oy CAPITULO| Vias Biliares Ravi S. Chari, MD © Shimul A. Shah, MD [patie Peto Cortes Goals a Plat das Vis Conia Fleas ols Downs sarHalgs Babu vs suas € sitans de rescana de calculus bilises © cobstrugi bili extta hopasica seam conhueldos hi sZeulos, a Iraturenty eirirgieo dos disturbios das vias billaes +0 evoluiu recentemente, Avangos nas WGenicas de anestesia, melhor eom- precnsio: da anutomia w Rsiologia hilar © melhoria da enica irisgiea permiticam aos eirurgites Ihlar eon distirbies billares henigmos.e mallgnis com maior sucess feulncts nos tihiowos 10 anos, Creditaxe a primeint operago das vias billares a John Stough Bobb, de Indianipolis, em 1867. Ele ralizou exploracio ‘eirargica de uma mulher de 32 anos de idade com ure grande nase abdominal o descobrin tatarse de hideopista mackca da esicula bilar Mobb realzou uma eoleestotomia, removed os ccleulos hilares e suturon a vesicula, Fin 1892, Carl angenbuch, ide Berlin, realizou 4 primeint colecsiectomia em um puciente ‘com coli bili Howe sobruviveu & operacio ¢ recebeu alta de hexpital @ semanas apox 3 cnurgia, Nova revolucdo no trate mento da doenga caleulosa di vesicule acorreu mais de 100, anos depots, em 196, quando Muhe rvalizou a primeiza eble- ‘ctectomia laparoscapica Desde 0 seule XIX, © tt Gayo da obsrugao bilar exirchepitica tarobérn evolulu rapidamente. A primeira anastomose biiventérics [ui walizada por Alexander von Wini- ‘warler em Lidge, em 1880, em um pacieste com obstucio do colddoce decomente de colveodoliaxe que fol submetide a coleeisiocolosomis, Monastry: realizou a primeira dervaca billar pallativa para obsiracho maligna env 1887. A coledseat mia com extrugi de cileulo foi realizada pela primeina ver era 1889. Enurcuinio, a alta morulidade asociada a esse proced- ientn levout x0 us et eolecisteffunostomia pare obsirucao biliar Fla i popularizada por Ludwig Courvoister, que restou seus primeiros 10 casos cm 1890, com uma moralidade ope- 1452 ratora de 2M. A coledacoduodenostoria fo tenlada iniial: mente por Oskar Sprengel na alemuniu, em 1891, pars um lloulo impacdo no eokédco w, apos ressuceao de um clncer perlampulsy, ex 1888, por Willam Stewart Halstixl © uso de junal em Yee Reatx para eriar uma hepaticojeanos tomia como mm alualidade foj reatado pelt primeint ver por Robert Dahl, de Eocelan, em 1509. Avangos em uma variedide de modulidaden diagneicas © terapéatieas foram feitos no séeulo XX e tlm apramoraie 0 alae mento des pacientes com doenca das vias hile, © dhignistioo de colecitase melhorcu consideravelmente com 0 desenvolv mento da eolecistozrufia oral por Graham Cole, um 1924. Na deca de 1950 fonam desenvalvidas 4 coleeiniografia e a clan ogra endosccpica © trisepzitios, pemniieds 0 ede, ie Hlolgice nao operacnic das vias bilares. Mais recemiemenie, tuleasoroyrafia, a omografia computauorizada (TC), a ressonaineia magna (RVD € a kspamseopa melhioraram rn’ capacklade ie hte cage cae vias bien 1 rate cetalharey hn ga f vias bilares obtido pela TC e colangiopancreatografia por ressendincia magnética (CPRM) possbility ao crupgiio abordar feos operatérios com uma clara compreensio da snatomis ¢ re lagocs anatimicus entre as esitunis no hilo hepatic. ANATOMIA Vias Biliares Extra-hepaticas AS vias hillanes exinachepviticas consistem na confuéneta dos {does hepalens esqqiendo € dite, no dicta hepadten eortaim no colédeco, no cutto eéticn e ves biliar Fig 541. 0. ucto hepatica extra € formal pelos duces que dreman (3 segmentos Il, Ile TV do figado, cursa horizontalmente a0 longo da hase do segmento IV ¢ tem comprimento extci-he piitico de cers de 2.em O ducio hepatica dirvto & formude elas ductos hepaicos posterior diet [vegmentos IV e VIL) © anterior direto (segmentos Ve VIE) e tem compriment cexiavhepitico mais cuno, A bifurcagio do ducto hepatica ge ralmente € extrachepatica ¢ anterior 3 hifurcago da veia pon. A confludncia bilir € separuda da fase posterior do. lobo ‘caudlado Geymenio D do flgado pela placa hllas, que consis fem uma fusao de teekdo conjuntiva envolyendo as esirutunis bilar ¢ vascular dentro da capsula de Glisson (Pig, 54-2). 0Ducto Pepiten dreto dc heptane een at Hepatic eet para ty lipenca hapatoiccoe! ¢ nee to thc citen formance f cole 0 ello etenderse ia janes ere 0 dic cao €¢ ducto bei comm ae pupil de Vaex onde ne emasia no duodeno, © coledaco ‘a de 529 cm de comprimento, dependendo de wi jungio. om 0 duo ein, € didlo eam ues Sogmenton supe dlvndenil, setroduodena ¢itspancretio, O cleo dl Sn pancreden poem se un fs da pn dda pan formar um longs canal comum, ou eX Unido ocore {leno ct pared duodenal, pars formar um canal oman p= (quem, ct) sla pale ena no dander ainda de dole Sas datos ‘A reser un teewati tt Sia e pexa cortinunade com os diane hop 6 calgloco atfves do dias clue, Seu comprinema duc do 7410 am, eu a trata 34 5 cme aia capuckade de 30 4 60 mt A weskula Ii ocalvacse ra superficie do Mgado partonic Envolida co uns tama de petro, F anaomearmnte ivi em fondo, cop, fund ecco, oul se ala fo dics hth, Tanta colo da yeaa bir como o dicta Cele corny pron de maciea oigntas exieinei co necks coro as tls de Heber, As abn teen inpee a pumegom ce cll bllarey, diinato oncemirs oa cle tegen ce uc cision, dant de vation na prea dae {310 dio cfico var de a5 care ompprent ede 3 27 mun de metro, em eal su unco 40 do epic Cavitulo +4 Vis Sires 1453 acto hepatica esquerdo _ 7 nti ata Vela porta Avila gastroduodenal Artis hepatica comm Figura 642 Anatomia da placa hilar Observe a placa cisiea (A) acinnaca vesieula hil, placa hilar (B)acima da conflvéncia bila, fe placa umbilical (C) seima da porgao tmbilical da veia ports.As sets cunnis grandes indicam © plano de dissec linens ei tinin dele durande gua disocosdio © Blames, A figquema do ducto bilar ni seri prontamenie evident no kar em estonose ilar ‘operat, ‘A yesiculs biliar& suprida por uma artéria estca dinica, mas fem 12% dos exsris pode exis uma artéria cfsten elapia Cane He © jeer), A gen © eng cb uct eft MA) lo mente varlivels, senda uma day mai varlive’s no compe, A. ariéra Gstica pode oniginarse day ariéras hepatica esquerda, hepatica comum, gastroduodenal ou murenterica superion A arlera estas dvidese em ramos superficial © profundo antes ide enicar na yestela bile Em geral, els lociliza-se superior mente ao ducto cistico e posterionmente a ducto hepitico ‘compan, mas seu curso vara de acordo com sea origem. O ducts hepities comum, © Figido © © ducto cise definem os limites do tridngulo de Cabot Fig, 54-0. Localizadas no interior dese feiangulo estdo estruturas importantes a arena cistica, a arteri hepatica dirsita © 6 linfonade do ducto estiea, O linforode de Gilot & 4 via principal de crenagem liniaien de vesieula Pilar 6, pomanta, comumene envalvide em doengas inflamatrlas ou ncoplisicas da vesicula, FISIOLOGIA Ductos Biliares (0s ductos biliares, 2 vesiculabiliare 0 esfinewer de Oddi mod fieum, urmazenam © regulam 6 fluo de bile © figadn pis, feercs de 500 4 1.000 mk de bile por dae a excrets nos ean Isis billares, Durante sta passaem pelos daetulos hilares © ducto hepatico, « hile canalicular ¢ modficada pela absoneio esecrecio de elewolites © agua. a seereeio de bile ¢ esponsiva ‘estinulos neusogenices, humoral e quis. Oesitnalo vagal aumrenti 2 secredio de bile, enquanio o eximulo do nero fesplinenico resulia em Aux de hile redusido. Um hormenis ipesrointestinal charvils seereina, sumenia 6 Mien de Pile ats Yves dh secreeao ativa de um liguieky rien em elon, pelosuta hepation > Vela porta _- Arte hepatica sti cision pe aa cotdoce Figura S24 0 trtingulo de Calot ¢ Hintado pelo ducto cistico, ‘Guato hepitico comam © bards inferior do fgade, (De cilchrt BF. Truakey DD, fllary Tract Trauma. tn Zoidema Gi led|: Shackel fouls cinmgy of the alimencary act. 31d ed. WB Saunders, Phe delphia, 1991, pp 257) ductos ddctulos bilares, A Uheray2o de secredina € esuimulaca pelo deid elocdreo, proteins © dekos graxos no eadkeno, A sectocio dhiciular de bile também & estimulada por eoleci {oeinina (CCK), yastrina € outros hormbnios O epitéio ductal Capa de alvomer Sus € cleteltes, confermdo amportincia no aruzenamento de bile, em periodos de jejum em pacien.es coleddsiectomizadis ‘sintese etna winntn ptn {> 05% de coerogde bien Flgura 54.5 Circulacio enterirhepitiea. (De Arts IM, Porper H, Jakoby WB, eal Haven Press, HB, p 576.) Cavitulo +4 Vis Sires 1455 A hile & compos de ‘gus, cletrins, sals biases, protet nas lipides e pigmentos bares, Sidio, potisso, cleo € dor povtucin a mesma concennacio na file, no plasma e ne liquide Ceracchilar Ox sais bilates primirios, eolata « quenodesix ‘cola, so sitetizadosno figade a partir do colestzrol « depois ‘eonjugalon ean Quine ox pci, fuucioaaky cuties nko (Geides biliares) que #9 cquilibrados pelo silio. Os sais bill res sio excreados na bile pele hepatoeto ¢ auwsilam na di -gesito € ubsorto de gorduras no inusting. Corea de 95% do. Contrido de cide bur & yeabsorvide © reioma através do. sistema venoso pona a0 figado, mecanise conhevido como Gireutugay exiertndegatiice ig 5). Om FAb Keates EX ‘eretados nas fez, 1 colesteral © Fexfolipidies sintetzados no figido sie os principals lipides enconkracos na hile. A siaese de Tesflipleo fe colesterol pelo figavo ¢ purcialmonte regulad pelos decides biliares. A colonacan da bile € consequente a presenca do pig meni bulirubind digiicoronidio, que e ¢ prevlut® metabolieo ‘da clecomposigin de hemoulohina ves presente ma bile em ceoncentragdes 100 veves maiores que no plas. Una ver 10 infesting, us buctérias a converiem em urobilinogénio, tendo uma pequens fragio absorvida e seerelacls a bile Vesicula Biliar A vesicula pillar concentra © armazens bile hepitica durante @ festide de jepum e Hhera bile para a duodend em resposts fuma refelgie Como 2 capacidale usta da yestoula billar & de apenas 30 2 60 ml, sua notdvel capacilade abwoniva € respon Savel clu aimazctamentr de yoainle paste us GOD snk de hile produzidos a cada dia, A mucosa da vesicula biliar tem a maior Gxqueidade absoniva por unidade de drea que qualquer oat ‘Secregdo bilar = contalde xeclos (B2sq6 (3a xCeay Exoregto fecal (0.28 6) he liver: Biology snd pathobiology. Philadelphia:1456 Secdo.X Abdome fesruura no come, A bile & geralmente concentra cince a 10 vers pela abwreao de igus elewlites, provocando um alletacle actnisuada em su composicdo, (0 transporte ativo de: NaCl pelo epitclio vesicular & 2 forga motriz part a voncentraio de bile. A igus € passivamente alsuirida ca sespraa & faa unica gets pela aboneas Ge solutes, A conceninagio de bile pode afelar 4 solubiidade de dois imposantes componentes dos calculos hiliares: calcio fe coleserol. Emhora sun mucosa absona eilcio, ese process mo € Bo eficlente como pant o sGallo © gta, levanda a0 aumenti ma concentracto de eéikio. Confome a ile tomase Cosine aller slerayhes ean ie a seh Cp REE ee rolubilizar ¢ eolusterol, A solubildade na fragao micelar & aw Imentaia, mas a estubilidade das vesiculas fosfolipideo-co- lesterol € muito naluzkla. Como a precipitacio de cists de colesturol ocorre preferenealmente por mecanismis: vesiculs- tes, em ves de micelares, 0 efeito fina! da eoncentragao de bike 4 rullor wendenct: pari nuclesao ue enlesiro As cAlukis epiteligs dha vesieul billar secretam pelo menos dois importantes produios em sina hex: glieoprotetas © fons hidrogenio. A secreein de wlicoprotsina mucoide vcore prima riamente a partir das gldndulas do colo vesicular © do ducts ceslico, Acreditise que o gel de mucina maullunle consti parle importante da cimada no incitila (hatrera resstente difusio) que separs 2 membrana celular da vesicula lar dt bile himinal, Eee barrelra de muce pode ser nulla importante za procezlo do epitélio da vesteula billar do forte efeito deter zene dos suis hiliares altamente coneentridcs nu seu kimen, Enlrounto, evidénea considerdvel tambem sugere que at al coproteinis de mucins desempentam um papel como agents pronucleants da erstlizaeae des colesterol. © anspor de fons hidrogénis pelo epitdlo vesicular causa uma redugio no pH da bile da vesicula biiar por um mecaniamo de toca de sédio, A ueidiAicagae di bile promave solubiidale do edleio, ceviundo assim sua precipitgio como sais de cileio. O-pro- cess de acidificagio normal da vestcubs biltaereday » pH eb bile onundi do figado de 7.5 a 7,8 para 2,1 a 733 ‘A vesicule bil © preenchida com a continua produgie de bile pelo Figade contta a fora de um esfineter de Oddi con- tai. Conforme: 4 prsste no eniédlacs excess ano Interior dda hue cht vestoubs biliy, a bile oriunds do Rigade entra ni vesculs blur por fue ruirdgeade pelo ducto eftien, onde € rapidamente concentrada O> perfodes de enchimento siu mar atlos por breves episidios de esvaziamento parcial (10% 15% de seu volume) da bile concentnida ra vesicula biliar que sic ‘coordenados com a passiger através do duodenc da fase Ill do complies mioelétriea de migracan (CDD- Apos uma refelgao2 vextculs bilir se conical em rospost a urna fase de ativklade celica mediada pelo vago € 3 lbera- ao de CCK, o principal regulador da Funcio da vesicula blir [Nos 60 4130 mninuiox seygintes, cere de 5036 2 70% da bile dda vesicula biliar evvariarrse estavelmente no trate intestinal A liberacio de CCK no intestiro delndo proximal, especial ‘mente nas esulas epachass duodenais, eestimuleds po gordura fntraliminal, amineicides « deklo gissicn e 6 intel por bile Alem des estimular as contrigdes dh vesicula, a CCK amb atu inihindo o tanus motor normal do esfineier de Ockli, O reenchimento da vesiculabillar ccorre eno pradualmente ns £521 0 mination segs, Esfincter de Oddi © esfincier le Odd é umes esinatant complexe que € funckor nulmente independents da musculatura duodenal. le eri um zona de alia pressaa entre o du billar ¢ 0 duodeno. © ws- fincter regula 0 fhaxo sie Pile e suc pancratic ne deodleno, impale a regungitagio dos comeddas duodenais para as vias billares © uumbem desvia bile para a vesieula hilar. © esfineter de Od tamiém ver contraghes Fisicas de pressio muito ale, que participa na prevencio da regurgitagio dos comtedidos duodenais para us vias bibares. “Tanto fatores neurals como honoris «ny influencla sobre y eflinter ue Oukli Dan vespusia 4 COX, a css 2 avila de onde Kisica do esfineter de Oddi diminuem. Anos uma refeieio, a pressio do esfineter relaxa em worden com 4 contragio da vesicula hilar, permitinds assim o Mux passive, de bile pani o duadeno, Durante jum, as contragoes Fisicus ide alta press do esfincier de Oddi persistem por texlas as fuses cht CDA atftlacle de estinccer ce Cie parece ser coordenada com 0 esvazizments parcial da vesieula billar € dauments no fluxo de bile que ovorre durante u fase I do CMM. Fee, aividace pode ser um meciniane preventive conira 0 acimulo de erisais biliares durante o jejum. CONSIDERACGES GERAIS NA FISIOPATOLOGIA DAS VIAS BILIARES Sintomas 0s sintomas atrbuiveis a doengas das vias billaes 80 em ge ral resultado de obsiricin, infeewo, cu ambas A obetruca pode ser exramural (p. ex, clncer paneredtice), imramural Golingiocarcinoma), ou intraluminal (eoledocoliase). Sere haste’ as infeegies cm oulras partes do compo, at infecgdes tere are inocula sufieiente e eslave, Os sinioms rss ‘comuns relacionadas a doenca das vias bilares slo dor abdo- ‘minal, keterica, febre, muse © vomit, Dor Abdominal Glleulos biliarcs € influmagio de yesicula biler sao ay caus ‘mais frequestes de dor abdominal proveniente de deenca as vias bilares A obssrugao aguda da vesicula falar por edleulos resula em clea hilar, am nome Irapropriade porque 3 dor iio € um edlica no epigistin ou hipocdralrio direito. A ils billar € uma dor constante que auinenta de intensidade © pode fmidianse para o dorso, regido intercapsular ou ombre direto. A dor € desrita como Um aperto do tipo Gna no abdome su: prior, que pode ser assoulada a nautea c vOmiLO. [860 6 con Sequente 2 uma contragao normal du vesfeul ilar contra ume ebstrugis luminal, como um cilculo hilar impacido no ole da sesicula, dueio efvico nu no eokedoco. A dor & mes com tere preciskace por allnentos gases 8 ei ei ke ser iniciuda por outros tipes de alimento ou mesmo ocomer fespontaneamente, Uma asvockiga com refeicao esta presente fem apenas 59% clos pacientes, c meses, a dor, com Tre uel se desenvilve mais de L hort adn a alimentacio. A dor da colica bilar & dintinta daquela associada a colecis: te agnsia. Emhora eae bllar eimbem posea ser Inealade no qudrante superior dire, a dor da cslecstie agucla € e cerhudke pelo toque, & cr © conn fexguecks € asocitla 2 febre © 2 leucadiow, A lrituplo do perit6nio Yisceral € parietal por inflamucio trinsmural proveniente da Colts resulla em um sinal de Murphy posiiva, Bose schado de exame fisico (paciente suspende abruptamente seu estoreo Inspleaérlo em funco da dor, quando o exarinador pala sah 4 mungem castal drei) € indicative de colecistite aguda. leterfcia Quindo 4 concentrica séciea de bilimubina execde 2:5 my/ Ar, tomarse evidene uma coloracio amarelada da esclerdtics (dteritia eselerdtiea) A ietericia € representada por colorsesemelhame da pele, com niveis de bilimsbing sérien maiores que 5 ow/dL. As alteragdes na cor sepresentam deposicao de Pigmentos de bile aos tecidos afelados. A presenga de bilimw dina conjagaca na urina @ uma das peimelnas aheragtes obser vvadks pelos pacientes Aaraliade cu diagiwininy dy pocicube fits eal wa falgortmo semolhantc a ua Figura 546, Os distirbics que resultam em ietericia podem ser divididas naqueles que eausam, luwriela “nap cindngiey", como maior produgio, transpone ou conjgaglo redluziios de hepattetos, ou exeregao deteriorada de billrubina, e aqueles que causun Keterfela “elnangiea” por Iscagt cevraia cle Pill ypiva ar Ines Cass ‘comuns de maior producto de bilirubina ineluem as anemia hemoltieas e causas adlquindes de hemolise, inciuindo sepse, quewaduras, reay0eesiransfusionais © medicamentos. A excre= fo doterionda de biliubina gers colestase intra-hepatica ¢ Iuperbiiruhinemia conjugada © pode se dever 4 condlicoes come hepatiie viol ou alcooliea, errose e enlesse Indica por dren Febre levagOus sipificaivas a temperatura corporal (2 38°C) repre- seniam uma manifistagio siemica de um proceso inflamma (ria localbado, A contarninagio bactertana de sistema bllar & ‘cam G10 @ EC leparoscepica CPR oom otagio a cleo, pantie cesta iepaectoiea Cavitulo 4 Vis Blies 1457 uma caracterstca comum de colectsite ayuch ou eoledeeslic ase com obsiruvo, © pode ocorer apes cokanlogniia perc Wines ou endoscipict, A combinagie de dor abdominal no quidante superior direilo, ictericis v febre, conhecida como trade de Chareot, signifies uma infeceae ativa de sstera Pilar enominads colinghe agula A aukio de un estado mental alersdo ¢ hipotendo acs aciados antorlores wepresenta colan- ‘git grave e & denominada penta de Reynolds Exames Laboratoriais A colic Lilly, na auyeneia Ue Ugenga cht rue la wesc ou olstrucio do colédoco, no € acompanhads de anormali- des now exams laboraloriais, Por oulra lado, a coledocolii- ase nbsutiva é comumenie associa a disfuneao hepaliex © [esto cclular ays, com elewagdies os exames dh fungo hep liea. A ledo hepatdcelular rewlia em niveis aumentados de bi nubina ro conjugada ou indicia duvide um aumento da produgto de bilimubina ou a uma diminuigao da absorcao de hhepatocitos com conjugacio hiperbilirubinemia conugada cou direta decorre de defuiios na exeregio de tiliruhina (eoles- tise inichepitiea) cat obstrug hilar exira-hepsties, Somade 2 hiperilirabinemia, um nivel aumentado de fositase aleaina vinualmente patogmomOnico de obstaueac do duct bili Figura 54-8 Aigsrtmo pura diagndico de pacientes com ictericia, EC, explonigio do colédeco: TC, tomografia computadorizada: CPRE, ‘colangiopancrestogrifa retrogreda endoscopica; 10, clangiogata iatsioperscora, CTY, colangiograna transcpatica pereutanea,ASB Secdo.X Abdome [Nos pacientes com alia suspelia clinica de colectsite, mas com clevagtes usscciadas de bilirubin, fosfatase alalina e amino transferase, devese suspeltar de colangite. Os nivets xéricos de transaminases Caspartaio © alanina) umbém podem escar love mente elevados na doenga do sistema bila, ern Tango de kesio Ancie chy Figen aljaccote 2 ui vesivula inflasnoda one de ss feito de sepre bilar na integridade da membrana hepatocc lur, Leucocitose, composia primaramente de neutrfilos, com frequéncia es presunie em colecistve ayuda ou colangite, mas fesse € um achatlo Inespectfion que no os disiingue de curs ccausas infecelosas cu infamairias, Exames Complementares Radiografias Emhors Frquentemonte obvklas durante a avai ddor abdominal, ax radiografiy da abdome nos pacientey com yucinay haleadas i yusthante sugar Uieity vanes lies, Aperas cerca de 15% dos cileulos biliares contém clic suficiente para convend-ios um radiopacos c, porlano, Worle visfvel nas ridiogrfias abdominals. As eudiografias 0 impor lames part exclulr outros dlagndsuices potenclals, como dleera perfurda com pneumeperiténio, ebstucio inwestinal com alas Intestinas disteacs, ur peutioni da Hola infexen icity nu radiogrfia, que pode mimetzar docnea das vias biliaes. ae) inicial de Ultrassonografia © ultrassom do abdome @ umn méodo extramamente dil sacutado de identfiengis de cileulos bilares © teragdes pater ligieas na vesicula hilar compativeis com colecetive aguda. tulttssor abdominal, se realizado por um operudor expuriente deve ser pute da avaliagin rotineima de pacientes com suspect de céleulos biliares, em vista das aluas especificidades 98%) sersibilidade ( 9536) desse exame pari dlagndatico de cole- lise’ (Tabelr 541. Além de kdentficar eélewlos billates, 0 ulissom tamlxém pore detalhr sina le cokers, come cespessimento da parede da vesieula bili Kquide pericolect tico € edleulo impactido no colo da vesicula bliar. 8, em eral, (© exame de rasireio inical para pacientes com suspeta de ‘obstrucao hilar exira-hepatiea (hig. 54-7) diltuea dos ductos bilan extrachepitiens © 19 me) ow Inirachepsos C4 a) sugere obstrucio bila. © ulissom inuopenucrio 6 usado eon frequéncls para a avallacio adiclonal de lesbes intache= pilicas, para avalar ressecablldade e determinar o vomprome= fimento de exruluras vasculares® Figura 54-7 Ultrasom do fgado identiicanda masa na confuses do dacto hepéticn (seta fonga), presionance na contubaeia dos faactos nepaticos ae © esquctd (seta ert) Colecistografia Oral Ou:roea considerade 6 exame digmestice preferkln para clas los bilres, 2 coleeiwegraRa oral tem side subsaltts pel i easonografia, Fh: identifica defeiios de enchimerter em me vesicula bile opmciticada, visualizada apn adkninkracio oral de um compost tadiopuco que penetra ra yesieula bullae A ccoleciingrafia oral no tem valor em pacientes com véimiton, ‘obstruct bila, iclericks ou insufieiencta hepatica ‘Tomografia Computadorizada Embora a TC abdominal soja, provavelmente, © instruments rdiogriico mais informativo pant pesquist de docngas intra: ‘Tabela Sat Acuricia das Modalidades de Imagem Preferidas para Diagndstico Diferencial das Doengas das Vias Billares que Causam Dor no Quadrante Superior Direito cer Cd Soo So Coleliase: ‘Uleassom 9 9» Colecitite caleuloss aguda Ultras 8 80 HID % % Colecistite sealeulosa agua Ultras 3653 17) HIDA 780 90-100 Chieti corr, 95 80 ORM 3 98 Golangiegrata YOR % 7 Ultassomografis laparosctipiea 0 9 Discinesia biliar DA PI 0 (Cott. dangiopancratogma mlréeala evlonedpes IDA, ser cm Sido 26-denaslininodacica bepalabir de colecatcrina. VOP enogeritrty lap Upaiacdpers CP, clangegale par rareaneh regret De Towle Ml, Rakowski NS, nina Kas Doea this pues ace uly JAMA 287.5, 200,adominats, seu valor global para o dlagnéetee de doo vias biliares perde a imporineia em comparagio com a ultras onografia A desvaniagem ocomre porque os cileulos billares hile aparecerm quase odensoe nis TO itn é, ¢ difell di tinguir edleulos biliares de bile, «menos que os cileulos sejam ideusauente alulicades, A TC identlica edkcukes bllases ua rore hiliar © na vesicula biliar com uma sensibiidade de ‘apenas corea de 35% a 630% ATC, uo conteitio, é mais aeurada na idenuificicto do loeal e da causa de cbstrugio bilur exirs- ATC abdominal € um Instrument poderoso para allacio de doenca chs vias billares quando o diagnéstico lercnchal hula meeps Ire sagblla ot pierce, al ‘eesso hpi, ou doenea do purénquima hepitico (p. ex, ‘Gimose hilar, atrofa hepaliea) © uso de cilangiograma por TC proporciona melhor define das vias billaes, eomparaive ‘olangiogrufia por ressondneia maymGtiea (CPRM: Fig, 548). Os angogramas lem sido agora essencialmente substituidos pelo ful angiexomo,gnica tases lo Colanglografia A cohngiograia envohe fancionalmer de con tease dietamente na divore bila ¢ € 0 metodo mals scurale sensiveldisponiiliacs part delineamento aralémie ca sone bila ira exterkepie. Eman il quad locale Go precisa ou causa ca doenca biliar nevesia ser avers, ACDRM € ndo invasive e proporciona excelente detahe ana trien, No se adminis eonttste porque a densidade da bile? agua & contrastuda em fase. A colangiografi: por umograia Ge) que € excretade no sierra ilar Neshuina debs € consk dlerada invasiva. A cokangicpanerealogralia reu6grada encloses pies (CPRE) e a colungiografa wansepatizs percutimes (CTP) x20 froced menos invasivos com risen de 23 238 de corplicacds, tras oferecer a opeitunidack: de uma intavengdo terapZutic A-CORE é ruis util na imagem dos pacientes com processox Tralignos hepatobtizres v eoledocolise. Hla idenifiea 0 cole loco distal ou obstrucio ample, pode propecionar amosras de tecldo para Ulaznistico histopatologko © € till na pala le pacientes com obsirueio biliar completa usandé priteses com sents Eriretanio, alo fomece informa com relagio 20 tumunho do tumor, ivarao Ieeal ou disseminagzo diame, & Figura 648 Colangio‘IC mostrande imagem aumentada do sistema bar compardvel 2 CPRM. Os dctos bares inirehepsticn € exits hepasien sto niidamente cbservados nese paciente para avalegdo de hepatectomia direita de daedor vir. Cavitulo +4 Vis Bice 1459 term uso lmao no estadiamente? A colangiografia ansepatien 2 tGeniea preferida em pacientes com olsiucdo biliar proximal ‘ou em pacientes nos quis a CPRE nd & tecnicamente postive A colingiograls tansepatiea peroutines pace ser sgstida pola colocacln de cateteres transepivieos, que podem deseomprimir 7 sitina tala funciouat caine dance anaiGiniuce chante eonstruglo dines, ou pruporcionar acaso para dilaticio nao operatora de estenose Cintilografia A-cnilografa bile € dil pana viewalizar & Gevore bills, estudar a funcio dp figado e da vesicula billar v diagnosticar virios dsturbios comuns,incluindo colecistte, Embons sey um exe Fenie exame para decid se ns duces biliar comm © cfsieo eso permedveis, a cintlografia hiliar nde Alentifics cileulos hullares, e nap forneee informueao anatéimies detulhada. A nao vial izasie da vesicula hilar 2 horas ands injeca de contraste Eevidenc confiivel de obsirugio do ducto istics A clnth- afta hilar seguida de administtacao de CCK € all para dow toentar dscinesis biliar quando a’ contracao da yestcula biliar € acompanhade por dor day vias biliary em pacientes sem fevidincia de cdlculos (dcido 26 dimetiLiminodiacético hepato bill de CCK [EIDAp, Fases ayentis 0 composios com base no dele iminodiaestico IDA) e so processudos ne figado © ‘excteiados OF onginalmente mantide por hidnis), mas hoye mac {émaxe por hepatohitiar pene outros derivadios de TDA, come proisopropiHIDA IPTPIDAT, si mas cormmente sade, mis 1 sa referides como scans de HDA) Lapatoscopia © avanco na habidade laparcsedpica coined com 3 aio uulizayio da laparseopi pare Uuignoaico © tatamento dos tistihlos cas wis lanes Ela 6 male eftiva quando wsada em assodiaio com ultasom Lpuvsespicy no estadianento © alas ypesekniy oe yasncoous ialigin tle, O ular fom opener € agora usado com fequencs park avalar fdicionaimente losoo> intr hepaticas, aalar resceabiidade © eserninar enolvimento de wituras vascular.» Embers necersdade de laparincopla dlagndkea poses ter dinate Como estado dos avangos nas enlcas rails corns TC, stayawsopia ands Klenifee tellan miciomctstnes, ale de tornar biopsi exequvel FDG-PET Scan A tomografa por embsto de pésltrons enn Muorodesoniglicase (FDG-PEN é uma téenica de come inicio que permite a detec Go de metistases insuspeltadin que podem dcasionar aera {Sour importantes no talamento cirurgieo disses pacientes, A fmagem cha PET com o andlogo de ghicose Suorinado, "FG, pade ser sida para explorar as diferenas metabslicas entre células benignis: ¢ maligmas com objtives de imagem. Por tanio, 2 iomager chi "=DG-PET tom se thenacio hem estabelecida par difirenciar kades benigras ce malignas, estadiar ess mi Hignas, deteciar recidiva de proceso mullgnio e monitoriaar a leapia para visio processus malignos (Fig. 569), Esxudes rcentes tm mostrado que a "FDG-PET é acurada na predicio da presenca de colangiocurtinora nodular (massa >I em) ‘carcinoma de vesieula biliar (sensbildade, 7H10.5 EDG-PET ao ¢ Util pars delecsio Ue carcinomatose, ¢ altragoes inf é ‘com stents biliares peidonn cavnar dlifical- dudes de interpret. Bacterlologia A bile ra vesteuta ilar ow ducts bilares, na ausencta de culos biliaes om qualquer cutea done das vias bilites, &1460 Secdo.X Absome Figura 64.9 Imagem de tomograts por emissio de péstrons com muorodesomipicose (SDL-VEL) em paciente submeuao a ipiancet aps mtamento pars colangiocarcinoma. Ae imagens a FDG-PET demonstram eaptagio de FOG cxrrespondenda aa hilo na ima- gem de'TC rexpcetiva, indicanda rccidiva local disseminago de normalmente estéril_ Na presenea de cilculos billans ou obs (ruc hilar, a prevaldneia de hactblla aummenta, A percentager de eulturas positivas de bile da vesieula bili entre pacientes com edeulos hiares Sintomaicos e colecisite exdniet varia de 51964 308A preva tke eats pvt ck lke ct ve cula biliar € mais alia em pacientes com colecistie: aguda de {que com coleedtite cromiea (16% vorsus 22%) e auenta mais zh presnea de edleulos de colédewn. Curis postivas de hile lo signifcativamenus mais comuns em idosos (> 60 anos) com Galeulos bilares sintomatiees do que crm pacientes jovuns (15% erste 16%)" Acrobios gramm-negalives sho os mcronginismos tals frequentemente Isoladin da hile em pacientes com cle los bilanes sintomstices, colechete agua, ou colanghe (Quadra 54D, Escherichia colic expécies de Ricbsiella sic ay bactctias sram-negativas mais cmumente isoladas, Enireanto, Pstido- ‘monas ¢ espéeics de Enterobacter esto sende observadas com ‘maior frequcnes, paricularmente em pacientes com obstnaga billar maligna? Outros germes comurnente isolados incluem os aaerdhios gruneposllven, espéctes de Bneracoceus e Siplocex- Enterovactertaceae (iscicencis de 63%) acterttas ert pcos de kee Espécies de Enterohacter species de Entorcoceus Uncisénca de 14) Anacrobios (cidéncia de 19) species de actors spies de Clarion Gncsdencta ae 7%) tsps ae snpinenccus ata Iespéies de Pomona (as) Tepes de Candida (ets) "Gece col sm la eu area do el etn JBJS P4 HA, Dy Tht a eal esa eli sn us virlans, Bacteria anaerdhieas, come Bacternades & espe cies de Closiidium, si infiequentes may continuam serdo ppaligenos signifcativos nas infeccies billares. Bspécies de Candide taribérn esti senda cic ver mals reconhecidas como um patdgeno biliarsignidativo, partcularmente em par estes ciltkantente dente, ‘A fonte hacieriana mos puicienles com infeccdes ds vias biliures € controvena, A muloris dais Words fuvyorece uma roti ascendente através de dodend come fonte principal de fac férla hilar A flora hacterlana no Intestino delgado é semelhante 2 detecsadh mas vis billares Selecao de Antibidtico Antbigticas devem ser usados profiaticumente na aionia dos pacientes que wo se submeter 2 openieio eleva ou oulras rmanipulicoes as vias bilsres, corne CPRE ou CTP. Em pavien tes com baino risco que se submetem a colecisectomia lap roscopica para edlica blir ou eolecsite exiniea, ndo existem benefieios dos antibistieos profiltieos, Nes pacientes de alto ‘co, como pacientes idocos, pacientes eom colecisite agud recente, © naqueles com zlto reo de conversio para cole isectomia aber, um tiniea dose de cefalesparina de pr nia geraxSo, celalovina, proporeiona boa cobertura contra 6 aerdblos gram-negatives corruumente isola da bile e a flora da pele ‘Antibiiees teranéutions devem ser usados em pacientes com colecisie agudh ¢ cola e deve eobreaerbios gram: nogalives © anaerObios gram-positives CONDICOES FISIOPATOLOGICAS BENIGNAS, Doenca Biliar Calculosa Epidemiolagia Os edleulos Filia estan entre as doencas gastrointestinais mats ccomouns que exigem hospitilizacio e frequuentemente georrem tem indivucs joven € saudiveis sob os demas aspeetos, com lumi provaléncia de 1D a 36% nos relatos de aulopsia, Sexo femining, obesidide, gruvidez, alimentos gordurosos, doencs de Crohn, resseegio do tleo terminal, operavio gistrica, rositow hersitara, anemia faleforme ¢ alasseria se associa 4 malor rsoo de desenvolvimento de caleules bilaras? (Quadro D. Aner jarentes de primi gra elon pacientes eo cileulos billares ¢ obesidade (efinida come indice le was beatae” ends poder nia Gaivder e pao Mulipandaie Sexo feneno Parenter de pret gran Drogas cetriazona estrgéalos ps menopause nuticio “uni: indios amereanos Gindlos Pina), escandinavor Dboonga eal, esseeean ou dewescao Tage wangada eect eis co ice wen expr ana 30 gn ee ey Cs apne foescorpora > 30 kg/m?) tém slo idemtificadas como send fatores de rscu fortes para desenvolvimento de doenst sintorica da vesicula biliar" Patogénese dos Calculos Biliares (Gs caleulos bilares tepresentam uma meapacdade de manter deverminades solutos biliares, primattamente colesterol e sal de cleo, em umn estado solubiliaido. On edleulos bilares 0 clasificados, por seu conteide de colestevu, come eileulos de Colester| ou eilculos pigmentares. O» cilculos pigmentares Sho clusifiedos, adicionalmente, como prutis ou trarrons, O8 Glleulos bilurs de eoledrol puro slo ‘mcomuns (IU), com, aa matora dos cileulos de colesterol contendlo sas de ceo em eu cent, ou nicho, Nos Estados Uniklos, 70% a 0% don Galeulos hiliares constiuer-se de eolestero, cileulos pisgme lures prewos so responsivels peli muioria dos 20% a 30% “aim bia reere-s¢ & uma mista de exsais de eolesteo srinulos de bilirubinato de cilcio © uma matriz de gel de mu Gina, E mat comumente eneonitada nos exados de jum prolongado ou com o uso de muticto parenteril © uchade de Complesos macromoleeulares de mucina e bilirubin sugene au ama pe fc eam ea ce pages Gilcutos Biliares de Catestero! A patogénese don eileulos bilares de colesterol envalve trés cena 41. Superaturayao ube colesiro! 1 bike 2. Nucleaeio de cristal 3. Crescimento de calcul. A mucosa da vesieuls hilar © sm fung20 metora desemp- nha un pape-chave na formaeio de cileulo biliar A ehave para munter @ eolesterol em solucio a formacio de micclas, tm complexo ail de bilefesfolipidco-colesterol « vesicular de coleserafosilipides. Fm estos de pridugts excessiva de Capitulo 5 Vie Bliores 1461. colessoral, esis grandes vesieulas também poclem exeetler su ‘apacidade de tansportar clesterol, poderda ocorter precipi tucao de crstal, Um tergo do cole biliar & transporude ras micelzs, mas as vesfculas de colesterol-fosfotipiden trans portan grande parte do colestrol bila Pela plotager das fpetcciagens ok vada Gnyarnciic nas cnr deals wiangulates A zzna micelar aa qual o colesierol & completamente solivel pode ser dumonstrida (Fig. 54-10). Na drea acima da curva, bile ¢ superanirada com colustaol, podendo ocomer a prec pltiglo de erbtals de clesteral aleulos wiiares de Figmento Ox clledos de pigmento conllm menos de 20% de costal tea excurs devide 3 presenga de bilimubinao de eli, Por outro lao, cikulas de pigmento preto © marrom tm pouco tm comum devern vet considerados como enidades distin. OR ealcules de plgmento prewo so pequenis e fimes, e 0 Frejucntemente rectatogs condigdes hemalticas como ce roilose herediéria ¢ anemia faeforme ou close, Nos etalon Hemolicas a cua de blimubina ea concenizagio de blims bina nao cenjugads sumentm. A cimose pode ocastonar maior secreqio de blltrubins nao conjugica. Esset cllelos gerd frente mo se asocam 2 bile infeciads se localleam uate que exchatvarnente na vesiula llr, Os calcul preiat Tespunsivels por uma ula pereentagern de fale ines em pales asltcan come Japlo, em compuragao com o hemisteio cident ‘Os cdlauos de pigmento marrom so mules ¢trrosos © 0 tileamente encontrados noe dios bllares, especialmente em populagoes aatias Os cllouor manors em geal contem Tras coiederal e palmiiato de ello © acortem amo cakulon primdrios do ducto comum em pacientes do Ocidente com Aisturbios da moulidade Pili slo bacteana ancl, As uetéas que produzem cl, seretan fc trinldine que peeve hill onvtmiic ta green la Inlimabiea’conjugada solGvel para produsir ilulsina livre inolavel, que enuio se precpia com eileio” Figura 5420 Diagram de fase triangular com eixos plotados em percentagem de colestcrol,lcitna ofipidco) € 0 eurocolats de io do al de bile Abasxo da Hata continua, o colestesl & mantido em solucéo mas miclas. Acima da ina conta, bile € supersaturada ‘com colesterole pode ocoerer precipszcao de cnstais de colesterol-Ch,colestero. (De Donovan i, Carey MC: Separation and quantitation Of cholexerol ‘carers in ble, Hepatology 12948, 1950.)1462 Secdo.X Abdome Histéria Natural A maioria dos pacientes nuo manifesta sintomas dos calculus bilires, Fmbort 0 mecinisme nao sei caro, alguns pacientes desenvolvern cileulos billares sintornitins, com cstica bilar euusads por um clleulo que obstiul o dusto cistieo, Outras ‘complicagnes reiacionadas com caleulos byltes sneluem coke ste aguels, coledocalitase carn ow sem colangite, pancreatie billar, deo biliar € circinoms da vesicula hilar Os cileulus billses em geral so encontrados incidental ‘mente & laparotomia 0 ao eslude de imager ullrassonegrifics fou de TC Aponas 196 1 20 dos indivicuos assintomaticas com Caleulos bitares deseryoivem sinlomas graves ou complicagoes relicionadas acs cileulos por ancy portanto, apenas eect de 194 exige uma colechtectomia. Una ver sintomsiticas, os pavien- (es tandem «ter sintomar recidivantes, em geral epiddine repetidos de edlca billar” Ao longo de um pertoxdo de 20 ans, dois tergos dos pacientes assintométicos com cileuls biliarss ‘continuum sem sinters Colecistite Calculosa Cronica A inflamayo em andament com epiidics revidivamtes de célicabillar ou dor pruveniente da obsirugio do ducto cistice € rferid como coleciaite crinica, Cerca de dois tergos dos pacientes com cilculo hillar apresentamse com esses ataguce repelidos, Embora ai alteracoes patoldigicar na vesicula hilar ppsam varlir « regra ss dlaques repetidos, ecarriugie © ume Yesicula hilar nfo funclonante, Hixblogicamnente, a colectsite crdnies caaeteriza-se por um aumento ca ibrese subepkeial fesuberunt © poe un iis cae «ube mga Apresentacdo Clinica © ssintoms primirio de colecistne exinica ou volelitase sito ralica € dor, em geril referila come ura colca bilat (ver segio mls meron, Dor Abdominal) & dor é consante e-em eval ura de 1 5 Inman, Om ata zevalinene drat ens de 1 hora mas abrandam por vlla de 24 horas; a doe pets por mais de 1 dia, provavelmente « coleehtile ugucls 4 et Jogia subjaceme, Os ataques wo descantinuos e graves & suf ciente a panto de 0s pacientes lembrarem deles © enumeti-os ‘Ouros sinters com nduseas & vamos com Fret acm ppantuam cua episéeli, disensdo abdominal e eructag2e tam them podem estar presentes em 50% dow casos Fee ¢ leterila So as com ee ilar ples. Os pacientes sem sinloxra cera de dois teryos dos pacientes com cdleulos biliares, deser- Yolvem sintomas infiequentemente © complicacies em um taxi mis babes, Na matorin dos casos, p bamento nao € ne- emsiio nessce pacientes atinfomities. Os pacientes com CGleulosbilares mas uma apresentacto atfplea devem ter exclie fdas oulras causas de dor no quadrante superior direito, como fleet pépsica, pneumonis, cileulos renais, doenea hepatica, Ingen, reflux, ow angina O exame fisco ¢ os testes da fun’ hepatica so em geral cornpletamente normals nos pacientes com colcciite erOnica, parbeuhirmente se rao uverem dor Durunte um episodio de coliea bir, wmbem pore haver sensbildade no quadante superior diretio Diagndstico 0 ciagnvstico de cileules biliaes sintomaticos ow colecisite aleulose hasela-se na apresentaeao clinica ¢ evidenea de eal fclos blbares no diagmésticn por imagem. F-necessinia a pre senca de sintoras,tipicamentecélica bili, arbuiveis a vests para se considerar qualquer tralamento para os edleulos. Um tlttsor abdominal ¢ ¢ exime diaundsalen padi para eile Jos bilares Fig. 54-11). A ulrassanografa também propercora importante informagio anatGmica para o ciruraiio — presenca Figura 54:11 ultrssonografia ca vesfeuk ber em paciente com edliea bilar mostrindo miitolas focos ecogénices dependentes, ‘com sombra aetitica pester compativel enm cileuls hillaes de palipcs,didmetro do colédeco, ou quaiscuer ancrmalidades do Farenquima hpdtico, As yezes, oF pucientes com alaques lipicos de dor bile nde tem evideneias de ealculos na ulin sOnografls ont apends fama esl! presente. Diante de ataques recidivanies de cdlica hilar tpica © de deteceao de kanea erm luna ow mais ocuides, ex indieada a colecktectomia. Alem de are caleulos, enlesterlose« adlonomiomatose da vesteul billar podem eausar sintomas billares ipiecs e poem ser detec lala wis ulbassuangialia. A cudestewivse ent vamiy ware asimulo de colesterel nos mucrofagos na mucosa de vesieuls, 64 Ieealmente ou camo polipes. Hla produza clssiea aparéneia fmacroscspiea de "wesicula’ bila em monangs” Os polipos _granulomuioxos s¢ desenvolvem nc Kimen no fundoy a! parede ty yesfouls hilar & espessadla, © seplos ou estenosis podem sev observades int yes, Bit cites cots esies sons, a colecinteciomia & 0 traamento prefer, Tratamento © tratamente padian dos pacienies com cokelitase simone € 4 colecstectomia luparoscdpica cletiva (Quucto 54:3). Os pacientes devem ser alvertidis a evilar gorduras na diets © rindos rfeicoes enquanto aguardam « opetucic. Os pacientes diabeticos dever ser suhmeidos, promanx ie. @ coleistecto porque exo sob alto risco de colevistte agucks ou mesma Colecite gangrenoia. As gestanles com edleulor blir sino eos nue quis © walzmento expectante com modicacae diets fala porlem submeterse, com seguunes, 2 operucds Guranie o-scguide Uiimestee de’ graviden, A coledstedtomis fence excelentes esultades a longo pravo pars pacientes com, els biliaressintomticos. Cerea de 2h dae pacientes fica ‘em siniomos upcs coleastectomia Para pacientes com sintomis atipicos cu dispepsia indolor (intolerineia 4 comidas gordure: Sas, Mauoléncia, erictugio ou ditensan abelorninad, a percent gem des pacientes que experimentam alfvio dos sinkomas ea Colecistite Calculosa Aguda Fisiopatologia A colecistite ayuda relacionase com cileulcs biliares em 9096 2 95% dos casos A obsrugao do ducte eitico que’ promoveUrgenter Colecitite cnfsematoss “Smpiema da vesieula Pilar Pesuraean a vesicular ‘Coledocatiiate anterior com remogao endosctpica Hletiva Discs ite olecite crn Cait sntomzten in 212 bone celica hilar € © evento inieial na colecistte aguda, Se @ ducto tien permamecer obstrais, a vesiouls hilar dstendo-se © sua parede coma-se ends influmada e edemaio Tnielalmente, 4 Colecsthe agua @ um processo Inflamatério ccm wm pancde cespemada eavermelhac conn hemotragia subserusa, A mucosa ppade mostra hiperemia e reas desiguais de nectose. No que dro mais comum, 0 cileulo se desloct © @ inflamacio gradi rmenie ve resolve, Nos casos mais graves, esse processo pode provocir Isquemia e necrose da purede da vesiculs bila Grit), A colecstie gangrenosa ayuda resulta em formacio dle um absceso ou empiema no Interior eh vesieula. Quando ricromanicmos formadores de gis sie pare da infeego bac (oriana secundaria, o gis pode ser observada no. himen ema parede ca vesfculbillar no estudo de Imagem, nesultando em, colecistito enlismatoss. Apresentacdo Clinica Adorno quacante superior circito, semelhante em intensidade ras de duracao mais longa que 4 dor de episodios previes de oles billar, € 0 sintoma mais comum de colecistite aud. ‘Outros siniomas comuns incluem febre, ndwsea e yomito. 80 fexame files, a sensbildade no quaciune superior dite 4 defexs abdominal geralmene eso presentes em reacio sub- costal direita, o que diferencia o epividio de uma sfc biliar comum, Quindo a inflamsigie se clssemina para o pesittinio, fs pacientes desenvolvem sensiblidade mais uifws, defesa & agile: Uma mua, a vesicula bilar co omento aderunte a1 vous 620 palpvels,€ 0 sina do Murph, suspensio da insp- aco com palpas30profund no quadrants superior ditto, lumbém pode estar presente. Ura eucocitose leve geralmentc fest presente (12.000-14.000 cululas/mm®). Alem disso, eleva- ‘goes leves ri biliubina sérlea G4 mg/l), ma fosfatase alae Tie, ssi thane puxleit eso) pecs. Teri acentuada € sugestive de cilculos no eolédoco cu obsknugae dos ducts biliares por inflamaio pericolecstcn grave secun- dara 4 impactacao de um eilculo no infunuibuio da vesicula Iilar que olin mecunicamenie 0 ducso hilar, conbeckla come sindrome de Mertz. Diagnéstico © ulirasom & 0 exame cadiogrfieo mals dil pare ds dle eoleeistite aguda, com sensihilidade e expeciicidade de 85% © 93%, respectivamente. E sensivel para identifieagso de cal- Culos hillares & ulrasonografia lamer mostra 2 presenca de espersamenio da parede d vesieula biliar ( 4am), liquide pericolecticn, distensio da vesieula,eéleulo impactado & sinal Capitulo 5 Vie Blires 1463 de Murphy sonogrifico Gensibilidade feal direamemie sobre a vesicula) ‘A imagem com radionuclides biliar € utilizada menos fre- quentemente hoje em dia, mas pode ajuckr em casos abpioos Ondo enchimento a vesteubs bill eo 0 raioragador CT IDA) aps Wray inlkct um cacti she Sul cone sensiilidade © especificidade de 95% para colecisite aguda. ‘Um scant de HIDA normal exelus colecisite aguda, Entreianto, quando ¢ paciente est jejuando por mais de 5 dius, 0 scam de HIDA é muito menos ut com uma taxa de 40% de Falso-po- siivo, ATC, embora realbadk frequentemente em pacientes (com dor abdominal ple Ideniteat alguns eis achuels men cGomados antes, semehante 3 ultrasonogralia, mas & menos sensivel do que esta pars colecistite gud. Tratamento Ap6s 2 realizavio do diagndsico de colecisine aguda, devem-se Inielar liquids TV, anubioeos © analgesia, Os andbicucn d- vem vobrir aerbios. gramenegitlvos © tamixém anaercbios (Quali 91), Mais da metadeé dos pacientes com colecstite aguda tér culturas positivas da bile da vesicula. Commo & dif suber quem esd secundariamente infectado, os antibisticos 1V slo uma parte apropriada do irstamento, ‘A coleestactomia co tralamentn definkivo pant pacienses com coluestiie aguda. & colecistectomia ralizada em 2 2 3 dias da menifestacun € preferida em detrimenta dla colecistectarnia realizada 6 110 serranas apts 4 terapla clinica Inical ™ Cerca ide 20% dos pactentes nfo obit sueisso com a terapla clinica ‘ou antes do Final do 7% odo de esners plingjado. | coledstectomia laparoscopica & a abordagem preferida pa- 4 pacientes com colecisthe aguda, A conversa para um pro cedimento abeto deve ser fea caso a inflamagio impesa. a Viwalzasio adequada de estruturas importantes. A tisa de converte punt una coleckuctemia abun rats ua (iN6 35%) no quero de coleestie axis de que com enlecisite extn ‘Virles estudos 1ém mostride que as wes de mortalidade, pee rmangncla hospital © tempo ce retome ao trash x30 mais hhaisas em pacientes que © submetem a coleeisectomia kip rosespiea do que a culeeitectomia aherta!™" A colecistectomia laparcseopica precoce, em funcao da menor permancneia hrs Dtular ¢ readmissdus, & uma abordayem mais euso-eficax que 2 coleckstectomia abera para colecisthe ayuda Os pucienes (que sto openidas no inicio do curio de sua doenca (em 43 hhorss) tan mals probabllidade de wer seu proeediments) com> pletalo por lapuroscopia (4% verses 2350) do que os paciemes Con sions cle lag tes Kong” Faliaes alka «gue preveem a necusidade de conversio pant uma colecstectomia ber incluem sdade avancads do paciente, sexo mascaling, Classe elevada cht Ametican Seciety O° Anexthesiologhss, obesk dade ¢ espesumento da parede da vescula biliar 4 me). ‘A colecisute aguda pode evoluir pars empioma di vesiculy, ‘oleate ensematcxa, ou perfunigio da vecula bikie apesar dda andblollcoterapla Fin cad caso, a coleisteciomfa de emer igfncta esd Indica seo pactente puder reisie com seyuranca 2B anestesia. Na maiuria dos pacientes, 2 colecsteciomia pode ser nuilizada © € 0 melhor tratamento da coleeistie aguda complicids, Algumas yezes, « process influmatdrio obscarece 2 estruturas no telingulo de Calot, iavbilizando a dissecgao segura © 4 ligadura do ducto cisco. Nesses paciomies, colecke fectomia parcla, cauterizaclo da mucosa da vesfeula remanes- cente © drenagem evitam lesdo ao cokidoco. Em pacientes Considenidos muito instaveis para olerar laparotomia, a coke ‘elsostomia ansepatiea pereutnea snb ankstesia loeal pode ser reali pars dienar a vesicula, Esse precedimenio dele vesfeula no lugar, 0 que pode ser uma fonte de sepse em an:N64 Seco X Abdome damento. A drenagem «os anubicdions TY, seguldes de coke stectomia lanasosedplca com intesvalo, podem ser realizalos pos 3 a4 meses, punt permitir que o pacienle se recupere & (que a inflamagae sguda se cure Coleducolitiase 0s cileulos do colédlece so dassieados por seu pontir de doriger ¢ si0 descobertos em (2% 412% das pacientes com falealos na vesiculs, A muioria dos eileulos do colédeco nos paises ccidentais se forma inieialmente na yexieula biliar © Iie pelo ducto chtieo para © cxledeieo. Eases calcula oto ‘clentifcadess como edleulis seeanclirios, para diferene'é-los dns Cleulos do enkédaeo primar, que se Forman nas vas bile. Os eileulas do duck comum também sio delinidas come residuats, se Yorem descobertos em 2 anos da colechtectomi, (ou recorrentes, se forem deteceados mais de 2 anos apse Coles tomiia. Os caleulos seven ios si yeralnnerte U9 pe pigmento martom, A klentificacio de eileulos marons no cor Kedaco deve alerlar o cinurgo par a aha probabildade le recorréncia de ciiewlos e a necessidade de um procediment de drenagem bilioenterics. Op caleulos primirios arsociam se a estase bilar © 4 infeccao e sa main comumente observados ras populagies asiias, As causc de estase biliar que leva ae desenvolvimento de edleules primarios inciuem esterase hilar, fesenose papllar tumores ou eutios eilculos (ecunditios) Apresentacao (5 cileulos do eolédloco pesiem ser silencloses e, de mode igeril, sto. desecherios incidentalmente Nisses pacientes, bstruelo biliar € wansitra, podendo ex exames laboratorais ser normais, Cerea de It a 2% dos pacientes com tastes da funcao hepatica normals raudos por colecsecoria lyparcs- ‘opica sem uma colangkegrafia rexinelna para clleulos manifes- fam um céleulo residual apés colecisiectom As caracteristcas clinicas suspeitas de obstrucio bila decor rent de caleulos do coledocs inciuem colic bili, icterieia, lareamenio das fezes © escurseimento da urina Alem dio, febre © calafios padem munlfestarse em paclentes com cle. docolidase ¢ colanghe_ billrubina séeiea © 3 my), amino- maferies series © frbitivealealina em gral extn elev nos pacientes com obsitug) billar, mas 986 Sio sensiveis nem cespecifcas para a prssenca de cileulos do ducto comum. Des 145, a billubina séxica tem o valor preditiva positive mais all (Gii650%) pura a presenen de coledocolitias. Entretanto, 1s valores laboratoriais podem estar normais em um terco das ackntce com coledacotins Diagnéstico A ulirassonograia, comumente 0 primelto exame a ser relia do, pode documentar edleules na vesfeula biliar e estimar damare do volédoeo, Um dueto bila uilalado (> 8 mm de ddameto) 2 ultassonografa do paciente com ealeuis buisaes, laertcl ¢ dor bilan @ llamence sugesti de coledocoliine Como os eéleulos no colésloco dist se mover lentamente ‘pata baixo, o xs intestinal pode imped que sciarn vise a0) lullassom; sombras aisticas compativeis com edloukos. mo colisioco si0 visiveis em apenos 60a 1M dos pacientes com, coludlocolifase. Dentre os pacientes com eéleulos bilisres, provaléncia de coledocolitse € signifeativarenve mais al m0 quadro de enkédoco dilitado (dlametno > 5 mm) do que em pacientes com um ducto ser diatacho (56% verses 190." A PRM fomece excelente detalhe anatémico, com sensibilidade fe especifeldaue de 959% e 9AM), respectivamente, para eoledo- olive, evita a necessidbide de CPRE em mate de 50% cow pacientes © pode ser unad Como exame de easizeaments para pacientes com rice halve a moderado dle ter edleulos do dct comum antes tht CPRE A.CPRE 0 exame diugndstico € potencialmente terapey preferido para pacientes com suspeita de coledocoliiase (Fig. 5412). A caeterizacioy da ampola de Yurer © a colanglograf layin Sells tai eas le 90% ekg su, Ta ce ‘omidade minimas ow inferiores « 5% sto agora abingklas ar mace experientes ¢ consisem principalmente em colangive © panewate. © ultussom endoscopico (USE) tambam pode ser {ssid para identifica caleulos do ducto biliar sem eatstertzicao i ampobs © seus ros associades, mas é meni sensivel eu Tratamento Colangiografia Endoscépica © uso de colangiografiaendexeépiea em pacientes com suspeits de coledocnlitise mio s6 conta 0 dhagnésticn coms também proporcion: remogio duct dos edlculos e eafineterownts ants da colecisectomélipariscepiea subsexhienie A remo eendoseépica dos eilculos do colédeo evita necenslade de luna operagio aberta ea) no se disponha de experéncia em explonigo laparossspics do colédeo, Os pacienies com piora i colanuite, impactasio ampular de edeulo, pancreaite bila, ‘mulipizs vomorhidades w eirose so considerados bons eat didates 2 urupss endoscopies pr-operatina. Quando vali tenelese Spies € realizada roinetramente em todos os pacientes, 5% sto normals. Se a remo nilo for posstvel devide mal fiplos cikulos, caleules inir-hepStiens, ealeulos impactadkos, ff ile ni oteterea co, clivenicule dhiolena conn ener bila, ex informacio € conhecila antes da intervencio eitr ea. A esfineteroiomia endoscopica com extrugio de cileulo & fem ilerada na malonta des pactentes, com taxa de: complica eho de 5% 2 8, A remocio completa de todos av eileules do oledoco ¢ atingida por endoscopia em 719%. 75% dos pacien- tor no primatss provedimaio wom 8464 a 95th dow pclenias sands mLkiplos procedimenios endoscipicos ‘Apés a efineicroomia endosc6piea € 4 extrag2o do eileulo, ‘os pacientes com culeliiase ainda permanccem sob allo isc) de desenvolver compieacbes biliarss Faun. Uma incident sig nifcaivamente maior de recidiva dos sintomas biliares € espe radu entre pacientes tmiados com ura ahondagem expecanie rss coledsteciomia aparosceipic (47% remus 2 P> 0.0001) apo extrigin endoxedpica di elle. Tinta © sete por eento thos pacientes tratlen de maneita expectante exigem colecir tectomia mais tarde" Desse mod, 2 roleesteetomia mest apés remorio endosespice do cilédoco deve scr realized hart a miesiia htciumdu, cand u pacicals exeja en el fees de se submeter 2 gpecuzao. Por oulo lado, os pacientes fom mais de 70 anos de lade devern ter seus clas ductas retiradas endencopicaments como terapia Gia. aperais cerca de 15% tormam-se siniomatieos durante 0 restate da vi, cujos teleulos podem ena ser tatides come sinvomas emergertin, Exploracdo Laparosc6pica do Colédoco Una cokingiografs intoperatdria no momento cx colveisice- tomia tambén kd documeotar a presenea de coledocolliase Gg 5419). A explorago laparowaspiea do eolisloco pelo ducta atic ou com coledocotomia formal permite que os ealeulos Seiam descobertes durante o meno procedimento, Caso 10 fe uibponha de experiéneta e insitumentagio para explomicio do eoledeco, deve-se coloear um cteno e dehy aljacent ao duuw cisco ¢ realizar uma colangiografia endoscdpica no dia soguinte.tima exploragao abera do eolédoco deve Scr Ri liza rs0 4 interveneto endascépies no este disponive! ou mio seja exequivel por testi anaifinieas ox inexperienc Se uma coledocotomia for realizada, um tubo em T (dreno deA Capitulo 5 Vie Bliores 1465 Figura £4.22 4, CoRM monerndo mdkiplos cilculoe pequence em um colédoco i dilvado. By Imagen comeapondente de colangiopan- ‘reatografa reanigrada endoscopiea (De Moon JH, Cho YD, cha SW, e als The detection of hile duet stones in sispestec Dikay puncte atte Comparison dor MRCP, ERC, ane intadcal US. Am} Gastroenterol 100-1081-1057, 2005.) Khe) 6 deiaado no lugar © cibjeivo do tubo em T & propor Gionar aeeso 4p sistema billar para exteieio tadioldgiea pos foperutéria do cileulo, © amano do tubo tem, porno, Imporanels, © tubos com menos de 16 French nfo permiter inrumentgio radiol6yica powoperatéria sem dilatacio do ato, devese deixar passar un minimo de 4a 6 semanas para raluraio Jo tato antes di insirumentagio. Exploracao Aberta do Colédoco Gam 0 uso crescente das ieanieas endoscopicas, percutineat © iparoscopicas, a exploracio aberts do colkdoco raramente 6 realizada hoje em dia, Deve ser realivada quando um procedi- rent de drenazem bile concomtanis est indicado. A explo- rigio abera do cxlednco asocase 2 moralidade (0-209) © 2 mochidade (6-169 operatdrias bales. A aa de cileulos bile res residuals usindo-se enlelocospi in 4 58%, Os cileulos impactados 1m ampola podem ser difceis lanto pana a remogio ductal endoscpiea cuuunto para a explo rucio do eolédloco. Nesses casos, esfinceroplastia tanstuo- denal e a exiacis de eileulo daver ser realizadas, por cuz lilo, se S60 mo obtiver Exo, uma coledneodedenarsoms om coledocojejunostomis em ¥ de Roux deve ser realizach Pancreatite Biliar | obstno do ducto pancredtico por um cileulo Impactato ow a obstrucio temporaria por um cilculo que passa pela am pola pode ceistonar pancreutie por um mecanisme desconte- ido. Tima uliassonografia cm pacicntes com pancreaute agua de causa indetermireada ¢ entico para avaltarcdlewlos bilares ‘olecdocolktuse Uma CPRE com esfincieroxamba © extrago de caleulo € 0 tratamento inielal € pode allelar 4 pancreathe. Tra ver resolve a pancreaite, a vesiculs biliar deve ser eemovida durante 4 mesma admis. Se a pancreatite for autolimilada, ¢ ‘dleulo provayelmente pasiou, Pura esses pacientes, a colecl Ieetomia e uma colangiografa intraoperatoria io indieadas Discinesia Biliar (Os pacientes ue se apresentam com sintomas tpicas de edlica bar mas aio possuem evidéncia de ealculos bilares ao ultrss som devern set investigados a procura de diseinesta flan. Uma ver excluidos outros possivels dlugndaticos com TC, endeseo- pb digestva alt, ow CPRE, ur varredura com COR-TC-HIDA deve ser seallzada para excluir discinesia bilan A CCK ¢ infu dda por via intravenosa pds a vesieula bilar ser enchids com rrdionuclideo marado com "TC. Vinte minutes apos a adm rnstmagio de CCK, delermina-se a fragic de ejecta da vevieula hilar Tima fracdo de ekco inferior a 35% em 2 minutos & considerada anormal (Os pacientes com sintomas de colica hilar e frag de ejecio dda vestoul lla snore devern ser traades com eedextsieceora Iaparnscopiea, Frtre BP € 9166 cis pacientes eon fragho de ‘ekedu baba da vesicula biliar € sintomas de e6lica billar seri1466 Secdo.X Abdome assintomdtices ow melhorarda com a coleeitectemia. Commi- mente, hi evidéneia histopatoligica de colecistive Ones Disfuncao do Esfincter de Oddi nnormais © episddios de panerewite aguda tem 3 ‘uma sindrome pouco definids, conhecida como disjuneie da esfincier de Oddi. A patogenese nd € clara, mas as teonas ue {Gm sider postulada incluem migrucao de edleulo bilr indu- indo Abrose do esfincer, trauma, pancreatite e anormalidedes Genptelin, ‘Chica da 194 doe peionian qus en wibeontam 4 ccolecstectomia tem cibfungao do esffncter de Odul Um culé= doco dilatado (> 12 mm de dimetro) oa aumento de seu didmetro em resposta 4 CCK ¢ um achado tpieo ue ulzassom. ‘A demora do eseaziamento do melo de contrast do coédoen aps CURE também &indicativa de funcio exincieriana anormal N radtomdtta crapakir tadicinds ta preside bile! plovad ido esfincter (10 mmBg) tem-se corelacionade com bon resultaios apés 0 tatamento, que consiste em esfineerox ani cendasedpiea a operatsria™ rethante 9 efi hile erm tenes def Operacao para Doenca Biliar Calculosa Colecistectomia Laparoscépica Bese a introlugio da eolecivzctomia eparonespiea, © nimer de volecintecomias relizadas nos Estados Unidos aurmeniou de cert de 500.00 por ane para 700.000 por ano. As conirana {egies pura colecisectomialaparoscepicn incuem coagulopatia, oenga pulmonar obvanaiva antes grove, doonga hepa er esaulin terminal ¢ irsufiiéncia cardiiea eomyestivs,Attaimente a principal vontaindicacio pura coneluir uma eolerstecmnia ‘por via paroscipiea €a incapacidade de identifica, claramente tokis 2s earunins anatdimieas A taxa de eomvendo para cole istectomia laparusedpica eletiva deve scr em worn de 5%, Crnjuaniiy # tana ue eunverade my quae de coe aul Figura 54-43 Colangiografaimraoperatria contemande a presenca de edleulos no cokeioe9, Os cles Sia tndicades com setas (Co tesia de Michael 1). Helzman, MD.) pede ser 6 alta quant 308% A convenao para umm proved mentor aberto no € una fala, © 4 possibile deve ser is ida com o pucienie no period pre-operalsrio, (Os pactentes que se submetem 4 colecitectomia lapanence plea devern ser preparades de ume forma semelhante 2 ct Cedecistectatia alt. O pacicate [ea em puna spina sulae a maa de operscio, com o eirungido de pe a sua esyucrda. O PneumopentOnio € erado com dioxido de carbono, com uma, {genic aberta ou por téenica de ayulha fechudla. Com a téenics bert, ua pequera Inch € felts cla ou abalxo do umbigo ha eaviche peritoneal. Vina edna de pont rmba (Hasson) f5yectal cum! passage para o yay € finer ihe eet Cav kaule e oneal ¢ anctada 8 seis, Boa Weniea em geral G useds apis fpenigio abdominal previa para evi lees infrequentes pelo lwoenrier mas que ameacam a vida. Na wéenica focada, ma agulha de insullagdo oes (Vercss) com bainka de corte rete ¢inserica na cavidacle peroneal por uma incisdo periumlalical fe usaela para insulate, Wie hd cee ma meter ce festo inadverida dev invstino. ox enura tecide entre as dus (© laparnsedpio com clmera de video 6, entio, inserido no portal umbilical ¢ 0 abdome é inspecionado, Os ports adicio pais sio inseridos sob visualizagao dincta (Fig, S11). A elma medal de 5 mm 2 usda pars pincar o infundkiulo de vesiculs bir (Fig, 54-15) e retrtta lateralmente com o cabo em direc 2 pelve dik, para expor a tingula de Calal; & Impenante fexpor amphunente 0 éingulo de Calot para permis, Se pose sivel, a idenuificacao completa da anatomia billar aberrant. Bos manobra pode exigira liberacio das aderéncias entre 6 cment fou duodeno a yesicula. Grande parte da disseceio pode ser realizada usando-se uma pines de dissuceao, © yancho ou tesoura, A juncio da vesicula billar e do ducio cistico € iden Figura 84-24 Colocagin de tmearter poe colscsrecrmialapamse6- pica © laparoseipio €colocado por um portal de 10 mm logo cima do umbign. Portis adicionals sio colocados 20 cpiistrio © com fonentagse subcostal nas lias mesockeictlar © arsine a int Skike anterior (De Cameron J Aas oF Surgery, vol 2. Philadelphia, [BC Decker, 1984)ficida © a discetn se esende 216 a anéria & « duc efice serem daramente visas entrando na vesieula billar ig, 54-10) Uns limite anatimico atl € o linfonodo vistico, A extenséo ek dadosa da disseccao da bse a vesicula hillar fora do leo hepitico & essencial para definit o duo © 2 anéria, A wenica fumibula ultapassaula de diseryau sksticayay dy duct Gatico no expée completamente o trngulo de Calo ¢ leva a Idenuiiueao incomes, ¢ & uma hase pura lado do ducto hilar A dssexgio parcial da base da vesioula baliar fora do lek hepdiico antes da divsdo da unésla cu ducto efstieo permite a ewig de tka a anatomla mininiza 0 rsco de eso sa i Tlie A-ctapa seyuinte & a ligadura cla aréra este. A anéria ge rulmente € encontrads paralela © posterior a0 ducto eke Glipes s20 colocadas proximal e distalmenie- a artérla, que fensic seccionada, Se indicada, ured colangiografa intraopent- (ria pode ser agora reulizada pela colocagio de um clipe pro- imutlao cause etsien, icisando 2 supertete amecior do dc fe pissin um citeter para cobingiografia. Tina vex comple Lada colangiografia, dois clipes so colocads distalrnente no ducto estico, que é entio seccionade. Um ducio cistico eal brado pode Gemandar 2 colocieio de uma ligadura em alea prealads ou de um suture padrao stad leparoseopicamente part fechamento seguro, Por fim, a vesteula bila &dissecida com eletroeautéris fora do leita de wesfculs, Exataments antes da remogio da vescula billar do figad, o campo operaiirio & culidadosumente perquisado pars hemnostasia, A yestculs biliar enlio disyecads forz do figads e removida pelo portal umbi- lial. Se a vesicula bilia estiver agudamence inflamada, ngeo- Row ou pertunida durante a disseeeio, uma bolse pasa deve ser usucla para sua remogao da cuvidade abdominal. Qualguer bile ou sangue que se lenha acumulado deve ser inigado © aspirado, © exio cileulae Lenhum sido perdido, eles devem ser recupentios, Qualquer accmulo ou extravusamento de bile deve levar a colocacin imediata de um dreno de suceio Fechado través de uma ds portas de 5 mm e deixade sob o tobe dineto do figado, proximo uo lelo da vesieula Pilar Avcoleeitectomia laparoscopica cletiva pode ser reaizada com segurung come procedimento ambuldlirial, © & maioria Funda da. vesielar bat Poscdes subcostal ‘rota lateral 9 adil do — Irstramenial Capitulo 5 Vie Bires: 1467 dos centres nos Fstaes Unidos tem demonstrads uma tender cis forte a favor da colecisteciomia ambulatoral” Entre os pacientes seleconadhs para truamento ambulatonal, 7% 2 97% eles peslem receber alta sem acimissaa ao hxpital = Colangiografia ntraoperatéria ou Ultrassonografia Ouse ce colingivgrata ou ultras rotineira para ide 6s denominides cileulos slencioras do colédoce verse. A colingiografia intruoperaidnia rouincra ira detectar {leulos em caren de 79 dos pacientes, esbogar anulomia € entice potencias lees bilare," emivora m4 28 previna. TBewe ser walbatls quando 0 paces em hisdra ce exces cla fungi hepitiea anormais, urn dct calibroso © cilewion Ppequcnas, ou um calédaco diktudo, ou se a colengiogria Enulosapics preperatéra nie fol realieada no pacientes eon saspeita de coledoeolise Quadro 54D. A ultrasonograia Tipareedpica & tio acuraca quanto a solungiografa iniatope. rnfgiie na deluceds de coledscoltiae, mas depende U0 Ope ‘dor v demands experireia com oulrassom sna inlrpretagao dom resultados > Colecistectomia Aberta A colecsiectomia uber tornou-se um procediments rao. Agr, fem geral, ¢ realzada como urra conversio de uma tentativa de colesitectomia laparsseopica ou como segundo procedimento fem pacientes que exiger liparotomia por oulnt nizao, Deve ser reallzada no paclemie que r&o pode iolerar 0 poeuttoper {io em funcio de reserva cardaca ex pulmonar clefciente (Quadro 545). Uma importante consideracio pare a eolecis- (eclomia alerts € am pacientes com suspelta de cineer da ve ical, ‘Do ponto de visi Wéenieo, a coleeckseetomla ubenta pode ser realizada di mesma forma que a abordagem layarosedpica Apo a identificneao da untria © ducto eistico, 2 vesteula biliar Edissecada a partir do leh hepato, comegund com o fundo. Por outro kad, wenles teas pode ser usa ende se inicia a disecedo, como fundo e a attéria e ducto identificaden, ligudos e dividides como elapa final. & imporante: manter 4 disseelo o mais proxima possivel ca vesieua billar, para evitar Figura 54.25 4 vesiouba biltar€ retraida ceflicamente usandose uma pines no fund de Resiculs hilar © 90 tnfandibulo, com a deco do ‘io volta part pelve deta 0 perithnio sotnepaceate 40 sno ca vesiena bia € 0 colo ¢ 0 vero cisica So diva de Fores ‘ecex expondo 0 ducto cisco. (De Cameron J. Als of Surgery, vol 2. Philadelphia, BC Becker, 1994)AEB Secdo.X Abdome ‘Veoioua bilar anton efton. Ducto ctatico Figura 54-46 visto obtida és dissecco no tangulo de Calor mnostrands 0 duct eistico ¢ ara cites entrando nilamente ra wesiculs balla: Nesse pro, € scguro liga weceionar 9 dco cstico A visalizaci do eoléloco nfo € necessria. (De Staerg SM, Hen M. Soper NJ An analysis of the problem of hilary injury during laparscopic cholerysectnmia. | Am Coll Surg 180°101-125, 1995.) lesdo no figado © subsequente sangramento, A disserxdo & rea lizida proximalmente em drexio tarterla chtiea © duct els, que sto ent0 lade « divides, Explaracio do Colédoco ‘Nos pacientes com eilculos grandes ¢ mihiplos ou duos dikes, ¢ quando 2 terapta endoscopica fala a explorselo luparsepies da dco bila est indicada, Caso mia sei hem sucedlida, € necessria a cunversao pars operagH ahera et- quan 4 CPRE powoperatiria Ueve ser usada como timo recuno. Apis a colangiograia intuoperatéra indicar a pre senea de coledocolitase, 6 cungiao dispoe de mais opeoes. Uma ampla vartcdade de tdenieas ¢ instrumentos ex 3 disper sigio do cinungdo. A capa iniial ¢ determinat os Faloes im portaniesrelathox a qual modulidade de tatamento tera melhor feta no paciente: Fatores come didmetro e anatomta do duct ciation © colédoco, niimero e tamano dos cated do c= finer, eit ink i packnie, mat tmpewtente babirade técnica do ciruygito devem ser considerados [aims patios clevadas no periodo pet opetatnia (AST AKT, ‘ALD bleabiea) Anatomia indetnida durante diseocto laparoscopic ‘Sper de testo intencparicania dete Diazes Coledoco ellatado& imagem pré-pera6ria Pancreat bila sem cata endcrespico do colédoce letesicia Calédocn datado e eslelan pequens Colangiopancreatograa retégrada endosespca prcopenticia ‘nelaucedida Abordagem Laparoscépica {Garo on edleulas sejam pequenes, do o que é necessirio & a Jmrigiao com sor fxiolgien pele eateter dt colangiograa pars ttansbordar os cifeules. park © duodeno. 0 rehamenio do csfincter de Odd corn glucagon pode ser Gl. Se wiigacio no fhaiver éxito, um esteter com habbo pode ser pesado pelo dacs Eien para baizo do coléioco, onde & insuflado e retiada pura recuperar os célculos. 4 préxima tentativa deve ser fei Comm uma ees de arame orienta por fluorosedinio para coletar 6: cileulos Se nevessirio, um coledosespio Nexivel € inserida direamente no ducto isico (Fig 5417). 0 ducto cision pode preci ser hlatade para permitir sua passage. Embor a rao a dos aulores defenda tent, primciro, um aeeiso trinsic, texisiem indicagises clans part explorir, direamente, «cole: doco. Os censios reais comuns ska presenga de mas de eco caleuloa do enlédoeo, eileules com mais de 9 mm © cAleuloy do duelo hepiticn eomum Uma vez no colédaco, on edleulos Teidern ser pear em ime cesta ee ane sb vila eta Gu empuridos pars o duoden6. Tm: ver depurads ¢ deta, 0 ducto essen é yada & cor tad © se completa a cokeisteeomia. Se 0 duct cistieo 0 puter ser dilattdo, deve-se fuzer uma coledocctomis longi inal na parede anterior. Apes dissecgio adequada, pode-se “ara egg einal # preferivel devide ao pudeio de anterioliy terminals suprindo © colédoco. A drenagem biliar pésoperatéria com um tuho em, ‘Recerva polmocat ow caiaes deaclents (Cheer da vesicula bila conhecdo ou sob suspita Grose ¢hipertonsio porta “Terceio timeste de grader‘A cesta engloba eave B Caviulo 54 Vins Sires 1469 Diataderes de dlametos creacentes Cesta para remagte de cllcuos, btoduzk pela eoledoccone Pale ce Vator Retrada da cesie fe eae Indunde enledescepia Figura S447 A, Exploraclo laparoscdpica do colGdoco.Apés dilatacio do ducto cistico, 0 coledocoseipo flexivel € inserido no abdome pelo pequeno tocarte e conduaico part 9 colédoco distal B Lima cesta para célclo ¢ passada pelo caral de trhalho de coledocoscopio & usada para apanher tm cileulo do colédoco.A cesta para cilculo e @ coledocasc6pio sin retitados juntos. (De Coret M, Zucker &: Laparo- copie sugery of the hilary tract andaliver. In Zuidema G (ed: Shacklfordss Sumery of the Almentary tract 5rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996, pp 257-278) T pode ser necessria 8 remogio de todos ow eileules do eo ledoco & alingics em 75%6 a 954 dos casos com explorueao luparseépiea do eoledoco.” Mitos estos tem mostudo cficica semehante da exploragto laparosapica do cokedoco, ‘on esfineterotnmis endescopica © colecseconnia sparse piea, a0 mesmo tempo em que demonram anise de custo significativamente favordvel 1 exploracio do colidoeo em um fempo operator, Abordagem Aberta Com o aumento ds empreys das tenieas endassipics, perc {Gea laparoweépics para traara coledocolitiase, a exploracao1470 Secdo.X Abdome aber di colédaco raras vezes 6 realzad anualmente. agers ‘comumente usada come dime recura se as terapias mer donudas antes falharem. As técnicas e manipulacies opera tas So semelhantes 2 ahordagem lapuroscopica. Nos pacientes cory «uct billar sem dlitagao G rnd, deve-se realizar ume Ssflutertvinia uasedlauneal © eapivial 0 daciy pela eafia leroplastia, Iino evita a necessidade de um tubo) em T pir foperatorio « ¢ potencial de wstenose tarda dp ducto billar. Coma fo uso de coledocossnpia Inracpenatsnia, a axa de caleulos re- skduuls ¢ inferior 4 3% Procedimentos de vrenagem iso os cdleulos no pessam ser retinados ou quando @ ducts esti muito dilaada G 1,3 em de dimen), um procediments de drenagem do colédow deve ser realzdo, As opeies de {drenayem bla incluem uma coledocodaodenostomia later lateral ou uma colelocojejunostomia em ¥ de Roux, & prefe- réncia di crungito dita a abordagern 4 scr ussida. O uso des duodeno é prelerido caso ele possa ser completamente mob lizado (manobea de Kocher) ¢ a tensio sej2 minima Qualquer lensio exeessiva deve levar ao uso do jejuno para anascomose terminolateral ow laterolateral Esfincterotomia Transduodenal No ers alual, a efinetrotomia endoscpicn tem substitu a esfinciertomia tunsducdenal bert. Se um procedimento bento para coledocolitase esiver send realizado no qual os ileules estejam tinpactads, sejim reskluats. ou mdkiplos, shorcgom eanslucdanal pole wer exacgulval. © dacdint dia Cisado tansyeralmente O esfincieré entio ined na posi de 11 horas para evitar leo do ducto pancreatico (Fig, 51-18) © cilcuos Impuctdos sto removidos, da mesma forma que caleulos grands do ducto, Nio hi nceessidade de remogio completa de cileuios do dacto porque cles agora podem pasar Sspontancaments peli enfineter Sindromes Pés-colecistectomia Tim Fangio da frequéneia com que cokeestectomias hapa cGpicat estdo sendy realada hoje, emurgiio deve cstar consciente de_um espertro completo de problemas precoces fnerentes ao procedimento, A identificagio ¢ @ titamente ine diato so urlicos para bons resultados (Fig. 54-19). Lesao e Ligacao do Ducto Biliar A nuioria das extenoses benignay oeutre apts lesdo iatrogenita ste ducts balay, nus comnmicade dhuaute wibocstectoma lay roscspict, A maionia das loses € reconhecida no periadn in Ituoperaténo ou durante © pertodls pos operaidnio precise com tralamento aproprtado, os resultados a tango prazo sao accitivels. As sequclas a longo pruzo de estenoscs biliaes nic reconhecidas ou tratadas dle muneins inadeqpade podem pro YYocar colanghte recidivame, cirese pilr secure hiperen- So posta Patogénese A incdénca de leshes hllanes aurneniou astane na década dle 1950 com a diseminacio do aio ds colecistctmia lap sose’pica Hobora aincidencia de kaos Uo dacto bar durante coleetstsctom aber sj de apenas ,1% 0.2%, so tladas festimativas de lisdex do dic bilar & Astulas ups colecie teciomia lapartxespica em tonne de 0.85% em vition esualos grandes Virios fucres pedem estar envolvides na ceortncla dete sos do dict hilar durante coleestecionaia fa paroncoipc.Fles fnclucm iaflanucio ayuda ou enica, obesklade, variagSes Figura 54.28 todese usar wna esfiacterotoma transéundenal pars remover caleulos de coledico distal ima ine'sz0 € fa sumentand 2 papila an fongo do chxo do cto, € 0 eakculo on € expeice ou removide com pings para cileulo. (He Zollinger 8M Je, Zollinger He tas oF Surpcal Operations, 7th ed. New York, Mecirier Hil 1993) anatémicas © sangramento, A Genie ciningiea com exposicio ‘mnadequada e a full em identifica estruturas antes de ligt-is fe seeciond-lis si a causa mais comum de keto billar signif eativa A tae de ldo de ducto bills aumenta em pacientes fom comping cle eilees bilan, inciainda colecshe aga ‘ds, panerealite, colangite e icerieia vbsiruiva. 0 teinamente fe experiéncia do cirungio foram reconhecidos come Fatores fem relatos inieias de lesdes laparenedpicas do duct biliar medida que a experéncia do cirurgiio aumenia alem de 20 casos, a ka de lesas do ducto biliar diminul, Reaibs reeentas tem indicado que os ems que levam a lesoes laparoscopicas do ducto billar to provenlentes de percepedn ineomets, no feos de habilidade, conhecimeno ou julgumento, A cause Primaria de erro em 97% dos casos for um usao da pereepeao sue, enquanto apenas 36 cas fests cecortiam de falhas de hnubilidade tenia ‘A analomia Diliar aberrante com Irequéneia & cituda como tum falor nas lesdes hilares, Q ducto bili pose evar estriado fe ser confundide com o ducto etico. © dueto eistien pode comer paralelo a0 enkédoeo antes de juntarse a ele, levando 0 crurgido incoretamente para ¢ lueal erado, Tanbém, 9 duct, istco pode entrar no ducto bepitico direito,¢ este pode cores de muncin aberrante, cuando pelo trangulo de Calot © fentrundo no ducto hepatica cama Variog aus Futons te nico tm sido Implicados ras lestes billares. A lego eles focorre quando a retracan cefilica exesiva da vesicula bilar pode alinhar o ducto eiitico com 0 coledaco, permitindo que ‘ese no seu confundido com © dio cfsico Fig. 54-20), 0 two descuidads do eletrocautério pode ocasionar lesio Kermica A disceeio profunda ne parénquitma heplico pode causarCavitulo +4 Vis Blies 1471 isu les (exert {0 cota de duct citico, ‘extravesamnento do ducto de Der pésaleciteciomia Figura 5429 Algortmo para exame c dlagndstco de pacientes com dor no quadeante sypenior diez apés colecstectomia laparoscipiea. ‘TC, omograia compuradorizada: CPRE. colanglopancrearogratie rebgrida endlosopica: TH, reste da funcio hepatica °9 dor sigaiicaiva e persistente necessca, por si mesma, de avaliacio do sistema bila, ainda que aio ja encontrado billoma, ‘Aneta hepatiea deta Duct cetieo Dicto hepaten cornu Coledaco Figura 64.20 Lesio do ducto biliar durante colesistectomia lepamecépica cissica. O cucto citico © 0 colédaco so linhadas por tio sobre veseula tm segmento do coledoco ¢ dicto hepdiico é waseeaie. (De Branom G, Schmitt, Baile Jet ale Management of major bilary complications alter Laparoseopic chcleeystectomy. Ann Surg 217:532-541, 1993)1472 Secdo.X Absome lesan ans dhctos inte-hepaticos, & a mi colocaete de clipe junio A dna hilar ow a extruturas no bem visualizadas poe resullar ern um clipe alravés do ducto bila ‘Ouse rorineira da colangsogesfa imiraoperateta pars f= pair ksao do ducto billar-€ controverso Blt pode Himar a Gxiersto tht festo, as lo parece hnpealrh, Brest, cise s¢ suspelte de uma lesio do ducto bills durant: colecistesto smi, uma colangiografla dove ser obtide pana identiicar a ana tomia, Apresentacéo (e pacientn corn lees do‘ducto bin prim spesennat ta Exnoperdas, to pero p-openieo pretoor on to bes ou anos apis a les nical, Cerca ce 25% dis fetes cts importantes “Go reconcidas intracpertoriamente devils vammento de hil, uma colangiogan anormal ou reconbo iment tardio dt natomia. A manifstagao mals comum de Salado compli do ducia bepdien chmam ou eolelons él Kerida com ou sem clr abshaninal. Os pacetes tambéin poder sianifcear olan ex Gmene secuncirs a ume leno {hs ian blies, meses ow anos ape #inlurvengo eri Diagnéstico e Tratamento © atumento da lesio do ducto biliar depende der moment: do diagnistico © da extensie e grau da lesdo, O tataments jnadequado dus extenoses hilures pode rewukur em morhimor tulldade significaiva seeundiria a complicagdes como cirose bilar ou colangite. Em ums revisio de 12 anos de 130 pacientes con ttenioeen bllbns poecpiuiAdbin, ar Cuter do snorll- dade ¢ relacionavam Com -t presencs de doenet parenqul rmatoss do figado com hipertersio pom. Vinte ¢ tts desses ppavienles tinham evidéncia de hipertensie porta nor moments do encaminbamento”” Tratamenta da Lesdo do Ducto Biliar Reconhecida no Momento 4a Colecletectomta Une: Leste parcial, lateral, iolada, pequcna fe mio ciusads pelo ciuléno no ducto biliar reconhecida m0. pomenta da coleckteetomla pode ser trata com 4 colocacan le um tubo em TO tube pale ser enloeado no local a lest se esia fiver taminho semelhante 2 am colelacotomia, Enire= lama, s¢ a lesio biliar for maior, ou 9e houver lesto tél significativa em vista de um traumatismo causaco pelo cautrio, 01 se lesdo envolver mais de 50% de eircunferéncia da pared do ducto bilitr, uma coledoeojgiunostomia texninolateral er “Y-de-Rous deve ser realizuda, Da mesma forma, lesdes grandes ‘do duct bila, incluindo transeesdes do colédco ou hepaien ‘eonnum, podem ser reparadas se reconhieidas no momento dt ceolectseeisies. Bueios hepaticas solace ccm menos de rar ‘ou aqueles quc drunam um Gnico segments hepatieo poder ser seguramente ligados. Ductos com mais de 3 mm provavel- ‘mente denim vires segmentos ou um lobo ine © necessiary ser reimplantados, Mio se pode superenfutiaar que experincia ‘significativa e julgamenio so ertcos pura a deeisio de eondu- Sar um reparo no momento Ua les, Caso exiLa incertezt Ou ppouc experiénela, © caso um ciugiae com experiénela sul lente nfo eset imediatamente disponivel 4 volocaglo de ura ddreno, segulda por eneaminharento para um cemtm expe Fienle, €a av mais apropriads, Tratamente da Lesdo de Duct Biliar Reconhecida apés Cole- cistectornia & maioria das festa ductal apés colecisiectomis laparosedpea como senda de 03% 2 0.858%. Hivoricamente, apos colecisectomia abert,, 10% dos: pacientes apresentaram-se na primeira semana, 70% em 6 meses e AM% em 1 ano. Em um estudo recente de 155 pacientes encaminkados para tnatamento de estenoses billares resultartes de estes do ducto billar, 9.3% das lesdes foram seconhecidas durunte coledstectomis laparosespica versus 0% durante colecigectnmis abort # Nowa série de 156 pacientes com extenoses billzres péroperaidrias, 4 pacientes (31,10) apresentaram:se com fistulas, 42 (26,9%) apreeniaram se com letericia © 50 (32.1%) se apresentiram com colangite* Fin xeral ‘os pacientes com fistula bila inio xe apresentar cedo, enquanlo vo panies cian extencres bllaves (eraretabGilan, Boladas fem gerul se apresentam com icteric ou colangile meses 4 anos apde 1 levao init Diagndstico 0 estudo adominal com ultrassonografa ou TC deve ser realizado em pacientes com sinals de dor abxlominal fou perlonite, sepse, ou qualquer outnt suspeits clinica de bi~ Tita Pes fracternes privat ner exe lackiy ot aa bIG= ‘cos parenletuis imedislamente e crenagem pereutinea orienada por imagem de qualquer colegio fluida. Os pacien:es com Sinals e siovomas de colangte devem ser submetkios 2 cola ‘wostafir ungente com drenagem da via bili, colungiografia deve ser realizida par estabelecer a presenca de estenose ‘doeval, Hentificar o rau de exenove e Wemifcar a rewire tht lesto, quando necessirio, Em extalo com A pacientes com less do ccto bili provenientes de eolecisectom paras copied, as tentativas no reparo foram malsucudidas em 27 de 28 (O80) quando nao cram realbades colangiografias pre foperatcrias, v 69% forum makzucedides quando os dudes: das ‘cblangiografes eram incompletas.» E importante que metodo de colangloyrafia proporcione detalhe da shaema ductal Intea- hepitica e da conflutncta dos hepdtloas. Embora a CTP sea 0. mésxlo de preferido para a maloria das extenoses hiliawes pés-operatoras, nem todos as centres tem experiencia com ola (Rig S421). Pode ser map fil obter a CPRE no puciente com emtenose hifir © eolangie que exige colangiogrs fa urgente descompressde biliar Entrutanto, ea 9 € ail em Figure 54-24 Colinglowrafa wansepitica confirmando 2 Headura do ‘dacto hepstico comum imedistamente dita a conthuencia (2a)pacientes com eontinuldide Uo ducto bilar, Os waren do duc eto ow pequenas lees tangenciais podem ser alae {das com sient endosesipieo. Em siluagtes nas quis a extenose bull @ muito ceca para passir com CPRE, 4 CTP pce ser realizada para descompressi biiar proximal ‘A ailetimaia vom TG deve set connidesada’ aa avaliagdis pré operaiéra dos pacientes com esienoses bilares henignas. A lao nao cecosherica da anéria hepatica ou um ramo ta veld pora ceore com ura frequéncis di 12% 4 47%, concomitanie fom ura sao do dicta hilas, Cenamente, se win sangramente Significaivo exigla conmole ungenie no momento ca operacdo Shs uses Fedo vascular eve se color Buea fas consezuoneias clinica’ da leslo dk arteria hepatica no so ‘compleuumente conheeiiis, mas pelo menes um estudo sugerta que 2 presences de lesdo da antéria hepavica direka nao deve influenciar no reparo ciningco de uma lesio do ducto biliar?°* No pucienlis que se apresentam com estenoses turdias com videneia de cisfungae Hepes, uma anenogra por Te deve ser realtac pura avaliar evidénela de hipertensde porta Consideragdes Intraoperatérias O traamenio das estenoses hilaes powoperusrias secundaria also ductal depende do grau de leo, da presence cor plkcigdes Indus pela ewenene © do rise operate lo paciente. Apes 0 reconiweimento de um lado uu estenose do ducto bila uma equipe muliseiplinar consstindo em ri diologistusintervencionists, endoscopisias ¢ eirurgiies expe Fientes, courdenados por um ciruygao hepatobilar experiene, dove planeiar os sexuinies objaivos especiieos 1. Controle da infeegio (abscess) ou colanghie) 2. Drenagea do bilioma 3. Conelusio da colangiografi @ Provimento ces terapia defini com reconsiruso nM stent Fy 542 Res oljetivos nto obrigam a nalizago ebaborada e aise dlo reparu em todos us casos, A expeninia inkial sugeriu que ‘ reparo imeuiato da leaio el duet biliar durante colecsiecto Cavitulo +4 Vis Sires 1473 mks pode dar bons resulasos, com ha morbidace, quand realizado da manelrsadequacl dads nals recentey, no encanta, sugerem que a inexperiéncia com av repanis leva a reciiva da teslenose, falha do repro © poteneial lento parenquimatosa do figacto consequente a ubstrug20 20 tesolvida Precitoresinde= teudcates te tockliva da edeute ayn, win separ aad cr cluem colangiteantes do repar) inical, colangiografiaincompleta reparo primar em 3 semaras da lesto do ducts biiar Quan do uma lesa doy ducto bila © recombecida no momento da colecsteciomia (ou outra operacio}, 0 Grumglio deve oumizar fides os aspectos da situagao fisologiea do pactente. Caso se fopie por tehiar'o repre median, deve ober 0 panier de rurgides mais experientes, Nos casos em que niio se dispie de fexperiéncia no momento do reconiecimertc de uma lesie, ou cicunstineias difceis impedem as tenlatvas reconstrulocss, ddrenagem biliar extema permit a recuperacio dey paciente © ‘ua tansferéncia para um centro de excelencia, (O reparo bem eucedido day esienoves biiares apis tt mento pré-cpenatino udequide exige adesto a principles eur _gieos expecticns 1, Uso do dueto bailar proximal com inflame minima. 2) Crug dle uma anastomose sem tendo ex o vse de ume alga jejunal em ¥ de Roux. 3. Arustomese direta maicoss para mucost Historicamente, wma anastomose do ducta billar terminate ‘minal fol eneorajaca porque preservava 2 anaiomkt normal, (eocicamente, reduzt a posibilidade de colangive. No entarte, miliplos relatos sugerem gue'@ reparo primacio do ducto biliar associise a una tixa de 108% 2 5086 ccedlimentas em geral demandam miliphs sessbes de dittagao fata aliigt Gas de sunease 2 henge pions ‘Quando rulatados de centras de grande volume, 0s métodes endoscopico © percutines de dilaagao tem cficieks equiva lente. A uiatasio endoscopiea de estenoses bikares extza-he- paicas benignas também ¢ uma opelo ail em pacientes com estenose exirz-hepatiea que cams: siniomes eliicos. Fm yera fo iauimento de estenoses bilares comm essa rece, come com ices radolégicos intervencionistas, exige miltiplas sesstes de dilauigao, e as estenoses nd ixqudmkas (eslenoses anasto metieas) eexpondem melhor. A cilalagio endoscopies tuber tem lisa balsa de mortalidae, mas tem urs tax Sigificaivs de marbidade, As complicacSes muis comurs apis intervenedcs bila cndosedpicas incluers hemobila, fistula bila, pancreaute © colangite, Em um estudo de 101 pacientes com exenoses billures Henignas, 66 pacientes foram tratadosendoscopicamente com uma ta relasla de nova estenose dle 18% em 3 meses fe won caxa de complicagzo de 35% Fimbora os prucedimentes radiolgieus endosespicn e intervencionists no seam tratamen= tos ideas «longo pravo ira extencses bilines iresponsivas, sient endosespica e drenagem so uma opeio bem-succdida de trtamento para fistulas pequenas do ducto cistico ou do colédoco apos colecsteccomis laparaseopiea, £ exigido © acompanhamento cuidadoso a longo prazo des pacientes com estenases billares tratadas com méiodos de Silaucte persulines ou endoscepiea poe a estenoses alle tes inquémicas no responderdo permanentemente 2 dilatacio © reitutamento precoee (por uiltaco seriada ou anastomore billoercries) das eswneses que recieivsm apés dllatacio 6 es sencial para Impedir cinoxe billar sceunediea. © riseo dle more bidade adicional consequent is wessGes repetidas © 0 risco de recidiva lardia da esterase devem ser eonsiderados © discus ‘com os pacientes quinde opcoes de tralamento pura estenoses boliares henigras estae senda considera Resultados Resultados aceitives longo prizo podem ser atingdon na tmaiora dos pacientes que se Submeétem reparo opera dis esoun do ducto bilar Nak de 90% dos paciemies fear livres de icteric © colinghe spor repary operaiceo de um cso Lapuroscopica do dueto bilar™ Os melhores raxuluds sto obildos quando a kago € reconheds dura & coleie fecomls « reparadi por um nung ilar expererte. AS lesées idertficadas no pésroperatéro pela presenea de fetal hile concomitant deve ser reparalas uma vox que o ext vrasimenio hilar tenha ceseado eos tecids estan raens inflamades, em geral 6 semans apis 4 coleciestomia apa roscopict ini Ae corsplicactes di rcorstnueae bila podem ser taludas conservadorumente, vir luis de moni lira fo Inferores 2 9s Complieasber comuns Inciuera colar recidvant, fla lor externa ou itena e hemdblls, Oeone reestenoss de uma anastomone billertérica em cerca de 18% dks pucientes, podendo maniledarse tt 20 anes mals Urve Cerea de dois treo lag etenenes recidivantes tomar sin tomiticas um 2 anos apés repans Ax ecnoses malt proxi assocum-re a uma ta le tucenso mais baba Gus as dials Aeliatacdo percudines vim faBo € stent em nee xt de sucesso signifcaivaments inferior (20 de que 0 separ ope- aloo, Hrsbor a maiora dos pacientes se Hire da teria © colangte ap6x reparo operasels dt leo de um dito ir parece extn Trpacte significa lesa sobne ule dade de vida.”Dor Pés-colecistectomia Dor abdominal ou outros sintomas originalmente atrbuidos a vesicular podem persis ou recdivar meses anos apo colecistectomia, As melhorias na oblengdo de imagens redui rum a ineidénea dessa dor, que ja fot rulatada como to al {quanto 2, Os paceentes que se apreseniam com dar no ese ddrante superlor direke, Itercta » calafres logo apis 4 collec {wctomia devem ser avallades 2 procura de cdlewlox residuals fou lstula bile. Qutras causa de dor abdominal acs packntes com testes da funglo hepiica normais também deve ser investigadas, Oulzas possblidades em um pequeno numero de pacientes com dor persistente apis cilecstectomia so anor Trulidades no esfincier de cel, como papilite estenoanie ot dlisfung2io esfinetertana CAlculos Biliares Residuais Gileulos residuais ou excorrentes upd colveitectomia manifes tam se logo anos (eT semanas) a invarvengao cnungiea ue mais bem tritidos por endoscopia, Se forum dancoberios ci Culas logo aps 2 colechstectomla, eles Sia clasificados come ‘restduats; aqueles dlagnoscicalos meses ou anos mals tarde 30 enominids recurrent, Os pacientes apresentario mals ‘cemnnmiente, ge api a colevitectomia, com ler appt © intensa no (uadrante superior direito € itercia. A elevacan da billrasina e cls fofatave alealina deve sugeric remocio end cOpica dis ealeulos bilares. Os cileulos recomentes podem ser multiples © grandes. Una efinclzrolomia endoscopica gene rosa permiiel a recuperietn do cileulo, bern como passagem, ‘epondines do) etlaslos rickduais ¢ reseerentes, Fistula Biliar Paciem ser problemdlieas os extravasiments provenientes do colo do duct dstico ou de um ducto de Luschlea no recomhe- ‘eka. A ctologia mais comum pant uma fistula de coto de ductor ersice @4 inlamigse em toro do duct mo quadeo de coke lste agda, que desloca os ellpes enlocadas, Fistulas bilares comumente: Se manifestam logo apis eolecivectomia Cem 1 semana) com dor no quadrante superior diceto, febre,calalrios © hiperbilimubinemia, Fistula hilar ou eolepenténio devem ser considerados em qualquer paciente com distensio abdominal Perisiente ow unorexia por mais de pousos kts pos eoleck octomia laparoicopics. Os ports no lado dire devem ser ‘examinados para pesquisa de bile, ATC e a ulnasonogratia confirma i presence de uma compless colegao lquida ne quadrante superior ditelto, A Interveneto operarila kvediaa com drenager ampla 36 € indicadi s€ 0 paciente estiver em Choque séptico. As tenlaivas no teparo intial slo perigaras ‘eo destinadis 4 falhar em consequéncia da resporka inflam Grla imotads pela Fstuls hilar A drenagem percusanea das colegies liquidas intnrabdominais acompanhada de stent biliar cendoscSpicn cura a maiona das fistulas, sem necessidude de Inervescio operuiéra Se 0 exiavasamenio de hile nao cessir laps 6 semuinas, a chiencto de imagem adicional cor CPRM © Imagem endeseopica pode ser necessiria para exclulr uma lesio do eoléclaco, Tha yer curac a influrieto 6 2 8 semanas, rats tarde, reiza-se 0 reparo operatéro, lteo Biliar ‘A pursagem de um eilculo por uma fistula bilioentérica expo {nea eansinde obsinigao mecinica do intesting 6 conhecida come dl billar. A maice pare (75%) dessus fistulas se desen- volve entre a vesieula © 0 duodeno, ocore em pessoas idosas © 6 respansivel nor 19% de torus us obsinucdes do intestine delgado, O Tlea biliar pode ser responsdvel por tanto quanto 25% dos casos de obsirucio intestinal em pacientes com mis Cavitulo +4 Vis Sires 1475 de 70 anos de kids sem operaio prévia ous hémiss 40 vxam fis &s fisukis hilloentésieas em geral aeompanhary um epi séuio de colecisite aguda com gangrena ¢ perfurselo da parede da vesicula pura a viscera adjconte ou de necrose por pressdo de um efile, impactad Apresentacao e Diagnéstico Niuseas, vérolios e dor abdominal, slnals ¢ sinwomas de obs tvusdo inustina, sio 2 manifedagao comurn des pacientes com fey hilar. Uma histtria de sintonas relacionados eo a vesieu 1a biliar ei presimie em apenas metode dos pacientes. A dor potle ser episéuica © reeorenie conforme 0 ediculo impactado Obstrultemporurlamente luz inuetnal e depois se deloca & se move ditalente, © € conhecide como olnrugdo carba- hola. As radiografias abdominais vo demonstrar evidéncia de fobstrugio intestinal com preumobil ow um edleulo caleificado dlstanie da vesiculabillar (Fig. 4-20, O local mals comumn de olminigio € 0 fen terminal, clovido A saa hur ene Tratamento O afvio da obsirugio mediante remagio do eileulo biliar por cenienitomia po © traamento inicial do feo pillar; 0 cilewo € “ordentiad” proximalmente e enti removide de lum parte saudavel do intestine, Deve-se dar ateneln ao exame da rea do eilculo impaitado, Se houver comprometimenio ‘squamico para essa secio do intestine, esa parte deve ser ressecidt para evar nectose « perfuragio da pared posi pacagio, Deve-se prcader a avallaedo complet 4 pmieura de roar TOBE elo pt diva da obstrugio. A conecio da fisuuls billoemiériea © cole- CGelzctomia durante o mesmo procedimento se jusifieam porgue So comuns cnleebilte © colangiee reekdivantes, Entnetanto, em ‘pacientes com um process inflamatcro signifeativo no quadracr (C-superior dircto ow que ealcjam indveis puma vesiti a um procidimee onctuldde proleniida, « Betula, pode ror tute fm uma segunda laparxom Colangite Piogénica Recorrente A calangioheratite ox os ciloulos intnicheptions io endémicos no Leste da Avia. So incorunn na América dks Norte, excelo za populagle chines, Sdo mas communs em pessaus com par rio sodceconimico baixo, O aspecio infeecioso da. dounea lum como eiusa coniaminagie bactoriana, em sera) paligenos pillars, ¢ parasitos billares como Clonorebis sinensis, Opssibor- his sttsrrint © Ascaris lambricoldes. A lata blliat compen Gelalinie Leierioos mini foram eAleuloe a pljpnoni Hebe rom em toda a arvore billar, o que Gust obstueio parcial Extenoses biliares e epixidios epetidas de eolangite so 0 curso Clinics comum e podem ceasionur abscessos hepaieos e crrose. (Os pacientes esido sob rsco de colingiocarcinona devider a infeecio biliar persistente e irtugio eatsada pelos cileulos © pals ee, Apresentagao (Os pacientes com colangite plogénica recorrente (CPR) com mente manifestim episodics Frequentes de dor, Febre e teria, ACCPRI © 4 CIP sio as modalilades de imagem primarias para onuicramenio di cvolugso da docngs (hg. 319). Mas 20 ‘eis pars identifiear 4 loesluagio © 4 gravidacie dos céleulos © estenoses, eu ckima permite descompressio da drvore biliar rho paciente septico Tratamento (Os paclentes com CPR devem ser tratidos com inna aborey ‘ulidseiplinar, incuind» endoscopisias, radiologists interven:1A76 Secdo.X Absome A Figura $4.24 ima Aloprafa postemantevor obida durante um exams com hia do ttestinn delgado mostra ma coleg seegula de bso no quadrante superior dircito (A, cabeas de seas), reprcsentande enchiments paral do ducto cists. Tanto @ juno quanto o den estio centuadmente dilzads, com diuici do birio em um pedsio compativel cam obstrucio do intestinn de'gado. Ocorre fim abrupco da colune de hiro no local de urs defen de enchimento Intratumiaal oval (A, set) Uma visio ca cxtremidade ds cofura de hao master obs Juminal por uma massa intraluminal mole B, sofas) com ealefcaciofraca da margem periférica A lyparotomia exploratcra revelou um corp0 sotalay uk $n jam 4a dain dea tsa, (De Rabe AM, Uhuilé EF Galle dea 8 Ligl J Meu 3939742, 1996) ee ee es dade dis estenoses ¢ cilewios, O objetivo a longo praxo da terapia ¢ exit o cllculos, somoyer rsidos e avi as es noses, Como 4.rrmogkoode. todo. os ellcios em queliquer perado € afl, hepateofejanostomks em de Roux com fuma alga alernte em subeutineo (alea de Huson) & uma forma segura v elicar de proporcionar acewo ¥ avore billar pam extrait de cleulon™ Tom ge taatade colanigccarcinoent Serie 10% das partons com CH: prnant Ge pucientes corn reper hopin adequadare um lobe dominate com edb fulos deve submeterse 3 hepateclomia alargada do lado ‘comprometido, hepaticoejunostomis em V de Roux e alca de Hudson. uso removerd os cleulos ¢ reduzri o neo futur de colangocarciioma, Cerca de 50% dos packentes exigem cole= Stcosopin percutinea adcional ou ditto por MBO para Tedder quakquer cleuld remancstente gu tatar etenones pe siatentes. Doenga Biliar Ndo Calculosa Colecistite Acalculosa Aguda AA inlamacio aguca da vericula bilur pode ovomer vem ealeulas bilan, & colecisite acalclosa auc nespond: por 586 2 186 de todos os pacientes com colecitite aguda e € 0 diagntstias fem cure de 1% a 2% dos pacientes que se submelem a coleci lectomia. Fla tem um caro mais fulminante que a coleciite Caleules ucla © mals Conwimente evolu para garngrena, enipho- sma ou petunsie. A colecite aeaeulost aguda ccore mais frequentomene cm ideo ¢ pocientesericamene doentes apse trauma, quelmedures, nutriche paremeral de longi chiral © operigies andes, como reparo de ancurism abdominal © derivaglo Ginllcpulmonar Fihora 2 ailogla ext 030. se} clara, ease da vesieu bilar © uma tem side mpbicadan como fatoes eausain, A extawe € comum nus pacientes erikae mente doemes sem alimentacio enteral e pode levar 8 elomizaci a vewicula hilar com hcteris. & isquemia viscoral urbe & eomum nos pacientes com colecisite weaiculona agua © pode epi alts Ineidénes: de yargrena de vesteula fiat ‘Os sinais e sintomus de colecinite aealeulasa aguda arse melhamse os da colecistie caleulosa. Os pacientes tumbem poder manifesta febre inexplicida, leucoxltow e hiperaril semia xem sensbilidade no quadrante superior dircto. Se mio for truada, poxle ocomer evoluglo rSpida. para gangrend perfurasio2” Os achados radioloxteos também sa semethuntes, Gcceto pela austnets de edlculos bilares A ulirssonogria € fo exime dlaynistic preferile, em especial porque pole ser realizada 3 hela do leo. A colecstoctngrafia Gemomnstra a= séneia de enehimento da vesieula biliar, mas a taxa de fab. positive pode ser Go aka quanto 4. ‘A colecstcetomia de emengéncia € 0 tatamento apropride pars 2 eolvetsiteacaleulosa agua nos pacientes ue esto sc ficicntemente estéveis para tolerar a anestesia eo proced- mento, Duvido a alta incidéneia de gaingrena, perfurucio © fempiema, a eoleeisiectomia abera, em gral, é 2 ahora prcfetila Gomoa maiora dos pacientes esa ertieaments doen= te, a taxa de morbidade da coleeitite acaleulena emFigura $4.25 Colangiopancrestoprafia cetrigrada endosedpica de paciente com colanaite piogénica recorrente Observe a presenea de ‘lee ites nepatien © estrstament dos dsctor Bilas rocentes & de 10%. Se ox pucicntes estiverem inuptos para ci: rungs, 4 colecstostomé: percutines, orlentada por ultmasom ‘ou por TC, é o tritamento preferid. Se o dlagmstico Tor ine cero, a eolecisiostomia pereutinea pede ser tanto diaxmdatica com terapeuicr Cera de 9s dos pucientes rio melhorar ‘com a colecistolomia perewsines, Colangite Aguda A colungite € uma infeccio bacteriana aseendente do sistema {ducal bilir com obstrugio mals comumente comequente ‘coledocolitase, Embora as culturas da vesieula har ds duce tts billaes em yeral seam estérels, na presenga de wnledoco lttase on otra doenga obsirativa, 2 incidénela eke culture de bile positivas aumenta, Os micronginiamos tiis eomnins pro senles na bile em pacientes com colingite ineluem F. col, ‘Reebnlus ponsanaaiae, fats Dancer ees fli, Mou nt presenca de contigens bucterianas alias, ni se desomvel- vem colinghe clinica e bacteremia, menos que a obs: cause prestes inlraductals elevadas, Emnbora os clleulos sejam 2 causa mals comumn de obstrucao na colangite, cutras ekiolo- ius Inclucm esterases henignas e malignas, estenoses anasiom foceks, colangiacilninse © cane perburyvalat Diagnéstico ‘A colangite pode ser autolimliada ou ixlea, com gravidade, incluindo icteriela, febre, dor abdominal, alcragies do estado rmenlil ¢ hipotensio (penta de Reynold). Febre ¢ calufios 20 fs manifestagdes mais comuns © devem x a relluxo eolangio ‘enose « colangiolinfitiea, As presses billaes normals wariam le 7 0.14 cm FO; na presenga de bacibilla © presses billawes ormuis, «-sangue de veia hepitica ¢ linfa perihepitica so csteres, Entretanto, com obstrueio bilisr parcial ou completa, as pressdcs Inivabllares elevamse 218 420 cm HO, ¢ mk Gorganismos aparecern rapidamente tanto na linfa quanto no sngue, Cavitulo +4 Vis Sires 1477 As causas mats comuns de obsinagie hilar so enledncolt tase, estennses henkgnas, estenses anasiométicas biloentér ‘as, Colangiocarcinora e cancer periampular, Antes de 1980, a coledocoliiase era a caus de cerea de 0% dos cusos relatado dle colangite, ms, nos cmos anos, estenoses malignas tem Se tava una csi ls renee ex cena. ele seen luxelirion. Leucoctose, hipesbilirubinemia e elevaeio da fosta ‘use alain © tnsaminises aio comuns em pacientes com ccolangile. Embora 0 ullussom, a TL © a RM posum ser ules na idenuficagio ch causa de obstruct, a colanglograia 6 cbs guéna coms intervencie diaymistica « potencialmente tere Petites Se CPRE nda exiher Uiypanive, deve realizar a CTP. A colangiografa identifica o grau e a nto da obsirucie, permit « cultura © posivel biopsia caso exnts uma masa, 6 [proporcionara drenagems das ductos biliares com sts, ealete- res ou diitagio, tratamento Aniibiticos parenterai € hidrataelo ayressiva comsiwem 0 trac lament inical nos pacientes com colangile aguda, 4 identi ccugio dt gnividade da colangite ascendente & critica para 0 agnostic e manejo terapeutica dé paciente (Fi $425). Os pacientes em choque séptico com colungite éxica podem exe monitoramento na unidade de rutamento intensive © wasprex- sores pana mantera pressio sanguinea A matorta des pacientes respondent a essas medics solacks, Fntrctanio, ex 15% dos casos, a descompressio ungente dis vias bilianes sexi: necessie fa A desompressio bilur pode ser realizada endioscopica mente ou por ume via trnsepatiea percutinea com base ma {opogeafia da obstrucio. Os peeientes com obstrucdo proximal 2 confluéacia cu estenowe anvastomotica hileenterica deer ser Xirenados por via vanepiticr A coledecolifaxe ou tumors are ppulures cuspeitudes slo mais hem acensidas por endoscopi Se no for possivel CPRE ou CTP, devern ser realizadas uma ‘Ab peneigpnts Aecramperti lum tubo em TA txupia operatdria deliniva deve ser adiada alé a colangite ter sido tratuda, 0 paciente ter sido estabilizado © 0 dugnéstico, confirmado, im genal, a uxa de moralidade associada a um epivsdie de colangite por cileulos billares 6 de cerea de 25, mas 6 ‘ulto mais alta em pacientes com colangite (Gxiea (519). Insu- Fores renal, absctsso hepatica © pracesse malign se 286i clam morbidade ¢ 8 monalidade matores, Frequentemente se observa abscess hepitico em pacientes com deenga bailar, devendo ser considerado em pacientes que niio respondem 3 terapia Colangite Esclerosante Primaria Accolungite esclerosante primar (CEP) & uma doenea hepitica Colwsities cirscterdada por esienoxes fibricas envolvendo 4 firvoro bile intra © extnichepitica na auséneia de uma causa Drecipilante conbecida (Fig. 54-27), Alguns pacientes perma zhecem assinlomdticos durante anos, enquanio outres evaluen rupidimente pars perda do ducto hilar, cimse v insuficeneia hepatica. Fatores genduicos e imunologicns pareeem desempe- nher um papel re paiogenese dessi dhenga. E mais eomun fem detetminauos haplétipes FILA, como B8/DR3. ‘As domes com assoclacia mais Forte com CEP si a doene {nllamatiris intestinal © a retocolite ulecrativa, A incencta de retocoliteuleerativa nos pacientes com CEP varia de 68 a 72%, Os pacientes com CEP conem maior ris de desenvolver colangiocarcinoma, O riscy de desenvolver colingiocarcinoma © de 196 por ano nos pacientes com CEP. Enize 10% © 156 dos pacientes que se submetem a transplanie heptica como tte enw Ga CEP terac um colangocarcinnana na andlise do gad retirado,1478 Secdo.X Abdome ‘Descempresade ‘peratria Figura $4.26 Algoritmo diagnéstico ¢ teapEctico para pacicntes com colangite secendente. TC, tomogisia compuaconizsds; CPRE. colan giopanereamgrata rergrada endosecpics mmagnétion CTP eolaneioersta ramepitien pewmtines Apresentacao Clinica No eaistem sina palcgnomdnieos dle CEP, € histéia nanural é varlivel Eimhora os paclentes possar ser asiniomtes por S16 15 anos, 2 doenga prolongs acaba levand 2 Insufciencta hepatica progyessiva. A media de idade na mantfestacto & aos 40-4 45 anos, sendo a maioria Jos paticntes consid por homens. Cerca de 75% dos pacientes sio sintomitiens 8 apre senuiglo, com evidéneis de doenca hepatea colestiiea como feturiia, prurd fadia Simtomas de tolingte bucterana 520 ruros. A condigio caracteriaise por surtos e remissoes, com periods quiescentes, € sobrevida méaia pars packenies com GFP desde 0 momentr do diagmisticn varia cle WO a 12 anes Diagnéstico A colungiogrfia confirms 0 dingnostico de CE com evidéncta de estenoses mulieus difusas comumente encontradas nos ducts bilaes intra © exin-hepaticos, © eamprometiment dos duetos extrachepiticos iscladamenve ocome em 5% 1086 dos ppiciemes com CEP. Apesar da presenga de doengs dif na Inaloria dos packenes cx CEP, a confluéncia ios ducins hep they eit ger «seine cial Imetigatncie eater seo arvore biliar Uma biopsia do figado para determinar 0 grau de fibrose hepatica ou a presenea de cirove também & critica na selego tera, Tratamento A colangie escleroxamte primaria € ura doene progressiva (que acaba. resultando em cirtose bila. Os pacientes eon sepre 10, colangografa introperaria; LAP, sparosesipieo, CPRM, cofangiograia por ressondneia biliar persisiente, cimuse billar © manifestacdes de falonela be pili (ascite, singramento vaticoso) siuy mals bem tratados com transplant de figado. A sohrevida do enserto © a do Pacienle em 5 anos apa mnsplunte sto excelentes, de 726 © 8524, respectivarmente. A CEP reeidante tem sido relutada cm aé lots do pucientss © pade demanda reranspante. ‘Tine consideraco imporsante no trasamento dA CEP é 0 rise de colangloczicinoma subjaceme, que oeome em 10% a 2066 des ews08. O inicio ripide de icteric, prurido © perda pon: derul pode ser indieio do diggnéstico “de colungicearcinoma, mas nao € especifico. © antigeno cancenigeno (XC) 19-9 pode ser tl Se OS nivels forem Superiowes «160 U/iif, mas 189 ppossui valor preditivo. Escovages repetidas para citologia por abordagens endoscopica ow persatinea devem ser empregads ira ciferenciarestencnes benigras tke mallgnas. so longo pave en pacientes com um poquen coangiocs incidemial (< 1 an) € sumelhante 4 de pacientes sem clneer. Hisioricamente a presenca de colangiocarcinoma ema um patients ‘cor CEP tem sido uma contsaindicuedo ao trnsplante de igado, rmas dudes da Mayo Clinic indicum que, em pacientes cuidado sumenie seleconados com colangloearcinotra edrachepteo que s submowers 4 quimiotweripiz nenaduvante, 1 sobrevide pes-operatéra € semelhunte 4 de pacientes sem Cheer” ‘A lurupia clinica pant a CEP wm sido desapontidor. turscidesoxtclte dmini! bilimabina © transaminases sericas mas nao tem medhorado os sintomis ou etardado a evohiga0 ‘da dounca. Os pacientes com sepse billar eccrrenie devem ser tratudos com antioucos e vigilines, se possivel. As estanoses billares em pacientes com CEP tors slo tlaadas exe submetCavitulo 4 Vis Bises 1479 Flgura 54.27 Cram documeatando extenoxes hilar dfs cares teritican le colangite escereante primis, day a sient usando.se a via percutines ou 4 endoseépica. Eases procedimenios mio cinirgleos ttm produzido melhoras dos Hetomad © doa nivel) de bllrmabina belch & curt prime, OF pa ‘lenjes sintomaticas com leterieki persistente e com urna este nose accntuada umbém podem ser candidaios a terapia GGnirgiea, mas, por outro lado, o papel da operagio nao trans pane € Kimitadn. Eases pacientes, enitetanto, 10 S40 eomnuns, porque o comprometinents bilatcral € manifesaglo usual. A Feweeio da arvore biker extra hepatica com hepalieojgjanc tome bilaerais pode ter alguma fungao em pacientes sem eimese ou fbrose signiicatva 4 biopsiz, mas © momento, a agrestvidede © indicagies ainda no sho claros, Dados limita clas tétm mostrado cue st sobrevich global tem sdk significatie vamente mais longa nos pacientes no cinétieos atades com ressecio do que em pacientes tratados no cirungicamente™ (O trinsplante de figado tem produzido excelentcs resultados nos pacientes com CEP e faléneia hepatica, com umes xa de somevida de pacionie em 5 anos de 72% © de sobruvida de cenxent, de Estenoses Billares As estenoses benignas dev duct bili incluindo pancwatie erinics, coledoccliiae, colangite aud, obstrucio hillar decomente de coledstoitiase Gindrome de Mi Fz), CEP, CPR, estenosex pér-tansplante e anastomoses bilo tenigrias. Os pacientes main comumente manifesta episdion de colangite ou ietercia A colanuiograia Fornece: informacdo agnontca w tenipculics com relagie a localiza, gruvidade caus das estenoses biliaes. A data perectiinea ou endos 6p © 4 colacigao cle sien tim hons resalades em mals roetade ds paclenes. & operiein eam cokedacofelanostonls cas hepatcukunoomia em ¥ de Roun pao de alge to, com excelentes resultados ett BDI a 800 dos casos, [As eatenoses bilares anastométions anos transplante de ft sgado ow clesivagdo biligenigsica em gers! podem ser tratakis sem operacio (Fig, 5-28). Sie necessities semis tansepiicos percullincos para os pacientes com reconsiragao em Y de Rou fm consequencta da difieuldade de aeesso A paplia. 80 prom porn alvio sinowitien meas pexke nao promaver Suceso 2 longo pruzo. As estenoses biliaes apés anastomaxes ductals en ndineras cuss, Flgura 5428 CPRM riestranda estenose anastomctica Cote) apie transplanted Fgade cle dsr vivo de lo dirlto, Observe aleve latagio da irvore bila prixima 4 estenose, € diatagio distal sgnitcatva, so mais em uatadas com enlucagio endosaipica de stent inicalmente,¢ 6e malsucedida, enti reconstniga bilioencerica em ¥ de R Cistos Biliares A eilaadtie ction cr cto biliary, tab corel re ceisto de cole, & una condisio ineomum, mus weave, que CR tratamento ciningico. Embora os citns de eolédeco com fre- ia se manifestem na uclineta © na. infancis, doenca & ais comumente diaynosleada em adulkes A tncdéncta de dates de colédoco @ de apenas um em 100-000 ¢ de un ex 450-000 ean iratvthars rv Chile no pao. Fley onorem 3.a 8 ve7es rnals em anulheres. Esse blithio conginito compreende dilaacio bolada ou eombinada {da divore exita ou inte hepalica Patogénese foo tly Commie acca nse jw aa le ucts panes com ¢ dust biliar ADP. ima angio ik ldo coladoco com 0 dicto pancreitico cr wm canal comm Tongs. Isso resulta ero refuixo do liqaklo panereftley pars © coledoce distal e também ers Leia mucors, inlamaco ernica enfaquecimento da paride do duct hilar Esse mecinismo Propo spotiie por hives elovues de anise sox se de cold. Fin 1977, Tocani moulficon a clasificaci de Alonvorte} (Quutto 546 e Fig, 5125) ¢ combing oo tpos intra € etre hhopaticos em uma lasifeasio que & atualmente usida pela raion dos ciungbes. Os estos ipo Talo os mals comune © Coestluem aie 30m dis ests de ealeloeo Apresentacao Clinica Acclisica tiade clinica asociada a cistos de eolédloco inclu dlor no quadnunic superior diveto, icteric c uma massa abl ras 1086 dx pacientes: manifestam exe: ade, O8 numa manifestagao levemente diferente lor abe lominal e ietericia) da de erancas devido a uma ineidencia1480. Secdo.X Abdome “Tipe I: Ditaptn da Srwote bar ext hepaiea As dlaagses ep segmenty afetado,em tipo Te: dlatasio cise; tipo Marsan segment foal tipo Te dla fusiforme ‘Tipo Is Diatacao dverculr dt ievore bila extra hepaten ‘Tp Il: Ditzeao esta da pore tntraduodceal do celédoco (coleacocele) ‘spo 1Va: Duatacso ca cevore paar extn atsinepatica ‘Tipo TV: Diatacao de mith sede dhs Oucios ares ‘exrshepiticos ‘Tipo Ve Dilaaciolnitada acs ducts bites lata hepatens oenga de Exot) Bas aden ReenthcNarees Moc Gop He act re: Gein. opantie pret a erden o taryacyen ce Indngcansr aang mm ehorcial ew An] SE I= mais alla de céleulae biliares ou lama ¢ malformagio ductal pancreatic Graves complicacties hepatcbillares podem resutar de cos biares de longs duragao, se no tats. F pessivel 0 deser ‘rine ds ipesaracin pores ererlpibr Slo da ve porta pelo esto adjucente ou eitrose secundiria 3 obstrucio billar de longi durigio. Alguns pacientes podem ‘apresentar hemomagta varloosa como manifistiedo inal, Mui raramente, os pacientes podem munifestar ascte iliosa e peri- (onite como resultado de ruptunt de um aslo de coledoeo, © pede aparseor picinociton ern iene, dey coléilnes, East pacientes tambem tem uma alta fncilencta de Lama bil, cle ie ou eoledocoliase © eomimente tiveram uma enlecisioe= fomia anterior. ‘A incidencia de carcinoma (ducto bila, hepatica ou na ve seula bila) em pacientes com eto de coledoco varia de 2.5% 269%, que ea bem scima da une de mena de 1% para a populicao geral Muiccs pacientes tam cineer billar na’ mani- festaeio inicial Tense Sigerido que 2 tnllamagas crdnica causack pela estase hilar € un posstvel mecainisma de desen- volvimente de cincer por causie metuplasa de epitaio dx pa rede esti fsrakaciy Ligatuial pte ceamasuay distundy beytica com 6086 dos pacientes udullne mus nao & espectfics. O digas tico pode ser exaholeeido com ulrasom pu TC (Fly. 54-304). E necasdria colungiografia para determinar 0 tipo de cis de coladoco: © planejur o trlaments operatsria (rig. 54-308). 8 CORE 6 mats Gil pura definir a anatemnts ductal distal © a pre= Seige JADPR, tigen CTP € ill defo ken ducial proximal ¢ nu presines de doenea intrahepatic Tratamento AAS metas do trtamento Sto allviar es sinioras € prevenir com plicagies a longa prazo dos cistos biliares, como colangite hipertensio porta, cimuse ¢ peteneial carcinoma. A colecisice- oma, resiceno this vias bilures extraheraticas incluindo o cisto de coléioce, com hepaileojejunostomis em ¥ de Roux & © tratamento apropriads para os tipes Te TI de cistos de culé- ddaco. O objetivo da excisio do cisto € remover completamente a mucosa de revestiment dis cites do dite bila (Fig, 54-31), fom fechamenti do ducto dial. A drenagem emériea simples do cisto do ducto hilar (coledocodistojejunosiomia) associa: Figura $4.29 Moditexcie de Todant ca clasieact de Alarso-Le} Aceistos de eolédoco (Ne Chora K, Koga A: Surgical maragement and Tong-term follow-up of patients with choledochal cyte Am J Surg 165.236-242, 1995) A recidiva da untae billar 08 infeedio“* € no impede @ desen- volvimento de processo maligno bilar. Tadani e colaborudores tem relatado un Intervalo médio de 10 anos entre a drenasgem interna ¢ a deteccio de carcinoma. E incomum 0 colangio Gigeinoma can esting fom Hbton Ao Saleen, ete oso eo adultos pode ser tao allo quinlo 30%, 8 reweccio do ele fextnihepatico também é recomendada para cx ebtos tipo TV, 6 09 cits intrrhepitieos estiverem eonfinados a um lobo do Fido, recomenia-ye a resseceio hepatica do Halo compro ‘metido. Com doenga de Caroli de longs datuedo (Fig. 54-32), 4 lesio do parénguima hepitico pode decorrer de dlatacio biliardifusa fibrose periportal c, por fim, resullar em cimose f¢ insuflciéncia hepatica, © trunsplante de Fgado oferece uma Pteneial cura sem complieagdes « longo priv de ckdivas da doenga de Carol Lesoes Polipoldes da vesfcula Biliar Massas benignas chisificadas come lestes polipoides da vest. col biliar incluem preudotumores benignos, como polis de colesterol ¢ adenomiomatose, c adenomas, e ocomem em 3% 2.7% dos Indivtducs normals que se submeter a ullrasono- safe absominal e em 29a 1296 das amosiras de colecbtectomia 65 pillinos de colesterol so as massas benigs mais corours da vesicula bilar ¢, em gerul,s40 menores do que 10 mam, tm, ‘una aparéncia pediculada ecogénica carscterstios no ulrasonn eer geral Sto miliplos G0" dos casos). A adenomiomaiose aparece coro um pélipo séssil com microelstos caractersuers 49 ultrssom e, em geral, tem mais de 10 mm. Pose ser elifl ierenear o adenoma do adenocarcinoma da vesieula Fallin principal ciractonsiea diferenciadora ¢ a ausineia de invaei feansmural 20 ltrassor, que algummas vezes & dif de precisar Os fatoces de risco asscctidon a malignidade sic idade acim de 60) anos, coexisténcis de ealeulos hilares, um aumento documentide do mano, ¢ 1amanho acim de 10 mm. To {das 0 pacientes com lesSes polipoliks sintomaliers da esa lk biliar deve se submeter & coleciscectomia laparoscopic.