO 1: cefaleia aguda recorrente

Cefaleia não pulsátil de Cefaleia intensa, pulsátil, Cefaleia excruciante


intensidade moderada, com náusea e vômitos unilateral, periorbitária,
sem náusea, foto ou temporal ou frontal, com
fonofobia. fonofobia coriza e/ou
lacrimejamento ipsilateral

Cefaleia em Salvas
Cefaleia tensional Enxaqueca/migrânea

Ausência O2 a 100% ou
de Sumatriptano 6 mg (SC)
Melhora Tratamento abortivo
Melhora

Segmento ambulatorial Solicitar avaliação Solicitar avaliação


com neurologista

1
CENÁRIO 2: cefaleia crônica não progressiva

Cefaleia tensional Migrânea crônica

Abortivos Abortivos +
Dexametasona 10 mg

Se melhora = segmento ambulatorial neurologia. Se não melhorar, Clorpromazina 0,1


mg/kg (IM)² e considerar avaliação da Neurologia em caso de não melhora.

CENÁRIO 3: cefaleia crônica progressiva

Sem outros sinais de


alarme

Segmento ambulatorial (neurologia)

2
CENÁRIO 4: cefaleia aguda emergente³

Com febre (ou astenia,


Sem febre
mialgia)

Sem sinais de alerta


Com sinais de alerta Avaliação da Neurologia
(Ex: IVAS, sinusite)
SSINUSOPATT *

Avaliação da Tratamento
Neurologia sintomático

3. Medicações (adulto)
Cefaleia tensional

1. Paracetamol 750 mg- 1000mg 6/6h; dipirona 500-1000 mg até de


6/6h
Associado ou não a:
2. Ibuprofeno 400-800 mg até 6/6h, diclofenaco 50 mg de 8/8h,
cetoprofeno 50 mg de 6/6h
3. Pode-se recorrer a medicações endovenosas

Migrânea < 72 horas (contínuas)


1. Repouso, sob penumbra e ambiente silencioso
2. Antiemético parenteral
3. Dipirona 1 g – 2 ML + 8Ml AD EV lento
4. Cetoprofeno 50-100 mg + 50-100 ml SF 0,9% IV em 1 hora
5. Sumatriptano 6mg (SC) ¹

Migrânea > 72h (contínua)


1. Condutas acima
2. Jejum – Hidratação 500 mL de SF 0,9%
3. Dexametasona 10 mg (10mg/2,5ML) – EV lento

Cefaleia em Salvas

3
1. Administrar O2 sob máscara a 100%, 10-12L/min, durante 20
minutos
2. Sumatriptano 6 mg (SC)

Referências

1. Academia Brasileira de Neurologia. Protocolo Nacional para o Diagnóstico e Manejo


das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil – 2018. Departamento Científico
de Cefaleia.2018; 1-9.
2. Ribeiro N, Speciali, JG - Protocolo Clínico e de Regulação para Cefaleia. In: José
Sebastião dos Santos. Protocolos clínicos e de regulação: acesso à rede de saúde.
Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. p. 667-677
3. Santos JS, Kemp R, Sankarankutty AK, Salgado Júnior W, Souza FF, Teixeira AC, et al.
Clinical and regulatory protocol for treatment of jaundice in adults and elderly: a
support for health care network and regulatory system. Acta Cir Bras. 2008;23 Supl
1:133-342.
4. Robbins MS, Starling AJ, Pringsheim TM, Becker WJ, Schwedt TJ. Treatment of
Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines.
Headache 2016; 56: 1093-1106.
5. 17. Lipton RB, Bigal ME. From episodic to chronic migraine. In: Borsook D, May A,
Goadsby PJ, Hargreaves R, editors. The migraine brain: imaging structure and
function. New York: Oxford University Press; 2012.

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Protocolos do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia
Hospital Santa Mônica

1. AVC (Acidente Vascular Cerebral)

1.1 Sinais de alerta


✓ Fraqueza (paresia) ou alteração de sensibilidade
(hipoestesia) de um lado do copo
✓ Alteração da fala (disartria/afasia) ou compreensão
(afasia)
✓ Alteração na visão (um ou ambos os olhos)
✓ Alteração no equilíbrio, coordenação e tontura súbita
✓ Dor de cabeça súbita (“pior da vida”)

2. Abordagem Clínica
2.1 OVM (na sala de emergência)
✓ Oxigênio (se saturação < 94%)
✓ Acesso venoso periférico – preferencialmente calibroso
✓ Monitorização (PA – Cardíaco)

2.2 Protocolo inicial (urgência)


✓ Glicemia capilar
✓ Coletar exames: hemograma, TP, TTPA, ureia, creatinina,
eletrólitos, glicemia, CK-MB e troponina + ECG (se dor
torácica)
✓ Tomografia Computadorizada sem contraste de crânio

TC de crânio

Normal ou Hemorragia
Isquemia
(AVCH)

Protocolo AVCi + Controle PA +


Avaliação da Neurologia Avaliação Neurologia

da Neurologia
Protocolos do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia
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1. AVCI (Acidente Vascular Cerebral Isquêmico)

AVCI
Quando o paciente foi visto bem pela
última vez?

< 4,5h DELTA-T >4,5h

Reduzir PA se >
Contraindicações? Sim 220x120 mmHg
(Check list) + AAS (300 mg)
+ Internação
para Neurologia
(primeiras 24h
Não em CTI)

PA <
Não DELTA-T < 6H
185x110?

Anti- -Trombectomia?
Sim
Hipertensivo (<6h)
(EV) (Radiointervenção)

1. Alteplase (Actlise ®) 0,9 mg/Kg


= dose total - Craniectomia
10% em bolus (1 minuto) profilática? (<48h)
90% em 1 hora (EV) (Neurocirurgia) 6
Dose máxima = 90 mg
CHECK LIST

SIM NÃO
1. Há mais de 4,5 horas do início dos sintomas?
2. Hemorragia da TC de crânio?
3. História de AVC hemorrágico?
4. AVC isquêmico nos últimos 3 meses?
5. TCE grave nos últimos 3 meses?
6. Cirurgia intracraniana/intraespinhal nos últimos 3 meses?
7. Sangramento nos últimos 3 meses?
8. História de coagulopatia ou uso de anticoagulante?¹
9. Endocardite?
10. Neopasia cerebral intraxial ou malignidade no TGI?²

¹Anticoagulantes: varfarina, apixabana, rivaroxabana (xarelto®), dabigatrana


(pradaxa®)
¹ Contraindicações: plaquetas < 100.000 ou INR> 1.7 (se não usa anticoagulante, não
há necessidade de aguardar INR, apenas plaquetas)
²Exemplos: gliomas, glioblastomas. Cisto aracnoide não é contraindicação!
TGI = trato gastrointestinal

Referências:

1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of
Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early
Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears
in Stroke. 2019 Dec;50(12):e440-e441]. Stroke. 2019;50(12):e344-e418.
doi:10.1161/STR.0000000000000211
2. Ministério da Saúde. Portaria n° 664, de 12 de Abril de 2012. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas: Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Disponível em:
acesso em: 16 jan. 2013

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Actlyse (Alteplase) – Informações básicas

Apresentação?
Pó liofilizado injetável frasco-ampola com 10 mg + diluente, ou 20 mg + diluente,
ou 50 mg + diluente

Composição?
ACTILYSE 20 mg/20 mL: cada frasco-ampola contém 20 mg de alteplase e 20 mL
de água para injetaveis ACTILYSE 50 mg/50 mL: cada frasco-ampola contém 50
mg de alteplase e 50 mL de água para injetáveis

Contraindicação principal?
AVC HEMORRÁGICO e Demais hemorragias.

Qual a farmacodinâmica básica?


A substância ativa de ACTILYSE é o alteplase, um ativador de plasminogênio
tecidual humano recombinante, uma glicoproteína que ativa o plasminogênio
diretamente para plasmina.

1 2

Referência:

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1. Actylise – Boehring Igelheim, ACTILYSE_Bula Profissional 20180406/ I18-01. Diponível em:
www.boehringer-ingelheim.com.br. Acesso em 28/09/2020
2. Ministério da Saúde. Portaria n° 664, de 12 de Abril de 2012. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas: Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Disponível em:
acesso em: 16 jan. 2013

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Tópicos - Manejo Neurointensivo das Síndromes Neurovasculares
Agudas

1. AVCi
✓ Internação no mínimo 24 h em leito monitorizado (Unidade de
AVC)
✓ Não iniciar anti-hipertensivos nas primeiras 24 horas (Exceto de
PA> 220 x120 mmHg sem trombólise ou > 185x1105 mmHg se
realizado trombólise)
✓ Ataque de AAS 300 mg no momento da admissão (se não elegível
para trombólise); e após 24 horas se trombólise, iniciar apenas
dose manutenção de 100 mg/dia
✓ Iniciar profilaxia de TVP na admissão (se não elegível para
trombólise); e após 24 horas se realizado trombólise
✓ Investigação etiológica
✓ Reabilitação precoce (Protocolos –
Fisioterapia/Fonoaudiologia/Terapia Ocupacional)

2.AVCH (Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico)

2.1 HSA (Hemorragia Subaracnoide)


✓ AnigoCT de vasos intracranianos → discussão especialista →
Angiografia
✓ Nimodipino 60 mg de 4/4 horas
✓ ECG (avaliar manifestações cardíacas no HSA)
✓ Avaliação da Neurocirurgia (Cirurgia Aberta x Endovascular)

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✓ Metas de PA:
▪ Aneurisma roto: PAS <160 mmHg ou PAM < 110 mmHg
▪ Aneurisma clipado: PAM > 110 mmHg
✓ Manter Balanço Hídrico próximo de “zero” (Hipervolemia não
é mais utilizado pelo aumento na mortalidade)
✓ Normomagnesemia, normonatremia
✓ Cabeça centralizada no leito
✓ Cabeceira elevada
✓ USG com doppler intracraniano a cada 48-72horas (monitorar
vasoespasmo)
✓ Eletrocardiograma – avaliar manifestações diasautonômicas
✓ Profilaxia mecânica de TVP nas primeiras 48 horas - discutir
com especialista (Após 4 dias, aumentar significativamente o
risco de TEV) – iniciar após resolução do aneurisma
✓ Solicitar Eletroencefalograma se RNC (rebaixamento do Nível
de Consciência) ou estigmas de crise.

22. HIP (Hemorragia Intraparenquimatosa)


✓ Avaliação Especializada (cirúrgico x clínico - etiologia)
✓ Metas de PA – controle rigoroso – medicação endovenosa
(Nitroprussiato EV, se dor torácica ou suspeita de IAM,
Nitroglicerina EV)
✓ Etiologia (Hipertensiva x Não Hipertensiva)
✓ Metas de PAS < 140-160 mmHg e PAD < 100-90 mmHg (nas
primeiras 24h)
✓ Solicitar Eletroencefalograma se RNC (rebaixamento do Nível
de Consciência) ou estigmas de crise epiléptica

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Referências:

3. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management
of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for
the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare
Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
[published correction appears in Stroke. 2019 Dec;50(12):e440-e441]. Stroke.
2019;50(12):e344-e418. doi:10.1161/STR.0000000000000211

4. Hemphill, J Claude 3rd et al. “Guidelines for the Management of Spontaneous


Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke vol. 46,7
(2015): 2032-60. doi:10.1161/STR.0000000000000069

5. Pontes-Neto Octávio Marques, Marques Jr Wilson, et al. Neurologia Vascular:


Tópicos Avançados. 1st ed. [place unknown]: Atheneu; 2015. 316 p. 1 vol. ISBN:
8538806734

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Protocolos do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia
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2. Estado de Mal Epiléptico

1.1 Definição: crises epilépticas do tipo tônico-clônica com duração > 5


minutos ou 2 ou mais crises de menor duração sem recuperação do
nível de consciência.

CUIDADO COM HIPOGLICEMIA, SE HGT <


70 MG/DL →SG 50% 40 ML EV

Diazepam 10 mg 1° dose
Descartar infecção e
distúrbio
hidroeletrolítico,
alteração da função Diazepam 10 mg 2° dose
renal e hepática.

Fenitoína 20 mg/kg 1° dose


Internação/ Avaliação

Considerar EEG Fenitoína 10 mg/kg 2° dose

Fenobarbital 20 mg/kg 1° dose

Fenobarbital 10 mg/kg 2° dose

UTI

Midazolam Solicitar EEG/Monitorização


- Se crises, bolus de 0,2 Midazolam
mg/kg e incremento na taxa
de infusão *Propofol 2mg/kg (bolus) - 20- 200
mcg/kg/min) (ou 1-12 mg/kg/h)
Iniciar 0,2 mg- 2 mg/kg/h
Tiopental² 1-5 mg/Kg/hora 13
Nota 1: a fenitoína (hidantal®) deve ser administrada pura em bomba de
seringa, infusão padrão: 18 mL/hora. Se diluída em SF 0,9% deve haver um
filtro específico devido a formação de cristais, para infusão segura.

Nota 2: dose de ataque deve ser realizado em leito monitorizado (PA, ECG-D2,
Sat)

Nota 3: evitar uso em infusão contínua do Propofol por mais de 48 horas e dose
maior que 5 mg/kg/hora devido o potencial risco de síndrome de infusão do
Propofol (acidose metabólica, falência cardíaca e rabdomiólise)

Nota 4: se hipoglicemia na admissão, considerar administrar 100 mg de


tiamina.

Nota 5: na falta de acesso intravenoso, o diazepam pode ser administrado por


via retal ou substituído por midazolam (IM).

Nota 6: o tiopental (1g) deve ser diluído em SF 0,9% - 50 Ml → concentração 20


mg/Ml.

Referências:

1. Velasco Irineu Tadeu, Neto Rodrigo Antônio Brandão, et al. Medicina de


Emergência: Abordagem Prática. 14th ed.: Manole; 2020. 73, Abordagem ao
estado de mal epiléptico; p. 901-911.
2. AL-Mufti Fawaz, Claassen Jan. Status Epilepticus Review. Neurocritical Care.
2014 Jun 06 [cited 2020 Sep 30]; DOI org/10.1016/j.ccc.2014.06.006. Available
from: https://www.criticalcare.theclinics.com/article/S0749-0704(14)00052-
9/fulltext

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Indicações de Solicitação de Eletroencefalograma Intra-Hospitalar

Prioridade 1

1. Estado de mal epiléptico


2. Crise epiléptica em paciente crítico
3. Estigmas de status não convulsivo (nistagmos, movimentos
anormais rítmicos, hippus: contrações rítmicas da pupila)
4. Exame complementar para avaliação de Morte Encefálica
5. Pós-parada Cardiorrespiratória em paciente previamente
hígido

Prioridade 2

1. Rebaixamento do Nível de Consciência sem etiologia


definida
2. Pós-parada Cardiorrespiratória em paciente crítico
3. Após 48 horas de desligamento de sedação em infusão
contínua e paciente sem recuperação do nível de
consciência
4. Síndromes Neurovasculares Agudas com GCS < 15 (AVCI,
AVCH – HSA e HIP)
5. Diagnóstico diferencial de Delírium após exclusão de focos
infecciosos (ex. ITU, PNM), distúrbios hidroeletrolíticos e
síndrome urêmica.

Prioridade 3
(pode ser considerado ambulatorial)

1. Crise epiléptica única com melhora do nível de consciência


2. Pacientes com GCS 15
3. Crises focais descompensadas em pacientes epilépticos –
sem risco de queda

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1. ESCALAS BÁSICAS
1.1.NIHSS

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1.2 Escala de Cinccinati

Sinal ou Sintoma Teste Normal Anormal


Pede-se ao O paciente O paciente
Assimetria facial paciente que movimenta os movimenta apenas
realize músculos um lado da face,
movimentos faciais de aparência
que testam a forma assimétrica
mímica facial. simétrica
Ex: sorrir

Queda/debilidade Pede-se ao Os membros O paciente


do MMSS paciente que superiores se apresenta fraqueza
levante ambos mantêm em um dos braços;
os membros erguidos de o paciente não
superiores por forma ergue um dos
10 segundos. simétrica. braços ou os
mantêm elevados
de forma
assimétrica.
Fala Anormal Pede-se ao O paciente fala O paciente
paciente para normalmente. apresenta
reproduzir dificuldade; fala
uma frase lenta ou uso
simples. incorreto das
palavras.
Fonte: Diagnostic Accuracy of Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale. Behzad Zohrevand et
al,Emerg (Tehran) 2015 Summer; 3(3): 95–98.PMC4608338

1.3 Escala de Glasgow

Abertura ocular Melhor resposta verbal Melhor resposta motora


1.Ausente 1. Ausente 1. Ausente
2.Dor 2. Sons 2. Decelebração
3.Verbal 3. Palavras 3. Decorticação
4.Espontânea 4. Desorientado 4. Retirada
5. Orientado 5. Localiza
6. Obedece
Fonte: Lancet,1974, v. 2, p. 81-84

22
1.4 Escala de Glasgow-P

GCS - N° pupilas arreagentes = GCS-P: 1-15


(D) e (E)

2. Escala de Fisher - tradicional (HSA)

Grau Descrição
I Não detectado
II Difuso ou espessura < 1mm
III Coágulo localizado ou espessura > 1 mm
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com
ou sem sangue no espaço subaracnoide
Fonte: Neurosurgery, 1980, v. 6, n. 1, p.1-9.

3. Escala de Hunt-Hess

Para pacientes com HSA não traumática, escolha a geração mais


apropriada
Grau 1: assintomática, cefaleia leve, rigidez de nuca
Grau 2: cefaleia moderada a severa, rigidez nucal, sem déficit focal,
exceto paresia NC
Grau 3: sonolência, confusão, déficit neurológico focal leve
Grau 4: torpor, hemiparesia moderada a severa
Grau 5: coma, postura de decerebração
Fonte: J Neurosurg ,1968, v. 28, n. 1, p.14-20

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4. Escala de Rankin (avaliação funcional)

GRAU Descrição

0 Assintomático

1 Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas


capaz de conduzir todos os deveres e as atividades habituais

2 Leve incapacidade; requer alguma ajuda, mas é capaz de


caminhar sem assistência

3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas é capaz de


caminhar sem assistência (bengala ou andador)

4 Incapacidade moderadamente severa, incapaz de caminhar sem


assistência e incapaz de atender às próprias necessidades

5 Deficiência grave, confinado à cama, incontinente, requerendo


cuidados e atenção constante de enfermagem

6 Óbito

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Termo de consentimento livre e esclarecido para o uso do


tratamento trombolítico endovenoso em pacientes com
acidente vascular cerebral isquêmico

Se o Sr(a) recebeu este documento, é porque seu


familiar/acompanhante é um paciente que apresentou AVCI
(Acidente Vascular Encefálico Isquêmico) há menos de 4 horas e 30
minutos. Após realizar os exames de tomografia de crânio e
laboratoriais, não foi encontrada nenhuma contraindicação para que
o paciente receba o trombolítico endovenoso.
Este tratamento consiste em aplicação de um medicamento que
pode dissolver o trombo que está obstruindo o fluxo sanguíneo
cerebral. Esta prática já foi aprovada nos EUA desde 1996 e no Brasil
desde 2002. As chances de melhoras ainda que parciais dos déficits
neurológicos variam em torno de 30-50% no final de 90 dias e reduz
o risco de morte em 18%. Contudo, há um risco de sangramento em
torno de 4-6%.
Eu,_______________________________________________,
responsável pelo paciente
_______________________________________, li e compreendi as
explicações acima e autorizo a realização do tratamento
trombolítico endovenoso para o AVCI.

Médico assistente:______________________________
Imperatriz-MA, data:_____________________________

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1. Solicitação de materiais e dispositivos


(SALA DE ESTABILIZAÇÃO)

1. (1 unidade) Carro-maca adicional para emergências


neurovasculares (será útil para IAM, AVC e outras
emergências clínicas, de mesmo modelo já existente
no PS de atendimento clínico atual)
2. (2 unidades) Bomba de infusão – para infusão do
trombolítico e medicações anti-hipertensivas EV
3. (1 unidade) Bomba de seringa – para infusão de
fenitoína
4. (1 unidade) Monitor cardíaco
5. Medicação: alteplase 20 mg (2 amp) e 50 mg (2 amp)
– atentar a validade de uso pelas farmácias –
geralmente validade de 2 anos para uso

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TERMO DE CLASSIFICAÇÃO INTERNA – ANEXO DO
PROTOCOLO

METAS DE ATENDIMENTO

Porta-Médico 10 min

Porta-TC (tomografia) 25 min

Porta-agulha 60 min

Porta-internação 3h

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ENCAMINHAR AO SERVIÇO DE TI (TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO DO
HOSPITAL SANTA MÔNICA)

EXAMES PADRÕES A SEREM SOLICITADOS AUTOMATICAMENTE NO


SISTEMA MV: COMO ITEM “PROTOCOLO AVC”

1. hemograma
2. TP (tempo de protrombina)
3. TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado)
4. Ureia
5. Creatinina
6. Sódio
7. Potássio
8. Glicemia
9. Eletrocardiograma
10. Tomografia Computadorizada sem contraste de crânio

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