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Data: ___/___/___

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO e INFORMADO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA


Eu _______________________________________________, portador (a) do RG_______________________
em pleno gozo de minhas atividades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento proposto de
aplicação de Toxina Botulínica a ser realizado pelo Professor Responsável e equipe.
Declaro que fui esclarecido (a) quanto ao uso da toxina botulínica na terapêutica. Estou ciente de
que a toxina botulínica tem sua ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao
efeito de estiramento e paralisação do músculo. No tratamento proposto será cobrado apenas o custo do
material utilizado na primeira consulta, sem os honorários do profissional como diagnóstico, plano de
tratamento e execução dos mesmos, por ser tratar de cursos de pós-graduação. Caso seja necessário
complemento de doses (não fazendo efeito esperado) ou não atingindo as expectativas será cobrado o custo
adicional do complemento. Objetivo e benefícios do procedimento: Reestabelecer o equilíbrio estético
funcional da face.
Declaro que estou ciente dos transtornos previsíveis e possíveis como: reação alérgica, hipoestesia
transitória (estímulo tácteis abaixo do normal), dor e edema no local da aplicação, eritema (vermelhidão da
pele), hematomas, entorpecimento temporário (fraqueza), dor de cabeça, pode levar à paralisação indesejada
de músculos adjacentes. É do meu conhecimento que também tenho alternativas de tratamento, podendo
não fazer uso da toxina botulínica e preenchimento, como fui orientado pelo Professor Responsável e equipe.
Declaro que recebi explicações sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como
benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado,
deverei não tocar a área tratada, ficar sem abaixar a cabeça e fazer esforço físico durante 4 (quatro) horas
para toxina botulínica. Os resultados dependem da resposta orgânica de cada paciente. O tempo mínimo
entre uma aplicação e a outra é de 90 dias, antes deste tempo mínimo, o paciente pode desenvolver
resistência a toxina botulínica.
Declaro que entendi e estou satisfeito (a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos
pelo Dr. Professor Responsável e equipe sobre o procedimento odontológico mencionado e que posso
desistir a qualquer momento antes do início do procedimento. Sendo assim, reafirmo o meu consentimento
para que seja realizada a aplicação da toxina botulínica.
AUTORIZO e dou também MEU CONSENTIMENTO para USO DA MINHA IMAGEM, no que se refere
única e exclusivamente aos resultados obtidos com o procedimento que será realizado, para que sejam
utilizados com finalidade didática em aulas, cursos, congressos, simpósios, trabalhos de conclusão de curso e
eventos similares em nível de graduação ou pós-graduação em odontologia ou medicina, bem como para
publicações em livros, revistas, periódicos, jornais, panfletos ou outros impressos com devida idoneidade e
respeito, seja com finalidade didática ou publicitária (propaganda). Bem como, obedecendo esta mesma
proposta do uso de minha imagem com respeito e profissionalismo, autorizo também o uso em meios de
comunicação como televisão, redes sociais ou similares.
Estou ciente que: O tratamento pode não apresentar cura definitiva para a alteração; O tratamento
está inserido em um programa de reabilitação, podendo haver necessidades de outras medidas para melhora
do quadro. Estou ciente também sobre o que é a toxina, sua ação e como é feito o modo de aplicar. A toxina
botulínica A é uma neurotoxina, produzida por uma bactéria chamada clostridium botulium. E sua ação é
através de um agente bloqueador da junção neuromuscular, bloqueando o neurotransmissor (acetilcolina)
nos neurônios pré-sinápticos, impedindo assim a contração muscular onde foi aplicada promovendo seu
relaxamento total ou parcial. Sua aplicação é realizada por via injetável intramuscular, limitada a músculos
específicos em doses controladas
Fui também informado (a) das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos: como
gravidez, lactação e o paciente que estejam fazendo uso de medicamentos bloqueadores de canais de cálcio e
antibióticos da classe dos aminoglicosídeos como por exemplo: Gentamicina, Trombamicina, etc.
Caso seja solicitado o retorno via aplicativo WhatsApp ou via correio comprometo-me a voltar para
análise e avaliação do plano de tratamento proposto. O Professor Responsável e equipe colocaram-se à
disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar as informações caso eu demonstre interesse. E para que conste,
assino o presente documento.
___________________________
PACIENTE

Data: ___/___/___

Cuidados pós-procedimento

Tendo em vista que realizou o procedimento de aplicação de toxina botulínica A, é necessária sua
cooperação nos cuidados pós, para sua melhor recuperação e resultado do procedimento. Por tanto,
siga as instruções abaixo:

 Evite tocar, massagear ou manipular as áreas tratadas


 Evite ambientes quentes, exposição ao Sol nos dias que sucedem a aplicação
 Não deitar nem abaixar a cabeça por 4 horas
 Não praticar atividades físicas por 24 horas
 Não fazer uso de maquiagem, cremes e outros no dia da aplicação
 Ocasionalmente pode ocorrer edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa) na área tratada.
 O efeito inicial é observado em até três dias e alcança o pico em quinze dia após a aplicação.

Declaro que recebi uma via dos cuidados necessário acima descritos _______________
Assinatura

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Cuidados pós-procedimento

Tendo em vista que realizou o procedimento de aplicação de toxina botulínica A, é necessária sua
cooperação nos cuidados pós, para sua melhor recuperação e resultado do procedimento. Por tanto,
siga as instruções abaixo:

 Evite tocar, massagear ou manipular as áreas tratadas


 Evite ambientes quentes, exposição ao Sol nos dias que sucedem a aplicação
 Não deitar nem abaixar a cabeça por 4 horas
 Não praticar atividades físicas por 24 horas
 Não fazer uso de maquiagem, cremes e outros no dia da aplicação
 Ocasionalmente pode ocorrer edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa) na área tratada.
 O efeito inicial é observado em até três dias e alcança o pico em quinze dia após a aplicação.

Qualquer dúvida ou reação adversa nos contatar, estaremos a disposição nos fones

(41) 3383-8173 e (41) 99111-1696.

DESEJAMOS UMA BOA RECUPERAÇÃO

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