TUMORES DE RETO: DIAGNÓSTICO

E TRATAMENTO
RECTAL TUMORS: DIAGNOSIS
AND TREATMENT

Diego Bordulis Mar tel¹, Marcelo Rodrigues Ribas¹, Ricardo Zeni¹,

Lucio Fillmann 2,3

¹ Acadêmico de Medicina da A ssociação Turma Médica 2018 da Escola de

Medicina da PUCR S ² Médico Proctologista do Ser viço de Proctologia do
Hospital São Lucas da PUCR S ³ Professor da Escola de Medicina da PUCR S

RESUMO
Introdução: A incidência de câncer retal tem aumentado na última
década. O adenocarcinoma de reto, vasta maioria dos cânceres retais,
é uma doença com o diagnóstico relativamente simples e de desfecho
positivo através de tratamento e diagnóstico precoces.
Métodos: Revisamos na literatura o diagnóstico e o tratamento. O estudo
foi realizado de forma qualitativa, por meio de revisão de literatura, tendo como
fonte principal artigos científicos disponibilizados em diversas bases de dados.
Resultados: O diagnóstico é realizado pela anamnese, exame físico
e exames de imagem. A base do tratamento de tumores potencialmente
ressecáveis é a cirurgia enquanto que a quimiorradioterapia neoadjuvante
apresenta papel importante em casos de invasão transmural.
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Conclusão: O tratamento curativo do câncer retal baseia-se no pro-

cedimento cirúrgico. Neste sentido, deve-se conhecer todos os passos de
estadiamento e avaliação, a fim de aumentar as chances de ressecção curativa.
Palavras-Chave: câncer retal, diagnóstico, tratamento.

ABSTRACT
Introduction: The incidence of rectal cancer is increasing in the past
decade. Rectal adenocarcinoma, the majority of rectal cancers, is a rela-
tively simple disease in terms of diagnosis and with a positive outcome
through right treatment and early diagnosis.
Methods: We have reviewed the diagnosis and treatment in the academic
literature. The study was carried out in a qualitative way, through a literature
review, having as main source scientific articles available in several databases.
Results: The diagnosis of this pathology must be established associa-
ting physical examination, anamnesis and image exams. The baseline of
treatment of potentially resectable tumors is surgery while neoadjuvant
chemoradiotherapy plays an important role in transmural invasion.
Conclusion: The curative treatment of rectal cancer is based on the
surgical procedure. In this sense, it is necessary to know all steps of staging
and evaluation, in order to increase the chances of curative resection.
Keywords: rectal cancer, diagnosis, treatment.

INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é uma doença comum e letal. É estimado que aproxi-
madamente 140,250 novos casos de câncer colorretal sejam diagnosticados
anualmente nos Estados Unidos (1), incluindo aproximadamente 97,220
de cólon e 43, 030 retais. Embora a mortalidade de cânceres colorretais
esteja declinando progressivamente desde 1990 a uma taxa de 2,5% a 3%
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por ano (2), esta ainda permanece a terceira causa mais comum de morte
por câncer nos Estados Unidos em mulheres, e a segunda em homens.
Nesse contexto, a vasta maioria desses cânceres são adenocarcinomas.

MÉTODOS
O estudo foi realizado de forma qualitativa, por meio de revisão de
literatura, tendo como fonte principal artigos científicos disponibilizados
em diversas bases de dados. Essa revisão bibliográfica tem o objetivo de
selecionar informações para uma melhor compreensão dos temas en-
volvendo diagnóstico e tratamento do câncer retal. A pesquisa foi feita
buscando-se fontes de informações nas bases do PubMed, em diversos
artigos citados em tópicos na base UpToDate, além de guidelines, como o
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology e o ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.

RESULTADOS

Diagnóstico
Pacientes com câncer retal geralmente se apresentam de três formas:
assintomáticos, os quais descobrem a alteração por meio de um exame de
rastreamento; sintomáticos, com internação na emergência com obstrução
intestinal, peritonite ou raramente um sangramento agudo gastrointestinal, além
de a principal forma de apresentação com sangramento evacuatório crônico.
Quando visto através da colonoscopia, o câncer de reto é, em sua
maioria, uma massa endoluminal que se projeta para o lúmen. Esta pode
ser exofítica ou polipóide. O sangramento pode ser visto em lesões que são
friáveis, necróticas ou ulceradas. A minoria das lesões são não-polipóides e
relativamente planas ou em baixo relevo. Se uma massa é percebida durante
a colonoscopia, uma biópsia deve ser realizada. Em outros casos, o único
achado pode ser um pólipo. Os critérios que sugerem malignidade em um
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pólipo são: consistência firme, aderência, ulceração e friabilidade. Ao serem

identificados, devem ser removidos, assim como alguns tipos de pólipos
(particularmente os adenomatosos) que são precursores de câncer invasivo.
Os sinais e sintomas de tumores colorretais incluem sangramento
evacuatório ou melena, dor abdominal inexplicada, deficiência de ferro,
anemia e alteração de hábitos intestinais (3-8). Apresentações menos
comuns incluem distensão abdominal e/ou náusea e vômitos, os quais
podem ser indicativos de obstrução.
O diagnóstico é baseado inicialmente no exame proctológico (inspe-
ção, toque, anuscopia e retossigmoidoscopia) e posteriormente é realizada
uma biópsia para confirmação histopatológica (9).  Assim, tumores com
extensão distal até 15 cm da margem anal (medida por sigmoidoscopia
rígida) são classificados como retais e tumores mais proximais são clas-
sificados como colônicos. Os cânceres são categorizados como abaixo
da reflexão peritoneal ou acima desta (10).

Avaliação e Estadiamento
A avaliação inicial determina o estado funcional do paciente, a locali-
zação e a apresentação do tumor, assim como a presença de metástases,
sendo essencial para a escolha do tratamento cirúrgico adequado e para
a possibilidade de neoadjuvância. O estadiamento é dado pelo sistema
TNM Staging System (American Joint Committee on Cancer /Union for
International Cancer Control) (9,11). (Quadro 1)
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QUADRO 1. Estadiamento TNM. Adapatado do American Joint

Committee on Cancer/Union for International Cancer Control.

 T - Tumor Primário

Tumor invadindo submucosa

T1
Tumor invadindo a muscular própria
T2
Tumor invadindo através da muscular própria até subserosa ou
T3
nos tecidos pericólicos não peritonizados ou perirretais
 
Tumor invadindo diretamente outros órgãos ou estruturas e/ou
T4
perfurando vísceras peritoneais

N - Linfonodos Regionais

N1 Metástases em 1 - 3 linfonodos regionais

N2 Metástases 4 ou mais linfonodos regionais

M - Metástases à Distância

M0 Sem metástases a distância

M1 Metástases a distância

Inicia-se com exame físico completo, toque retal, proctoscopia, hemo-

grama completo, testes de função hepática e renal, e antígeno carcinoem-
briônico (CEA). A localização do tumor (distância da borda anal) é definida
pelo toque retal e proctoscopia. Valores de CEA > 5ng/mL são associados
a pior prognóstico (9,11). Idade elevada, comorbidades e estado funcional
deteriorado são associados a maior mortalidade pós-operatória e toxicidade
à radioterapia e à quimioterapia (9).
A avaliação de metástases deve ser realizada com tomografia compu-
tadorizada de tórax e abdômen. Na suspeita de metástases, a confirmação
histológica por biópsia deve ser procurada. Tomografia computadorizada
por emissão de pósitrons (PET-CT) não é indicado para rastreamento de
rotina, exceto em casos selecionados (9,11).
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A avaliação pré-operatória de tumores colônicos sincrônicos é rea-

lizada por colonoscopia pré-operatória ou, nos casos de obstrução, por
colonoscopia virtual. Na ausência desta, indica-se realizar dentro de 6
meses após a cirurgia (9).
A Ressonância Magnética da Pelve é o exame de escolha para determinar
a extensão local do tumor, as margens cirúrgicas e o comprometimento
linfonodal. É superior à tomografia para avaliar envolvimento de nódulos
perirretais, estadiar invasão transmural e de estruturas adjacentes. Ultrassom
endorectal ou transrectal é uma alternativa em casos selecionados (9,11).

Tratamento neoadjuvante e adjuvante

A cirurgia é a base do tratamento em pacientes com tumores po-
tencialmente ressecáveis, entretanto, a quimioradioterapia (QTx) neo-
adjuvante tornou-se um componente importante nos casos de invasão
transmural (T3, T4) ou de linfonodo sugestivo de doença maligna ao
exame de imagem (9,11).
A QTx neoadjuvante parece ser superior à adjuvante. Os benefícios
incluem menor incidência de falha de anastomose, redução na recorrência
local da doença (12), menor dano em alças colônicas na pelve (11) e maior
incidência de preservação do esfíncter superior (13). O tratamento cirúr-
gico deve ser realizado após 6 a 12 semanas da conclusão da QTx embora
o tempo ideal não seja um consenso (9).
A única indicação definitiva para QTx neoadjuvante é em tumores T3
ou T4. Indicações relativas incluem a presença de linfonodo de caracterís-
ticas malignas em ressonância magnética e nos casos de tumores distais
visando a preservação esfincteriana, mesmo em lesões T1/T2. Cerca de
50 a 60% dos pacientes regridem no estadiamento após a neoadjuvância
e 20% apresentam resposta completa (11, 13, 14).
Ao comparar a radioterapia neoadjuvante com a QTx neoadjuvante, am-
bas elevam o risco pós-operatório de obstrução intestinal e de complicações
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como incontinência e urgência fecal assim como disfunção erétil; entretanto,

a primeira apresenta superior morbidade e mortalidade (12).
A quimioterapia isolada não é indicada. Seu uso na adjuvância pode ser
considerado em pacientes de estágio III selecionados que receberam QRT
neoadjuvante visando a redução do risco de metástases (9).

Tratamento cirúrgico
A cirurgia é a base do tratamento curativo de câncer retal (15).
Diferentes abordagens cirúrgicas podem ser utilizadas, dependendo da
localização e da extensão da doença.
A abordagem local é indicada em lesões T1N0, menores de três centí-
metros, bem ou moderadamente diferenciadas, dentro de oito centímetros
da margem anal, e limitadas a 30% do lúmen intestinal. Essa abordagem
é representada principalmente pela excisão transanal e pela microcirur-
gia endoscópica transanal. Os procedimentos locais têm a vantagem de
mortalidade e morbidade mínimas, mas possuem limitações em relação ao
estadiamento patológico, pois não avaliam comprometimento linfonodal
(11). É possível realizar uma excisão local como forma de tratamento con-
servador em pacientes com lesão T1 que possuem contraindicação cirúrgica.
Pacientes que apresentam lesões T2N0 com comorbidades que impe-
dem um procedimento mais invasivo também podem se beneficiar de uma
excisão local, se receberem terapia neoadjuvante antes do procedimento,
e pode ser necessária terapia adjuvante após a excisão, dependendo do
estadiamento patológico (11, 16).
Lesões em reto médio e superior, normalmente são tratadas com retos-
sigmoidectomia abdominal anterior, desde que seja possível realização de
anastomose e obtenção de margens livres. A cirurgia deve ser realizada com
excisão total do mesorreto, a fim de obter margens circunferenciais negativas
e remover a drenagem linfática. Apesar de ser um procedimento invasivo, se
apresenta como uma possibilidade de preservar a função esfincteriana (11).
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Recomenda-se margem distal negativa mínima de dois centímetros

e margem proximal de cinco centímetros (17, 18). Diante de uma lesão T2
ou maior, com localização distal, em que a margem distal livre não pode
ser obtida, ou quando existe invasão do esfíncter anal pela lesão, indica-se
a ressecção abdominoperineal, que se caracteriza pela retirada do cólon
sigmóide, reto e ânus, com realização de uma colostomia permanente (11).
Esse método é recomendado, tendo vista que anastomoses em baixo reto
estão associadas com perda da função anorretal, incontinência fecal, irrita-
ção perineal, resultando em piora da qualidade de vida (19). Lesões T4, com
comprometimento de órgãos adjacentes, devem ser tratadas com ressecção
multivisceral, com o objetivo de alcançar margens negativas após a cirurgia
(20). Em casos de obstrução intestinal relacionada ao tumor retal, é indicado
tratamento cirúrgico paliativo, como colocação de stent endoluminal, ou
realização de colostomia derivativa, visando manter o trânsito intestinal (20).
A dissecção linfonodal é realizada para fins de estadiamento, controle
local e interrupção do processo metastático. Na maioria das cirurgias de
câncer retal, a dissecção dos linfonodos é realizada removendo-se o supri-
mento de sangue e os vasos linfáticos até o nível da origem da artéria retal
superior (17). Apesar de não existir um consenso, a National Comprehensive
Cancer Network recomenda que sejam avaliados no mínimo 12 linfonodos (11).

CONCLUSÃO
A incidência do câncer de reto tem aumentado nos últimos anos,
por isso, é imperativo o domínio adequado dos métodos de diagnóstico
visando uma intervenção precoce. O tratamento curativo baseia-se no
procedimento cirúrgico. Nesse sentido, para a realização de um trata-
mento adequado, deve-se conhecer todos os passos de estadiamento e
avaliação a fim de aumentar as chances de uma ressecção curativa. Logo,
o exame físico, associado de exames complementares, é essencial para
um planejamento de tratamento adequado para o paciente.
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