FICHA DE AVALIAÇÃO

ADULTO

NOME: IDADE: ________

PROFISSÃO: _______________________________ NÚMERO DE SESSÕES: ________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________________

ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

DOENÇAS ASSOCIADAS:

MEDICAMENTOS EM USO:

CIRURGIAS REALIZADAS:

HÁBITOS DE VIDA:
Tabagista: ( ) Sim ( ) Não Alimentação: ( ) Saudável ( ) Não saudável
Etilista: ( ) Sim ( ) Não Água: ( ) Muita água ( ) Pouca água
Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Sono: ( ) Dorme bem ( ) Não dorme bem

GRAU DE DOR:
EXAME FÍSICO:

DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: