Bee yd DVD Disfonia ec PIRI ENE Maria Inés Rehder Anete Branco N.Cham. 612.78 R267d AG ia In1 DIAGNOSTICO VOCAL FONOAUDIOLOGICO . Alcione Ghedini Brasolotto ‘Maria Inés Rehder Introdugao ...... Meteo tee: ee Analise perceptivo-auditiva ; Videoestroboscopia, Anélise actistica. .. 7 ‘Acrodinamica 3 ‘Autopercepeao da qualidade vocal e impacto da vor na qualidade devide 1 Diagnéstico vocal do paciente disfigico . 227 Referencias bibliograticas a f 34 AVALIACAO CLINICA F INSTRUMENTAL DA DEGLUTICAO .... 2.39 ‘Ana Maria Furkim Aline Epiphanio Wolf Introdugdo «es... cg. ‘Avaliacao clinica da degluticao oat Histérico geral ‘ 2 Quadro neurolégico . 243 Quadro pulmonar .. 44 ‘Trato gastrointestinal 245, Historia alimentar... : 45 Avaliacao funcional da alimentagio 48 Indicacao de material 49 Referéncias bibliogréficas . 249 DOENCAS NEUROLOGICAS . +53 Paula Cristina Cola Ana Rita Gatto Fisiopatologia da clegluticdo e da voz nas doencas neurol6gicas........ 53Neuroplasticidadle e processo de degluticio . Reabiltacao. ts Cuidadores: atengdo e orientagéo Referencias bibliograficas . 4 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO FONOAUDIOLOGICO DA VOZ E DEGLUTICAO EM IMOBILIDADE LARINGEA Lica Arakawe-Sugueno Rodrigo Cataldo de La Cortina Introducao Nervo vago Fatores etiolégicos da alteragio de mo Posigao da prega vocal Métodos de diagnéstico funcional da voz e degluticio na alteragao da mobilidade laringea. a Manifestacao da disfonia e disfagia relacionada com a seas da mobilidade laringea. Reabilitagao da voz e degluticdo de pacientes com alteracao na mobitidade laringea. : anise esas ‘Qualidade de vida/comentarios finais Audios e videos ea Referéncias bibliograficas . Jade laringea e relagao com a ‘CANCER DE CABEGA E PESCOCO. Keétia Nemr Cristina Lemos Barbosa Furia Introdugéio Cancer... Fono-oncologia: atuacao pré-cirirgica eavaliagao asm Disfagia e disfonia nos grupos cinirgicos: cavidade oralorofaringe, laringe/faringe. pe ae Cavidade oral ¢ orofaringe Latingefaringe . Disfagia e disfonia na radioterapia, quimioterapia e na preservagdo de érgios. Comorbidades associadas ao cancer de eabene pescago € 0s limites fonoaudiolégicos asos clinicos: exemplos de vozes © exames da desgluticao Referéncias bibliograficas Sumario a 6 _ PREMATURIDADE, ENCEFALOPATIAS E SINDROMES Saskia Wiegerinck Fekete tara jorge Guedes de Comargo Introducio...... pes Fungio laringea eo choro do recém-nascido. Succi, degluticao e respiracio(S-D-R) 59 - 62 63. 69 69 80 81 88 88 93. 93. 94 7 104 104 == 106 110 m4 116 - 18. 125 125 126 127 10 Disfagia no pe Disfonia nop Outros fatore Referéncias & DOENCA DO} Anete Bron Mouricio & Introducso Fisiopatologi DRGEe di DRGE e di Diagnést Tratamento m ‘Acompanhiam Considerace Referencias & ‘TRAQUEOSTE Bianca Sai Anete Bran ‘Traqueostom Efeitos data Uso da vai Cuidados m Interveng30 Referénci DISFONIAS E Silke Wi José Vicens Introducso Tuberculose Paracoccidiaa Leishmaniose Hanseniase Manifestacie Comentarios Referéncias i INTERFACE EROTINAGI Maria ins Anete Beas Introdugao Aderéncia a0pa 38 59 62 6 Cy 6 70 80 81 88. 88 90 93 93 94 7 104 10 Disfagia no prematuro (NPT) = 128 Disfonia no prematuro (RNPT) - 134 135 Outros fatores: Referéncias bibliograficas DOENCA DO REFLUXO GASTROESOFAGICO . -151 ‘Anete Branco Maueicio Keidel Cunha Introdugao os... pcr 151 Fisiopatologia 2153 DRGE e disfonia 155 DRGE e disfagia. - 156 Diagnéstico. = 158 ‘Tratamento médico. 163 ‘Acompanhamento fonoaudiol6gico. . = 165 Consideracées finais 167 Referéncias bibliograficas, ‘TRAQUEOSTOMIA E VALVULA DEFALA . . 171 Bianca Sakamoto Ribeiro Paiva ‘Anete Bronco E ‘Traqueostomia na ventilagdo mecénica ..... steel Efeitos da traqueostomia na voz ena deglutic’o. ..........eeeee00. 176 Uso da valvula de fala em criangas e adultos nego Sedeneee 19 Cuidados no manejo da traqueostomia e da valvula de fala........... 182 Intervencao fonoaudiolégica. = 183 Referéncias bibliograticas 190 DISFONIAS E DISFAGIAS NAS DOENCAS LARINGEAS INFLAMATORIAS .. 193, Silke Weber José Vicente Tagtiarini Incrodugio 198 Tuberculose..... = 1B Paracoccidioidomicose = 196 Leishmaniose Bn arte pearorentas = 199) Hanseniase Manifestacies I ‘Comentérios finais Referéncias bibliograficas . - 199 201 ++ 202 ++ 203 eas em pacientes contaminados pelo virus HIV . INTERFACE PRE DSFONI EDISAGI: ATUNGRO FONOALDIOLOGICA EE ROTINA CLINICA 205 ‘Maria Inés Rehr ‘Ante Branco Introdugao 205 Aderéncia ao tratamento. . 206ST Eficacia e efetividade terapéutica Pratica baseada em evidéncias. Conclusoes| i Referéncias bibliograficas Sites sugeridos INDICE REMISsiVoa mmm Diagnostico Vocal Fonoaudioldgico Alcione Ghedini Brasolotto ‘Maria Inés Rehder TNTRODUCAO ‘Avozé um atributo dos seres humanos, cuja sonoridade nos revela a identida- ddedo individuo, componentes emocionais eestado de satide. Considerando a necewidade de concordanciae uniformidacle metodoligica na avaliacdo vocal, © Comité de Foniatria da Sociedade Europeia de Laringologia (ELS) sugere a utilizacio de um protocolo que inclua: andlise perceptivo-auditiva, videoestro- boscépica, actsica, aerodinimica e avaliagio da aucopercepsao da alteragio vyocal!, Este protocolo, que foi elaborado com base em revisto exaustiva da lire- ratura, experiencia dos membros da comissio e discusses em plenério na socie- dade Europeia de Laringologia, utilizou principios bisicos no estabelecimento dos itens de avaliacao citados anteriormente: a natureza multidimensional da ‘yo2, requisitos minimos nevessirios para fazer metandlises comparativas no tratamento da yor e medidas bisicas de medigao nas patologias vocais. Este capftulo discute a avaliagZo vocal, seguindo os irens apontados por Dejonckere ef al, finalizando com consideragbes especificas para o diag: ndstico vocal do paciente dis ANALISE PERCEPTIVO-AUDITIVA. A pereepeao € a fungéo cerebral que atribuisignifcados a estimulos sensorias a partic da vivencia pesoal que posibilita a organizago ca interpretagso. A expe- Héncia sensorial estd relacionada com a plasticidade do edrtex auditivo que se smantém durante toda a vida, tevelando a notavel natureza adaptativa do proces- samento sensorial através da reorganizacao de circuitos corticais que acompa-2 3 : z s 2 5 nham a aprendizagem perceptual, formando novas sinapses e eliminando anti- gi’. Para que a aprendizagem perceptual se desenvolva, sfo necessérias habilida- des especificas: detecgio do som, sensacio sonota, discriminacao, localiza reconhecimento, compreensio, aten¢do ¢ meméria. Por sera qualidade vocal um fendmeno de natureza perceptual, cujas ca- racterfsticas tém um grande significado intuitivo, quando compartilhadas pelos ouvintes, a andlise perceptivo-auditiva, apesar de ser fortemente criti cada por seu valor subjetivo, é considerada padrio-ouro ea mais utilizada na documentagéo dos distirbios da voz4, Os argumentos amplamente disct tidos na literatura em sua defesa apontam ainda que, embora a formagio do ouvinte seja necesséria, esta nao exige conhecimentos técnicos%, além disso, este tipo de andlise ¢ de baixo custo, nao necessita de instrumental sofistica- do e é répido e confortavel para o paciente. Apesar das vantagens da avaliagio perceptivo-auditiva sobre as limita- cs da avaliago instrumental, a questéo permanece: como atestar a sobera- nia da andlise perceptivo-auditiva na avaliagio da qualidade vocal? Nao hd dtivida com relacio & natureza subjetiva deste procedimento, mas esta nfo serd justificativa suficiente para sua rejeigdo se a confiabilidade c a validade puderem ser demonstradas inter ¢ intrassujeitos, especialmente se a concor- dancia nas andlises for alta ¢ se houver relagio evidente com a fisiologia do trato vocal’. Estudos demonstram um-indice maior de confiabilidade entre os ouvintes com relagio ao grau global da disfonia c caracteristicas de sopro- sidade e rugosidades. Este grau de confiabilidade parece ser inversamente Proporcional 20 menot comprometimento da-voz’. Uma pesquisa sobre sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negative da an: se perceptivo-auditiva da voz, em comparagao com achados de videolarin- goscopia na triagem de distirbios laringeos, indicou valor preditivo negati- Vo na presenca de refluxo gastroesofigico e valor preditivo positivo na pre- senga de lesées de massa das pregas vocais', Este achado, provavelmente re- lacionado com o grau leve de alteragao vocal no refluxo gastroesofigico, cor- robora com os estudos citados anteriormente, Os ouvintes julgam a qualidade vocal de acordo com suas normas inter- nas de percepeao e intexpretacéo auditiva, normas estas que variam no pré- Prio ouvinte, ao longo do tempo, sob diferentes circunstincias. Os itens que ‘mais influenciam na confiabilidade da andlise perceptivo-auditiva sfo: expe- rincia auditiva com pacientes disfnicos; experiéncia auditiva com este tipo de andlise; o tipo e a quantidade de treinamento perceptivo-auditivo; tipo deescala wilizada para a avaliacio; tipo de amostra vocal; fadiga do ouvinte; sensibilidad rem julgada Linhas ¢ confiabilidas dos percep questées ti décadas tare confiabilidas representati duradouras vo-auditiva: centre andlise Os pros muitas simi escalas GRE (Consensus Evaluation J racteristicas A escala uma das pris avalia o gram “O” significa vio intenso.4 global, caus identificand dade (R roag e aspereza. € audivel e esa com fraques: tensio (S sm Acscala GRI © parimetra fundamental denominada O pros uma ferram agio c doce zado em 200sensibilidade perceptiva do ouvinte e caracteristicas vocais particulares a se- rem julgadas*5 Linhas de investigagio promissoras, que visam a dar maior seguranga ¢ confiabilidade na analise perceptivo-auditiva, buscam integracio de resulta- dos perceptivos € actistcos, em especial para vores disfonicas!', Algumas questdes tém sido foco de estudo da andlise perceprivo-auditiva na iiltima década: tarefas de avaliagio, tipos de escala e formato de resposta associados & confiabilidade; amostras de voz que maximizam a confiabilidade ¢ que scjam representativas do dia a dia vocal do paciente; abordagens mais eficazes ¢ duradouras de formagio de ouvintes!% recalibragao da formagéo percepti- vo-auditiva; interagao de medidas aciisticas © perceptivo-auditivas ¢ relagées enue analise perceptivo-auditiva ¢ o funcionamento do trato vocal, Os protocolos mais utilizados de sistemas na avaliacio perceptiva tém muitas similaridades em termos de definigéo de caracteristicas vocais. As cescalas GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asteny and Strain), CAPE V (Consensus Auditory — Perceptual Evaluation of Voice), Stockholm Voice Evaluation Approach ¢ Perceptual Voice Evaluation consideram como ca- racterfsticas perceptuais vozes: rugosas, asperas e tensas? ‘A escala GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asteny and Strain), uma das primeiras a serem utilizadas em estudos com a populagio brasileira, avalia o grau de desvio vocal, empregando uma escala de quatro pontos, onde “0” significa sem desvio, “I” desvio discreto, “2” desvio moderado e “3” des- vio intenso. O grau global de alteragéo vocal (G grade) diz respeito’&impressio global, causada por determinada vo7, ou seja, a0 impacto da vor.no ouvinte, identificando o grau da alteragio vocal, como um todo, O parimetro rugosi- dade (R roughnes) engloba o conceito de rouquidio, crepitagio, bitonalidade aspereza. O parimetro soprosidade (B breathines) indica turbuléncia de ar audivel e escape de ar na vor. parimetro astenia (A asteny) esté relacionado com fraqueza vocal, perda de poténcia e energia vocal reduzida. O partimetso tensio (S strain) indica impressio de estado hiperfuncional na emissio vocal. Acscala GRBAS foi modificada por Dejonckere etal, (1996)', que inclutram © parimetto instabilidade (I instability) indicando flucuacio na frequéncia fundamental e/ou na qualidade vocal. Com esta incluso a escala passou a ser denominada escala GIRBAS. protocolo CAPE-V (Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice) € uma ferramenta de clinica e de pesquisa para promover padronizagao, avali- acio ¢ documentagao de julgamentos da qualidade vocal'S. O consenso reali- zado em 2002, composto por cientistas da area de voz e percep¢io humana, Diagnéstico Vocal FonoaudiolégicoDiagnéstico Vocal Fonoaudio! buscou evidéncias cientificas sobre medidas psicoactisticas no julgamento perceptivo-auditivo da qualidade vocal, criando modalidades de validade e fidedignidade. Para a andlise so coletadas as vogais sustentadas /a/ ¢ fi «rés vvezes cada; leirura de seis sentengas com contextos fonéticos diferentes e con- versa espontinea através da resposta & pergunta padronizada: “Me fale sobre seu problema de voz". Sa0 analisados 6 parimetros vocais, selecionados entre ‘0s que mais aparecem na literatura: 1. Severidade global — integrada 4 impressio do desvio da vor 2. Rugosidade — irregularidade perceptivel da fonte glética 3. Soprosidade ~ escape de ar audivel na voz. 4, Tensio — percepgio de tensao excessiva na produgéo da vor. 5. Pitch — correlato perceptual da frequéncia fundamental. 6. Loudness ~ correlato perceptual da intensidade. Para a anilise de cada uma das 6 caracteristicas da qualidade vocal, o pro- tocolo CAPE-V prope uma escala visual analégica de 100 mm (Fig. 1-1) em ordem crescente de severidade da esquerda para a ditcita:ligeiramente desviada MI (Mildly Deviant), moderadamente desviada MO (Moderately Deviant) e severamente desviada SE (Severely Deviant). No canto direito da escala, o avaliador deve marcar o nivel de consisténcia da alteragio, C para consistente ou T para inconsistent Na parte inferior do protocolo h4 um espago complementar para carac- teristicas adicionais, se houver: nasalidade, espasmo, tremor, afonia intermi- tente, falsere, glotal fiy © astenia. Vale ressaltar que cada um dos parimettos do protocolo ¢ analisado separadamente para cada uma das tarefas: emissio de vogal sustentada, leitura de sentencas ¢ conversa espontinea. Este proto- colo que estd em processo de validacio e fidedignidade encontra-se dispont- vel para fins clinicos na pagina: heep://ajslp.asha.org, Um estudo sobre a correspondéncia entre Escala Analégico-Visual (EV) ¢ Escala Numérica (EN), na avaliagZo perceptiva de vores, mostrou concor- dancia dos avaliadores m ambas 2s escalas, mostrando que os ouvintes fo- ram consistentes em suas avaliages ¢ que ambas as escalas, EV e EN, siio de facil execugao. As andlises de sensibilidade, especificidade e eficiéncia esta~ tistica permitiram também configurar a régua de graduacao da escala analé- sgico-visual com sua correspondente associagio perceptivo-audlitiva, estabe- lecendo um critério de triagem vocal e a possibilidade de padronit a avaliagio perceptiva da impressio global de voz!” craw Ruca Sopa Loupdgamenco walidade ¢ Jelil tes fle sobre ados entre cal, 0 pro- 1) siramente foderately diccito da m. C para = emissio ste proto- edisponi- isual (EV) concor- gvintes fo- sa¢ao para PROTOCOLO ‘CONSENSO DA AVALIACAO PERCEPTIVO-AUDITIVA DA Voz (CAPE-V) - ASHA 2003, SiD3 ESCORE GRAUGERAL oe 1 _ p00 Dr mo SE RUGOSIDADE 1 _ poo Dr Mo SE SOPROSIDADE cr _ foo DI mo SE TENSAO cr _ p00 Dr mo SE PITCH do desi de itch eee eee aa ae OTE 00: mo SE 2a do desi de loudness: See eerie RO eee RO Dr m0 E 1 _ p00 m0 se ee 1 _ p00 DI Mo SE etésos sobre essonncia: NORMAL UTR (desc) Caracterstiesadionas (or exemple: dpltonia, som basal fee, astni,afnia, instabigace de trequenca, treme, qualidade malhoda ou autas absonades relevaitss) LOUDNESS isin a | | | eee DRIED scala anaiogica CAPE-V (no tamanho origina, a régua deve ter 100 mm). Independente do protocolo selecionado para a anilise perceptivo-audi- tiva, a experincia auditiva do avaliador interfere nos resultados. Para a utili- zagio desta ferramenta em pesquisas cientificas por consenso, é fundamen- tal um treinamento auditivo com o grupo de avaliadores, utilizando um banco de dados que no seja parte do estudo. Maiores indices de confiabili- dade ¢ de concordancia entre os juizes minimizam o grau de subjetividade da avaliagio percept “padtio-ouro” no auditiva, certificando este tipo de avalia \¢o como ignéstico vocal. Desenhos de experimento ¢ procedi- s a : £ 5 = : a3 . L g z 2 6 mentos estatisticos adequados, virias avaliagées de cada estimulo para cada ouvinte ¢ escalas padronizadas de avaliago so apontados como fatores ‘complementares que maximizam a confiabilidade na andlise perceptivo-au- ditive? ‘VIDEOESTROBOSCOPIA, © uso do endoseépio flexivel propicia a avaliagao funcional da produgso vocal em situagao praticamente idéntica & habitual, permitindo andlise do comportamento laringeo em tarefas fonatérias diferentes. E de grande utili- dade na avaliacao funcional do véu palatino e de aspectos faringolar{ngeos da deglutigao. © endoscépio rigido, porsua ver, fornece uma imagem mais am- pliada, permitindo a visualizacio de detalhes da mucosa e diagnéstico dife- rencial de lesdes laringeas'8, A vidcolaringoestroboscopia é considerada a principal ferramenta para © diagnéstico médico-etiolégico dos distirbios da voz, propiciando a avalia- sao do grau de severidade da patologia laringea ¢ um prognéstico elinico mais preciso. A gravagio do exame permite comparagoes inter ¢ intrassujei- 105 € monitoramento da evolugio terapeutica. O acoplamento da estrobos- copia, por sua ver, permite a andlise do padrio vibratério das pregas vocais através de equipamentos especiais de iluminagao e fotografia que criam uma imagem iluséria de movimento!®, As vantagens deste procedimento so as, informagées relativas 0s efeitos da patologia no processo de vocalizagio, dados neuromusculares e da integridade fisiolégica das pregas vocais”, Em 2004 a ASHA (American Speech-Language-Hearing Association) elaborou um documento com a finalidade de definir um conjunto de proce- dimentos para a visualizagao do trato vocal através de imagens endoscdpi- «as, incluindo itens para o treinamento profissional, precaugées durante a realizagio dos exames ¢ parimetros de avaliagio videoestroboscépica da fo~ nagio: 1. Simetria de movimentagio das pregas vocais, 2. Petiodicidade/regularidade de vibracio ciclo a ciclo. 3. Fechamento glético. 4, Amplitude de vibragio. 5. Movimentagio da onda mucosa.mimauo para cada ds como fatores ie Perorptivo-au. anal d2 producto itiedo anilise do Ede grande utili- gingolaringeos da imagem mais am- Biaznéstico dife- | Scamenta para giciando a avalia- mansstico clinico mere intrassujei- weato da cstrobos- sds pregas vocais S=.que criam uma scedimento séo.as mo de vocalizacio, egas vocals”. ring Association) enijunto de proce- magens endoscdpi- Smagdes durante a abboscépica da fo- A visualizagao do trato vocal e écnicas de imagem representam um avan- 60 sofisticado fundamental para a avaliacio colaborativa entre 0 Otorrinola- ringologista eo Fonoaudiélogo, uma ver que. videoestroboscopia associada A nasoendoscopia fornece informagées cruciais para o diagndstico médico € parao manejo clinico funcional fonoaudiolégico da vor, da fala eda degluti- sao. A principal vantagem para ambos diz respeito i possibilidade de estudar, objetivamente, as bases fisiolégicas eos correlatos comportamentais, ampli- ando as possibilidades de reabilitaséo do paciente. ANALISE ACUSTICA A analise actistica vem sendo usada h4 pouco mais de uma década no Brasil E uma avaliagéo complementar & auditiva, uma vez que proporciona infor- ‘mages quantitativas e qualitativas que devem set analisadas de forma com- parativa aos achados perceprivos de uma avaliagéo vocal. Sua utilizagao favo- rece a investigacao de diversos aspectos entre eles: medidas temporais da falas qualidade vocal e controle motor orale laringeo, por meio de medidas da fre- quéncia fundamental, indices de perturbacao e ruido; além de interpretacio visual gréfica, Dentre outras contribuigdes, essa avaliaso amplia a compre- nso sobre 0 comporcamento vocal e possibilita a documentagao da evolu- 20 do tratamento. Embora os estudos e a aplicagio clinica da andlise actistica nos iltimos anos tenham trazido diversas contribuigdes, vale ressaltar que esse ¢ um pro- cedimento complexo que requer embasamento teérico e tteinamento para manuseio dos recursos computadorizados, atualmente disponiveis. Assim, recomenda-se cautela na utilizago desse recurso de avaliacéo vocal?!22, Paraa realizacao correta da anilise do sinal de fala so necessérios cuida- dos durante a gravacao digital, como a escolha do microfone, que deve cap- tar o som a ser analisado da forma original, sem distorgics ou modlificagdes dos tragos relevantes da voz, © microfone deve ser conectado a um pré- amplificador, e este iltimo a um computador com placa de som de resolu- fo e relagdo sinal/ruido elevados ¢ baixo nivel de distor Dependendo da intencéo da andlise a ser feita, a amostra de fala e vor pode ser analisada na integra ou ser editada, Na anslise espectrogrifica da fala e da vor, tanto de fala encadeada como de vogal sustentada, a amostra deve ser analisada na integra, uma ver. que as caracteristicas de instabilidade no in{cio ¢ © final da emissio que comumente acontecem podem fornecer Diagnéstico Vocal Fonoaudiolégicodados importantes a serem considerados. Por outro lado, para fazer medidas de perturbagio de onda sonora ou medidas de ruido, é necessério eliminar 0 inicio e final da vogal sustentada em andlise, pois as instabilidades desses tre- chos podem impedir a compreensao das informagées sobre a fonte sonora, que os parimettos fornecem. Embora as medidas extraidas a partir da frequéncia fundamental sejam as mais documentadas na literatura sobre avaliagio de qualidade vocal, estas so limitadas 4 andlise de vogais sustentadas, que geralmente nao represen- tama situagao de comunicagao habitual do paciente, Além disso, para teali- zaranalise confisvel de jste; shimmere medidas de rutdo, 0 sinal sonoro de- ve set pouco alterado, ou seja, essa andlise s6 € confidvel em vores normais ou levemente alteradas, o que impede a avaliagio de vozes com graus de alte- racéo mais elevados. Estudos recentes apontam para andlises que poderio set aplicadas em fala encadeada e vores acentuadamente alteradas, como analises cepstrais e métodos pautados em dinmica nao linear”. AA frequéncia fundamental (f,) pode ser influenciada pelos fatores com- primento, alongamento, massa ¢ tensio das pregas vocais e possui integra- io com a pressio subglética. O jitter indica a vatiabilidade da frequéncia fundamental a curto prazo, medida entre os ciclos gléticos vieinhos. Estes valores podem representar uma pequena variagdo na massa ou na tensio das pregas vocais, na distribuigzo do muco sobre as mesmas, na simetria das estruturas ou ainda na atividade muscular ou neural envolvidas 0 shinumer Diagnéstico Vocal Fonoaudiolégico indica a variabilidade da amplitude da onda sonora a curto prazo, & uma medida de estabilidade fonatéria que oferece uma percepcao indireta do rul- do na produgio vocal, sendo que seus valores aumentam quanto maior fora quantidade de rufdo de uma emissao"*. A proporgéo harménico-ruido (PHR) representa a domindncia de har- ménicos (periddico) sobre rufdo (aperiédico) na voz e é quantificado em dB’, Mede a quantidade relativa de ruido adicional no sinal vocal, que pode ser gerado pela curbuléncia do fluxo aéreo na glote em casos de fecha- ‘mento incompleto durante a fonacdo, ou pela vibragio aperiddica da prega vocal. Essa medida pode ser usada para relacionar aspectos fisioldgicos da producto vocal com a impressao perceptiva da vor, porque os graus de ruido espectral estdo relacionados com a qualidade vocal’, sendo a PHR considle- rada um preditor ignificance de amostras de vozes perceptualmente classifi- cadas como roucas” A grama obtida em Hi aconé: do da ou de N sentad idensif funds aléen oA anillise da espectografia ¢ realizada por meio da descrigio do espectro- grama, um grafico tridimensional que apresenta as seguintes informagGes obtidas pela transformacio de Fourier: a frequéncia na ordenada, medida em Hertz, 0 tempo na abscissa, medido em segundos e a intensidade, de acordo com o grau de escurecimento do tragado em espectrogramas de fun- E do claro ou coloragao do tragado em espectrogramas com fundo escuro, e. ‘medida em decibel (4B). Os filtros utilizados nos espectrogramas podem E ser de banda/faixa estrcica, ideal para a visualizagéo dos harménicos do som : ou de banda/faixa larga, que facilita a observacao dos formantes (Fig. 1-2). No espectrograma de banda estreita, a frequéncia fundamental é repre- sentada pela 1 estria, e os demais harménicos pelas estrias acima. E possivel identificar a presenga de ruido, de sub-harménicos, variagées da frequéncia fundamental, instabilidade vocal, quebras de frequéncia c de sonoridade, 0 além do tipo de ataque vocal. Os harménicos podem ser amplificados ou amortecidos, de acordo com as caracteristicas de ressonancia do trato vocal em uma determinada pos articulatéria, sendo cada grupo de harménicos amplificados, chamado de for- g a 3 3 8 g s 3 3 = Zz are |] a fomante (t) 5] 2° formante (F2) | ¥ formante(F) ae IITA S512 Harmanicos fo GREY. npios de espectrogramas de bendas lana e esti,Diagnéstico Vocal Fonoaudiolégico Pasig dos tomanes praca una dso do pages mante, O primeiro ¢ 0 segundo formantes so as principais frequéncias que determinam a qualidade da vogal e permicem sua identificagio (Fig. 1-3). Os dois primciros formantes variam nas diversas vogais de acordo com o grau de abertura e de anteriorizacio da articulacio. Por exemplo, o deslocamento da lingua no plano vertical interfere no primeiro formante, ¢ 0 deslocamento da lingua no plano horizontal interfere no segundo formante. Ou seja, quanto ‘mais baixa a posicao da lingua, mais aguclo seré o primeiro formante, e quanto mais posteriorizada a lingua estiver, mais grave serd o segundo formante”. Embora as ftequéncias dos formantes sejam caracteristicas para cada vogal, de acordo com a postura dos érgios do trato vocal durante sua articulagao, exis- tem variabilidades individuais em fungio da anatomia e do padeao articulaté- tio distintos entre os falantes, A qualidade da vogal, em termos actisticos, depende da relagio entre os dois primeiros formantes. ‘Além das andlises da frequéncia fundamental, suas perturbagdes e medi- das de ruido, existem programas computadorizados que permitem outras anilises relacionadas com a vor, como o perfil de extensio vocal, também co- nhecida intensidlméncias que i= 1-3).Os mo grau de camento da mento da si, quanto see quanto formante”, ula vogal, de exis- particulaté- 2s actisticos, shes e medi- bém co- nnhecido como fonetografia A avaliag2o de maximas e minimas frequéncias ¢ intensidades, caracterizando a rea dinamica da vor, é representada em um grifico (Fig, 1-4) que traz informagées fisioldgicas da produgéo da voz. Para essa avaliagao é necessério que o avaliado tenha habilidade de prodwzt as fre- quéncias agudas e graves nos extremos de intensidade de voz, o que em muitos casos é uma tarefa dificil para individuos sem treino de voz cantada, Esse pro- cedimento pode ser feito manualmente, usando-se um instrumento musical para dar modelo das frequéncias a serem emitidas e medidor de presséo sono- ra para medir suas intensidades ou através de programas computadorizados. ‘Também pode ser utilizada uma tarefa simplificada e representativa do uso vocal habitual, denominada Perfil de Extensio de Fala, onde sio registradas as frequéncias nas diversas intensidades durante uma produgio de fala automsti- ca, representadas em um gréfico de rea dinamica da voz falada. Recentemen- te, Moraes (2010) constatou que o perfil de extenséo de fala contribui para diferenciagio entre disfénicos e eufénicos de forma répida e ficil. Outro teste que pode ser utilizado na avaliagio da voz éa diadococinesia (DDC), que analisa o desempenho e a habilidade de executar movimentos opostos répida e repetitivamente. Embora scja mais conhecida a DDC oral. que é medida pela repeticao de silabas ou sequiéncias silébicas,a DDC laringea LTT Gratien de pert de exten voea de uma mulber adult a 3 3 3 g z 2 g e ag 3 3 2 g S 2 e £ pode ser avaliada por meio da repeticio de vogais. A andlise da taxa diadococi- nética frequentemente é utilizada como avaliagdo do sistema motor da fala © da integridade neurolégica?®9!, quanto as mudanas fisioldgicas e estruturais no sistema nervoso central e quanto aos componentes periféricos de producio do mecanismo da fala. Sendo assim, pode ser utilizada no diagnéstico de doengas neurolégicas*-® ¢ laringeas em adultos, A DDC também é deno- minada velocidade motora altemada e gesto motor de fala alternado. Antiga- mente essa tarefa era analisada manual eauditivamente, contando-se o miime- 10 de emissdes por segundo, Atualmente essa andlise pode ser realizada por meio de programas computadorizados, utlizando-se os apoios auditivo ¢ ‘visual de imagens da onda sonora ou espectrograma. Em programas especifi- cos € posstvel extrair a velocidade de abertura e fechamento de pregas vocais ¢ obter medidas de regularidade desses movimentos (Fig. 1-5)”. Wd [BREED its crises pias voyeur avai de DDC anges, em qe so chenvanolpo hopes neon ho tna em eer} no cho vt Assim, de acordo com as necessidades e possibilidades de cada situagio, ¢ tomando-se os devidos cuidados, durante uma avaliagao vocal para andlise actistica, sugere-se a gravagiio das seguintes emissOes: ‘© Vogal sustentada para extragio de frequencia fundamental, seu desvio- -padrio, jitter, shimmer e medidas de ruido; é aconselhdvel obter 3 amos- tras.‘Fala encadeada para extragiio de frequéncia fundamental média, minima ¢ maxima, + Emissdo de fala encadeada e vogal sustentada em frequéncia e intensida- de habitual, grave, agudo, fraco ¢ forte, para comparacio dos dados actisticos. + Vogal sustentada ¢ fala encadeada para visualizagdo em espectrograma, + Emissdo em glissando de toda a extensio vocal ou emissao de notas da extensio vocal em intensidades forte e fraca para perfil de extensio vocal. ‘* Fala encadeada para perfil de extensio de fala + Emissdes repetidas o mais rapido possivel de “a” e/ou “i” para diadococi- nesia laringea. AERODINAMICA ‘Uma ver que 0 equilibrio da voz dependa, também, das forgas aerodindmi- «as, a avaliagao do controle do fluxo aéreo durante a fonagio é uma das exapas de avaliagio vocal que deve ser considerada. Tempo Méximo de Fonagio (TMF) é utilizado para avaliar 0 com- portamento vocal por meio de medidas respiratérias, que permitem a inter- pretagio da qualidade do suporte respiratério ¢ da eficiéncia glética. Assim, essa medida possibilita uma investigacao quantitativa e qualitativa da fona- fo, sendo que o teste de TME com vogais ¢ fricativas sustentadas indica a habilidade do paciente em concrolar as forcas acrodinamicas da corrente pulmonar efou as forcas mioeldsticas da laringe, assim como a produgao de Diagndstico Vocal Fonoaudiolégico fala encadeada em tempo maximo acrescenta informagio de controle articu- latério as demais habilidades. Pode ser empregado tanto como um meio de diagnés disfonicos®. E obtido pela medida do tempo maximo que um individuo ico, como de acompanhamento e evolugio de terapia de pacientes consegue sustentar uma emisséo. Para a avaliagio do TME, solici se a0 paciente a emissio prolongada ¢ individual numa s6 cxpiracio das vogais Jal, file ful, das fricativas /sI e /21, e da contagem de ntimeros'®, A duracéo das emissdes pode ser quantificada com o auxilio de um cronémetro ou por meio de auxilio visual da escala de tempo da onda sonora em programas computadorizados ou espectrograma. Recomenda-se a tomada de 3 medi- icrando-sc a média entre as mesmas ou a medida de maior valor‘, Speyer et al, 2008%, realizaram um estudo para determi- nar a confiabilidade do TMF e apontaram que, embora.a anilise de diversasé 3 2 8 2 g 2 £ g 5 a coletas aumencem a confiabilidade de medidas, uma tentativa de medida ¢ altamente confidvel na pritica clinica. Apés a obtengao dos valores de /s/ ¢ Jal, pode-se realizar a medida da telagao s/z, que tem como fungio a distin- fo entre deficiéncia do suporte respiratorio e a inadequacio da valvula laringea, Ferreira ¢ Pontes (1993) avaliaram os TMFs de homens e mulheres falantes do portugués brasileiro sem alterag6es vocais ¢ encontraram valores de tempo méximo de emissio da consoante /s!¢ /z! de 21s e 214s para ho- mens 19,7s e 18,5s para mulheres, respectivamente. Behlau et al. (2001)8 apontam valores de TMFs para falantes do portugués, em torno de 20s para os homens, ¢ 14s para as mulheres, sendo que valores menores que 10 deve- riam ser considerados nao normais com alta significancia. Espera-se que os tempos para os sons surdo e sonoro sejam semelhantes, ou seja, uma rela- 4o s/z préxima a um. Assim, pacientes portadores de disfonia com um dis- ttirbio ao nivel das pregas vocais teraio geralmente tempo de /s/ normal ¢ de a1 altcrado, Para os mesmos autores um valor de relagio s/z.maior ou igual a 1,2 € indicativo de falta de coaptagio correta das pregas vocais & fonacio; de ‘modo que, quanto maior o valor dessa proporgi0, menor controle larin- {geo & passagem de ar expiratério. Quando o tempo de /2/ é muito maior do que 0 de /s/, € indicativo de que ha excesso de constrigio laringea, © que reduz a passagem de ar e aumenta a duracio da emissio sonora. Embora o Tempo Maximo de Fonagio seja uma medida objetiva, de- vve-se levar em consideragdo que a realizagao da emisséo pelo avaliado € passt- vel de interferéncias situacionais nos resultados, como maior ou menor quantidade de ar inspirada antes da execugio da emissio, uso assistemetico de ar de reserva nas diversas emissées, escape de ar expiratério antes do ini- cio da emissio, condig6es fisicas no dia da avaliagio e empenho ou compre- ensio do paciente em executar o que foi solicitado pelo avaliador. ‘A Coordenagio Pneumofonoarticulatéria (CPFA) refere-se ao controle de saida de ar durante a fonagio. Sao verificadas as ocorréncias de uso de ar de reserva, a concomitancia do inicio da fonagao com 0 inicio da expiragio¢ a ocorréncia de desvios de intensidade vocal, cuja assaciacio & coordenacéo pneumofonica é atribuida a um descontrole das forgas aerodinamicas’’. A CPEA pode ser avaliada durante a conversa espontinea. A Espirometria é um exame instrumental que auxilia na complementa- «fo dos dados relacionados com as fungies fonatérias, envolvendo fala ¢wade medida é walores de /s! ¢ umcio a distin- e30 da vélvula ems ¢ mulheres scraram valores 21.As para ho- peral (2001)! mo de 20s para esque 10 deve- spera-se que os paca. uma rela- a.com um dis- is! normal e de maior ou igual a fs’ fonacio; de role larin- =mito maior do laringea, 0 que iz objetiva, de- graliado é passi- waior ou menor so assistematico gio antes do inf- sho ou compre- liador. se 20 controle cias de uso de ar wo da cxpirasioc p2 coordenagéo pdinamicas®, A 2 complementa- wrolvendo fala © voz, por meio das medidas de capacidade vital e da avaliago quantitativa da coordenacio pneumofonoarticulatéria, resultado da inter-relago harméni- ca das forgas expiratérias, mioelésticas da laringe e musculares da articula- fo. Essa avaliagio pode ser realizada com um espirémetro mecinico, com: posto por um recipiente de metal com uma régua acoplada, que se mo menta durante a entrada de ar, registrando volume ou utilizando-se equipa- mentos digitais computadorizados, ‘A medida da capacidade vital deve ser realizada com e sem a oclusio das narinas, solicitando-se 20 paciente que realize uma expiragio méxima por 3 vvezes, para ser calculada a média, em litros. Pode ser realizada também ava- liagdo quantitativa da coordenagi0 pneumofonoarticulatéria, por meio do volume fonatério, do tempo maximo de fonagio e do fluxo médio fonat tio, obtidos a partir da emissao prolongada da vogal /a/. Também sio calcu- lados os quocientes fonicos simples (CFS) e composto (CFC), sendo o pri- meiro obtido por meio da avaliagao da razdo entre a capacidade vital e 0 TMF da vogal /a/, enquanto o segundo representa a razao entre a média da capacidade viral, com e sem a oclusio nasal, e da média de uma série de me- didas de tempos méximos de fonagio ("a, i, u, 5,2” e contagem de ntimeros), sendo o valor obtido mais representativo do uso da vor durante a fala enca- deada!.!8, AUTOPERCEPCAO DA QUALIDADE VOCAL E IMPACTO DA VOZ NA QUALIDADE DE VIDA Um procedimento de avali Diagnéstico Vocal Fonoaudiolégico vocal recentemente desenvolvido é a investi- gagdo da autopercepcao do problema de voz. Antes da introdusio formal desse procedimento, a investigacio sobre a opiniio do préprio sujeito sobre o seu problema era realizada apenas por entrevistas anamnésicas abertas sobre qucixas, sintomas, habitos, satide, dentre outros aspectos, sendo, dessa for- ma, extremamente subjetivos edependentes da interpretagio e habilidade do avaliador. Entretanto, uma vez que a disfonia pode causar diversos graus de impacto na qualidade de vida em diversas esferas, instrumentos padroniza- dos dessa natureza trouxeram importante contribuicio para a compreensio das alteragées da vou. Qualidade de vida é considerada como a percepgio do individuo de sua posigio na vida no que se refere a0 contexto cultural e sistema de valores, em que ele vive com relagio aos seus objetivos, expectativas, padrées e interesse™,2 = 2 2 : 5 Nas diltimas décadas foram criados instrumentos para medir a qualidade de vida na dea da satide, onde o impacto da doenga é avaliado sob a percep- cio do paciente, ¢ nao sob a ética do profissional da satide, sendo uma avali- ago multidimensional do ser humano**8, ‘Coma inclusio da andlise da qualidade de vida na drea da satide, houve a criagao de protocolos de qualidade de vida relacionada com a vo2, jé que protocolos sobre satide geral cram pouco sensivcis para avaliagio de pacien- tes com disfonia, Esses instrumentos vieram enriquecer a avaliagio vocal, uma ver que sio bascados na percepgio do préprio disnico,o qual pode sofrer limicagbes de ordem fisica, emocional e social, que se deve ao profis- sional em razio da importincia da comunicacio humana nos diversos dominios que contribuem para compor a qualidade de vida'8, Sendo assim, tais instrumentos fornecem contribuigao para 0 conhecimento do impacto do distirbio de comunicasio manifestado pela alteragio vocal, conheci- mento quanto & vor de populagées especificas, direcionamento de trata- mentos ¢ contribuigao para a avaliagZo dos efeitos dos tratamentos. Um estudo de revisio sobre instrumentos de avaliacio de qualidade de vida na érea de voz*? indicou quatro protocolos que apresentaram critétios especificos de: confiabilidade, teste-reteste, validagio, sensibilidade, pratici- dade, diversidade de pacientes, severidade da doenca, diagnéstico, sexo, ida- de, cultura ¢ abrangéncia. Entre os protocolos selecionados encontram- set “Voice Handicap Index” (VHI), claborado por Jacobson ef al, (1997); “Voice-Related Quality of Life Measure” (V-RQOL), idealizado por Hogikyan E Sethuraman (1999)°1; 0 “Voice Active and Participation Profile” (VAP), construfdo por Ma ¢ Yiu (2001)*? ¢ Voice Outcome Survey (VOS) que tem como autores Gliklich et al, (1999)°, esse tiltimo & especifico para ava- liagdo da disfonia em individuos com paralisia unilateral de pregas vocais € no hd versio validada no Brasil. Os trés primeiros protocolos citados que avaliam a qualidade de vida em voz foram validadas no Brasil: 0 “Indice de Desvantagem Vocal” (IDV) vali- dado para 0 portugués por Santos, Behlau e Gasparini (2007)%; 0 protocolo Qualidade de Vida e Voz (QVV), validado para o portugues por Gasparini ¢ Behlau (2009)°6 e o Perfil de Participagio e Atividade Vocal (PAV), validado para o portugues por Ricarte, Gasparini e Behlau (2006)"7. O IDV € um protocolo com 30 questées, abrangendo trés dimensées: organica, fui nal € emocional, criado para se pesquisar as desvantagens que uma alter questdes do prozoa as respectivas pom quase sempre (3), s somados, e ve ante apresentox ou fisica, © protocolo Q dade de vida relacia nia no dia a dia. Po fisica ¢ 0 dominio : posta: “nao é um p veres e & um probl grande problema # minios eo total séo de0.a100, sendo g Existe uma que QV por Hogikyas ao protocolo, que g por meio de uma es excelente, “2” umay “5” uma vor ruim Tanto o IDV pontos de Likert, 0 utiliza uma escala 2 analisara relacéo.em pativa, separadames € utilizado como si da severidade do ps ses: efeito no crabs 40 sociale efit m presente na vida de zontal de 10 cm, set direito a “sempre do valor em miliondidade jercep- zavali- houve aque vocal, i pode profis- rersos yassim, wocais € vida em W) vali- roxocolo walidado menses: antagens que uma alteracéo vocal pode acarretar para o individuo. Como resposta as questoes do protocolo, o avaliado deve indicar as seguintes alternativas com as respectivas pontuacées: nunca (0), quase nunca (1), algumas vezes (2), quase sempre (3), sempre (4). Ao final da aplicagio do teste, os pontos sio somados, ¢ verifica-se a pontuagao total, bem como em qual érea o pattici- ante apresentou maior pontuacio para desvantagem: emocional, orgginica ou fisica, O protocolo QVV% rem como objetivo a anilise dos aspectos de quali- dade de vida relacionada com a voz e a quantificacao da influéncia da disfo- nia no dia a dia. Possui 10 itens, abrangendo 2 domi jos: a funcionalidade fisica ¢ 0 dominio socioemocional. Cada pergunta tem como possivel res- posta: “néo é um problema 1”; “é um problema pequeno 2”; “acontece as veres ¢ é um problema 2”; “é um problema moderado/médio 3”; “é um grande problema 4”; “é um problema muito grande 5”. Os escores dos do- inios € 0 total sio calculados por uma férmula-padrio, ¢eles podem variar de 0a 100, sendo que 0 indica uma qualidade de vida baixa ¢ 100 excelente. Existe uma questdo isolada que foi utilizada no estudo de validagéo do QUWV por Hogikyan e Sethuraman (1999)*! e comumente é aplicada junto 20 protocolo, que questiona quanto & autopercepgio da qualidade da voz, por meio de uma escala de 1 a 5, “1” representa uma autopercepgio de voz excelente, “2” uma voz muito boa, “3” uma vor boa, “4” uma voz razodvel € “5” uma voz ruim. Diagnéstico Vocal Foncaudiolégico ‘Tanto 0 IDV quanto 0 QVV sao protocolos baseados em escala de 5 pontos de Likert, o que difere da escala utilizada no protocolo PPAV, que utiliza uma escala analégica visual de 10 cm € tem como um dos abjetivos anali 1a relagao entre a limitagio da participago vocal ea restrigo pa pativa, separadamente (Ma e Yiu, 2001)%, O termo “testrigio de atividade” € utilizado como sinénimo de “incapacidade” (disabilities), e “limita ativi ao da ide" & empregado como “handicap”, ou seja, desvantagem, instrumento PPAV? possui uma questio reference & autopercepsio da severidade do problema da vor.e mais 27 questées divididas em 4 dimen- s6es: efeito no trabalho; efeito na comunicagio didria; efeito na comuni ¢40 social e efeito na emogio, cujas mensuragdes do quanto a questao se faz presente na vida do individuo devem ser feitas por marcagio em linha hori- zontal de 10 cm, sendo o extremo esquerdo correspondente a “nunca”, € 0 direito a “sempre”. A pontuagio é realizada pela verificagao com uma régua do valor em milimetros da marcagio da resposta. Os edlculos so realizados& 2 zs 3 £ : ? no total, por sesso ¢ também por quest6es quanto & limitagao da participa- cho e’ resttigao na participagio. Quanto maior a pontuago, maior a limita- Go vocal ¢ a restrigio na participacio. Além desse diferencial do protocolo PPAY, vale ressaltar, ainda, que ele possui uma sesio especifica quanto aos efeitos no trabalho. ‘Além dos instrumentos de avaliacio de qualidade de vida relacionado coma voz citados anteriormente, outros foram criados, alguns como adap- tages do QVY, IDV ou VOS para criangas, ou mais precisamente, para res- ponsdveis pelas criangas responderem sobre o impacto da voz na qualidade de vida de criangas, ou versbes resumidas de protocolos originalmente mais extensos**, além de outros protocolos, como o Voice Symptom Seale (VoiSS), desenvolvido e validado por Deary et al. que se trata de uma esca- la de sintomas vocais capaz de refleti os sintomas fisicos, de comunicagio e emocionais implicitos na disfonia em adultos Vale ressaltar que a utilizacio de instrumentos para investigar as desvan- tagens relacionadas com a vor tem-se intensificado ¢ atingido um nimero maior de situagées de uso vocal, como no caso de protocolos que abordam esses aspectos em voz cantadac* 66, A autoavaliagio ou autopercepgio vocal, por ser uma medida subjetiva, € muito utilizada para comparagio com as medidas objetivas, realizadas durante a avaliagio, Hé varias manciras de mensuré-la: por meio de ques- tes, alternativas de miiltipla escolha e a escala analégica visual, como pro- posto no protocolo de Dejonckere eral. (2001)? Os resultados das avaliagSes por meio de instrumentos que utilizam a autoavaliacéo sobre a qualidade da vor ou a sobre interferéncia da voz. na vida digria podem ser influenciados por varios aspectos, uma ver que sio autorreferidos. A autopercep¢ao da qualidade vocal pode ser influenciada pela personalidade e por fatores psicolégicos®®, Muitas vezes a opiniao do disfonico sobre o impacto da disfonia em sua qualidade de vida corresponde A autopercepgio vocal, mas no corresponde & opiniée dos ouvintes da comunidade’”. Por outro lado, pessoas que convivem com os disfénicos podem concordar com as informagées do IDV™, Essas questées devem ser consideradas na andlise dos instrumentos de avaliago durante avaliagbes iniciais e de acompanhamento. A apresentagio de alguns dados de avaliagio vocal dos casos a seguir visa a ilustrar a riqueza da andlise vocal multifatorial. As amostras vocais corres- pondentes encontram-se no DVD que acompanha o livro. Analise 5 (OVD G Avaliaga Presengad anterior & mediopos Anilise : 1 - Auda Sexo femninino, 36 anos. Professora de pré-cscola. Queixa: “Tenho sensagio de bolo na garganta, fico cansada e ofegante ao falar”. Exemplo da fala encadeada: DVD. Cap. 1 - Audio 1 Andlise perceptivo-auditiva - CAPE-V vogal sustentada (DVD Cap. 1 - Audio 2) ‘Grau geral do dosvo vol §5 pontos| ‘ocolo anto aos ugosidade: 45 pontos— intermiteme ‘Soprsidade: 35 pontas—consistente Comentarios desvio de ressondacia—leringoferingea Avaliacao otorrinolaringolégica Presenca de edema interaritendideo, vasculodisgenesia nos tercos médio € anterior da prega vocal, micronédulos de pregas vocais, fenda triangular medioposterior ¢ constrigio mediana & fonacio. Andlise actistica — espectrografia da vogal /a/ (DVD Cap. 1 - Audio 2) = z : : 4 piniao do onde Dados aerodinimicos * Tempo maximo de fonagio (TMF): = fal: 6,88 = il: 8,98 - ful: 69sProtocolos de Qualidade de Vida Goo eo Crt end Tova 515% 100% | aw Fisio 25% 100% | Analis Scsicrocaral 7% 100% (DvD | Total 57 1 ee Orginiza 2 “ Eiosorl 0 “ Fincona 4 a Tota 15i 280 Total de tego nas tices 08 10 8 Total de resvicd de partici 92. 100 Avaliay = Autopano 52 10 + Sub 3 Gremio aA a ance 3 Linitor nas atvidedes 192 » \_A 2 | Rested partinato 192 a [P| etetesn conuncaro cai na 1 2 Lina nasties ~ 196 0 2 eons 8 © 5 Limitaedo nas atividades us nD esis de parting 8a 2» Etetonaemogao No caso 1 observa-se que a pac moderado, e os dados dos protocolos de qualidade de vida indicam que cla -nte apresenta um grau de desvio vocal percebe um impacto relevance da disfonia cm seu dia a dia, especialmente no aspecto socioemocional; vale ressaltar a pontuacio elevada de efeitos no trabalho. O espectrograma ilustra a presenga de sub-harmémicos no trecho, cem que rugosidade é mais intensa. Os resultados reduzidos de tempos mé ximos de fonacio indicam alteragio em suporte respiratétio, © que contri- bui para o desequiltbrio fonatério e impacto na qualidade de vida.Sexo masculino, 20 anos. tudante. Queixa: “Vim a clinica de fonoaucliologia por causa da minha rouquidao e da variagao que a Exemplo da fala encadeada: DVD Cap. 1 - Audio 3 Andlise perceptivo-auditiva - CAPE-V vogal sustentada (DVD Cap. 1 - Audio 4) Grau geal do dasvia vocal: 65 pontas Fugosidade: 58 pontas ~consistente Soprosidade: 69 pontos ~intermitente Tens: 35 ponts —intrmitente Desvic de ooh —agudo: 35 pantas Comentrios:desvio de ressonéncia— laringofaringea Avaliacao otorrinolaringolégica # Sulco estria e vasculodisgenesia em pregas vocais ~ espectrografia da vogal /a/ (DVD Cap. Anilise acusti A 1 - Audio 4) Diagnéstico Vocal Fonoaudiolégico de desvio vocal Dados aerodinimicos ida indicam que ela © Tempo maximo de fonacio (TMF): dia, especialmente als 7s itos no hile 8s mimiicos no trecho, = Talsés tempos mé- - Isl: Us que contri- — hal: 9s ida. = relagdo s/z: 1,28Protocolos de Qualidade de Vida eee Coa Se i Fisica Socioemacional Tata Organica Emocional Furcional No caso 2 é possivel observar que o impacto quea disfonia causa na qua~ lidade de vida do paciente refere-se, exclusivamente, ao aspecto fisico/org’- nico-funcional, embora na fala encadeada 0 impacto vocal causado pelo pitch agudo, instabilidade de frequéncia, tensio ¢ rouquidéo/aspercza/so- prosidade seja acentuado. As queixas fisicas podem estar relacionadas com a falha no suporte respirat6rio ¢ tensZo a fonagao. O espectrograma evidencia a instabilidade de frequéncia e qualidade vocal, além da soprosidade nos preenchimentos de ruidos entre os harménicos g & 3 5 2 3 3 S 3sana qua. isico/org’- sado pelo ppereza/so- pevidencia sidade nos Sexo feminino, 35 anos. Professora. Queixa: “Sempre fui rouca, ‘mas nos tiltimos tempos isto esta mais frequente”. Exemplo da fala encadeada: DVD Cap. 1 — Audio 5 Andlise perceptivo-auditiva ~ CAPE-V vogal sustentada (DVD Cap. 1 - Audio 6) Grau geval da desve val 44 portos ugosidade: 34 pontos —consistente Soprsidade: 25 pontos —consistente Desvo de pte agua: 20 pontas CComentéras: devia de ressonancia —laringofaringea Avaliacao otorrinolaringolégica Presenga de vasculodisgenesia em pregas vocais, abaulamento no bordo livre do tergo médio da prega vocal esquerda sugestivo de sulco bolsa e ponte de mucosa. Fenda fusiforme & fonasio. Anilise actistica — espectrografia da vogal /a/ (DVD Audio 6) Dados aero Jmicos ‘Tempo maximo de fonagéo (TME): = fal: 88 = fils 8s = lul: 6s = Ish: 16s — fal: 10s 5 3 g s g = aProtacolos de Gualidade de Vida fen Protocolo Doi Teta 225% 100% a ow Fisico 3.34% 100% Andlis Sarcemacionl Tah 10% (DvD Toa ny 720 yoo a ao Ein a 0 fun a @ Taal ie Ey Ta Gers @ 1a Tin sit pre @ 0 Avalia e “Aunoperceppao 10 10 Pel 2 Efets no trabalho 0 # walaten 2 Cio as ats 7 70 Af & Restrigéo de partcinapio 2 20 2 Ue errr a a Anélis z “Tiago nas ated o w Audio 5 Festa deans = 5 a 8 io : 7 2 iia @ 2 z Festi do paregao 5 2 e feito na emacéo a 50 70 No caso 3, 0 impacto da disfonia na qualidade de vida na opinio dessa paciente é muico acentuado. A relagio s/z de 1,6 écompativel com a soprosi- dade © com a configuraco glética durante a fonagio. O espectrograma aponta o preenchimento entre os harménicos, compativel com o ruido da qualidade vocal.Sexo masculino, 53 anos. Comerciante. Queixa: “De manha fico rouco, mas as pessoas acham que a vor esté normal”. Exemplo da fala encadeada: DVD Cap. 1 ~ Audio 7 Anilise perceptivo-auditiva - CAPE-V vogal sustentada (DVD Cap. 1 - Audio 8) Grau geval do desvia vocal 53 pontos Fugosidade: 48 pontos —consistante Soprosidade: 30 pontos ~ consistent Desvio de pitch Comontiio: grave: 16 pontas so de ressandnca arngofaringea j Avaliacio otorrinolaringoldgica Pélipo angiomatoso em prega vocal direita e reago em prega vocal con- walateral, A fonacio, constrigao anteroposterior acentuada com fonagio vestibular. Anilise acustica - espectrografia da vogal /a/ (DVD Cap. 1 - Audio 8) g gz Eo iS s 2 z Dados aerodinamicos «Tempo maximo de fonacio (TMF) fal 5,65 = Sit: 6,88 Jul: 6,38 = Ish:7,2s - fal: 5,58Protecolos de Qualidae de Vida Protocolo Dominios ou sub Total aw Fisica Socicemecional Total Organico Emocioral Funcional Total Total de lintogdo nas atvidedes Toil de esigdo de participagdo Autopereepeao Efeitos no wabalho Limitagao nas atvidacdos Festrigdo de patina feits na comuricago dria Linitopdo nas atvidades| Festrigao de partciagao Eita na comunicagdo socal Liniagio nas ative Festrrao de partciagio feito na emovéo No caso 4, embora o grau de disfonia desse paciente seja moderado, 08 tempos méximos de fonacao estejam muito reduzidos, cle considera sua voz boa e nao percebe impacto negative acentuado em sua qualidade de vida relacionado com a voz. A presenga acentuada de sub-harménicos esta rela- cionada com a rugosidade perceptivel em sua vorfeos esti rcla- DIAGNOSTICO VOCAL DO PACIENTE DISFAGICO Pela propria natureza dos distirbios que tém como uma das consequéncias as alteragdes vocais nos pacientes disfagicos, a avaliagao vocal deve ser comple- mentar a de outros sistemas. Na maior parte das vezes os sistemas respiraté- tio, articulatdrio, de ressonanciae de linguagem podem apresentar alteragbes que devem ser samente avaliadas e consideradas em conjunto no proceso de reabilitagao do paciente disfigico®, ‘A anilise perceptivo-auditiva associada & andlise actistica nos trazem dados fundamentais sobre a coapracio glética, A instabilidade fonat6ria po- de ser percebida através da instabilidade na emissio da vogal sustentada, a qualidade vocal soprosa pode ser considerada indicativa de ineficiéncia glé- tica, ou seja, coaptago glética insuficiente. Desvios e variagSes constantes da frequéncia fundamental ¢ da intensidade costumam estar relacionados com doengas degenerativas progressivas. As medidas aerodinamicas, cspecial- mente os tempos méximos de fonagio, trazem dados importantes sobre 0 suporte respiratério das vias aéreas inferiores e sobre o processo da fonacio, A qualidade vocal que mais se associa a pacientes disfigicos é a voz mo- Ihada ou dimida, percepgéo audivel de contetido nao deglutido na regio da laringe (DVD Cap. 1 — Audios 9, 10 e 11 e Videos 1 e 2). Este fenémeno frequentemente ocorre em pacientes que apresentam incoordenagao entre deglutigao e proteso de vias aéreas inferiores, nestes casos, quantidades va- ridveis de sectecdo, saliva e alimentos penetram no vestibulo laringeo duran- tea fase faringca da degluti¢io, por vezes 0 descontrole na fase oral da deglu- tigdo pode gerar escape precoce do contetido a ser ingerido, favorecendo a penetragio deste contetido na laringe. A qualidade vocal molhada também ¢ ‘comumente encontrada em pacientes com sensibilidade laringea reduzida que minimiza a ocorréncia de manobras naturais de protesio, como tosse € pigarro, neste caso pode haver aspiragio silente. A presenga de conteiido no deglutido na regiao da laringe nao impede a produgao da vor, porém a iden- tificagao deste contetido € potencialmente tt clinica por ser um indica- dor de problemas de deglutigio, devendo ser utilizada como sinal clinico na prevencio da aspiracao traqueal®. Parimetros actisticos da fonacio na presenga de contetido nio deglutido na regio da laringe podem ser utilizados como um marcador clinico na identificagio de alterages da deglutigio. Um estudo sobre caracteristicas actisticas¢ perceptivas da qualidade vocal molhada na identificagio da pen: lagico 8 : 2 s g 2 £ gnost Dia2 3 a 2 a tragio e aspiracio, durante a deglutigio entre pacientes com e sem contetido observével no vest{bulo laringeo, mostrou diferengas actisticas estatistica- mente significantes entre os grupos nas medidas de jistere shimmer?®, Com © objetivo de determinar o valor diagnéstico da analise actistica vocal em Pacientes com alto risco clinico de aspiracio, Ryu et al, (2004)"! estudaram cinco variaveis actisticas de 93 pacientes, divididos em dlois grupos com base ‘nos resultados do estudo videofluoroscépico da deglutigéo: grupos de alto baixo tiscos de penetracio laringea, Os resultados indicaram diferengas sig- nificantes entre as medidas de percurbagio do sinal sonoro: shimmer, PHRe turbuléncia. A comparagio da frequéncia fundamental nao foi significaunte entre os dois grupos. Os autores concluram que a anzlise actistica da vor é uum instrumento seguro, nao invasivo e confidvel no rastreamento da derec- ‘10 do risco de aspiragao. Corroborando com os anteriores, os resultados de ‘Murugappan et al, (2010), utilizando trés tipos de viscosidade com volu- ‘me constate, em laringes ex vivo de sunos, apontam supressio da frequéncia de harmOnicos, gerando frequéncias adicionais suplementares ao espectro sonoro. Os valores foram maiores nas medidas de perturbacao jitere shimmer quando 0 material Ifquido estava presente na laringe, porém, néo foi possi- vel determinar a viscosidade através da comparagao destas medidas. Com o objetivo de esclarecer os padres do tempo muiximo de fonagio da vogal/ele da frequéncia fundamental ¢ suas relagGes com a protecio das vias aéreas inferiores em pacientes com disfagia neurogénica, Valim et al. (2007)73 apontam as medidas de tempo miéximo, como um parimetro vocal signifi cativo de avaliagio na disfagia neurogenica. Comparando o tempo maximo de fonagio com o tipo de material aspirado, os autores observaram que paci- entes que aspiravam liquido e pastoso apresentaram valores inferiores a 9s; pacientes que aspiravam somente liquido apresentaram valores infetiores a 85 € pacientes que no aspiravam apresencaram valores superiores a 8s Exemplos de avaliacio vocal multifatorial em casos de disfagia. As Avaliagaa Laringes Anidlise ac Audio 13)EEE Sexo masculino, 62 anos. Representante comercial. Laringecto: mia frontolateral & esquerda. Exemplo da fala encadeada: DVD Cap. 1 - Audio 12 Anilise perceptivo-auditiva - CAPE-V vogal sustentada (DVD Cap. 1 - Audio 13) Cra goal do dono vocal 80 panos Fugosidade: 90 pontas -consstenta Soprsidade 63 pontos—cosistente Tero: 0 patos—cosistente Desvia de ich grove: 62 pontos Desvo de loudness aco: 30 pontas Comentrcs: dav d rssonBneia—lrngofringen Avaliagio otorrinolaringolégica Laringectomia frontolateral. Fonagio supraglética. Anilise acustica - espectrografia da vogal [al (DVD Cap. 1 - Audio 13) g Diagnéstico Voc: Dados acrodinamicos + Tempo méximo de fonagao (TMF): fal: 8s fil: 12s fal: 9s Isl: 20s bal 9sProtocolos de Qualidade de Vide Pee Total ow Fsto Sasiaemecional Total Organico Emocional Funcional Total Total de mitagdo nas atvdades Total de reso de partipagio ‘Autopeceprdo ets no trabalho Limitagao nas atvdades Eeitos na eomunicagio dra Liniago nas atividades Fost de portipagio Eeito na comunicagio social Linitagao nas atividades Fesui¢do de participago Eelto na emog0 S a é 2 z > 6 No caso 5, a pouca definigio dos harménicos ¢ intensa quantidade de rufdo sio compativeis com a percepgao auditiva de disfonia intensa nesse «caso, Entretanto, 0s protocolos apontam pouca interferéncia na qualidade de vida ou desvantagens em seu dia a dia relacionadas com a vor,guantidade de im sa messe na qualidade Sexo masculino, 66 anos. Aposentado. Queixa: “Minha yor & rouca € trepida muito, isso incomoda para cantar ¢ conversar ‘com 05 outros.” Disfagia orofaringea em grau leve. Exemplo da fala encadeada: DVD Cap. 1 — Audio 14 Anilise perceptivo-auditiva — CAPE-V vogal sustentada (DVD Cap. 1 - Audio 15) Grav geal do desvio vocal: St portas Fugosidae: 48 pontos— corsistente Soprosidade: 35 ports —itermitante Desvio de ioudness—fraca 10 pontos Comentarios: svi deressond erngea Avaliagao otorrinolaringolégica Pregas vocais arqucadas c saliéncia de processas vocais, aumento de vo- lume de pregas vestibulares, sinais de'refluxo laringofaringeo. Fenda fusifor- me e acentuada constrigfo mediana & fonagio. Analise acustica — espectrografia da vogal /a/ (DVD Cap. 1 - Audio 15) Diagnéstico Vocal FonoaudiDados aerodinamicos «Tempo méximo de fonagto (TMF): ~ fal: 6s fils 5s — ful 5s ~ Ish: 6s Jal: 7s relagio s/z: 0,85s Protocolos de Qualidade de Vide Protocolo Dominios ou subéreasPontuagio Ce Total soo Socioercional Total Organic Emocional Funcional No caso 6, 0 paciente apresenta grau de desvio vocal moderado na vogal sustentada, porém menor impacto na fala sequenciada. Seus tempos méxi- 5 - g g F z mos de fonagio esto muito reduzidos, 0 que intensifica suas queixas rela cionadas com o uso vocal. © espectrograma evidencia os trechos de maior rugosidade. O paciente pereebe forte impacto da disfonia em sua qualidade de vida, principalmente relacionado com os aspectos fisicos. Observagai as pontuagies da escala analégico-visual CAPE-V de todos 608 casos ilustrativos referem-se & opiniéo de um avaliador, sendo um dado subjetivo e varidvel de avaliador para avaliador.Consideragoes finais O diagnéstico vocal fonoaudioldgico do paciente disfénico e/ou dist gico deve incluir andlises multifacoriaisa fim de se estabelecer prognéstico ‘metas terapéuticas mais seguras e fundamentadas. Expusemos, neste capitu- lo, através de fundamentagio teérica ¢ exemplos de casos clinicos, que as analises perceptivo-auditiva, videoestroboscépica, actistica e aerodinamica nos fornecem dados quantitativos ¢ qualitativos que se complementam na avaliagdo vocal do paciente. Mostramos, ainda, que o impacto da alterag vocal na qualidade de vida ¢ individual, a contribuigao pessoal que o pacien te traz para a avaliagio, contribuicgo esta que associada 4s demais andlises possibilita um diagnéstico vocal mais preciso. | z S _— : z g eS ado na vogal 5 mapos méxi- gacixas rela- jos de maior sa qualidade EV de todos do um dadoAvaliacao Clinica e Instrumental da Deglutigao ‘Ana Marla Furkim Aline Epiphanio Wolf Gostarfamos de fazer um agradecimento especial a fonoaudiéloga Silvana Trilé Duarte pela colaboragdo neste capitulo, TnTRODUCAO : A alimentagio para o ser humano é uma fungo que transcende o papel de nutrire hidratar 0 organismo. Em todas as culturas observa-se que a alimen- tao é incorporada aos eventos sociais e de confratemnizacdo. A alimentagao também ¢ fonte de inigualavel prazer para o ser humano ¢ estimula vérios sentidos simultaneamente: paladar, olfato e visto. Assim, & uma fungio ‘extremamente complexa tanto do ponto de vista neuromuscular, como afeti- yo-cmocional. F, proprio pensar que um distirbio da deglutigao pode trazer consequéncias ao individuo, além das possiveis complicagdes clinicas espera- das, A atencio, esclarecimento e alerta dos sinais de risco para um distirbio da deglutigio, é fundamental para o precoce reconhecimento e manejo desse sintoma. O procedimento de avaliagao clinica da deglutigao tem sido admitido ‘como a primeira forma de acesso a0 paciente. Quando realizado precoce- mente pode desempenhar papel preventivo das posstveis complicagées elfni- cas decorrentes do distirbio da degluti¢io!. O distuirbio da degluticao, denominado disfagia, pode acometer qualquer parte do trato digestério, descie a boca até o estOmago, e trazer complicacdes clinicas, como desnutri- sao, desidratacao e aspiracio traqueobronquica. Se o distiitbio acometer as fases oral e faringea da deglutigao, é classficado como disfagia orofaringea?.5 = a a 5 2 g = 5 2 & 2 Com 0 objetivo de antecipar 0 momento de identificacao de sintomas disfigicos tém sido propostas estratégias, como triagens! e disseminacdo do conhecimento sobre os distirbios da degluticao para a populacdo em geral, a exemplo do folheto distribuido pelo Ministério da Satide em parceria com © Conselho Federal de Fonoaudiologia’, sobre degluticao e envelhecimen- to. Além da informagéo da populagio, a capacitacéo dos profissionais que ‘manejam as disfagias orofaringcas tem sido amplamente defendida. No Bra- sil observa-se o cuidado com 2 aspectos importantes na area fonoaudiolégi- «a, a legislagio e a formaco técnico-cientifica do profissional para que ele tenha habiliracao suficiente e competente para essa attacio. Do ponto de vista legislativo, a lei que regula a profissio do fonoaudis- logo em territério nacional &2 Lei Federal N° 6965 de 19813. Desde entio, 2 fonoaudiologia tem-se aprofundado e aumentado suas dreas de atnacio, incluindo o atendimento hospitalar cada vez. mais especializado nas disfa- sias, culminando com a oficializacdo dessa atuacéo em 9 de dezembro de 2008 com a Resolugio Ne 356, de 6 de dezembro de 2008 que “Dispae sobre a competéncia técnica e legal do fonoaudidlogo para atuar nas disfa- gias orofaringeas.” (D.0.U.—Ne 239, tergacfeira, 9 de dezembro de 2008) No que concerne a competéncia técnico-cientifica o Pafs tem produzido literatura especifica na érea com reconhecimento internacional ¢ participacio ativa de sociedades internacionais. No Brasil, desde 1998, existem cursos es- pecificos de formago em nivel de pés-graduagio latu sensu, parao aprofunda- mento do profissional fonoaudidlogo no adequado e preciso gerenciamento de pacientes com disfagias orofaringeas neurogénicas (CEFAC). © conceito de gerenciamento em disfagia orofaringea envolve além de: tiagens, avaliagoes clinicas, de monitoramento e participagso em instru ‘mentais, eduucacao continuada, organizacao institucional, terapia e orienta- Gfo*, Além da atuacdo em protocolos intetdisciplinates> © da capacitagéo transdisciplinar junto a outros profissionais envolvidos. Nesse contexto fem-se, entdo, um profissional nao apenas habilitado, mas especializado para a intervengio junto ao paciente com disfagia. que se preconiza atualmente como melhor forma de abordagem 20 paciente disfigico é a avaliacao clinica seguida da avaliacdo inseramental, Parece consenso que a avaliagao clinica preceda instrumental, até para oti- mizar o momento do exame. Muito discutido, também, tem sido o momen- “Folheto sobre disfagia e envelhecimento — wwv:fonoaudiologia.org.brtomas sio do m geral, siacom simen- ais que No Bra- diol6gi- que cle caudis- = entio, suasio, s disfa- sbro de ‘Dispoc = dish 2008). odurido icipacio ars0s es- pfunda- jamento dlém de: instru- orienta- acitagio pntexto ializado agcm a0 to da implementagdo da conduta, Na maioria das clinicas e hospitais a con- dua é praticada diariamente, sempre fundamentada em resultados da ava- liagao clinica especializada e avaliagao instrumental Assim, escolher-se-4, nese momento, o conceito de avaliagio especiali- zada, utilizada por Laviano: detalhado exame da fungao da degluticéo e suas varidveis, realizado por especialista. Processo mais longo que o screening e de acompanhamento que contém procedimento criterioso, considerando: indicagoes, desenvolvimento, efeitos e dinamismo da doenca’. Essa abordagem criteriosa e de acompanhamento constante se justifica pelo fato de a disfagia ser um sintoma de miltiplas causas e varias consequén- ias possfveis que, individualmente ou em conjunto, podem trazer prejuizo & degluticao segura do paciente”. Durante alguns anos os fonoaudiélogos foram chamados para avaliar o paciente em que se percebiam sinais ¢ sintomas de disfagia, a preocupacao hoje é chegar o mais cedo possivel, antes mesmo deo paciente apresentar esses sinais e sintomas, Assim surgiram os protocolos de triagem, principalmente triagem para grupos de isco potencial para desen- volverem disfagia. Os grupos mais citados na literatura para potencial risco de disfagia orofaringea sio pacientes com doengas neurolégicas e cardiorrespiraté- rias, pacientes com extensas privagdes sensoriais, problemas comportamentais ¢ anomalias estruturais de sistema orofaringolaringeo', pacientes que passatam por intubacio orotraqueal prolongada (mais de 24 horas), idosos, em uso de ‘aqueostomia ¢ em ventilagio mecinica?"2, [As triagens em grupos de risco para disfagia podem ser aplicadas em to- dos 03 pacientes internados em hospitais ou que frequentam instituigdes de reabilitag4o, 0 que contribui para o aperfeigoamento do alcance dos profis- ionais especializados com relagio aos pacientes que podem desenvolver consequéncias das disfagias, evitando intercorréncias futuras e exercendo, de fato, papel preventivo, reduzindo inclusive custos hospitalares!* "4, AVALIACAO CLINICA DA DEGLUTICAO ‘As metas a serem cumpridas no procedimento de avaliagio clinica devem dar condicdes ao examinador de compreender 4 aspectos importantes: a causa da disfagia, a capacidade do paciente em proteger as vias aéreas, a capacidade do paciente em se alimentar por via oral de forma competente e segura e decidir qual avaliaggo instrumental é mais indicada para o caso avaliado. O local da avaliagao e as condigSes clinicas do paciente sio determinantes para a duragio daavaliagio eo que serd testado ou requisitado, Em geral, pacientes mais insti 2 & 2 3 e 8 : = 5 zg 28 3 e & : z 8 = & 2 veis, ou que se encontram intemnados nas unidades de terapia intensiva ou semi-intensiva, devem ser avaliados por tempo menor, mais vezes a0 dia. O Paciente que se encontra estivel do ponto de vista clinico pode ser exposto a avaliagGes mais longas. Obviamente, todas essas decisoes sio individuais, dependendo de ada paciente, sua condigao clinica, mcio em que estéinsetido © estrutura material e pessoal que o fonoaudislogo tem dispontvel, Scré exposta, agora, a avaliagao clinica da deghuticao dividida em 5 eta- pas a serem seguidas na sequéncia apresentada: 1. Anamnese. 2. Historia alimentar. 3. Avaliagao estrucural. 4, Avaliacio vocal 5. Avaliagio funcional. A-anamnese deve contemplar com detalhes toda a histria do paciente com relagio & sua doenca. Deve, também, aprofundar sinais, sintomas ¢ doengas que podem potencializar os distitbios da degluticao. HiSTORICO GERAL, Diagnéstico da doenca de base e tempo de diagnéstico: 0 conhecimento da doenca de base implicard, diretamente, nas condutas ¢ prognésticos, pois, se 05 profissionais estéo diante de um quadro progressivo ou degenerativo, o prognéstico toma-se mais restrito. Quanto mais tempo de lesdo, mais restri- 0 0 prognéstico, Devem-se conhecer os tratamentos pelos quais o paciente jé passou, se {0 cintrgico ou medicamentoso ¢ que resultado obteve para entender a evo- lugio do caso. No momento da avaiasio, devem-se vetfiar as condigées de alera do pa- cicnte com relacfo ao nivel de consciéncia e de compreenséo. Um dos aspectos aceitos na literatura, que aunilia na protesao das vias aéreas, éa compreensio e consciéncia do paciente do que est acontecendo, podendo inclusive monitorar voluntariamente esse processo'S2, A escala mais utilizada para avaliar os sinais vitais eas respostas do sistema nervoso central é a Escala de Coma de Glasgow, a partir da qual se determina que entre os nfveis 13 ¢ 15 é Possivel realizar procedimento de avaliagio, e abaixo de 8 niio é recomendado. Quando o paciente se encontra entre os niveis intermedidrios da Escala de Glasgow, a realizagio do procedimento de avaliacao deve ser discutida com a equipe para que se possam avaliar 0s rscos e os bencficios. Fm particular, nospacientes com traumatismo craniencefilco se utiliza a escala Rancho los Ami- 905, desenvolvida pela equipe interdisciplinar do Rancho los Amigos Medical Center, especializado em pacientes com esse acometimento”, Sugere-se extensa andlise antes de realizar procedimento de avaliacio clinica da degluticao em pacientes nos niveis 1, 2 ¢3. Outro cuidado especial deve ser tomado com paci- entes nos niveis confusionais, pois podem estar com degluticao competente ¢ segura, mas nfo se alimentarem corretamente por distirbios comportamentais. ara aavaliagio do estado mental do paciente também é bastante aceita a aplica- fo do MinimentaP A falta de compreensio do paciente pode ser um fator de risco para disfagia e mesmo para a pneumonia aspirativa!™”. Verificar na avaliagao sc hé queixas ou sinais de desnutrigao, desidratagao se esté fazendo acompanhamento nutricional, uma vez que um dos riscos mais graves das disfagias € a desnutticao. O paciente desnutrido tem menos chances de responder bem & reabilitacio e torna-se mais vulnerdvel a infecgGes, incluin- doa pulmonar, além do que, sua capacidade de debelar a infeccio e tet melhor resposta aos tratamentos também fica reduzida, A desidratagio pode causar xerostomia, que pode piorar o desempenho da fase oral da deglutigao e, quando em estigio mais avancado, pode descompensar dinicamente o pacients,alte- rando a pressdo arterial, os batimentos cardfacos e a oximetria Intensidade do comprometimento motor: quanto mais dependente 0 paciente & do outro para se alimentar, mais problemas sio relatados durante a refeigio, principalmente nos pacientes com tetraparesia ou tetraplegia. Uma das justificativas seria a perda do controle por parte do paciente em realizar a fase antecipatoria, tendo que se adaprar a0 ritmo, volume, sabores, consisténcias ¢ utensilios escolhidos pelo cuidador!71922272, E importante durante toda a entrevista o examinador estar atento aos aspectos afetivo-emocionais das relagdes dos familiares com 0 paciente € entender como se sentem ao dar alimento por via oral ao paciente disfigico, quais so suas expectativas ¢ envolvimento com a reabiliagao, estando o paciente motivado e com apetite. QUADRO NEUROLOGICO Registros da neuroimagem, sejam de ressonancia nuclear magnética ou como- grafia computadorizada, se realizados hi muito tempo da data da avaliacio, devem ser considerados apenas para a histéria clinica. Exames devem corres- ponder As condigées do paciente no momento da avaliagio. Podem-se citar 2 3 z = a E & zS & 5 = & = = 6 = a exemplos comuns: pacientes em avangado estado demencial com neuroima- gem realizada ha 10 anos, que descrevia leve atrofia cortical, é bem possivel que, na realidade, esta atrofia esteja avancada, Assim, também, um caso de traumatismo craniano com neuroimagem feita 2 dias apés a lesSo, que descre- ve inchago cerebral (brain swelling), mas jf se passou | ano da leséo. Os quadros neurolégicos associados a crises convulsivas aparecem como ‘mais um fator de risco para complicagées das disfagias ¢ do seu manejo, mas um estudo que controlou a varivel convulsio, com e sem controle me- dicamentoso das crises, tirou do grupo de risco para pneumonias de repeti- 10 aqueles em que o medicamento controlou as crises convulsivas! QUADRO PULMONAR Encontramos na literatura evidéncia de que determinados grupos de paciontes ‘com problemas respirat6rios e/ou em algum grau de dependéncia para respirar Possam ser mais suscetiveis a problemas de deglutigio: traqueostomizados, dependentes de ventilagdo mecinica, pacientes que sofreram intubagGes oro- traqueais trauméticas ou prolongadas ¢ oxigeno-dependentes!!, Em alguns casos com evidéncia mais imprecisa devem-se considerar também as docngas pulmonares obstrutivas erénicas (enfisema pulmonar), asma, bronquite, pheumonias*, Assim, ¢ importante investigar no procedimento de avaliagao clinica esses aspectos para que se possaaferir maisa frente sobrea capacidade de protecdio das vias aéreas nos pacientes com disfagia orofaringea E importante ressaltar, nesse momento, os fatores que podem contribuir paraa faléncia respiratéria, Segundo Pierce, 199535, as faléncias respiratérias podem ser oriundas de: Alteragio no sistema nervoso central; drogas, como sedativos e nareéti- cos, les6es encefilicas adquiridas e hemorragia subaracnéidea. Alteragées nas funcées neuromusculares: nos casos com diagnéstico de sindrome de Guillan Barré, esclerose miltipla, poliomielite, miastenia grave e traumas raquimedulares. Alteragdes das fungies musculoesqucleraise pleurais: nos casos de cifoes- coliose, térax flutuante, efusio pleural, pneumotdrax, hemotérax. Alteragécs no trajeto do ar pela via aérea: obstrugées, epiglotite, apneia do sono obstrutiva, edema pésa extubacio, asma, broncospasmo e larin- gotraqueomalacia.+ Alteragdes nas unidades de trocas gasosas (capilares pulmonares ¢ aluéo- os): contusao pulmonar, edema pulmonar, aspiracio, doenga pulmonar intersticial, inalagio de fumaga e pneumonia. Em se considerando que muitos pacientes disfigicos neuroldgicos fre- quentemente tém mais de um desses sintomas ocorrendo em conjunto, a presenca desses sinais aumenta o risco de via oral de alimentagao e diminui a capacidade de protesio das vias acreas. ‘TRATO GASTROINTESTINAL Talveza doenga associada mais estudada nesse contexto seja a doenga do reflu- xo gastroesofigico, pois estd presente em grande parte dos pacientes neuroldgi- cos ¢ pode trazer complicagées importantes, como a prépria infeccéo pulmo- nar, dor retroesternal, diminuigo da ingestio de alimentos por via oral e com- portamentos de recusa alimentar. A constipagao € outro sintoma tecorrente nessa populagio, principalmente nos pacientes com comprometimento motor do tipo tetraparético espastico, que ficam longo tempo acamados, com pouca atividade fisica e que sc alimentam preferencialmente da consistencia pastosa liquidificada, diminuindo a ingestao de fibras*. O periodo prolongado sem evacuacio pode causar distensdo abdominal por compressao do diafragma e, emalguns casos, broncospasmo%, Essa situagio é extremamente desconforté- vel, causando sensagao de empachamento, podendo fazer com quie 0 paciente apresente recusa alimentar por desconforto. Ainda nos pacientes acamados ¢ idosos, pode-se observar retardo do esvaziamento esofagogéstrico. Na anam- nese, em estudo realizado por Furkim, 200315, em pacientes com paralisia ce- rebral do tipo tetraparética espastica, 0 refluxo gastroesofigico, quadros con- vulsivos sem controle medicamentoso, dependéncia motora total pata se ali- mentar por via oral (grau motor V)?” ea nfo compreensiio do paciente do con- texto alimentar (considerado baixo nivel cognitivo ou de consciéncia) foram fatores de risco para a ocorréncia de pneumonias aspirativas de repeticéo. HISTORIA ALIMENTAR Nesse momento a entrevista enfoca a alimentagio em si, a via de alimentago utilizada e os motivos desse procedimento. E importante entender 0 proces- 0 do paciente com relagao & doenga de base ¢ a condusio que o caso vem recebendo até o momento. Qual o grau de dependéncia motora do paciente para sealimentare quem oferece o alimento, Devem-se investigar detalhada Avaliagao Clinica Instrumental da Deglutigio: a 5 2 g : — E z i = 2 mente as consisténcias, volumes, utensfliose postura durante a alimentacao, Pois dificuldades especificas podem fazer com o que o examinador comece a pensar em hipéteses plausfveis, justificativas fisiopatoldgicas para a queixa. Anorar quais os melhores horétios para o paciente se alimentar, iso pode estar relacionado com medicagéo, rotina de atividades didrias, habilidade do cuidador ou fadiga do paciente entre outros fatores. Perguntar ¢ observar Sempre durante a refeisdo se o paciente apresenta sonoléncia, que pode set justficada por cansago, fadiga ou fatores relacionados com a instabilidade clinica. Comportamentos aversivos, como recusa alimentar e itttacao durante. sefeigao, sao multfatoriais, podem ter causa comportamentale ate mesmo ser uma reagio de defesa frente ao desconforto causado por aspitacio traqueal. Perguntare observar os sinas elinios de aspiracdo: toss, disp. neia e voz molhada. Ao iniciar 0 exame fisico do paciente devem ser aferidos os sinaisvitais,¢ durante todo o procedimento observado o controle hemodinémico (satura, Sao de oxigenio na hemoglobina funcional, frequéncia respiratéria bat. mentos cardiacos, com oximerria de pulso durante todo o procedimentos temperatura corporal e pressao arterial). Ihicialmente procede-se a avaliagio estrutual: higiene oral, controle de ‘ronco ¢ cervical, fungio dos membros superiores, dentigdo, uso de proteses dlentiias ¢ condigoes de sua adapragio. A seguin, através de solictagao de movimento isolado das escruturas, avalia-se a condigio de mobilidade de li bios, lingua, palato, bochechas e mandibuls, verificando ténus, velocidade, amplitude, tensio e preciséo dos movimentos, Lembrando que a eficiéncia da mobilidade isolada no garante Funcio eficiente, esta é extremamente complexa ¢ engloba ritmo, coordenasdo,sincronia, empo adequado e par. ticipasio efetiva do individuo no processo de degluticéo. Pesquisam-se os reflexos intraorais (vémito ¢ palatal), verficando se algum deles es exacer. bado ou abolido, ¢ se isso prejudica a degluticao. Para alguns autores a auséncia do reflexo de vbmito somada 3 fraqueza da musculatura palavofa- ringea pode ser sinal de maior gravidade da disfagia®. Avaliasdo vocal: 0 termo avalasio vocal se populatizou nos protocolos de investiga das disfagas orofaringeas, mas pode estar inapropriad ou deve ser mais bem colocado. A preocupasio nesse momento nao ¢ avaliae« Yor sim pesquisaras estruturas que fecham a via aérea no momento da de. uisdo,especificamente na fis faringea, além de infer sobre penetragaolaringea, aspiracio uaqueal ou estases na ocorréncia de qualidade vocal mo- Ihada. E importante, entio, a verificagio da mobilidade isolada da musculacu- ra intrinseca, responsdvel pelo fechamento glético, assim como a ocorréncia de vor molhada’, * Para se verificara mobilidade isolada de subida c descida da laringe, e fe- chamento supraglético, solicita-se ao paciente a produgio de aposigées entre sons graves e agudos e escalas ascendentes ¢ descendentes. A inca- pacidade de realizagio dessa tarefa fonat6ria ou a ocorréncia de instabili- dade, assimetria ou hesitagio da realizagio do movimento leva inferén- cia de alteragao na clevasio laringea. Esse resultado deve ser somado & observagao da subida da laringe na degluticio de saliva e na deglutigao de diferentes consisténcias e volumes de alimento*. Paras verificar o fechamento glotico observa-se a ocorréncia de qualida- de vocal soprosa que éa presenga de ar transglético nfo sonorizado, indi- cando mau funcionamento da glote, o agente principal é a presenca de fenda glética*!, Uma fenda glética poderia despressurizar o sistema e di- minuira chance de protegao da viaaérea durante a degluticao. A qualida- de vocal molhada pode indicar penetragao laringea de alimento, embora possa ser decorrente de estase em recessos faringeos. Na percepeio da voz molhada deve-se observar se ocorre também sem a degluticao de alimen- to, 0 que pode indicar a penetragao laringea de saliva A maioria dos protocolos investiga o tempo maximo de fonagao ea rela- fo /se/, para avaliara capacidade do paciente em mantero fluxo expiratério ¢ seu controle, Esse dado pode auniliar no raciocinio clinico somado aos outros dados referidos anteriormente sobre a capacidade de protecio das vias aéreas. Outra solicitagéo comum utilizada para somar pistas com relagio & protecio das vias aéreas é a de que o paciente tussa voluntariamente. Para auniliar na avaliagio dos movimentos da deglutigio orofaringea existem 2 propostas de percepcio digital-manual desses movimentos*2*3, ‘Apés detalhada avaliacdo clinica da biomecanica da degluticao do pacientee sua capacidade morfofuuncional, é realizada a escolha das consisténcias mais seguras. Atualmente, uma padronizagéo aceita mundialmente para a avalia- do é a referenciada pela National Dysphagia Diet (NDD) 2002 American jetetic Association, em centipoises: Avaliacéo Clinica e Instrumental da Deglutigao= 3 s 5 5 § & 6 3 é Thin 1-50, Nectar-like 51-350, Honey-like 351-1.750. Spoon-thick > 1.750, AVALIACAO FUNCIONAL DA ALIMENTACAO Este € 0 momento de observacio da dinamica da deglutigao ¢ da interagio entre cuidador e paciente. Durante a refeigio, sugere-se que o examinador interfira 0 minimo possivel, € 0 paciente se alimente da forma como est habiruado, Se o paciente nao se alimentar por via oral, éo examinador quem vai escolher a consisténcia eo volume inicial e vai progredindo conforme 0 desempenho do paciente no momento da avaliacio, E possfvel obscrvar todas as etapas da fase antecipatria, como volume, consisténcia, utensilios, poscura e ritmo escolhidos. Durante a fase oral & possivelvisibilizar os estigios de captacio do bolo, vedamento labial, pre- senga de escape extraoral, regurgitacao nasal de alimento, tempo de transito orale 0 momento do envio do bolo para a cimara faringea e a permanéncia de posstveis resfduos na cavidade oral. Da fase faringea observam-se a leva- sao laringea e a presenca de sinais clinicos de aspiragao. Em geral as anota- {es na avaliagao funcional de alimentagio so descritivas e detalhadas, des- crevendo a dindmica da degluticao observada. Acomplexidade da avaliagao clinica da degluticao esté em relacionar os achados clinicos com a fisiopatologia da degluticio orofaringea. Durante todo o procedimento de avaliacao 0 examinador deve-se perguntar: como ‘outros sistemas ou acometimentos e alguns aspectos da doenca de base afe- tam 0 disturbio da degluticao © a intervengio fonoaudiolégica? A isso se chama andlise relacional, fundamental para a determinacio do progndstico € das condutas a serem adotadas. Para estabelecer um prognéstico necessita-se, no minimo, relacionar a causa da disfagia, caracteristcas da doenga de base, gravidade da disfagia, tempo de lesto, estado cognitivo, de alertae clinico do paciente e 0 envoly mento do paciente e dos cuidadores no processo de reabilitacio. A.avaliagao clinica deve ter registros resgataveis para posterior monitora- mento objetivo da evolugio do paciente, Uma opcio utilizada internacio- nalmente é a escala de ingestao de via oral — FOIS, Functional Oral IntakeSeale, que classifica o nivel de ingesto de alimentos, de acordo com a libera- Ao progressiva das diferentes consisténcias alimentares* Os melhores indicadores clinicos da evolugao do paciente si: a manu- tengio do estado nutticional, de hidratasio ¢ da boa condicao pulmonar. INDICACAO DE MATERIAL DVD Cap. 2—Videorresumo ¢ power pointe video dos tépicos discutidos no capitulo. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Turner-Lawrence DE, Peebles M, Price MF etal. A feasibility seady of the sensitivity of emergency physician dysphagia screening in acute stroke patients. Ann Emerg Med 2009354(3):344-48, Dodds W], Logemann JA, Stewart BI. Radiologic assessment of abnormal oral and pharyngeal phases of swallowing. AJR Am J Raensgenol 1990;154(5):965-74. 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Arch Phys Med Rebabil 1995;76:1130-33, Avaliacao Clinica e Instrumental da Deglutiga0.Doengas Neurologica Paula Cristina Cola ‘Ana Rita Gatto FISIOPATOLOGIA DA DEGLUTICAO E DA VOZ NAS DOENCAS NEUROLOGICAS Alimentagao ¢ degluti¢ao sao comportamentos complexos que representam dois fatores bioldgicos cruciais: 0 transporte do alimento da cavidade oral até ‘oestémago € a protesao das vias aéreas!. A biomecinica da deglutigao orofa- ringea é dividida em 5 etapas. A fase antecipatoria — momento em que 0 ali- mento €apresentado ao individuo até quando se aproxima dos labios. A fase preparatéria oral compreende o processo de acomodacao e organizacio do bolo alimentar na cavidade oral por meio de ago voluntiria. O tempo pre- paratério oral refere-se & duracéo em que o bolo é manipulado, mastigado, organizado e mantido na boca, antes de iniciar a propulsio do alimento para ahipofaringe. A fase oral propriamente dita refere-se ao movimento antero- posterior de propulsao da lingua, responsivel pelo deslocamento do alimen- to para a faringe. A fase faringea compreende o inicio da resposta da degluti- a Esta tiltima consiste numa rapida sequéncia de atividades. Esta fase engloba 2 aspectos biolégicos: a passagem do alimento e a protegao das vias aadteas, isolando a laringe ea traqueia para a passagem do alimento e preve- indo a entrada de alimentos na via aérea inferior. Ainda durante esta fase, ocorse o fechamento do esfincter velofaringeo, a base da lingua ejeta o alimento contra a parede da faringe, ¢ os miisculos constritores faringcos contraem, impulsionando o bolo alimencar para bai- x0, A faringe encurta-se verticalmente para reduzir 0 volume da cavidade& 2 z & e 3 faringea. As pregas vocais se fecham, a laringe cleva-se e anteriotiza-se pela conttagio dos mrisculos supra-hidideos ¢ tirco-hidideo. A epiglote incli- na-se, auxiliando na protecio do vestibulo laringeo, ocorrendo, assim, a abertura do esfincter superior do esdfago (ESE). Sua abertura estd relacio- nada com trés importantes fatores: relaxamento do miisculo cricofaringeo, contragio dos miisculos supra-hidideos c tireo-hididco e pressao do bolo? Por iltimo, a fase esofigica, caracterizada pelos movimentos peristilticos do cs6fago, que transportam o bolo até o estémago. Décadas atrés, pesquisas voltadas para neurofisiologia da deglutigao mostravam apenas que o tronco cerebral estava relacionado com o controle neural do mecanismo da degluticao. Avancos tecnolégicos em imagens fun- cionais do cérebro humano tém revolucionado a compreensio de como 0 cértex cerebral age no processamento das informagées sensoriais e motoras. Em particular, a tomografia de emissées de pésitrons (PET) ea ressonincia ‘magnética funcional s40 métodos que permitem a exploracio espacial e de localizagao das mudangas nas atividades neuronais durante atividades nas regides corticais e subcorticais’. AAs reas corticais mais citadas, que sio ativadas no ato de deglutir, sto: Cértex sensério-mator primdrio, areas de integracio sensério-motora, a insula, opérculo frontal, o cértex cingular anterior e as éreas motoras suple- mentares*. Estudos sugeriram que a deglutigao é representada no cértex bilateral- ‘mente, mas assimetricamente’- ¢ que o tamanho da representagio cortical associada & deglutigao no hemisfério nao afetado determina a presenga ou nao de disfagia. Os autores sugerem, ainda, a possibilidade de uma domi- nancia hemisférica unilateral, com variagio individual?. Por outro lado, alguns autores acreditam que esta variagio intra ¢ intersujeitos poderia ser atribuida & variagao do estado de atengio'8, Estudos recentes referem ainda que a representagio da deglutigio no cértex se divide, sendo a fase oral da degluticdo dominante no hemisfério cerebral esquerdo, enquanto a fase fa- ingea da degluticao dominante no hemisfério direito™ 1416, Outro fator que vem sendo estudado é a relagio do sabor e da tempera- tura com o desencadear da degluticio ¢ suas representagSes no odrtex cere- bral. As informagGes sensoriais do sabor ¢ temperatura sao captadas em diversas regides na cavidade oral, desde lingua, palato claringe. Mais especi- ficamente com o sabor, as informagiies so transmitilas através de trés paresra, a tical 20u inda al da fa pera cere- de nervos cranianos, ramo da corda do timpano (nervo facial), nervo glosso- faringeo e nervo vago, para a regio do nticleo do trato solitério no tronco cerebral e depois para regides do cértex cerebral'”. Quanto as representages do sabor no cértex, a literatura € divergente!®?°, ‘Com base em todos estes dados, 0 controle central neural da degluticéo pode ser dividido em centros corticais que, em conjunto com aferéncias pro- vindas dos receptores sensitivo-sensoriais, ativam a iniciagio ea modulagéo da degluticio voluntéria, enquanto o tronco cerebral (centro da deglutigao) gera uma sequéncia de eventos reflexos via V, IX, X e XII pares de nervos cranianos. A interagao entre cada um destes elementos é responsivel por uma deglutigio normal, enquanto a ruptura destes levaré a uma disfuncao na degluticio®2? Com a ajuda de exames instrumentais para andlise das dreas encefilicas relacionadas com o mecanismo da deglutigao, obtiveram-se mais informa- ‘gGes que aux m na correlagio das doengas neurolégicas com as manifesta- @0es clinicas. Estudos mostram que lesdes cerebrais hemisféricas, como as de tronco cerebral, podem levar a alteragées na dinamica da degluticio, como no caso do acidente vascular encefélico?24 (DVD Cap. 3 ~ Videos 1, 2, 3). Lesdes axonais difusas (Traumatismo Craniencefilico) também frequente- mente acarretam alteragbes na degluti¢ao e voz. Nestes casos 0 prognéstico de recuperagao das disfagias estd associado ao fator cognitivo, além das alte- rages no desencadear da resposta de deglutigio e alteraco no controle do movimento de lingua?525 (DVD Cap. 3 ~ Video 4). Quando se estuda o controle neuroldgico da vor, 2 sistemas sio 0s respon- seis por toda a atividade laringea:o sistema nervoso central (SNC), cuja fun- Gio & plancjar, executar e controlar a fonacio, ¢ o sistema nervoso periférico (SNP) selacionado com os nervos cranianos que controlam a vor. Os mecanis- ‘mos cerebrais controlam, também, as fungSes reflexas da laringe, como a prote- fo da via aérea durante a tosse, vimito, deglutigao e a respiragio”. Segundo a Teoria de Van den Berg, em que a interagio das forgas acrodi- namicas e eisticas dos tecidos musculares da laringe promove o refinamento das variagbes da frequéncia e da intensidade, a modulagao da voz esté direta- mente ligada & funcionalidade muscular, ¢ com isso, a participagdo das estru- turas laringeas deve ser coordenada e fgil. Assim, é possivel reconhecer tam- bbém a participacao dos nervos cranianos, principalmente o vago (X par) rela- cionado diretamence com a fonagio, 0 vago ¢ o rigémeo (V pat) responsiveis Doengas Neurolégicas2 2 2 a pela elevacao do esfincter velofaringeo e tensio do véu, catacterizando a resso- nincia ¢ 0 rigémeo, hipoglosso (XII par) e facial (VIT par) com relagao direta com a atticulacio pelos movimentos da musculatura facial. Distirbios neurolégicos, como acidente vascular encefélico (AVE), do- enga de Parkinson, deméncias, esclerose lateral amiotréfica (ELA) e miaste- nia gravis, frequentemente causam a ruptura do processo neurolégico nor mal e, getalmente, trazem no seu quadto clinico alterages no mecanismo da deglutigéo, como também na vor. Isso ocorre em decorréncia da dinami ca da fonoarticulagio ¢ da degluticgo que dependem de varios fatores, como, por exemplo, a integridade do sistema nervoso €0 ténus, mobilidade e sensibilidade das estruturas da orofaringe? Qualquer alteragio ou lesio infecciosa ¢ traumética no SNC e SNP resulta.em um distrbio tanto na programagéo como no controle da muscu- latura sobre o mecanismo fonoarticulatério, conhecido como disartria, ou atualmente mais accito como disartrofonia pela relagéo com a tespitagio, articulagio e fonagzo. Carrara de-Angelis, em 20062, classifica a disartrofonia de acordo coin alocalizagio da lesao no sistema nervoso, ou seja, disartrofonia flicida (neu- rénio motor inferior), disartrofonia espéstica (neurdnio motor superior), disartrofonia hiper ¢ hipocinética (ginglios da base) ¢ disartrofonia acca (Cerebelo), além das formas mistas, como: disartrofonia flacida-espéstica (ncurénio motor superior e inferior) e disartrofonia espéstica-atéxica-flicida (cerebelo ¢ neurdnios motores superior ¢ inferior), Esta classficagio é im. portante, pois baseia-se na fisiopatologia e, assim, norteia o entendimento da lesdo sobre o sitio cerebral. Em les6es onde haja o acometimento dos neurdnios motores supetiores, hi, predominantemente, um componente espastico com aumento do ténus muscular, caracterizando a qualidade vocal como tensa-estrangulada e resso- nancia laringofaringea. J4 nos neurdnios motores inferiores, a qualidade vocal é rouco-soprosa com componente hipernasal, quando houver lesio em algum nervo craniano. Nas disartrofonias hipo e hipercinéticas, tremo- res ¢ descontrole dos movimentos podem causar rouguidio com diminui- «fo da intensidade vocal ¢ limitagao na modulagio da frequéncia (hipocine- sia) e qualidade vocal estrangulada, com variagées de frequéncia e intensida- de excessivas (hipercinesia). Na ataxia, a qualidade vocal pode ser rouca ou spera com quebras de frequencia e disparos na intensidade.As caracteristicas articulatérias ¢ respirat6rias evoluem de acordo com 0 avango da doenca, principalmente se esta for degenerativa, em que a articu- lagao vai se tornando pastosa e imprecisa, ¢ 0 padtao respiratdrio se torna in- suficiente, gerando importante deficit respiratsrio, sendo este uma das prin- cipais comorbidades do paciente neurolégico. Embora a disfagia seja a manifestacio mais comum nos pacientes pés- -AVE € pés-TCE, disfuncées laringeas, como a diminuigao da mobilidade dos miisculos adutores eabdutores, com fechamento incompleto ou mesmo lento das pregas vocais, podem resultar em alteragdes vocais, como rouqui- dio, soprosidade, aspereza e instabilidade®®3!, que justficam o quadro dis- Figico nesses pacientes (DVD Cap. 3 - Audio 1). Na Escletose Lateral Amiotréfica (ELA), doenga degenerativa do siste- ma nervoso central, a disfagia e a disartria ocorrem independente do tempo de inicio, podendo ocorrer no inicio ou em estégios mais avancados da doenga?®®?. Kawai et al (2003), refetiram que a gravidade da disfagia des- tes pacientes tende a ser influenciada pelo grau de comprometimento da parte posterior da lingua, Observam que os estégios iniciais da disfagia na ELA sio causados, principalmente, por disfuungao na fase oral da degluticéo, Alguns casos podem comegar com dificuldade no transporte oral, ¢ outros casos com dificuldade no controle oral, levando ao escape precoce do bolo, sendo mais frequente com os alimentos de consisténcia liquida ¢ sélida, Com a evolugdo do quadro disféigico, podem-se evidenciar outros achados clinicos, como: atraso para desencadear a degluticéo (actimulo de saliva na boca ¢ laténcia para desencadear a clevacio de laringe), penetracgo e/ou aspiragao laringotraqueal (DVD Cap. 3 — Video 5). Na ELA, juntamente coma evolugio da disfagia, a disfonia se torna gra ve. A qualidade vocal é soprosa, hipernasal ¢ com rouquidio molhada. Na actistica, € possivel verificar desvio na frequéncia fundamental, perturbaso na amplitude ¢ instabilidade, provavelmente em razdo dos movimentos paradoxais das pregas vocais, hiperadugao das pregas vestibulares e hipoadu- Gio das pregas vocais}*35, Na docnga de Parkinson (PKS), hé alteragao neurolégica idiopstica nigroestriatal lentamente progressiva por deficiéncia de dopamina, em que a voz tem intensidade reduzida, chegando X monointensidade. A qualidade vocal ¢ rouca, soprosa ¢ instavel; a velocidade ¢ irregular, mesclando trechos reduzidos com trechos acelerados durante a produgio da fala. A articulacio 3 2 5 z 2 g é§ 2 g z a E 8 dlos sons é bem caracterfstica com graus variados de imprecisio e ocorréncia de palilalia, dificultando a intcligibilidade da fala*6 (DVD Cap. 3 ~ Audios 23, Video 6). O grau de compromerimento do trato aerodigestivo acom- panha a progressio da doenca, atingindo os sistemas fonatério, articulaté- rio, ressonantal ¢ digestério. Os primeiros sintomas de disfagia se manifes- tam com dificuldade na mastigagio, com o agravamento da doenga, hé um aumento do comprometimento da degluticio, podendo haver aspiracio, resultando em insuficiéncia respiratéria, A disfagia é considerada a principal causa de ébito em pacientes com doenga de Parkinson”. NEUROPLASTICIDADE E PROCESSO DE DEGLUTICAO Neuroplasticidade define-se por reorganizagéo funcional dentro de um teci- do neuronal residual, mediado por mudangas no circuito neuronal3®, Exis- tem evidéncias de que o sistema nervoso centtal é capaz de alterar suas estru- turas ¢ fungoes no decorrer da vida. Um dano no sistema nervoso central ‘mostra o potencial para o mesmo desencadear mecanismos de plasticidade. ‘Apés um dano focal, mudangas neuroanatémicas e neutofisiolégicasseespa- tham tanto nas regides préximas ’ lesio, bem como em regides ipso econtra- laterais do cédrtex®. A plasticidade do sistema nervoso central esté em expansio nas pesqui- sas em razio da contribuigao na recuperagio das fungdes motoras depois de um AVE, ¢ as evidéncias tm mostrado ser um fendmeno dependente do programa de reabilitagdo empregado, A plasticidade do hemisfétio nao lesio- nado tem sido mostrada com a melhora espontinea da disfagia depois de um AVE, mas também tem sido percebida ausente naqueles individuos em que a disfagia orofaringea persiste’®, Com a neuroplasticidade, o trabalho de reabilitagao segue a linha em que nao se trabalha com um reflexo ¢ sim com diversas vias que podem favo- recer a resposta da degluticao*, Dessa forma, busca-se compreender, em pacientes com disfagia orofaringea persistent, qual seria a melhor forma de estimular a deglutigao, buscando degluticio eficiente. Sabe-se que o estimulo sensorial é essencial para aquisicdo e adaptacio das habilidades, levando a mudangas no circuito cortical. Como exemplo da importncia da informacio sensorial para a modulagao da deglutigao po- de-se citar 0 estudo de Teisman et al, 2007", Os autores sugetiram que 0 acometimento da informagéo sensorial, causada pela anestesia orofaringea,encia adios com- Eci0 que 0 ngea, resulta em reducio do feedback e controle cortical. Em razio disso, os padres geradores centrais no tronco cerebral possivelmente perdem uma importante parte da modulagio cortical e, por conseguinte, tomam a dire- io na coordenagio da degluticio, levando a uma diminuigao da coordena- io do ato de deglucir. ‘Tanto a gravidade do AVE como a neuroplasticidade do hemisfério nao afetado tém implicagbes no desenvolvimento da disfagia orofaringca.*? Pes- quisas buscam entender como a plasticidade pode ser modulada para desen- volver uma terapéutica mais eficaz nas doengas neurolégicas™. Referem ain- laa necessidade de estudos seguindo metodologias semelhantes, para assim. dar melhor aplicabilidade nas disfagias, disarcrias ¢ afasias™ REABILITACAO, A terapia fonoaudioligica junto as disfagias orofaringeas vem sendo estuda- da, porém a auséncia de pesquisas controladas ¢ randomizadas deixa lacunas que ainda precisam ser respondidas*, ‘Uma das técnicas terapéuticas utilizadas fa prética clinica 0 sabor aze~ do c temperatura fria com objetivo de aumentar os inputs sensoriais na cavi- dade orofaringea, O efeito do toque, sabor e temperatura na regido do pilar das fauces demonstram mudangas com relagéo ao desencadear da dcgluticao, tanto em individuos saudveis, como em individuos acometidos por doengas neurolégicas. Alguns estudos demonstram mudangas favordveis na degluticao, como a redugio do tempo para o inicio da fase oral, a dimi- nuigio do atraso para iniciar a degluticio, a redugéo do tempo de transito faringeo e da frequéncia de aspiragio quando se utiliza o sabor azedo ea tem- peratura fria na cavidade orofaringeat™4#, Outros estudos® também apresentam resultados favordveis aos indi- viduos, como a diminuicao do volume deglutido ¢ da velocidade da degluti- Go, especialmente quando associado o gelado ao azedo. Estes estudos suge- fem que o aumento dos inputs sensoriais (azedo e gelado) pode tornar a per- cepcao do bolo mais consciente e, assim, modificar 0 comportamento da deglutigao. Ambas as pesquisas suportam que o aumento da aferéncia senso- rial pode ter gerado a percepgio de um ligeito estimulo “nocivo”. Dessa for- ma, este estimulo pode ter tornado a percepgio do bolo mais consciente, chamando a atengao do sujeito eo levando a deglutir mais cuidadosamente, € consequentemente possibilitando uma degluticao mais segura. Doengas Neurolégicas8 3 g 2 e 8 a Seguindo tais linhas de pesquisa, os sabores intensos, tais como o sabor azedo, sao utilizados terapeuticamente, fundamentados na hipérese de que provocam ou acentuam a ativagio de diferentes receptores sensoriais, ¢ assim, setiam capazes de prover significativos inputs para o niicleo do trato solitério e centros mais altos na atividade de regulagéo da degluticzo, resul- tando em uma deglutigio mais coordenada‘650-2, Ainda sobre o uso do sabor, outros estuos mostram outros beneficios deste estimulo, mostrando mudangas tanto no tempo de preparagio oral, como também levando a uma maior amplitude de contracio da musculatu- ra submental com a degluticao do sabor azedo, quando comparado com outros estimulos*, Os autores acreditam que esta prolongada contracao poderia permitir a manutengdo da elevagio do hioide, auxiliando na redu- $0 dos riscos de aspirasio. Palmer e¢ al. (2005), Miura et al. (2009)°6 e assim como os estudos citados anteriormente observaram uma maior amplitude de contragso da ‘musculatura submental durante a degluti¢ao do azedo, quando comparado com a degluticéo de Agua. Os autores sugerem, portanto, a utilizacao do sa- bor azedo como parte do processo de reabilitacao. Com base nestas pesquisas, acredita-se que o sabor intenso possa ser uti- lizado durante 0 processo de reabilitagio, também visando a facilitar 0 aprendizado de estratégias terapéuticas que requeiram degluticao de esforgo (aumento da contrag2o da musculatura supra-hididea), assim como auxiliar na limpeza dos residuos faringeos, j& que este estimulo também é relacio- nado, em muitas pesquisas, com a presenca de deglutig6es sequenciais (mile tiplas), apés a oferta do estimulo*”s1, Ainda se referindo as deglutigbes miltiplas apés a deglutigao do estimu- Jo*7*1, alguns estudos relacionam esta estimulacio sustentada & possibilida- de de interferéncia nas préximas deglutigics, facilitando as deglutigoes seguintes*”. No entanto, se esta hipétese de manutengdo da estimulago nas degluticdes seguintes for comprovada, esta suportaria o uso do estimulo aze- do-gelado juntamente com as refeigdes de pacientes disfigicos, alternada- ‘mente com pequenos bocados de alimento, modificando 0 comportamento da degluticao durante a refeigao%55, Nota-se que, apesar de encontrar na literatura fortes evidéncias dos be- neficios da estimulagio azeda e gelada, ainda sio necessérias pesquisas que envolvam protocolos de reabilitagio controlados®®, buscando, realmente,0s responder 0 quanto o sabor azedo e a temperatura fria podem auxiliar no trabalho terapéutico junto 3s disfagias orofaringeas. ‘Outros aspectos recentemente levantados na literatura referem-se 20 trabalho de reabilitacéo nas disfagias orofaringeas com a eletroestimulagao, associada ou nao ao sabor e temperatura. Estes trabalhos igualmente mos- tram ganhos aos individuos apds acometimento neurolégico, mais especifi- camente no AVE®. Existem, ainda, estudos envolvendo 0 uso de exercicios de motricidade oral, buscando o entendimento de qual a real contribuigéo que tais estratégias oferecem na fungio da degluticio® Uma nova ferramenta, que esti sendo investigada na reabilicagao junto 20s individuos disfigicos ncurolégicos, é o uso da estimulagio magnética transcraniana. E uma técnica segura € no invasiva que fornece informagées sobre a neurofisiologia da degluticao®. A estimulacéo magnética transcrani- ana excita ou inibe neurdnios corticais, dependendo da frequéncia da esti- mulagio. Em estudo recente, com individuos pés-AVE na fase crdnica, os autores se basearam na hipétese de que a inibisio da atividade no hemisfério no afetado poderia resultar em aumento da excitabilidade do hemisfério afetado, Poi realizada estimulagao magnética transcraniana durante 5 dias consecutivos ¢ foram demonstrados ganhos na funcionalidade da degluti- Glo, como redugio de residuos faringeos e episédios de aspiragao®. Os auto- res, porém, concluem que existe a necessidade de estudos futuros randomi- zados e controlados para melhor aplicabilidade no processo de reabilitagio. Com relagio & disfonia nos pacientes neurolégicos, a verapia vocal & pautada na orientagio © em técnicas especificas, independente do grau de comprometimento, ou seja, mesmo nas doencas progressivas a Fonoaudi logia oferece uma gama de exercicios que acompanham a evolugio da doen- ase deixar o paciente impossibilitado de estabilizar ou melhorar sua co- municagio. Nos pacientes impossibilitados de emissio vocal voluntitia, iniciamos a terapia estimulando sons por meio de emissdes fisiolégicas, como tosse, sus- piro, pigarto e riso e, quando necessério, acompanbado de manipulagio la- ringea. O sucesso da reabilitagao da disfonia neurolégica além do quadro clini- co esté relacionado, também, com a integridade cognitiva do paciente. Os principais objetivos so aumentar a intensidade vocal, controlar a fadiga ¢ maximizar a articulagio, a qualidade vocal e a inteligibilidade da fala. 3 3 5 ic & B ég 2 e g z 8 g 8 1. Foco exclusivo na fonagio. 2. Terapia intensiva com 4 sessbes semanais durante 1 més, perfazendo 16 sessdes. 3. Programa simples de aprendizagem, aplicasgo em curto espago de tem- po, esforgo mental minimo e mudanga vocal sépida e duradoura 4. Recalibrasao do paciente atrayés do monitoramente sensorial, método, Os achados cientfics terapéuticos relacionados com o LSVT podem ser considerados os mais consistentes nas evidéncias el de confabilidadc, especificidade e eficiéncis, ‘comprovados te, Um estudo comparativo en a aplica- que a melhora da hipofonia foi acompanhada rtical nas éreas motora e pré-motora do sugerindo uma mudanga p. base e insula anterior, le no dia a dia do paciente. Na pritica, para melhor ditecionar o trabalho junto aos cuidadoree,é importante oferecerdo jos informagGes a respeito de todo o processo terapéutico, pensando em evitar o conhecimento incorreto, Outro aspecto importante é encorajar o cuidador a se refamiliarizar com as novas estratégias, periodicamente, e fornecer 0 apoio necessirio durante todo © processo de reabilitasio®. Estudos na literatura procuram entender porque muitas vezes 0 cuida- dor no segue as orientagdes do fonoaudislogo no processo terapéutico das disfagias orofaringeas. Algumas das ravées so a negacio do problema da deglutigao, insatisfagio com a preparagio dos alimentos modificados (liqui- dos espessados, pastosos), minimizasao da gravidade do problema, entre outros, que dificultam a adesto do cuidador*. Uma saida levantada em outro estudo é 0 uso de questionério quantitativo para avaliar as razdes do no cumprimento das orientagées do fonoaudislogo pelo cuidador, forne- cendo informagoes que podem ajudar 2 encontrar 0 foco do problema®, Actedita-se que 0 sucesso, para que as orientagties sejam aderidas, esteja enfocado principalmente no entendimento do problema. Apresentando no- bes basicas de anatomia e fisiologia da degluticao com base em seu préprio exame, sendo este, muitas veres, 2 videofluoroscopia da deglutigio. Dessa forma, o paciente é capaz de identificar seu proprio déficit (tanto por expli- cages verbais como visuais) ¢ os riscos que estes podem causar a sua satide, passando a ter conscincia de seu préprio corpo, suas limitagdes ¢ buscando a melhor forma de compensélos. O papel do terapeuta neste momento € auxiliar os pacientes e seus cui- dadores a encontrarem a forma mais segura de alimentacio, sendo com mu- dangas posturais durante a alimentagio, mudangas de consisténcias ou mes- ‘mo restrigo de uma consisténcia especffica. Como também a importincia do acompanhamento terapéutico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Massuo K, Palmer JB. Anatomy and physiology of feeding and swallowing — ‘Normal and abnormal. Phys Med Reabil Clin N Am 2008519(4):691-707, Logemana JA. Eaaluation and treatment of swallowing disorders. Austin: Pro-edy 1983. Palmer JB, Rudin NJ, Lara G ee al. Coordination of mastication and swallowing, Dysphagia 1992;7(4):187-200, . Palmer JB. Bolus aggregation in the oropharynx does not depend on gravit Arch Phys Med Rehabil 1998;79(6):691-96. Doencas NeurolagicasDiagnéstico e Tratamento Fonoaudiolégico da Voz e. Degluticao em Imobilidade Laringea Lica Arakawa-Sugueno Rodrigo Cataldo de La Cortina INrRODUGAO AAlitcrarura trata amplamente dos assuntos relacionados com 2 disfonia ongi- nica com origem na imobilidade ou hipomobilidade laringea descle a década de 1960, com énfase na reabilitagao. As alteragdes no processo da degluticio sd menos comentadas e, quando descritas, esto relacionadas com as queixas ¢ com os procedimentos de diagnéstico, com poucos relatos de interven¢io terapéutica. Aavaliagio da voz e degluticdo em pacientes com alteracao da mobilida- de laringca tem algumas particularidades. Os métodos de diagnéstico de- vem ser selecionados, considerando-se a etiologia possfvel ¢ 0 uso do resulta- do para a conduta terapéutica em beneficio do paciente. O tratamento da disfungao nesses casos prevé reabilitagao fonoaudiolé- gica, € 0 momento de intervengio pode ser determinante, como fator prog- ndstico. Para alguns pacientes, hd necessidade de associagéo a tratamento médico. Em ambos, 0 gerenciamento deve ser realizado conjuntamente para atingir o objetivo de evolugo maxima, NERVO VAGO. ‘A fonagio adequada depende de uma laringe competente e, portanto, da in- tegridade neuroanatémica. O netvo vago, X par craniano, ¢ responsdvel direramente, porém, na0 exclusivamente, pelas agdes promovidas pela laringe, O vago é assim, deno- minado pelo seu trajeto errético, com extensa distribuicéo através do pesco-2 s 5 2 & 2 2 S 8 2 g 3 3 2 2 5 z £ : g a 2 z 60 t6rax, estendendo-se até a cavidade abdominal, Muitas de suas fibras 1am-se no nticleo ambiguo. Saem do crinio através do forame jugular. O vago dé origem a diversos ramos na regio do pescoco ¢ também recebe fibras de outros nervos, como, por exemplo, o acessério, emergindo como nervo laringeo recorrente. © ramo faringeo do nervo vago (NF) contém fibras sensitivas motoras que inervam os miisculos e a mucosa da faringe do palato mole, exceto o tensor do véu palatino. O ramo laringeo superior (NLS) divide-se em externo ¢ interno. O primeiro é motor ¢ inetva os muis- culos cricotiresideo e o constritor inferior da faringe. O ramo interno é sen sitivo, responsivel pela inervagio da mucosa da base da lingua ¢ a porcéo supraglética da laringe. O nervo laringeo inferior ou recorrente (NLR), outro ramo do nervo vago, inerva a mucosa laringea subglética e todos os ‘miisculos intrinsecos da laringe, exceto o cricotiredideo. O NLR direito for- ma uma alga atrés das artérias cardtida comum e subclivia, enquanto 0 es- querdo tem percurso maior, formando a alca abaixo ¢ attis do arco da aorta eascende em sulco localizado entre a traqueia e o esdfago para entrat na la- tinge na membrana cricotiredidea.! ‘A paralisia dos neryos laringeos pode ser devida a uma vatiedade de cau- sas, incluindo um espectro de neuropraxia parcial temporitia a completa in- terrupgio neural, FATORES ETIOLOGICOS DA ALTERACAO DE MOBILIDADE LARINGEA E RELACAO COM A POSICAO DA PREGA VOCAL A ctiologia da alteragao na mobilidade laringea pode set trauma cintirgico, incubacio endotraqueal, lesdes centrais, compressdes do nervo pot tumores, neutitesperfercastoxicas,radioterapia, fevidas por arma de fogo ou branca ou ainda idiopética’4, Considerando o trauma cinirgico,a ressecgio da glin- dula tireoide € responsével por cerca de 40% das lesoes do NLR, levando a alteragbes de mobilidade laringea, tensao ¢ volume da prega vocal, O cxame laringolégico visa a estabelecer o quadro da paralisia, assim co- mo descartar a possibilidade de outras lesGes da laringe. Classificages mais antigas, porém, bastante interessantes, como ade Negus e Thomson de 1955, consideravam as posigbes da paralisia laringea em 6 tipos: 1. Mediana, em que a prega vocal adota a linha média, 2. Abertura glética, quando as pregas vocais esto aduzidas, mas frouxas, permitindo a respiracio.orta ala cau- 2in- 3. Paramediana, havendo discreta inclinacio da prega vocal com relagao & linha média. 4. Intermediéria ou cadavérica, em que a prega vocal é solta, assumindo a posigio que apresentam os cadéveres. 5. Abdugo suave, quando assume a posicio de respiragio suave. 6, Abdugio total, em posisio de inspiragio forgada. Atualmente, utilizam-se, com mais frequéncia, a mediana, a paramedia- nae a abduzida. gem laringea mais comum quando se trata de imobilidade larin- sgca éa da paralisia laringea unilateral em posicio paramedian’. O conceito de que posi¢ao mediana da prega vocal indica paralisia de NLR ea posicao abduzida ¢ interpretada como uma combinagio de paralisia dos NLR e NLS €comentado em lireracura’, Considerando estudo com base em andlise eletromiogréfica Allesio do NLR é associada & posigio paramediana das pregas vocais. A kesao do NLR NLS produz posigio intétmedisria ou cadavérica das regas vocais. O cricotiredideo, miisculo tensor da prega vocal inervado pelo ramo externo do NLS, tem papel importante no posicionamento das pregas vvocais, fazendo com que o processo vocal da cartilagem aritendidea fique ‘numa posicéo mais baixa do lado paralisado com relacio ao lado sadio. (O miisculo aritendideo transversal nao se atrofia em paralisia unilateral porque tem inervagio dupla. Atrofia e encurtamento dos tecidos musculares podem explicar 0 caso raro de uma prega vocal, originalmente paralisada na posicdo mediana, retornar, gradualmente, a uma posicéo de maior abdugéo. ‘A imagem laringea em paralisia unilateral de NLR esté relacionada com a paralisia com ou sem compensacio supraglética, contralateral ou global, com ou sem desnivelamento vertical da prega vocal’, METODOS DE DIAGNOSTICO FUNCIONAL DA VOZ E DEGLUTICAO NA ALTERACAO DA MOBILIDADE LARINGEA So diversos os métodos que podem ser utilizados para andlise da vor. ¢ de- gluticgdo. Serio comentados neste capftulo apenas os utilizados em rotina cli- Diagndstico ¢ Tratamento Fonoaudiolégico da Voz e Deglutigo em Imobilidade Laringeag = 3 = 5 g 3 - z 3 2 2 3 2 z & £ 3 = a nica, suficientes para 0 diagndstico funcional ¢ a condura terapéutica ade- quada, assim como para gerenciamento da evolugio. Avaliacao perceptivo-auditiva e actistica da voz ‘Aavaliagao da voz deve envolver minimamente a andlise perceptivo-auditiva eactistica. Na avaliagio clinica, 0 uso de escalas ¢ indices torn a investigacdo clinica mais confidvel e menos subjetival!. A disfonia manifestada nas alteragoes de mobilidade laringea apresenta-se frequentemente soprosa, rugosa, diplofénica, instavel, com redugao na inten- sidade, alteracdo na frequéncia e associada, muitas veces, & incoordenacéo pneumofonoarticulatéria. A compensagio fisioldgica é comum, especialmen- teem pacientes que iniciam tardiamente a terapia fonoaudiolSgica, o que pro- move aumento na tensio e, em alguns casos, o quadlro de falsete paralitico. Considerando esses aspectos ¢ a experiéncia pessoal, os protocolos clinicos selecionados para andlise da voz de pacientes com altera¢io na mobilidade laringea tém sido a escala GRBAS e os parimetros do The Sound Judgment. A escala japonesa GRBAS foi desenvolvida pelo Committee for Phona- tory Function Tests da Japan Society of and Phoniatrics, divulgada por Hira nol? ¢ idealizada também por Isshiki. E usada internacionalmente por ser um método simples de avaliacéo do grau global da disfonia (G) pela identificagao da contribuigao de 4 fatores independentes: rugosidade (R — roughness), soprosidade (B— breathines), astenia (A — asteny) e tensio (S — strain). Dejonckere et al.!3 propuseram o acréscimo do fator I, de instabili- dade, que representa as flucuagdes na qualidade, intensidade ou frequéncia a voz, Uma escala de 4 pontos ¢ utilizada para identifica do grau de des- vio de cada um dos fatores, no qual “0” significa normal ou ausente, “1”, discreto, “2”, moderado e “3”, acentuado, © protocolo australiano proposto por Oates ¢ Russelll4, conhecido co- mo The Sound Judgment caractetiza os parimettos relacionados com itens de pitch, loudness, monotonia e caracteristicas vocais de som basal, falsete, qucbras de frequéncia e intensidade, diplofonia ¢ espasmos (Quadro 4-1) A andlise actistica registra dados para uma avaliago quanticativa e tem sido utilizada para diagnéstico e acompanhamento terapéutico. Conside- rando a ampla gama de programas para actstica existentes e seus recursos, as medidas relatadas, como mais tiveis para avaliagao da voz nesse grupo, so Jitter; shimmer, energia de ruido glético (ERG) ¢ frequéncia fundamental (Fo).eabuje' apepiiqouy) wo ogSinjBaq 2 20, ep oo1fio\orpneouoy oyiowieel) 9 oa1s9UBeIq TESS Bussey apeSOIDE=g ‘apap SoaI=y jeab ne =9 CoS 3 Ce ‘ss] 9 oweny op ~ sau Ey Coo T Tpaneay Bree opeIATONL ‘apEAPON oT is wana raunON ony) oa note) Corer See ey ferent rr Woh Peo ee ee ne ‘npypne-oandaoiod opdeyjone eed sogseting PUTTIN)z 5 & g g s 2 Diagnéstico e Tratamento Fonoaudi Os indices de percurbagio actistica jitter © shimmer tem, tradicional. mente, descrito vozes de paciente com paralisia laringea, fornecendo uma avaliagio menos subjeciva ¢ quanticativa da qualidade vocal". A glote assi- métrica modifica os indices de jitter e shimmer'S, ca rugosidade esté alta- mente correlacionada com o shimmer!?. AERG é considerada sensitiva para esse grupo, pois analisa componen- te aperiédico do sinal sonoro!". A Fo certamente deve set registrada ¢ com- Parada com 0 dado clinica de registro perceptivo-auditivo do pitch, pois po- cle-se apresentar mais aguda especialmente nos quadros compensatérios de falsete paralitico ou de tensio excessiva, Investigagao endoscépica e tarefas fonatérias O exame laringol6gico visa a estabelecer o quadro da paralisia, assim como descartara possibilidade de outraslesoes da laringe. Observam-se posigio de prega vocal na inspiragio e fonacio, tensio e alongamento da prega vocal durante a produsao de diversas frequéncias, posicao e mobilidade das arite- noides rano na inspiragdo quanto na fonacio, nivel da prega vocal durante a fonagao, simetria da laringe e auséncia ou presenga de rotagio anteroposte- Flos, mobilidade de epiglote durante a fonagio e ocorréncia de aspiraglo ou actimulo de liquidos e secrego nos seios piriformes!®, Giocchi'®, em sua tese de mestrado, prope Protocolo de Cooperacio Fonoaudiolégica para Nasofibrolaringoscopia Funcional de Pacientes com Imobilidade de Prega Vocal Pés-Tireoidectomia (PNF). Independente do fator etioldgico, 0 protocolo contempla estratéyis especificas para andise do comportamento laringeo durante a fonacao. As estratégias solicitadas so ins- Pirago normal forgada; vogal “i” isolada e sustentada aguda; vogal “e” nas variagSes sustentada, em intensidades fica, aguda, grave e, por fim, curta com ataque vocal brusco. As andlises de cada estratégia envolvem a posigio de cada prega vocal, aitenoides e pregas vestbulares, comportamento laringco em aducio ¢ abdugio com escores de discreto a grave, alteragSes orgnicas, como fixacio ou tombamento de estruturas entre outros aspectos (Fig, 4-1). Avaliagdo da deglutigéo A avaliacao clinica da degluticio ¢ 05 exames funcionais de imagem sio es- senciais para andlise dessa fungéo, Apesar de o exame de videofluoroscopia contrastado com birio ter indicagao frequente para os casos de disfagia, os individuos com suspeita de disfuncio laringea sio mais beneficiados pelaretell Spnh rat oopenntor raed moby een sary akon hy eae (PAN) ange a a rr get HA dope ts tenons)” CSTR cone Ince) Tgp) Tranpdormatgent() are) Hea) ep) Seas) Aceon) Cellnet, Lesmueentts BA Mite Det ete Sore Sept aie genie, Teer eedan ven Diagndstico e Tratamento Fonoaudiolo sugestio praise nage lange date fondo Pl decane ‘fonoaudiolégica para nasofibrolaringoscopia funcional de pacientes com imobilidade de prega ‘vocal (PNFF*.& = a 3 3 = 5 S 3 8 = £ 3 =. 3 ee £ 2 £ é 2 3 = : nasofibroscopia da deglutigio, por ser um exame mais especifico € vantajoso na investigacao da estrutura ¢ comportamento da laringe, eliminar o fator de radiagio utilizado na videofluoroscopia e também permitira identificacao da aspiragdo em até 90% dos casos de disfagia grave202! A avaliagio da degluticao funcional endoscépica é uma técnica que fequer a passagem de uma fibra pelas narinas para visualizagio desde o véu Palatino até a regio do ddieo laringeo. Observa-se a passagem de alimentos de diferentes consisténcias coradas, passando pela faringe e laringe. Durante © fechamento laringeo, nao ¢ possivel visualizar a deglutigao, porque hé co- lapso da imagem, causado pelas contragdes das paredes faringeas. O moni- toramento possivel é dos momentos antes apés esse fechamento, como a passagem do alimento da cavidade oral para a faringe, a velocidade da de- sluticao faringea, a queda prematura de alimentos em regiGes faringea ¢ la- ringea c presenca de res{duo do bolo alimentar ofertado durante o exame. A endoscopia monitora a funglo da deglutigao, assim como investiga a estructura anatémica. A nasofibroscopia é mais sensivel na deteccao de anor- malidacles anatémicas do palato, faringe ¢ laringe se comparado com a vi- dcofluoroscopia de degluticio. Nao avalia, porém, as fases oral e eso! A nasofibroscopia de degluticao ou Flexible Endoscopy Foaluation of Swallowing — FEES® & contraindicada em sujcitos com alteragdes motoras extremas, intolerantes a0 endoscépio flexivel ou com histéria prévia de broncospasmo e laringospasmo”2, Asselegao dos alimentos ofertados, assim como do volume e consisténcia deve ser criteriosa para permitir diagndstico adequado e dados comparativos intrassujeito para andlise da evolugao terapéutica. Dr. César Quinto Brant realizou estudo, utilizando o viscostmetro da marca Brookfield® do modelo LVDV-11, com temperatura estabelecida de 24°C ¢ propée que, para consis- téncia néctas, a viscosidade deve estar em tomo de 64,3CP, utilizando-se 4 g de corante da marca Mix Coralin® com 5 g de espessante da marca Thicken ‘Up? ¢ 100 ml. de dgua. A consisténcia mel seria atingida (479,9 CP) com 4g decorante, 6 g de espessante ¢ 100 mL de 4gua ea de pudim, com viscosidade de 3394 CP com 4 g de corante, 7,5 g de espessante e 100 mL de égua. Quanto ao uso da anestesia t6pica, comenta-se na literatura que o exa- me de nasofibroscopia da degluticao deve ser realizado sem administracdo de anestesia tpica de mucosa nasal para eliminar qualquer reacio anestésica adversa ¢ promover maior realidade fisioldgica®®. Contrariamente, no estt-do de douroramento de Arakawa-Sugueno™, quando se compara o sujeito, antes e apés a cirurgia, com mobilidade laringea preservada antes ¢ alterada depois, ndo houve alteracZo da deglutigio no pré-operatério mesmo com uso de 2 jatos de lidocaina a 10% spray pela fossa nasal, Tal fato sugere que ao menos nesta dose, o anestésico nao interfere na fungao da degluticéo. Diversos protocolos para avaliagdo instrumental nasofibrosedpica so propostos na literatura. Em rotina hospitalar do Servigo de Cirurgia de Cabega Pescogo do HCEMUSP, tem sido utilizado 0 desenvolvido por Murry e Carrau®®, adaptado para o portugués brasileiro e com dados satisfa- térios em pacientes que apresentam imobilidade laringea (Fig. 4-2) FIBEROPTIC ENDOSCOPIC EVALUATION OF SWALLOWING (E85) Diagnosis preprocedure Diagnon postpocedars DATE OF SCAMINATION CHIEF COMPLAINT: Th paints Ge complaints Gorent Dit ol Nonna Bit Rertitions— igh toe ‘Aspiationprsumonia/praurones: (yes no) ¥ of episodes Level of cognition appears normal Suspect or cogaitive orders da Voz e Deglutigao em Imobilidade Laringea [EXAMINATION OF SWALLOWING: The pation was seated comfortably and decongested. No “anesthesia was applied tothe laryngopharyn. The lable endoscope war parted through the nos and vlopnarynigeal funetan we (complets complet) Table 1: Evaluation Vacs LaerlPharyngeal wats Post. Paryngeal was Pytonm dae Eales ryepigittic fle ene flis Vocal Fos 4 Sse moderate defice 2 Severe dfce Poona lg numeral nsrinspca uy Caru) Cina1009) Ear wausevew ay fe eens ass [a EH oo | ysem seen | eer foea wopuaiay | atest Sumoyens yo uonenienssdessopra oreqis oe ea6uie? apepiiqouy we opsaniiaq 220A ep on,B9joypneouog oyuaUiee1) 2 oonspuBeIGeaBuyiey apepyiqou, wa ogSnn|Gaq > 20, ep on1So[orpneouog oyusuere] 9 osnsoubeIgMANIFESTACAO DA DISFONIA E DISFAGIA RELACIONADA COM A ALTERACAO DA MOBILIDADE LARINGEA Disfonia A manifestag ts da disfonia nas alterages de mobilidade larfngea apresen- ¥ soprosa pela presenga de fenda glética, rugosa pela irregularidade dos ciclos vibratérios ¢ diplofonica pela diferenga de frequéncia dos ciclos vibra- ‘érios entre a prega vocal sadia ea parética ou paralisada, Observacse reduicao ‘no tempo maximo fonatério, na intensidade (loudness) ena frequencia iden- tificada pelo ouvinte (pitch). O excesso de escape de ar expiratério leva & incoordenagio pneumofonoarticulatéria em alguns casos!52526, A instabil dade pode ser notada tanto na intensidade por quebras de sonoridade, como também de frequéncia, Apesar de ser comum 0 comentétio de que no hé alterago vocal em pacientes com paralisia em posicdo mediana de prega vocal por privilegiar a posigio fonatéria, a diplofonia, a soprosidade ea rugosidade estao presentes também nestes sujeitos*”, com reabilitagao certamente mais facil ¢ répida. A qualidade vocal rouco-soprosa em grau acentuado & mais observada na paralisia recente e normal, a soprosa discreta, em paralisia compensada, ‘em pacientes com leso de NLR®. Ajustes compensatérios fo utilizados pela musculatura intrinseca e extrinseca da laringe, vatiando os graus de ten- Go € uso do falsete paralitico. A prega vestibular ou a vibragdo das pregas ari- epigléticas podem ocorrer por ago compensatéria’8 A lesio do NLS isolada é mais rara, mas sabe-se que leva 2 redugio da frequéncia fundamental e fadiga vocal”, Quanto aos dados actisticos, Spector er al. analisaram um grupo de pacientes com imobilidade laringea e revelaram que o valor de média da Fo das mulheres foi de 213 Hz (padrao de normalidade do estudo foi conside- rado como 216) e dos homens, 113 (padtio, 117); shimmer de 4,2% (pa- dro, 0,4796); ¢ jitter de 2,9% (padréo, 0,55%). g : = 2 : 5 3 : 2 & : g 2 5 8 3 @ z & z g 3 & 2 Disfagia O grau da disfagia é variavel, eas manifestagdes so estase desalivaealimento em base de lingua, valécula, seio piriforme, parede posterior quando classifi- cados em graus discreto a moderado. A penetrasio €a aspiragao ocorrem em 20.44%, com risco maior para Iiquido fino™58, elevando o risco da disfa-dos bra- icn- aa ili- mo > da » de Fo ide- ipa. ato sifi- gia para grave. Portanto, é mais seguro oferecer alimentos espessados para avaliagao inicial da deglutigéo em pacientes com queixa, A ocorréncia de aspiragdo em sujeitos com paralisia laringea independe da posigao das pregas vocais ou do lado paralisado°, O fechamento glético para protecao de via aérea é importante, mas néo suficiente para prevenit as- piracdo, ou seja, a disfagia associada & imobilidade de pregas vocais néo corre apenas em decorréncia de alteragao na mobilidade laringea™. Atri- bui-se a fatores supragléticos que prejudicam a protegao de via aétea, como clevagdo incompleta da laringe, resultando em inclinagéo anormal da epi- slote, onda peristéltica faringea anormal ¢ retengio faringea 3”, ‘As manifestagdes de disfonia e a disfagia presentes em pacientes com imobilidade ou hipomobilidade laringea podem ter como causa outros as- pectos e devem ser avaliados. Como exemplo, a etiologia da leséo do nervo laringeo pode ser a cirurgia de tireoide, que apresenta sequelas na vor. e de- gluticgo independence da leséo do nervo, ou seja, a manipulagio da muscu- latura extrinseca, a intubagio orotraqueal, 0 hipo ou hipertircoidismo jé causam sintomas laringeos e de vias aéreas superiores™ REABILITACAO DA VOZ E DEGLUTICAO DE PACIENTES COM ALTERACAO NA MOBILIDADE LARINGEA ‘As necessidades vocais dos pacientes sio muito variadas, profissionais da vor podem ter sua vida comprometida por uma discreta rouquidio que para ‘outtos pode ser insignificante, A habilidade para compensar a hipo ou imo- bilidade laringea depende da idade e da satide geral. O tratamento da disfuncio, causada pela alteragio na mobilidade larin- ¢gea, envolve fonorerapia, associada ou no & intervengio médica de aumen- co de prega vocal com injegGes intracordais ou implantes de tecidos, tireo- plastia, ressecgao ou rotagio de arivenoide. O objetivo terapéutico deve ser de adaptagéo vocal, considerando espe- cialmence que o diagndstico da lesfo temporaria ou permanente no serd co- nhecido na maioria dos casos. Segundo Behlau et al.®, a utilizacéo da vor adaptada é sugerida em todas as situagdes em que a produgao vocal é de qua- lidade aceitével socialmente, nao interfere na inteligibilidade da fala, permi- te 0 desenvolvimento profissional do individuo, apresenta frequéncia, in- tensidade, modulacdo e projecdo apropriadas para 0 sexo ea idade do falante € transmite a mensagem emocional do discurso, Na produgio vocal, a fre- : i E E 3 S 2 5 3 2 3 8 e E 5 C é Zringea = = eS E 5 3 2 Z 8 = : 8 5 e £ z 5 & a 4 jagndst Di queéncia de uma emissio depende do comprimento da prega vocal, de sua tensdo e da massa colocada em vibragio. A intensidade depende, principal- mente, da resisténcia glética, ¢ a qualidade vocal depende das modificages realizadas em todo 0 trato vocal. A determinacéo da conduta fonoaudioligica nao deve considerar pri- ‘meiramente a posigao da prega vocal imével ou parética. Os fatores detetmi- nantes so as manifestagées funcionais, © comportamento laringeo com ou sem ages compensatérias da laringe e do trato vocal e 0 momento de in- tervengio, Portanto, o objetivo nao deve ser apenas a adusio ou abdugao das pegas vocais, esim a mudanga ea adaptagao adequadas da voz deghiticio. Para.a efetividade de um programa de exercicios vocais, & necessétio que © individuo apresente resisténcia cardiorrespiratéria, flexibilidade, firmeza muscular e coordenacéo muscular. Os prinepios de treinamento enfocam em frequéncia, duracao, intensidade e tipo de exercicio, Saxon e Schneider! sugerem 3 a 5 dias por semana; 20 a 60 minutos ao dias 50a 80% do méxi- ‘mo de oxigénio consumido ¢ ritmo, continuidade e especificidade do exer- cicio. Acrescentam que a aplicagéo do programa de treinamento deve ser gradual, descontinuo e progressivo, ¢ que treinamentos intensos devem se- guir um dia de descanso. A proposta terapéutica, utilizada tanto em clinica particular, como na experiéncia hospitalar, em sido um programa com 3 estratégias repetidas 3 vyezes 20 dia, com tempo aproximado de um minuto ¢ meio a 2 minutos cada um. Apés notar habilidade e aumento de resistencias técnicas solicita- clas, gradativamente o tipo de exercicio é modificado com exigéncias especi- ficas de acordo com a necessidade (resistencia, introdugdo de vogais e fala encadeada, aumento de intensidade ou extensio de frequéncia, coordenacio respiratéria etc:), além disso, sio soliciradas cinco estratégias nessa fase, mantendo-se 0 mimero de repetighes (3 vezes 20 dia). Certamente um cuidado especial refere-se a evitar ou impedit a com- pensagio da prega vestibular do lado oposto ao da mobilidade alterada, as- ecto observado em estudos de imagem laringolégica em pacientes com imobilidade unilateral por atividade da musculatura extrinseca da laringe*!. A musculacura extrinseca da laringe é proveniente de musculatura no laringea e interfere de modo indireto na fonagio, podendo modificar a fre- quéncia vocal. A hipertonicidade dos miisculos extrinsecos pode causat ten- so muscular elevando a laringe™®,de sua scipal- cages ar pri- cermi- om ou de in- io das icgo. fo que sinutos olicita- spect s¢ fala enacio 2 fase, 2 com- ada, as- =s com inge'l, ara nao wa fre- sar ten- Os comportamentos inadequados compensatérios sio tendéncia natu- ral da tentat de normalizar a vor em pacientes com imobilidade laringca. O paciente comega a fazer uso excessivo da musculatura supraglética ¢ de- senvolve hiperfungao de outras partes do trato vocal” Os exercicios de alongamento muscular ¢ relaxamento séo necessétios em pacientes com alteragdo na mobilidade laringea para reduzir a tensio musculoesquelética geral, o que melhora a capacidade e o controle respiraté- rios e a tensio especifica cervical’. © encaminhamento precoce para a reabilitagio vocal é vantajosa, mes- ‘mo nas situages em que se espera o retorno ao funcionamento normal, evi- tando, desse modo, as compensagées inadequadas da laringe. © Quadro 4-2 ilustra as estratégias vocais citadas em literatura e comen- tirios sobre seu uso clinico em experiéncia pessoal. Outras técnicas so utilizadas na rotina clinica com resultados satisfat6- rios na evolugao terapéutica, porém, nio foram descnvolvidas com finalida- de de beneficiar especialmente paciente com imobilidade laringea. ‘A presso toracoabdominal trata-se de ama proposta apresentada em estudo de monografia, realizado no Centro de Estudos da Voz'!. Foi assim nomeado, porque sua execucio realiza-se com pressio manual na regio su- petior do abdome. A estratégia se bascou nas observagées clinicas do trata- mento da disfagia realizadas por Logemann’?, que descreveu a manobra de deglutigéo supersupraglética como um mecanismo voluntério para fechar a entrada de ar em que o esforgo envolvido na regio superior do abdome aumenta a firmera de aproximagio das cartilagens aritendideas ¢ 0 fe- chamento das pregas vestibulares. A execucio é orientada com associagao da cemissao da silaba “b6” grave, com intengao de também favorecer 0 abaixa- mento laringeo e consequence reducao da tenso. Observou-se por meio de nasofibroscopia que ha intenso movimento anteroposterior da cartilagem epiglética sobre as aritenoides e promove aumento da intensidade do som produzido pela fonte glética. As estratégias de fricativas sonoras, vibragéo de lingua e as variagées de altura ascendente e descendente com sons de apoio também séo utilizadas ‘com sucesso nas provas terapéuticas, especialmente em pacientes com insta~ bilidade vocal e perda de extensao de frequéncia ¢ intensidade. O méodo Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)*, apesat de ser indi- cado para tratamento da disfonia por docnga de Parkinson também tem Diagnéstico ¢ Tratamento Fonoaudiolégico da Voz e Degluti¢ao em Imobilidade LaringeaSat, nf ood puto nc cass ons wa seaLOR sy (096 ome ) ug sourauyse oe woo ope anauciy BDenunug eaBuie? ape |qoU wo oeSAN|Baq 220A ep oDib pawouo.| oyauiezed|, 2 oansouberq puesuony | soon soba sp olouprady gang eviqasa 2 wd sons” capeuneas unas oguseannadaa sera | 2uey2joay|9au00g "neo pen 09 un ep oni! 8 opepance ep cteune woo opesundun9 yoca sted seportnpe |, uo susuecianad ‘peopel we cuca epepcus "preuno 20 pepsoufos weesaie ob ‘uenp esos open say ave onan stage) ‘pie sag ‘pst eu epanbenawoy ws eur) 2 snared so eng eureo"y rem enbe uae sty peng ‘esurep ode anu sogu ep ons)rewvo eau md pes ope oad peu 9 sapien gu cavewsjanu | opo|o aed apg ehegeo oped auowouewe peo cuny | opensesui pu auauaysnte 7830 ra. eeu sepoeteunasy | op emsod a ebueony co Fane SURED ogtnga no onus p sazjuera coetenepe Uspuewroe oeu seunne sp | sey we Jena ep: une ope 28H "PUN ed engdese excep opcynse jc operynn cps wae varus sueosvea no 53854 [¢) uve, ep cwowenege 0 ‘680406 ess sapeay (2 elem veuaprey | ooabuye ‘pes opeBuoad 2) Tousiod pauquensa epawoume os ogee 9p enusuareres 2d ened end ep oanetau sepnice sedan uo ost jen aren soipny ~y deg qqq) 18908 opSenjqeas exed seyB91 eabue7 apepiiqou wa ogSpnjag a 20, ep 02160) pneouo, O}UaUWe}ed), 2 oonsouBerdapresentado resultados no aumento de intensidade, resistencia e extensio vocal. Ha necessidade de certificagdo para usar o método em sua forma re- gistrada. O mesmo pode ser observado com 0 Método de Fungo Vocal, O equilibrio ressonantal pode ser conquistado com o método Lessac-Mad- sen Voice Treatment (LMVT)SS que também exige certificagio, porém muitas estratégias do método sao os propostas por Boone e McFarlane*®, ‘Apés aumento de sonoridade e redugio da tensio do grau grave para moderado, é possivel fazer uso desses métodos citados, inserindo-os, grada- tivamente, no processo terapéutico. Os exercfcios vocais parecem ter impacto na melhora da fungio da de- gluticao, porém, sao informagdes empiricas sem evidéncia cientifica no que se refere & imobilidade laringea. Para disfagia, a conduta terapéutica deve visar 4 manifestagio ¢ no a0 tipo de paralisia ou posigio de prega vocal. A selecio das estratégias deve prever 0 uso de técnicas indireras (sem dieta) ¢ diretas, com treinos em casa assistidos, quando houver necessidade. A orientacéo sobre a dieta segura deve ser realizada para o paciente e familiar(es), com informagoes de consis- téncia, volume, postura ¢ utensilios adequados. Para sintomas e sinais de penetracio e aspiraco em imobilidade unilate- ral, as estratégias indicadas tém sido redugio do volume ofertado (menor do que 3 mL. em inicio de terapia, com aumento gradativo), consisténcia liqui- da espessada na forma néctar ou mel e apneia com deglutigio forgada (mos em gancho ou contragio abdominal). As manobras de protegao de via aérea que podem ser associadas e apresentam resultado positivo sio queixo no pei- to (chin ruck) ow cabega virada para o lado parético ou paralisado ou cabega inclinada para o lado sadio. Quando a imobilidade ¢ bilateral, paramediana ou abduzida, é comum indo haver sucesso no uso das provas terapéuticas sugeridas c serd necessitio uso de manobras mais elaboradas, como a supraglética (MSG) ou super- supraglética (MSSG). Para execugao da MSG, o paciente é orientado a ins- pirat, prender a respiragio, deglutir o alimento ofertado sem soltar o ar, tos- sir em seguida e expirar apenas apés a tosse. O mesmo €orientado na MSSG com a execucio de uma forca inferior na regigo do abdome que promove maior coaptagio laringea®. Como comentado anteriormente, a manifestagio da disfagia nesses pa- lentes com alteragéo na mobilidade laringea est mais relacionada com a 3 = 4 2 = E y z 2 a 3 S = 2 . a é t = g & g : aa £ ot = E s és & 3 3 2 2 El : £ : 5 estase de residuos em base de lingua, valécula, seio piiforme e pared poste- rior. As estratégias indicadas sio deglutigées miltiplas, Mendelsohn (A) Massako (B), As 2 diltimas podem ser executadas como manobras indiretas © orientadas da seguinte forma respectivamente: (A) engolir como se estives- sesegurando uma bala na lingua, pressionando 20 maximo contra 0 palato, sem tirar a pressio; (B) engolir segurando a lingua entre os dentes. Poucos estudos documentam com estudos de grupos controlados os da- dos comparativos de resultado terapéutico das estratégias utilizadas para vor e degluticao. QUALIDADE DE VIDA/COMENTARIOS FINAlS Os individuos com alteragio na mobilidade laringea apresentam queisas de ‘espiragio, reducio de volume da vor, fadiga vocal, engasgos com slide liqui- dos, toss incficaz e sensagio de alimento parado. Esses sintomas interferem na Vida social, no trabalho e em atividades de vida dria com impacto notado em protocolos de qualidade de vida geral e qualidade de vida funcionais? A reabilitasao funcional visa a restabelecer os padroes de vor, deglutiggo © respiracdo, com, primeira intengao, mas, esencialmente, tem como obje- tivo a adaptacio do individuo em suas atividades profissionais, sociais e em sua vida familiar, Aupios & Vibeos DVD Cap. 4 - Video 1: Nasofibroscopia da deglutigao. DVD Cap. 4 — Video 2: Nasofibroscopia durante estratégias de vor ~ Compensacio supraglética Exemplos de vozes de evolucao DVD Cap. 4 Audio 1: Caso 1 — Paralisia laringea unilateral mediana, Con- tagem de ntimeros, Sessao 1. DVD Cap. 4 Audio 2: Caso 1 —Paralisia Jaringea unilateral mediana, Con- tagem de ntimeros, Sessao 7. DVD Cap. 4 Audio 3: Caso 1 —Paralisia laringea unilateral mediana, Con- tagem de ntimeros, Sessio 12,DVD Cap. 4—Audio 4: Caso 2 Paralisia laringea unilateral mediana, Con- tagem de ntimeros, Sessio 1. DVD Cap. 4—Audio 5: Caso 2— Parasia laringea unilateral mediana, Con- tagem de ntimeros, Sessio 5. DVD Cap. 4—Audio 6: Caso 2 — Paralisia laringea unilateral mediana, Con- tagem de ntimeros, Sessio 9. DVD Cap. 4— Audio 7: Caso 2 — Paralisia laringea unilateral mediana, Con- tagem de nuimeros, Sessio 11. DVD Cap. 4 Audio 8: Caso 3 —Paralisia laringea unilateral paramediana, Contagem de ntimeros, Sessio 1. DVD Cap. 4 — Audio 9: Caso 3 — Paralisia laringea unilateral paramediana, ‘Contagem de ntimeros, Sesséo 5. DVD Cap. 4— Audio 10: Caso 3 Paralisialaringea unilateral paramediana, Contagem de nimeros, Sessio 12. Exemplos de vozes pelo tipo de paralisia laringea: DVD Cap. 4 — Audio 11: Paralisia bilateral em abduga DVD Cap. 4 — Audio 12: Paralisia bilateral em adugio. DVD Cap. 4 ~ Audio 13: Paralisia unilateral mediana, Exemplo 1. DVD Cap. 4 ~ Audio 14: Paralisia unilateral mediana, Exemplo 2. DVD Cap. 4 — Audio 15: Paralisia unilateral paramediana, Exemplo 1. DVD Cap. 4 ~ Audio 16: Paralisia unilateral paramediana, Exemplo 2. DVD Cap. 4 — Audio 17: Paralisia unilateral paramediana, Exemplo 3. DVD Cap. 4 — Audio 18: Paralisia unilateral paramediana, Exemplo 4. Estratégias selecionadas para paralisia laringea: DVD Cap. 4 — Audio 19: B Prolongado, DVD Cap. 4 — Audio 20: Bocejo e suspiro. DVD Cap. 4 — Audio 21: Fonagao inspiratoria. DVD Cap. 4 — Video 3: Abaixamento da laringe com som grave. DVD Cap. 4— Video 4: Apneia associada a qucixo no peito para degluticio. DVD Cap. 4— Video 5: Manipulagao lateral da laringe para alongamento. DVD Cap. 4— Video 6: Manipulagao vertical da laringe para alongamento. DVD Cap. 4 — Video 7: Pressio da cartilagem laringea para linha mediana, DVD Cap. 4 ~ Video 8: Pressio toracoabdominal. Diagnéstico e Tratamento Fonoaudiolégico da Voz € Deglutigde em Imobilidade Laringea