GOVERNO DE SERGIPE

FUNDAÇÃO DE CULTURA E ARTE APERIPÊ DE SERGIPE

FUNDO ESTADUAL DE DESENVOLVIMENTO CULTURAL E ARTÍSTICO

RECIBO PARA PESSOA FÍSICA

R$ 4.000,00

Recebi do Fundo Estadual de Desenvolvimento Cultural e Artístico-FUNCART, CNPJ:

05.653.843/0001-00, o valor bruto de R$ 4.000,00*, correspondente a premiação de
participação no Edital nº_____/2020, no eixo __________________________________,
categoria __________________________________________________________ da Lei Aldir
Blanc, pelo qual dou plena, geral e irrevogável quitação.

*Declaro estar ciente que o valor especificado refere-se ao prêmio bruto onde haverá retenção
de Imposto de Renda pela fonte pagadora.

Aracaju/SE, ______ de dezembro de 2020.

Assinatura do(a) Selecionado(a)

DADOS DO(A) SELECIONADO(A):

NOME: _______________________________________________________________________

CPF: ___________________________________ RG: __________________________________

ENDEREÇO: ___________________________________________________________________

CEP: ___________________ CIDADE: _____________________ UF: _____________________

DADOS BANCÁRIOS:

BANCO: ______________________________________________________________________

AGÊNCIA: _______________ NÚMERO DA CONTA: ___________________________________

MARQUE UM X NO TIPO DA CONTA: CORRENTE ( ) POUPANÇA ( )

Rua Vila Cristina nº 1051 – Bairro: São José – CEP: 49020-150 – Aracaju/SE
FUNCAP/CNPJ: 15.609.787/0001-60 FUNCART/CNPJ: 05.653.843/0001-00