INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS

Pós-Graduação em
Psicoterapias Cognitivo-
Comportamentais

Conceptualização, avaliação e intervenção

cognitivo-comportamental na Fobia Social

Mariana Moura Ramos

Fobia Social
DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO

MARIANA MOURA RAMOS | MARIANAMRAMOS@GMAIL.COM

 Definição
• A Fobia Social caracteriza-se pela presença de ansiedade clinicamente
significativa em situações que implicam exposição social ou situações de
desempenho, envolvendo uma possível avaliação (negativa) por parte dos
outros. Esta ansiedade pode levar mesmo ao evitamento dessas situações.

• É igualmente possível que a exposição a este tipo de situações possa

conduzir a uma crise de pânico.

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 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
DSM-V
A. Medo ou ansiedade intensa e persistente em uma ou mais situações sociais nas quais o indivíduo está
exposto a possível avaliação ou escrutínio dos outros.
◦ Exemplos: interações sociais (e.g., manter uma conversa, encontrar pessoas desconhecidas), ser observado (e.g., a
comer ou a beber), e de desempenho (e.g., fazer um discurso).
◦ Nota: Em crianças a ansiedade deve também ocorrer em contextos de interação com pares e não apenas com adultos.

B. O indivíduo teme ter um comportamento ou mostrar sintomas de ansiedade que serão avaliados
negativamente pelos outros (i.e., ser humilhado, ou sentir-se embaraçado, ou motivar a crítica ou a
rejeição por parte dos outros).

C. A exposição às situações sociais receadas provoca quase sempre medo ou ansiedade intensa.
◦ Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa por choro, ataques de raiva, agarrar-se a um adulto, congelamento ou mutismo em
situações sociais.
 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
DSM-V
D. As situações sociais são evitadas ou enfrentadas com intensa ansiedade ou desconforto.

E. O medo ou ansiedade experienciada é excessiva ou desproporcionada com a atual

ameaça que a situação social representa e atendendo ao contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade e o comportamento de evitamento são persistentes, apresentando

tipicamente uma duração superior a 6 meses.

G. O medo, ansiedade ou evitamento causam um sofrimento ou desconforto clinicamente

significativo e interferem significativamente com a rotina normal do indivíduo (e.g.,
académicos, ocupacional, social ou outras).

H. O medo, a ansiedade, ou evitamento não é atribuído a quaisquer efeitos fisiológicos de

uma substância (e.g., abuso de drogas, ou medicação) ou de outra condição médica.
 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
DSM-V
I. O medo, a ansiedade, ou o evitamento não é melhor explicado pelos sintomas de uma outra
perturbação mental, tais como perturbação de pânico, perturbação de dismorfia corporal ou perturbações do
espectro autista.

J. Se outra condição médica (e.g., Perturbação de Parkinson, obesidade) estiver presente, o

medo, a ansiedade ou o evitamento são claramente não relacionados ou excessivos.
◦ Especificar se
◦ … o medo é restrito a situações de discursos ou de desempenho em público;

◦ Indivíduos com Fobia Social do tipo de desempenho apresentam medos de desempenho que causam
prejuízo na sua vida profissional (por exemplo, músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em funções que
exigem falar em público regular mas não temem situações sociais que não impliquem desempenho.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)
Timidez: é normativa é um traço de personalidade comum e não é por si só
patológico.

Agorafobia: as situações sociais (e.g., ir ao cinema ver um filme) podem ser

evitadas porque a fuga pode ser difícil ou ajuda pode não estar disponível em
caso de incapacitação ou da ocorrência de sintomas tipo pânico

≠fobia social o medo relaciona-se com o escrutínio por parte dos outros. Além
disso, os indivíduos com perturbação de ansiedade social tendem a sentir-se
calmos ou tranquilos quando ficam completamente sozinhos, o que não acontece
no caso de agorafobia.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2)
Indivíduos com perturbação de ansiedade social podem ter ataques de pânico, mas a
preocupação é sobre o medo da avaliação negativa,

≠ Perturbação de Pânico a preocupação é sobre as consequências do ataque de

pânico em si mesmo.
 Perturbação Evitante da
Personalidade (critérios DSM-IV)

Padrão global de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação

negativa, começando no início da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como
indicado por quatro [ou mais] dos seguintes itens:
1. evitamento de ocupações que envolvam contactos interpessoais, por medo de críticas,
desaprovação ou rejeição;
2. pouca determinação no envolvimento com pessoas, a não ser com a certeza de ser apreciado;
3. reserva nas relações íntimas por medo do ridículo ou de ser envergonhado;
4. preocupações em ser criticado ou rejeitado em situações sociais;
5. inibição em novas situações interpessoais devido a sentimentos de inadequação;
6. auto-análise como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros;
7. relutância em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque podem ser
embaraçosas

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Fobia Social
AVALIAÇÃO DA FOBIA SOCIAL
E N T R E V I S TA S E Q U E S T I O N Á R I O S A U T I L I Z A R

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Avaliação clínica
• Entrevista Clínica

• Entrevistas estruturadas

• Questionários de auto-resposta e Registos de automonitorização

▫ Questionários preenchidos pelo doente e registos realizados em casa pelo
doente

• Observação no contexto da consulta

▫ comportamentos não verbais, modo de apresentação, discurso, etc.

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Questionários/Escalas de
auto-resposta
• Escalas gerais (avaliam a presença de sintomas característicos de diferentes perturbações)
▫ SCL-90
▫ BSI

• Escalas mais específicas [Cf. Pinto-Gouveia, 2000, pp. 181-235]

▫ FNE | Fear of negative evaluation scale [Medo de Avaliação Negativa]
▫ SAD | Social anxiety and distress scale [Escalas de Evitamento e Desconforto em Situações Sociais]

• Registos de automonitorização
▫ PAN/PRA (Pensamentos Automáticos Negativos/Pensamentos Racionais
Alternativos)
▫ Registo das situações
▫ Hierarquização das situações ansiógenas
▫ Listagem de pensamentos (registo de pensamentos que os sujeitos se
lembram de ter tido num determinado período de tempo limitado, numa dada
situação)

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Da Situação O que pensou? O que O que fez Ans. Observações
ta Registo das situações sentiu? para se (0-
controlar 100)
3 Jantar a casa Que toda a gente ia ficar a olhar Angústia, Não comi nem bebi. 80 Correu
Mar de colegas da para mim, porque não me nervosismo pessimamente! Já
minha mulher conheciam NOTA: disse à minha mulher
Só falei por que nunca mais a
Que não ia conseguir fazer Senti que o monossílabos
conversa com eles, Que iam logo jantar destes, porque
mundo ia fico aflito e ainda por
perceber que eu não percebia desabar em
nada dos assuntos que eles Fui olhando para a cima ela fica com
cima de mim. vergonha de mim
estavam a falar Senti que decoração da casa,
Que quando eu começar a para não os
não iria ser enfrentar
tremer com os talheres, vão capaz
logo perceber que eu estou
muito ansioso

6 Pedir um livro Que a senhora ia achar que eu Envergonhad Cerrei os dentes e 75 A senhora levantou-
Mar na biblioteca era estúpido por não conseguir o, ansioso falei baixinho para se e foi buscar o livro
que não encontrar o livro ela não perceber junto dos que estava
estava na que eu estava a para arrumação.
prateleira gaguejar
27 Ir a uma loja De certeza que quando entrar na Ansiedade Não fui. Vesti um 75
Jun comprar um loja a senhora vem logo que tinha, que me
fato para perguntar o que é que eu quero. estava apertado.
casamento. E vou ter que experimentar. E
depois, se não gostar? Não vou
conseguir dizer

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 Tabela de hierarquia de medo e
evitamento (Ex.)
Medo Evitamento
0-100 0-100

Convidar os colegas de trabalho para um festa em casa. 100 100

Passear num rua movimentada, vestido com cores vivas e sem óculos escuros 95 100

Ir jantar fora com a mulher, estando de frente para o resto das pessoas 95 100

Estar numa festa do escritório sem beber álcool 80 100

Responder a uma pergunta numa reunião 70 75

Pedir direcções a um desconhecido 70 80

Atender o telefone 60 70

Passear numa rua, sozinho, vestido com cores discretas e óculos escuros 50 60

Ir jantar fora com a mulher, estando de costas para o resto das pessoas 40 30

Ter uma conversa numa reunião de família 30 30

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 Tabela de hierarquia de medo e
evitamento (Ex.)
Medo Evitamento
0-100 0-100

Convidar os colegas de trabalho para um festa em casa. 100 100

Passear num rua movimentada, vestido com cores vivas e sem óculos escuros 95 100

Ir jantar fora com a mulher, estando de frente para o resto das pessoas 95 100

Estar numa festa do escritório sem beber álcool 80 100

Responder a uma pergunta numa reunião 70 75

Pedir direcções a um desconhecido 70 80

Atender o telefone 60 70

Passear numa rua, sozinho, vestido com cores discretas e óculos escuros 50 60

Ir jantar fora com a mulher, estando de costas para o resto das pessoas 40 30

Ter uma conversa numa reunião de família 30 30

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Fobia Social
CONCEPTUALIZAÇÃO
MODELOS COGNITIVOS DA FOBIA SOCIAL

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Modelo compreensivo (Clark & Wells )

• Modelo proximal
▫ procura explicar o que acontece a um fóbico social quando entra numa situação que avalia
como ameaçadora e quais os factores de manutenção da fobia social

• Questão central da fobia social

▫ Desejo intenso de transmitir aos outros uma impressão favorável de si mesmo, acompanhado
de uma grande insegurança acerca da sua capacidade de o conseguir.

Parte da suposição que, como resultado da interacção de experiências prévias com

predisposições comportamentais inatas, os fóbicos sociais desenvolvem um conjunto
de suposições acerca de si mesmos e das situações sociais que os leva a interpretar as
situações sociais como ameaçadoras e perigosas.

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Modelo Cognitivo de Clark &
Wells (1995)
Mais concretamente, os fóbicos sociais acreditam que ao entrar na situação social
correm o risco de se comportar de uma forma inapta e inaceitável e que esse
comportamento terá consequências muito negativas em termos da forma como
são percebidos pelos outros, podendo diminuir o seu valor pessoal, estatuto
social e levar à rejeição.

Como resultado destas crenças, as situações sociais representam um perigo para o

Fóbico Social e a sua entrada numa situação social activa automaticamente um
“programa de ansiedade”

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Componentes do “Programa
de ansiedade”
1. Respostas somáticas (sintomas) e cognitivas (pensamentos)

2. Comportamentos de Segurança

3. Evitamentos

4. Processamento Antecipatório

5. Autópsia

6. Suposições e auto-esquemas

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 1. Respostas somáticas e
cognitivas
▪ Taquicardia, rubor, tremor - reinterpretados como ameaça e avaliados como percebidos pelos outros
▪ PAN relacionados com a má prestação social

AUTO-FOCUS
Mudança no foco da atenção, Amplificação dos sintomas da ansiedade

Factor de manutenção porque:

Gera uma imagem de diminuição que confirma os seus esquemas de ineficácia social
Processamento deficiente da informação social situacional, pelo que não permite o processamento da informação
exterior (que poderia ser disconfirmatória)
Reduz a possibilidade do fóbico ter experiências novas e disconfirmatórias, condenando-o à repetição de ciclos
interpessoais que mantém a fobia.

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 2. Comportamentos de
Segurança
. Conjunto de comportamentos através dos quais os fóbicos procuram diminuir a vivência de ameaça e o risco
de serem avaliados negativamente
. Servem para defender o fóbico daquilo que ele receia ser visível;
. Exemplos: Evitar o contacto visual, acelerar o discurso, encurtar o discurso (para não ser maçador), falar muito,
Não fazer perguntas, segurar firmemente os objectos, tentar não atrair a atenção

Factor de manutenção porque

1. Impedem a disconfirmação das crenças irrealistas acerca da forma como os outros interpretam os seus
comportamentos receados;
2. Alguns comportamentos de segurança aumentam a probabilidade de ocorrência do comportamento
receado;
3. Aumentam o auto-focus.

MARIANA MOURA RAMOS | MARIANAMRAMOS@GMAIL.COM

3. Evitamentos
O sujeito evita as situações que provocam ansiedade.

Factor de manutenção porque

ao não lidar com a situação não lhe permite ter experiências positivas que poderiam ser
disconfirmatórias.

São também factor de manutenção da fobia social, impedindo a disconfirmação das crenças.

MARIANA MOURA RAMOS | MARIANAMRAMOS@GMAIL.COM

4. Processamento
Antecipatório
Acontece antes da situação: os fóbicos antecipam a situação social receada, tentando antever em
detalhe tudo o que poderá acontecer na situação.

Factor de manutenção porque

Esta revisão é feita com base nas experiências anteriores em situações semelhantes (que são
normalmente negativas), o que gera altos níveis de ansiedade antes mesmo do sujeito entrar na
situação.

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5. Autópsia
Após a situação de interacção social, o fóbico faz uma revisão detalhada do modo como se comportou.
Embora o objectivo da autópsia seja uma tentativa de se tranquilizarem acerca do receio de terem sido
avaliados negativamente, o seu resultado é inverso e ela aumenta o sentimento de humilhação e
inadequação social

Factor de manutenção porque

O fóbico utiliza as suas memórias mais acessíveis, que foram codificadas com maior
emocionalidade e que são normalmente negativas, confirmando as suas suposições de ineficácia, e
leva a uma avaliação da situação como mais negativa do que foi na realidade.

MARIANA MOURA RAMOS | MARIANAMRAMOS@GMAIL.COM

6. Crenças disfuncionais
• Existência de esquemas auto referentes (crenças incondicionais: “Sou feio”) de ineficácia e
incompetência para lidar com as situações sociais e de suposições rígidas e disfuncionais
acerca do comportamento social,

• Crenças condicionais acerca da avaliação social (“se não mostrar que sou uma pessoa
interessante vão rejeitar-me”);

• Padrões muito elevados para o desempenho social (“tenho que parecer sempre bonito e
inteligente”);

• Esquemas interpessoais (visão dos outros como muito críticos, dominadores)

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 Modelo cognitivo da fobia
social (Wells, 1997)
Situação social
Ter que assinar
um documento

As crenças (disfuncionais) são activadas

A situação social é percebida como ameaçadora

(PAN)
E se eu começo a tremer?

O EU como objecto
social
Imagem de si, a
tremer
violentamente e a Sintomas somáticos e
Comportamentos de perder o controlo cognitivos
segurança Ansiedade
Agarra a caneta com Tremer, com calor, sentir-se
força, postura rígida, paralisado, dificuldades em
respirar respirar
profundamente MARIANA MOURA RAMOS | MARIANAMRAMOS@GMAIL.COM
Fobia Social
INTERVENÇÃO

MARIANA MOURA RAMOS | MARIANAMRAMOS@GMAIL.COM

 Pára de fazer esse A caixa… Odeio ter de passar
barulho, roda na caixa, mas já que cheguei
estúpida, assim até aqui! Ainda bem que o meu Bom Caixa
fica toda a gente a terapeuta sugeriu a ida às dia, expresso
olhar para mim! comprar como uma forma fácil como
de lidar com a Fobia Social. está?
Não correu assim tão mal!

Muitos parabéns!! É o nosso

cliente número UM MILHÃO!!
Caixa
expresso BANG
NUNCA MAIS
VENHO ÀS
COMPRAS
HONK TRIIIMM

HONK

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 Tratamento cognitivo-comportamental da fobia
social Clark & Wells, 1995
1. Socialização com o modelo cognitivo e construção de um modelo específico de ansiedade social do
doente
Identificação e debate dos PAN, explicitação de como vai decorrer o processo, valorização das tarefas entre as
sessões)

1.1. Recolha de informação para a construção do modelo específico da ansiedade social do doente;
Revisão de vários episódios de ansiedade social, com a descrição exaustiva da situação, antes, durante e
pós a situação.
Incidir sobre:
▫ Pensamentos Automáticos Negativos antes, durante e pós a situação.
▫ Sintomas fisiológicos e cognitivos da ansiedade
▫ Existência de comportamentos de segurança
▫ Processamento interoceptivo (autofocalização)

1.2. Utilização de dramatização comportamental

Realização de role-plays em que o doente utiliza os comportamentos de segurança que habitualmente
usa. Depois pode pedir-se que faça o mesmo sem utilizar esses comportamentos

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2. Eliminação dos comportamentos de segurança:
Habitualmente são o primeiro alvo de intervenção.
Ajudar o doente a identificar a forma como cada um deles contribui para a manutenção ou
agravamento do seu problema, propondo depois a construção de situações de role play que
permitam testar os efeitos desses comportamentos.

3. Estratégias para mudança do foco da atenção:

• Treino de tarefas de distracção (Habituar o doente a prestar atenção a outros estímulos externos)

4. Manipulação da auto-imagem e construção de uma auto-imagem social mais verídica:

-Gravações vídeo e/ou audio de role play e confrontar o doente com este feedback; Pedir descrições
aos interlocutores
- Encorajar o doente a tentar novos papéis de interacção social

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Exposição
• Tem-se mostrado muito eficaz no tratamento da Fobia social. No entanto, algumas
dificuldades têm sido encontradas:
▫ Situações sociais imprevisíveis e variáveis
▫ Curta duração da exposição, não permitindo por vezes que a ansiedade estabilize
▫ Utilização de autofocalização
▫ Por vezes não tem impacto no medo a avaliação negativa
▫ Utilização de comportamentos de segurança
▫ Realização de autopsias congruentes com as crenças pessoais negativas.

• Importância de utilizar a exposição e desafio das crenças

▫ Prevenção de utilização de comportamentos de segurança durante a exposição
▫ Estratégias de intenção paradoxal que exponham o doente ao medo da avaliação negativa
▫ Estratégias para ajudar o doente a focalizar a atenção externamente

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Cuidados a ter na exposição
• Identificar bem os factores da situação (escolher uma situação que seja importante
para o doente)
• as previsões que o indivíduo faz da situação (“vou ficar nervoso, vou gaguejar, vou ficar
corado, os outros vão achar que sou um ignorante, o os outros vão achar que sou um
chato)
• as previsões que o individuo faz da reacção dos interlocutores (como vão os outros
reagir)
• Não usar comportamentos de segurança
• Não usar relaxamento (pode funcionar como comportamento de segurança e pode
aumentar a autofocalizção)

No final, a comparação entre as expectativas (geralmente muito negativas) do doente e o

resultado final – o que de facto aconteceu) devem ser devidamente exploradas

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5. Reatribuição das auto-avaliações negativas e reestruturação de pensamentos
acerca das avaliações e reacções negativas dos outros:

- Técnicas de Reatribuição Verbal (reenquadramento, criação de novos significados):

Identificação e modificação de PAN; Identificação e correcção de erros no processamento da
informação (ex: personalização e catastrofização); Ajudar o doente a obter PRA

- Experiências Comportamentais:
. Exposição;
. Estratégias paradoxais
. Elaboração de Inquéritos (ex: “Pensaria mal das pessoas que gaguejam?”).

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6. Terminar com o Processamento Antecipatório e com a Autópsia;

Explicar ao doente o papel da autopsia na manutenção do problema e terminar com estes processos.

7. Modificação de Auto-esquema e das Suposições Condicionais:

▫ Identificação e confrontação de PAN;
▫ Questionamento dos dados que apoiam as crenças do doente e recolher evidências que
desconfirmem essas crenças;
▫ Identificação e correcção de erros de pensamento;
▫ Desafiar crenças condicionais e incondicionais

▫ Trabalhar os esquemas precoces mal-adaptativos (cf. Modulo perturbações da personalidade)

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