PRO - 004869 TRABALHOS EM ALTURA Rev.

: 08 – 10/12/2020
ANEXO 01 - CHECK LIST PRÉ USO CINTURÃO DE SEGURANÇA, TRAVA QUEDA DESLIZANTE E TRAVA QUEDA RETRÁTIL

Empresa: Gerência: Líder Imediato:

Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"
ITEM ITENS A SEREM VERIFICADOS DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

A CINTO DE SEGURANÇA __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___

O cinto encontra-se isentos de: sinais de rasgamento, perfuração,

1 nós, cortes, fios rompidos, corroído por produtos químicos,
rompimento de costuras?
As argolas e fivelas estão isentas: quebras, fissuras ou corrosões e
2
amassamentos?
3 O cinto está dentro da validade de 05 anos?

O talabarte encontra-se isentos de: nós, cortes, fios rompidos, sinais

4 de rasgamento, perfuração corroído por produtos químicos,
rompimento de costuras?

O Cinto e o talabarte utilizado para atividades envolvendo trabalhos a

5 quente é confeccionado em material resistente a alta temperatura
(Kevlar)?
Nos mosquetões as travas, fivelas, molas estão isentas de trincas,
6
amassamento aparente, oxidação, ruptura/deformações?
Os mosquetões possuem duplo travamento e as condições da roscas
7
estão adequados?

O absorvedor de energia/impacto está isento de rompimento e

8
apresenta em bom estado de conservação?
B TRAVA QUEDA DESLIZANTE
O trava queda encontra-se isentos de: sinais de rasgamento,
1 perfuração, nós, cortes, fios rompidos, corroído por produtos
químicos, rompimento de costuras?
No mosquetão as travas, fivelas e molas estão isentas de trincas,
2
amassamento aparente, oxidação, ruptura e deformações?
O mosquetão possue duplo travamento e as condições da roscas
3
estão adequados?
As argolas, fivelas e o conector estão isentas: quebras, fissuras ou
4
corrosões e amassamentos?

5 O conector é compatível com a linha de vida a ser utilizada?

C TRAVA QUEDA RETRÁTIL

Os componentes metálicos estão isentos de deformações,
1
travamento, quebras, fissuras ou corrosões?

Possue mola de proteção antitravamento e está isenta de

2
rompimento e sinais de corrosão?

3 Possue dupla trava de segurança?

4 O cabo de aço está isento de fios rompidos e destorcidos?

Evidenciado imediato travamento do cabo após ser puxado com força

5 para fora e há retorno integral do cabo retrátil após deixar de ser
puxado?

AUTOVALIDAÇÃO DIÁRIA

Identificação do Equipamento (TAG)

Data Executante Matrícula Assinatura Cinto Trava Queda Trava Queda

Segurança Deslizante Retrátil

OBSERVAÇÕES:
ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.
PRO - 004869 TRABALHOS EM ALTURA Rev.: 08 – 10/12/2020
ANEXO 01 - CHECK LIST PRÉ USO LINHA DE VIDA E PONTO DE ANCORAGEM

Empresa: Gerência: Líder Imediato:

Responder Sim "S", Não "N" ou Não se Aplica "NA"

ITEM ITENS A SEREM VERIFICADOS DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

D LINHA DE VIDA __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___ __/__/___

A linha de vida está em bom estado de conservação, sem sinais de

1 corrosão, desgaste excessivo, deformidades que comprometa a sua
utilização?
Os acessórios de ancoragem (grampos, parafusos e outros) estão em
2 bom estado de conservação, sem apresentar deformidades que
comprometam sua utilização?

A linha de vida foi instalada em local com vão de queda livre

3
suficiente para atuação do talabarte ou trava quedas?

4 O cabo de aço da linha de vida é utilizado somente para este fim?

A linha de vida possui placa de identificação com capacidade de

5
carga, número de pessoas por vão?

6 Existe acesso seguro para ancoragem do talabarte na linha de vida?

E PONTO DE ANCORAGEM

Existe ponto de ancoragem para conexão dos talabartes do cinto de

1
segurança e/ou linha de vida e/ou trava queda?

2 O ponto de ancoragem foi projetado para a atividade a ser realizada?

O ponto de ancoragem está em bom estado de conservação, sem

3 sinais de corrosão, desgaste excessivo, deformidades que
comprometa a sua utilização?

AUTOVALIDAÇÃO DIÁRIA
Identificação do
Equipamento (TAG)
Data Executante Matrícula Assinatura
Linha de Ponto de
Vida Ancoragem

OBSERVAÇÕES:

ORIENTAÇÕES:
1) Todos os itens de verificação são impeditivos, ou seja, o não atendimento a qualquer um deles impede que a tarefa seja realizada até o mesmo ser adequado.
2) Este formulário deve ser mantido na frente de serviço.