PRO - 004869 TRABALHOS EM ALTURA Rev.

: 07 – 17/06/2020

ANEXO 04 - CHECK LIST PRÉ USO - INSPEÇÃO DE ANDAIMES (EXECUTANTES)

Empresa: Gerência: Líder Imediato:

Local/ Equipamento: ____________________________________________________________________

Serviço a ser realizado: _________________________________________________________________

RECOMENDAÇÕES:
1) Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"
2) Se houver uma resposta “não” para qualquer item da lista de verificação, não executar o serviço. Acionar a supervisão imediat

DATA DATA
ITEM ITENS A SEREM VERIFICADOS
__/__/___ __/__/___

O andaime possui placa de sinalização de “LIBERADO” para trabalho com os

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nomes e assinaturas dos responsáveis pela montagem e liberação?

O peso sobre a plataforma está limitado a suportar pessoas e materiais de

2 uso de acordo com a capacidade de carga informada na placa de sinalização
de “LIBERADO”?

A área ao entorno do andaime está isolada e sinalizada com barreiras físicas,

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de forma a evitar colisões de veículos e/ou equipamentos?

No acesso às escadas marinheiros ou fixas com altura igual ou superior a

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1,80m é utilizado linha de vida fixa ou trava quedas retrátil?

As ferramentas estão devidamente acondicionadas (bolsas, mochilas ou

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codre) e/ou travadas durante as atividades de trabalho em altura?

As abraçadeiras de fixação dos andaimes estão protegidas por capas de

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proteção nos acessos e áreas de trabalho?

A plataforma de trabalho está toda forrada (material antiderrapante, isentas

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de nós e rachaduras) e fixada nas extremidades?

O andaime possui dispositivo de fechamento do acesso à plataforma de

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trabalho recomposto por guarda-corpo ao redor de toda a plataforma?

O alçapão em andaime possui barreira física ao redor de modo a impedir

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queda de pessoas?
 A plataforma de trabalho dispõe de sistema de ancoragem que permita que o
10 elemento de ligação esteja fixado durante toda a atividade, considerando o
fator de queda e zona livre de queda?

AUTOVALIDAÇÃO DIÁRIA

Data Nome Executante Matrícula

OBSERVAÇÕES:
mediato:

______________________

______________________

supervisão imediata para solução da pendência.

DATA DATA DATA DATA DATA

__/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___

Assinatura