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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDI•TRICA – MEDICINA P7 – 2010.
MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO

LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
CIRURGIA PEDI‚TRICA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelo Professor Wilberto Trigueiro na FAMENE durante o
período letivo de 2010.2.
2. MEDEIROS FILHO, João Gonçalves de. Neonatologia: guia prƒtico / Jo„o Gon…alves de Medeiros
Filho. João Pessoa: Idéia, 2008.
3. Puri, P.; Höllwarth, M. E. Pediatric Surgery. Spinger, 2006.
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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA PEDI•TRICA – MEDICINA P7 – 2010.2
MED RESUMOS 2011

ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
CIRURGIA PEDIÁTRICA
CIRURGIA PEDIÁTRICA: PRÉ E PÓS OPERATÓRIO

(Professor Wilberto Trigueiro)
Cirurgia Pedi€trica • uma especialidade m•dica, que aborda a patologia cir‚rgica da crianƒa, desde o rec•m-
nascido at• o adolescente. O seu trabalho requer um profundo conhecimento de cl„nica, t•cnica operat…ria e
humanismo, al•m dos cuidados m•dicos na idade pedi€trica. Consiste no tratamento cir‚rgico de v€rias doenƒas
cong†nitas ou adquiridas, em v€rios …rg‡os e sistemas do corpo humano.
Essa especialidade surgiu da pr…pria necessidade de um cirurgi‡o com um maior conhecimento das t•cnicas de
abordagem na crianƒa, associado principalmente, a pr…pria incapacidade do cirurgi‡o geral em abordar crianƒas,
exigindo t•cnicas mais espec„ficas. Isso ocorre n‡o s… na pediatria, mas sim em diversas outras regiês do corpo, j€
que, a abordagem cir‚rgica do corpo humano • extremamente ampla. Dessa forma, assim como a cirurgia pedi€trica,
surgiram: cirurgia de cabeƒa e pescoƒo, cirurgia abdominal, cirurgia oncol…gica, cirurgia tor€cica, cirurgia card„aca,
neurocirurgia, entre outras.
A cirurgia neonatal tem diversas peculiaridades, principalmente do ponto de vista cir‚rgico-anest•sico, que
diferem de um adulto. Iniciando pelo processo anest•sico, h€ variaƒês quanto ‰ dose, tipo de anestesia, risco de
hipotermia, barotrauma entre outros.
HIST‚RICO DA ESPECIALIDADE
“A cirurgia pedi€trica vislumbra o futuro de uma crianƒa, com uma vida o mais pr…ximo da normalidade e a
melhor integraƒ‡o poss„vel no seio da sociedade”. Ou seja, a cirurgia pedi€trica garante o al„vio de diversas patologias
que poderiam trazer traumas f„sicos e sociais, e em alguns casos garantindo a pr…pria sobreviv†ncia. Assim garante uma
integraƒ‡o total da crianƒa com a sociedade, permitindo a realizaƒ‡o de todas as atividades laborativas infantis.
At• 1950 a mortalidade infantil era muito elevada, estando
em torno de 90 a 100% dos RN. Entretanto com a evoluƒ‡o,
utilizaƒ‡o de antibi…ticos, estudo e conhecimento do metabolismo
do RN, cuidados intensivos, houve uma discreta reduƒ‡o nessa
mortalidade. Entretanto de acordo com o gr€fico ao lado, pode-se
notar que, ap…s o surgimento da especialidade cirurgia pedi€trica
associada ‰s t•cnicas anest•sicas adequadas, houve uma queda
abrupta da mortalidade. Esse fator juntamente com a nutriƒ‡o
parenteral, diagn…stico pr•-natal, avanƒo tecnol…gico e pesquisa,
fizeram a mortalidade no ano de 2000 atingir 7%.
Apesar de todo esse avanƒo tecnol…gico, a mortalidade
infantil nunca chegar€ ‰ zero, fato este justificado principalmente,
devido a ocorr†ncia de malformaƒês cong†nitas graves, defeitos
gen•ticos que s‡o incompat„veis com a vida, assim como
cardiopatias cong†nitas.
ASPECTOS F ISIOL‚GICOS AO N ASCER

Alguns estudiosos consideram o nascimento o per„odo de
transiƒ‡o mais cr„tico do ser humano, pois considera o feto um ser
totalmente inativo e dependente do metabolismo materno. Essa
depend†ncia • quebrada abruptamente atrav•s do nascimento, onde
o mesmo • exposto a um ambiente totalmente agressivo, cuja
sobreviv†ncia depende ‚nica e exclusivamente de seu pr…prio
funcionamento, que se encontra imaturo.
Entre os principais impactos sofridos pelo rec•m-nascido
podemos citar: (1) respiração, (2) circulação, em que h€ uma
brusca mudanƒa na circulaƒ‡o sangu„nea do feto, com fechamento dos canais arteriovenosos, e responsabilidade total
do coraƒ‡o fetal em manter os tecidos oxigenados, (3) metabolismo energético, considera …rg‡os „ntegros capazes de
metabolizar, sintetizar e excretar substŒncias, com isso funƒ‡o dada principalmente pelo f„gado, rins, bexiga, baƒo,
pŒncreas, hip…fise, hipot€lamo etc. E ainda o (4) equilíbrio térmico, aspecto de grande importŒncia nos RN,
principalmente no que diz respeito ‰ realizaƒ‡o de procedimentos cir‚rgicos, com isso sendo necess€ria a adoƒ‡o de
medidas que evitem a hipotermia.
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CIRURGIA PEDI•TRICA NEONATAL
FATORES PROGNÓSTICOS
 Peso ao nascimento: RN que se apresentam com peso ideal, geralmente tem um melhor prognóstico em
relação à prática cirúrgica, principalmente as mais invasivas.
 Anomalias associadas: RN com cardiopatias cianóticas graves tem um prognóstico reservado.
 Diagnóstico precoce: é essencial para a sobrevida do RN após o procedimento cirúrgico. Caso não seja
realizado precocemente, a condição patológica a qual o RN está exposto debilita-o ainda mais, trazendo mais
riscos durante o procedimento anestésico-cirúrgico.
 UTI neonatal aparelhada: avaliar sempre a presença da UTI neonatal, sua integridade e aparelhagem
adequada antes de qualquer procedimento cirúrgico. Isso devido as possíveis complicações da anestesia e
cirurgia.
 Unidades de referência:
 Equipe médica: cirurgiões e anestesistas experientes
 Equipe de enfermagem:
IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO EM OBSTETRÍCIA

Quando se diagnostica por meio de USG uma patologia congênita grave, com necessidade de intervenção
cirúrgica imediata é necessário um transporte adequado. Assim a melhor forma de transportar um bebê é no útero da
própria mãe, ou seja, o parto deve ser feito em um ambiente preparado para uma ampla e imediata abordagem ao RN.
A ultrasonografia utilizada para avaliação desse tipo de procedimento é a USG fisiológica, que trás
detalhadamente, todos os parâmetros e medidas do feto. Entre as principais anormalidades que podem ser
diagnosticadas por meio da ultrasonografia temos:
 Anomalias urinárias: de cada 200 USG obstétricas pelo menos 1 tem anormalidades no sistema urinário,
entretanto nem todas necessitam implicações cirúrgicas. Devendo ser realizado uma avaliação adequada,
analisando os padrões urinários do RN, para só então, haver uma correção cirúrgica.
 Hérnia diafragmática;
 Defeitos da parede abdominal;
 Obstrução intestinal alta;
 Tumores sólidos e císticos;
 Malformações pulmonares;
 Coleções líquidas;
 Gêmeos siameses.
Dessa forma, com o diagnóstico precoce através da USG, pode-se planejar o melhor apoio a mãe e ao feto,
como: forma de realizar o parto da paciente, cesariana, normal ou fórceps; melhor momento para a realização do
mesmo, e ainda ambiente hospitalar adequado para o suporte ao RN e mãe.
A figura ao lado mostra casos de gêmeos

siameses, onde o diagnóstico deve ser realizado
através da USG. Caracteriza-se por uma condição
grave, de difícil tratamento, principalmente devido
à fusão de órgãos ou órgãos únicos para dois RN.
Caracteriza-se por uma patologia com elevado
índice de mortalidade.
Recém-nascido com diagnóstico intra-útero de teratoma gigante. Nesses casos o parto deve ser
realizado através de uma cesariana, com laparotomia mediana, incisão grande para não haja
rompimento do tumor, e sangramento grave podendo levar o RN ao óbito. Nesses casos a artéria
sangrante seria a sacral-mediana, ramo direto da aorta, em sua divisão terminal (ilíacas).
Mostrando assim a importância do diagnóstico USG, para orientar sobre a melhor conduta cirúrgica
a ser realizada.
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PRƒ -O PERAT‚RIO
O pr•-operat…rio em cirurgia pedi€trica depende de v€rios fatores. Dentre os principais e mais importantes para o
progn…stico do RN, temos:
 Tamanho da Cirurgia: pequeno, m•dio ou grande porte. Geralmente tumores malignos nos rins, s‡o cirurgias
complicadas com duraƒ‡o elevada, que geralmente s‡o feitas por cirurgiês oncol…gicos. Ao contr€rio cirurgias
de h•rnias inguinais em crianƒas s‡o r€pidas e na maioria das vezes pouco invasivas.
 Idade do paciente;
 Estado geral;
 Doenças associadas: cardiopatias, malformaƒês importantes que interferem no estado hemodinŒmico do RN
e crianƒa.
 Condições clínicas em caso de complicações;
ANAMNESE
Para a realizaƒ‡o de um pr•-operat…rio adequado, • indispens€vel uma anamnese criteriosa, avaliar hist…ria
al•rgica a medicamentos, drenar secreƒês br•nquicas quando presentes, fato este que se n‡o realizado contra-indica
qualquer procedimento cir‚rgico, devido ao risco de broncoaspiraƒ‡o e reduƒ‡o da vitalidade pulmonar.
Indagar sobre o hist…rico de cirurgias anteriores, complicaƒês, uso de cortic…ides, que levam a
imunossupress‡o da supra-renal, prejudicando a resposta ao trauma cir‚rgico, ou seja, liberaƒ‡o de adrenalina, sendo
assim necess€ria, nesses pacientes a administraƒ‡o de cortic…ide durante a cirurgia e n‡o ap…s, especialmente em
pacientes em uso cr•nico por mais de 4 semanas. Avaliar ainda a presenƒa de equimoses e sangramento anormal.
Assim em todo procedimento cir‚rgico deve-se sempre que poss„vel tentar estabilizar o paciente, com
suspens‡o de medicamentos, controle de doenƒas cr•nicas. Essas medidas s… s‡o contra-indicadas quando a cirurgia •
de emerg†ncia, e durante o procedimento, o m•dico cirurgi‡o, juntamente com o anestesista, devem controlar as
poss„veis condiƒês de risco que o paciente previamente apresente, ou desenvolva.
Essas informaƒês s‡o colhidas principalmente pelo m•dico anestesista, por meio da consulta pr•-anest•sica,
medida indispens€vel para avaliaƒ‡o pr•-operat…ria do paciente.
EXAMES LABORATORIAIS
Os exames complementares a serem solicitados dependem do tipo de cirurgia que o RN ou crianƒa vai se
submeter. Entretanto os exames b€sicos, que n‡o devem faltar incluem um hemograma e coagulograma. Entre outros
de acordo com o tipo cir‚rgico s‡o: urina 1 e 2, ur•ia, creatinina, grupo sangu„neo, fator RH, prote„nas totais e fraƒês.
Os exames que compê o risco cir‚rgico n‡o s‡o rotineiros.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
 Infecção das vias aéreas: nesses pacientes a cirurgia s… • realizada quando o quadro infeccioso est€
totalmente controlado. Principalmente devido ao risco anest•sico-cir‚rgico, dado especialmente pelo aumento da
produƒ‡o de secreƒ‡o nas vias a•reas.
 Uso de corticóide:
 Cardiopatias
 Asma
 Alergia a medicamentos
 Convulsão
 Nefropatia – insufici†ncia renal cr•nica
 Prematuridade
Em cirurgias de grande porte (tumores, abaixamentos) o pr•-operat…rio • dirigido ‰ patologia. Antes de sua
realizaƒ‡o deve-se realizar as seguintes medidas de suporte:
 Concentrado de hemácias: 1 x volemia
 Sonda vesical no ato cirúrgico
 Sonda gástrica cirurgia abdominal
 Bom acesso venoso
 Colchão térmico nos RN (e lactentes)
 UTI no pós-operatório
 Realimentação: se laparotomia com manuseio de alƒas permanecer 48 horas no m„nimo em jejum. Caso seja
realizado uma anastomose ou sutura intestinal o paciente deve ficar pelo menos 3 a 4 dias sem alimentaƒ‡o
oral.
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C ONSIDERA„…ES GERAIS EM CIRURGIA P EDI•TRICA

De uma forma geral, os procedimentos pré-operatórios em cirurgia pediátrica dependem do tipo de abordagem
que será realizada: cirurgia de urgência ou emergência, patologias associadas e condições clínicas do paciente.
Apesar de existirem cirurgias simples a maioria dos procedimentos é realizada com anestesia geral associada à
anestesia local. Nos recém-nascidos deve-se fazer um jejum de 3 horas de leite materno exclusivo, quando leite artificial
o jejum deve ser de 4 horas. Em crianças pré-escolares e escolares o jejum deve ser de 6 a 8 horas.
Antes de realizar qualquer procedimento deve-se dar o devido esclarecimento aos pais sobre o procedimento.
Outras medidas importantes que devem ser consideradas em cirurgias pediátricas são:
 Lavagem intestinal pr€via: cirurgia de colo
 Maioria das cirurgias “day clinic”: realizam a cirurgia, e após a recuperação anestésica retornam para casa.
 Realimentaƒ„o precoce: lenta e gradual, evitando episódios de vômito.
 Acompanhamento dos pais: importante, entretanto é recomendável proibir a presença dos pais no interior do
ambiente cirúrgico.
 Cirurgias limpas: não usar antibiótico
 Curativos descobertos: deve-se deixar cobertos, especialmente em RN e neonatos, devido ao risco de
introduzir o dedo e levar a boca ou vice-versa, podendo infectar a ferida. Em crianças em idade pré-escolar e
escolar, pode permanecer descoberto, entretanto é necessária uma orientação adequada quanto ao manuseio
da ferida operatória.
 Retirada de pontos: às vezes traumático
 Alta precoce nas cirurgias de superf…cie
 Analg€sicos: avaliar a presença de alergias
 Cirurgia abdominal: deambulação precoce
 Se distens„o abdominal: administrar sonda gástrica
 Repor perdas por SG:
 Ru…dos hidroa€reos e secreƒ„o clara por sonda g†strica: alimentação líquida por 1 dia
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MED RESUMOS 2011

CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DO TÓRAX NA CRIANÇA

A TRESIA DE E S†FAGO
A atresia de esôfago é definida como sendo uma oclusão proximal
da luz esofágica em seu terço proximal. Em 90% dos casos, está presente
fístula tráqueoesofágica distal. Em 8% dos pacientes, não há fístula distal e,
conseqüentemente, inexiste ar no trato digestivo.
INCIDÊNCIA
Aproximadamente 1/3.000 nativivos, com leve predominância do
sexo masculino e, em 34% dos casos, em prematuros. Apesar de relatos
em gêmeos e famílias com envolvimento de mais de um indivíduo, não há
evidências atuais de caráter genético. As malformações estão associadas
em 50% dos casos, sendo as de origem cardíaca as mais frequentes (em
20% dos casos).
QUADRO CLÍNICO
 Polidrâmnia materna (aumento da quantidade do líquido
amniótico), especialmente nos casos sem fístula (os trabalhos
mostram sua incidência em 35% das vezes). A saber, o líquido
amniótico é composto, em sua maioria, por excretos urinários. Na
atresia de esôfago, frequentemente, o concepto em
desenvolvimento deglutir este líquido.
 Salivação excessiva e espumosa pela boca e narinas, pela
dificuldade de deglutição;
 Impossibilidade de passagem da sondagem gástrica;
 Distensão abdominal;
 Desconforto Respiratório , podendo estar associado à pneumonia
química por aspiração de saliva, de conteúdo gástrico ou de
alimentos. Pode evoluir para quadro mais grave e sepse.
 Asfixia e cianose.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é procedido pelos achados sintomatológicos, exame físico e medidas complementares (podendo
utilizar exames radiológicos).
 Logo após o exame físico, o médico pode realizar a passagem da sonda nasogástrica e, quando ocorre a não-
passagem dessa sonda 8-10 cm da boca, o diagnóstico é fortemente sugerido.
 Radiografia tóraco -abdominal com sonda contrastada no esôfago proximal não é de realização urgente. Pode-
se também, injetar 2ml de contraste através da sonda esofágica. Se houver ar no tubo digestivo, é sinal de que
há fístula traqueo-esofágica distal.
A radiografia de tórax é importante para diferenciar

se a atresia de esôfago está ou não associada à
fístula traqueo-esofágica. Para isto, notamos, em B, a
presença de ar nas alças intestinais e bulha gástrica.
Diferentemente, em A, não existe ar nos órgãos
abdominais intestinais. Daí, a procedência da
radiografia de tórax é importante para direcionar o tipo
de tratamento a ser cogitado. Em 1% dos casos, a
fístula traqueo-esofágica pode determinar ausência de
ar no estomago. Nessas ocasiões, o segmento
fistulizado, provavelmente, está obliterado por rolha de
secreção, por exemplo.
196
1
OBS : A atresia de esôfago pode ou não estar associada à fístula tráqueo-
esofágica. Quando associada, pode ocorrer em nível proximal, médio e distal.
Na imagem (em A), podemos visualizar a atresia de esôfago, associada à
fístula tráqueo-esofágica distal. Em B, não existe fístula, porém, a distância
entre os cotos (segmentos) esofágicos é muito grande, impedindo o
procedimento terapêutico que será adotado em A.
Na imagem, podemos evidenciar a presença de atresia de

esôfago com fístula, associada a uma complicação grave, que
é a pneumonia.
2
OBS : Diagnóstico de atresia de esôfago com fístula distal na sala de parto.
 Não passagem da sonda gástrica (8-9 cm da boca);
 Salivação espumosa pela boca e narinas;
 Pelo risco de pneumonia aspirativa, jamais alimentar;
 No pré-operatório, deve-se introduzir uma sonda para aspirar continuamente o material que pode ser
refluído, mantendo o paciente em decúbito elevado (impedir o refluxo gástrico), administração de antibióticos
e nutrição parenteral.
ANOMALIAS ASSOCIADAS
Ocorrem em 30 a 40% dos casos, sendo as mais comuns as cardiovasculares (25 %), atresia duodenal e
anorretal. A regra mnemônica VACTER (V = Vertebrais, A = Anorretais, C= Cardíacas, TE= Tráqueoesofágicas, R=
Renais ou Radiais) pode estar presente, bem como a prematuridade (20%).
TRATAMENTO CIRÚRGICO
No pré-operatório, o medico deve seguir uma série de medidas com o intuito de diminuir o risco de pneumonia:
I. Aspiração do esôfago proximal;
II. Broncoaspiração se necessária;
III. Decúbito elevado se houver fístula TE distal (prevenir refluxo gastro-esôfago-traqueal);
IV. Bloqueadores H 2;
V. Fisioterapia respiratória, se necessária;
VI. Hidratação, aquecimento e antibioticoterapia;
VII. Nutrição parenteral.
VIII. Solicitar ecocardiograma para pesquisar anomalias cardíacas e localização do arco aórtico. Buscar outras malformações.
IX. Nos casos de atresia sem fístula distal, a posição de Trendelemburg permite melhor drenagem da saliva
A cirurgia deve ser realizada eletivamente quando a criança estiver bem do ponto de vista clínico e sem
pneumonia. Procede-se à toracotomia extra-pleural direita com ligadura da fístula TE e anastomose esofágica.
Pode ser deixada sonda nasogástrica transanastomótica de fino calibre para alimentação no pós-operatório. A
alimentação oral pode ser iniciada a partir do sexto dia, desde que não haja complicação da anastomose.
Na presença de pneumonia grave acompanhada de distensão abdominal, cardiopatia cianótica ou prematuridade
importante, é aconselhável gastrostomia descompressiva, enquanto se aguarda a cirurgia definitiva que somente deve
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ser realizada, quando as condiƒês cl„nicas permitirem.

Nos casos de atresia esofágica sem fístula distal, os cotos são distantes, o que impossibilita de imediato a
anastomose. Nestes casos, realiza-se gastrostomia para alimentar e avalia-se a possibilidade de anastomose
esofágica tardia. Quando a distŒncia dos cotos n‡o possibilita anastomose prim€ria, mesmo com alongamento dos
cotos esof€gicos seguindo a t•cnica cir‚rgica de Foker, est€ indicada esofagostomia cervical tempor€ria Em torno de 1
ano de idade, restabelece o trŒnsito atrav•s de esofagocoloplastia ou transposiƒ‡o g€strica.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIA
 Pneumonia, septicemia;
 Deisc†ncia da anastomose (sa„da de saliva pelo dreno de t…rax e pneumot…rax);
 Recorr†ncia da f„stula TE;
 Estenose da anastomose.
 O refluxo gastroesof€gico • freq•ente e pode determinar pneumonias de repetiƒ‡o no p…s-operat…rio tardio,
al•m de ocasionar ou agravar estenose da anastomose esof€gica.
PROGNÓSTICO
Bom naquelas crianƒas com diagn…stico precoce, medidas iniciais corretas, peso acima de 2.500g e sem
anomalias graves associadas. Prematuridade, infecƒ‡o e cardiopatias, al•m do diagn…stico tardio, afetam
significativamente o progn…stico.
HƒRNIA DIAFRAGM•TICA DE B OCHDALEK

A hérnia diafragmática de Bochdalek (HB) consiste na passagem de v„sceras abdominais para o interior do
t…rax durante a vida fetal, pelo n‡o fechamento da parte p…stero-lateral do diafragma, determinando compress‡o
pulmonar e comprometendo o seu desenvolvimento embrion€rio, podendo torn€-lo hipopl€sico em graus vari€veis, uni
ou bilateralmente. Ap…s o nascimento, geralmente est‡o presentes todo o intestino delgado, colo ascendente, est•mago,
baƒo e, eventualmente, parte do lobo esquerdo do f„gado.
O conte‚do herni€rio durante a vida fetal pode comprometer a embriologia normal do pulm‡o, determinando
hipoplasia deste …rg‡o. Isto leva a uma diminuiƒ‡o do tamanho do pulm‡o, da ramificaƒ‡o br•nquica e do leito vascular
pulmonar com espessamento da musculatura lisa das arter„olas pulmonares. Se presente a hipoplasia pulmonar ao
nascimento, a cianose • acentuada e o aumento da resist†ncia vascular pulmonar resulta em shunt D-E, atrav•s do
forame oval e canal arterial, ocasionando hipoxemia e acidose, respons€veis pela deterioraƒ‡o cl„nica e …bito.
INCIDÊNCIA
A HB apresenta incid†ncia em 1 caso a cada 3.000 nativivos. Ocorre, em 85% dos casos, do lado esquerdo e,
em rar„ssimas exceƒês, bilateral (em 1%). A incid†ncia n‡o se distingue quanto ao aspecto sexual, ocorrendo com a
mesma incid†ncia em homens e mulheres.
QUADRO CLÍNICO
O in„cio e a intensidade dos sintomas est‡o relacionados com o grau de hipoplasia pulmonar, podendo surgir
logo ao nascimento, horas depois ou mesmo tardiamente, agravando-se ‰ medida que o ar • deglutido e distende as
alƒas intestinais. O diagn…stico precoce conduz a um tratamento cl„nico adequado logo ap…s o nascimento. 90% dos
indiv„duos com HB apresentam-se sintom€ticos nas primeiras 24h de vida. Nas ocasiês de sintomas at• 6h do
nascimento, o rec•m-nato ser€ taxado como portador de HB de alto risco. Paradoxalmente, na literatura s‡o descritos
casos assintom€ticos em crianƒas maiores.
 Dispn•ia, cianose;
 Abdome escavado;
 T…rax com diŒmetro AP aumentado;
 Desvio do ictus cordis;
 Murm‚rio vesicular ausente no lado afetado;
 Hipoxemia grave.
DIAGNÓSTICO
O diagn…stico • fornecido por meio do exame cl„nico e f„sico, aliado aos exames complementares. O diagn…stico
por exames de imagem deve ser procedido, se apresentado como importante ferramenta no diagn…stico precoce da HB,
ou seja, durante o per„odo pr•-natal. • prudente a realizaƒ‡o de R-X simples ao nascimento e US no pr•-natal.
 Diagnóstico pré-natal por ultrassonografia (90% casos) – polidrŒmnio • freq•ente.
 Ao nascer: raios X simples t…raco-abdominal – alƒas no interior do t…rax, est•mago presente com sonda
g€strica, aus†ncia ou pobreza de ar no abdome. O exame contrastado do tubo digestivo n‡o est€ indicado,
exceto quando h€ d‚vida diagn…stica, especialmente nas h•rnias com apresentaƒ‡o tardia.
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R-X simples tóraco -abdominal demonstrando a presença de alças na cavidade

pulmonar do lado esquerdo. Trata-se de HB, com herniação de estruturas da
cavidade abdominal, que impossibilita o crescimento do pulmão.
Radiologicamente percebemos densidade de ar de alças intestinais
(hipertransparência).
R-X simples tóraco -abdominal evidenciando alças intestinais na cavidade

pulmonar direita. Percebemos densidade de ar dentro de uma área de pulmão
hipoplásico.
Na imagem, podemos evidenciar uma peça anatômica pos-mortem,

demonstrando a presença de várias estruturas através da hérnia, dentre as
quais, o Baço é uma estrutura inconfudível nesta peça. A presença de órgãos
abdominais grandes, como o estômago, influencia no grau de hipoplasia
pulmonar. A saber, a hipoplasia pulmonar severa é mais descrita associada à
herniação do estômago.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças císticas do pulmão, hérnia hiatal, hérnia de Morgagni e pneumatoceles.
ANOMALIAS ASSOCIADAS
Hipoplasia pulmonar, má rotação intestinal, malformações cardíacas, do SNC e gênito-urinárias.
MANEJO INICIAL
 Sonda gástrica para descompressão do tubo digestivo;
 Evitar ventilação com máscara, pois levará ar para o interior do estômago e alças intestinais;
 Toda a atenção deve ser voltada para adequada monitorização da função respiratória, minimizando a hipóxia;
 Se necessário, suporte ventilatório endo-traqueal, após sedação, com pressões baixas, por risco de
pneumotórax. Contralateral. Se a PO2 não se elevar, é provável que exista hipoplasia pulmonar. Hipercapnia
permissiva é bem tolerada;
 Evitar manuseio excessivo pela vasoreatividade pulmonar;
 Aquecimento, hidratação, antibióticos e surfactante;
 Cateterismo de veia umbilical e artéria umbilical (gasometria);
 A oximetria de pulso é uma excelente forma de monitorização quando usada concomitantemente nos territórios
pré e pós ductal (extremidade do braço direito e de qualquer membro inferior).
 Monitorar a pressão arterial e diurese;
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 Solicitar ecodopplercardiograma
 Corrigir a acidose
 Drogas vasodilatadoras pulmonares podem estar indicadas em casos de shunt: tolazoline, usada no passado, na
dose de 1 a 2 mg/kg, e, mais recentemente, o óxido nítrico sob forma inalatória, que tem seletividade pulmonar,
portanto, sem os efeitos colaterais da tolazoline.
Não é cirurgia de emergência. Após estabilização do RN, realiza-se laparotomia subcostal e faz-se a redução
do conteúdo herniário para a cavidade abdominal. Resseca-se o saco (presente em 20% dos casos) e fecha-se o defeito
muscular. Raramente há necessidade de colocação de tela para se fechar o diafragma.
Não se deve tentar insuflar o pulmão hipoplásico, pelo risco de pneumotórax no lado oposto, nem suturar a
parede abdominal com tensão. Não há indicação de drenagem torácica para permitir que o mediastino retorne
lentamente à parte mediana sem causar desordem hemodinâmica
PÓS-OPERATÓRIO
Inclui, basicamente, assistência ventilatória com baixa pressão e manutenção das condicões hemodinâmicas.
PROGNÓSTICO
A mortalidade é elevada (35%) naquelas crianças que apresentam desconforto respiratório importante nas
primeiras seis horas de vida. São fatores agravantes: prematuridade, anomalias cardíacas associadas a efeitos do
barotrauma e acidose respiratória grave apesar de bom suporte ventilatório. Gasometrias com pH > 7.2. pCO2 < 50
mmHg e pO2 > 100 mmHg têm bom prognóstico.
EVENTRA„‡O DIAFRAGM•TICA
É uma diminuição ou ausência de fibras musculares do diafragma, de forma parcial ou total, que faz com que
fique formado apenas pelos folhetos pleural e peritonial. Pode também haver elevação de todo o diafragma por paralisia
ocasionada principalmente por toco-traumatismo em parto de apresentação pélvica por estiramento do plexo cervical e
lesão do nervo frênico.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O quadro clínico é variável. Nas pequenas eventrações, ela
é assintomática. Se o diafragma estiver bem elevado, sinais de
desconforto respiratório grave podem estar presentes ou,
tardiamente, pode haver quadro de infecção respiratória de
repetição. A bilateralidade é incomum. Pode haver volvo gástrico, se
do lado esquerdo.
O diagnóstico é procedido pela radiologia, especialmente,
pela radiografia de tórax em perfil. Neste exame, observamos
elevação do hemi-diafragma comprometido, e a fluoroscopia
demonstra movimento paradoxal. O diagnóstico diferencial é com
doença cística do pulmão (malformação adenóide cística).
TRATAMENTO
A cirurgia estará indicada se o defeito for importante e a criança sintomática. O tratamento cirúrgico consiste em
plicatura da membrana diafragmática por via torácica. O prognóstico é bom na maioria dos casos.
200
D ERRAME E E MPIEMA P LEURAL

O derrame e empiema pleural do rec•m-nato (RN) • uma
complicaƒ‡o, geralmente, dos quadros pneum•nicos. A principal
bact•ria envolvida no empiema pleural • a S. aureus.
Na imagem, podemos perceber o velamento do seio
costofr†nico, assim como o desvio das estruturas mediastinais para o
lado contralateral.
O tratamento • feito com uso de antibi…ticos e drenagem da
secreƒ‡o purulenta, eventualmente.
E NFISEMA L OBAR C ONGˆNITO

Consiste na hiperinsuflaƒ‡o de um lobo pulmonar, com compress‡o e atelectasia do par†nquima pulmonar
adjacente, determinante de desvio do mediastino e herniaƒ‡o do pulm‡o para o lado contra lateral.
ETIOLOGIA
Defici†ncia de cartilagem br•nquica que provocaria um mecanismo valvular, com retenƒ‡o de ar no alv•olo, ou
num lobo polialveolar. Pode associar-se a anomalias card„acas. Os lobos mais acometidos s‡o o lobo superior esquerdo
– 40%, lobo m•dio direito – 35% e lobo superior direito – 25%. Raramente afeta mais de um lobo.
QUADRO CLÍNICO
Desconforto respirat…rio progressivo e abaulamento do hemit…rax comprometido com desvio do ictus cordis para
o lado normal. Em 50% dos casos, manifesta-se no primeiro m†s de vida e em 30% no nascimento.
DIAGNÓSTICO
Raios X simples do t…rax em AP e perfil demonstram hipertranspar†ncia do lobo afetado, apresentando fina
trama vasobr•nquica no seu interior, desvio mediastinal para o lado oposto e sinais de atelectasia do lobo homolateral. A
tomografia computadorizada pode ser necess€ria em caso de d‚vida diagn…stica.
Logo ao nascimento, a imagem radiol…gica pode ser de hipotranspar†ncia por presenƒa de l„quido pulmonar.
Principalmente pneumot…rax hipertensivo, al•m de cisto pulmonar, pneumatocele e atelectasia do lado oposto.
TRATAMENTO
Cir‚rgico: ressecƒ‡o do lobo afetado, que pode ser emergencial, se a insufici†ncia respirat…ria for aguda.
P NEUMOT‚RAX
• a presenƒa de ar na cavidade pleural e pode aparecer em cerca de 1%
dos exames radiogr€ficos neonatais de rotina, por•m de forma assintom€tica. • a
forma mais comum da s„ndrome de extravasamento de ar do RN. Pode ser
secund€rio a afecƒês pulmonares ou decorrer da assist†ncia ventilat…ria ou de
manobras de ressuscitaƒ‡o, sendo uni ou bilateral. Tem sido relativamente
freq•ente em prematuros com membrana hialina, especialmente se as pressês
inspirat…rias estiverem elevadas, podendo associar-se a enfisema mediastinal,
pneumoperic€rdio e at• pneumoperit•nio
SINTOMATOLOGIA
Vari€vel, dependendo da quantidade de ar no espaƒo pleural. No
pneumot…rax hipertensivo, o RN apresenta insufici†ncia respirat…ria grave e
card„aca, que, n‡o tratados, o levar‡o a …bito Suspeitar sempre quando h€ queda
de saturaƒ‡o em pacientes com respiraƒ‡o assistida.
DIAGNÓSTICO
Diminuiƒ‡o da expansibilidade no lado afetado e do murm‚rio vesicular. Raios X de t…rax (hipertranspar†ncia e
desvio do mediastino). Transiluminaƒ‡o com fibra …tica.
TRATAMENTO
Nos casos leves e assintom€ticos, a conduta • expectante. Nos casos graves, recomenda-se a drenagem
fechada em selo d’€gua. No pneumot…rax hipertensivo, a punƒ‡o descompressiva em situaƒ‡o de emerg†ncia pode
salvar a vida da crianƒa.
201
MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.
REGIÃO INGUINAL E GENITÁLIA EXTERNA

A regi‡o inguinal e a genit€lia externa s‡o sedes de uma s•rie de malformaƒês comuns no que diz respeito ao
atendimento em serviƒos de Cirurgia Pedi€trica em todo o mundo.
A NATOMIA DA R EGI‡O INGUINAL

A região inguinal (virilha), que se estende entre as espinhas il„acas
Œntero-superiores e o tub•rculo p‚bico, ou seja, inferiormente ‰ parede Œntero-
lateral do abdome, • uma importante €rea do ponto de vista anat•mico e
cl„nico: anatomicamente, porque • uma regi‡o onde estruturas entram e saem
da cavidade abdominal, e clinicamente, porque as vias de sa„da e entrada
(regi‡o de transiƒ‡o) s‡o €reas de fraqueza, estando propensas ent‡o, a
formaƒ‡o de h•rnias.
Na verdade, a maioria das h•rnias abdominais ocorre nesta regi‡o,
com as h•rnias inguinais contribuindo para 75% de todas as h•rnias
abdominais. Estas h•rnias ocorrem ambos os sexos, por•m a maioria das
h•rnias inguinais (aproximadamente 86%) ocorre em homens, devido ‰
passagem do fun„culo esperm€tico atrav•s do canal inguinal, o qual • maior
nesse sexo.
O canal inguinal • formado em relaƒ‡o ‰ descida do test„culo durante o
desenvolvimento fetal (descida do test„culo). • uma passagem obl„qua situada
na parte inferior da parede abdominal anterolateral, direcionada „nfero-
lateralmente, paralelo ao ligamento inguinal, cerca de 2 a 4 cm acima deste.
Mede cerca de 4 cm de comprimento e d€ passagem ao fun„culo esperm€tico
nos homens e ao ligamento redondo do ‚tero nas mulheres. O canal inguinal
tamb•m cont•m vasos sangu„neos e linf€ticos.
D€ passagem ainda ao ramo genital do N. genitofemural (L1 – L2) cuja
secƒ‡o no ato operat…rio gera um inc•modo doloroso bastante importante nas
inguinotomias, refletida na face interna da coxa ou na bolsa escrotal.
H ƒRNIA INGUINAL
Conceitua-se hérnia como sendo a passagem
de uma v„scera atrav•s de uma parede para um s„tio
anat•mico que, normalmente, n‡o a cont•m. Portanto,
a h•rnia inguinal nada mais • que a protrus‡o de um
…rg‡o interno atrav•s da regi‡o inguinal. Assim como
no adulto, a h•rnia inguinal na crianƒa pode ser
classificada em direta e indireta:
 Hérnia Inguinal indireta (congênita): • a mais
comum de todas as h•rnias abdominais. Nesse
caso, o …rg‡o herniado deixa a cavidade
abdominal lateralmente aos vasos epig€stricos
inferiores e entra no anel inguinal profundo,
sendo revestido por um saco herni€rio formado
por um processo vaginal persistente e todos os
tr†s revestimentos fasciais do fun„culo
esperm€tico. Essa h•rnia atravessa todo o
canal inguinal para sair no anel inguinal
superficial. Comumente entra no escroto.
 Hérnia inguinal direta (adquirida): o …rg‡o herniado deixa a cavidade abdominal medialmente aos vasos
epig€stricos inferiores, protraindo-se n‡o pelo anel inguinal profundo, mas por uma €rea relativamente fraca
situada na parede posterior do canal inguinal – o tr„gono inguinal. Quase nunca entra no escroto, contudo,
quando o faz, passa lateralmente ao fun„culo esperm€tico.
202
INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA
A hérnia inguinal é uma condição muito frequente do paciente pediátrico (principalmente, no bebê prematuro; ver
1
OBS ). Sua incidência varia de 0,8 a 4%, o que é um número significante, uma vez que a prematuridade, atualmente,
tornou-se muito frequente.
Nota-se, contudo, que, muitas das vezes, ela ocorre não por fraqueza muscular (o que, de antemão, já nos dá o
raciocínio que o seu tratamento independe da instalação de telas), mas se deve à persistência do conduto peritônio-
1
vaginal (ver OBS ). Portanto, a hérnia inguinal mais comum na pediatria é a hérnia indireta ou congênita.
1
OBS : O conduto peritônio-vaginal é, anatomicamente, a estrutura que forra, inferiormente, a cavidade abdominal e
que se prolonga até a bolsa escrotal, permitindo a passagem do testículo desde a cavidade abdominal até o interior do
escroto. Quando o testículo chega à bolsa escrotal, o canal é obliterado (o que ocorre por volta da 36ª semana de
gestação). Portanto, em crianças pré-termo, o canal peritônio-vaginal pode continuar aberto e, quando o recém-nascido
exerce algum esforço (como no choro ou na dispnéia, eventualmente), aumentando a pressão intra-abdominal, pode vir
a desenvolver hérnias e dificultar o fechamento do conduto.
Portanto, quando há persistência do canal peritônio-vaginal, há uma maior predisposição da passagem de alças
intestinais e de epiploon através deste canal nos meninos, ou a passagem de alças intestinais e do ovário nas meninas.
Contudo, a hérnia inguinal é bem mais frequente no menino do que na menina, uma vez que o ligamento redondo do
útero ocupa toda a extensão do canal neste sexo. Nos meninos, há de se considerar também que a hérnia inguinal
ocorre mais do lado direito do que do lado esquerdo.
Em resumo, temos os seguintes dados relevantes:
 Incidência de 0,8 a 4%;
 Mais comum em meninos do que em meninas (3♂ : 1♀);
 Predominância do lado direito (60%);
 25% ocorrem no lado esquerdo e 15% bilateral (a bilateralidade é mais frequente no bebê prematuro).
 35% das hérnias aparecem nos primeiros 30 dias de vida.
CLASSIFICAÇÃO DA HÉRNIA INGUINAL QUANTO À CAPACIDADE DE REDUÇÃO

A hérnia pode ser classificada ainda quanto a sua capacidade de redução ou desaparecimento, seja através de
manobras de compressão ou espontaneamente. Desta forma, temos:
 Redutível: quando as hérnias retornam à cavidade abdominal em ocasiões cotidianas (ao deitar, por exemplo)
ou por manobras de compressão.
 Irredutível: quando a hérnia não retoma mais à cavidade abdominal por manobras de compressão. Pode ser
subclassificada em encarcerada (quando não há comprometimento vascular) ou estrangulada (quando há
comprometimento vascular).
o Encarcerada: O conteúdo herniário não consegue retornar ao seu local habitual anatômico, porém, a
região ainda não se apresenta com isquemia. O tempo de corte para o reparo cirúrgico da hérnia
encarcerada é de 4h, caso não seja procedido neste tempo, a mesma evoluirá para a forma
estrangulada.
o Estrangulada: O conteúdo desta hérnia já se apresenta em sofrimento, como consequência do
garroteamento dos vasos, instala-se a necrose pós-isquemia. É a evolução final da hérnia encarcedada
após 4h.
2
OBS : Os sinais clínicos de úlcera encarcerada são:
 Início súbito: tumoração região inguinal
 Irredutível , dura e dolorosa
 Edema e hiperemia da pele e bolsa escrotal
 Choro, irritabilidade, vômitos alimentares
 Sinais tardios de obstrução intestinal
Portanto, a hérnia inguinal, que inicialmente pode se apresentar redutível, pode evoluir para a hérnia
encarcerada e/ou estrangulada, de modo que o quadro passa a se apresentar doloroso e caracterizando uma condição
cirúrgica de urgência, sob pena de comprometimento da irrigação arterial local e das estruturas envolvidas. Pode haver,
inclusive, necrose de ovário (quando este está herniado nas meninas) ou de intestino (quando estes estão herniados no
menino).
O fato de o canal inguinal ser estreito na criança faz com que o anel inguinal profundo e superficial sejam
praticamente sobrepostos. Este fato facilita ainda mais o encarceramento das hérnias inguinais.
DIAGNÓSTICO
A principal história clínica de uma criança com hérnia inguinal é a presença de um abaulamento ou tumoração na
região inguinal durante a realização de um esforço físico ou durante o choro. Contudo, nem sempre ela se mostra visível,
sendo necessário lançar mão de outros meios para seu diagnóstico.
203
De toda maneira, o exame clínico (anamnese e exame físico) é a

melhor maneira de diagnosticar a hérnia inguinal. Não é indicada a
utilização de ultrassonografia para seu diagnóstico. Obviamente, o
exame clínico deve ser realizado com o recém nascido nu. Podemos
observar, inclusive, uma assimetria na região inguinal à inspeção.
Ao exame físico, quando a hérnia é unilateral, é possível palpar
o cordão espermático de um lado e a alça no lado acometido. Quando a
víscera está herniada, é possível palpar o saco herniário, de modo que
se tem a sensação de um engrossamento do canal inguinal quando este
é comprimido contra o púbis. É possível ainda ter a sensação tátil do
deslizamento dos folhetos peritoneais, semelhante ao atrito de papéis
de seda, um sobre o outro (sinal da seda ).
3
OBS : Quando, ao diagnóstico, a hérnia se apresenta com volume
considerável e a criança não pára de chorar, preconiza-se a sedação do
paciente (com Dormonid) e aplicação de compressas geladas sobre a
hérnia, além de posicioná-lo em Trendelenburg. Se depois destas
medidas a hérnia sofrer resolução, devemos marcar a cirurgia eletiva
para um momento oportuno. Caso contrário, ou quando o paciente se
apresenta com hérnia irredutível, edema importante com dor, aumento
de testículo e hiperemia da bolsa escrotal, devemos considerar,
imediatamente, a cirurgia de urgência.
TRATAMENTO DA HÉRNIA
Quando diagnosticada, o tratamento da hérnia é cirúrgico, desde que não haja
nenhuma contra-indicação. Em resumo, o tratamento da hérnia redutível é eletivo ,
enquanto que o tratamento da hérnia irredutível (seja ela encarcerada ou estrangulada)
é em caráter de urgência .
A cirurgia consiste na herniorrafia, com reforço cirúrgico do canal inguinal. A
sutura a ser optada é intradérmica com nylon ou Vycril.
Geralmente, a anestesia geral deve ser realizada associada à instilação de
anestesia local para reduzir a dor no pós-operatório. Na maior parte dos casos, assim
que a criança acorda, já recebe alta, sendo necessária apenas a prescrição de
antitérmicos (Paracetamol) e analgésicos, se preciso for.
4
OBS : Quando a criança nasce com hérnia inguinal mas apresenta baixo peso corporal, é prudente esperar até ela
receber alta do berçário e alcançar a massa mínima de 1800 mg. Com menos que isso, o risco de apnéia pós-operatória
é maior. Ao contrário disso, esperar a criança obter muita massa também é contra-indicado: crianças com mais de 4kg
apresentam maior suscetibilidade de desenvolver hérnias irredutíveis.
De Janeiro de 2000 a Janeiro de 2008, o Prof. Dr. Wilberto Silva Trigueiro operou mais de 85 hérnias inguinais
encarceradas em crianças entre 0 e 1 ano. A maioria, tinha menos que 3 meses de idade. Por esta razão, o tempo ideal
para a realização da cirurgia de hérnia inguinal é tão logo que seja diagnosticada (com exceção dos prematuros de baixo
peso).
5
OBS : Por vezes, quando realizamos a cirurgia de hérnia inguinal em meninas, ao se abrir a região inguinal, nos
deparamos com dois testículos. Este quadro caracteriza a chamada síndrome de Morris ou insensibilidade
androgênica. Sabe-se que por volta da 10ª semana de gestação, o embrião, até o momento bi-potencial, apresenta
apenas o tubérculo genital, que se desenvolve nos ductos de Wolf (que vão
dar origem ao epidídimo, vesículas seminais, próstata, ductos deferentes,
etc) e os ductos de Müller (que vão dar origem aos 2/3 superiores da
vagina, útero, tubas uterinas, ovários). Se os testículos estiverem presentes
(isto é, se o embrião for masculino), sintetizam o fator inibidor dos ductos
de Müller, inibindo o desenvolvimento destes, proporcionando o
desenvolvimento dos ductos de Wolf. Portanto, para que o embrião se torne
mulher com todos seus órgãos genitais, não é necessária a presença de
gônada nenhuma; para ser homem, o embrião necessita de testículos.
Contudo, geralmente, o embrião apresenta todo o desenvolvimento dos
ductos de Müller e ainda possuem os testículos (logicamente, apresentam
uma vagina atrófica, mas sem útero, tubas e ovários). Neste caso, devemos
retirar os testículos e realizar uma reconstrução vaginal anatômica.
204
HIDROCELE DO RECƒM-N ASCIDO

Em alguns casos, o canal inguinal se apresenta estreitado ou fechado, mas estando associado ‰ presenƒa de
l„quido na regi‡o da bolsa escrotal. Tal l„quido pode ter entrado durante a vida fetal, sendo, provavelmente, de origem
peritoneal.
A hidrocele • uma situaƒ‡o caracterizada pelo
ac‚mulo de l„quido na bolsa escrotal sendo sugerida
clinicamente pela mobilidade preservada e com
transiluminaƒ‡o positiva (permite a passagem de um
feixe luminoso quando em contato direto a uma fonte de
luz). Geralmente • indolor.
Geralmente, apresenta resoluƒ‡o espontŒnea
(em cerca de 95% dos casos), sendo necess€ria apenas
uma conduta conservadora, desaparecendo com at• 1
ano a 1 ano e meio de idade. Caso contr€rio, indica-se a
cirurgia.
6
Contudo, a hidrocele comunicante (ver OBS )
• cir‚rgica. Geralmente ocorre em crianƒas ap…s o
segundo ano de vida.
A cirurgia consiste no fechamento cir‚rgico do conduto perit•nio-vaginal, com incis‡o na regi‡o inguinal,
associada ‰ drenagem do conte‚do escrotal. A hidrocele do adulto, ao contr€rio, • tratada atrav•s de incis‡o na bolsa
escrotal.
6
OBS : A hidrocele comunicante pode ser exemplificada por aquele quadro cl„nico caracterizado pela alteraƒ‡o do
volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia,
apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que o l„quido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa
escrotal. Neste caso, o tratamento • cir‚rgico.
7
OBS : Os pacientes com derivaƒ‡o ventr„culo-peritoneal (v€lvula que drena o l„quor do c•rebro at• o perit•nio) para
tratamento de hidrocefalia n‡o-comunicante constituem um grupo de risco para hidrocele. Quando estes pacientes
desenvolvem hidrocele unilateral, devemos intervir cirurgicamente, corrigindo o defeito de um lado e intervindo
cirurgicamente do outro, evitando, assim um quadro futuro do outro lado.
TUMOR DE T EST‰CULO
Clinicamente, o tumor de test„culo • bastante semelhante ‰ hidrocele, inclusive pelo quadro n‡o-doloroso e
aumento da regi‡o escrotal. Contudo, nota-se nesta situaƒ‡o uma consist†ncia endurecida, sem o sinal da
transiluminaƒ‡o. At• que se prove o contr€rio, todo tumor de test„culo • considerado maligno, e deve ser retirado por
completo.
A ultrassonografia e a mediƒ‡o laboratorial da alfa-feto prote„na elevada (um marcador tumoral) s‡o exames
fundamentais para o diagn…stico.
O tratamento • cir‚rgico, sendo a operaƒ‡o realizada pela regi‡o inguinal – e n‡o pela bolsa escrotal. Durante a
cirurgia, devemos pinƒar o cord‡o para evitar a migraƒ‡o de c•lulas malignas. A bi…psia de congelaƒ‡o pode ser
realizada antes da retirada do test„culo. A instalaƒ‡o de uma pr…tese testicular pode servir como opƒ‡o est•tica para o
quadro.
205
VARICOCELE
A varicocele consiste em uma condição adquirida caracterizada pela presença de varizes na região da bolsa
escrotal, melhor evidenciada durante a manobra de Valsalva. Atinge cerca de 10% das crianças na fase puberal, por
volta dos 12 anos, sendo uma condição visível quando ela atinge o grau 3 ou grau 4 da doença.
Tal quadro pode desencadear uma
oligoespermia e, portanto, adultos com
varicocele têm a tendência de ser estéreis.
As varizes são mais comuns na região
esquerda do que a direita, uma vez que a
drenagem da região esquerda se faz para
uma veia mais verticalizada (veia renal),
enquanto que a região direita drena para a
veia cava.
A ultrassonografia com Doppler
pode servir por evidenciar um aumento do
fluxo sanguíneo local ou demonstrar um
testículo de massa diminuída, pouco
desenvolvido.
Tem-se indicação cirúrgica quando
a varicocele atinge tamanhas dimensões,
ao ponto de torna-se feio esteticamente
e/ou impedir o desenvolvimento do
testículo.
DISTOPIA TESTICULAR
Como se sabe, em um embrião de 7 semanas, o testículo ainda não desceu da sua posição na parede posterior
do abdome. Um feto com 28 semanas (sétimo mês) mostra o processo vaginal e o testículo atravessando o canal
inguinal. O processo vaginal conduz lâminas de fáscia da parede abdominal a sua frente. Normalmente, em um recém-
nascido, houve obliteração do pedículo do processo vaginal. Os remanescentes do processo vaginal formaram a túnica
vaginal do testículo, e o remanescente do gubernáculo formou o ligamento escrotal ou desapareceu. É considerada
normal ainda a descida total do testículo por volta do 3º mês depois do nascimento.
A distopia testicular consiste em uma alteração de posição do testículo com relação a sua localização anatômica
normal, que seria na bolsa escrotal. O testículo, não estando no seu sítio anatômico normal, pode caracterizar pelo
menos 4 situações: (1) criptoquirdia: o testículo não desceu até a bolsa escrotal, mas parou seu trajeto de descida, que
acontece desde o abdome até a região inguinal; (2) ectopia testicular; (3) testículo retrátil; (4) testículo ascedente (uma
nova modalidade de distopia testicular descrita na literatura). Os três últimos devem ser tratados conservadoramente,
diferentemente do primeiro.
CRIPTOQUIRDIA
A croptoquirdia (do grego, orchis = testículo + kryptos = oculto) consiste na não descida dos testículos até a
bolsa escrotal, podendo ficar situados na região abdominal ou no canalículo inguinal. Acomete cerca de 0,8 a 1% das
crianças que nascem. A incidência em prematuros é bem maior, atingindo 30% segundo Berkowitz, 1993, uma vez que a
descida do testículo não aconteceu na vida intra-uterina.
Em geral é unilateral (apenas um dos testículos não desce para o saco escrotal), porém 25% dos casos são
bilaterais. Como o escroto serve para manter a temperatura dos testículos diferente da corpórea e estes não se
encontram na bolsa testicular, ocorre interrupção das células germinativas com hialinização e espessamento da
membrana basal dos túbulos seminíferos, aumento do estroma e células de Leydig proeminentes.
206
Se os testículos não desceram até a bolsa depois 3 a 6 meses de idade, é possível que eles não voltem mais
passivamente, sendo necessária a intervenção cirúrgica (que deve acontecer em torno de 8 a 12 meses de idade). Se
não tratada, a croptoquirdia pode apresentar as seguintes complicações:
 Alterações histológicas: presença de fibrose peritubular devido à maior temperatura abdominal a qual o testículo
está exposto (cerca de 2 a 3ºC maior do que na bolsa escrotal). Isso reflete na diminuição das espermatogônias
e diminuição do crescimento do testículo.
 Infertilidade: bastante associada à criptoquirdia. O grau de fertilidade é reduzido quando a criptoquirdia é
unilateral, e a infertilidade é presente quando a criptoquirdia é bilateral.
 Torção testicular
 Hérnia inguinal
 Neoplasias (3,5 a 10 x)
 Problemas psicológicos
 Malformações associadas: epidídimo (>25%), deferente e disgenesia testicular.
O tratamento consiste na correção cirúrgica (Orquidopexia), sob anestesia geral. Opta-se pela idade ideal para a
cirurgia, que é por volta de 1 ano (entre 8 e 12 meses de idade). Os objetivos do tratamento são:
 Melhorar a fertilidade: se a criança não é operada ou se for operada tardiamente, o índice de fertilidade cai e, se
não for operada, torna-se estéril.
 Corrigir hérnia associada
 Facilitar o auto-exame para evidenciar câncer de testículo
 Prevenir distúrbios psicológicos
ECTOPIA TESTICULAR
Tal situação é caracterizada pela descida do testículo mas que, ao chegar próximo à
bolsa escrotral, não entra na mesma, mas ganha um caminho diferente; contudo, pode retornar
à bolsa escrotal eventualmente. As localizações mais comuns da ectopia testicular são:
perineal, crural, inguinal superficial, transversa, pubopeniana.
Portanto, diferentemente da critptoquirdia, o testículo ectópico é morfologicamente e
funcionalmente normal, de forma que o tratamento pode consistir no simples acompanhamento
clínico do quadro. A cirurgia não é necessária.
A FEC„‡O E SCROTAL A GUDA

O escroto agudo é qualquer processo inflamatório agudo e que curse com dor na região escrotal. É
caracterizado, portanto, por um quadro doloroso na região escrotal (geralmente associada a outros comemorativos,
como hiperemia e edema na região), decorrente de eventos patológicos em estruturas nela localizada. Se não tiver dor,
não há o diagnóstico de escroto agudo. Desta forma, o escroto agudo é causado pelas condições dolorosas listadas na
tabela abaixo:
Indolor Dolorosa
 Hidrocele  Torção testicular
 Varicocele  Torção de apêndices testiculares
 Inguinal hernia redutível  Epididimite
 Tumor de testículo  Orquite
 Hérnia encarcerada
 Trauma
As causas mais comuns de afecções escrotais agudas são: torção de apêndice, torção de testículo, orquite
epididimite, trauma, etc.
207
TORÇÃO TESTICULAR
A torção testicular (ou torção do funículo espermático) é
uma urgência cirúrgica, devido ao risco de necrose testicular,
constituindo uma das principais causas de escroto agudo.
A torção obstrui a drenagem venosa, com consequente
edema e hemorragia, e subsequente obstrução arterial. Se não for
corrigida imediatamente, pode haver necrose de todo o testículo.
A torção testicular é causada por anormal fixação do testículo
ao escroto, o que pode causar comprometimento vascular. Os
principais sinais e sintomas são:
 Dor no testículo
 Edema
 Hiperemia
 Testículo elevado
 Reflexo cremastético ausente
A torção de testículo pode ocorrer em qualquer idade, porém é mais comum na adolescência. A torção
geralmente ocorre logo acima do pólo superior do testículo.
O diagnóstico do quadro de escroto agudo é obtido através da apresentação clínica. Contudo, a torção de
testículo é diagnosticada facilmente através da ultrassonografia com Doppler colorido, o qual não mostra fluxo sanguíneo
reduzido ou ausente no funículo espermático. Quando não há fluxo ou o exame é duvidoso, devemos optar pela cirurgia
de urgênica. Caso contrário, isto é, quando ainda há fluxo sanguíneo, podemos optar pelo tratamento clínico, com
suporte para dor (a base de analgésicos) e acompanhamento.
É feita uma incisão escrotal alta para ter acesso ao funículo espermático, e o testículo e/ou funículo é girado
quando necessário para reduzir a torção e garantir a irrigação do testículo. Para evitar a recorrência ou ocorrência
contralateral, que é provável, os dois testículos são fixados cirurgicamente no septo escrotal.
A incidência de necrose na torção de testículo é comum. Esta necrose está diretamente relacionada com alguns
fatores como o tempo de torção e o número de voltas dadas pelo funículo espermático. Estima-se que o tempo limítrofe
entre a torção e a necrose é de até 6 a 8 horas. Contudo, sempre devemos preservar o testículo ao máximo durante a
cirurgia, buscando o mínimo de persistência de irrigação arterial no testículo (observando a coloração do testículo depois
de revertida a torção ou mesmo realizando pequenas punções no mesmo, esperando o escape de sangue). Se não for
possível, é prudente a retirada do testículo, o qual deve ser substituído por uma prótese.
TORÇÃO DE APÊNDICES TESTICULARES

Apêndices testiculares são resquícios embrionários presos ao testículo que, quando torcidos, geram um quadro
doloroso, caracterizando o escroto agudo. Deve-se realizar o diagnóstico diferencial com o testículo torcido, uma vez que
a conduta de tratamento da torção de apêndices testiculares não é cirúrgica. O diagnóstico diferencial pode ser
facilmente obtido pela ultrassonografia com Doppler, o qual mostra fluxo sanguíneo normal para o testículo.
Há, na maioria das vezes, uma hipersensibilidade dolorosa ao toque na região superior ao escroto, devido à
necrose do apêndice testicular. O tratamento é clínico, com suporte para dor, repouso e compressão local.
208
FIMOSE
A fimose consiste na impossibilidade de exteriorizaƒ‡o da glande, geralmente causada por uma estenose da
rima do prep‚cio (figura A e B). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retraƒ‡o mecŒnica (manual)
do prep‚cio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel circundando a coroa da glande (figura C).
A cl„nica pode ser caracterizada pela dificuldade em urinar. • comum o relato de abaulamento durante a micƒ‡o,
devido ‰ retenƒ‡o de urina internamente ao prep‚cio. A fimose dificulta tamb•m a higiene da glande, o que pode
predispor a infecƒês locais.
Toda crianƒa nasce com fimose, sendo uma estrat•gia da natureza humana para proteger a glande. Portanto,
nem sempre • prudente realizar a cirurgia de fimose logo ao nascer, a n‡o ser que haja infecƒ‡o urin€ria ou da glande.
As principais indicaƒês para a circuncisão ou postectomia s‡o:
 M•dicas
 Anel prepucial esten…tico, com fibrose ou excesso de prep‚cio
 Crianƒas com infecƒ‡o urin€ria de repetiƒ‡o - refluxo v•sico-uretral (VU), v€lvula de UP
 B€lano postites frequentes
 Parafimose
 Causas religiosas e culturais
A correƒ‡o cir‚rgica consiste na circuncis‡o (ou postectomia), com retirada do prep‚cio (prega cutŒnea que
recobre a glande do p†nis) e exposiƒ‡o da glande. Geralmente, a postectomia • indicada ap…s os 3 anos de idade. Ela •
contra-indicada nos seguintes casos:
 Rec•m nascidos
 Hiposp€dias,
 Episp€dias,
 Megalouretra
9
 P†nis “embutido” (ver OBS )
8
OBS : De acordo com dados da Organizaƒ‡o Mundial de Sa‚de (OMS), cerca de 30% dos homens no mundo s‡o
circuncidados (algo em torno de 665 milhês de homens), a maioria deles por motivos religiosos, uma vez que 68%
deles s‡o muƒulmanos.
9
OBS : Pode haver ainda um quadro chamado de “p†nis embutido” ou concealed penis. Neste caso, o p†nis est€
escondido pela gordura local e pelo prep‚cio. A correƒ‡o consiste na incis‡o da regi‡o prepucial e exposiƒ‡o da glande,
seguida de fixaƒ‡o da mesma na pele prepucial.
HIPOSP•DIA
A hiposp€dia consiste em uma condiƒ‡o cong†nita caracterizada por uma implantaƒ‡o ventral do meato uretral
externo. • uma condiƒ‡o relativamente comum, com incid†ncia de 1/300. Geralmente, • uma malformaƒ‡o som€tica
isolada, mas pode apresentar algumas condiƒês associadas, tais como:
 H•rnia inguinal  Transposiƒ‡o incompleta peno escrotal
 Criptorquidia  Anomalias urin€rias
 Estados intersexuais
209
A hipospádia pode ser distal (quando glandar, balânica,

peniana anterior), quando mais perto da glande estiver; ou
proximal (mediana e posterior, sendo esta escrotal ou
perineal), quando mais perto da base do pênis estiver. Quanto
mais proximal for, mais curvo será o pênis e mais complexa é a
cirurgia.
O tratamento desta condição é cirúrgico. Existem
inúmeras técnicas para seu tratamento. A cirurgia geralmente é
realizada por volta dos 8 a 10 meses de idade, geralmente em
único tempo. Os objetivos da cirurgia são:
 Pênis reto sem encurvamento
 Glande com meato uretral centrado
 Uretra de diâmetro normal
 Jato urinário forte
 Ereção normal
 Bom aspecto estético
Contudo, o índice de complicação é relativamente alto, independente da experiência do cirurgião. As

complicações mais comuns são: fístulas, estenoses, deiscência total, etc.
GENIT•LIA AMB‰GUA
A genitália ambígua (ou genitália dúbia) acontece naqueles casos em que é impossível responder com
segurança o sexo do recém-nascido, pois a aparência anatômica da genitália é duvidosa, ou seja, ambígua. Ela tem as
características de ambos os sexos. Isto repercute de tal forma que abala a estrutura familiar.
Várias são as causas determinantes desta anomalia. Elas vão desde as alterações cromossômicas até as
desordens da síntese de substâncias responsáveis pela diferenciação sexual normal (hiperplasia adrenal).
Várias são as causas de genitália ambígua, estando eles relacionados com transtornos da embriogênese genital.
Dentre as principais, podemos destacar:
 Hiperplasia aderenal congênita: é a causa mais comum de genitália ambígua. Consiste em um distúrbio presente no
nascimento, caracterizado pela deficiência nos hormônios cortisol e aldosterona e uma superprodução de andrógeno
(hormônio sexual masculino). Este transtorno hereditário é caracterizado pela falta de uma enzima necessária à glândula
adrenal para a fabricação de cortisol. Em resposta a essa deficiência, a glândula pituitária secreta um hormônio (ACTH), que
estimula a glândula adrenal, causando a superprodução de hormônios andrógenos (masculinos) mas sem provocar um
aumento necessário de cortisol. A condição afeta igualmente homens e mulheres. Em bebês do sexo feminino recém-
nascidos, com este distúrbio, o clitóris se mostra dilatado com a abertura uretral na base (genitália ambígua, frequentemente
parecendo mais masculina que feminina). As estruturas internas do trato reprodutor (ovários, útero e tubas uterinas) são
normais. Conforme a menina se desenvolve, a masculinização de certos traços aparece, como: voz grave, aparecimento de
pêlos faciais e deficiência na menstruação na puberdade. Em bebês do sexo masculino recém-nascidos, nenhuma
anormalidade óbvia se apresenta, mas muito antes da puberdade o menino começa a ter a massa muscular aumentada, o
pênis aumenta, aparecem os pêlos púbicos e o tom da voz se torna grave. Os homens afetados podem parecer entrar na
puberdade aos 2 ou 3 anos de idade. Na puberdade, os testículos se mostram pequenos.
 Hermafroditismo verdadeiro: caracterizado pela presença de testículo e ovário ao mesmo tempo.
 Pseudohermafroditismo feminino: acontece quando o cariótipo é XX, apresenta ovário, mas tem a genitália ambígua.
 Pseudohermafroditismo masculino: acontece quando o cariótipo é XY, apresenta testículo, mas tem a genitália ambígua.
Para esclarecimento do sexo a ser adotado, uma equipe multidisciplinar composta por pediatra, cirurgião pediátrico,
endocrinologista e geneticista coordena a realização de uma série de exames ultrassonográficos, radiológicos e laboratoriais. A
anatomia das genitálias externa e interna e quais as gônadas presentes também são determinantes na escolha do sexo mais
apropriado.
Isto tem que ser realizado com máxima brevidade, no primeiro mês de vida, para que a criança seja registrada corretamente,
evitando transtornos médicos e psicológicos de grande gravidade. Muitas destas crianças podem depois necessitar do uso prolongado
de medicação hormonal. A correção cirúrgica da genitália, adequando-a ao sexo correto, deve ser feito em torno dos 6 meses de vida.
Infelizmente, ainda são atendidas crianças em idade pré-escolar e escolar, sem sexo definido.
210
Aumento do clitóris (ou do pequeno pênis) devido à

hiperplasia adrenal, a causa mais comum de genitália
ambígua. A cirurgia consiste na genitoplastia feminizante.
Hermafroditismo verdadeiro e laparotomia mostrando o útero,

ovários e a presença confirmada de testículos.
Pseudohermafroditismo masculino. Neste caso, o paciente

tem cariótipo XY e testículos, uma pequena vagina abaixo do
pênis. A correção deve ser feita por etapas: (1) retirada dos
testículos; (2) terapia hormonal feminina (para
desenvolvimento das mamas e de outros caracteres); (3)
diminuição do pênis e reconstrução do clitóris; (4) dilatação da
vagina.
211
MED RESUMOS 2011

DEFEITOS NA PAREDE ABDOMINAL E PATOLOGIAS CIRÚRGICAS DA REGIÃO UMBILICAL

As patologias cirúrgicas da região umbilical estão estritamente relacionadas com defeitos na parede abdominal.
A sobrevida de pacientes com defeitos da parede abdominal, até poucos anos atrás, era muito baixa. Porém, tem
aumentado significativamente nas últimas décadas, com o advento do suporte nutricional, melhora da ventilação
mecânica, cuidados em unidades de tratamento intensivo (UTI) neonatal, avanço da anestesia pediátrica e refinamento
das técnicas cirúrgicas. O mais importante é que estas crianças se tornem adultos normais.
Existem ainda algumas controvérsias em relação a uma origem embriológica única para os defeitos da parede
abdominal. Algumas hipóteses sugerem que a gastrosquise e a onfalocele sejam entidades isoladas. De um modo geral,
este capítulo tem objetivo de abordar as seguintes condições cirúrgicas:
 Onfalocele
 Gastrosquise
 Persistência do ducto onfalomesentérico
 Patologias do úraco
 Hérnia da parede abdominal
 Hérnia epigástrica
ONFALOCELE
É um defeito da parede abdominal, ao nível da região
umbilical, caracterizado pela herniação das vísceras abdominais,
que passam a ser recobertas por um saco fino e translúcido, que
pode romper durante o parto, constituído de membrana amniótica e
peritônio parietal, onde está inserido o cordão umbilical, o que a
diferencia da gastrosquise.
A onfafalocele pode ser definida, em outras palavras, como
uma tumoração umbilical que pode conter alças intestinais e,
geralmente, fígado. Internamente, é revestida por peritônio e,
externamente, por membrana amniótica (ou correspondente).
Sua incidência é de aproximadamente 1-3/5.000 nascidos
vivos, sendo mais predominante no sexo masculino. Há associação
frequente com outras malformações, de modo que em 60% dos
casos, existem anomalias associadas. As mais comuns são:
cromossômicas (48%), cardíacas (20%), geniturinárias (20%) e má-
rotação intestinal. A síndrome de Beckwith-Wiedemann,
constituída de macroglossia, gigantismo e onfalocele, pode
determinar hipoglicemia no período neonatal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de onfalocele pode ser dado durante a vida fetal, através da ultrassonografia e, dependendo do
tamanho da onfalocele, há indicação de parto operatório. Contudo, não há necessidade de antecipação do parto.
CONDUTA INICIAL
 Sonda gástrica;
 Proteção da onfalocele com compressas esterilizadas;
 Envolver o abdome e membros inferiores com saco plástico para aquecimento;
 Hidratação e antibióticos;
 Afastar obstrução intestinal associada, bem como outras anomalias que possam comprometer o tratamento;
 Corrigir hipoglicemia se presente.
Nas pequenas onfaloceles, é sempre possível o fechamento primário. Nas onfaloceles grandes, íntegras ou
rotas, poderá ser usado um silo (cilindro) de tela de silicone ou plástico (hemobag), o qual é ordenhado diariamente no
sentido de forçar a entrada das vísceras no interior da cavidade peritonial, sendo retirado após 6 ou 7 dias, seguido do
fechamento da parede abdominal, que deve ser sem tensão. Durante esse período, o RN deverá receber nutrição
parenteral.
212
GASTROSQUISE
A gastrosquise consiste na saída de vísceras abdominais por um orifício geralmente localizado ao lado do
umbigo (na maioria das vezes, do lado direito).
De um modo geral, a gastrosquise diferencia-se da
onfalocele por ser resultante de um defeito paraumbilical,
geralmente à direita, com inserção normal do cordão
umbilical, e não há proteção das alças intestinais por
nenhuma membrana, que ficam expostas. Os órgãos mais
comumente envolvidos são: intestino delgado, grosso e, por
vezes, o estômago (há relatos de testículo no conteúdo
exteriorizado). O contato com o líquido amniótico durante a
vida fetal leva a uma peritonite química, tornando-as
aderidas e edemaciadas, com bastante líquido no seu
interior.
Sua incidência chega a alcançar 1/4.000 nascidos
vivos, acometendo cerca de 40% de neonatos pequenos
para a idade gestacional (PIG) ou prematuros. Não há
predominância entre os sexos, de modo que a incidência é
praticamente igual para o sexo masculino e feminino.
Acredita-se que o uso de drogas, gestantes jovens e o uso
de alguns antiinflamatórios durante a gestação estão
relacionados com o aumento da incidência.
Ao contrário da onfalocele, as malformações são pouco frequentes. Quando presentes, as atresias intestinais e
anomalias de rotação são as mais comuns. As principais complicações após o nascimento são: hipotermia, hipovolemia,
isquemia intestinal, perfuração e sepse.
1
OBS : Diferenças básicas entre gastrosquise e onfalocele:
DIAGNÓSTICO
É uma emergência cirúrgica. O diagnóstico pré-natal por ultrassonografia é de muita importância no
acompanhamento da patologia e no planejamento do parto, o qual, inicialmente, não deve ser antecipado. Esses
pacientes devem nascer em hospital de referência, evitando-se, assim, o transporte do RN e possibilitando tratamento o
mais precocemente possível.
CONDUTA INICIAL
 Sonda orogástrica
 Aquecimento e proteção das alças
 Antibióticos
 Hidratação: 20 a 150 ml/Kg e 20 ml Kg- glicose 10% +Ringer
 Nutrição parenteral total
 Decúbito lateral
 Hospital de referência em cirurgia de RN
213
TRATAMENTO
Pode ser possível, algumas horas após o nascimento, a imediata redução do conteúdo intestinal pela técnica de
Bianchi, com anestesia geral. Nas gastrosquises em que há desproporção continente/conteúdo, realiza-se tratamento
estadiado com silo, como o descrito para as grandes onfaloceles.
Instituir nutrição parenteral total, com suporte calórico adequado, pois o íleo adinâmico por 2 a 3 semanas é
comum na maioria dos RNs, ficando, portanto, impossibilitado de receber alimentação enteral. O prognóstico é bom.
PERSISTˆNCIA DO DUCTO ONFALOMESENTƒRICO

O ducto onfalomesentérico comunica o saco vitelino com o intestino médio primitivo, sofrendo reabsorção total
até a 16ª semana de gestação. Sua não reabsorção torna-a uma brida entre o íleo terminal e o umbigo, e predispõe ao
desenvolvimento de volvos.
A persistência do ducto onfalomesentérico (ou vitelínico) é definida como uma anomalia do desenvolvimento
embrionário que consiste na persistência do ducto vitelínico resultando numa comunicação, mais ou menos patente,
entre o íleo terminal e a parede abdominal, através do umbigo, por onde pode ser exteriorizado material fecal.
A depender de como se procedeu a reabsorção do ducto vitelínico, esta patologia pode apresentar-se como
Divertículo de Meckel (se a persistência for parcial), Cisto onfalo-mesentérico (se a reabsorção isolou uma região
intercalada por ligamentos) ou Fístula do ducto vitelino (se o ducto permanecer por inteiro).
O divertículo de Meckel é, portanto, fruto de uma reabsorção parcial do ducto onfalomesentérico. É

considerado a maior causa de hemorragia digestiva baixa em crianças (não tendo importância entre os adultos). Em
outras palavras, podemos definir divertículo de Meckel como sendo uma anomalia congênita, que ocorre entre 1 a 3% da
população, que acomete a região localizada entre 20 e 80 cm da junção ileocecal, sendo proveniente de uma
persistência parcial do ducto onfalomesentérico. A hemorragia digestiva é provocada pela presença de mucosa gástrica
ectópica, encontrada em cerca de 50% dos casos, que secreta ácido clorídrico e ulcera a mucosa no próprio divertículo.
Além do sangramento, outras complicações são: perfuração do intestino onde se encontra o divertículo, peritonite,
intussuscepção com a consequente obstrução.
Se houver sangramento recomenda-se a cirurgia para extirpar o divertículo. Pode ser necessário fazer uma
reposição de ferro para corrigir a anemia. Uma transfusão de sangue pode ser necessária nos casos de sangramento
abundante.
PERSISTˆNCIA DO Š RACO
O úraco é um tubo que liga a bexiga ao umbigo
durante o desenvolvimento fetal e que normalmente se fecha
e se transforma em um ligamento após o nascimento
(ligamento umbilical mediano). Quando o úraco não se fecha
após o nascimento, o tubo permanece aberto (patente),
deixando uma abertura anormal (úraco persistente) entre a
bexiga e o umbigo, e aumentando a possibilidade de
introdução de bactérias e de infecção na bexiga.
Portanto, diferentemente da persistência do ducto
onfalomesentérico (condição em que material fecal é
exteriorizado pelo defeito na parede abdominal), o material
exteriorizado pelo umbigo na vigência de um úraco
persistente é urina.
O tratamento consiste na cirurgia para corrigir o
defeito na bexiga. Sob efeito de anestesia geral, o úraco é
removido e as aberturas são então corrigidas. A cirurgia está
indicada quando não há resolução da persistência de modo
espontâneo, após o nascimento.
214
HƒRNIA U MBILICAL
O umbigo representa uma falha na linha alba, coberta por peritônio em sua superfície interna e por pele em sua
face externa. O anel umbilical é formado pela contração do mesoderma do músculo e fáscia em torno dos vasos
umbilicais e do úraco. Uma fáscia transversa suporta a base do umbigo e, quando esta fáscia é fraca ou inexistente,
resultará em uma hérnia umbilical direita.
Na região umbilical, existem dois ligamentos: um deles, inferior e forte, é remanescente das artérias umbilicais e
do úraco, e o outro, superior e fraco, remanescente da veia umbilical. Muitas hérnias umbilicais ocorrem na porção
cefálica do anel umbilical. As teorias sobre a formação da hérnia umbilical incluem o desenvolvimento incompleto, a
inserção imperfeita ou a fraqueza de todas estas estruturas do anel umbilical.
A maioria das hérnias umbilicais na infância é de origem congênita, mas podem ser adquiridas. Em adultos, tais
herniações surgem depois do fechamento do anel umbilical e são devidas ao relaxamento gradual do tecido cicatricial
que fecha o anel.
Os principais fatores predisponentes são:
 Ascendência africana;
 Síndrome de Down;
 Trissomia do 18 e trossomia do 13;
 Mucopolissacaridose;
 Hipotireoidismo congênito;
 A hérnia umbilical e a onfalocele fazem parte da síndrome de Beckwith-Wiedemann.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é puramente clínico através do exame físico, sem a necessidade de exames complementares. É
caracterizado pela observação direta de uma tumoração recoberta por pele (o que a difere da onfalocele) cujo volume
pode variar, a depender da pressão intraabdominal (como no choro forte, por exemplo, a hérnia tende a aumentar). A
maioria delas é indolor.
Algumas hérnias umbilicais são reconhecidas nas primeiras semanas de vida, e quase todas são notadas por
volta de 6 meses de idade.
TRATAMENTO
Se a hérnia umbilical é indolor, redutível e não estrangula, há uma tendência natural para regressão espontânea
até os 2 anos de vida, sem qualquer indicação cirúrgica. Alguns autores relatam que 30% dos anéis herniários fecham
no primeiro mês de vida e a maioria durante o primeiro ano. Acreditam também que praticamente todas as hérnias
umbilicais desaparecerão espontaneamente em torno de 4 anos de idade. O diâmetro do defeito umbilical é o único fator
que determina o fechamento do anel, independente da amplitude da protrusão: as hérnias com anel umbilical menor que
1 cm fecham espontaneamente mais cedo que as maiores de 1,5 cm.
Diante disso, é necessário traquilizar os pais e orientá-los
a não realizar tentativas de reduzir mecanicamente a hérnia, ou
mesmo aplicar faixas ou fitas sobre a mesma. Contudo, a maior
dificuldade do cirurgião pediátrico em relação à abordagem das
hérnias umbilicais é convencer a família do paciente a adotar tal
conduta expectante, que, na maioria dos casos, poderá evitar
uma cirurgia na criança.
A cirurgia para correção da hérnia está indicada caso haja
persistência por mais de dois anos de idade. Alguns cirurgiões
preferem indicar o reparo cirúrgico da hérnia umbilical apenas por
volta dos 5 anos de idade. Encarceramento do omento ou
intestino, estrangulamento, perfuração, evisceração e dor, embora
sejam raros, são indicações absolutas de cirurgia. A técnica
cirúrgica geralmente usada em crianças é a de Swenson.
HƒRNIA E PIG•STRICA
A hérnia epigástrica caracteriza-se por uma tumoração acima do umbigo
(entre a região umbilical e o apêndice xifóide). Sua etiologia está relacionada com
uma falha na linha alba por onde a gordura pré-peritoneal torna-se o conteúdo
herniado. Seu diagnóstico é facilmente obtido pelo exame físico, sem necessidade
de exames complementares.
O tratamento é cirúrgico e consiste na correção do defeito congênito da
linha alba e fechamento da aponeurose muscular, fortalecendo a região. A hérnia
epigástrica, assim como a hérnia umbilical, apresenta baixo índice de recidiva.
215
MED RESUMOS 2011

ABDOME AGUDO DA CRIANÇA

Por definiƒ‡o, o termo abdome agudo indica qualquer dist‚rbio n‡o-traum€tico espontŒneo s‚bito, cuja principal
manifestaƒ‡o, que se faz na forma de dor, ocorre na €rea abdominal, e para a qual pode ser necess€ria uma operaƒ‡o
urgente. Por esta raz‡o, quase sempre tem-se o termo abdome agudo cirúrgico.
S‡o condiƒês relativamente frequentes e graves se n‡o diagnosticadas e tratadas precocemente. Algumas
delas podem ser identificadas atrav•s da ultrassonografia fetal (atresias duodenal e jejunal). Para fins did€ticos, podem
ser subdivididos em s„ndromes. A obstrutiva • a mais comum, mas a enterocolite necrosante (doenƒa dos sobreviventes)
tem tido uma frequ†ncia crescente especialmente nas unidades de terapia intensiva que atendem RNs pr•-termo.
Os principais tipos de abdome agudo est‡o listados logo abaixo. As principais causas s‡o as obstutivas, por•m
causas inflamat…rias tamb•m s‡o importantes principalmente em escolares e adolecentes.
 Inflamat…rio: enterocolite necrosante, apendicite aguda (ap…s os 5 anos);
 Obstrutivo: atresias, megacolo;
 Perfurativo: perfuraƒês espontŒneas, ECN;
 Vascular: n‡o • t‡o frequente na crianƒa.
 Hemorr€gico: traumas obst•tricos – f„gado, baƒo, supra-renal.
1
OBS : As causas mais comuns de abdome agudo na crianƒa, de acordo com a fase, est‡o resumidas na tabela a seguir:
Recém-nascido Lactente Idade escolar
 Obstrutivo: Atresia Intestinal,  H•rnia inguinal estrangulada  Apendicite aguda
Megacolo, H•rnia inguinal.  Estenose pil…rica  Trauma
 Perfurativo: Enterocolite  Invaginaƒ‡o intestinal
necrosante.  Obstruƒ‡o por €scaris
PRINCIPAIS C OMPLICA„…ES DO A BDOME AGUDO

 Dist‚rbio hidroeletrol„tico
 Choque
 Insufici†ncia renal aguda
 Infecƒ‡o: em casos de septicemia
 Distens‡o abdominal
 Insufici†ncia respirat…ria
 Aspiraƒ‡o Pulmonar
 Catabolismo prot•ico
 Peritonite: • uma condiƒ‡o grave, que • caracterizada por: Abdome doloroso, sinal de defesa de parede
abdominal; Edema e hiperemia de parede abdominal em RN; Distens‡o abdominal; V•mitos biliosos; Febre,
toxemia, sinais de s•psis em RN; Desidrataƒ‡o, palidez; Leucocitose; RX: n„veis hidroa•reos, pneumoperit•neo.
MEDIDAS GERAIS
 Hidrataƒ‡o Venosa  Hemograma – ionograma
 Radiografia de Abdome (deitado-ortost€tica)  USG
 Sonda G€strica  Nutriƒ‡o Parenteral
 Antibioticoterapia
QUADRO CL‰NICO GERAL

 Dor abdominal  Febre (principalmente quando h€ pus dentro da
 V•mitos (quase sempre biliosos) cavidade abdominal)
 Distens‡o abdominal (se houver sinais de  Desidrataƒ‡o
peritonite)  Peristaltismo de luta
 Eliminaƒ‡o de sangue e muco pelo Œnus  Toxemia
216
ANOMALIAS C ONGˆNITAS A NORRETAIS

As anomalias cong†nitas anorretais s‡o malformaƒês originadas da interrupƒ‡o ou anormalidade no
desenvolvimento embriol…gico do Œnus, reto e trato urogenital. S‡o tamb•m chamadas de imperfuração anal ou ânus
imperfurado. A sua incid†ncia varia de 1: 1.500 a 1:5.000 nascimentos. S‡o freq•entemente acompanhadas por outras
malformaƒês: urogenitais, card„acas e sacrococc„geas. S‡o mais freq•entes no sexo masculino e n‡o t†m predileƒ‡o
por raƒa.
O achado de um Œnus imperfurado, no exame rotineiro do RN, exige uma definiƒ‡o do tipo de anomalia e da
conduta a ser tomada dentro das primeiras 48 horas de vida, para definir o planejamento do tratamento cir‚rgico mais
adequado para o caso. A distens‡o abdominal • acentuada, quando o diagn…stico • tardio, se n‡o existir f„stula para
sa„da do mec•nio.
Existem quatro tipos principais de anomalias cong†nitas anorretais: estenose anal, atresia anal, atresia anorretal
e atresia retal.
CONDUTA DIAGNÓSTICA
 Inspeƒ‡o cuidadosa do per„neo pode evitar uma colostomia desnecess€ria;
 Procurar uma eventual f„stula para o per„neo e rafe mediana da bolsa escrotal; nas meninas, a mais freq•ente • para a
regi‡o do vest„bulo vaginal;
 Se n‡o houver sinais de f„stula baixa, realizar, ap…s 24 horas (tempo para o ar ter chegado ao reto), raios X simples de
abdome em posiƒ‡o ortost€tica e invertograma (raios X em perfil com a crianƒa de cabeƒa para baixo), com a impress‡o anal
marcada com algum material radiopaco, a fim de avaliar a distŒncia do reto para o per„neo;
 A presenƒa de ar na bexiga ou sa„da de mec•nio pela uretra masculina • indicativa de f„stula reto-urin€ria, estando indicada
uma colostomia com bocas separadas.
 DistŒncia de < 1 cm do reto ‰ pele, no invertograma, indica anomalia baixa e, portanto, uma anoplastia • suficiente.
 As anomalias altas s‡o mais freq•entes nos meninos; as baixas, no sexo feminino.
O exame f„sico do rec•m-nascido mostra aus†ncia do Œnus. Ap…s 24 horas do nascimento, surgem os sinais e
sintomas que caracterizam uma obstruƒ‡o intestinal: v•mitos biliosos, distens‡o abdominal generalizada, aus†ncia de
eliminaƒ‡o de mec•nio.
TRATAMENTO
Medidas pr•-operat…rias devem ser providenciadas, tais como: sonda g€strica; hidrataƒ‡o; investigaƒ‡o
radiol…gica da coluna vertebral e invertograma se n‡o houver f„stula; antibi…ticos, dependendo do tipo de anomalia e da
cirurgia a ser realizada.
O tratamento depende do tipo de anomalia ano-retal. Podem ser necess€rias, inicialmente, uma colostomia e a
cirurgia de Pe’a em torno dos 3 meses de idade. Se a anomalia • simples, apenas a anoplastia • suficiente. A
confecƒ‡o do Œnus de bom calibre e continente • o principal objetivo da cirurgia e depender€ do tipo de anomalia (alta ou
baixa), do grau de desenvolvimento da musculatura esfincteriana e da integridade da coluna sacra. Investigaƒ‡o do trato
urin€rio • mandat…ria. De modo geral, os resultados s‡o bastante satisfat…rios.
INVAGINA„‡O INTESTINAL
Consiste na penetraƒ‡o telesc…pica de um segmento
intestinal para dentro luz do segmento intestinal distal ao mesmo.
Tamb•m • conhecido pelo termo intussepção intestinal. • mais
comum no sexo masculino do que no feminino, numa proporƒ‡o
de 3:2. Considera-se sua incid†ncia como sanzonal (mais
comum no ver‡o, devido ‰s gastroenterites virais), acometendo
1,9 – 4/1000 crianƒas nos EUA.
Encontra-se, com frequ†ncia, no primeiro ano de vida (60
a 65%) e principalmente entre o terceiro e o nono m†s de vida.
At• dois anos de idade, a etiologia da invaginaƒ‡o intestinal •
desconhecida na maioria dos casos (90%). Acima de dois anos,
as invaginaƒês geralmente s‡o causadas por lesês intestinais,
principalmente tumores e divert„culo de Meckel, p…lipo intestinal,
cistos enter…genos, linfomas, p‚pura de Henoch-Schonlein, etc.
No Brasil, a ascarid„ase • causa de invaginaƒ‡o intestinal.
A invaginaƒ‡o intestinal no feto, com gangrena e
destruiƒ‡o da porƒ‡o invaginada do intestino, tem sido apontada
como causa de atresia intestinal.
217
QUADRO CLÍNICO
 Dor abdominal intermitente em c…lica (100%)
 Instalaƒ‡o s‚bita
 Lactente bem nutrido
 Sangue e muco pelo Œnus (60 a 90%): fezes em framboesa (figura ao lado).
 Massa palp€vel (85%)
 V•mitos (80%)
 Tardiamente sinais de obstruƒ‡o intestinal
A manifestaƒ‡o cl„nica da invaginaƒ‡o intestinal • caracter„stica. Ocorre em crianƒas bem nutridas e at• aquele
momento sadias. Inicia-se com dores agudas e esp€sticas, com excitabilidade psicomotora, acompanhada de v•mitos e
acentuada palidez. De in„cio abrupto, cessam tamb•m abruptamente, com um per„odo de acalmia variado, ao qual se
segue novo epis…dio doloroso, freq•entemente acompanhado de suores frios e lipot„mia.
DIAGNÓSTICO
Nas primeiras 24 horas, existe grande contratura dos m‚sculos abdominais, dificultando a palpaƒ‡o do tumor da
invaginaƒ‡o, o que se consegue com mais facilidade nos per„odos de acalmia. A hemorragia retal ocorre em fase tardia
da afecƒ‡o, significando prov€vel necrose de alƒa.
O toque retal pode detectar presenƒa de secreƒ‡o muco-sanguinolenta na ampola retal e, em casos mais raros,
o segmento intestinal invaginado.
No lactente, toda dor abdominal tipo c…lica intensa, brusca
e rebelde deve ser considerada invaginaƒ‡o intestinal at• se
demonstrar o contr€rio. A palpaƒ‡o da massa tumoral da
invaginaƒ‡o • elemento importante para o diagn…stico, assim
como o sinal da fossa il„aca direita vazia (Sinal de Dance).
O enema opaco • t„pico na maioria dos casos. Ele •
importante como m•todo de diagn…stico e de tratamento. Em
muitos casos, ele provoca a reduƒ‡o da invaginaƒ‡o intestinal. Ele
deve ser feito com o paciente hospitalizado e com prud†ncia, pois
pode provocar ruptura intestinal e peritonite. Havendo perfuraƒ‡o
intestinal pelo enema opaco, realiza-se uma laparotomia o mais
r€pido poss„vel. A USG tamb•m pode ser utilizada como
parŒmetro diagn…stico, onde observamos o “sinal de alvo”.
TRATAMENTO
Pode ser tentada a reduƒ‡o hidrost€tica ou por enema baritado (suas contra-indicaƒês gerais est‡o resumidas na OBS2).
Para lanƒar m‡o deste tratamento, a crianƒa deve ter condiƒês m„nimas, como: bom estado geral, sem febre, abdome fl€cido, com
menos de 24 horas de quadro cl„nico e na faixa et€ria entre 3 e 24 meses de idade.
Contudo, • prudente lanƒar m‡o do tratamento por via cir‚rgica, com reduƒ‡o manual ou ressecƒ‡o do segmento afetado
(que eventualmente se encontra isquemiado), realizando laparotomia explorat…ria (no intuito de encontrar a causa da invaginaƒ‡o). O
progn…stico • bom nos casos sem necrose de alƒa intestinal, e reservado quando h€ necrose.
OBS2: Contra-indicaƒês para reduƒ‡o hidrost€tica ou gasosa da invaginaƒ‡o intestinal:

 Sinais de peritonite ou perfuraƒ‡o
 Invaginaƒ‡o cr•nica
 Estado geral comprometido
 Sinais de obstruƒ‡o intestinal com v•mito bilioso
 Maior de 2 anos de idade e < 3 meses
 Tempo de evoluƒ‡o > 24 horas
ESTENOSE HIPERTR‚FICA DE P ILORO

A estenose hipertr…fica de piloro consiste em um aumento da musculatura do piloro (especialmente da camada
circular), causando obstruƒ‡o na sa„da g€strica na forma de uma barreira f„sica para o esvaziamento g€strico. Sua
etiologia • multifatorial e pouco esclarecida. Esta condiƒ‡o • facilmente identificada naquelas crianƒas que, depois de
um tempo alimentando-se regularmente e satisfatoriamente, passam a vomitar qualquer conte‚do mamado. Devido a
obstruƒ‡o, o v•mito n‡o • bilioso.
QUADRO CLÍNICO
 V•mitos alimentares n‡o-biliosos (98%)  Constipaƒ‡o (32,6%)
 Ondas perist€lticas (64,2%)  Icter„cia (3,6%)
 Perda de peso (88,2%)  Oliva pil…rica palp€vel (94,8%)
 Desidrataƒ‡o (56,1%)
218
DIAGNÓSTICO
À inspeção do abdômen, nota-se quase sempre peristaltismo de luta, ao nível do epigástrio. Em 95% dos
pacientes, na borda lateral do músculo reto anterior do abdômen direito, um pouco acima do umbigo, apalpa-se o piloro
hipertrofiado (oliva pilórica). O diagnóstico já pode ser afirmado quando associamos a história clínica da criança
juntamente à palpação da oliva pilórica.
Para se conseguir apalpar a oliva pilórica, a
criança deve estar com estômago vazio, quieta e com o
abdômen relaxado. Assim, deve-se fazer a palpação
logo após a criança ter vomitado, ou após o
esvaziamento do estômago com sonda nasogástrica.
Portanto, a sintomatologia clínica e a palpação
da oliva pilórica firmam o diagnóstico desta afecção.
Indica-se o estudo radiológico o ultrassonográfico do
estômago apenas nos pacientes em que não se
consegue palpar a oliva pilórica. A característica
radiológica mais importante, e que é peculiar à
estenose hipertrófica do piloro, é a imagem do canal
pilórico estreitado e alongado, o denominado "sinal do
cordão".
Atualmente, tem-se substituído o exame radiológico do estômago pela ultra-sonografia, que demonstra um piloro
aumentado de volume devido à hipertrofia e hiperplasia de sua musculatura. Também a endoscopia gástrica tem sido
utilizada no diagnóstico desta afecção, mostrando o canal pilórico com diâmetro muito diminuído, não sendo possível a
sua transposição com o aparelho de endoscopia.
 Refluxo gastroesofágico;
 Erro alimentar;
 Aumento da pressão intracraniana;
 Diafragma pré-pilórico.
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico é simples e eletivo (após a correção do distúrbio hidroeletrolítico), bem como a
recuperação pós-operatória é branda. Em 1908, Fredet apresentou sua conduta: piloromiotomia extramucosa e sutura
transversal da muscular do piloro. Em 1911, Ramstedt usou piloromiotomia extramucosa, sem realizar a sutura
transversal do piloro. Assim, ficou definida e estabelecida a técnica cirúrgica usada no tratamento da estenose
hipertrófica do piloro, e que se mantém até os nossos dias, com ótimos resultados.
A cirurgia baseia-se na incisão transversal da serosa do piloro e dissecação de seus planos musculares até
evidenciar a mucosa (a qual se hérnia pela incisão e não deve ser aberta). O pós-operatório consiste na realimentação
progressiva, após 8 horas, decorrente da piloromiotomia.
APENDICITE AGUDA NA CRIAN„A

Está associada no recém-nascido com sinais e sintomas inespecíficos, consistindo em febre, distensão
abdominal e constipação ou diarréia. Em alguns casos, palpa-se massa na fossa ilíaca direita. É uma situação bem mais
frequente em crianças maiores de 2 anos e durante a idade escolar.
QUADRO CLÍNICO
 Pode ser variável, com sintomas inespecíficos: toxemia (desidratação), distensão abdominal, temperatura
elevada, dor abdominal difusa, etc.;
 Pode ser clássico:
 Dor difusa ou em fossa ilíaca direita;
 Anorexia;
 Febre;
 Náuseas e vômitos.
 Diarréia (pode indicar apendicite perfurada)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de apendicite aguda é clínico, embora haja dificuldades quanto a coleta da anamnese e da
realização da própria palpação. O diagnóstico é mais dificultoso ainda em crianças menores que 4 anos, pacientes com
retardo mental ou em quadros atípicos. O leucograma com leucocitose pode confirmar a suspeita (embora seja um
exame inespecífico).
219
O estudo radiol…gico do abd•men • pouco importante e pouco usado no diagn…stico da apendicite aguda;
entretanto, no diagn…stico da apendicite do rec•m-nascido e da crianƒa com menos de dois anos, a ultrassonografia do
abdome • ‚til.
Como a apendicite aguda apresenta-se sempre com peritonite, s‡o importantes os sinais que a radiografia
simples do abd•men fornece: escoliose da coluna dorso-lombar ‰ direita, provocada por contratura da musculatura
abdominal; apagamento da imagem do m‚sculo psoas direito; espessamento da parede abdominal na fossa il„aca
direita, por edema dos tecidos moles; evid†ncia de l„quido livre na cavidade peritoneal, e diminuiƒ‡o dos gases
intestinais na fossa il„aca direita.
DIAGN‡STICO DIFERENCIAL
 Gastroenterite  Lit„ase ureteral
 Infecƒ‡o do trato urin€rio  Patologia anexial
 Doenƒa p•lvica  Pneumonia
 Linfadenite mesent•rica
TRATAMENTO
 Cir‚rgico: apendicectomia precoce
 Antibioticoterapia pr• operat…ria
 Reposiƒ‡o hidro – eletrol„tica
 Minimizar contaminaƒao peritonial
 Lavagem peritonial na peritonite
 Evitar drenos
 Fechamento prim€rio da parede abdominal
OBSTRU„‡O INTESTINAL NO RN
A obstruƒ‡o intestinal na crianƒa caracteriza o abdome agudo obstrutivo. Seu diagn…stico • facilmente obtido
atrav•s do exame cl„nico e confirmado por exames de imagem. O diagn…stico fetal pode ser dado, inclusive, durante a
vida fetal, quando se observa polidramnia e dupla bolha g€strica pela ultrassonografia. Al•m destes, os principais
crit•rios diagn…sticos de obstruƒ‡o intestinal s‡o:
 >20 ml de secreƒ‡o g€strica biliosa ou n‡o
 V•mitos biliosos
 Distens‡o abdominal
 Aus†ncia de eliminaƒ‡o de mec•nio
 Peristaltismo de luta
CAUSAS MAIS FREQUENTES

 Obstruƒ‡o duodenal (atresia, estenose, pŒncreas anular, m€-rotaƒ‡o);
 Atresias jejunal, ileal e col•nica (esta rara);
 Megacolo cong†nito;
 Volvo de intestino m•dio (doenƒa grave por risco de necrose de todo o delgado);
 “leo meconial;
 Rolha meconial;
 Atresia anorretal.
SINAIS E SINTOMAS
 V•mito geralmente bilioso – • tanto mais precoce quanto mais alta for a obstruƒ‡o;
 Distens‡o abdominal – • maior quanto mais baixa for a obstruƒ‡o, sendo quase impercept„vel nas de localizaƒ‡o
alta (duodeno), especialmente se o RN estiver com sonda g€strica). A diminuiƒ‡o da distens‡o, ap…s a
evacuaƒ‡o, e o seu retorno posterior acompanhado de constipaƒ‡o fazem pensar em megacolo;
 Aus†ncia ou retardo de eliminaƒ‡o de mec•nio – lembrar que 95% dos RN normais eliminam nas primeiras 24
horas de vida, sendo que os prematuros, especialmente os que tiveram hip…xia, o fazem mais tardiamente. A
eliminaƒ‡o de mec•nio com aspecto normal pode estar presente nos quadros de atresia intestinal, mas
comumente tem coloraƒ‡o clara;
 No megacolo cong†nito, ao est„mulo retal, geralmente h€ eliminaƒ‡o explosiva de g€s e mec•nio. A rolha
meconial pode ser o primeiro sinal da doenƒa de Hirschsprung;
 Enterorragia – se acompanhada de queda do estado geral e palidez, sugere volvo intestinal em torno da art•ria
mesent•rica superior, por anomalia de rotaƒ‡o intestinal e representa um quadro emergencial.
 Peristaltismo vis„vel de luta – presente quando a alƒa est€ vi€vel e n‡o h€ peritonite;
 PolidrŒmnio materno – pode estar presente especialmente nas obstruƒês altas. A ultrassonografia obst•trica
ainda pode sugerir o diagn…stico de obstruƒ‡o duodenal pela visualizaƒ‡o da imagem da dupla bolha;
220
 Se, na sala de parto, a sondagem gástrica der saída a um volume líquido, bilioso ou não, igual ou superior a 25
ml, suspeitar de quadro obstrutivo;
 Lembrar que, quando o diagnóstico é tardio, o paciente pode apresentar necrose e/ou perfuração intestinal com
pneumoperitônio com sinais de peritonite que, nesta faixa etária, pode se apresentar com quadro de sepse,
hipovolemia (líquidos no 3ª espaço), hiperemia ou edema da parede abdominal, expressão facial de dor à
palpação e distensão abdominal variável.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Raios X simples de abdome AP e perfil, deitado em posição ortostática. O ar é o melhor meio de contraste: o
sinal da dupla bolha caracteriza obstrução duodenal.
Trânsito intestinal somente tem indicação nos casos de obstruções incompletas e que são inconclusivas, na
radiografia simples. Em casos de íleo meconial ou rolha meconial, o enema opaco, com contraste iodado, pode ser
diagnóstico e curativo. O enema opaco também está indicado na suspeita de megacolo congênito. Raramente haverá
necessidade de ultrassonografia, nos casos de obstrução intestinal.
TRATAMENTO
De um modo geral, o tratamento visa ao restabelecimento do trânsito intestinal, especialmente nas atresias
duodenojejunais. Ileostomia pode ser indicada na aganglionose colônica total, enquanto a colostomia pode ser realizada
na atresia colônica e nas formas altas de atresia ano-retal. No megacolo congênito, cujo cone de transição se encontra
no nível do sigmóide, o que acontece em torno de 75% dos casos, podem ser feitas lavagens intestinais diárias,
realizando-se a cirurgia definitiva por via endoanal (cirurgia de Mondragon), sem colostomia após 30 dias de vida.
Quando a região agangliônica se situa mais alta e o paciente está obstruído, há indicação de colostomia e posterior
abaixamento do colo.
MEGAC‚LON C ONGˆNITO
O megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung) é
uma entidade nosológica caracterizada pela inexistência dos
gânglios mioentéricos de Auerbach e do plexo submucoso de
Meissner, no segmento retossigmóide estreitado.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Em recém-nascidos e lactentes, manifesta-se clinicamente
quase sempre como uma obstrução intestinal aguda ou subaguda.
Em crianças de outra faixa etária, surge como doença crônica
caracterizada por constipação intestinal, com episódios obstrutivos
parciais ou completos. Não são raros os episódios de diarréia
rebelde, fétida, aquosa e desidratante (enterocolite).
Nas formas que constituem um abdômen agudo, o quadro
clínico é de obstrução intestinal, com vômitos, distensão abdominal
generalizada e ausência ou retardo na eliminação do mecônio. O
recém-nascido rapidamente se intoxica. Pode-se observar
peristaltismo de luta através da parede abdominal. Em muitos casos,
a obstrução é parcial com eliminação incompleta de mecônio e
vômitos esparsos; contudo, existe sempre uma distensão abdominal
pronunciada e a alimentação é sempre difícil, por ocasionar
agravamento da distensão abdominal e o aparecimento de vômitos.
O toque retal mostra a ampola retal vazia, podendo provocar, em
muitos casos, eliminação violenta e abundante de gases e fezes, ao
se retirar o dedo introduzido no ânus. Quando isso acontece, fica
reforçada a suspeita diagnóstica.
A radiografia contrastada do grosso intestino, feita por
técnica especial, fornece, na quase totalidade dos casos, o
diagnóstico definitivo. Ela mostra o segmento estreitado da porção
final do grosso intestino, que se continua, a montante, pela parte
dilatada do cólon.
TRATAMENTO
O tratamento da forma aguda é feito pela colonostomia, visando aliviar a obstrução intestinal. A colonostomia é
feita em segmento dilatado do cólon, que pode ser o sigmóide ou cólon transverso. A cirurgia definitiva realiza-se quando
o paciente atinge 10 kg de peso, ou completa um ano de idade, e consta de abaixamento colônico por técnicas variadas,
incluindo a cirurgia do cólon endoanal.
221
ENTEROCOLITE N ECROTIZANTE
Doenƒa gastrintestinal grave, de etiologia desconhecida, que atinge, predominantemente, rec•m-nascidos
prematuros, durante a primeira ou segunda semana de vida, causando necrose focal ou segmentar, com tend†ncia a
perfuraƒ‡o, acometendo principalmente o „leo terminal e cursando com morbimortalidade elevada. Pode afetar RN a
termo. Sua freq•†ncia eleva-se naquelas unidades de terapia intensiva de alto n„vel que recebem prematuros extremos.
PATOGENIA
 Imaturidade imunol…gica gastrintestinal;
 Infecƒ‡o e toxinas bacterianas;
 Substrato intraluminal – 90 a 95% das crianƒas t†m tido algum tipo de alimentaƒ‡o oral;
 Isquemia intestinal;
 Mediadores inflamat…rios – fatores antiplaquet€rios e de necrose tumoral;
 Presenƒa de radicais livres liberados ap…s processo de isquemia-reperfus‡o causa les‡o tecidual.
QUADRO CLÍNICO
O quadro cl„nico inicia-se nos dez primeiros dias de vida, sendo infreq•ente antes do quinto e depois do
trig•simo dia. Pode ter evoluƒ‡o lenta ou fulminante. Os sinais e sintomas mais comuns s‡o: distens‡o abdominal,
res„duo g€strico, que pode ser bilioso, queda do estado geral com sinais de toxemia ou sepse, enterorragia ou presenƒa
de sangue oculto nas fezes.
Com o progredir da doenƒa, podem-se observar eritema e (ou) edema da parede abdominal, a qual • dolorosa,
piora da distens‡o abdominal e massa abdominal palp€vel que corresponde a uma alƒa necrosada com subseq•ente
bloqueio. O estagiamento cl„nico de Bell classifica a patologia em suspeita, definida e avanƒada.
EXAMES LABORATORIAIS
A contagem de leuc…citos • vari€vel, sendo que neutropenia • sinal de mau progn…stico, especialmente se
associada ‰ plaquetopenia e acidose refrat€ria. A radiografia abdominal pode ser de grande valia, e pode ser realizada a
cada 8 horas, para se acompanhar a evoluƒ‡o da doenƒa: pneumatose intestinal (15% dos casos), portograma a•reo
(indicativo de doenƒa extensa e grave), n„veis hidro-a•reos, edema de alƒa, pneumoperit•nio, sinais de ascite e alƒa fixa
nas radiografias seriadas (poss„vel necrose).
TRATAMENTO
 Essencialmente cl„nico na maioria dos casos;
 Hidrataƒ‡o venosa que reponha as perdas para o terceiro espaƒo;
 Antibioticoterapia, inclusive para anaer…bios;
 Nada por via oral, no m„nimo, por dez dias, mesmo ap…s melhora cl„nica;
 Acompanhamento cl„nico e radiol…gico para detecƒ‡o precoce de necrose ou perfuraƒ‡o;
 Nutriƒ‡o parenteral.
INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO:

 Sinais de peritonite (edema e eritema de parede abdominal);
 Pneumoperit•nio;
 Massa abdominal palp€vel (bloqueio de alƒas);
 Alƒa “fixa” ao Rx, (necrose de alƒa).
Geralmente, preferem-se estomias, as quais s‡o fechadas quando h€ plena estabilizaƒ‡o cl„nica. Em prematuros
com menos de 1000g, com pneumoperit•nio e, sem condiƒês cir‚rgicas, a drenagem da cavidade peritoneal est€
indicada. A mortalidade varia de 20 a 40%, sendo maior nos prematuros extremos.
OUTRAS C AUSAS DE ABDOME AGUDO
GASTROSQUISE
 Definiƒ‡o: sa„da de v„sceras abdominais por um orif„cio geralmente localizado ao lado do umbigo (na maioria das
vezes, do lado direito).
 Caracter„sticas epidemiol…gicas:
 1/4.000 nascidos vivos;
 40% PIG ou prematuros;
 Masculino = Feminino.
 Anomalias associadas: pouco frequentes (10 a 15%)
 Diagn…stico: pr•-natal por ultrassonografia.
222
 Tratamento:
 Sonda orogástrica
 Aquecimento e proteção das alças
 Antibióticos e Hidratação: 20 a 150 ml/Kg e 20 ml Kg- glicose 10% +Ringer
 Nutrição parenteral total
 Decúbito lateral e encaminhamento para Hospital de referência em cirurgia de RN
 Redução do conteúdo intestinal pela técnica de Bianchi, com anestesia geral.
ONFALOCELE
 Definição: defeito da parede abdominal, ao nível da região umbilical, caracterizado pela herniação das vísceras
abdominais, que passam a ser recobertas por um saco fino e translúcido (membrana amniótica e peritônio
parietal).
 Características epidemiológicas:
 1 / 3.000 nascimentos
 Alto índice de anomalias associadas
 48 % - cromossômicas
 28% - cardíacas
 Diagnóstico: pode ser dado durante a vida fetal, através da ultrassonografia e, dependendo do tamanho da
onfalocele, há indicação de parto operatório. Contudo, não há necessidade de antecipação do parto.
 Tratamento:
 Sonda gástrica;
 Proteção da onfalocele com compressas esterilizadas;
 Envolver o abdome e membros inferiores com saco plástico para aquecimento;
 Hidratação e antibióticos;
 Afastar obstrução intestinal associada, bem como outras anomalias que possam comprometer o
tratamento;
 Corrigir hipoglicemia se presente.
 Fechamento primário da onfalocele (caso seja pequena) ou redução gradual durante 6 a 7 dias com tela
de silicone ou de plástico para redução cirúrgica posterior (para onfaloceles grandes).
OBSTRUÇÃO POR ÁSCARIS

 Maiores de 2 anos;
 Infestação maciça por Ascaris lumbricoides;
 Quadro clínico:
 Distensão abdominal;
 Vômitos;
 Parada de eliminação de fezes;
 Eliminação de Ascaris pela boca ou nariz;
 Diagnóstico: Clínico;
 Tratamento: Clínico. Esporadicamente cirúrgico.
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA

 O encarceramento acontece em cerca de 8% das hérnias inguinais e é mais comum nas hérnias inguinais
direitas.
 Quadro clínico: a manifestação clínica é de tumor inguinal ou inguinoescrotal irredutível, duro e inelástico, com
dor inguinal, exacerbada pela palpação. Em casos mais graves, instala-se um quadro de obstrução intestinal
aguda com toxemia intensa. O encarceramento pode ser a primeira manifestação clínica da hérnia inguinal.
 Diagnóstico: Não é fácil o diagnóstico diferencial entre a hidrocele e a hérnia inguinal, em que o encarceramento
foi sua primeira manifestação clínica. A transiluminação escrotal, nesses casos, ajuda pouco. Não sendo
possível fazer-se o diagnóstico diferencial de certeza, indica-se a cirurgia imediata em todos os casos.
 Tratamento: A hérnia encarcerada pode ser reduzida antes da intervenção cirúrgica. Consegue-se a sua redução
por sedação cuidadosa, elevação dos membros inferiores e discreta pressão manual sobre a tumoração
herniária. Se a redução da hérnia for possível, o tratamento cirúrgico continua indicado, mas sem o caráter de
urgência. Quando não se consegue a redução do encarceramento da hérnia por meios conservadores, a cirurgia
deve ser feita o mais depressa possível. Quanto mais tardia a operação, maior a morbimortalidade.
223
MED RESUMOS 2011

INFECÇÃO URINÁRIA E ANOMALIAS DAS VIAS URINÁRIAS NA CRIANÇA

As anomalias urin€rias apresentam-se cada vez mais frequentes, graƒas ao seu diagn…stico facilitado pela
ultrassonografia na gravidez.
Metade das alteraƒês ultra-sonogr€ficas realizadas neste per„odo situam-se no sistema urin€rio fetal, sendo que
a maioria n‡o tem nenhum significado cl„nico ou funcional. A mais comum • a dilataƒ‡o da p•lvis renal (hidronefrose), ou
seja, ac‚mulo de urina em maior ou menor grau. Muitos destes casos tendem a normalizar espontaneamente,
dependendo do grau de dilataƒ‡o pi•lica, que deve ser mensurada por US ap…s o nascimento e, dependendo desta, se
optar apenas pelo acompanhamento ultra-sonogr€fico peri…dico, sem mais exames complementares iniciais.
A obstruƒ‡o pieloureteral • uma causa relativamente frequente e deve ser afastada, pois necessita tratamento
cir‚rgico. A obstruƒ‡o uretral (v€lvula) • uma causa grave que ameaƒa a vida do rec•m-nascido. Exames de funƒ‡o
renal (cintilografias) antes de 30 dias de vida t†m valor question€vel pela imaturidade renal nesta fase da vida.
Diante da importŒncia das infecções do trato urinário (ITU) para o diagn…stico das anomalias urin€rias – uma
vez que elas podem se manifestar como o primeiro sinal destas anomalias – este Cap„tulo traz, de forma resumida, um
breve coment€rio sobre a infecƒ‡o urin€ria na crianƒa e sua importŒncia epidemiol…gica.
INFEC„‡O U RIN•RIA
A infecƒ‡o urin€ria pode ser o primeiro sinal de uma anomalia urin€ria, pois em torno de 30% pode estar
presente o refluxo vesico-ureteral, que • o retorno da urina da bexiga para os rins, durante ou n‡o a micƒ‡o. Nesta
situaƒ‡o, o diagn…stico somente • dado pela radiografia urin€ria (chamada cistouretrografia miccional).
Epidemiologicamente, podemos apresentar os seguintes aspectos:
 Preval†ncia: 1 a 1,6% no sexo masculino
3 a 7,8% no sexo feminino
 Incid†ncia - 3 a 4 anos de idade
 Recorr†ncia - 20 a 50%
Diante destes dados, • importante salientar que a causa da infecƒ‡o pode ser decorrente de uma anomalia
associada, o que significa que, toda infecƒ‡o urin€ria no menino ou na menina, deve ser devidamente investigada.
1
OBS : • muito importante diagnosticar o refluxo precocemente, pois se n‡o tratado pode determinar les‡o renal, cuja
gravidade • diretamente proporcional ao n‚mero de infecƒês e ao grau do refluxo. Suas consequ†ncias s‡o mais
graves quanto menor for a crianƒa. A avaliaƒ‡o da funƒ‡o renal nestes casos • imperiosa para determinar se j€ existem
cicatrizes renais conseq•entes, pois estas s‡o definitivas e podem interferir no desenvolvimento normal do rim.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 Lactentes
 Febre
 Aspecto turvo da urina
 M€ aceitaƒ‡o alimentar / ganho ponderal insuficiente
 Sepse de etiologia n‡o definida (abaixo dos 3 meses de idade)
 Crianças Maiores
 Sintomas sugestivos de acometimentos das vias urin€rias
 Dor abdominal
 Sinal de Giordano
 Febre
RECORRÊNCIA
 A recorr†ncia da infecƒ‡o urin€ria • mais comum no primeiro ano de vida (72%), principalmente na crianƒa do
sexo masculino. Isso quer dizer que: em um menino com infecƒ‡o urin€ria, principalmente antes dos 6 meses de
idade, devemos investigar anomalias como refluxo v•sico-ureteral ou qualquer outra anomalia.
 Aos 2 anos, a recorr†ncia acontece em 24% dos casos, sendo mais comum no sexo feminino.
 Ap…s o 2” ano, a recorr†ncia • baixa, somando cerca de 4%.
2
OBS : A ultrassonografia obst•trica • capaz de detectar algo em torno de 1 a 2% de anomalias urin€rias na crianƒa,
como a hidronefrose.
224
IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A incid†ncia das infecƒês urin€rias na crianƒa • de cerca de 5% para o sexo feminino e 1% para o masculino
(muito embora seja mais comum em meninos antes de completar o primeiro ano de vida, sobretudo nos primeiros 6
meses de vida; ap…s o primeiro ano, torna-se mais frequente no sexo feminino).
No que diz respeito ‰ etiologia bacteriana da infecƒ‡o, nota-se que os germes mais comuns s‡o aqueles que
representam a flora gram-negativa do trato digestivo: Escherichia coli (cerca de 80 %), Proteus sp. (mais comum em
meninos, sendo seu tratamento mais dificultoso devido a sua relaƒ‡o com a formaƒ‡o de c€lculos urin€rios), Klebsiella
sp, Pseudomonas (em pacientes que foram sondados), etc.
A via de contaminaƒ‡o • quase sempre ascendente, devido ‰ proximidade entre o trato digestivo e urin€rio (a via
hematog†nica n‡o • t‡o comum).
A recorr†ncia gira em torno de 40 a 50% dentro de 1 ano. O quadro cl„nico • vari€vel com a idade, sendo as
cicatrizes renais mais comuns no primeiro ano vida (as cicatrizes renais s‡o decorrentes da infiltraƒ‡o de urina
acumulada no par†nquima renal, a qual torna-se infeccionada e culmina com inflamaƒ‡o e fibrose renal, tornando o
tecido pouco funcionante).
Os seguintes dados justificam a importŒncia de investigar ITU em crianƒas:
 N‡o se constitui, muitas vezes, um quadro isolado: em boa parte dos casos, • decorrente de uma causa de base
 Recorr†ncias frequentes: 50% antes do 1” ano (sexo feminino)
 Dificuldade no diagn…stico cl„nico de anomalias
 Alteraƒês nos exames de imagem (18 a 60%)
 Presenƒa de refluxo v•sicoureteral (presente em 25 a 50%), sendo necess€rio instituir um tratamento adequado
 Cicatriz renal - 25 a 40% dos casos de RVU (< 1 ano)
 Hipertens‡o arterial - 10% dos casos de nefropatia de refluxo
 Avaliar comprometimento da funƒ‡o renal
CAUSAS ORGÂNICAS E FUNCIONAIS DE INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

 Uropatia obstrutiva por estenose da junƒ‡o pielo-ureteral, estenose uretero-vesical e v€lvula de uretra posterior
 Refluxo vesico-ureteral (urina que reflui da bexigas para os rins, durante ou n‡o a micƒ‡o)
 Urolit„ase
 Bexiga neurog†nica (geralmente associada ‰ mielomeningocele): neste caso, n‡o h€ obstruƒ‡o urin€ria, mas h€
uma contenƒ‡o (esp€stica ou fl€cida) do esf„ncter vesical, fazendo com que a bexiga se torne cada vez mais
distendida e o paciente tenha dificuldade em urinar. Contudo, ao encher demais, pode ocorre a chamada
incontinência paradoxal de urina, em que a urina passa a ser excretada sem controle n‡o por uma incontin†ncia
anat•mica, mas, paradoxalmente, pela perda de urina devido ao excesso de urina armazenada e aumento da
press‡o intra-vesical.
 Dist‚rbio miccional: bexiga inst€vel e disfunƒ‡o v•sico-esfincteriana.
INVESTIGAÇÃO INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

Crianƒas com sinais de ITU devem ser devidamente investigadas, uma vez que h€ chances de 30 – 50% de
recorr†ncia, al•m das chances de associaƒ‡o com anomalias urin€rias.
As crianƒas menores com infecƒês do trato urin€rio n‡o apresentam sintomas caracter„sticos, como dis‚ria ou
dor lombar. Por outro lado, podem apresentar febre, irritabilidade e outros sintomas, como letargia. Em crianƒas maiores
• poss„vel observar sintomas inespec„ficos, como dor abdominal ou febre.
225
Diante deste quadro clínico pouco específico, é prudente solicitar um exame de urina I, principalmente em
crianças com febre inexplicada ou sintomas sugestivos de infecção urinária. Na presença de piócitos na urina, é
importante solicitar uma cultura de urina. Em crianças mais jovens com infecção urinária, esse exame pode ser normal
em até 20% dos casos. Contudo, diante da suspeita, já podemos proceder com a prescrição de antibióticos orais que
cubram bactérias gram-negativas (até porque os resultados da cultura podem demorar cerca de 5 a 10 dias).
Crianças menores que 5 anos também devem ser submetidas à ultrassonografia, a qual pode mostrar vias
urinárias normais ou com dilatação do trato superior.
 Se a US for normal, sem qualquer suspeita clínica de infecção, podemos encerrar a investigação (muito embora
seja prudente solicitar a UCM);
 Caso a US mostre dilatação do trato superior (leve, moderada ou exuberante), devemos proceder com a
uretrocistografia miccional (UCM), que consiste na aplicação de uma sonda dentro da bexiga, logo depois de
tratado o quadro infeccioso e mantida a profilaxia. É o exame capaz de diagnosticar o refluxo. Deste exame,
temos:
 Diante de resultados normais da UCM, podemos concluir a investigação.
 Se porventura houver refluxo, devemos proceder com a cintilografia com ácido-metil succínico (DMSA),
para avaliar a presença de cicatriz ou lesão renal. Atualmente, a DMSA pode ser feita antes da UCM: se
a DMSA não mostrar refluxo, não se faz necessária a UCM.
 Se a UCM mostrar resultados normais, mas estiver associada à dilatação das vias urinárias à US,
muito provavelmente, deve haver algum fator obstruindo a excreção da urina. Por esta razão, é
prudente realizar cintilografia com DTPA (que mostra a eliminação do fármaco) ou urografia excretora
(UGE).
 Se a UCM mostrar válvula de uretra posterior, devemos proceder com o tratamento do quadro (que é
grave). Contudo, neste caso, a própria US pode sugerir o quadro, quando encontramos os seguintes
achados: bexiga espessa (sugerindo esforço vesical), dilatação bilateral dos ureteres, hidronefrose, etc.
UROPATIAS O BSTRUTIVAS NO RN
Tem sido cada vez mais freqüente o diagnóstico pré-natal por US de anomalias, especialmente as do trato
urinário, sendo mais comuns as hidronefroses. As causas mais comuns são:
 Obstrução da junção pielureteral;
 Dilatação transitória da pelvis renal;
 Obstrução ureterovesical;
 Ureterocele;
 Refluxo vésico ureteral;
 Válvula de uretra posterior.
Destas citadas, a que merece atenção mais especial, logo ao nascer, pelo risco de infecção urinária com sepse,
é a válvula de uretra posterior. Nas demais, a investigação inicia-se por uma ultrassonografia após o quinto dia de vida,
seguida, posteriormente, se confirmado, de exames mais específicos.
REFLUXO VÉSICO-URETERAL (NEFROPATIA DE REFLUXO)

O refluxo vésico-ureteral (RVU) é o quadro caracterizado pelo refluxo de urina desde a bexiga até os ureteres ou
até os rins, durante ou não a micção. Seu processo fisiopatológico está relacionado, principalmente, a falhas nos
3
mecanismos anti-refluxo (ver OBS ).
Em alguns casos, as infecções do trato urinário em crianças estão relacionadas ao refluxo vesicoureteral que,
sem o diagnóstico adequado, pode provocar lesões renais. Tendo em vista que a incidência dessas lesões é maior na
faixa etária pediátrica, crianças que apresentam infecção urinária antes do controle esfincteriano ou que apresentam
226
infecções urinárias de repetição devem ser avaliadas para a pesquisa de refluxo vesicoureteral. O método de escolha
para a avaliação desses pacientes é a uretrocistografia miccional.
3
OBS : Mecanismo anti-refluxo. Atualmente, ainda
existem controvérsias com relação às causas do
refluxo vésico-ureteral. Contudo, as principais teorias
buscam explicar esta condição com relação às falhas
dos mecanismos anti-refluxo, dentre os quais, um dos
mais importantes, destacamos o trajeto intra-mural
e submucoso do ureter.
O ureter, assim que penetra na bexiga, descreve um
breve trajeto intra-mural, que corresponde a um curto
trajeto intra-muscular, e outra pequena porção
submucosa, de modo que, quando a bexiga está
plena de urina, há uma compressão valvular da
mucosa que recobre a porção submucosa e intra-
mural do ureter contra a musculatura.
Portanto, quando o ureter não descreve este trajeto
intra-mural (por algum defeito congênito ou
traumático), tem-se a predisposição ao
desenvolvimento do refluxo.
Importância epidemiológica.
 Incidência : 0,4 a 1,8% (Bailey,1994)
 Acomete cerca de 20 a 50% das crianças com ITU
 Predomínio da cor branca (Majd,1991)
 Ocorrência de 30 a 35% em irmãos assintomáticos à triagem de rotina (Noe ,H. J Urol 1992)
 30 a 50% apresentam cicatriz renal ao diagnóstico
 Hipertensão arterial associada em 10 a 20% dos casos de nefropatia de refluxo (Zhang,1995)
 15% dos adolescentes com insuficiência renal crônica (IRC) têm nefropatia do refluxo.
Fisiopatologia e Infecção urinária por via ascendente.

Diante de uma falha nos mecanismos
anti-refluxo ou mesmo por distensão exagerada
da bexiga (com aumento da pressão intra-
vesical), maiores são as chances de o paciente
desenvolver RVU.
A infecção urinária por via ascendente
(forma mais comum de ITU) está diretamente
ligada ao RVU. A estase da urina na bexiga,
associada a outros fatores, predispõe à
colonização ureteral (principalmente no seu terço
distal) e na bexiga, onde ocorrerá colonização e
multiplicação bacteriana (cistite).
Com a presença de fatores que
desencadeiam a RVU, este conteúdo reflui para o
ureter e, posteriormente, para o rim (refluxo intra-
rental), promovendo um quadro de pielite e
pielonefrite, por infecção do parênquima renal,
culminando em deformação deste órgão.
Classificação quanto à etiologia.

 RVU primário: decorrente de falhas anatômicas que impliquem nos mecanismos anti-refluxos (como um trajeto
submucoso curto do ureter).
 RVU secundário: decorrente de obstruções distais das vias urinárias (infra-vesicais: bexiga neurogênica, válvula
de uretra posterior, etc.), do aumento crônico da pressão intra-vesical ou por infecção com destruição dos
mecanismos anti-refluxo.
Classificação internacional do refluxo vésico-ureteral.

A classificação internacional do RVU baseia-se na integridade das vias urinárias superiores. A depender do
acometimento anatômico do ureter, da pelve renal e dos cálices maiores, temos a seguinte graduação:
227
 Grau I: refluxo envolvendo apenas

o ureter, preservando sua
anatomia.
 Grau II: ureter um pouco mais
distendido, com RVU alcanƒando a
pelve e o rim.
 Grau III: refluxo atinge e rim e
ureter j€ apresente leve dilataƒ‡o;
 Grau IV: refluxo atinge o rim e
ureter mais dilatado, com
impressês de estase bem
evidentes.
 Grau V: refluxo exuberante, com
dilataƒ‡o e tortuosidade importante
do ureter.
Importância do RVU.
A maior importŒncia de estudar e saber diagnosticar adequadamente o RVU se baseia na possibilidade desta
afecƒ‡o causar as seguintes complicaƒês:
 Infecƒ‡o urin€ria
 Cicatriz renal
 Hipertens‡o arterial
 Insufici†ncia renal cr•nica (uni ou bilateral)
Fatores de risco ao parênquima renal.

Segundo a International Reflux Study in Children (1997), o RVU deve ser considerado grave diante dos
seguintes fatores de risco:
 Idade inferior a 2 anos
 Graus de refluxo III, IV ou V
 Refluxo intra- renal
 Recorr†ncias de pielonefrite aguda
 Retardo do tratamento antimicrobiano
 Dist‚rbio miccional (como a bexiga neurog†nica)
4
OBS : Cicatriz renal x Idade. Estudos comprovam que, quanto menor a idade, pior o RVU. Deste modo, a cicatriz renal
decorrente do RVU • mais comum abaixo de 2 anos. Novas cicatrizes s‡o raras ap…s os 5 anos e o refluxo intra renal •
incomum ap…s os 5 anos.
Resolução espontânea do RVU.

O RVU pode sofrer resoluƒ‡o espontŒnea ou n‡o, a depender de alguns fatores. A resoluƒ‡o pode ocorrer
porque a porƒ‡o submucosa do ureter aumenta proporcionalmente com a idade (principalmente durante os 5 a 6
primeiros anos de vida), contribuindo melhor para os mecanismos anti-refluxo. Por esta raz‡o, na maioria das vezes, o
tratamento • cl„nico, desde que n‡o haja infecƒ‡o instalada ou grau de acometimento muito avanƒado das vias urin€rias.
Portanto, os seguintes fatores podem estar relacionados com a possibilidade de resoluƒ‡o espontŒnea:
Fatores de baixa resolução Fatores que contribuem para resolução espontânea
 Refluxo de alto grau (III – V)  Crianƒas de baixa idade
 Bilateral  Graus menores
 Acima de 5 anos de idade  Unilateral > bilateral
 Duplicidade  Sistema ‚nico > duplicado
 S€cula para ureteral?
 Dist‚rbio miccional associado
228
Tratamento clínico.
O tratamento do refluxo •, inicialmente, cl„nico,
cabendo ao cirurgi‡o, juntamente com o pediatra, decidir
sobre as indicaƒês cir‚rgicas que devem ser precisas e cujos
resultados s‡o excelentes.
O tratamento clinico baseia-se em:
 Profilaxia antimicrobiana – evitar novas cicatrizes
 Tratar constipaƒ‡o e medidas de higiene genital
 Micƒês regulares (controle esfincteriano)
 Postectomia em casos selecionados
 Exames de urina peri…dicos
 UCM anual ou cada 2 anos
 DMSA a cada 2 anos
 Tratar dist‚rbio miccional, se presente
Indicações para tratamento cirúrgico.

 Infecƒ‡o urin€ria de repetiƒ‡o
 Les‡o renal progressiva
 IntolerŒncia ‰ medicaƒ‡o
 N‡o ader†ncia ao tratamento
 Progress‡o do refluxo ‰ UCM
 Refluxo grau IV - V
 Idade e presenƒa de divert„culo de Hutch
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

• a causa mais grave de obstruƒ‡o urin€ria no RN, podendo determinar dilataƒ‡o acentuada dos rins e ureteres
e refluxo v•sico-ureteral, com comprometimento da funƒ‡o renal. • pr…pria do sexo masculino e pode causar ascite
urin€ria. Tem incid†ncia de 1:5.000 nascimentos.
Quadro clínico.
 Bexiga palp€vel;
 Dificuldade ‰ micƒ‡o;
 Rins palp€veis (vari€vel);
 Sinais de sepse (vari€vel);
 Insufici†ncia respirat…ria nos casos de oligohidramnia materna (por hipoplasia pulmonar).
Investigação inicial.
 Cisturetrografia miccional (UCM): diagnostica a v€lvula e o refluxo v•sico ureteral;
 Ultrassonografia: importante para avaliar, al•m da ureterohidronefrose bilateral, a espessura do par†nquima
renal e sua ecogenicidade (sinais de displasia).
Conduta clínica.
 Iniciar antibi…ticos antes da investigaƒ‡o;
 Sonda vesical n” 6 ou 8. N‡o usar sonda de Foley pela contraƒ‡o vesical subseq•ente devido ao bal‡o;
 Correƒ‡o de dist‚rbios hidroeletrol„ticos e acidob€sicos, se presentes;
 Avaliar laboratorialmente a funƒ‡o renal; creatinina > 0,8 mg/dl, ap…s sondagem vesical, • sinal de mau
progn…stico.
 An€lise da urina: sum€rio e urocultura.
5
OBS : Os n„veis de ur•ia e creatinina logo ao nascer s‡o semelhantes aos da m‡e.
Tratamento cirúrgico.
Visa desobstruir e eliminar a estase urin€ria. A fulguraƒ‡o endosc…pica da v€lvula • o procedimento de escolha.
Nos pacientes com refluxo bilateral importante, sinais de insufici†ncia renal e septicemia, derivaƒês podem
estar indicadas, como a vesicostomia ou, mais raramente, pielostomia cutŒnea.
Posteriormente, faz-se necess€ria a avaliaƒ‡o da funƒ‡o renal com radiois…topos e estudo urodinŒmico. O
acompanhamento por longo per„odo • fundamental, pois um grande n‚mero de casos pode evoluir para insufici†ncia
renal.
229
EXTROFIA VESICAL
É caracterizada por um defeito da parede abdominal infraumbilical,
em que a bexiga é aberta e exposta, existindo também defeito do
fechamento dorsal da uretra e separação da sínfise pubiana.
INCIDÊNCIA
 1/ 30.000 nascimentos;
 Duas vezes mais freqüente no sexo masculino;
 Poucas anomalias associadas.
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico nas primeiras 72 horas, com fechamento da
placa vesical, podendo ser realizada a correção da epispádia no mesmo
tempo cirúrgico ou posteriormente.
INVESTIGA„‡O C L‰NICA DAS ANOMALIAS U RIN•RIAS

O achado de rins ou bexiga palpáveis pode ser devido à obstrução parcial à passagem da urina e os exames
complementares elucidam o diagnóstico, cujo tratamento estará direcionado à sua etiologia.
Podemos dizer que o diagnóstico correto de uma anomalia renal, ureteral ou uretral na criança é realizado sem
dificuldades, devendo ser precoce para que se estabeleça o tratamento. Este depende principalmente do tipo de
anomalia e a cirurgia deve ser indicada nos casos que possam levar ao comprometimento da função renal, por
esvaziamento urinário insatisfatório, devendo ser realizada por especialistas no assunto. O prognóstico é bom na grande
maioria dos casos.
C ONSIDERA„…ES F INAIS
Quanto as anomalias urinárias e as infecções do trato urinário, devemos considerar:
 É aconselhável investigar já no primeiro episódio de infecção, desde que bem documentada
 ITU em RN masculino sugere anomalia
 Ultrassonografia isoladamente não é suficiente, pois não diagnostica refluxo vésico-ureteral (RVU)
 Uretrocistografia miccional diagnostica refluxo vésico-ureteral
 Cintigrafia com DMSA identifica cicatriz renal
 Iniciar profilaxia bacteriana quando solicitar CUM
 Ultrassom fetal alterada  grau de investigação depende das alterações encontradas.
230

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