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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SÁ DE SANTA CATARINA

FÁRMÁCIA

FERNANDA BITENCOURT
MARIA ILMA ESPERANDIO PANCA

A IMPLICAÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D (DVD) MATERNO FETAL

SANTA CATARINA
2019
FERNANDA BITENCOURT
MARIA ILMA ESPERANDIO PANCA

A IMPLICAÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D (DVD) MATERNO FETAL

Trabalho de Conclusão de Curso


apresentado ao Centro Universitário
Estácio de Sá de Santa Catarina, como
requisito para obtenção de título de
bacharel em Farmácia.

SANTA CATARINA
2019
1. INTRODUÇÃO

A vitamina D é a principal fonte de absorção do cálcio, sendo um secosteróide


sintetizado na pele por ação da radiação ultravioleta, podendo também ser ingerida
na alimentação (CORREA, 2006). Possuí influência direta no metabolismo, no
organismo e na composição da matriz óssea, e sua deficiência é capaz de causar
danificações ao corpo e a mente.
Inúmeros fatores influenciam nos níveis de absorção da vitamina D no
plasma, entre eles está a incidência de radiação solar, a qual apresenta alterações
dependentes da latitude e das estações do ano, a cor da pele, hábitos culturais
como vestimentas e alimentação, obesidade, gravidez e até mesmo o
envelhecimento. Segundo Premaor e Furlanetto (2006), além das peculiaridades de
cada região o brasileiro apresenta uma dieta pobre em vitamina D.
A vitamina D, também conhecida como “vitamina do sol”, vem sendo objeto
de inúmeros estudos realizados e publicados em diversos países. Por ser um
hormônio esteroide lipossolúvel essencial para os humanos, a sua deficiência pode
desencadear uma série de complicações.
A principal fonte de produção da vitamina D no organismo se dá através da
exposição ao sol, pois os raios ultravioletas do Tipo B (UVB) são capazes de ativar a
síntese desta substância. Outra fonte de absorção da vitamina ocorre através da
alimentação, principalmente pela ingestão de peixes e ovos, porém, o sol ainda é o
maior responsável por cerca de 80 a 90% dessa absorção.
Atualmente estudos em todo o mundo demonstram que a alta prevalência da
deficiência de vitamina D (DVD) em gestantes, aumenta o risco de consequências
adversas a saúde materno-fetal. Durante a gestação ocorrem profundas
transformações endócrinas, somáticas e psicológicas no organismo feminino as
quais tornam a gestante suscetível a mudanças fisiológicas e patológicas. A DVD
piora as condições imunológicas, essa deficiência pode causar a rejeição
embrionária, ocasionando o aborto no primeiro trimestre de gestação, período onde
tem a maior incidência.
A vitamina D é essencial para o desenvolvimento normal do esqueleto, tanto
no útero quanto na infância, e para alcançar e manter a saúde óssea em adultos.
Isto é devido ao fato de que a suficiência de vitamina D leva a uma relação cálcio-
fósforo adequada, resultando em uma mineralização óssea eficaz.
2. VITAMINA D: FISIOLOGIA E METABOLISMO

2.1. A VITAMINA D NO METABOLISMO

A vitamina D é um pró-hormônio (secosteróide) disponíveis em duas formas


estruturais: a vitamina D2 (ergocalciferol) que tem uma dupla ligação entre os
carbonos 22 e 23 e um grupo Metil no carbono 24 sendo derivado de plantas e
fungos, e a vitamina D3 que é sintetizada por animais como peixes, aves,
vertebrados e na pele humana pelo 7-dehidrocolesterol (7-DHC) que por ação dos
raios ultravioleta (UVB), se dá pela exposição ao sol.
A pré-vitamina D3 na exposição aos raios UVB também pode ser convertida
em produto inativo como o lumisterol e o taquisterol que regulam a produção de
vitamina D3 e previne a intoxicação pela exposição prolongada ao sol.
A vitamina D3 tem quantidades inferires a 10% proveniente de dieta, e sua
absorção se dá no intestino delgado sendo dependente de gordura na dieta
alimentar e é secretada predominantemente pela bile.
No fígado ocorre a primeira hidroxilação, com a participação da enzima 25-
hidroxilase e vai formar a 25-hidroxivitamina D (25-OH-D), que é a principal forma
circulante. Em seguida é transportada para o rim e sofre nova hidroxilação gerando
a forma biologicamente ativa que é a 1,25 dihidrovitamina D (1,25-OH2-D) calcitriol.
A (1,25-OH2-D) aumenta as concentrações de cálcio e vitamina D que levam
a produção do paratormônio (PTH) que faz a regulamentação do metabolismo do
cálcio e fósforo.

2.2. A VITAMINA D E A NUTRIÇÃO

Sendo a exposição solar a principal fonte de vitamina D é difícil estabelecer


requerimentos generalizados de sua ingestão, porque existem muitas variáveis
quanto a sua deficiência.
A síntese de vitamina D na pele ocorre de muitas formas, como a
pigmentação da pele, estação do ano, vestuário, idade, uso de protetor solar. Os
níveis de vitamina D também tem variáveis, de acordo com fatores genéticos,
hormonais e nutricionais.
As fontes alimentares de vitamina D (D2 ou D3) são escassas. Abaixo segue
uma tabela nutricional indicando alimentos com índice significativo de vitamina D.

Tanto a vitamina D2 como a vitamina D3, são fabricadas como suplementos


dietéticos ou alimentos fortificados. Apesar de comprovados os benefícios com
relação a reposição de vitamina D ainda existem controvérsias em como e quais
concentrações são recomendáveis.
As evidências atuais não suportam o conceito de suplementação generalizada
da população. Como a adequação de vitamina D em nosso meio possuem intima
dependência da sua população cutânea secundária à exposição solar, indivíduos
com baixa insolação constitui-se a principal população de deficientes (MAEDA et al.,
2014).
As principais ações de alimentação e nutrição voltadas para a prevenção e o
controle de deficiências nutricionais são a modificação e a diversificação dietética, a
fortificação de alimentos e a suplementação medicamentosa (KURIHAYASHI et al.,
2015).

2.3. OS NÍVEIS SÉRICOS DA VITAMINA D

Recentemente (10/2017) a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina


Laboratorial (SBPC/ML) anunciou a mudança do valor de referência da Vitamina D.
Até então eram considerados normais valores acima de 30 ng/ml, porém atualmente
estão sendo aceitos valores a partir de 20 ng/ml. Sendo assim, pacientes que
apresentam níveis de 25(OH)D entre 20 e 30 ng/ml em geral não necessitam
suplementação, mas há alguns grupos que merecem consideração especial.
O posicionamento do Departamento após a alteração é de que:
 Maior do que 20 ng/ml é o desejável para população geral saudável;
 Entre 30 e 60 ng/ml é o recomendado para grupos de risco como idosos,
gestantes, pacientes com osteomalácia, raquitismo, osteoporose,
hiperparatireoidismo secundário, doenças inflamatórias, autoimunes e renal
crônica, e pré-bariátricos;
 Entre 10 e 20 ng/ml é considerado baixo com risco de aumentar remodelação
óssea e, com isso, perda de massa óssea, além do risco de osteoporose e
fraturas;
 Menor do que 10 ng/ml é muito baixa e com risco de evoluir com defeito na
mineralização óssea, que é a osteomalácia, e raquitismo.
 Níveis acima de 100 ng/mL são considerados elevados com risco de
hipercalcemia e intoxicação.
O médico patologista clínico e diretor de Ensino da SBPC/ML, Carlos Eduardo
dos Santos Ferreira, destacou que é essencial realizar exames frequentes para
acompanhar o nível de vitamina D, principalmente nos pacientes idosos. “A detecção
de deficiência da vitamina D auxilia na prevenção de diversas doenças que afetam
esse grupo. É importante salientar também que os valores acima de 100 ng/mL são
tóxicos, e a reposição deve ser feita com acompanhamento médico.”
Segundo Zaninelli (2018), o progresso na compreensão do metabolismo da
vitamina D e suas ações têm resultado em um grande número de diretrizes com
orientações muitas vezes discrepantes. As sociedades científicas atualizam
regularmente suas recomendações quanto à suplementação de vitamina D,
existindo atualmente uma ampla discussão sobre que níveis séricos de vitamina
estariam associados a um maior risco de complicações à saúde.
Ainda de acordo com Zaninelli (2018), uma revisão publicada recentemente
na Nature Reviews Endocrinology discute as diferenças nas recomendações para
suplementação de vitamina D em mais de 40 países, trazendo também a imagem
abaixo que representa, de forma esquemática, a forma como diferentes agências e
países recomendam que seja feita a interpretação dos níveis séricos de 25
hidroxivitamina D (25(OH)D).
Todas as diretrizes concordam que níveis séricos de 25(OH)D abaixo de 10
ng/ml devem ser evitados em qualquer idade, e que crianças e adultos com limitação
à exposição solar devem receber suplementação de vitamina D, porém ainda existe
uma ampla variação com relação às doses recomendadas e concentrações mínimas
de 25(OH)D desejáveis.

3. A DEFICIÊNCIA DA VITAMINA D NO PERÍODO GESTACIONAL

3.1. COMO DEFINIR A SUFICIÊNCIA DE VITAMINA D

Na comunidade científica, ainda não se chegou a um consenso em relação


aos pontos de corte referentes ao status da Vitamina D. Como nos mostram Vieth,
Ladak e Walfish (2003), se sabe que existe uma relação inversa entre 25(OH)D e o
paratormônio (PTH), além de que, os níveis de calcidiol, quando abaixo de 30-32
ng/ml podem provocar hiperparatireoidismo secundário. Desta forma, índices
superiores a estes possibilitam uma definição, mesmo que limitada, da suficiência da
Vitamina D.
Para Heaney et al (2003 apud WAGNER; HOLLIS, 2010), uma melhor
absorção intestinal do cálcio se dá quando os níveis de 25(OH)D estavam acima de
32 ng/ml. De modo semelhante, Bischff-Ferrari et al (2004 apud WAGNER. HOLLIS,
2010) também considera que são necessários valores de 25(OH)D acima de 32
ng/ml para potencializar a integridade óssea.
Holick et al (2011) nos mostra que estas informações sofreram revisão em
2011, quando um grupo de pesquisadores publicaram a diretriz Endocrine Society
Clinical Practice Guidelines, confrontando às definições do IOM (Instituto de
Medicina dos EUA). Desta forma, foi definida a deficiência em Vitamina D em
valores abaixo de 20 ng/ml, e a suficiência, para valores acima de 30 ng/ml.
Entretanto, de acordo com Hewison (2012), estes novos parâmetros não
alteraram os pontos de corte da Vitamina D, afinal os diferentes posicionamentos
apenes se fundamentam em argumentos distintos: quem defende níveis acima de 30
ng/ml apenas estão considerando as funções clássicas da Vitamina D, por sua vez,
aqueles que estão considerando os valores de suficiência acima de 20 ng/ml, usam
como base o metabolismo ósseo.
Ainda, segundo Misra et al (2008) e BRAEGGER et al (2013), os estudos da
Sociedade Americana de Endocrinologia Pediátrica e do Comitê de Nutrição de
ESPGHAN, parecem apontar que para crianças, os níveis adequados de 25(OH)D
seriam os maiores ou iguais a 20 ng/ml. Tudo este debate nos mostra que ainda há
dúvidas em relação ao melhor ponto de corte que estabelece os valores normais da
Vitamina D. Vale ressaltar, a importância do rigor metodológico que os estudos
futuros deverão ter para apresentar soluções conclusivas a esta questão,
Concordamos com Prentice, Goldberg e Schoenmakers (2008) ao por em
questão o uso do biomarcador 25(OH)D na quantificação da suficiência da Vitamina
D, visto que, o 2(OH)D representa um marcador de exposição, ou seja, da absorção
de vitamina D realizada pelos tecidos. Neste sentido, se faz necessário a localização
de um biomarcador que juntamente ao 25(OH)D apresente informações
relacionadas a respostas biológicas.

3.2. A IMPORTÂNCIA DA VITAMINA D PARA UMA GESTAÇÃO NORMAL

A gestação é um importante momento, marcado pro diversas modificações


maternas, como por exemplo, aumento significativo da gonadotrofina coriônica, da
progesterona e, bem como dos estrógenos, além de variadas alterações hormonais.
Assim, Basu et al (2011) afirma que a gravidez normal possui ainda, um status, leve,
de inflamação sistêmica, incluindo leucocitose e fases agudas observáveis desde o
primeiro trimestre.
Diante deste contexto que Dror e Allen (2010), defendem que para que seja
reconhecida a unidade fetoplacentária são necessários um desvio, de forma, local,
na produção de citocinas pró-inflamatórias para aquelas da linhagem Th-2, com
predominância das IL-10 e IL-4 sobre IL-2 e TNF- α, que possibilita a criação de um
ambiente que proporcione a correta implantação do trofoblasto..
Necessário salientar a função da IL-10, antinflamatória, a qual, segundo
Thaxton e Sharma (2010), funciona como um fator para uma gravidez bem-
sucedida. Assim, Houser (2012) explica que a estrutura materno-fetal, constituída
pelo endométrio-trofoblasto, tem como função principal a distribuição de oxigênio e
nutrientes para o feto.
Dror e Allen (2010) explicam que diversas outras mudanças devem ocorrer,
especialmente, no que concerne a essa pesquisa, as mudanças relacionadas com a
metabolização da Vitamina D, visando a transmissão de 25 a 30 gramas de cálcio,
garantindo um adequando crescimento esquelético fetal. Consequentemente,
Specker (2012) mostra que as gestantes precisam ao menos duplicar as
concentrações de 1,25(OH)2D, proporcionando, desta forma, a máxima absorção de
cálcio pelo intestino.
De acordo com Evans et al (2004 apud DROR. ALLEN, 2010), durante a
gestação a 25(OH)D tem fácil deslocamento através da placenta, característica que
não se dá com a 1,25(OH)2D, assim, é verificado uma concentração de 68 a 108%
de 25(OH)D no sangue do cordão do feto.
Apesar disto, Kaludjerovic e Vieth (2010) mostram que para suprimir a falta de
passagem transplacentário de 1,25(OH)2D, há a incidência da 1-α-hidroxilase, tanto
na placenta, quanto nos rins do feto, convertendo, desta forma, a forma inativa da
vitamina D em seu metabolismo ativo.
Mesmo com as evoluções da medicina, ainda não há uma plena
compreensão de como se dá o transporte de 25(OH)D pela placenta. Conforme nos
mostra Shin et al (2010), acredita-se que antes da placenta já ocorre difusão da
Vitamina D, mas não se deve descartar a existência de mecanismos de transporte
através da placenta, como a endocitose dos receptores megalinacobilina,
Christakos et al (2010) explica que o calcitriol, durante a gestação, realiza a
função de formação esquelético fetal, com concentração variável no decorrer da
gravidez: oito vezes mais alto no primeiro trimestre em comparação com o terceiro
trimestre.
3.3. A VITAMINA D E SUA CONTRIBUIÇÃO NA IMUNOLOGIA MATENO FETAL

De acordo com Jeffery et al (2009) há uma variedade de células do sistema


imunológico que tem a capacidade de expressar um receptor intracelular da
Vitamina D. Estas células, macrófagos, dendríticas e células T, estão presentes na
placenta.
De acordo com Díaz et al (2009) a comunidade médica já tem ciência de que
o excesso de citocinas pró-inflamatórias IFNy, IL-6 e TFN-α produzem complicações
para a gestação, atrapalhando a implantação do trofoblasto rico em antígenos
paternos, ou, até mesmo, por estarem na gênese de doenças inflamatórias, como a
pré-eclâmpisia.
A partir de estudos in vitro, Jeffery et al (2009) observou que as formas ativas
da vitamina D reduz os níveis de citocina Th1 (pró-inflamatórias) e elevam os níveis
de IL-10 (ação anti-inflamatória). A vitamina D ainda inibe a IL-17, que atua de forma
ativa em processos anti-inflamatórios e doenças autoimunes.
Em outro estudo realizado a partir de observações de culturas in vitro,
Christakos et al (2013), pode observar que a inserção de calcitriol em culturas de
trofoblastos reduziu de forma significativa os níveis de TNF-α. Marques et al (2010);
Shin et al (2010) e Hewison (2012) efetuaram importantes revisões sobre a
participação da vitamina D no sistema imunológico, chegando a conclusões
referentes a participação desta vitamina no sistema imunológico inato (estimulando-
o), bem como no adaptativo (regulando-o). A vitamina D em ação no sistema
imunológico adaptativo produz a inibição da citocina Th-1 e a promoção da citocina
Th-2, além de estimular as células T. Apesar dos dados coletados há concordância
entre os pesquisadores que mais estudos devem ser realizados para a obtenção de
uma compreensão mais precisa sobre os verdadeiros efeitos do calcitriol no sistema
imunológico.
Conforme apontam Thaxton e Sharma (2010) cada vez mais o papel da IL-10
tem ganhado destaque nas pesquisas das estruturas materno fetal. Pois possui uma
participação efetiva na mediação do crescimento da placenta, de forma semelhante,
na remodelação (angiogênese), ainda age na inibição da atividade inflamatório, seja
por provocar uma supressão na síntese de citosina pró-inflamatória (Th-1), seja pela
indução que o HLA-G realiza em trofoblasto. Sobre o HLA-G, Alves et al (2007)
explica que se trata de um integrante do complexo da histocompatibilidade humana
e realiza uma função de regulação e controla da ativação das células Natural Killer
(NK).
Neste sentido a Vitamina D, em sua função de promotora da síntese da IL-10,
além de regular a implantação do trofoblasto, exerce relevantes atividades para uma
gestação de êxito. A forma ativa da vitamina D, ao que tudo indica, parece realizar
papéis que vão além da metabolização óssea. Apesar das discussões relacionadas
ao ponto de corte, sua deficiência é um fato constatado com frequência na
sociedade atual e sérios prejuízos à saúde podem estar relacionados a sua carência
nutricional.
Através de estudos e reflexões deste nível, pretende-se que a deficiência de
vitamina D não mais seja rotulada como “modismo”, e passe a ser compreendida
como uma verdadeira carência nutricional com verdadeiros riscos à saúde dos
indivíduos, em especial, as gestantes e os recém-nascidos.
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