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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

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Veja como tratar


Apraxia da fala na infância
Segunda edição

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
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Veja como a série


Thomas Murry, PhD
Editor da série

Veja como fazer terapia: Habilidades básicas práticas em fala e linguagem


Patologia, segunda edição de Debra M. Dwight

Veja como tratar a demência por Jennifer L. Loehr


e Megan L. Malone

Veja como fornecer intervenção para crianças com autismo


Desordem do Espectro: Uma Abordagem Equilibrada por Catherine B. Zenko
e Michelle Peters Hite
Veja como fazer uma intervenção precoce para fala e linguagem:
Empowering Parents por Karyn Lewis Searcy
Veja como fazer a terapia da gagueira, de Gary J. Rentschler

Veja como as crianças aprendem a falar e a linguagem: um texto diferente


Estratégias de aprendizagem de Margo Kinzer Courter

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Veja como tratar


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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Apraxia da fala na infância


Segunda edição

Margaret Fish, MS, CCC-SLP

Página 5

5521 Ruffin Road


San Diego, CA 92123

e-mail: info@pluralpublishing.com
Site: http://www.pluralpublishing.com

Copyright © da Plural Publishing, Inc. 2016

Editado em 15/11 Stone Informal por Flanagan's Publishing Services, Inc.


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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso:


Fish, Margaret A., 1959-, autora.
Veja como tratar a apraxia da fala na infância / Margaret Fish. -- Segunda edição.
p. ; cm. - (Veja como a série)
Inclui referências bibliográficas e índice.
ISBN 978-1-59756-617-9 (papel alcalino) - ISBN 1-59756-617-9 (papel alcalino)
I. Título. II. Série: Veja como as séries.
[DNLM: 1. Apraxias - terapia. 2. Criança. 3. Distúrbios da fala - terapia. 4. Fala
Terapia - métodos. WL 340]
RJ496.A63
616,85'52 - dc23
2015017308

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Conteúdo

Prefácio de Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP vii

Prefácio XI

Parte I. Entendendo CaS 1

Capítulo 1. O que é a Apraxia da Fala na Infância? 3


Capítulo 2. Características da Apraxia da Fala na Infância 9
Capítulo 3. Avaliação de Crianças com Suspeita de CAS 25

Parte II. FUNDAMENTOS DE TRATAMENTO EFICAZ PARA CHIldHood 59


APRAXIA DE FALA: PRINCÍPIOS DE APRENDIZAGEM MOTOR
e PrISm

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Capítulo 4. Princípios da aprendizagem motora e sua aplicação ao tratamento


de CAS 61
Capítulo 5. Sequenciamento de fonemas 71
Capítulo 6. Prática Repetitiva 83
Capítulo 7. Intensidade de Serviços 109
Capítulo 8. Seleção de declarações alvo 119
Capítulo 9. Cueing e feedback multissensorial 133

Parte III. CONDIÇÕES ADICIONAIS NO TRATAMENTO DE CHIldHood 159


aPraxIa de SPeeCH

Capítulo 10. Programas de tratamento baseados em evidências para crianças com CAS 161
Capítulo 11. Lidando com a Precisão da Vogal 173
Capítulo 12. Estabelecendo a Prosódia Normal 195
Capítulo 13. Facilitando a produção antecipada de frases e sentenças 217
Capítulo 14. Considerações sobre o tratamento para crianças com mínimo verbal 225

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vi Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Capítulo 15. Apoiando as necessidades das crianças mais velhas com


Desafios comunicativos 241
Capítulo 16. Abordando Preocupações de Alfabetização Precoce em Crianças com CAS 267
Capítulo 17. Comunicação Aumentativa e Crianças com CAS 277
Capítulo 18. Melhorando as habilidades de linguagem social em crianças com CAS 289
Capítulo 19. Considerações especiais para crianças com autismo
Distúrbios do espectro 317
Capítulo 20. Incorporando Livros e Música ao Tratamento 325
Capítulo 21. Usando Apps com Crianças com CAS 341
Capítulo 22. As mudanças nas necessidades das crianças ao longo do tempo 361
Capítulo 23. Desenvolvimento de metas significativas para crianças com CAS 377
Capítulo 24. Parceria com os pais para maximizar os resultados do tratamento 395

Apêndices 411

Apêndice A. Formas reproduzíveis 411


Apêndice B. Materiais e Recursos 429
Apêndice C. Símbolos Fonéticos para Consoantes, Vogais do Inglês Americano,
e ditongos 433

Glossário 435

Índice 441

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Prefácio

Para tratar efetivamente uma criança com apraxia da fala na infância (CAS), uma linguagem de fala
patologista (SLP) precisa considerar e compreender todos os vários componentes do
sistema de fala da criança. O SLP deve compreender as habilidades fonéticas da criança, incluindo
Capacidades de produção de forma de consoante, vogal e sílaba. O SLP deve entender
com que precisão a criança usa e combina essas consoantes e vogais em sílabas
formas para realizar alvos verbais. Além disso, o SLP precisa entender a criança
capacidades de produção suprassegmental. A menos que trabalhe com uma criança com fala motora
deficiência, é raro para um fonoaudiólogo avaliar, analisar e tratar os componentes de uma criança
sistema suprassegmental; velocidade da fala, entonação, ênfase na palavra e frase e ritmo
são elementos da fala que raramente atraem a atenção de fonoaudiólogos pediátricos. O
amplo escopo e profundidade de compreensão da fala necessária para trabalhar com crianças com
CAS apresenta desafios reais, aqueles que podem ser opressores, especialmente para SLPs que carecem
educação sobre CAS e / ou experiência de trabalho com crianças com deficiência motora da fala
ment. Relatório técnico da American Speech-Language-Hearing Association sobre CAS
(2007) acusou SLPs de falta de conhecimento sobre CAS ou experiência de trabalho com crianças
com CAS com a obtenção de conhecimentos e habilidades necessárias para ser capaz de trabalhar de forma eficiente
e efetivamente com crianças com este distúrbio de som da fala desafiador. Margaret Fish's
livro, Aqui está Como Tratar Apraxia da Fala na Infância , Segunda Edição , é um recurso completo
para SLPs novatos e experientes em busca de informações básicas, diagnóstico diferencial
protocolos e abordagens e estratégias de intervenção relacionadas até mesmo com os mais complacentes
casos identificados de indivíduos com CAS.
Nesta segunda edição, Margaret Fish se aprofunda na pesquisa relacionada ao CAS
do diagnóstico à intervenção, incluindo a mais recente pesquisa sobre tratamento baseado em evidências
abordagens mentais. O autor fornece uma revisão útil da pesquisa sobre os princípios
de aprendizagem motora, incorporando essas descobertas em cinco capítulos sobre fatores que precisam
a ser considerado ao tentar projetar tratamentos eficazes. Embora SLPs tenham alguns
pesquisa na qual basear nossas intervenções, outros aspectos de nossa prática ainda não
foi pesquisado. Quando a pesquisa não pode guiar nossa prática, precisamos ser informados por
experiência clínica especializada - como as décadas de experiência que o autor compartilha com
seus leitores. Compreender as muitas facetas do CAS constrói a base a partir da qual o
O SLP pode começar a pensar sobre a intervenção.
Nenhum outro distúrbio da fala nos pressiona a avaliar, tratar e monitorar os muitos componentes
nents do sistema de fala de uma criança em uma base contínua, como faz CAS. Portanto, deveria
não é surpreendente quando, como fonoaudiólogos, nos encontramos sem estratégias de intervenção e

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viii Veja como tratar a apraxia da fala na infância

ideias quando confrontado com uma criança com CAS. Felizmente, mesmo os SLPs mais experientes encontrarão
uma abundância de prática apropriada, prática e, quando disponível, baseada em evidências
informações neste livro. O escopo deste livro é tão amplo quanto os sintomas da fala
característica do CAS.
A Parte I oferece aos leitores uma compreensão do CAS, fornecendo uma explicação completa
da definição de CAS da ASHA, características associadas a CAS e um protocolo para
avaliação e diagnóstico diferencial. Na Parte II, o autor apresenta uma estrutura que
pode ser usado para apoiar SLPs enquanto tomam decisões sobre a natureza de suas intervenções
ção. A pesquisa sobre aprendizagem motora fornece uma base sólida para toda esta seção. Motor
fatores de aprendizagem, como cronograma de prática, cronograma de tratamento, seleção de tratamento
metas, cronograma de feedback e técnicas de sugestão, entre outros, precisam ser decididos antes
para começar a trabalhar com uma criança com CAS. O autor resume e enquadra
a literatura relacionada sobre CAS que SLPs acharão necessária para desenvolver com base em evidências
intervenções.
Parte III contém 15 capítulos - quatro novos capítulos nesta segunda edição - que
são dedicados a idéias de intervenção, estratégias, scripts e planos que visam uma ampla variedade
das áreas afetadas pelo CAS. Em um novo capítulo inestimável, o autor analisa uma variedade de
programas de intervenção CAS baseados em evidências comercialmente disponíveis. As intervenções
as revisões do autor são baseadas em uma combinação de pesquisas publicadas e apresentadas, como
bem como os muitos anos de especialização do autor no tratamento de crianças com graves
distúrbio dos sons da fala, incluindo CAS. SLPs encontrarão abordagens testadas e comprovadas misturadas
com muitas novas idéias de intervenção. Todas as intervenções no livro são detalhadas,
de desenvolvimento (quando apropriado), criativo e prático, e pode ser implementado em
qualquer configuração. Os tópicos de intervenção abrangem uma grande variedade, incluindo como tratar o erro vocálico
ticulações (Capítulo 11), distúrbios de prosódia (Capítulo 12), produção de frases iniciais
(Capítulo 13), atrasos na alfabetização (Capítulo 16), comunicação aumentativa (Capítulo 17),
e problemas de linguagem social (Capítulo 18). O Capítulo 20 foi escrito para ajudar SLPs a incorporar
classifique livros e música em terapia como um meio de estimular o interesse de uma criança e facilitar
sua produção verbal e o Capítulo 21 aborda a seleção cuidadosa e o uso criativo
de aplicativos em intervenção. As necessidades especiais e variáveis das crianças que são minimamente
verbal, mais velho e / ou no espectro do autismo também são abordados em três capítulos. Colocando
todas essas novas ideias de intervenção em ação, o autor também inclui um capítulo sobre como
desenvolver e escrever um tratamento eficaz ou plano de educação individualizado (Capítulo
23). Não há nenhum outro recurso disponível hoje que se aproxime de uma ampla
ness deste texto sobre a intervenção com sua ênfase na mudança de natureza e estrutura
de tratamento ao longo do tempo.
O livro termina com um capítulo dedicado ao trabalho com os pais. Na verdade, alguns de
o tempo mais gratificante gasto trabalhando com crianças com CAS é o tempo gasto para obter
conhecer e trabalhar com seus familiares. SLPs costumam trabalhar com crianças com CAS
por muitos anos, e o autor fornece sugestões de como SLPs podem construir um parceiro
enviar com os pais para que a intervenção não termine quando a criança sai de cada sessão.
Apoio e educação dos pais, bem como prática em casa, podem ser essenciais para facilitar
generalização das novas habilidades motoras de fala da criança.

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Prefácio ix

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O escopo deste livro, a atenção à literatura publicada e o autor


muitos anos de experiência clínica e conhecimento em CAS e deficiência grave da fala
combine para tornar este um recurso único e obrigatório. Para uma desordem que pode
ser tão difícil de tratar, alunos, bem como SLPs novos e experientes, encontrarão neste livro um
guia inestimável. Os novos e experientes SLPs entre nós acharão muitos úteis
surpresas neste livro, surpresas que podemos usar para melhorar e atualizar nosso trabalho com
crianças com CAS.

- Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP


Florence C. e Dr. John E. Wertz Professor
em Artes e Ciências Liberais
Augustana College
Rock Island

referência
American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Apraxia da fala na infância [Técnica
relatório]. Disponível em http://www.asha.org/policy/TR2007-00278/

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12

Prefácio

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Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição destinada a alunos,
médicos e pais interessados que trabalham com crianças com Apraxia Infantil de
Fala (CAS). Fornecer tratamento para crianças com distúrbios graves dos sons da fala é um desafio
desafiador e extremamente gratificante. O foco principal deste livro é fornecer práticas
sugestões para avaliar crianças com suspeita de CAS e planejar e implementar
tratamento eficaz e eficiente para crianças com este distúrbio de fala complexo.
Desde a publicação da primeira edição de Eis como tratar a apraxia da infância de
Discurso em 2010, houve algumas pesquisas novas e interessantes sobre o
natureza e desafios das crianças com CAS, eficácia dos programas de tratamento e proto
cols, e como os princípios da aprendizagem motora podem ajudar a orientar o pensamento clínico no desenvolvimento
programas de tratamento. Esta nova pesquisa é tecida no livro para fornecer evidências de que
apoia como planejar e implementar intervenção para crianças com CAS.
Os tópicos do capítulo selecionado para este livro foram baseados em questões que surgiram
ao longo dos últimos anos em colaboração com fonoaudiólogos em todo o
país que trabalha com crianças com CAS. SLPs estão preocupados em como avaliar as crianças
quem eles suspeitam pode ter CAS e como fazer um diagnóstico diferencial preciso. Clini-
médicos procuram orientação para estabelecer programas de tratamento voltados para
os desafios únicos e subjacentes de seus alunos. Cinco princípios básicos de tratamento
são apresentados que se alinham com os princípios da aprendizagem motora. Esses princípios, referidos
neste livro como PRISM, estabelece a base para as melhores práticas clínicas para crianças com CAS.
Áreas específicas de desafio - como facilitar a melhor produção de vogais, prosódia, linguagem,
e habilidades sociais em alunos - também são áreas de preocupação para fonoaudiólogos que trabalham com crianças com
CAS. Este livro aborda essas questões de forma prática e fornece evidências quando
disponível para apoiar as ideias e sugestões de tratamento oferecidas no livro.
Cinco novos capítulos foram incluídos na segunda edição que descrevem os princípios
de aprendizagem motora, descrever vários programas de tratamento CAS baseados em evidências, oferecer orientações
rança para trabalhar com crianças mais velhas com CAS, destaque vários aplicativos e considerações
na escolha de aplicativos para tratamento e fornecer sugestões para escrever tratamento significativo
metas e objetivos mentais. Muitos dos capítulos originais foram expandidos para fornecer
informações adicionais substanciais e sugestões de tratamento. O escopo do livro
é amplo, a fim de oferecer aos médicos um guia abrangente para trabalhar com crianças com
CAS que têm desafios complexos e multifacetados.
Gostaria de agradecer a Kathy Jakielski por seu apoio e feedback na redação de
o manuscrito original de Eis como tratar a apraxia da fala na infância e para ela

XI

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xii Veja como tratar a apraxia da fala na infância

capacidade de resposta às perguntas durante a preparação do manuscrito para a segunda edição.


Estou profundamente grato a Gail Scher por ler e fornecer comentários úteis sobre novos
capítulos. Vários colegas forneceram sugestões, feedback e respostas valiosas para
consultas ao longo do processo de escrita, incluindo Megan Hodge, Tricia McCabe, Megan
Overby, Jonathan Preston, Susan Rvachew, Hilary Stephens, Edy the Strand e Pamela
Williams. Agradeço a ajuda que eles forneceram. Por fim, gostaria de agradecer à equipe da
Plural Publishing por seu apoio e capacidade de resposta nos últimos meses e
os muitos colegas com quem aprendi muito ao longo da minha carreira.

—Margaret A. Fish

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Ao meu maravilhoso marido, John, por seu amor e apoio inabalável.

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15

Papel

eu
Entendendo CAS

A Parte I deste livro está dividida em três capítulos. O Capítulo 1 fornece uma explicação detalhada
posição da definição de Apraxia Infantil da Fala (CAS) oferecida na Técnica da ASHA
Relatório sobre apraxia da fala na infância (ASHA, 2007). O Capítulo 2 descreve vários caracteres
características associadas ao CAS, bem como orientação para reconhecer essas características
que são mais específicos para CAS. Porque outros distúrbios do som da fala, incluindo disartria
e transtorno fonológico grave, compartilham várias das mesmas características do CAS, a
protocolo para a realização de uma avaliação completa da fala motora como parte de um abrangente
a avaliação de fala e linguagem é descrita no Capítulo 3. Estes capítulos servem para fornecer
o fonoaudiólogo com uma maneira mais segura de avaliar uma criança com
fala altamente ininteligível e determinar se CAS está contribuindo para a criança
desafios de fala.

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Capítulo

1
O que é infância
Apraxia da fala?

Nas últimas décadas, os pesquisadores descreveram um conjunto de características da fala


observado em crianças com distúrbios do som da fala que em muitos aspectos se assemelham à apraxia
da fala que afeta adultos após acidente vascular cerebral ou lesão cerebral. Essas crianças pareciam ter
a força e integridade estrutural do mecanismo de fala para ser capaz de falar
claramente. Eles demonstraram dificuldade significativa, no entanto, na produção da fala, incluindo
dificuldade com sequenciamento de fonemas, erros inconsistentes, tatear por sons, dificuldade
imitar movimentos orais, dificuldade em imitar sons e palavras e estresse atípico e
padrões de entonação. Essas crianças não responderam conforme o esperado aos tipos tradicionais de
terapia da fala, geralmente com um progresso muito lento. Dadas as semelhanças da natureza
das dificuldades de fala dessas crianças a adultos com apraxia adquirida, pesquisadores
começou a rotular essas crianças como apráxicas ou dispráxicas. Ao longo dos anos, termos como devel-
apraxia mental da fala, apraxia verbal da infância, apraxia verbal do desenvolvimento,
dispraxia verbal do desenvolvimento e apraxia da fala na infância têm sido usadas para
descrever crianças com esses tipos de características de fala. O termo apraxia infantil de
discurso (CAS) , que foi recomendado pela American Speech-Language-Hearing
Associação [ASHA] (2007) como o termo de classificação para crianças com o tipo distinto de
O distúrbio de fala e som descrito na seção seguinte é usado ao longo deste livro. CAS
estima-se que ocorra em aproximadamente uma a duas crianças por mil (ASHA, 2015).

definindo a apraxia da fala na infância

Em um esforço para fornecer maior clareza para fonoaudiólogos (SLPs) que trabalham com
crianças com CAS, ASHA formou um comitê (Comitê Ad Hoc sobre Apraxia da Fala
em Crianças) para revisar as pesquisas científicas disponíveis relacionadas à CAS. O comitê também

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4 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

descreveu as tendências atuais na gestão profissional de CAS e fez recomendações


ções relacionadas à avaliação, tratamento e pesquisas futuras. Em seu relatório (ASHA, 2007), o
comitê propôs a definição de CAS mostrada na Caixa de Texto 1–1.
Para permitir um melhor entendimento da definição proposta pela ASHA Ad Hoc
Comitê, cada parte da definição é discutida aqui:

“Um neurológica desordem de som (pediátrico) fala na infância”

Embora possa não haver uma compreensão clara da neuroanatômica específica


local (is) impactando o planejamento motor e / ou dificuldades de programação observadas nas crianças
dren com CAS (Rosenbek & Wertz, 1972), há acordo na comunidade de pesquisa
que CAS é um problema de base neurológica (ASHA, 2007). Em essência, o neurológico
sistema (o cérebro) não está direcionando adequadamente as ações do sistema motor (os músculos
usado para fala).

“Em que a precisão e consistência dos movimentos subjacentes à fala são


deficiente ”

Crianças com CAS demonstram dificuldade em alcançar as configurações articulatórias iniciais


e movimentos de sequência dos articuladores para que a fala produza
fonemas e sequências de fonemas. Eles também têm dificuldade em produzir esses movimentos
mentos consistentemente. Esta inconsistência ou variabilidade na produção é certamente uma marca registrada
de CAS e um comentário frequente e preocupação dos pais de crianças com CAS. Não é
incomum para os pais relatarem durante uma entrevista inicial com os pais que seu filho é capaz de
produzir um determinado som em algumas palavras, mas não em outras. Alguns pais relatam que
seu filho foi capaz de produzir uma palavra em uma ocasião específica com boa clareza, mas foi
não sou capaz de dizer novamente, mesmo quando a palavra foi modelada para ele ou ela. Inconsistência
e a variabilidade também pode ser observada nas múltiplas repetições da mesma palavra pela criança.
Uma criança pode produzir coelho como "bubby", "neenee", "buhbuh" e "buhee" dentro do
mesma sessão de avaliação. Essa inconsistência pode ser frustrante e confusa para os pais
de crianças com CAS.

T exTbox 1–1. Definição de CAS

“Apraxia da fala na infância (CAS) é uma infância neurológica


(pediátrico) distúrbio do som da fala em que a precisão e
consistência dos movimentos subjacentes à fala são prejudicados no
ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais,
tom). CAS pode ocorrer como resultado de comprometimento neurológico conhecido ,
em associação com distúrbios neurocomportamentais complexos de conhecidos e
origem desconhecida, ou como um distúrbio neurogênico idiopático dos sons da fala .
O principal prejuízo no planejamento e / ou programação espaço-temporal
parâmetros de sequências de movimento resultam em erros no som da fala
produção e prosódia . ” (pp. 3-4)

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O que é a Apraxia da Fala na Infância? 5

“Na ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais,


tom anormal) ”

É
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É fácil entender os desafios de fala de crianças com déficits neuromusculares
como as disartrias, visto que o mecanismo da fala está enfraquecido ou paralisado. A falta
de fraqueza muscular significativa em crianças com CAS, no entanto, torna-o mais preocupante
e confuso para identificar por que a produção e sequência de sons da fala devem
ser tão difícil. Embora uma leve fraqueza muscular possa ser observada em crianças com CAS,
a extensão da fraqueza não leva em conta o grau de desafio do discurso
problemas (Crary, 1993).

“CAS pode ocorrer como resultado de comprometimento neurológico conhecido , em associação


com distúrbios neurocomportamentais complexos de origem conhecida ou desconhecida ”

CAS pode ocorrer secundário a, ou como parte de, um comprometimento neurológico conhecido (por exemplo,
acidente vascular cerebral intrauterino, tumor, infecção, trauma) ou como parte de um complexo neurocomportamental
distúrbio (por exemplo, epilepsia, galactosemia, translocações cromossômicas).

“Ou como um distúrbio neurogênico idiopático do som da fala ”

Muitas crianças que demonstram características de fala consistentes com CAS não têm
distúrbios neurológicos ou neurocomportamentais identificáveis. A origem do motor da criança
desafios de fala são desconhecidos.

“O principal prejuízo no planejamento e / ou programação espaço-temporal


parâmetros de sequências de movimento resultam em erros na produção de sons da fala
e prosódia. ”

Vários parâmetros de movimento que precisam ser organizados internamente para produzir inteligência
discurso ligável (Strand, 2009; Maas, Robin, Austermann Hula, Freedman, Wulf, Ballard,
Schmidt, 2008) estão listados abaixo. Quando consideramos a velocidade com que o cérebro precisa
para organizar todas essas informações, torna-se mais claro como uma falha no plano
ning e programação desses parâmetros podem ter um impacto significativo na fala
em crianças com CAS.

• Seleção de músculos para realizar movimentos articulatórios específicos

• Direção de movimento dos articuladores


• Distância que os músculos precisam se mover

• Velocidade de movimento muscular

• Sincronização dos movimentos

• Grau de contração muscular

• Quantidade de força aplicada aos articuladores

• Coordenação dos movimentos interdependentes dos articuladores

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6 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Uma criança que une os lábios ao tentar produzir "dada" é um demônio


enfrentando desafios com a seleção muscular . É importante recrutar os músculos apropriados
para executar com precisão o plano motor desejado.
A direção do movimento é influenciada pela coarticulação, como a direção do movimento
depende dos fonemas circundantes no enunciado alvo. Algumas crianças demon-
dificuldade estratégica com certas sequências coarticulatórias, como mover a língua de um
velar para uma posição alveolar para a produção de "gato" ou conectar uma consoante bilabial
para uma vogal aguda posterior, como em "boo". Quando direcionalidade de movimentos dos articuladores
está prejudicado, distorções articulatórias e substituições são mais prováveis de ocorrer na fala.
A distância do movimento muscular não é absoluta para fonemas específicos, mas varia
dependendo da taxa de fala (taxa mais rápida não permite amplas excursões de movimentos)
e coarticulação. Embora haja alguma variabilidade na distância dos movimentos dentro

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planos de fala motora semelhantes, as crianças que lutam com o parâmetro da distância são
probabilidade de errar o alvo para a produção precisa de certos fonemas, resultando em substi-
distorções e distorções. Eles também podem demonstrar excursões mais amplas dos articuladores
durante a produção da fala, que influencia a velocidade da fala.
A dificuldade de controlar a velocidade de movimento dos articuladores é comum em crianças
com CAS. Crianças com CAS freqüentemente exibem transições articulatórias lentas do som
para som e sílaba para sílaba. É provável que haja lacunas entre sons e sílabas. Quando
tentando aumentar a taxa de produção, um aumento no fonema e na omissão de sílaba
sões, simplificação de ditongos vocálicos e aumento geral de erros fonéticos é mais
provável. A velocidade do movimento também influencia a duração do movimento . Dificuldades para alcançar
variações sutis na duração influenciam a produção de vogais, incluindo dificuldades em fazer
distinções entre vogais tensas e relaxadas, bem como produção de sons naturais
prosódia devido à dificuldade de alcançar variações relativas no comprimento da vogal.
Dificuldades com o tempo dos movimentos articulatórios têm um impacto substancial na fala
produção em crianças com CAS. Uma criança que luta com o tempo dos movimentos pode
substituir fonemas não nasais por nasais ou vice-versa devido à dificuldade precisamente
cronometrando o movimento do velum. Erros de voz são comuns quando o parâmetro de
o tempo é perturbado, como substituir / b, d, g / por / p, t, k / respectivamente na posição inicial
ção de sílabas devido à dificuldade de precisão do tempo de início da voz.
O grau de contração muscular influencia muitos aspectos da fala, incluindo o fonema
produção, tom e volume. A capacidade de controlar este parâmetro afeta crianças
com CAS.
Variações na quantidade de força aplicada aos articuladores influenciam a articulação e
prosódia. Por exemplo, uma criança pode lutar para alcançar variações sutis na força do
músculos de expiração para regular a intensidade relativa das sílabas necessárias para atingir a variação
ções na ênfase da sílaba.
A capacidade de coordenar o movimento interdependente dos articuladores adequadamente
controlar cada um dos parâmetros listados acima é necessário para uma boa produção de fala.
Um papel importante do SLP ao trabalhar com uma criança com CAS é avaliar o
as produções da fala da criança no que diz respeito à realização dos parâmetros acima e
desenvolver um programa de tratamento para obter maior controle motor sobre os parâmetros que
estão impactando a fala da criança.

Página 22

O que é a Apraxia da Fala na Infância? 7

Como compreender a definição de


CaS afeta as decisões de tratamento

Crianças com CAS costumam ter um histórico de baixo progresso na terapia da fala, particularmente
quando o tratamento está tentando abordar a estimulação da linguagem ou fonema individual
produção, em vez de abordar o planejamento e programação do espaço
parâmetros de sequências de movimento da fala. Métodos que tentam "fortalecer" o
musculatura oral e facial por meio de exercícios motores orais não falados (NSOMEs) também
não abordam as principais áreas deficitárias da CAS. Tenha em mente que a inteligência da fala limitada
bilidade não é específica para crianças com CAS. Crianças com disartria e aquelas com severa
os transtornos fonológicos também podem ser altamente ininteligíveis. Portanto, é importante
compreender as características específicas da CAS para fazer um diagnóstico adequado
e, por sua vez, fornecer tratamento adequado.

Em poucas palavras

• CAS é um distúrbio neurológico motor da fala resultante de um comprometimento central em


o planejamento e a programação de sequências de movimentos da fala.
• A dificuldade que as crianças com CAS apresentam no planejamento e programação de
os parâmetros espaço-temporais das sequências de movimento da fala irão impactar seus

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posicionamento, tempo e sequência de gestos articulatórios.

• Tanto a inteligibilidade da fala quanto a prosódia são afetadas em crianças com CAS.

• O principal déficit no CAS é o planejamento e programação do movimento da fala


sequências em vez de executar os movimentos (disartria) ou adquirir o
regras do sistema de som de sua língua (desvio fonológico). Para tratamento
para serem eficazes, os déficits básicos subjacentes em planejamento e programação precisam
ser endereçado.

Referências

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ção (2007). Apraxia da fala na infância [Tech- man, L., Wulf, G., Ballard, K., & Schmidt, R.
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Página 23

8 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

fatores neurológicos. Trabalho apresentado no Conferência sobre Apraxia da Fala na Infância,


Associação de Apraxia da Fala na Infância St. Charles, IL.
da América do Norte (CASANA) 2009 Nacional

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Página 24

Capítulo

2
Características de
Apraxia infantil
de discurso

Os pesquisadores descreveram inúmeras características de fala e não fala observadas em


crianças com apraxia. Muitas dessas características, no entanto, também são observadas em crianças
com outros tipos de distúrbios de sons da fala. Por exemplo, uma criança com CAS frequentemente tem
melhor linguagem receptiva do que linguagem expressiva. Esta linguagem receptiva-expressiva
gap não é específico para crianças com CAS. Altos graus de ininteligibilidade e fala tardia
desenvolvimento também são recursos do CAS que são compartilhados por crianças com uma variedade de fala
e distúrbios de linguagem. Dado que muitos comportamentos de fala e não fala são comuns
tanto para crianças com CAS quanto para crianças com outros distúrbios graves de fala e linguagem,
é importante determinar se o agrupamento de comportamentos observados de uma criança aponta para
um déficit central no planejamento e programação de sequências de movimentos da fala.

Características mais específicas para CaS

O Comitê Ad Hoc da ASHA sobre Apraxia da Fala em Crianças (ASHA, 2007) descreveu
três características de diagnóstico “que são consistentes com um déficit no planejamento e programa
combinação de movimentos para a fala ”(p. 4). Estas três características segmentais e suprassegmentais
inclui o seguinte:

• “ Erros inconsistentes em consoantes e vogais em produções repetidas de

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
sílabas ou palavras ”
Este recurso se refere à inconsistência token a token , que é a variabilidade na forma
uma palavra específica é produzida em várias tentativas. Por exemplo, dentro do

Página 25

10 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

mesma sessão, uma criança pode produzir banana como “babana”, “bana” e “nana”. No
um estudo longitudinal de três anos, Marquardt, Jacks e Davis (2004) encontraram alto
níveis de inconsistência token a token na fala conectada de crianças com
CAS. Marquardt e colegas também relataram uma redução geral na variabilidade
e um maior grau de estabilidade da produção de palavras ao longo do tempo. Em pesquisas recentes
por Murray, McCabe, Heard e Ballard (2015), no entanto, token a token
inconsistência, medida pela Avaliação Diagnóstica de Articulação e
Subteste de inconsistência de fonologia (DEAP) (Dodd, Hua, Crosbie, Holm, & Ozanne,
2002), não foi considerado um forte diferencial para CAS. Murray e
colegas não estão sugerindo que a inconsistência não seja uma característica comum no
fala de crianças com CAS, apenas que o subteste de inconsistência DEAP não
ajudar a separar crianças com CAS daquelas com outros diagnósticos. Outros métodos
para medir a inconsistência, como o exame da variabilidade do erro do fonema
(descrito na seção "Características da fala" abaixo), pode provar ser mais
útil na avaliação de inconsistência em crianças com suspeita de CAS em estudos futuros.
Mais importante ainda, é importante reconhecer que as características das crianças
as produções da fala mudam com o tempo, conforme observado por Marquardt et al. (2004),
e usando uma única descoberta, como produções de palavras inconsistentes, como uma definição
característica da CAS não seria confiável para fazer um diagnóstico preciso.

• “ Transições coarticulatórias alongadas e interrompidas entre sons


e sílabas ”
Crianças com CAS podem demonstrar pausas (coarticulação prolongada
transições) entre sons e sílabas (que não fazem parte do natural
ritmo da linguagem), resultante de desafios para fazer transições suaves
de fonema a fonema ou sílaba a sílaba. As pausas e pausas
entre os fonemas pode dar à fala da criança uma qualidade staccato, afetando assim
prosódia. Em pesquisa recente de Murray et al. (2015), segregação de sílaba , definida
como "lacunas perceptíveis entre as sílabas" (p. 47), foi observado com
maior frequência em crianças com CAS do que em crianças com distúrbios da fala
que não tinha CAS.
Quando as transições coarticulatórias são interrompidas , a criança pode apresentar
produções articulatórias que impactam negativamente a inteligibilidade da fala (por exemplo,
freqüentes omissões de fonemas e sílabas, substituições de som, erros vocálicos,
erros de voz, diferenças de ressonância, dificuldades de produção cada vez mais complexas
sequências de fonemas).

• “ Prosódia inadequada , especialmente na realização de lexical ou


estresse frasal ”
Crianças com CAS podem apresentar uma série de diferenças prosódicas (Shriberg,
Aram, & Kwiatkowski, 1997b). O mais notável é o uso de estresse igual excessivo .
O estresse igual excessivo ocorre quando o falante usa ênfase enfática em cada
sílaba de uma palavra ou em todas ou na maioria das palavras de uma frase. Crianças que usam
o estresse igual excessivo tem uma qualidade robótica em sua fala. Prosódia pode impactar

Página 26

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Características da Apraxia da Fala na Infância 11

tanto a inteligibilidade da fala quanto a impressão que o ouvinte tem da fala. Além disso
para desafios com estresse de nível de palavra e frase, crianças com CAS também podem
demonstre desafios com entonação, ritmo, junção e tom de voz.
Eles são descritos com mais detalhes no Capítulo 12.

Além das três características diferenciadoras listadas acima, o ASHA Ad Hoc


Comitê (ASHA, 2007) descreveu em seu relatório que "áreas notáveis de diferença foram
encontrado no desenvolvimento inicial e aparentemente sem esforço das vogais. . . em crianças que fazem
não tem CAS ”(p. 14). Crianças com fala em desenvolvimento típico, bem como crianças com
distúrbios da articulação, distúrbios fonológicos do desenvolvimento ou disartria e crianças
que falam tarde, normalmente não têm dificuldade em obter fonemas vocálicos corretos e
não cometa tantos erros vocálicos quanto crianças com CAS.
Uma observação importante do relatório do comitê foi que uma criança não precisa
exibir cada um dos recursos listados acima para ser diagnosticado com CAS. O relatório também
sugere que diferentes características podem ser mais prevalentes do que outras em diferentes pontos
com o tempo, dependendo de fatores como idade, gravidade e outras características específicas de
a criança. O Capítulo 22 fornece um exemplo de estudo de caso destacando como a fala de uma criança
e os recursos da linguagem mudam com o tempo, e como os médicos podem adaptar seu tratamento
abordagens para atender às necessidades atuais da criança em um determinado momento.
Pesquisa de Davis, Jakielski e Marquardt (1998) apontou para três caracteres da fala
terísticas mais úteis para diferenciar uma criança com CAS de outras crianças com graves
distúrbios da fala sem CAS. Esses recursos incluem o seguinte:

• Variabilidade de produções
• Erros vocálicos
• Diferenças suprassegmentais (entonação, ênfase, volume e ressonância)

Os resultados do estudo também revelaram que crianças com CAS demonstraram maior dificuldade
em tarefas diadococinéticas (DDK), especificamente, taxas reduzidas de DDK, baixa ritmicidade e
omissões ou substituições de alguns fonemas. Esta descoberta foi apoiada por Thoonen,
Maassen, Gabreëls e Schreuder (1999) e Murray et al. (2015) que descobriu que crianças
dren com CAS eram susceptíveis de demonstrar baixa precisão na repetição de / pətəkə / em a
Tarefa DDK.
Shriberg, Lohmeier, Strand e Jakielski (2012) usaram a Tarefa de Repetição de Sílaba
(SRT) (Shriberg & Lohmeier, 2008) para explorar se o déficit básico para crianças com
CAS é limitado ao planejamento e programação (que os autores chamam de transcodificação ),
ou se as crianças com CAS podem ter déficits de memória e / ou fonológicos associados
representações (referidas como codificação ). Suas descobertas sugerem que algumas crianças com
CAS demonstra desafios em vários domínios, incluindo transcodificação (plano motor-
ning / programação), armazenamento e memória de sequências de fonemas de comprimento crescente,
e codificação (representação fonológica).
Rvachew e Matthews (submetido em 2015) usaram o SRT junto com medidas de articu-
ção e fonologia para tentar encontrar tendências que podem ajudar a distinguir
déficits de planejamento fonológico versus planejamento motor em crianças com suspeita de CAS.

Página 27

12 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

“O planejamento fonológico se refere ao processo de seleção e sequenciamento de fonemas”


(Crosbie, Holm e Dodd, 2005, p. 472). Embora o diagnóstico de entrada para cada um
as crianças no estudo eram CAS ou suspeita de CAS (sCAS), a natureza subjacente do
as dificuldades de fala das crianças não eram consistentes com os déficits no planejamento motor para muitos
das crianças com diagnóstico prévio de CAS. Crianças que demonstraram
déficits de planejamento motor (consistente com CAS) demonstraram baixos escores de transcodificação no

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SRT, bem como prosódia pobre. Outro grupo de crianças demonstrou plano fonológico
ning déficits em vez de déficits de planejamento motor. Essas crianças obtiveram memória SRT baixa
pontuações e demonstraram alto grau de inconsistência em suas produções de palavras. Chil-
crianças com déficit de planejamento fonológico são capazes de gerar um plano fonológico para
um enunciado com mais precisão (ou seja, selecione os fonemas corretos e sequencie-os com precisão
ou seja) seguindo um modelo do que quando são obrigados a gerar o plano fonológico
para o enunciado espontaneamente. Crianças com CAS terão dificuldade em gerar o motor
planeje um enunciado, mesmo que imitativamente. As crianças com CAS se beneficiam de um “observe-me
e faço o que eu faço ”abordagem de tratamento que incorpora modelagem e multissensorial
sugestão. Crianças com distúrbio de fala inconsistente, por outro lado, já demonstram
estratam uma produção imitativa de enunciados relativamente boa, portanto, exigem um tipo diferente de
abordagem de tratamento que utiliza diferentes tipos de sinalização para facilitar generalizações consistentes
ção do plano fonológico sem modelo.
No estudo Rvachew e Matthews (2015), consistente com as descobertas de Shriberg
et al. (2012), houve alguma sobreposição entre os grupos com fonológico versus motor
déficits de planejamento. Por exemplo, algumas das crianças com CAS receberam pouca memória e /
ou pontuações de codificação, bem como pontuações de transcodificação baixas no SRT. Crianças com CAS quem
baixa pontuação de memória SRT recebida pode demonstrar maior inconsistência token a token,
e aqueles com baixos escores de codificação SRT seriam mais propensos a demonstrar concomitância
comprometimento da linguagem receptiva. Essas descobertas sugerem que ao avaliar uma criança
com CAS confirmado ou suspeito, SLPs olham cuidadosamente não apenas para o planejamento motor e
habilidades de programação da criança, mas também em quão bem a criança é capaz de formar fono-
representações lógicas e armazenar sequências de fonemas de comprimento e complexidade crescentes
em memória. Seguir-se-ia, então, que o tratamento se concentraria no desafio único da criança
desafios em cada um desses domínios.

Características de diagnóstico de crianças pequenas com suspeita de CaS

Crianças que não falam até os dois anos de idade frequentemente são matriculadas na fala e
programas de tratamento da linguagem, muitas vezes recebendo terapia de estimulação da linguagem em um
tentativa de facilitar o desenvolvimento da linguagem expressiva. Para crianças cujo déficit primário
Se houver atraso ou distúrbio de linguagem, esse tipo de tratamento seria benéfico. Pra
crianças pequenas com CAS, no entanto, um progresso mínimo pode ser realizado se a fala inicial
a terapia não aborda as dificuldades subjacentes ao planejamento motor. O desafio
para o SLP, então, é reconhecer os primeiros sinais que apontam para um possível diagnóstico de CAS

Página 28

Características da Apraxia da Fala na Infância 13

nosis. Davis e Velleman (2000) descrevem uma ampla gama de características comuns a
CAS, distinguindo entre as características mais prevalentes em bebês e crianças pequenas e
aqueles que são mais prevalentes em crianças mais velhas. Eles descrevem fala e não fala
características observadas em crianças com CAS. As características mais comuns para bebês
e crianças pequenas são listadas na caixa de texto 2–1.
Overby e Caspari (2015) descreveram uma série de características relacionadas à fala
observada em crianças com CAS após revisão de fitas de vídeo anteriores dessas crianças como
bebês e crianças pequenas. A pesquisa deles é importante porque tem potencial para oferecer
orientação para um diagnóstico precoce mais preciso de CAS e, por sua vez, levar a uma intervenção precoce
que está mais alinhado com o desenvolvimento de apoio dos desafios subjacentes da criança.
Algumas das características que observaram em vídeos feitos quando as crianças eram
bebês e crianças pequenas incluíram volubilidade reduzida de balbucio (isto é, crianças com CAS
balbuciou com muito menos frequência quando bebês e crianças pequenas do que crianças com fala típica

T exTbox 2–1. Características de diagnóstico observadas em bebês e crianças com suspeita de CAS

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• Sem déficits sensoriais, fraqueza muscular ou distúrbio orgânico periférico

• Desenvolvimento atrasado de esquemas de jogo conectado

• Lacuna de linguagem receptiva-expressiva

• Repertório limitado de consoantes e vogais

• Balbucio canônico limitado

• Formas de palavras limitadas; tendência de produzir consoantes e vogais isoladas (ou seja, / m / para
mais, / ɑ / para em)

• Padrões de entonação limitados

• Saída vocal limitada

• Perda mais frequente de palavras produzidas anteriormente

• Dificuldade em combinar diferentes sílabas

• Procurando sons

• Uso de sinais idiossincráticos para comunicação funcional

• Possíveis padrões de alimentação descoordenados

• Possível babar

• Marcos motor alcançados mais tarde do que o esperado

• Mais dificuldade com comportamentos motores orais volitivos do que automáticos

• Presença de incoordenação motora oral

• Erros de ordem de palavras em frases simples

Fonte: Adaptado de Davis, BL & Velleman, SL (2000). Diagnóstico diferencial e tratamento de desenvolvimento
apraxia mental da fala em bebês e crianças pequenas. Infant-Toddler Intervention , 10 , 177–192. Usado com permissão
do autor.

Página 29

14 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

desenvolvimento) e diversidade de traços consonantais limitados (lugar, maneira, voz), com um


preferência por oclusivas bilabiais e alveolares e nasais. Com relação aos contrastes de voz,
crianças com CAS usaram uma porcentagem extremamente limitada de fonemas surdos em comparação
para crianças com desenvolvimento normal da fala. Crianças com fala em desenvolvimento típico
tendiam a se envolver em balbucios muito mais robustos e variados durante os primeiros meses de
desenvolvimento. O uso de estruturas sílabas simples também foi observado em crianças com diagnóstico de
CAS, com sílabas V e CV dominando seu balbucio e desenvolvimento de palavras iniciais,
em comparação com crianças com desenvolvimento típico que usaram uma ampla variedade de formas de sílaba
e muito mais consoantes finais.
Eles descobriram que as crianças com CAS demonstraram uma trajetória fonética mais lenta
desenvolvimento do que as crianças com desenvolvimento típico. Os fonemas produzidos de forma consistente
pelas crianças com CAS estavam no início dos 8 anos de Shiberg (Shriberg, 1993), enquanto no
grupo de desenvolvimento típico, as crianças produziram fonemas do início, meio e
Late-8 grupos. Shriberg encontrou esses oito fonemas / m, b, j "som y", n, w, d, p, h / to
sejam os fonemas atingidos mais cedo por crianças pequenas. Uma exceção à produção
dos primeiros 8 fonemas pelo grupo CAS foi uma diferença estatisticamente significativa em
a produção da fricativa / h / no grupo CAS em comparação com crianças TD, com
/ h / produzido com muito menos frequência em crianças no grupo CAS em comparação com o grupo TD.
Embora os grupos CAS e TD tivessem paradas, nasais e deslizamentos em seus inventários,
houve uma diferença estatisticamente significativa na presença de fricativas (com o CAS
grupo usando menos). Isso é consistente com o estudo de Sotto, Redle, Bandaranayake,
Neils-Strunjas e Creaghead (2014) que descobriram que a falta de uso da fricativa por 18 meses
está associada a uma trajetória de desenvolvimento da linguagem expressiva mais lenta.

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Características adicionais associadas ao CaS


Um grande número de características adicionais foram descritas na fala e
literatura da linguagem como sendo observada em crianças com CAS (ASHA, 2015; Davis et al.,
1998; Davis e Velleman, 2000; Forrest, 2003; Hall, Jordan e Robin, 1993; Rosenbek
& Wertz, 1972; Shriberg, Aram, & Kwiatkowski, 1997a, 1997b). Essas características
não são necessariamente vistos em todas as crianças com CAS, e também podem, de fato, ser observados em
crianças com outros tipos de distúrbios da fala e da linguagem. Eles estão,
no entanto, observado com freqüência suficiente que os médicos e pesquisadores costumam citá-los
ao descrever recursos de crianças com CAS. As características de fala e não fala
que foram descritos anteriormente como sendo mais sensíveis e específicos para CAS, bem como
características adicionais frequentemente citadas em crianças com CAS (mas não específicas para CAS)
são descritos nas seções a seguir. Eles são divididos em cinco áreas: discurso char-
acterísticas, características motoras não falas, características suprassegmentais, linguísticas
características e características educacionais. Esses recursos também estão incluídos no
Lista de verificação das características da apraxia da fala na infância na Tabela 2–1. Esta lista de verificação de
As características de fala e não fala comumente citadas para CAS não são uma ferramenta de diagnóstico.
Em vez disso, é um meio de organizar os resultados da avaliação para análises e relatórios adicionais.

Página 30

Tabela 2–1. Lista de verificação das características da fala e apraxia infantil

Nome __________________________________________________________ Data ________________

Data de nascimento __________________________________________ Idade cronológica ________________

Marque as características observadas durante a avaliação

Características da Fala

˜ Inconsistência / Variabilidade

≈ Inconsistência token token (variações em produções repetidas do


mesma palavra)

o Variabilidade do erro do fonema (fonemas produzidos de forma diferente em diferentes


ocasiões, por exemplo, / s / produzido como / s, t, p, h /)

o Variabilidade posicional (fonemas produzidos corretamente apenas em certas posições


de palavras)

˜ Limitações contextuais (fonemas produzidos corretamente apenas em certas palavras ou


em certos contextos coarticulatórios facilitadores)

˜ Erros atípicos (erros fonéticos e fonêmicos não comumente observados em


crianças com distúrbio articular ou fonológico)

˜ Segregação de sílabas (lacunas perceptíveis dentro das palavras entre as sílabas)

˜ Inventário fonético limitado de consoantes e vogais

˜ Incidência maior do que o esperado de erros vocálicos (distorções, substituições, omissões)

˜ Uso predominante de formas de sílaba simples

˜ Aumento de erros conforme a complexidade da forma da sílaba aumenta

˜ A fala conectada é mais ininteligível do que o inventário fonético da criança ou


resultados em um teste de articulação de uma palavra sugerem

˜ Vocalizações / balbucios limitados durante a infância

˜ Diversidade limitada de fonemas murmurados antes dos dois anos de idade


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˜ Diferenças no desempenho da fala automática versus volitiva

˜ Tateando / lutando para falar

˜ Níveis atípicos de regressão (perda de sons ou palavras)

˜ Fraca diadococinesia (taxas reduzidas e má coordenação)

continuou

15

Página 31

Tabela 2–1. contínuo

Características motoras não faladas

˜ Dificuldade em imitar e sequenciar movimentos orais não falados

˜ Possível dificuldade (ou histórico de dificuldade) com a alimentação

˜ Possível babar

˜ Alcance posterior de marcos motores (por exemplo, engatinhar, caminhar)

˜ Má coordenação motora fina e grossa

Características Suprassegmentais

˜ Perturbações prosódicas (acento lexical e frasal atípico, entonação e / ou


ritmo da fala; estresse igual excessivo)

˜ Pausas prolongadas ou quebras entre fonemas, sílabas e palavras

˜ Diferenças de tom vocal (falta de variação no tom vocal)

˜ Diferenças de taxa (normalmente taxa de fala mais lenta, embora a taxa possa ser rápida ou
flutuante)

˜ Diferenças de intensidade (falta de variação na intensidade vocal)

˜ Diferenças de ressonância (hipernasalidade, hiponasalidade ou ressonância flutuante)

características linguísticas

˜ Desenvolvimento lento da fala (tarde para produzir as primeiras palavras)

˜ Linguagem receptiva (normalmente) excede a linguagem expressiva, embora receptiva


a linguagem também pode ser atrasada

˜ Dificuldades morfossintáticas (confusão na ordem das palavras, uso incorreto ou omissão


de morfemas gramaticais, discurso telegráfico)

˜ Dificuldades sociais / pragmáticas de linguagem

características educacionais

˜ Maior risco de dificuldades de alfabetização (leitura, ortografia, escrita); atrasado


habilidades de consciência fonológica

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16

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Características da Apraxia da Fala na Infância 17

Tenha em mente que as descobertas apontam mais especificamente para os desafios do planejamento
e programação dos movimentos da fala (por exemplo, dificuldade de produzir a articulação inicial
configuração histórica para um enunciado alvo, dificuldade de transição suave de um
fonema ou sílaba para o próximo, distorções vocálicas, dificuldade aumentada conforme o comprimento e
a complexidade da palavra ou do enunciado aumenta, estresse igual excessivo, tateando, perceptível
lacunas entre sílabas, taxas lentas em tarefas DDK, erros de tempo que resultam em dificuldade
estabelecendo contrastes entre fonemas sonoros e mudos e nasais e não
fonemas nasais) apoiarão um diagnóstico de CAS com muito mais precisão do que características que
comumente são observados em crianças com outros tipos de distúrbios de fala e linguagem
(por exemplo, baixa inteligibilidade, atraso no desenvolvimento da fala, desafios de alfabetização ou uma resposta
lacuna de linguagem expressiva).

Características da Fala
• Inconsistência token token. Crianças que demonstram erros inconsistentes
após repetidas produções de palavras exibem inconsistência token a token.
• Variabilidade do erro do fonema. As crianças podem demonstrar variabilidade em seus
produção de fonemas. Por exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir / s /
corretamente às vezes, mas pode substituir / s / por / p /, / t / e / h / em alguns
tentativas de produção.
• Variabilidade posicional. Este tipo de variabilidade ocorre quando uma criança é capaz de
produzir um fonema corretamente apenas em uma determinada posição (ões) de uma palavra (inicial,
medial, final). Por exemplo, uma criança pode produzir / s / corretamente na posição final
de uma palavra ([b s] "ônibus" para ônibus ), mas não nas posições iniciais ou mediais ([topo]
“Toap” para sabonete ou [mε.ti] “metty” para bagunçado ).
• Limitações contextuais. Um fonema pode ser produzido corretamente, mas apenas
em certos contextos ou apenas em palavras específicas; assim, crianças com CAS
pode demonstrar flexibilidade limitada de produção de som em variadas formas fonéticas
contextos. Por exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir / m / corretamente em "mamãe"
e "eu", mas substitui / b / por / m / em outros contextos, como "meu" produzido
como [bɑI] "tchau" e "moo" produzido como [bu] "boo". Outras crianças podem ser capazes de
produzem certos fonemas, mas apenas em contextos facilitadores específicos. Por exemplo,
uma criança pode produzir os fonemas alveolares / t, d, n / corretamente apenas quando seguidos
por uma vogal frontal alta, como / i /.
• Erros atípicos. Erros atípicos fonéticos e fonêmicos podem ser observados em
crianças com CAS, como deleção consoante inicial, erros de voz (inicial
dessonorização de consoante, abertura de consoante final), adição de schwa entre
consoantes em grupos ([bə.læck] "buhlack" para preto ) ou no final das palavras
([dɔg.ə] “doguh” para cachorro ).
• Intervalos perceptíveis entre as palavras entre as sílabas (segregação de sílabas). Em vez
do que alcançar conexões suaves entre sílabas, crianças com CAS podem

Página 33

18 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
insira pausas perceptíveis entre sílabas que são mais longas do que
normalmente ouvido na fala de uma criança.
• Inventário fonético limitado (consoantes e vogais). Crianças com CAS
freqüentemente demonstram repertório reduzido de fonemas para a idade. Para a maioria
crianças, um repertório consonantal bastante completo é adquirido aos oito anos, e um
repertório vogal razoavelmente completo (com exceção de rhotics) é adquirido por
três anos.
• Maior incidência de erros vocálicos. Distorções e substituições vocálicas são um
achado comum em crianças com CAS. Omissões de vogais também foram relatadas
em crianças com CAS.
• Uso predominante de formas de sílaba simples. Uma forma de sílaba é a construção
de uma sílaba baseada na sequência de fonemas consonantais (C) e vogais (V).
Por exemplo, as palavras “abelha” e “mostrar” têm a forma de sílaba CV, “mãe”
e "chop" tem uma forma de sílaba CVC e "splashed" tem um CCCVCC complexo
forma da sílaba. Formas de palavras referem-se a formas de sílabas combinadas quando uma palavra
contém mais de uma sílaba. A palavra “banana” combina três sílabas CV
formas para formar uma forma de palavra CV.CV.CV, enquanto “cupcake” combina dois CVC
formas de sílaba para formar uma forma de palavra CVC.CVC. Crianças mais novas com CAS
pode produzir fonemas consonantais ou vocálicos isoladamente, mas ainda não podem ser
combinar fonemas em sílabas (por exemplo, produz [ɑ] para “on” ou [m] para “mais”).
As crianças mais velhas podem simplificar a integridade da forma da sílaba e da palavra por fonema e
omissão de sílaba (por exemplo, [ε.fInt] “efint” para elefante ; [su] “sue” para sopa ).
• Aumento dos erros à medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta. Fonema
e omissões de sílabas e erros de fonemas são mais prevalentes quando o
a complexidade das formas das sílabas aumenta. Por exemplo, uma criança pode produzir
as palavras “xícara” e “bolo” corretamente. Ao tentar produzir "cupcake",
no entanto, a criança pode omitir um ou mais fonemas (por exemplo, [k .keI] “cucay” para
queque ).
• A fala conectada é muito mais ininteligível do que a articulação de uma palavra
os resultados do teste sugerem. Mesmo como um repertório infantil de consoantes e vogais
fonemas se expandem, a inteligibilidade da fala pode continuar a ser limitada devido a
desafios com coarticulação. Uma criança pode ter um bom desempenho em uma articulação
teste que examina produções de uma única palavra, mas pode continuar a demonstrar um
alto nível de omissões e substituições na fala conectada. Davis et al. (1998)
recomendo analisar as características da fala de crianças com suspeita de CAS
usando testes de uma única palavra e amostras de fala espontânea. É importante
descrever como a precisão das consoantes e vogais da criança, a forma das palavras e a fala
desafios da prosódia se manifestam no contexto da fala conectada
em vez de apenas confiar nos resultados de um teste de articulação de uma única palavra. Alguns
testes projetados especificamente para uso com crianças com CAS incorporam frase e
produção de sentenças ou julgamento de inteligibilidade de fala conectada. Quatro selecionados
os testes formais para CAS são descritos no Capítulo 3.

Página 34

Características da Apraxia da Fala na Infância 19

• Vocalizações / balbucios limitados durante a infância. Davis e Velleman (2000)


descrever "falta de balbucio consoante-vogal" (p. 181) como uma característica do CAS em
bebês e crianças pequenas. Overby e Caspari (2015) confirmaram redução significativa
volubilidade do balbucio em crianças com CAS em comparação com o desenvolvimento típico
crianças. Durante a entrevista inicial com os pais, será útil perguntar sobre o
comportamento vocal precoce da criança.
• Diversidade limitada de fonemas balbuciados. Crianças com CAS exibiram menos
diversidade de produção de fonemas do que crianças com desenvolvimento típico e um
trajetória geral mais lenta de desenvolvimento fonético (veja a seção acima sobre
“Características de diagnóstico de crianças pequenas com suspeita de CAS” para mais detalhes
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em formação.)
• Melhor desempenho em produções de fala automáticas (superaprendidas) do que
produções de discurso voluntário. Algumas crianças com CAS são capazes de produzir
frequentemente usado palavras ou frases de forma bastante clara, enquanto outras, aparentemente mais simples,
as palavras são desafiadoras para eles. Quando uma palavra ou frase é usada com frequência,
torna-se “automático” e fica armazenado na memória motora da criança. Menos praticado
palavra que a criança tenta imitar ou produzir espontaneamente, por outro
mão, requer a produção voluntária de sequências de movimentos da fala, que
normalmente é mais desafiador para crianças com CAS do que produções automáticas.
• Tatear, lutar para falar. Algumas crianças enfrentam desafios significativos
posicionando os articuladores para configurações articulatórias iniciais, então pode aparecer
estar tateando para “encontrar” a posição articulatória para iniciar uma palavra. Depois da inicial
posição articulatória é "encontrada", a criança pode lutar com o subsequente
sequências de movimento articulatório.
• Perda de sons ou palavras produzidos anteriormente. A perda do produzido anteriormente
palavras ou sons são mais frequentes em crianças com CAS do que normalmente
crianças em desenvolvimento (Davis & Velleman, 2000). Os pais podem relatar que seus
criança foi capaz de produzir um som ou palavra em uma ocasião ou por um período de
tempo, mas depois foi incapaz de produzi-lo, mesmo de forma imitativa. Prática repetitiva de
combinações de fonemas são uma parte essencial dos programas de tratamento para crianças
com CAS porque reduz essa tendência de perder palavras ao desenvolver
planos motores e maior automaticidade para a fala.
• Fraca diadococinesia (DDK). Diadococinesia se refere à capacidade de realizar
movimentos musculares alternados rápidos (por exemplo, / pəpəpə /, / tətətə /, / kəkəkə /, / pətəkə,
pətəkə, pətəkə /). Taxas DDK, particularmente para movimentos alternados (por exemplo,
produções repetidas de / pətəkə /), tendem a ser lentas e imprecisas em crianças
com CAS. Dificuldades de coordenação, incluindo sequenciamento de sílaba incorreto,
pausas entre as sílabas e mau tempo das sílabas durante as produções DDK também
são prevalentes em crianças com CAS. Porque crianças pequenas são bastante variáveis
em termos de compreensão e cooperação com as instruções de tarefas e taxa de
produções repetidas de sílabas, achados DDK em crianças mais novas (três anos
velho, por exemplo) pode não ser tão significativo no diagnóstico.

Página 35

20 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Características motoras não faladas

• Dificuldade em imitar (não falar) movimentos orais. Imitação de lábios e língua


movimentos, como estalar e franzir os lábios ou levantar ou lateralizar
a língua, pode ser um desafio para algumas, mas não todas, crianças com CAS.
Combinar movimentos orais não falados, como alternar entre protuberantes
a língua e estalar os lábios podem ser lentos e imprecisos. No CAS estes
Os desafios da imitação oral sem fala estão relacionados ao planejamento motor e
programação, não à força articulatória.
• Possível dificuldade de alimentação. Algumas crianças com CAS apresentam planejamento motor
desafios durante comer e beber. Eles podem ter problemas para coordenar seus
mastigar e engolir ou chupar e engolir, levando-os a comer
devagar; enfiar muita comida na boca; segure a comida por um longo tempo antes
engolir; ou chupar, chupar, chupar e depois engolir seu líquido, em vez de usar um
padrão rítmico de sucção / deglutição / respiração. Gerenciamento de texturas mistas também
pode ser um desafio para algumas crianças com CAS. Dificuldades de alimentação muitas vezes são
resolvido no momento em que uma criança com suspeita de CAS é trazida ao SLP para uma inicial
triagem ou avaliação. Informações sobre os desafios anteriores de alimentação da criança
pode ser obtido a partir de um histórico de caso completo. Se houver dificuldades de alimentação atualmente

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
existir, é importante determinar se a natureza subjacente dos desafios alimentares
em crianças com CAS estão relacionados ao planejamento dos movimentos orais coordenados para
alimentação ou à força muscular da criança.
• Má coordenação motora fina e grossa. Crianças com CAS podem parecer
tem um portão desajeitado ou má coordenação das mãos / dedos para motor fino
tarefas. Apraxias de membros podem estar presentes em crianças com apraxia verbal. Porque o
O SLP costuma ser a primeira pessoa a avaliar uma criança com suspeita de CAS, é importante
fazer algumas observações gerais sobre a coordenação do portão da criança durante
andar e correr, e coordenação das mãos enquanto a criança está manipulando
brinquedos e materiais de desenho ou escrita. Pode ser necessário fazer referências para
um fisioterapeuta e / ou ocupacional se houver coordenação motora grossa e fina
dificuldades são observadas.

Características Suprassegmentais

• Perturbações prosódicas. O estresse igual excessivo foi um achado prosódico comum em


crianças com CAS (Shriberg et al., 1997b). Além disso, colocação incorreta de tensão
(usando uma ênfase mais pronunciada na sílaba errada de uma palavra) e dificuldades
com entonação (padrões de tom crescente e decrescente), ritmo (o tempo rítmico
de ênfase dentro das frases), junção (uso de pausas nas frases) e tom de
voz (uso de variação vocal para expressar humor, sentimentos, sarcasmo e ironia) são
desafios suprassegmentais notáveis que podem ser observados em crianças com CAS.
Capítulo 12 fornece informações mais detalhadas sobre avaliação e tratamento
de diferenças de prosódia em crianças com CAS.

Página 36

Características da Apraxia da Fala na Infância 21

• Diferenças de taxas. A velocidade da fala pode ser mais lenta em crianças com CAS, que
freqüentemente prolongam fonemas e / ou exibem pausas prolongadas entre
fonemas e palavras (ASHA, 2007). A taxa de fala de algumas crianças com CAS
também pode ser julgado como muito rápido, mesmo quando a taxa cai dentro da faixa normal
devido à sua inteligibilidade limitada. Antes de julgar se a taxa de fala de uma criança
é muito rápido, considere se realmente é mais rápido do que outras crianças de sua idade ou se seu
as dificuldades de inteligibilidade deixam a impressão de que a taxa é mais rápida do que o normal.
• Diferenças de ressonância. As mesmas questões relacionadas à coordenação e tempo
de movimentos articulatórios e fonatórios podem se estender ao mau tempo de
movimentos do velum, fazendo com que algumas crianças demonstrem dificuldade com
distinções entre sons nasais e não nasais (substitua / b / por / m / ou o
marcha ré); ter nasalidade de um fonema consonantal espalhado para o ambiente circundante
vogais mais do que o esperado, fazendo com que a criança soe hipernasal; ou ter
hipernasalidade mista e hiponasalidade. Se a avaliação da fala revelar algum
pergunta se a criança está obtendo fechamento velofaríngeo completo, um encaminhamento
a um otorrinolaringologista seria justificado para descartar a insuficiência velofaríngea (IVF).

características linguísticas

• Desenvolvimento lento da fala. Uma alta incidência de desenvolvimento tardio da fala tem
tem sido um achado frequente em crianças com CAS (Crary, 1984). Não é incomum
para crianças com CAS começarem a produzir suas primeiras palavras após os dois anos de idade
anos. Algumas crianças com CAS produzem sua primeira palavra em uma idade considerada
dentro dos limites normais, mas não acrescente ao seu vocabulário inicial como esperado. Isto
seria benéfico perguntar aos pais a idade em que a criança adquiriu um determinado
número de palavras, como 10 ou 15 palavras.
• Lacuna de linguagem receptiva-expressiva. Crianças com CAS normalmente demonstram
linguagem receptiva mais forte do que linguagem expressiva. Isso não quer dizer que um

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
criança com CAS sempre demonstra habilidades de linguagem receptiva adequadas à idade,
apenas que a maioria das crianças com CAS demonstrará uma receptividade mais forte do que
habilidades de linguagem expressivas.
• Dificuldades morfo-sintáticas. Crary (1993) e Ekelman e Aram (1983)
relataram que erros sintáticos (por exemplo, erros de sequenciamento de palavras, omissão de função
palavras, e redução do comprimento médio da expressão) e erros morfológicos (por exemplo,
omissão de marcadores de plural 's' ou pretérito 'ed') eram características comuns em
crianças com CAS. Alguns pesquisadores sugeriram que esses erros linguísticos
estavam ligados a desafios na produção de formas de palavras mais complexas (por exemplo,
adicionar “s” para denotar pluralidade pode aumentar a complexidade do formato da palavra). Outro
pesquisadores demonstraram que alguns erros linguísticos não relacionados a um aumento
na complexidade da forma da palavra (por exemplo, erros de pronome de gênero ("ela" para ele ), incorreta
substituições auxiliares ("é" para são ) e omissão de verbos nas sentenças) podem
persistem em crianças com CAS além da idade em que esses recursos deveriam ter
alcançado (Ekelman & Aram, 1983).

Página 37

22 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• Dificuldades sócio-pragmáticas de linguagem. Crianças com CAS podem demonstrar


linguagem social e pragmática pobre. Eles podem estar hesitantes em se envolver em
interações com pares, preferindo interagir com adultos. Pode ser
limitações na variedade de funções de linguagem (por exemplo, saudação, solicitação,
rejeitar, protestar, compartilhar informações) que são usados.

características educacionais

• Maior risco de dificuldades de alfabetização. Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar e


Taylor (2004) relatou “comorbidades de leitura, ortografia e dificuldades acadêmicas em
idade escolar ”(p. 132) em crianças com CAS. Dificuldades em consciência fonológica
(por exemplo, rima e segmentação de sílaba) e tarefas de alfabetização (por exemplo, ortografia, palavra
identificação e ataque de palavras) foram encontrados em crianças com CAS (ASHA,
2007). O Capítulo 16 é inteiramente dedicado a compreender e abordar desde o início
desafios de alfabetização em crianças com CAS.

Diagnóstico provisório de CaS


ASHA (2007) adverte que as crianças cujo inventário de sons da fala é particularmente limitado
pode demonstrar características comunicativas e de desenvolvimento (realização tardia do primeiro
palavras, alta ininteligibilidade, baixo comprimento médio de expressão ou MLU) que são bastante semelhantes
para crianças com outros tipos de distúrbios da fala e da linguagem ou neurocomportamentais. Lá-
portanto, pode não ser possível fornecer um diagnóstico definitivo de CAS para uma criança com muito
fala volitiva limitada e habilidades de imitação verbal. Um diagnóstico provisório de “suspeita
apraxia da fala na infância ”(sCAS) pode ser apropriada para uma criança com deficiência vocal
ou saída verbal, diversidade fonética limitada no balbucio e dificuldade com volitivas
imitação. Se houver suspeita de CAS, um programa de tratamento seria desenvolvido e o tratamento
métodos aplicados "como se" a criança tivesse um diagnóstico de CAS, e o tratamento diagnóstico seria
ajudar a confirmar (ou negar) o diagnóstico provisório.

Em poucas palavras

• Três características segmentares e suprassegmentais mais consistentes com CAS incluem


Os seguintes:

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• Erros inconsistentes de consoantes e vogais em produções repetidas de palavras
• Transições coarticulatórias alongadas e interrompidas entre sons e
sílabas
• Prosódia lexical e frasal inadequada

Página 38

Características da Apraxia da Fala na Infância 23

• Os pesquisadores descreveram uma variedade de outros recursos de diagnóstico para CAS relacionados
para o seguinte:
• Produção de fala
• Habilidades motoras sem fala
• Produção suprassegmental
• Habilidades linguísticas
• Desempenho educacional
• Muitas características de fala e não fala também observadas em crianças com CAS
são consistentes com outros distúrbios da fala e da linguagem, incluindo disartria,
transtorno fonológico do desenvolvimento e atraso no desenvolvimento da linguagem,
tornando o diagnóstico diferencial de CAS um desafio para SLPs.
• Ao tentar fazer um diagnóstico diferencial, deve-se ter cuidado para
considere as características que são sensíveis e específicas do CAS.
• Características mais específicas e sensíveis a um diagnóstico diferencial de CAS
deve ter mais peso ao tentar fazer um diagnóstico diferencial do que
aquelas características que são menos preditivas de CAS.
• Um diagnóstico definitivo de CAS pode não ser possível para crianças mais novas
com repertórios de fonemas severamente restritos e capacidades imitativas limitadas.

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Capítulo

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3
Avaliação de Crianças
com CAS suspeito

Com a disponibilidade da Internet como ferramenta de pesquisa, não é incomum para um pai
abordar o fonoaudiólogo (fonoaudiólogo) durante uma avaliação inicial ou em algum
ponto no processo de terapia com a pergunta: "Você acha que meu filho tem apraxia?"
Capítulo 2 descreveu por que esta pergunta não pode ser respondida prontamente para crianças com pouco
ou nenhuma fala volitiva ou uma criança com um repertório de sons de fala muito limitado. Fazer
um diagnóstico positivo de CAS para uma criança pré-verbal, o SLP precisaria considerar apenas
variáveis não faladas, como histórico de dificuldades de alimentação ou vocalização limitada durante
infância, que também podem ser sinais de outros distúrbios de fala ou linguagem (ASHA, 2007).
Embora o SLP possa suspeitar de CAS em uma criança pré-verbal, um diagnóstico afirmativo deve ser
com base nas características da fala. Além disso, a ASHA afirma "que atualmente não há ninguém
lista validada de características diagnósticas de CAS que diferencia este transtorno de outros tipos
de distúrbios sonoros da fala na infância, incluindo aqueles aparentemente decorrentes do nível fonológico
déficits ou distúrbio neuromuscular (disartria) ”(p. 5). Por exemplo, inteligência de fala limitada
ligibilidade é um achado comum em crianças com CAS; no entanto, crianças com disartria
ou deficiências fonológicas também podem ter uma fala altamente ininteligível. Durante o
processo de avaliação, é fundamental determinar se o cluster do diagnóstico da criança
recursos é consistente com a deficiência principal no "planejamento e / ou programação
de parâmetros espaço-temporais de sequências de movimento ”(p. 4). Estar familiarizado com o
as características do CAS descritas no Capítulo 2 ajudarão a orientar o processo de avaliação.

Quem diagnostica CaS?


O Comitê Ad Hoc da ASHA sobre Apraxia da Fala em Crianças (ASHA, 2007) sugere
que “Um fonoaudiólogo bem treinado com experiência específica em fala pediátrica
distúrbios do som, incluindo distúrbios motores da fala, é o profissional adequado para avaliar

25

Página 41

26 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

e diagnóstico CAS ”(p. 53). Embora outros profissionais que trabalham com uma população pediátrica,
ção - como pediatras, neurologistas pediátricos ou psicólogos - podem suspeitar
apraxia, é o fonoaudiólogo com formação em distúrbios motores da fala que é especificamente qualificado
para fazer um diagnóstico diferencial e determinar um curso de ação para o tratamento. O
o raciocínio é duplo. Um diagnóstico afirmativo de CAS não pode ser feito sem análise
os resultados de uma avaliação fonoaudiológica completa que inclui uma avaliação de
habilidades motoras da fala. Além disso, as crianças costumam ter perfis de comunicação complexos
e pode ter mais de uma área subjacente de desafio impactando o atual
estado de comunicação. Por exemplo, uma criança pode apresentar características consistentes com CAS,
disartria e comprometimento da linguagem expressiva. Outra criança pode ser altamente incomum
fala ligável, mas pode ser capaz de gerar produções razoavelmente precisas de enunciados alvo
quando apresentado com um modelo. Gerando um plano motor preciso para o mesmo enunciado
sem um modelo pode ser extremamente desafiador. A área subjacente de desafio para este

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criança pode estar no planejamento fonológico ao invés do planejamento motor, e exigiria
diferentes estratégias de intervenção. Somente por meio de uma avaliação fonoaudiológica completa
o clínico será capaz de analisar quais são os desafios subjacentes que afetam o
dificuldades de fala e linguagem da criança.

Considerações de avaliação

Um desafio que surge ao avaliar crianças com suspeita de CAS é que o atual
ferramentas de avaliação formal disponíveis podem não incluir tarefas que ajudam a diferenciar claramente
crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala. Portanto,
avaliações formais precisam ser complementadas com tarefas informais (como as descritas
abaixo) para obter uma compreensão mais completa do sistema motor da fala de uma criança. Quando
os resultados das avaliações formais e informais correspondem aos desafios no
planejamento e / ou programação de sequências de movimento da fala, CAS pode ser confirmado.
Usando testes de articulação tradicionais que medem a precisão da produção de fonemas
nas posições inicial, medial e final das palavras para uma criança com suspeita de CAS
fornecer informações sobre o inventário fonético da criança, mas não sobre a consistência da criança
frequência, desempenho em estruturas silábicas cada vez mais complexas e aplicação de
acentuação no nível da sílaba e da frase. Algumas crianças com CAS apresentam um quadro relativamente completo
repertório de sons de fala. Desafios em sua capacidade de produzir e sequenciar estes
fonemas de forma consistente e precisa em enunciados de comprimento crescente e fonético
complexidade, no entanto, pode não ser aparente quando uma articulação de três posições e uma palavra
teste de ção ou um teste de padrões fonológicos é administrado. Testes que são projetados para avaliar
o planejamento motor da fala (descrito posteriormente neste capítulo) geralmente fornece mais detalhes
informações sobre a capacidade da criança de planejar e programar cada vez mais complexo
estruturas silábicas, e podem ou não incorporar todas as vogais e consoantes do inglês
fonemas. Mesmo ao utilizar testes formais para fala motora ou apraxia,
tarefas informais precisarão ser adicionadas para complementar as informações obtidas para obter um

Página 42

Avaliação de crianças com suspeita CAS 27

uma análise mais aprofundada das habilidades motoras de fala da criança. Algumas dessas tarefas suplementares
inclui o seguinte.

Taxar suficientemente o sistema motor da fala da criança


A avaliação da fala motora deve sobrecarregar suficientemente o sistema de planejamento motor da criança para
identifique precisamente os níveis em que as avarias estão ocorrendo. Porque o núcleo prejudica
no CAS é o planejamento e / ou programação de sequências de movimento da fala, o
avaliação para CAS deve incorporar a produção de sequências de movimento que variam
na complexidade da forma da sílaba , número de sílabas , complexidade fonética e complexidade linguística .
A produção infantil de estruturas de sílaba / palavras cada vez mais complexas, conforme medido por
a complexidade da forma da sílaba e o número de sílabas devem ser preenchidos para determinar se
a complexidade dos enunciados afeta a precisão da produção da criança. O ponto em que
a estrutura da sílaba das palavras torna-se muito complexa ou o número de sílabas em
a palavra se torna grande demais para a criança produzir com precisão deve ser documentada.
O Capítulo 5 fornece uma hierarquia da complexidade da forma da sílaba. Itens de teste incluídos no tradi-
testes de articulação profissional ou fonologia não são estruturados em um formato hierárquico de sílaba
complexidade da forma. Muitos dos testes formais para CAS (alguns dos quais estão listados no final do
este capítulo) são estruturados em um formato que vai da sílaba simples para a mais complexa
formas. Para algumas crianças com CAS, a quebra na precisão pode ocorrer mesmo no
nível da sílaba CV. Outras crianças podem ser capazes de manter a integridade do enunciado
até que o enunciado se torne mais longo (multiplicação / multiplicação; geladeira / geladeira) ou
a estrutura da sílaba é mais complexa (CVC, como em “topo”, versus CCVCC, como em “interrompido”).
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À medida que a complexidade fonética de um enunciado aumenta, a criança também pode demonstrar
maior desafio articulatório. Palavras que contêm fonemas consonantais que requerem mudanças
no lugar, maneira e voz - bem como vogais que requerem mudanças no apoio da língua e
altura e formato dos lábios - provavelmente será mais difícil para uma criança. Considere o seguinte
palavras: “cacau”, “biscoito” e “aconchegante”. Cada um tem duas sílabas e quatro fonemas, mas o
a complexidade fonética aumenta com cada alvo. Em "cacau", as consoantes e vogais são
o mesmo para cada sílaba; enquanto isso em "cookie", as consoantes permanecem as mesmas, mas
a vogal muda de uma vogal alta, posterior e arredondada / U / (como no livro ) para uma vogal alta, frontal,
vogal retraída labial / i / (como em mim ). A mesma mudança de vogal ocorre em "aconchegante", mas lá também
é uma mudança adicional entre as duas consoantes, com / k / sendo uma parada velar surda
e / z / sendo uma fricativa alveolar expressa. Todas essas mudanças articulatórias podem ser desgastantes
no sistema de planejamento motor da criança.
A avaliação pode revelar desafios quando a complexidade linguística das declarações é
aumentou. Para crianças cujo idioma está além do nível de uma única palavra, é essencial
compare as produções de uma única palavra da criança com as produções no nível de frase e frase
e conversa. As inconsistências podem ser mais perceptíveis durante o discurso de conversação
do que durante produções de uma única palavra, especialmente para crianças mais velhas com CAS que são mais
coloquial. Observe qualquer deterioração na precisão fonética ou fonotática ou prosódia
à medida que o comprimento do enunciado aumenta, uma vez que essas descobertas podem ser reflexo de uma falha em

Página 43

28 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

o nível de planejamento motor e indicativo de CAS. Análise de nível de fala conectada também
é muito importante porque permite que o clínico observe o impacto funcional do
distúrbio da fala da criança.

Peça aos filhos para produzirem palavras de teste.


Espontânea e Imitativamente
Alguns testes exigem que as crianças rotulem fotos ou objetos espontaneamente, enquanto outros exigem
produções imitativas de sons, palavras e frases. Crianças com suspeita de CAS devem
ser solicitado a imitar palavras e produzir algumas das mesmas palavras sem o benefício de
um modelo para comparar as produções da criança. Algumas crianças com CAS são capazes de produzir
um enunciado espontâneo ou automaticamente, mas não imita o mesmo enunciado após
uma modelo. Outras crianças podem imitar palavras quando fornecidas com uma quantidade suficiente de
cueing, mas não pode produzir as mesmas palavras sem um modelo. Este último caso pode implicar
CAS porque a criança não está demonstrando desafios com a execução das articulações
sequências históricas, mas sim com o planejamento das sequências de movimentos da fala. As pistas
desde que, como produções lentas e simultâneas, facilite o planejamento e a programação
ming dos gestos de movimento. Tenha em mente que o CAS não é resultado de desafios com
execução dos movimentos da fala, como seria observado em uma criança com disartria, mas
resultado de desafios no planejamento e programação de sequências de movimentos da fala. Pra
algumas crianças com CAS, no entanto, as produções da fala podem não melhorar quando um modelo é
fornecido, o que pode ser indicativo de um grau mais grave de apraxia.

repetir itens de teste mais de uma vez


Inconsistência é um achado comum em crianças com CAS. Portanto, pedir a uma criança para
produzir uma palavra apenas uma vez não fornece informações suficientes sobre se
ou não a criança demonstra “erros inconsistentes” com “produções repetidas de sílabas
e palavras ”conforme descrito no Relatório Técnico sobre CAS (ASHA, 2007, p. 4). Se o formal
teste que você está usando não exige que a criança produza itens de teste várias vezes, você pode
adicione isso informalmente. Exigir que uma criança repita cada item de um teste, no entanto, pode ser bastante
demorado. Considere escolher formas de palavras ou produções em nível de frase em que

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
a criança começa a apresentar desafios de planejamento motor como ponto de partida. Um mais jovem ou
criança com deficiência mais grave pode mostrar inconsistência mesmo em palavras simples (CV ou
CVC) formas de sílaba. As inconsistências de uma criança mais velha podem não vir à tona até que sejam espontâneas
as produções no nível da frase são analisadas. Os achados de inconsistência devem ser documentados
e considerado ao fazer um diagnóstico diferencial. Um teste formal que inclui um
medida de inconsistência é a Avaliação Diagnóstica de Articulação e Fonologia (DEAP)
(Dodd, Hua, Crosbie, Holm e Ozanne, 2002). Uma versão americana desta avaliação também é
disponível (Dodd, Hua, Crosbie, Holm e Ozanne, 2006). Este teste inclui um Word Incon
Medida de consistência que pode ser usada para examinar o grau de inconsistência de uma criança em três
produções separadas de 25 palavras com comprimento de uma a quatro sílabas. O verbal
A Avaliação da Produção Motora para Crianças (VMPAC) (Hayden & Square, 1999) requer o

Página 44

Avaliação de crianças com suspeita de CAS 29

criança produzir algumas das elocuções alvo quatro vezes consecutivas, proporcionando assim um
comparação de consistência em produções repetidas de enunciados. Testes de uma única palavra,
no entanto, pode não ser suficiente para descobrir inconsistências (e outras características de
CAS) nas produções da criança. Uma amostra de fala permite que o clínico examine muitos
características da fala e da linguagem da criança que podem não ser observadas por mais
avaliações formais.

Faça a criança executar oral não vocal


movimentos como parte do processo de avaliação
Desafios na frequência e coordenação de movimentos orais não-verbais volitivos com frequência
são encontrados em crianças com CAS (Yoss & Darley, 1974). Faça a criança produzir isolada e
movimentos orais / faciais repetidos (por exemplo, estalar os lábios e arredondar os lábios, levantar a língua para
a crista aveolar) e movimentos orais / faciais alternados (por exemplo, arredondamento e, em seguida, retração
lábios; lábios estalando, depois língua saliente). Observe se os movimentos da criança são
lento, desajeitado ou impreciso, ou se existe tateamento durante tentativas repetidas de oral /
movimentos faciais, pois esses achados podem apoiar o diagnóstico de CAS.

observe quaisquer diferenças no suprassegmental


Características da Fala
Algumas das características suprassegmentais que podem ser afetadas em crianças com CAS
incluem ênfase, entonação, ritmo, volume, ressonância e frequência. Observe se a criança é
usando uma ênfase igual excessiva, colocando ênfase em uma sílaba incorreta ou usando uma entonação plana
padrão, uma vez que esses tipos de diferenças de ênfase e entonação são achados comuns em crianças
com CAS. Diferenças de ressonância, particularmente hipernasalidade flutuante, podem ser observadas em
crianças com CAS resultante de desafios relacionados ao momento de aumentar e diminuir
o velum. A hipernasalidade e a hiponasalidade podem, no entanto, estar associadas a uma
problema, como insuficiência velofaríngea (IVF), adenóides aumentadas, fenda palatina,
fenda submucosa ou disartria. Se uma criança apresenta hipernasalidade consistente e contínua
ou hiponasalidade, um encaminhamento médico seria justificado para descartar qualquer medicamento relacionado
problemas e, se necessário, acesso ao tratamento adequado. Desafios também podem ser observados
relacionado à velocidade da fala. Quando uma criança com CAS fala muito rápido, a capacidade da criança de
fazer as transições articulatórias necessárias é inibida, aumentando assim o número de
erros, principalmente erros de omissão de fonemas e sílabas. Não é incomum, no entanto, para
crianças com CAS a falar em um ritmo mais lento com pausas entre sons e sílabas, novamente
refletindo dificuldade em fazer transições suaves entre fonemas e sílabas.
Embora indivíduos com disartria possam ter problemas de qualidade vocal perceptíveis, como
como rouquidão, aspereza ou soprosidade, problemas de qualidade vocal não são tipicamente associados
com CAS. Crianças com disartria também podem demonstrar dificuldade em atingir o nível suficiente
suporte de respiração para atingir o volume adequado. Este não seria um achado comum entre

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
crianças cujos desafios de fala estão relacionados ao planejamento motor. Crianças com CAS podem,
no entanto, exibem variabilidade na intensidade resultante da falta de controle motor.

Página 45

30 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Fornece oportunidades para melhorar a produção


de palavras desafiadoras através do benefício de
técnicas de Cueing multissensorial
Durante a avaliação inicial, é importante determinar a quantidade e os tipos de sinalização
necessário para que a criança alcance a produção correta de palavras desafiadoras. Reconhecer
nizing a extensão da sugestão que é necessária ajuda o SLP a compreender o grau de
severidade dos desafios de fala da criança. Se uma criança é capaz de produzir declarações simples
apenas quando fornecido com dicas substanciais (por exemplo, dicas táteis, taxa reduzida de produção,
e produção do enunciado junto com o clínico), isso terá impacto no tratamento
decisões. O número de diferentes enunciados direcionados nas sessões de tratamento e o
a complexidade dos enunciados alvo pode precisar ser limitada para a criança que depende muito
nas dicas do médico. Também é importante para o SLP explorar quais tipos de pistas (auditivas,
visuais, táteis ou metacognitivos) são mais benéficos para a criança ter sucesso, então estes
pode ser incorporado ao tratamento para estabelecer a precisão da produção.

Incorpore um elemento descritivo de


as produções do discurso da criança
Observações adicionais, como tatear ou transições mais lentas de som para som e
Deve-se observar sílaba a sílaba, pois podem ser observados em crianças com CAS. Atípico
progressão de fonemas, em que as crianças desenvolvem fonemas em estágio avançado antes do anterior,
fonemas menos foneticamente complexos (por exemplo, a criança pode dizer "sapato", mas não "boo"), ou o uso de
outros padrões fonológicos atípicos ou idiossincráticos, podem levar à consideração de um diagnóstico
nosis de CAS. Exemplos de padrões fonológicos atípicos incluem deleção consonantal inicial
(por exemplo, produzindo "para cima" para xícara ), apoio de consoantes frontais (substituindo / k / e / g / por / t / e
/ d /), inclusão de fricção (por exemplo, produzindo “loja” para o topo ). Padrões idiossincráticos são únicos
para uma criança em particular e variam amplamente. Eles podem incluir o favorecimento de um fonema específico ou
forma de produção ou freqüentemente adicionando fonemas ou sílabas extras às palavras.

Desafios de avaliação

Uma variedade de desafios enfrentam SLPs que tentam avaliar uma criança com suspeita de CAS e
fazer um diagnóstico diferencial. Esses desafios variam desde a falta de acordo entre
pesquisadores sobre a natureza da CAS ao fato de que pode haver várias contribuições
fatores que influenciam os desafios de produção da fala de uma criança. Atualmente disponível formal
testes para CAS podem ser insuficientes com relação à quantidade ou tipo de informação
fornecido, exigindo que o SLP complemente o teste formal com tarefas informais, como
como aqueles descritos anteriormente. McCauley e Strand (2008) descrevem questões de validade em
os testes atualmente disponíveis para CAS, reforçando a necessidade de observações adicionais para
ser documentado ao fazer o diagnóstico. Estes e outros desafios de avaliação são
descrito na seção a seguir.

Página 46

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS 31

múltiplos fatores contribuintes

É importante reconhecer que CAS pode não ser o único fator que contribui para a
desafios de comunicação. Durante o processo de avaliação, é essencial tentar
determinar cada um dos fatores que contribuem para o distúrbio de comunicação da criança e, se
possível, até que ponto cada fator está contribuindo para o distúrbio de comunicação.
Outros fatores contribuintes podem incluir, mas não estão limitados a, receptivos e expressivos
distúrbio de linguagem, disartria leve, prejuízo cognitivo, desafios sociais de linguagem,
déficits de atenção e distúrbios genéticos associados. Alguns desses fatores podem ser inter-
relacionado. Por exemplo, uma criança pode demonstrar desafios no planejamento da fala motora e
também têm uma deficiência cognitiva documentada, tornando difícil para a criança acompanhar
as instruções de avaliação e imitar adequadamente os modelos de fala. Pode ser dificil
para o SLP determinar até que ponto a cognição e o planejamento motor estão impactando
a fala da criança.
Alguns fatores contribuintes podem não estar influenciando diretamente o plano motor da criança
ning, mas pode estar impactando o perfil geral de comunicação da criança. Uma criança com social
comprometimento da linguagem, como autismo, pode, de fato, acompanhar a fala motora
desafios de planejamento. Alguns dos desafios de linguagem social da criança (por exemplo, falta de comunicação
intenção negativa), no entanto, pode precisar ser tratada antes de ser capaz de
trabalhar diretamente no planejamento da fala motora. Ainda outros fatores podem influenciar a capacidade de uma criança
para se beneficiar do tratamento. Uma criança com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode ter
desafios para manter o foco durante as atividades de prática repetitiva, tornando-se difícil
para obter oportunidades de prática suficientes para desenvolver planos de fala motora sólidos. Apenas pela
realizando uma avaliação completa de fala e linguagem, o fonoaudiólogo será capaz de determinar
se outros fatores além do planejamento motor estão contribuindo para a fala da criança e
déficits de linguagem e desenvolver um plano de tratamento adequado que reflita o familiar
contribuições de cada um dos desafios da criança. Os componentes de um discurso completo e
a avaliação da linguagem é descrita com mais detalhes posteriormente neste capítulo.

Capacidades Imitativas limitadas

Crianças jovens e gravemente deficientes podem não estar prontas ou capazes de participar da avaliação.
tarefas de ment que exigem que imitem modelos adultos por um longo período de tempo.
Crianças com CAS grave podem ter um repertório de fonemas muito limitado e imita-
capacidades ativas que tornam difícil julgar o sistema motor da fala de forma adequada durante
tarefas imitativas. Em alguns casos, pode não ser possível chegar a um diagnóstico confiável
devido à idade da criança, nível de cooperação, compreensão das instruções da tarefa, atual
habilidades imitativas, limitações extremas no repertório de sons da fala ou outras co-ocorrências
condições. Quando as informações recebidas do teste formal são inadequadas para fazer
um diagnóstico definitivo, um diagnóstico provisório de CAS pode precisar ser feito e
confirmado ou rejeitado após um período de terapia diagnóstica, quando a resposta da criança ao
intervenção é documentada.

Página 47

32 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

falta de acordo sobre a natureza do CaS e


Compreensão de distúrbios motores da fala
entre fonoaudiólogos
McCauley e Strand (2008) descrevem uma "falta de acordo sobre as características essenciais" (p. 82)
de CAS ser um desafio para os autores de testes na construção de medidas válidas e confiáveis
para CAS. Além disso, existe uma variabilidade significativa na quantidade e tipo de informação

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
relacionados ao CAS que SLPs recebem em seus programas de treinamento ou que está disponível para eles em
a forma de oportunidades de educação continuada. Esta inconsistência no treinamento e falta
de acordo entre pesquisadores e desenvolvedores de teste sobre a natureza dos impactos do CAS a
capacidade do fonoaudiólogo de diagnosticar CAS com segurança. O Técnico ASHA
Relatório sobre CAS (2007), bem como pesquisas bem conduzidas em andamento, devem ajudar a facilitar
acordo entre pesquisadores quanto à natureza do CAS, que pode ser aplicado
para o desenvolvimento de ferramentas de avaliação consistentes, eficientes e sensíveis e mais eficazes
técnicas de tratamento.

Mudança da natureza das características CaS ao longo do tempo


Davis e Velleman (2000) descrevem uma ampla gama de diferenças na forma como CAS
se manifesta em crianças mais novas (bebês e crianças pequenas) em comparação com crianças mais velhas com
mais saída de voz. Uma criança mais velha pode ser capaz de produzir enunciados conectados, embora
com inteligibilidade significativamente reduzida e para tentar produções multissilábicas de palavras;
enquanto uma criança mais nova pode demonstrar um fonema severamente restrito e forma de palavra
repertório. Testes que podem ser adequados para uso no diagnóstico de crianças mais velhas com suspeita
CAS pode não ser suficientemente sensível ao avaliar uma criança que é mais jovem e exibe
iting diferentes tipos de fala e características de não fala (McCauley & Strand, 2008).

Características compartilhadas de CaS, disartria,


e transtorno fonológico grave
Embora a inteligibilidade de fala significativamente reduzida seja uma característica comum das crianças
pessoas com CAS, disartria e transtornos fonológicos graves, é importante reconhecer
que os desafios de fala resultantes derivam de três etiologias diferentes. O discurso e
desafios de prosódia ligados ao CAS resultam de uma deficiência primária na capacidade de uma criança
para planejar e programar gestos de movimento para fala. Crianças com CAS demonstram dificuldade
culty com controle volitivo para alcançar alcance preciso e direção da articulação
movimento, bem como a velocidade, força e variação na tensão muscular que é necessária para
transições suaves de um fonema para outro durante a produção da fala.
Darley, Aronson e Brown (1975) definem disartria como “um nome coletivo para um grupo
de distúrbios da fala relacionados que são devidos a distúrbios no controle muscular da fala
mecanismo resultante da deficiência de qualquer um dos processos motores básicos envolvidos na
execução da fala ”(p. 2). A disartria é o resultado de danos ao centro ou periférico
sistema nervoso (Strand & McCauley, 2008). Controle de qualquer um ou todos os subsistemas de fala

Página 48

Avaliação de crianças com suspeita de CAS 33

(ou seja, respiração, fonação, ressonância e articulação) podem ser afetados em crianças
com disartria. Considerando que a disartria envolve dificuldades com a execução do movimento devido
à paralisia muscular, fraqueza ou incoordenação, CAS resulta de desafios no plano
ning e programação de sequências de movimento de fala sem acompanhamento muscular
fraqueza ou paralisia. ASHA (2009) descreve vários sintomas de disartria que podem
variam dependendo da localização e extensão do dano neurológico. Esses incluem:

• "Fala arrastada
• Falando baixinho ou mal consegue sussurrar
• Velocidade lenta de fala
• Velocidade rápida de fala com uma qualidade de "murmúrio"
• Movimento limitado da língua, lábios e mandíbula
• entoação anormal (ritmo) ao falar
• Mudanças na qualidade da ressonância (fala "nasal" ou soando "abafado")
• Rouquidão
• Sopro
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• Babar ou controle inadequado da saliva


• Dificuldade em mastigar e engolir

Características comuns entre crianças com CAS e crianças com disartria podem
incluem uma velocidade de fala mais lenta, diferenças de ressonância e padrões de entonação anormais.
Observe que é possível que uma criança exiba disartria e CAS simultaneamente. Quando
uma criança tem um diagnóstico duplo, é importante reconhecer as contribuições relativas de cada
déficit (ou seja, o quanto cada um dos desafios da criança está afetando a comunicação certa
agora) para estabelecer um plano de tratamento apropriado.
Crianças com transtorno fonológico grave também podem demonstrar redução significativa
inteligibilidade de fala; no entanto, os desafios subjacentes estão relacionados às dificuldades de organização
as regras que regem o sistema de som de um determinado idioma. O impacto em uma criança
a fala seria atrasada ou uso atípico de padrões de som. Padrões fonológicos atrasados
são exibidos quando os padrões fonológicos de desenvolvimento comumente vistos em jovens
filhos (por exemplo, omissão de consoantes finais, adiantamento de fonemas velar, parada de
fonemas contínuos e redução do encontro consonantal) persistem em crianças mais velhas. Atípico
padrões fonológicos são aqueles padrões não tipicamente observados em crianças mais novas (por exemplo,
omissão de consoantes iniciais, substituição de fricativas por plosivas). Ao contrário da disartria,
crianças com transtorno fonológico não apresentam fraqueza subjacente da fala
musculatura. Da mesma forma, crianças com desvio fonológico não apresentam o mesmo desafio
desafios como crianças com CAS ao nível do planejamento motor e programação da fala
sequências de movimento. Em vez disso, seus desafios residem na organização da fonêmica
regras de linguagem. Crianças com CAS e transtorno fonológico demonstram semelhanças
em que nenhuma fraqueza significativa da musculatura da fala existe e bom controle da voz
a qualidade está presente. Consulte a Tabela 3-1 para uma descrição de diferenciação e sobreposição
características de CAS, disartria e desvio fonológico grave.

Página 49

tabela 3–1. Uma Comparação da Apraxia Infantil da Fala, Disartria e Fonologia Grave
Transtorno

Grave Fonológico
Apraxia Verbal Disartria Transtorno

Sem fraqueza significativa, Força diminuída e Sem fraqueza,


incoordenação ou paralisia de coordenação da fala incoordenação ou paralisia
musculatura da fala musculatura que leva a da musculatura da fala
produção de fala imprecisa,
enrolação e distorções

Sem dificuldade com involuntário Dificuldade com involuntário Sem dificuldade com
controle motor para mastigar, controle motor para mastigar, controle motor involuntário
engolir, etc., a menos que haja engolir, etc., devido a para mastigar e engolir
também uma apraxia oral fraqueza muscular e
incoordenação

Variabilidade token-to-token - o Articulação pode ser arrastada Erros geralmente consistentes


a mesma palavra pode ser produzida ou murmurado, mas erros que formam padrões (frontais,
várias maneiras diferentes geralmente consistente parar, etc.); alguns
crianças com fonológico
prejuízo pode
demonstrar algum grau de
inconsistência

Os erros incluem substituições, Erros são geralmente Os erros podem incluir


omissões e acréscimos; distorções, incluindo substituições consonantais
frequentemente inclui distorções vocálicas e e distorções, também
simplificação de sons, erros de voz; limitado como fonema e sílaba
sílabas e palavras; tendência amplitude de movimento do omissões; omissões no final
para omissões de sons, articuladores posição mais provável do que em
sílabas e palavras (em posição inicial; erros vocálicos
vezes na posição inicial); raro acima de três anos
tendência de centralizar vogais (exceto para róticos)
para "schwa", distorce vogais ou

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produzir substituições vocálicas;
pode apresentar erros de voz
e distinção nasal / não nasal
erros

O número de erros aumenta Pode ser menos preciso em Erros são geralmente
como comprimento da palavra / frase fala conectada do que em consistente com o comprimento de
aumenta palavras isoladas palavras / frases aumentam

Bem ensaiada, “automática” Nenhuma diferença na facilidade Não há diferença em como


a fala é mais fácil de produzir; a fala é produzida com base em facilmente a fala é produzida
Discurso “sob demanda” mais situação, embora fadiga com base na situação,
difícil pode diminuir articulatório embora produções em
precisão e respiratório imitação tende a ser mais
ao controle preciso do que espontâneo
produções

Habilidades de linguagem receptiva são Normalmente não significativo Diferenças ocasionais


geralmente significativamente melhor discrepância entre entre receptivo e
do que habilidades expressivas receptivo e expressivo habilidades de linguagem expressivas
habilidades de linguagem (a menos
disartria da fala é grave)

34

Página 50

Avaliação de crianças com suspeita CAS 35

Tabela 3–1. contínuo

Grave Fonológico
Apraxia Verbal Disartria Transtorno

Taxa, ritmo e estresse Taxa, ritmo e estresse Normalmente, nenhuma interrupção de


de fala interrompida; alguns interrompido de maneiras especificamente taxa, ritmo ou estresse
tatear para a colocação pode ser relacionado ao tipo de
notado disartria

Pode ter flexão limitada Voz monótona, dificuldade Bom controle de arremesso
intervalo para falar (frequentemente alcançando voz adequada e volume; não limitado
estresse igual excessivo); possível volume; má regulamentação de na amplitude flexional para
variabilidade no volume devido a tom Falando
falta de controle da intensidade vocal

Qualidade de voz adequada; A qualidade da voz pode ser Qualidade de voz apropriada
erros de nasalidade podem ser observados rouco, áspero, ofegante,
devido à dificuldade com o tempo de etc., dependendo do tipo de
movimentos velares disartria; hipernasalidade ou
nasalidade flutuante pode ser
notado

Fonte: Adaptado de “A Comparison of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria, and Severe Phonological
Disorder, ”por Hammer, D., & Stoeckel, R., 2006, Childhood Apraxia of Speech Association of North America
(CASANA). Obtido em http://www.apraxia-kids.org. 9 de abril de 2009. Usado com permissão da Childhood
Apraxia of Speech Association of North America.

Componentes de um discurso completo


e avaliação de linguagem
Não é incomum que crianças com distúrbios graves dos sons da fala tenham outros desafios relacionados
desafios em comunicação expressiva, linguagem social, habilidades de alfabetização ou pré-alfabetização e
linguagem possivelmente receptiva. Portanto, além da avaliação da articulação
sistema, é importante avaliar outras áreas de comunicação. Um discurso completo e
a avaliação do idioma fornecerá as informações necessárias para o desenvolvimento e priorização
dimensionar as metas de tratamento, determinar a quantidade de serviço necessária para atender a essas metas, e
fornecer orientação quanto à (s) forma (s) mais eficaz (s) de prestar esses serviços.
A Caixa de texto 3–1 descreve os principais componentes de uma avaliação completa de fala e linguagem.
Informações usadas no desenvolvimento dos “Componentes de uma comunicação completa

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
avaliação para uma criança com CAS conhecido ou suspeito ”foi obtida através de uma variedade
de recursos, incluindo Darley et al. (1975); Davis e Velleman (2000); Hall, Jordan,
e Robin (1993); Rice, Sell e Hadley (1991); Shriberg (1993); Shriberg, Austin, Lewis,
McSweeney e Wilson (1997a; 1997b); Shriberg e Kwiatkowski (1982); Sotto, Redle,
Bandaranayake, Neils-Strunjas e Creaghead (2014); Strand e McCauley (1999);
Strand e McCauley (2008); Yoss e Darley (1974).
Após completar a avaliação, os achados da fala motora podem ser transferidos para
Tabela 3–2, Formulário de Análise de Avaliação da Fala Motora. Este formulário pode ser copiado para uso do cliente.

Página 51

36 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 3–1. Componentes de uma avaliação de comunicação completa para uma criança com conhecimento
ou CAS suspeito

História

• História da família. Observe qualquer história familiar de distúrbio de fala e / ou linguagem.

• Status de audição. Uma avaliação / triagem audiológica é necessária para descartar perda auditiva.
• infecções de ouvido. Observe qualquer história de infecções de ouvido e tratamento (por exemplo, medicamentos, EP
tubos, etc.)

• diagnósticos médicos ou outros. Liste os diagnósticos médicos ou outros (por exemplo, síndrome de Down,
X frágil, outros achados cromossômicos genéticos, formas de epilepsia, galactosemia, Rett
síndrome, autismo, deficiência cognitiva, dificuldade de aprendizagem, etc.).

• outras descobertas médicas. Descreva achados de relatórios médicos relevantes, incluindo possíveis
achados neurológicos.
• Problemas de alimentação (atuais ou históricos). Desafios de alimentação significativos seriam mais
indicativo de disartria (por exemplo, vedação labial deficiente em torno da garrafa ou copo, sucção muito fraca,
movimentos lentos da língua, dificuldade de limpar a cavidade oral durante a fase oral de
a deglutição, derramamento de líquido nas vias respiratórias, desencadeando uma tosse). Crianças com CAS podem ter
um histórico de dificuldades de alimentação resultantes de mau tempo e coordenação do
movimentos graduados necessários para alimentação.
• comportamento vocal precoce. Descreva o comportamento vocal inicial da criança. Davis e Velleman (2000)
descrever "balbucio marginal, sem consoantes 'verdadeiras'" (p. 181) como um possível diagnóstico
indicador para bebês e crianças pequenas com CAS suspeita ou diagnosticada.
• Tratamento prévio de fala e linguagem. Inclua informações sobre o tratamento anterior,
métodos e objetivos. Relate o impacto do tratamento anterior de fala e linguagem, porque
tratamento que não abordou o planejamento e programação do movimento da fala
as sequências podem ter produzido um progresso limitado.

• outro tratamento. Indique se a criança recebeu outros tipos de tratamento ou


serviços de educação especial.

Observações gerais e sinais neurológicos leves

• sinais neurológicos. Crianças com CAS normalmente não apresentam sinais neurológicos, como
anormalidades significativas do tônus muscular, assimetria, movimentos estranhos dos membros, anormal
padrões de marcha, retenção de reflexos imaturos ou presença de reflexos patológicos.
Esses achados são muito mais consistentes com o diagnóstico de disartria. Sendo observador
e reconhecer esses sinais neurológicos é importante para estabelecer uma adequada
diagnóstico diferencial em crianças com distúrbios graves dos sons da fala. É importante
notar que as crianças com CAS são frequentemente descritas por membros da família ou médicos como
parecendo desajeitado ou descoordenado. Na verdade, crianças com CAS podem ter CAS comórbido
e disartria, portanto, pode exibir sinais neurológicos (conforme descrito acima), além de
características relacionadas ao CAS. Nota: Tem sido minha experiência clínica que muitas crianças
com CAS presente com algum grau de tônus muscular reduzido. O grau de músculo
a redução do tom, no entanto, não é suficiente para contribuir para a fala significativa da criança
desafios de produção. Por exemplo, a criança que apresenta tônus muscular ligeiramente reduzido
será capaz de atingir pressão intraoral suficiente para produzir a plosiva / b / e para
retraia os lábios para produzir / i /. A capacidade da criança de planejar e programar esses fonemas
movimentos em sequência para a produção de “abelha”, entretanto, podem ser difíceis.

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Avaliação de crianças com suspeita CAS 37

T exTbox 3–1. contínuo

• Hiper / hipossensibilidade. Observe se a criança demonstra hipersensibilidade ou


sensibilidade insuficiente à estimulação sensorial. Uma criança com hipersensibilidade tátil pode resistir
escovar os dentes ou lavar o rosto ou pode expressar uma relutância em aceitar certos alimentos
texturas. Esses sinais devem ser vistos com cautela, pois podem ser reações normais de
crianças pequenas sem diferenças de sensibilidade tátil. Uma criança que apresenta baixa sensibilidade
a entrada tátil pode não estar ciente da comida na boca, ao redor dos lábios ou no queixo,
ou pode parecer inconsciente de babar. A hipersensibilidade também pode levar a uma dificuldade maior
desenvolver a consciência somatossensorial necessária para apoiar a produção de fala online
precisão.

Exame Oral

• Estrutura. Examine e descreva a estrutura, tamanho e simetria do periférico oral


mecanismo (mandíbula, maxila, bochechas, lábios, língua, palato, velofaringe, dentes).

• Função. Examine e descreva a função do mecanismo periférico oral, incluindo:


• Postura oral típica de repouso
■ Lábios fechados

■ Boca aberta (pode ser indicativo de obstrução nasal, aumento das amígdalas ou adenóides,
tônus mandibular baixo)
• Imitação de movimentos orais não verbais únicos e combinados e nota:
■ Tateando (pode indicar CAS)

■ Incapacidade de imitar movimentos orais / faciais únicos, como arredondamento, protuberância,


retraindo ou selando os lábios, mordendo o lábio inferior, inflando as bochechas com ar,
protrusão, elevação (para a crista alveolar) e lateralização da língua (pode indicar
apraxia oral)

■ Taxa reduzida de movimentos repetidos (pode indicar CAS ou disartria)


■ Reduzida amplitude ou força de movimentos (pode indicar disartria)
■ Incoordenação ou falta de ritmicidade das sequências de movimento, como alternância
franzindo / sorrindo, alternando o movimento anterior e posterior da língua, lateralizando
língua da esquerda para a direita (pode indicar CAS)
• Vocalização

■ Descreva a qualidade vocal (rouca, soprosa, normal) e o volume alcançado do


vocalizações da criança (baixo volume e diferenças na qualidade vocal podem ser indicativas de
disartria)

■ Observe se a criança é capaz de gerar pressão intraoral suficiente e atingir


tensão muscular adequada nos lábios para produzir / pa / ou / ba / (pode ser indicativo de
hipotonia grave, que não está associada a CAS)

■ Observe o tempo máximo de fonação - tempo que a criança pode segurar / a / (incapacidade de
sustentar a fonação pode ser indicativo de disartria)

■ Observe a capacidade da criança de variar o tom e o volume

continuou

Página 53

38 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 3–1. contínuo

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Análise de discurso

Algumas dessas medidas podem não ser aplicáveis a todas as crianças. Por exemplo, um discurso
a classificação de inteligibilidade não seria apropriada para uma criança com produção verbal severamente limitada.

• taxas diadococinéticas e coordenação. Faça uma análise da criança


desempenho diadococinético. Ao interpretar os resultados dos testes diadococinéticos,
é importante considerar taxas, ritmicidade e coordenação. Strand e McCauley (1999)
recomende pedir à criança para produzir as sílabas / p /, / t / e / k / 5–10 vezes cada
(por exemplo, /p .p .p .p .p .p /) primeiro lentamente, depois naturalmente, e então o mais rápido possível. O
a criança então pode produzir /p .t .k / (ou possivelmente “pat-a-cake”) cinco vezes lentamente, naturalmente
e o mais rápido possível. Deve-se observar se a criança demonstra redução significativa
taxas diadococinéticas, dificuldade em manter uma sequência adequada de sons ou
desarticula sons, reduz a precisão com taxas aumentadas e / ou uma ritmicidade instável
das sequências de sílabas, pois estas podem ser indicativas de desafios com o planejamento motor.
Taxas diadococinéticas lentas ou baixa ritmicidade diadococinética ou coordenação isolada
nunca levaria a um diagnóstico de CAS. No entanto, quando os desafios em diadococinético
as tarefas são observadas como parte de um perfil geral de planejamento e programação da fala
desafios, as informações podem ser usadas para apoiar o diagnóstico de CAS.

• Classificação de inteligibilidade de fala. Fornece uma classificação geral de inteligibilidade de fala em conectado
Fala. Três maneiras de fazer isso incluem
• Compare o número de palavras inteligíveis em uma amostra de idioma com o número total
de palavras na amostra de idioma. Um ouvinte desconhecido que não está informado sobre o assunto
da amostra de linguagem pode ser a melhor pessoa para completar a classificação de inteligibilidade. O
A porcentagem de palavras inteligentes (PIW) é calculada dividindo o número de palavras corretamente identificadas
palavras em uma amostra de idioma pelo número total de palavras na amostra de idioma
multiplicado por 100. A porcentagem de palavras inteligíveis é uma medida útil para (a) determinar
o grau de impacto funcional do distúrbio sonoro da fala da criança; e (b) comparar
com medidas de inteligibilidade de fala conectadas posteriormente para determinar o grau de progresso.
{PIW = nº de palavras identificadas corretamente ÷ nº total de palavras × 100}
• Peça a um ouvinte desconhecido para ouvir uma gravação das produções de palavras de uma criança e
escreva as palavras que eles acham que a criança produziu. Em seguida, compare o do ouvinte
lista com as palavras reais. A Medida de Inteligibilidade da Fala das Crianças (CSIM; Wilcox &
Morris, 1999) é um instrumento de avaliação formal que compara as produções de uma criança a um
percepção do ouvinte sobre o que a criança produziu.
• Os ouvintes são solicitados a julgar a inteligibilidade da fala da criança em uma escala graduada (por exemplo,
1–5 ou 1–7) com 1 representando completamente ininteligível e 5 ou 7 representando
completamente inteligível. Embora as escalas de julgamento do ouvinte tendam a ser altamente inconsistentes,
pode ser útil comparar as respostas de ouvintes familiares (pais, professores) para
ouvintes desconhecidos.

• Repertório consonantal. Liste cada consoante que a criança produz (mesmo se distorcida,
substituído incorretamente ou solicitado incorretamente). Por exemplo, se a criança produz / f m /
para “polegar”, o fonema / f / seria incluído no repertório consonantal da criança.
Observe se os fonemas do repertório da criança mostram variedade limitada de lugar, maneira,
e ou recursos de voz, se os fonemas são limitados principalmente ao Early-8 de Shriberg (Shriberg,
1993), e se a criança demonstrar falta de fricativas no repertório além dos 18 meses
(falta de desenvolvimento da fricativa por 18 meses pode indicar linguagem expressiva atrasada
desenvolvimento em 24 a 30 meses por Sotto, et al., 2014).

Página 54

Avaliação de crianças com suspeita de CAS 39

T exTbox 3–1. contínuo

• repertório vocálico. Liste cada vogal (vogais puras, ditongos, róticos) que a criança produz
(mesmo se substituído incorretamente ou solicitado incorretamente). Descreva quaisquer distorções vocálicas.

• Porcentagem de consoantes corretas. Obtenha uma porcentagem de consoantes revisadas corretamente


(PCC-R) pontuação em palavras isoladas e fala encadeada. Veja Shriberg, Austin, Lewis,
McSweeney e Wilson (1997a) para instruções específicas para calcular PCC-R em
discurso conectado. A pontuação PCC-R será útil para descrever a gravidade e pode servir como
uma linha de base para comparações posteriores. A seguinte equação é usada para calcular o PCC-R:
PCC-R = # de consoantes corretas (excluindo distorções) ÷ # total de consoantes × 100.

Shriberg e Kwiatkowski (1982) usaram o seguinte sistema de classificação para pontuações PCC:

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
• Leve: 85-100%
• Leve a moderado: 65-85%
• Moderado-grave: 50-65%
• Grave: abaixo de 50%

• Porcentagem de vogais corretas. Obtenha uma porcentagem de vogais corretas-revisadas (PVC-R)


pontuação (Shriberg et al., 1997a). É importante observar as vogais que a criança é capaz de
produzir, quais vogais estão faltando no repertório da criança, e a porcentagem de
vogais corretas ao avaliar uma criança com suspeita de CAS devido à tendência para vogais
erros persistam após a idade de três anos em crianças com CAS. Um repertório vocálico completo
normalmente é exibida aos três anos (Shriberg, Austin, Lewis, McSweeny, & Wilson, 1997b),
mesmo em crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala, com exceção de “r”
vogais coloridas (rhotics). Crianças com CAS freqüentemente exibem um repertório vocálico reduzido
e freqüentes distorções vocálicas, substituições e omissões. PVC-R é calculado usando o
seguinte equação.
PVC-R = nº de vogais corretas (excluindo róticos) ÷ nº total de vogais × 100

• Erros de lugar, maneira e voz. Liste o lugar, a maneira e os erros de voz em uma única
palavras e fala conectada e descreva quaisquer tendências ou variabilidade relacionadas a esses erros.
Reversões oro-nasais e voz incorreta são mais comuns em crianças
com padrões de fala apráxicos do que em crianças com padrões moderados de erro de articulação
(Yoss e Darley, 1974). Yoss & Darley também notaram que crianças com padrões de fala apráxicos
tendeu a produzir mais erros de característica múltiplos (dois e três) em seu fonema
substituições. Por exemplo, substituir / t / por / s / representa apenas um erro de maneira, enquanto
substituir / b / por / s / representa erros de lugar, maneira e voz.

• Substituições, omissões, distorções e acréscimos. Descreva os tipos de erros observados


na fala da criança e se existe uma tendência para omissões, distorções,
adições ou substituições.

• Padrões fonológicos. Liste a porcentagem de ocorrências de padrões fonológicos, observando


quaisquer padrões atípicos normalmente não vistos em crianças com deficiências fonológicas (ou seja,
deleção consoante inicial, apoio, deleção de consoantes mediais, substituição de consoante posterior
desenvolver sons para sons em desenvolvimento anterior) ou padrões idiossincráticos (padrões
exclusivo para a criança, como emissão nasal para todos os fonemas / s / e / z / ou usando / k / no final
posição da maioria das palavras). Quando padrões fonológicos atípicos são observados como parte de um
cluster de planejamento motor da fala e desafios de programação, ele adiciona mais suporte
para um diagnóstico de CAS.

continuou

Página 55

40 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 3–1. contínuo

• Inventário de formas sílabas. Liste todas as formas de sílaba / palavra no inventário da criança [por exemplo,
CV (boo), VC (para cima), CVC (pop), CCV (espião), CCVC (spot), CVCC (salto), CCVCC (blimp), CCCVC
(primavera), CV.CVC (botão), CVC.CVC (cupcake), CV.CV.CV (banana), etc., onde o ponto final
(.) representa a quebra de sílaba]. As formas das sílabas são listadas como parte do inventário da criança
mesmo se a palavra não for produzida corretamente (por exemplo, /bæ.nə/ para banana seria listado como
CV.CV variegado, embora a produção da criança não correspondesse ao alvo).

• Erros de forma de sílaba.


• Descreva os erros de formato de sílaba / palavra da criança:

■ Reduplicação / repetição de sílaba (/da.da/ para papai , /ba.ba/ para garrafa )


■ Harmonia (/daI.do/ para dino , /nE.ni/ para centavo , / n n / para pão )
■ Omissões de fonemas (/ at / para maconha , /k .keIk/ para cupcake , / go / para cabra )
■ Omissões de sílabas (/næ.nə/ para banana ). (Reduções de sílabas, especialmente exclusão de
sílabas fracas , são uma característica comum em crianças com CAS).

■Adições (/wI.ən/ para ganhar , /bə.næ.næ.nə/ para banana )


• Observe se os erros de formato da sílaba aumentam conforme a velocidade da fala aumenta ou conforme a complexidade
de forma de sílaba ou aumentos de enunciação. Conforme descrito anteriormente neste capítulo, as crianças
com CAS tendem a exibir mais erros conforme o comprimento e a complexidade fonética do
aumentam as declarações. Portanto, se a criança exibir erros com um aumento na fala
complexidade, pode adicionar suporte para um diagnóstico de CAS.

• Inconsistência e variabilidade. Descreva a variabilidade nas produções da fala da criança (como


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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
descrito no Capítulo 2), incluindo:
• Variabilidade token token (mesma palavra produzida de forma diferente em ocasiões diferentes)
• Variabilidade do fonema (fonema produzido de forma diferente em momentos diferentes)
• Variabilidade posicional (fonema produzido corretamente apenas em posições específicas de palavras)
• Flexibilidade contextual limitada (fonema produzido corretamente apenas em certas palavras ou
certos contextos coarticulatórios)
• Variabilidade conforme a taxa de fala aumenta (aumento de erros com aumento da taxa)
• Variabilidade conforme a complexidade das formas das sílabas aumenta (aumento de erros com aumento
complexidade das formas das sílabas)
• Variabilidade conforme aumenta o comprimento da frase / sentença (aumento de erros com aumento
comprimento do enunciado)
Inconsistência e variabilidade (falta de estabilidade de produção), particularmente token a token
inconsistência, são frequentemente citados como estando correlacionados com um déficit no motor da fala
planejamento e programação e pode fornecer suporte para um diagnóstico de CAS. Alguns
crianças com deficiências fonológicas também exibem produções de fala inconsistentes,
no entanto, essa única característica de inconsistência não pode ser usada como um único recurso para
um diagnóstico positivo de CAS.

• velocidade de fala. Observe se a taxa habitual de fala da criança é lenta, rápida ou normal.
A taxa lenta é encontrada em algumas crianças com certos tipos de disartria, mas também pode ser
observado em crianças com CAS enquanto lutam para conectar fonemas suavemente e
eficientemente. Podem ser observadas taxas de fala rápidas e frequentemente interferem com o desempenho ideal
produção de fala devido à tendência de aumento de omissões de fonemas e sílabas
com aumento das taxas de fala.

Página 56

Avaliação de crianças com suspeita de CAS 41

T exTbox 3–1. contínuo

• qualidade vocal. Observe quaisquer diferenças na qualidade vocal (por exemplo, rouquidão, aspereza,
soprosidade). Estes são mais comumente associados à disartria. Qualidade vocal
as diferenças podem ter uma causa física e devem ser verificadas por um médico.

• ressonância. Observe se a criança apresenta hipernasalidade ou hiponasalidade e, em caso afirmativo, se


a diferença de ressonância é constante, flutuante ou específica do fonema. Hipernasalidade é
às vezes presente em crianças com certos tipos de disartria e pode estar presente em
crianças com CAS se o tempo do movimento velar é afetado. Ressonância vocal consistente
as diferenças justificarão uma avaliação médica adicional para descartar uma causa física.

• volume vocal . Observe se a intensidade vocal da criança é atipicamente alta ou baixa. Reduzido
intensidade vocal freqüentemente é observada em crianças com disartria e pode estar relacionada a um
subsistema respiratório fraco. Crianças com CAS podem apresentar volume variável devido a um
falta de coordenação dos músculos respiratórios.

• Pitch. Descreva o tom da criança, observando se o tom habitual é excepcionalmente alto ou baixo para o
idade da criança. Tom excepcionalmente baixo com quebras de tom podem ser indicativos de algumas formas de
disartria. O pitch incomum também pode ser indicativo de dificuldade de planejamento motor em controlar
o grau de contração muscular das pregas vocais. O tom excepcionalmente baixo ou alto também pode
ser de natureza estrutural.

• controle respiratório. Observe se a criança demonstra suporte respiratório insuficiente


para fala conectada. Isso pode ser uma indicação de disartria. Sinais de respiração fraca
subsistema pode incluir baixo volume vocal (descrito anteriormente), dificuldade de produção
frases e sentenças sem fazer uma pausa para respirar ou começar a enunciação com
volume adequado, mas desaparecendo à medida que a respiração acaba.

• Fluência de fala. Descreva os padrões de disfluência da fala, se houver, bem como seu impacto sobre o
inteligibilidade de fala da criança. Observe se há alguma indicação de que a criança está ciente
das disfluências e determinar, por meio de entrevista com os pais, há quanto tempo a criança está
disfluente. Não é incomum para crianças pequenas, mesmo para crianças com desenvolvimento típico,
passar por um período de disfluência normal de desenvolvimento. Quando períodos de disfluência
surgem em uma criança com quem estamos trabalhando, pode ser uma indicação de que o intenso
o trabalho motor da fala está começando a sobrecarregar o sistema da criança. Seria apropriado para
reduzir a quantidade de trabalho direto na práxis da fala e abordar outra prosódia, linguagem,
ou desafios pragmáticos de linguagem que a criança pode enfrentar por um período de tempo. Isto
também seria apropriado lembrar os pais da importância de usar uma taxa mais lenta
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
da fala com fraseado e inflexão naturais. Padrões de fala disfluentes que têm
persistente por longos períodos de tempo (seis meses ou mais) pode exigir
intervenção (D. Hammer, comunicação pessoal, 15 de janeiro de 2010).

• outras observações. Anote quaisquer outras descobertas relacionadas à fala da criança


produções.
• Tateando
• Dificuldade em obter configuração articulatória inicial para um enunciado
• Transições lentas entre gestos de movimento
• Segmentação de sílaba
• Grau de sugestão exigido pelo médico para obter produções mais precisas

continuou

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42 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 3–1. contínuo

Características suprassegmentais da fala

(Revise o Capítulo 12 para obter informações detalhadas sobre a avaliação da prosódia da fala). Observação
que muitas das características suprassegmentais abaixo se aplicam apenas a crianças que são
produzindo sentenças.

• Inventário de acentuação da sílaba. Liste os padrões de acentuação da sílaba produzidos pela criança
[S = sílaba tônica; w = sílaba fraca; por exemplo, SS ( cupcake ), Sw ( hip po), wS (por causa ),
WSW (ba na na), SwS ( bas ket bola ), SwSw ( tee ter- para tter)]. Os padrões de estresse que a criança
usos, mesmo que sejam usados incorretamente, devem ser listados. Por exemplo, o padrão de estresse de
a palavra “banana” produzida como “bana na” seria listada como wwS.

• Erros de acentuação da sílaba. Descreva os erros da criança na ênfase da sílaba. Observe se a criança é
usando ênfase igual excessiva, em que cada sílaba das palavras é enfatizada igualmente. Além disso
observe se a criança produz ênfase nas sílabas incorretas das palavras.

• Padrões de acentuação frasal / contrastiva . Descreva os padrões contrastivos da criança.


• A criança usa padrões de entonação crescente / decrescente para distinguir entre um sim / não
pergunta (entoação crescente / tom no final da frase) e uma frase declarativa ou wh-
pergunta (queda da entonação / tom no final da frase)?
• A criança aplica uma ênfase relativamente maior às palavras do conteúdo do que às palavras funcionais em
frases?
• A criança demonstra estresse contrastivo ao aplicar maior estresse a um
palavra (s) dentro das frases para denotar maior ênfase? (Por exemplo, “O menino tem dois
cães. ” versus “O menino tem dois cachorros.”)
• A criança exibe uma ênfase igual excessiva em todas ou na maioria das palavras de uma frase?

• ritmo. Descreva o ritmo geral da fala da criança. Observe se o estresse igual excessivo
diminui a capacidade da criança de estabelecer um ritmo de fala típico do nativo da criança
língua.

• Junção. Observe se a criança é capaz de agrupar partes de frases e inserir pausas e


quebras de frase naturais.

• tom de voz. Descreva se a criança estabeleceu controle motor sobre o tom, duração,
volume e qualidade vocal para obter variação no tom de voz.

Estimulabilidade e Resposta ao Cueing

• Estimulabilidade. Liste os fonemas de erro para os quais a criança é estimulada para corrigir
produção isolada, palavras isoladas e frases.

• resposta ao cueing. Descreva a resposta da criança à dica, indicando quais tipos de


as dicas são mais benéficas para a criança conseguir uma produção precisa. Considere o
pistas auditivas, visuais, táteis e metacognitivas descritas no Capítulo 9. Além disso, observe
até que ponto a redução da taxa afeta a precisão da fala.

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Avaliação de crianças com suspeita CAS 43

T exTbox 3–1. contínuo

Modos de comunicação e eficácia geral da comunicação

• modos de comunicação. Liste todos os modos de comunicação usados pela criança


incluindo, mas não se limitando a, fala, gestos naturais, sinais manuais (convencionais
ou não convencional), escrita, digitação, expressões faciais e linguagem corporal, sem tecnologia
comunicação de imagens (Picture Exchange Communication System [PECS]; Frost & Bondy,
2002), quadros de imagem e dispositivos de comunicação de baixa e alta tecnologia. Descreva qual
modos de comunicação que a criança usa regularmente, bem como a eficiência da criança e
eficácia na utilização dos vários modos de comunicação. Observe também se o
os modos comunicativos usados variam dependendo da configuração e dos parceiros comunicativos.

• eficácia da comunicação. Crianças com graus semelhantes de inteligibilidade de fala


pode ter níveis muito diferentes de compreensibilidade . Simplesmente saber a fonética da criança
inventário ou porcentagem de consoantes e pontuações corretas de vogais, por exemplo, não dirá a você
precisamente quão eficaz (ou compreensível) a criança é em seu papel de comunicador. UMA
criança que utiliza um sistema gestual robusto e expressões faciais e corporais adequadas
linguagem seria mais eficaz para transmitir uma ideia do que uma criança que tem um limite
sistema gestual e expressões faciais que não apoiam as ideias que ele está tentando
expressar. Durante o tratamento, é importante facilitar a inteligibilidade de fala aprimorada,
bem como maior compreensibilidade.

Avaliação da Língua

Crianças com CAS normalmente demonstram uma discrepância entre receptiva e expressiva
linguagem, com a linguagem receptiva sendo significativamente superior à linguagem expressiva.
Embora o CAS não cause atrasos ou distúrbios na linguagem, pode contribuir para que uma criança
vocabulário expressivo reduzido, comprimento de frase reduzido ou morfossintática aumentada
erros. Tenha em mente que crianças com CAS podem ter outras áreas de necessidade que são
não relacionado ao CAS, incluindo desafios com linguagem receptiva e / ou linguagem social. No
Além disso, uma criança com CAS pode não ter experiência com comunicação verbal que
pode preparar o terreno para desafios na comunicação social, especialmente com colegas, (arroz, venda,
& Hadley, 1991) que precisará ser abordado no tratamento.

• linguagem receptiva. Descreva as capacidades de linguagem receptiva da criança a seguir


áreas. Quando os desafios de linguagem receptiva co-ocorrem com CAS, a criança pode apresentar
dificuldade em compreender as instruções para as tarefas apresentadas. Podem ser necessárias adaptações
a ser feito no comprimento e formato da instrução verbal fornecida à criança durante
tratamento.
• Conhecimento de vocabulário e conceito
• Sintaxe e morfologia
• Compreensão da pergunta
• Seguir instruções de maior comprimento e complexidade
• Processamento de linguagem
• Memória de trabalho

continuou

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44 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 3–1. contínuo

• linguagem expressiva. Um exame completo da linguagem expressiva (vocabulário,


sintaxe, morfologia, linguagem narrativa) ajudarão a orientar os objetivos do tratamento também
como o vocabulário e expressões alvo. Informações mais detalhadas relacionadas ao alvo
seleção e elicitação de frases e sentenças podem ser encontradas nos Capítulos 8 e 13 do
este livro.
• Desafios de sintaxe e morfologia podem ser resultado de limitações de inventário fonético
(por exemplo, a criança produz “xícara” para xícaras porque o CVCC não está no inventário da criança). Até
esses erros não afetados pelo inventário fonético de uma criança são um achado comum em
crianças com CAS (por exemplo, criança produz "vai" para vai embora a palavra da criança
inventário de formas inclui CVC). Outros desafios linguísticos podem incluir
comprimento e complexidade dos enunciados, omissão de palavras funcionais, sequenciamento de palavras
erros e uso incorreto de pronomes.
• As preocupações com a recuperação de palavras, se houver, devem ser observadas. Os desafios de recuperação de palavras podem ser
não relacionado à apraxia da criança ou pode ser um reflexo da dificuldade de planejar o
sequências de fonemas dos enunciados alvo.
• A linguagem narrativa em crianças que conversam deve ser avaliada e
abordado se a criança apresentar desafios na capacidade de compartilhar histórias em uma sequência,
forma coesa e adequada à idade.

• Linguagem sócio-pragmática. As diferenças de linguagem social podem resultar da limitação de uma criança
oportunidades para interações verbais precoces, mas também pode ser indicativo de uma co-ocorrência
transtorno de linguagem social. O seguinte deve ser observado :
• Reciprocidade de conversação com colegas e adultos. Para crianças que conversam,
observe se há alguma dificuldade nas habilidades de conversação recíproca e se
a criança demonstra uma capacidade melhor de ser recíproca com adultos do que com seus pares.
• funções de linguagem. Indique se a criança demonstra uso de uma variedade limitada
das funções da linguagem, o que pode ser uma indicação de linguagem social concomitante
desafios. Alguns exemplos de funções de linguagem incluem saudação, solicitação de objetos,
ações ou assistência, rejeitando, protestando, compartilhando informações, narrando eventos,
expressar humor, obter atenção e comentar.
• nível de envolvimento e interação (verbal e não verbal). Indique se o
criança prefere brincar sozinha ou com outras pessoas e se a criança se envolve em cooperação
brincar com os colegas. Se a brincadeira da criança tende a ser paralela ou solitária além dos quatro anos
anos, a idade em que o jogo cooperativo seria esperado, isso deve ser observado e
pode precisar ser tratada no tratamento.

Alfabetização ou resultados da avaliação pré-alfabetização

Porque crianças com distúrbios graves da fala, incluindo CAS, estão em maior risco para mais tarde
transtornos baseados na alfabetização, pré-alfabetização e habilidades de alfabetização precisarão ser avaliados por um
membro da equipe educacional da criança. Se essas habilidades forem consideradas fracas, elas precisarão
para ser abordado.

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Tabela 3–2. Formulário de análise de avaliação da fala motora

Nome:

Data de avaliação:

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
Data de nascimento:
Idade cronologica:

Avaliador:

Língua (s) falada (s) pela criança:

tarefas motoras orais sem SPEQUE

Descreva quaisquer dificuldades perceptíveis na capacidade da criança de produzir movimentos isolados


dos lábios, língua e mandíbula, produções repetidas da mesma língua ou movimentos labiais,
e produção repetida de movimentos alternados (por exemplo, arredondar e retrair os lábios, clique
língua e depois estalar os lábios). Observe qualquer luta ou tateamento, bem como diferenças de simetria
ou coordenação de movimentos.

Movimentos isolados:

Movimentos únicos repetidos:

Movimentos alternados repetidos:

dIadoCHoKIneSIS

Taxas: Descreva a precisão das produções repetidas da criança de / p /, / t /, / k /e/p t k / at


taxas lentas, normais e rápidas.

lento

normal

rápido

Coordenação: Descreva a capacidade da criança de atingir a precisão das sequências de sílabas e boa
ritmicidade nas condições de frequência acima.

˜ Erros de sequenciamento

˜ Erros de ritmicidade

avaliação geral de intelIgIBIlIdAde

Porcentagem de palavras inteligentes na amostra de linguagem e / ou tarefa de identificação de uma única palavra:

Escala de avaliação (1-5 ou 1-7):

PerCentage do CorreCto do TELEMA

Porcentagem de consoantes corretas (PCC-R):

Porcentagem de Vogais Corretas (PVC-R):

continuou

45

Página 61

Tabela 3–2. contínuo

PHoneme InventorY

Circule todos os fonemas que a criança produziu em palavras isoladas ou fala conectada.

Consoantes

/ p b t d k g m n ŋ wjfv θ ð sz ʃ Z h tʃ dZ l r /

Vogais

Vogais puras: / i I eI E æ u U oU ɔ ɑ ə/

Ditongos: / ɑI ɑU ɔI /

Rhotics: / 2 Ir Er ɔr ɑr ɑIr ɑUr ɔIr /

ESTAMULABILIDADE FONEMA

Liste todos os fonemas não produzidos com precisão pela criança espontaneamente, mas para os quais a criança
foi estimulável.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 48/375
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PHoneme errorS

Resuma os erros de lugar, maneira e voz. Observe quaisquer dois ou três erros de recurso (fonema
erros envolvendo quaisquer dois ou três de lugar, maneira, voz).

Resuma os erros de substituição, omissão, distorção e adição.

Substituições:

Omissões (fonemas e sílabas):

Distorções:

Aditivos:

Padrões Fonológicos

Lista a porcentagem de ocorrências de padrões fonológicos comuns (40% ou mais


após análise da prova de fonologia).

46

Página 62

Tabela 3–2. contínuo

SÍLABLE SHaPe InventorY

Liste todas as formas de sílaba no repertório infantil com exemplos (por exemplo, V / ɑ /; C / m /; CV / noU /; VC / In /;
CV.CV reduplicado /mɑ.mɑ/; /CV.CV harmonized /mɑ.mi/; CV.CV variegado /poU.ni/; CVC / pɑt /;
CV.CVC /fɑI.tIŋ/, CVC.CVC /k p.keIk/, CCVCC / spunz /, multissilábicos complexos).

Exemplos:

ERROS DE SHAPE STILÁBULO

Verifique os tipos de erros com exemplos.

˜ Reduplicação

˜ Harmony

˜ Omissões de fonemas / sílabas

aditivos

SILABLE SHaPe StImUlaBIlItY

Liste as formas de sílaba não produzidas pela criança espontaneamente para as quais a criança foi
estimulável.

InConSIStenCY e varIaBIlItY

Indique se a criança apresenta inconsistências ou variabilidade na fala e dê exemplos específicos.

Variabilidade token token. sim não

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Variabilidade do erro do fonema. sim não

Variabilidade posicional. sim não

Flexibilidade contextual. sim não

Aumento de erros conforme aumenta a complexidade da forma da sílaba. sim não

Aumento de erros à medida que aumenta o comprimento do enunciado. sim não

Exemplos:

taxa de SPeeCH

lento

rápido

dentro dos limites normais

INFLUÊNCIA DA TAXA DE FALA NA INTELIGIBILIDADE DA FALA

A criança foi capaz de obter maior inteligibilidade de fala quando a velocidade da fala era
reduzido? sim não

continuou

47

Página 63

Tabela 3–2. contínuo

SÍLABLE StreSS Pattern InventorY

Liste todos os padrões de ênfase da sílaba observados no inventário da criança, mesmo se a ênfase da sílaba
o padrão usado estava incorreto (por exemplo, SS (cachorro-quente); Sw (coelho); wS (balão); wSw (banana); Sww
(calendário); SwS (canguru); SwSw (motocicleta); wSwS (peça desculpas), etc.

A criança exibe uma ênfase igual excessiva nas sílabas de palavras multissilábicas? sim não

Erros de padrão de força sílabo

Liste os erros observados na aplicação da criança da ênfase das sílabas nas palavras.

SentenCe StreSS, rHYtHm, JUnCtUre e Tom de Voz

A criança usa uma ênfase contrastiva apropriada nas frases / sentenças? sim não

A criança exibe um estresse igual excessivo em todas / na maioria das palavras nas frases? sim não

A criança exibe um estresse frasal que soa natural ? sim não

A criança demonstra um ritmo natural de fala conectada? sim não

A criança faz uma pausa nas quebras de frase naturais? sim não

A criança expressa a emoção de forma adequada através do tom de voz? sim não

RESSONÂNCIA VOCAL

normal

˜ Hipernasal

˜ Hyponasal

˜ Hipernasalidade e hiponasalidade flutuantes

Se hipernasal ou hiponasal, essa diferença na ressonância tem um impacto geral


inteligibilidade de fala? sim não

Se sim, descreva:

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 50/375
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OUTROS FIndIngS PertInentes

Descreva quaisquer outros achados pertinentes relacionados à fala relacionados à qualidade vocal, intensidade vocal,
controle respiratório, fluência da fala, etc.

48

Página 64

Tabela 3–2. contínuo

CUeS multisenSorY

Quais pistas multissensoriais (descritas no Capítulo 9) são benéficas para aumentar a precisão de
produção de palavras? Marque todas as opções aplicáveis.

visual pistas metacognitivas

˜ Produção simultânea ˜ Dicas de posicionamento fonético (por exemplo, / f / - “Bite


seu lábio, então assopre. ”)
˜ Modelo direto
˜ Metáforas (por exemplo, som de estouro / p /,
˜ Modelo atrasado
som sibilante / s /, som de abelha / z /)
˜ Cueing de espelho
˜ Dicas de mão
˜ Miming
˜ Sinais manuais
˜ Fotos / vídeos da boca
˜ Imagens de formato de boca
auditivo ˜ Dicas gráficas
˜ Produção simultânea ˜ Blocos representando o número de
˜ Redução de taxa sílabas

˜ Modelo direto ˜ Batendo sílabas

˜ Modelo atrasado ˜ Palavras visuais sílabas (por exemplo, “filme” -


foto de vaca para moo mais foto de
˜ Encadeamento reverso letra V )
˜ Encadeamento direto

tátil

˜ Pistas táteis informais ou pistas formais, como


como dicas PROMPT ®

SPontaneoUS vS. ProduçõeS De Palavras ImItadas

As produções de palavras da criança eram melhores:

˜ Quando as palavras foram produzidas espontaneamente

˜ Quando as palavras foram produzidas seguindo um modelo

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS

˜ Apalpando

˜ Dificuldade em obter configurações articulatórias iniciais de palavras

˜ Transições lentas entre gestos de movimento

˜ Segmentação de sílabas (lacunas perceptíveis dentro da palavra entre as sílabas)

outro

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50 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Interpretação das conclusões da avaliação


Quando os elementos formais e informais da avaliação de fala e linguagem têm
foram concluídos e os dados e resultados são analisados, um diagnóstico (ou diagnósticos) pode
ser feito e um plano de tratamento apropriado desenvolvido. Ao analisar a avaliação
descobertas, tenha em mente o seguinte:

• CAS pode co-ocorrer com outro discurso, linguagem, alfabetização, motor, médico ou
desafios de desenvolvimento. Uma criança pode ter mais de um parente ou não parente
diagnóstico (por exemplo, CAS e disartria; transtorno do espectro do autismo e CAS; CAS e
transtorno de linguagem receptiva-expressiva, CAS e transtorno de fluência). Além disso,
crianças com CAS estão em risco de outros tipos de transtornos, incluindo
transtorno de linguagem e transtorno de alfabetização.

• Determinar cada um dos fatores que contribuem para a comunicação da criança


dificuldades é importante para o desenvolvimento de um programa de tratamento adequado.

• Uma criança não precisa exibir todas as características do CAS (conforme descrito em
neste capítulo ou no Capítulo 2) para ser diagnosticado com CAS.

• Atualmente não há uma característica específica da fala que distinga claramente


crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios do som da fala (por exemplo,
tateando, inteligibilidade de fala severamente reduzida, inconsistência, balbucio limitado
durante a infância).

• O uso de uma lista de verificação de características comuns do CAS não é um substituto


por completar uma avaliação completa de fala e linguagem para uma criança com
suspeita de CAS. Uma lista de características, como as encontradas na caixa de texto 2–1,
no entanto, pode ser usado como uma ferramenta para organizar os elementos de uma avaliação completa
do sistema motor da fala e para ajudar a interpretar os achados da avaliação.
• Um gráfico de comparação que compara as características comumente observadas no CAS,
disartria e transtorno fonológico grave (como o fornecido em
A Tabela 3–1) também não é um substituto para uma avaliação completa de fala e linguagem
quando se suspeita que CAS é a natureza do distúrbio de fala da criança. Em vez,
o gráfico a seguir pretende ser uma ferramenta para orientar o pensamento clínico sobre
a maneira pela qual as características desses três distúrbios da fala podem se sobrepor e
maneiras pelas quais eles podem ser diferenciados .

• Quando as informações de produção de fala obtidas a partir da fala e


avaliação da linguagem indica uma alta probabilidade de CAS, mas é insuficiente para
fazer um diagnóstico confiável de CAS e outros déficits neuromusculares (disartria)
não são aparentes, um diagnóstico provisório de CAS ou suspeita de CAS (sCAS) pode
ser feito.
• Quando CAS é apenas um fator que contribui para a fala e linguagem de uma criança
desordem, as decisões precisam ser feitas em relação a quais áreas de necessidade é

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Avaliação de crianças com suspeita CAS 51

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

atualmente impactando mais a criança. Esta informação ajudará o discurso


patologista da linguagem e toda a equipe educacional / médica determinam o
prioridades de tratamento mais críticas para uma criança em particular naquele momento.

Testes formais selecionados para avaliação de CaS


Uma série de testes formais estão disponíveis para fonoaudiólogos para avaliar a capacidade motora de fala das crianças
laços. As tarefas para cada teste são um pouco diferentes, dependendo da perspectiva de
o redator do teste. Três testes atuais (a partir da submissão deste manuscrito) e um ainda não
publicados são descritos aqui.

• O Perfil da Apraxia (Hickman, 1997)


• Projetado para “identificar e descrever as características apráxicas presentes em um
criança com déficits de inteligibilidade de fala ”(p. 2)
• Normatizado para crianças de 3 a 13 anos
• Usado para avaliar movimentos orais automáticos e volitivos, diadococinesia,
imitação de palavras e frases cada vez mais complexas e conectadas
fala espontânea
• Fornece uma lista de verificação das características CAS

• Avaliação dinâmica da habilidade de fala motora (DEMSS) (Strand & McCauley, para ser
Publicados; E. Strand, comunicação pessoal, 3 de abril de 2015)
• Projetado para ajudar o clínico no diagnóstico diferencial de sons graves da fala
distúrbios (SSD) em crianças de três anos ou mais
• Referenciado a critérios
• Usado para avaliar a precisão (incluindo a precisão da vogal), consistência e prosódia
para palavras com estruturas silábicas cada vez mais complexas e número de
sílabas
• Fornece uma lista de verificação de características adicionais, tarefas diadococinéticas e
avaliação de apraxia oral não verbal
• Dados de confiabilidade e validade para o DEMSS foram publicados (vertente,
McCauley, Weigand, Stoeckel, & Bass, 2013)

• Teste Kaufman Speech Praxis para Crianças (KSPT; Kaufman, 1995)


• Projetado “para auxiliar no diagnóstico e tratamento da apraxia do desenvolvimento
. . . da fala ”(p. 1)
• Normatizado para crianças de dois a seis anos de idade
• Usado para avaliar a imitação de movimentos orais, fonemas simples e complexos
produção, formas de palavras simples a cada vez mais complexas e discurso geral
inteligibilidade

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52 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• Fornece análise e elementos descritivos de outros comportamentos observados durante


produção da fala (por exemplo, tateando, inconsistência, distorções vocálicas, atípico
padrões fonológicos, etc.)
• Avaliação da produção motora verbal para crianças (VMPAC) (Hayden & Square, 1999)
• Projetado para avaliar “a integridade neuromotora do sistema motor da fala em
crianças de 3 a 12 anos com distúrbios de produção da fala ”(p. 1)
• Usado para avaliar o controle motor global, fala e motor oral não verbal
controle, controle sequencial da fala e sequências de movimento não falado,

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e precisão e controle dos articuladores (incluindo avaliação de
coarticulação) durante a fala conectada
• Fornece uma descrição das características gerais da fala (ressonância, voz
qualidade, prosódia, etc.)

Apresentação de estudos de caso


A seguir estão seis estudos de caso de crianças com suspeita de CAS. Muitos desses casos são
crianças que receberam tratamento de fala e linguagem no passado, algumas das quais
teve um diagnóstico de CAS de entrada. Apesar do diagnóstico de entrada, no entanto, a informação
ção recebida durante a avaliação atual será usada para determinar um diagnóstico atual
e sugerir uma direção atual para o tratamento. Porque nem todos os SLPs tiveram o mesmo
grau de experiência ou a educação em relação ao distúrbio motor da fala em crianças, que
é importante manter a mente aberta ao concluir uma nova avaliação para garantir um
diagnóstico preciso e desenvolvimento de um plano de ação apropriado para o tratamento.

Caso 1
Louis V.
Idade: 5 anos, 5 meses
Diagnóstico de entrada: atraso de desenvolvimento
Fonema Repertório: Consoantes / b, m, w, f /; Vogais / u, ɑ, /
Formas de palavras: C - / f / (batatas fritas), V - / ɑ / (quente), CV - / mɑ / (mãe), CV.CV com reduplicação
/bɑ.bɑ/ (bolhas)
Inconsistência: inconsistência token e limitações contextuais
Movimentos orais não vocais: movimentos lentos e isolados da língua e dos lábios; tateando notado;
dificuldade com movimentos alternados (arredondamento labial - retração labial) mesmo com
sugestão de espelho
Tônus muscular: Ligeiramente reduzida / tônus muscular facial oral, mas o suficiente para não significativa para
explicar o grau de desafios com o planejamento da fala motora
Produções em nível de frase / frase: Nenhuma

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS 53

Resposta ao Cueing: Beneficiou-se de pistas auditivas (modelagem direta, simultânea


produções em taxa reduzida), pista visual (observar o rosto do médico), pistas táteis para
auxiliar o arredondamento labial, retração labial e coarticulação
Informações adicionais: tateando anotado; postura articulatória silenciosa; dificuldade
misturando C e V para formar sílabas sem pausa entre os fonemas
Funcionamento Intelectual: Avaliação recente indicou média a acima da média
inteligência não verbal e inteligência verbal média baixa
Diagnóstico: CAS
Recomendação: Comece o tratamento intensivo para abordar a práxis da fala e atualizar
linguagem expressiva; investigar dispositivos AAC ou uso de linguagem de sinais para complementar
modalidade verbal

Caso 2
Alison G.
Idade: 6 anos, 3 meses

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Diagnóstico de entrada: deficiência cognitiva e CAS
Repertório de fonema: consoantes / d, m, h /; Vogais / ɑ, /
Formas de palavras: V, CV, CV.CV reduplicado
Inconsistência: Consistência razoavelmente boa, embora seja difícil conseguir
fonação quando cansado
Movimentos orais não vocais: movimentos orais lentos; gama limitada de movimentos
Tônus muscular: muito baixo
Produções em nível de frase / frase: Nenhuma
Resposta ao Cueing: Cueing auditivo e visual ineficazes; sugestão tátil fornecida
mudança limitada devido ao controle fonatório deficiente
Informações Adicionais: Fraqueza muscular significativa afetando o controle respiratório;
dificuldade em atingir o volume vocal adequado; ainda não comendo alimentos sólidos devido à dificuldade
com mastigação e deglutição; habilidades de linguagem receptiva abaixo do nível de idade
Funcionamento intelectual: deficiência cognitiva limítrofe
Diagnósticos: deficiência cognitiva e disartria
Recomendações: Fornecer acesso ao AAC; fornecer tratamento de fala e linguagem para
endereçar disartria

Caso 3
Ariel M.
Idade: 5 anos, 0 meses
Diagnóstico de entrada: autismo

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54 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Fonema Repertório: Consoantes / p, b, t, d, m, w, s, h /; Vogais / i, u, oU, ɑ /


Formas de palavras espontâneas: C, V, CV, VC, CV.CV (reduplicado, consoante
harmonizado), VVV, CV.VV
Inconsistência: inconsistência token, limitações contextuais e posição
variabilidade
Movimentos orais não vocais: Capaz de imitar uma ampla variedade de movimentos orais não vocais;
sequenciamento adequado de movimentos orais não vocais alternados
Tônus muscular: normal
Produções em nível de frase / frase: predominantemente palavras únicas, exceto algumas
frases ensaiadas “Eu quero ___________”; "___________ por favor"
Resposta ao Cueing: o cueing multissensorial (visual, auditivo, tátil) facilitou mais
produções de palavras precisas e formas de palavras mais complexas (por exemplo, consoante
CV.CV variegado, CVC)
Informações adicionais: demonstra interesse limitado em interações com pares; limitado
reciprocidade social; produções de linguagem espontânea limitadas; restrito e
interesses de jogo repetitivo
Funcionamento Intelectual: Dentro da faixa média
Diagnósticos: Primário: Autismo; Secundário: CAS
Recomendações: Comece o tratamento intensivo para abordar a práxis da fala usando
vocabulário básico funcional e frases funcionais; continue a abordar a linguagem
e habilidades de interação social

Caso 4
Lilly P.

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Idade: 3 anos, 3 meses


Diagnóstico de entrada: fala e linguagem prejudicada
Repertório do fonema: Consoantes / p, b, t, d, k, g, m, n, w, y, f, v, θ, s, z, ʃ, h, tʃ, dZ, l, r /;
Vogais / i, I, eI, ε, u, oU, ɔ, ɑ, , ɑI, ɑU /
Formas de palavras espontâneas: CV, VC, CVC, CV.CV (reduplicado, consoante
harmonizado), V.CVC
Inconsistência: inconsistência token, limitações contextuais e posição
variabilidade
Movimentos orais não vocais: Capaz de imitar movimentos orais não vocais únicos com um
modelo; movimentos alternados eram lentos e imprecisos
Tônus muscular: normal
Produções em nível de frase / frase: a idade da frase é apropriada, embora altamente
ininteligível devido a omissões de fonemas frequentes (incluindo fonema inicial

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Avaliação de crianças com suspeita CAS 55

omissões) e omissões de sílaba, bem como uma tendência de substituir / s / e / ʃ / por


a maioria dos fonemas na posição final
Resposta ao Cueing: cueing multissensorial (visual, auditivo, tátil, taxa de redução)
facilitou produções de palavras mais precisas, formas de palavras mais complexas e reduziu
uso excessivo de / s / e / ʃ / final
Informações adicionais: de dois a três anos de idade receberam intervenção precoce
com ênfase na estimulação da linguagem e desenvolvimento do vocabulário expressivo;
desde os três anos, o tratamento se concentrou em aumentar o uso de fonemas contínuos
/ f, s, ʃ / na posição final das palavras e produzir / h / na posição inicial das palavras
Funcionamento Intelectual: Média a acima da média
Diagnóstico: CAS
Recomendações: comece uma terapia intensiva da fala para abordar a práxis da fala

Caso 5
Brandon W.
Idade: 1 ano, 6 meses
Diagnóstico de entrada: Nenhum
Fonema Repertório: Consoantes / b, m, w, j /; Vogais / i, ε, ɑ, / (durante o balbucio)
Formas de palavras espontâneas: V, CV, CV-CV reduplicado (durante o balbucio)
Inconsistência: balbucia ocasionalmente em jorros; sem som ou imitação de palavras
Movimentos orais não vocais: incapaz de imitar nenhum movimento oral não vocal
Tônus muscular: normal
Produções em nível de frase / frase: Nenhuma
Resposta ao Cueing: Incapaz de eliciar quaisquer fonemas, sílabas ou orais não vocais
movimentos, mesmo com pistas multissensoriais
Informações Adicionais: Extremamente tímido com estranhos; se apega aos pais quando
apresentado a novos ambientes ou pessoas; excelente linguagem receptiva; habilidade limitada
imitar qualquer ação em objetos, movimentos corporais (por exemplo, bater palmas, tocar
partes do corpo, batidas de pés) ou movimentos orais / faciais; jogo apropriado para a idade e
interação com adultos familiares
Funcionamento Intelectual: Ainda não testado, embora Rossetti Infant-Toddler Language
A escala indicou habilidades adequadas à idade em todas as áreas, com exceção da linguagem

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Expressão
Diagnóstico: atraso de fala e linguagem de origem desconhecida
Recomendações: inicie a intervenção de fala e linguagem para atualizar o motor
imitação; aumentar as vocalizações e facilitar o desenvolvimento da fala; estar alerta para
sinais de alerta contínuos para CAS

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Caso 6
Mario G.
Idade: 4 anos, 6 meses
Diagnóstico de entrada: distúrbio da articulação
Fonema Repertório: Consoantes / p, b, t, d, m, n, w, f, v, s, z, h, l /; Vogais (completo
repertório vocálico)
Padrões Fonológicos: Redução de cluster; parada de continuantes; consoante final
eliminação; frente de velars
Formas de palavras espontâneas: produz uma ampla variedade de formas de palavras, desde simples a
complexo; redução do encontro consonantal inicial observada
Consistência: alguma variabilidade posicional para fonemas específicos (/ s, z / foi produzida
na posição final, mas não na posição inicial), no entanto, erros de fonemas geralmente
consistente através do aumento da complexidade do formato da palavra; boa consistência token a token
Movimentos orais não vocais: Excelente
Tônus muscular: normal
Produções em nível de frase / frase: Usa comprimento de frase apropriado para a idade; alguns
erros gramaticais; erros de nível de frase consistentes com erros de uma única palavra
Resposta ao Cueing: Beneficiou-se de dicas visuais e lembretes para aumentar o uso de
clusters iniciais
Informações adicionais: a velocidade rápida da fala afeta negativamente a inteligibilidade da fala
Funcionamento Intelectual: Dentro dos limites normais
Diagnóstico: Comprometimento fonológico
Recomendações: Continue a terapia de fala e linguagem duas vezes por semana para reduzir
padrões fonológicos

Em poucas palavras
• É papel do fonoaudiólogo familiarizado com distúrbios motores da fala avaliar e
diagnosticar CAS.
• Uma análise completa do repertório de sons da fala da criança (consoantes e
vogais) e o repertório de formas de palavras é necessário ao avaliar uma criança com
suspeita de CAS.
• Durante o processo de avaliação é importante determinar:
• Diferenças nas produções espontâneas e imitativas da criança
• A capacidade da criança de produzir sequências cada vez mais complexas de sons, sílabas,
e palavras
• Se inconsistências são observadas durante produções repetidas da mesma palavra

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Avaliação de crianças com suspeita CAS 57

• Desafios exibidos na execução de movimentos orais não vocais


• Se a precisão segmental for reduzida durante a produção de linguagem conectada
(frases e sentenças)
• Se a produção de palavras melhora quando visual, auditiva, tátil, cognitiva,
ou dicas combinadas são fornecidas
• Se há diferenças na prosódia, particularmente ênfase e entonação
• Nenhuma característica única ainda foi encontrada para distinguir claramente as crianças com
CAS de crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala.
• CAS pode co-ocorrer com outro discurso, linguagem, alfabetização, motor, médico ou
desafios de desenvolvimento.
• A idade mais jovem em que uma criança pode ser diagnosticada de forma válida e confiável com
CAS não foi adequadamente abordado na pesquisa, embora ASHA (2007)
indica diretrizes clínicas que variam "de menos de dois anos de idade a menos de quatro
anos de idade ”(p. 54). É claro, no entanto, que um diagnóstico confiável de CAS pode ser
feito apenas quando uma criança é capaz de participar de tarefas de imitação de fala para que o fonoaudiólogo
pode observar os comportamentos de fala da criança durante as tentativas de imitar uma série de
fonemas e formas de sílaba.
• Quando os resultados do teste são inadequados para fazer um diagnóstico definitivo, um provisório
o diagnóstico de CAS pode precisar ser feito e confirmado ou rejeitado após um período de
tratamento.

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Página 74

Papel

II
Fundamentos da eficácia
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Tratamento
Apraxiapara a infância
da fala:
Princípios do Motor
Aprendizagem e PRISM

A Parte II deste livro enfoca os princípios fundamentais para o tratamento da CAS. Capítulo
4 descreve os princípios da aprendizagem motora que orientam o pensamento clínico ao projetar
programas de tratamento para crianças com CAS. Os capítulos 5 a 9 abrangem cinco
princípios de tratamento de equitação que se alinham com os princípios de aprendizagem motora e servem
como a base para trabalhar com crianças com CAS. Esses princípios compreendem o
Fundação PRISM para o tratamento da apraxia da fala na infância. PRISM refere-se a

• P honeme Sequencing
• Prática R epetitiva
• I ntensity de Tratamento
• S eleição de Enunciados alvo
• M ultisensory Sugestões e Feedback

Esses cinco princípios básicos de tratamento são descritos em detalhes com foco em
como esses princípios conduzem as decisões de tratamento. Pesquisa baseada em evidências nas áreas de CAS
e a aprendizagem motora servem de apoio às fundações PRISM. Atividades sugeridas e
métodos, exemplos de casos, scripts e formulários de amostra são incluídos para fornecer novos e
terapeutas experientes com maneiras práticas de incorporar esses princípios ao tratamento.

59

Página 75

60 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

A seguir estão vários princípios para o tratamento eficaz de crianças com CAS. O chap-
as instruções a seguir abordam cada um desses princípios com mais detalhes.

1. Porque a deficiência básica para crianças com CAS envolve planejamento e


programação de sequências de movimentos da fala, o tratamento deve ter como alvo
estabelecendo movimentos articulatórios sequenciados cada vez mais complexos, ao invés
do que fonemas individuais.
2. A prática repetitiva de declarações alvo é necessária para adquirir dados precisos e
produções consistentes de sequências de movimentos da fala e estabelecendo o
automaticidade das produções motoras.
3. Um esquema de tratamento intensivo é recomendado para crianças com moderada
CAS a-severo para fornecer muitas oportunidades para a prática repetitiva de alvo
enunciados.
4. Ao selecionar enunciados alvo para sessões de tratamento, considere o seguinte:
uma. Evite desafiar a criança em mais de um nível de cada vez. Quando
visando formas de palavras mais desafiadoras, evite introduzir novos fonemas
ao mesmo tempo. Ao direcionar novos fonemas, use
formas de palavras.
b. Selecione enunciados que sejam funcionais para crianças para aumentar as oportunidades
para a prática regular e transporte, bem como para ajudar as crianças a reconhecer o
poder comunicativo da linguagem falada.
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c. Escolha palavras-alvo do vocabulário que representam diferentes classes gramaticais para


aumentar as oportunidades de produção de frases e frases iniciais.
5. Use pistas multissensoriais (auditivas, visuais, táteis / cinestésicas, metacognitivas) para
estabelecer produções precisas, mas desvanecer as pistas sistematicamente para facilitar
produção espontânea dos enunciados alvo.
6. Reconhecer o impacto da redução da taxa na aprendizagem motora. O uso de um mais lento
a velocidade da fala pode aumentar a precisão dos padrões de movimento de uma criança. Um gradual
aumento na taxa, entretanto, é essencial para facilitar a generalização.
7. Considere os benefícios de contextos facilitadores, como os descritos em
Capítulo 5, ao escolher alvos de tratamento.
8. Além de estabelecer consistência na produção do enunciado alvo, é
importante abordar a flexibilidade por:
uma. Passando da prática repetida das mesmas declarações alvo para o aleatório
prática de uma variedade mais ampla de enunciados nas sessões de tratamento.
b. Estabelecer a capacidade de produzir fonemas alvo em uma ampla gama de
contextos fonéticos e formas de palavras.

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Capítulo

4
Princípios do Motor
Aprendizagem e deles
Aplicação para
Tratamento de CAS

Este capítulo descreve os princípios da aprendizagem motora que se relacionam com as decisões de tratamento
ao trabalhar com crianças com CAS. Esses princípios correspondem ao aprendizado motor
princípios da área de controle motor e aprendizagem. Maas et al. (2008) oferece uma compreensão
ampla discussão sobre os princípios da aprendizagem motora e sua relação com a fala
aprendizagem motora em adultos e crianças. Atualmente, pesquisas limitadas estão disponíveis no
aplicação desses princípios a crianças com distúrbios motores da fala. No entanto, o
princípios são importantes a serem considerados ao projetar programas de tratamento e fornecer
intervenção para crianças com CAS.

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Princípios de aprendizagem motora


Vários princípios de aprendizagem motora são definidos e descritos na literatura de aprendizagem motora
ture. Esses princípios, descritos por Schmidt e Lee (2005), sugerem as condições ideais de
prática que apóia tanto a aquisição inicial de habilidades motoras, quanto a retenção
e transferência dessas habilidades. As condições de prática que serão descritas neste capítulo
inclui o seguinte:

• Preparar o indivíduo para a aprendizagem (pré-prática)


• Determinar a duração e a frequência ideais das sessões ao longo da semana
(Distribuição de prática)

61

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62 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• Fornecimento de poucos ou muitos ensaios de prática (número de ensaios)


• Praticar declarações alvo em ordem bloqueada ou aleatória (cronograma de prática)

• Variando a produção da prática (Variabilidade da prática)


• Oferecer feedback frequente ou infrequente (frequência de feedback)
• Fornecer feedback específico ou geral (tipo de feedback)
• Fornecimento de feedback atrasado ou imediato (tempo de feedback)

Cada um desses princípios é discutido em mais detalhes abaixo. Idéias para aplicação prática
desses princípios no tratamento são fornecidos nos Capítulos 5 a 9.

Pré-treino
Durante a pré-prática , a atenção da criança é direcionada para um (s) aspecto (s) específico (s) do tratamento
metas para a próxima lição e oportunidades de prática são fornecidas para ajudar a criança
alcançar as produções articulatórias desejadas. O (s) recurso (s) de produção para o qual o
a atenção da criança é direcionada depende tanto do objetivo quanto dos erros da criança. Dependendo
sobre como a criança produz um alvo CV.CV particular, por exemplo, o médico pode precisar
para direcionar a atenção da criança para a produção precisa de vogais ou consoantes, fonema
sequenciamento, inclusão de ambas as sílabas ou aplicação de ênfase de sílaba apropriada. Pra
uma criança cujas produções estão assumindo uma qualidade robótica por causa de excessivas e iguais
estresse, a parte pré-prática da sessão pode incluir estratégias para ajudar a criança
reconhecer e marcar diferenças relativas na ênfase da sílaba. O clínico enfatizaria
a importância de alterar o volume e a duração de uma sílaba específica de uma forma que
a criança é capaz de entender. Depois que a criança demonstra a capacidade de produzir distinções
entre as sílabas tônicas e não tônicas em algumas palavras reais ou sem sentido, a prática
parte da sessão iria começar.
Para uma criança que está enfrentando desafios maiores, tempo durante a parte pré-prática
das sessões pode ser usado para lembrar a criança que o foco da sessão será
ment e imitação. Jogos de imitação envolvendo palmas, batidas de pés ou balanço podem ser
usado para preparar o palco para imitação oral e vocal / verbal. Imitação de lábio para a frente e para trás
e movimentos da língua e sons bobos também podem ser apropriados durante o pré-treino com
crianças mais novas ou crianças que são minimamente verbais para estabelecer um quadro de interação
trabalho de imitação e movimento que se torna a base para o aprendizado da fala com propósito.
Várias estratégias de ensino são incorporadas à pré-prática, incluindo modelagem,
modelagem, instrução verbal e outras técnicas de posicionamento fonético, sondando
contextos facilitadores, estimulação focada e discriminação de correto ou incorreto
produções clínicas. Durante a pré-prática, o clínico apresenta informações relevantes
informações sobre as metas e oferece à criança oportunidades de atingir com precisão um motor
plano com o qual eles podem estar lutando. Isso dá à criança a experiência sensorial de

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alcançar várias produções corretas da resposta desejada antes de passar para o
Fase de prática. Em essência, a pré-prática prepara o terreno para a criança ter sucesso durante
a parte prática da sessão.

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Princípios de aprendizagem motora e sua aplicação ao tratamento de CAS 63

Um elemento importante da Pré-prática está relacionado ao feedback. O clínico fornece


feedback preciso para a criança sobre as características de produção que a criança precisa mudar para
alcançar a produção precisa de um alvo especificado, bem como características que a criança produziu
com precisão. A frequência e a especificidade do feedback durante a pré-prática normalmente são altas. No
o programa de Transição Rápida de Sílaba (ReST) (descrito em mais detalhes no Capítulo 10),
feedback durante a pré-prática é fornecido após cada uma das produções da criança (Ballard,
Robin, McCabe e McDonald, 2010). O feedback também seria específico durante o Pré-
prática. O clínico não indicaria simplesmente se as produções da criança estavam corretas
ou incorreto, mas descreveria especificamente o que a criança fez bem ("Ótimo trabalho de arredondamento
seus lábios quando você disse 'vá para casa' ”) ou não executou corretamente (“ Eu não ouvi o seu
som de popper labial no final da palavra. Tente novamente. ”) Protocolos de intervenção baseados em motor
costumam recomendar que a frequência e a especificidade do feedback sejam gradualmente reduzidas
durante a parte prática da sessão. Durante a parte prática da sessão,
o feedback é menos frequente e pode ser fornecido como um feedback resumido sobre a criança
precisão de produção (correta versus incorreta) em vez de feedback específico sobre o que
características do movimento estavam corretas ou precisavam ser alteradas. Claro, adaptações para
"Regras gerais" relacionadas ao feedback e as outras condições de prática são influenciadas por
fatores como a idade da criança, cognição, gravidade e atenção. Informações mais detalhadas
A informação sobre o feedback é apresentada posteriormente neste capítulo e no Capítulo 9.
A duração da parte pré-prática de uma sessão normalmente não é especificada ou prescrita.
Esta parte da sessão pode ser mais longa ao introduzir novos alvos (por exemplo, estabelecer
desejando a produção correta de / f / na posição final da sílaba) e mais curta ao praticar um
plano motor familiar em contextos novos ou mais desafiadores (por exemplo, mudar de uma única palavra
para produções no nível de frase de um fonema direcionado). Algumas crianças podem estabelecer
produções de um elemento desejado mais rapidamente do que outras crianças durante o Pré-treino.
Assim, a pré-prática não precisa ser concluída por um determinado número de minutos em
o início da sessão e a duração da pré-prática podem variar dependendo da dificuldade de
a tarefa e o desempenho da criança.

distribuição de prática
A distribuição da prática refere-se à duração e frequência das sessões de tratamento. Schmidt
e Lee (2005) sugerem que os indivíduos alcançam um melhor desempenho usando uma prática concentrada
um cronograma básico de sessões mais frequentes por semana durante um período mais curto (por exemplo, quatro sessões
por semana durante oito semanas) do que uma programação de prática distribuída de sessões menos frequentes por
semana durante um período mais longo (por exemplo, duas sessões semanais por 16 semanas). Um estudo de Allen
(2013) descobriram que crianças com alterações fonológicas que receberam sessões frequentes
por um período de tempo mais curto (ou seja, três sessões por semana durante oito semanas) demonstrou melhor
desempenho do que aqueles que receberam intervenções menos frequentes ao longo de um período de tempo mais longo
(ou seja, uma sessão por semana durante 24 semanas). O estudo foi limitado a crianças com fono-
deficiências lógicas (não CAS) usando uma abordagem de múltiplas oposições para o tratamento.
Thomas, McCabe e Ballard (2014) examinaram os efeitos da Transição Rápida de Sílaba
(ReST) em crianças com CAS recebendo intervenção duas vezes por semana durante seis semanas e encontrou

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64 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

que as crianças demonstraram ganhos positivos na aquisição de habilidades, manutenção de ganhos


pós-tratamento e generalização de habilidades para alvos não treinados. Quando esses resultados foram
em comparação com os resultados de um estudo anterior em que os participantes receberam intervenção ReST
por quatro sessões por semana durante três semanas (Murray , McCabe, & Ballard, 2012), a aquisição
os efeitos de generalização e de generalização foram semelhantes, mas os efeitos de manutenção foram maiores para
maior frequência de dosagem de sessões. Na verdade, uma quantidade significativa de melhora espontânea
mento ocorreu pós-tratamento no grupo que recebeu o tratamento quatro sessões por semana
em comparação com o grupo que recebeu sessões duas vezes por semana.
Outra maneira de pensar sobre a prática massificada e distribuída é com relação ao
número de produções de estímulos específicos dentro de uma sessão. A prática em massa envolveria
escolhendo menos estímulos alvo por sessão e trabalhando nos alvos muitas vezes (por exemplo,
> 30 oportunidades de prática com cada um dos cinco itens de estímulo). A prática distribuída seria
envolve a escolha de um número maior de estímulos alvo para uma sessão, mas trabalhando neles
menos vezes (por exemplo, ≈10 oportunidades de prática para cada um de 12 a 15 itens de estímulo). Isto é
possível, é claro, combinar a produção em massa e distribuída de diferentes estímulos
itens na mesma sessão. Aqueles alvos que são menos estáveis podem receber mais
tentativas de teste (por exemplo, ≈50 repetições por sessão) e alvos que são mais estáveis podem receber menos
pratique as tentativas (por exemplo, ≈10 repetições por sessão) na mesma sessão. Strand e Skinder
(1999) recomendam escolher menos itens de estímulo e produzir os estímulos com um alto
número de repetições ao trabalhar com crianças com CAS grave. Como uma fala de criança
melhora, um maior número de itens de estímulo seria praticado durante uma sessão, com
menos repetições dos estímulos individuais.

número de tentativas
A importância de fornecer oportunidades de prática suficientes de estímulos alvo não é uma novidade
conceito em princípios de aprendizagem motora. Edeal e Gildersleeve-Neumann (2011) forneceram
validação excelente da importância da produção frequente de alvos de tratamento em
crianças com CAS. A pesquisa deles descobriu que os enunciados-alvo que foram praticados
com maior frequência (mais de 100 produções em um período de 15 minutos) foram adquiridas mais
mais rapidamente do que alvos praticados com menos frequência (30-40 produções em 15 minutos
período). Uma maior generalização dos planos de fala motora para alvos não treinados também foi encontrada
em alvos praticados com maior frequência. Essas descobertas são importantes porque
lembre aos médicos que é fundamental usar o tempo de tratamento de forma eficiente para que a criança possa experimentar
depois de muitas tentativas de prática. Também reforça a recomendação da ASHA (2007) para alta
níveis de intensidade do tratamento para crianças com CAS. ASHA recomenda frequente, individual
sessões para crianças com CAS devido à necessidade de prática de produção repetitiva e
alto número de tentativas práticas. Capítulo 6 oferece uma discussão mais detalhada sobre
prática e fornece idéias para tornar a prática repetitiva agradável para as crianças.

Cronograma de prática
Na aprendizagem motora, é importante decidir se uma prática bloqueada ou uma programação de prática aleatória
seria mais benéfico para o aluno. Na prática bloqueada , a criança praticaria um

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Princípios de aprendizagem motora e sua aplicação ao tratamento de CAS 65

item de estímulo específico ou plano motor para um determinado número de tentativas antes de passar para
o próximo plano motor. Na prática aleatória , a criança praticava itens de uma forma mais aleatória
ordem. Maas et al. (2008) sugerem que a prática bloqueada pode ser mais eficaz na promoção
aprendizagem precoce de alvos durante a fase de aquisição, enquanto a prática aleatória facilita
retenção e transferência de planos de fala motora.
Maas e Farinella (2012) compararam o tratamento com prática aleatória e bloqueada

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horários em crianças com CAS para determinar se as crianças demonstrariam melhora
precisão de produção sob prática aleatória ou condições de tratamento de prática bloqueada.
Suas descobertas produziram resultados mistos, com dois dos quatro assuntos demonstrando melhor
resultados com prática bloqueada, uma criança demonstrando melhores resultados com prática aleatória,
e uma criança mostrando melhora limitada em qualquer condição de prática.
É possível que crianças com CAS se beneficiem mais da prática bloqueada no início
estágios de aquisição de novos planos motores de fala, enquanto a prática aleatória seria mais
benéfico para fortalecer e reter o plano motor. Decisões de tratamento em relação a
prática bloqueada versus prática aleatória pode depender das produções da criança de vários
estímulos alvo e pode precisar ser ajustado online. Por exemplo, os enunciados alvo para
o plano de intervenção da criança pode incluir "oi, garoto", "vá para casa" e "deixe-me entrar". No
início da sessão, a criança pode praticar cada enunciado alvo várias vezes seguidas
antes de passar para a próxima expressão-alvo. Para fazer isso, o médico pode configurar uma atividade
em que a criança cumprimenta várias bonequinhas de brinquedo, dizendo “oi menino” a cada uma delas. O
o clínico então volta e pergunta a cada figura: "O que você quer fazer?" e a criança
responde: “Vá para casa”. Finalmente, a criança pode praticar dizendo "deixe-me entrar" para pedir um caminhão ou
motorista de ônibus para abrir a porta do veículo. Depois que a criança demonstra a produção precisa de
esses alvos nesta condição de prática bloqueada, o clínico pode introduzir mais alguns
personagens e obter as mesmas três respostas da criança de uma forma mais aleatória e menos
ordem previsível.
Chester é um menino de quatro anos e meio com CAS moderada a grave. Foi difícil
para ele trabalhar em alvos mistos dentro da mesma sessão, já que ele generalizaria
de produções anteriores. Por exemplo, ao trabalhar no CVC, Chester alcançou o primeiro
sucesso com / m / final. Ao tentar variar a consoante final, introduzindo um
alvo diferente, como / f / ou / t / final, Chester demonstrou supergeneralização do
/ m /, e inseriria / m / para todas as consoantes finais. Eventualmente, o / t / final foi introduzido em
uma condição de prática bloqueada de praticar todos os alvos / m / finais durante uma atividade e todos
/ t / alvos finais em uma atividade separada. Com o tempo, outros alvos com lugares, maneiras variados,
e recursos de voz foram adicionados para expandir a flexibilidade coarticulatória de Chester. Gradualmente
Chester foi capaz de praticar diferentes alvos, desde que estivessem agrupados (por exemplo, cinco
/ m / words, cinco / t / words finais, cinco / f / words finais). Eventualmente, ele foi capaz de demonstrar
um alto nível de precisão quando mudamos para uma condição de prática aleatória onde diferentes
alvos foram praticados em ordem aleatória (por exemplo, casa, faca, chapéu, pronto, faca, chapéu, feito, casa).

variabilidade da prática
A variabilidade da prática está relacionada à prática dos estímulos alvo de uma maneira relativamente constante /
contexto ( prática constante ) versus de maneiras / contextos variados ( prática variável ). Um clínico

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66 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

pode variar um alvo fazendo com que a criança produza o alvo em taxas variadas, níveis de volume,
ou usando diferentes tons de voz. A variabilidade contextual pode incluir a prática de alvos em
um ambiente diferente, ao falar com um parceiro comunicativo menos familiar, ou quando
produzindo o alvo em contextos de uma única palavra versus frase.
Maas et al. (2008) sugerem que a prática constante durante as fases iniciais de aprendizagem pode
levar a um melhor sucesso inicial na aquisição de uma produção precisa de novos planos de motor, e
a produção variável provavelmente levará a uma melhor transferência. Esta sugestão é extrapolada
a partir de resultados de pesquisas de aprendizagem motora, mas não foi examinado em crianças com
distúrbios da fala.
Como podemos relacionar essas informações às decisões de tratamento para crianças com CAS?
Ao aprender pela primeira vez um plano motor desafiador, uma criança pode se beneficiar da prática de metas
a uma taxa relativamente constante e com parâmetros vocais relativamente constantes (volume,
tom, qualidade vocal, entonação). Depois que a criança é capaz de produzir o motor desejado
plano dentro desses contextos limitados, a prática deve se tornar mais variável. Crianças podem
prática de produzir os alvos usando taxas variáveis de produção, volume (sussurrado,

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normal e mais alto), tom (como papai urso, mamãe urso, bebê urso), qualidade vocal (usando
uma voz zangada, triste, feliz, cansada) ou padrões de entonação (declaração declarativa versus
sim / não pergunta). O clínico pode introduzir variabilidade na prática fazendo com que a criança
produzir enunciados alvo em diferentes ambientes (na sala de tratamento, corredor, sala de aula,
playground) e com diferentes parceiros comunicativos (médico, pais, irmãos,
pares e adultos familiares e menos familiares). Este tipo de produção variável pode levar a
melhor generalização das habilidades.
Outro aspecto importante da variabilidade está relacionado à modificação dos contextos fonéticos.
Crianças com CAS podem ser capazes de produzir certos fonemas ou formas de palavras em apenas um
número limitado de contextos fonéticos (por exemplo, / m / produzido apenas na posição inicial das palavras
quando seguido pelas vogais / ɑ / e / /; consoantes finais de palavras CVC limitadas a / m, n,
p, t /). Expandindo o número de contextos fonéticos em que a criança é capaz de produzir
alvos específicos, facilitando uma maior variedade de vogais e obtenção de uma mais completa
repertório de fonemas que inclui consoantes com local, maneira e voz variadas
recursos é outro aspecto importante da variabilidade da prática.

tipos de feedback
Schmidt e Lee (2005) dividem o feedback em dois tipos básicos: feedback inerente e
feedback aumentado . O feedback inerente é intrínseco e é derivado naturalmente do sensor
informações recebidas do próprio movimento. No caso da fala, feedback intrínseco para
um aluno incluiria a entrada tátil, cinestésica e proprioceptiva recebida através de
a pele, os músculos e as articulações, bem como o feedback auditivo recebido ao ouvir
a produção e examinando se a produção correspondeu ao resultado pretendido. Porque
crianças com CAS podem ter uma capacidade reduzida de detectar as informações somatossensoriais
recebido por meio de informações táteis e proprioceptivas durante o processo de falar, eles
tendem a confiar no feedback auditivo e, possivelmente, na detecção de erros na fala. Lá-

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Princípios de aprendizagem motora e sua aplicação ao tratamento de CAS 67

portanto, é imperativo que o médico forneça à criança um feedback aumentado , também


denominado feedback extrínseco , que é a informação fornecida por uma fonte externa. Extrínseco
feedback pode ser fornecido como conhecimento de desempenho (KP) ou conhecimento de resultados
(KR). Schmidt e Lee descrevem KP como um feedback sobre o próprio movimento (“Sua língua
cutucou seus dentes daquela vez. Tente novamente com a língua atrás dos dentes. ”) KR
refere-se ao conhecimento sobre a precisão do movimento, ou seja, se a produção
estava correto ou incorreto (“Correto.” ou “Não exatamente. Tente novamente.”)
A pesquisa sobre aprendizagem motora sugere que tanto o feedback KP quanto o KR podem ser benéficos. KP
é mais útil no apoio à obtenção / aquisição precoce de um plano motor, enquanto KR
suporta generalização / retenção do plano motor. Segue-se que é importante
fornecer feedback na forma de KP para ajudar as crianças a estabelecer novos planos motores. É a chave
que as informações fornecidas como KP são claras e específicas para as características de movimento que
precisa ser mudado. Quando o aluno mostra a capacidade de produzir o plano motor
com um nível bastante alto de precisão com KP, o clínico começaria a mudar o feedback
para KR. Schmidt e Lee (2005) indicam que os resultados de desempenho e generalização
na verdade, pode ser prejudicado se as crianças dependerem do feedback do KP.
Schmidt e Lee (2005) descrevem o papel crítico que o feedback desempenha na aprendizagem motora
indicando que "muitas pesquisas sugerem que as informações sobre o desempenho é o
única variável mais importante para a aprendizagem motora (exceto para a própria prática) ”(p. 399).
Além de fornecer ao aluno informações sobre o desempenho, o feedback também
pode aumentar a motivação do aluno. Como clínico, descobri o uso da soma
feedback para ser particularmente útil para aumentar a motivação do aluno em crianças que são
com idade suficiente e ter a capacidade cognitiva para compreender e refletir sobre conjuntos de produtos
ções. Um exemplo de feedback de soma pode ser, “Você teve três produções corretas
desta vez. Da última vez, você acertou apenas um, então foi uma grande melhoria. Vamos tentar para
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ainda mais da próxima vez. ” Algumas crianças respondem bem aos gráficos de dados como uma representação visual
ção de seu progresso incremental em metas específicas.

Frequência de feedback
Uma segunda consideração com relação ao feedback é a frequência com que o feed
de volta é entregue. Na seção acima deste capítulo sobre Pré-prática, foi mencionado
que o feedback durante a parte pré-prática da sessão deve ser frequente, e alimentar
de volta durante a parte prática da sessão deve ser menos frequente. Quando o feedback é
fornecido com muita frequência, o aluno pode se tornar dependente do feedback. Ao invés de
uma abordagem tudo ou nada para o feedback, o feedback pode ser gradualmente reduzido à medida que a criança
melhora o desempenho.
Maas, Butalla e Farinella (2012) examinaram se a redução da frequência de feedback
melhorar a aprendizagem motora em crianças com CAS, no entanto, seus resultados foram inconclusivos.
Os autores sugerem que a idade da criança ou a gravidade dos problemas de fala da criança podem
fator em quão bem eles são capazes de se beneficiar de um cronograma reduzido de feedback durante
atividades de produção.

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68 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

tempo de feedback
Schmidt e Lee (2005) fornecem evidências relacionadas ao momento ideal de feedback durante
aprendizagem motora. Eles alertam contra o fornecimento de feedback logo após a apresentação
do movimento. O feedback fornecido instantaneamente após a conclusão de uma meta pode
impedir tanto a aquisição quanto a retenção do plano motor. Se o feedback for fornecido instantaneamente
simultaneamente, a criança não tem tempo para refletir sobre o desempenho e comparar
a produção para a saída desejada. Mesmo um atraso de dois ou três segundos antes de fornecer
a criança com feedback de KR pode apoiar a aquisição e retenção do plano motor.
Os fonoaudiólogos podem refinar seu tratamento para crianças com fala motora
desafios. Os resultados da fala das crianças podem ser aprimorados quando os médicos entendem o
princípios da aprendizagem motora e considere esses princípios ao tomar decisões de tratamento
sessões. O julgamento clínico, é claro, é necessário para analisar como os alunos individuais são
responder a condições específicas de prática e condições de feedback, e para variar o
condições de prática conforme necessário para atender às necessidades de clientes específicos. A Tabela 4-1 fornece um
gráfico de resumo da aplicação dos princípios de aprendizagem motora às melhores práticas atuais
tices para crianças com distúrbios motores da fala. Mais pesquisas continuarão a lançar luz
sobre como esses princípios podem ser melhor aplicados ao trabalhar com crianças com CAS.

Em poucas palavras
A pesquisa de aprendizagem motora descreve uma série de princípios de aprendizagem motora que facilitam
a aquisição e retenção de habilidades motoras. Esses princípios podem ser úteis para orientar
prática clínica ao trabalhar com crianças com dificuldades motoras de fala. Estas condições
ções de prática e feedback irão mudar dependendo se a criança está trabalhando
aquisição de habilidade inicial ou refinamento e retenção de habilidades. As condições de feedback
inclui o seguinte:

• Pré-treino
• Distribuição de prática
• Número de tentativas
• Cronograma de prática
• Variabilidade de prática

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• Frequência de feedback
• Tipo de feedback
• Momento do feedback

Os médicos podem aprender a refinar suas habilidades na prestação de serviços de tratamento para
crianças com CAS para apoiar melhores resultados de tratamento, refletindo sobre essas práticas
condições ao implementar programas de tratamento para clientes.

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Tabela 4–1. Aplicação dos Princípios de Aprendizagem Motora ao Resumo da Prática da Fala Motora

Aplicação de princípios para


Melhorar a aquisição inicial Aplicação de Princípios
Princípio de aprendizagem motora de habilidades motoras para aumentar a retenção

Pré-treino Pré-prática usada apenas para Não aplicável


aquisição de habilidade inicial

CONDIÇÕES DE PRÁTICA

distribuição de prática Sessão prática em massa Sessão prática em massa


(Dose alta versus dose baixa cronograma recomendado; cronograma recomendado;
frequência das sessões) Prática massiva de tiro ao alvo Prática distribuída de alvo
estímulos para facilitar inicial estímulos para aumentar a retenção
aquisição

número de tentativas Grande número de tentativas práticas Maior número de tentativas


(Número alto versus baixo de pode ser ideal, mas espere pode ser alcançado durante o
ensaios práticos) menor número de tentativas durante atividades de prática primária
Pré-prática devido ao maior devido à menor frequência de
frequência de feedback e uso feedback e uso de KR
de feedback KP comentários

Cronograma de prática Prática bloqueada para facilitar Prática aleatória para melhorar
(Bloqueado versus aleatório) aquisição retenção

variabilidade da prática Prática constante para facilitar Prática variável para melhorar
(Constante versus variável) aquisição retenção

Condições do FeedBaCK

Frequência de feedback Alta frequência de feedback Redução gradual em


(Alto versus baixo) para facilitar a habilidade inicial frequência de feedback para
aquisição aumentar a retenção

tipo de feedback Feedback fornecido como Feedback fornecido como


(Conhecimento de desempenho conhecimento de desempenho conhecimento dos resultados
versus conhecimento dos resultados) facilita a habilidade inicial aumenta a retenção
aquisição

tempo de feedback Forneça feedback imediato Forneça feedback após


(Imediato versus atrasado) (dentro de 1–2 segundos de um atraso um pouco mais longo
produção do enunciado) (3-4 segundos) para melhorar
para facilitar a aquisição de habilidades retenção; feedback pode
ser fornecido como um resumo
feedback após vários
produções

Fonte: Adaptado de "Compreendendo a Natureza da Apraxia da Fala: Teoria, Análise e Tratamento," por
KJ Ballard, JP Granier e DA Robin, 2000, Aphasiology , 14 , p. 987. Usado com permissão de Taylor & Francis.

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69

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70 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

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Capítulo

5
Seqüenciamento de fonemas

Crianças com apraxia de fala geralmente demonstram dificuldade em sua capacidade de


seqüência de fonemas para formar sílabas e palavras (Yoss & Darley, 1974; Crary, 1993).
Essa capacidade de combinar sons com fluidez e fazer pequenos ajustes na articulação
a colocação com base nos fonemas circundantes é conhecida como coarticulação . De acordo com
o Comitê Ad Hoc da ASHA sobre CAS (ASHA, 2007), este desafio no planejamento e
a programação dos movimentos da fala para uma coarticulação suave é um déficit fundamental para as crianças
com CAS.

a importância de focar no sequenciamento de fonemas


Porque a coarticulação é conhecida por ser uma área de desafio significativo para crianças com
CAS, é fundamental que o sequenciamento de fonemas seja abordado no tratamento de CAS. Davis,
Jakielski e Marquardt (1998) descrevem o "uso predominante de formas de sílaba simples"
(p. 29) como uma característica comum a crianças com CAS. Crianças que experimentam o desafio
desafios com o planejamento e programação de sequências articulatórias podem ser capazes de
produzir uma consoante ou fonema vocálico isolado, mas não ser capaz de combiná-los com
formar uma sílaba CV ou VC. Após a capacidade de combinar a consoante e a vogal para formar
sílabas CV básicas são estabelecidas, pode ser difícil para a criança adicionar um consol final
nant para produzir uma produção CVC (por exemplo, loja), combinar duas sílabas CV em um CV.CV
palavra (por exemplo, coelho), ou combinar duas consoantes para produzir grupos (por exemplo, ficar, comer). Chil-
crianças com CAS demonstram desafios com sequenciamento de fonemas devido à sua dificuldade
estabelecer um gesto articulatório inicial e, em seguida, fazer a transição suave para o próximo
gesto articulatório. Um exemplo seria uma criança que é capaz de dizer [mɑ] para "mãe" e
[mi] para "mim", mas quem não é capaz de conectar as sílabas para produzir [mɑ.mi] "mamãe".

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72 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Prática de todo versus peças

A pesquisa em aprendizagem motora sugere que habilidades motoras altamente organizadas são melhor aprendidas
praticando os movimentos como todos (Magill, 2004). Magill descreveu habilidades motoras
exigindo um alto nível de organização como aqueles em que as partes componentes de cada
movimento “são espacial e temporalmente interdependentes” (p. 337). Dado o que entendemos
ficar sobre a coarticulação na fala, é claro que combinar movimentos articulatórios
pois a fala requer um alto nível de organização. Os posicionamentos específicos de articuladores para
a produção de fonemas varia dependendo de quais fonemas precedem e seguem

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qualquer fonema.
Considere o impacto da coarticulação nas palavras "ele" e "quente". Antes mesmo audível
a respiração é liberada para o fonema / h /, a língua já está se movendo na posição para o
vogal que se seguirá. Para a palavra "ele", a língua está se movendo para frente e elevando e
os lábios estão começando a se retrair para se preparar para a vogal frontal alta / i /, enquanto isso durante
produção da palavra “quente” a língua está se movendo para baixo e para trás e a mandíbula
está diminuindo em preparação para a vogal posterior baixa / ɑ /. A colocação da língua para
a produção do fonema / k / não é precisamente a mesma para as palavras “chave” e “cozinhar”
devido à posição da língua para as vogais que seguem / k /. Conseqüentemente, é importante
que a práxis da fala seja abordada pelo menos no nível da sílaba, ao invés de separar o
movimentos baseados em sílaba, palavra ou frase em suas partes componentes.

Formas de sílaba

A complexidade fonotática com a qual as sílabas e palavras são construídas é referida


como a forma da sílaba ou a forma da palavra . Os termos "forma de sílaba" referem-se à ordenação de
consoantes (C) e vogais (V) dentro de uma sílaba e "forma de palavra" refere-se à ordem
de Cs e Vs em uma palavra. Os dois termos são freqüentemente usados de forma intercambiável. Neste capítulo
o termo "forma da sílaba" será usado para descrever a combinação C e V de uma sílaba,
Palavra ou frase.
As palavras “eu” e “sapato” têm a forma de sílaba de CV; “Pônei” e “hipopótamo” combinam
duas sílabas CV para formar a forma da sílaba CV.CV; e “quente” e “navio” têm uma sílaba
forma de CVC. Observe que os fonemas, não as letras alfabéticas usadas para soletrar a palavra,
determinar a forma da sílaba. Às vezes é útil pensar em uma forma de sílaba no
contexto de uma frase. Quando a frase "Oi mãe" é produzida sem pausa entre
as palavras, pode ser considerado como tendo uma forma CV.CVC, enquanto que “Oh não” tem uma forma V.CV
forma. Faria sentido, então, que depois que a criança comece a combinar dois, mesmo simples
formas de sílaba para formar uma palavra de duas sílabas, o trabalho pode começar no desenvolvimento da frase.
Uma série de fonoaudiólogos e pesquisadores descreveram a importância
importância de ajudar as crianças com CAS a estabelecer formas de sílaba cada vez mais complexas por
abordando a coarticulação. Velleman (2003) sugere que trabalhar em fonemas individuais,
embora mais fácil para crianças com CAS, não é particularmente eficiente em abordar seu núcleo

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Sequenciamento de fonemas 73

desafio com sequências de movimento da fala. Um elemento essencial do discurso PROMPT


programa de intervenção é para facilitar uma maior consciência dos contrastes acústicos que
resultam de movimentos orais diferenciados (Hayden, 2009). Essa consciência começa com
produções básicas de sílabas curriculares. Ao mudar as vogais, a criança começa a sentir o cinestésico
e diferenças proprioceptivas entre, por exemplo, produzir "bah" versus "boo" e
torna-se mais capaz de conectar o sentimento dos articuladores com as diferenças de como
as palavras soam.
A capacidade de uma criança de produzir formas de sílaba cada vez mais complexas é um
habilidade. Velleman (2003) sugere a seguinte hierarquia de dificuldade de forma de sílaba como um
diretriz ao trabalhar com crianças com CAS:

• CV (“whee”)
• CV.CV reduplicado (“tchau”)
• CV.CV harmonizado por vogais (“TV”) ou CV.CV harmonizado por consoantes (“mamãe”)
• CV.CV variegado (“coelho”)
• CVC harmonizado (“pop”)
• CVC variegado (“topo”)
• CVCVC harmonizado (“pop up”)

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• CVCVC não harmonizado (“amendoim”)


• Palavras contendo clusters

Uma hierarquia de coordenação de forma de sílaba simples a complexa é avaliada no


Teste Kaufman Speech Praxis for Children (KSPT; Kaufman, 1995). A Tabela 5-1 ilustra um
progressão de desenvolvimento modificada de formas de sílaba, semelhante à hierarquia utilizada
no KSPT, junto com palavras que são representativas dessas formas de sílaba. O
progressão do desenvolvimento da forma da sílaba ilustrada na Tabela 5-1 deve ser vista como um
referência em vez de uma progressão absoluta. Precisamos considerar cada criança única
perfil de desenvolvimento ao determinar como a forma da sílaba e o tratamento fonético
objetivos mentais são introduzidos. Embora o desenvolvimento da fala das crianças tenda a seguir
uma progressão semelhante à ilustrada na tabela, pode haver exceções individuais
ções. Algumas crianças com CAS tendem a omitir consoantes iniciais. Neste caso, pode ser
apropriado para introduzir a forma VC antes da forma CV. Outras crianças podem encontrar o
produção de consoantes finais tão desafiador que a forma de sílaba CV.CV.CV, como no
palavra "banana" ou a frase "vamos agora" pode ser mais fácil de aprender a produzir do que um CVC
forma da sílaba, como na palavra "topo".
Embora seja recomendado que o tratamento comece pelo menos no nível de CV ou VC,
algumas crianças que têm controle motor muito limitado sobre a produção da fala podem encontrar
combinar dois fonemas muito desafiador, mesmo com uma quantidade substancial de cueing. No
neste caso, seria apropriado trabalhar em consoantes e vogais isoladas significativas
(por exemplo, / m / para gostoso , / ʃ / para silencioso , / s / para cobra , / tʃ / para trem , / z / para abelha , / u / para bonito, / ɑ / para
saciar a sede , / oU / para cair, / ɑU / para se machucar ) até o momento em que a criança começa a ser
capaz de imitar combinações de CV ou VC.

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74 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tabela 5–1. Progressão do desenvolvimento da forma da sílaba em crianças

Formas de sílaba Palavras de Amostra

V ooh, oh, ah

C mmm (gostoso), sh (silencioso), sss (cobra)

cv eu, oi whee, dois, não

VC para cima, oito, entre, coma

V.CV nojento, eeny, gelado

CV.CV reduplicado mamãe, dada, booboo, baba

CV.VC Harmonizado por Consoantes mamãe, papai, cachorrinho, bebê

CV.CV não harmonizado muitos, feliz, atum, hipopótamo

CVC Harmonizado papai mamãe, papai, nove

CVC não harmonizado quente, ônibus, cara, livro

CV.CV.CV banana, batata, tomate

CV.CVC botão, rosquinha, salto, mágica

CVC.CVC queque, boa noite, ajudando, cesta

Clusters Duplos colher, preto, uva


salto, barraca, melhor, morcegos

Clusters Triplos splash, string


máscaras saltou

Multissílabas jacaré, helicóptero, jack-o-lantern


geladeira, melancia

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Considerações para abordar a sílaba


Produção de forma em tratamento
Algumas coisas para ter em mente ao ajudar crianças a produzir palavras com cada vez mais
formas complexas de sílaba incluem o seguinte:

• Uma criança pode ser capaz de produzir uma palavra com uma forma de sílaba relativamente complexa
(por exemplo, “bananas” - CV.CV.CVC), mas uma palavra com uma forma menos complexa pode
continuar a ser desafiador (por exemplo, “seguir”, “chili” - CV.CV). Algumas contribuindo
fatores podem incluir o seguinte:
• Influências fonéticas. Fonemas ainda não estabilizados na fonética da criança
o repertório pode tornar uma palavra com uma estrutura de sílaba simples mais desafiadora
do que uma palavra com uma estrutura silábica mais complexa. O desafio para o
SLP é aumentar o repertório de fonemas, ao mesmo tempo que facilita a produção de
formas de sílaba mais complexas.

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Sequenciamento de fonemas 75

• Familiaridade ou sobre-ensaio. Uma palavra ou frase com um relativamente complexo


forma de sílaba que foi praticada e ensaiada muitas vezes por uma criança
pode ser mais fácil de produzir do que uma palavra menos familiar com um menos complexo
forma da sílaba. Quando uma palavra ou frase é praticada com frequência, o
plano motor para aquele enunciado tornou-se integrado no motor da criança
memória, tornando a produção do enunciado mais automática.
• Motivação. Altos níveis de motivação podem afetar a capacidade de uma criança de produzir
uma palavra ou frase aparentemente desafiadora com maior precisão. Portanto,
proporcionando oportunidades para uma criança participar de atividades que são
prazeroso e emocionalmente satisfatório pode levar a uma taxa de crescimento mais rápida
na produção de enunciados alvo.
• Ambientes fonéticos facilitadores. O ambiente fonético específico
pode tornar uma palavra ou frase alvo mais ou menos desafiadora. Por exemplo,
/ ti / (chá) pode ser mais fácil do que / toU / (dedo do pé) para uma criança porque o front-alto
a vogal / i / torna-se um contexto facilitador para o fonema / t /, enquanto o
vogal médio posterior / oU / pode não atuar como um ambiente facilitador para atingir o
elevação anterior da língua para / t /.
• As crianças normalmente não trabalham em uma forma de sílaba até que ela seja aperfeiçoada antes
produzindo uma nova forma de sílaba; em vez disso, há sobreposição na sílaba infantil
desenvolvimento de formas. Por exemplo, uma criança pode estar adquirindo a sílaba CV.CV.CV
forma (banana, batata) enquanto aprende a fechar sílabas praticando CVC
formas de sílaba (loja, carne).

dicas para melhorar a flexibilidade no sequenciamento de fonemas


Porque a coarticulação é uma área de déficit central para crianças com CAS, abordando estes
os desafios de sequenciamento de fonemas precisam ser o foco principal do tratamento. Para crianças
com CAS para alcançar níveis mais elevados de sucesso em sua capacidade de produzir cada vez mais complexos
sequências de fonemas usando uma ampla gama de fonemas, eles precisam desenvolver maior flexibilidade
na mudança de som para som e sílaba para sílaba dentro de palavras e frases. Lá
são várias maneiras de ajudar as crianças a obter maior flexibilidade na produção da fala
sequências de movimento.

Use fonemas dentro do repertório da criança


Ao ensinar novas formas de sílaba
Ao facilitar a produção de novas formas de sílaba, escolha palavras-alvo que contenham
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fonemas que a criança é capaz de produzir. Considere uma criança cujo repertório de fonemas
não contém sons fricativos. Se o objetivo é aumentar a produção de CV.CV com
harmonia consonantal, alvos apropriados podem incluir papai, mamãe, bebê . Palavras como
como gangorra ou disco não seriam alvos adequados porque a criança experimentaria
desafios nos níveis fonético e fonotático simultaneamente.

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76 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Use formas de sílaba estabelecidas


Ao ensinar novos fonemas
Crianças com CAS geralmente demonstram um repertório limitado de consoantes e vogais. No
além de estabelecer formas de sílaba progressivamente mais complexas, objetivos de tratamento
precisará se concentrar em ajudar a criança a produzir uma variedade maior de consoantes e vogais
fonemas. Davis e Velleman (2000) recomendam a escolha de alvos com
formas de sílaba ao facilitar a produção de novos fonemas. Para uma criança trabalhando no
fonemas velar / k / e / g /, que é capaz de produzir CV e CV.CV variegado, apropriado
os alvos podem incluir chave , vaca , go , gu y, cowboy , cookie , buggy , lucky . As palavras magia , cenoura ,
canguru , bicicleta , jogo não seriam alvos apropriados porque as formas das sílabas (CV
CVC, CV.CV.CV e CVC) estão além das capacidades de programação motora da criança.

Considere Facilitar Contextos


Ao escolher alvos
Os resultados da pesquisa no que diz respeito a contextos facilitadores podem ajudar a orientar nossas escolhas em deter-
alvos de tratamento de mineração. Contextos facilitadores são “fatores fonéticos e outros lingüísticos
que promovem a produção correta de um som de 'erro' articulado de forma inconsistente em crianças
discurso ”(Kent, 1982, p. 66). A Tabela 5–2 descreve alguns dos resultados da pesquisa relacionados a
contextos facilitadores e fornece sugestões para alvos de tratamento com base nesta pesquisa.

estabelecer cada forma de sílaba em


múltiplos contextos fonéticos
Ao estabelecer novas formas de sílaba, escolha alvos que incorporem muitos diferentes
fonemas. Como mencionado anteriormente, o repertório de fonemas da criança pode criar alguns
limitações. Quando possível, no entanto, incorpore consoantes com diferentes
colocação (bilabiais, alveolares, velares), maneira (nasais, paradas, deslizamentos, fricativas) e
vozeamento (sonoro, sem voz) e vogais com alturas de língua variadas (alto, médio, baixo) e
grau de backness (frente, central, costas). Estabelecendo variedade fonética em termos de lugar,
maneira e voz são cruciais para estabelecer habilidades flexíveis de sequenciamento de fonemas.

Solidifique o Cv.Cv variegado


e formas de sílabas CvC
As formas variegadas de CV.CV e CVC são pontos particularmente significativos ao longo do continuum
do desenvolvimento da forma da sílaba. Depois que uma criança é capaz de sequenciar sons e sílabas com
consoantes e vogais variegadas, a criança atingiu um ponto crítico de flexibilidade em
planejamento motor. Esta maior flexibilidade nas sequências de movimento da fala fornece uma
oportunidade para uma criança dar um salto significativo no vocabulário expressivo porque o
número de palavras contendo a forma variegada da sílaba CV.CV excede o número de
palavras contendo formas de sílaba CV.CV reduplicadas ou harmonizadas. Além disso, o uso

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Tabela 5–2. Resultados da pesquisa em relação a contextos facilitadores na produção de fala

Referência de Pesquisa Descoberta de pesquisa Alvos potenciais

Kehoe & Stoel-Gammon (2001) As crianças produzem consoantes finais em "acertar"


sílabas com mais frequência quando o "bagunça"
consoante final segue uma vogal relaxada
/ I, E, æ, U, a, ə, 2 / do que uma vogal tensa. "livro"

Crianças alcançam obstruintes sem voz "xícara"


/ p, t, k, f, θ, s, ʃ, tʃ / mais cedo do que outro "pegar"
fonemas na posição final da palavra.

Velleman (2002) Fricativas e velars podem ser mais fáceis "voltar"


para eliciar na posição final do que na inicial "tapete"
posição das palavras.
"resistente"
"ônibus"
"Empurre"

As crianças tendem a produzir o efeito “Mamãe”


vogal frontal / i / na segunda sílaba de "Papai"
Palavras CV.CV.
"bebê"
"coelhinho"
"feliz"

Velleman & Strand (1998) Ensine palavras com acento trocáico “ Ba por”
padrões (por exemplo, Sw; SwSw) [Forte “ Bot tom”
(S) - Fraco (w)] antes de tentar
extrair palavras com outros tipos de estresse “ Mo tor cy cle”
padrões “ Hel i cop ter”

Construção teórica de Use consoantes iniciais bem estabelecidas “Ho m e m ade”


coarticulação para facilitar as mesmas consoantes no “Ba d d ay”
posição final.
“Peixe sh sh op”
Use consoantes finais bem estabelecidas
para facilitar as mesmas consoantes no “Goe s z oom”
posição inicial. “Bi g g ame”
“Tru ck k ey”
“Tou gh f ish”

Davis e MacNeilage (1990; As consoantes alveolares tendem a ocorrer simultaneamente


"chá"
1995) com vogais frontais altas / i, I /. "sentar"
"liderar"

As consoantes labiais tendem a co-ocorrer “Filhote”


com vogais centrais / a, , ə /. “Mamãe”
“Bah”

Velars tendem a co-ocorrer com as costas "cozinheiro"


vogais / u, U, o, ɔ /. "vai"
"gosma"

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Página 93

78 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

de sílabas variadas permite as habilidades de transição necessárias para a produção de frases.


Melhorias na articulação e linguagem expressiva (vocabulário, gramática e
sintaxe) são facilitadas gastando tempo estabelecendo flexibilidade e consistência no
nível CV.CV variegado. Outro ponto crítico ao longo deste continuum é a sílaba CVC
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forma. Dado que a língua inglesa contém uma alta porcentagem de sílabas fechadas,
desenvolver a capacidade de produzir consoantes finais em sílabas tem um efeito positivo e dramático
impacto na inteligibilidade da fala de uma criança.

Use o encadeamento reverso para eliciar o fonema


Sequências e sequências de sílabas
Quando as crianças apresentam dificuldade em combinar fonemas dentro das palavras, Chappell (1973)
sugere o uso de um procedimento de encadeamento reverso envolvendo a construção do enunciado completo
do final para o início em unidades progressivamente mais longas (Caixas de texto 5–1 e 5–2).
A produção de palavras multissílabas e cluster também pode ser facilitada usando o encadeamento reverso.

Fornece pistas multissensoriais para


estabelecer novas formas de sílaba
As pistas multissensoriais descritas no Capítulo 9 apoiam o desenvolvimento de
formas de sílaba. Determinar quais tipos de dicas beneficiam cada criança é a chave para
estabelecendo o sucesso inicial durante a prática de produção.

T exTbox 5-1

Seqüência de encadeamento para trás para obter "aderência"

“Ick”

"marcação"

"grudar"

T exTbox 5-2

Seqüência de encadeamento reverso para obter “outubro”

“Ber”

“Tober”

"Outubro"

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Sequenciamento de fonemas 79

Considere frases simples ao escolher


metas para alcançar formas específicas de sílabas
Ao escolher os alvos para as sessões de tratamento, tanto frases como palavras podem ser usadas
para direcionar formas de sílaba contendo duas ou mais sílabas. Estabelecendo mais eficaz
habilidades de comunicação são o objetivo primordial para crianças com CAS; portanto, produção
de frases torna-se uma parte crítica do tratamento. A seguir estão alguns exemplos de alvo
frases que podem ser usadas para estabelecer formas específicas de sílaba (Caixa de texto 5–3). Capítulo 13
fornece informações mais detalhadas sobre a facilitação da produção de frases.

Coarticulação e eficiência

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Falantes de inglês fazem ajustes à produção de palavras em fala conectada que
permitem maior eficiência motora. Esses ajustes podem variar dependendo do dialeto
ou nível de formalidade do falante ou do contexto falado (casual versus formal). Quando
trabalhar com crianças com distúrbios da fala, é importante reconhecer que os fonemas
pode ser encurtado, omitido ou alterado de alguma outra forma em certos contextos coarticulatórios
(Ladefoged, 2001). Durante as atividades de produção de frase e frase no tratamento,
esses ajustes articulatórios devem ser modelados e incentivados de acordo com
o dialeto regional. Ladefoged descreve várias regras para alofones ingleses. Alguns que
são importantes a serem considerados ao trabalhar com fala conectada, incluindo o seguinte:

• As paradas alveolares / t / e / d / são reduzidas ou omitidas quando ocorrem entre dois


consoantes (por exemplo, "quarto de hóspedes" produzida como [gεs bεdrUm]; "fim tarde" produzida
como [εn leIt]). No tratamento, o clínico modelaria enunciados, como aqueles
acima, de uma maneira consistente com o dialeto regional da criança.
• As paradas mudas / p, t, k / são aspiradas na posição inicial de uma sílaba (por exemplo,
[p ɑt] para maconha). Isso é importante para facilitar a produção de interrupções sem voz em
posição inicial da sílaba, o que pode ser difícil para algumas crianças com CAS. De

T exTbox 5-3

Frases alvo para facilitar formas específicas de sílabas

V.CV: (por exemplo, “Eu vou.” “Entendo.” “Oh, não!” “Um menino”)

CV.CV: (por exemplo, “de jeito nenhum”, “Garoto, vá.” “Oi vaca.” “Meu dedo do pé”)

CV.VC: (por exemplo, "rapaz", "vacilar", "relinchar, comer", "digitar")

CV.CVC: (por exemplo, “Oi mãe.” “Meu barco”, “Vá para casa.” “Rapaz, sente-se.”)

CVC.CVC: (por exemplo, "grande inseto", "xícara quente", "Sente-se". "Corra para casa.")

Página 95

80 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

alongando a duração da aspiração durante os estágios iniciais de aquisição de


uma parada sem voz, a criança tem tempo para coordenar o plano motor para a transição
do fonema surdo à vogal sonora que se segue. Claro, o
a duração da aspiração deverá ser encurtada conforme a precisão da criança de
a produção melhora, de modo que a fala da criança soa mais natural.
• A parada alveolar sem voz / t /, quando seguida por / n / na mesma palavra pode ser
substituído por uma parada glótica. Em alguns dialetos ingleses, a palavra "mitene" seria
produzido como [mIʔn ]. Considere o dialeto da criança antes de pedir que ela produza
“Mitene” como [mItən].
• Quando duas consoantes idênticas vêm próximas uma da outra, a primeira consoante é
encurtado, embora não omitido. Na frase, "Ela tem dentes muito brancos", o
primeiro / t / em "branco" é abreviado, mas / t / não é completamente omitido de "branco" ou
"dentes." Se o / t / em ambas as palavras fosse produzido da mesma forma que seria se as palavras fossem
produzidos como palavras individuais, uma pausa não natural ocorreria entre "branco"
e “dentes”, e a frase não soaria natural. Este efeito de encurtamento
torna a transição coarticulatória entre as duas palavras mais eficiente.
• Em certos contextos, algumas palavras em inglês são produzidas de forma abreviada,
seja mudando a vogal para schwa ou omitindo uma consoante. Exemplos
são “e” produzidos como [ən] ou [n ], “para” produzidos como [f2], “ou” produzidos como [2],
e “para” produzido como [tə]. A regra não se aplica a todas as produções desses
palavras e depende do contexto e da formalidade. Por exemplo, na frase,
“Por favor, passe o sal e pimenta”, a palavra e poderia ser reduzido para [n ],
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“Passe o sal [n ] pimenta.” Se o palestrante precisar esclarecer, no entanto, como em
resposta à pergunta: “Você disse que queria o sal ou a pimenta?” a
falante aplicaria ênfase contrastiva e não encurtaria a palavra, mas responderia
“Eu queria o sal [ænd] pimenta.”

Em poucas palavras
• O planejamento e programação de sequências de fonemas e sílabas
(coarticulação) é o déficit central em crianças com CAS.
• Modele a coarticulação suave e natural e ajude as crianças a alcançar
mais fluidez nas transições entre sons e sílabas.
• O desenvolvimento de formas de sílaba tende a seguir uma progressão de simples para
complexo.
• Durante o tratamento, atenção especial deve ser dada ao desenvolvimento de
formas de sílaba cada vez mais complexas em crianças com CAS para facilitar
coarticulação.
• Ao facilitar a produção de formas de sílaba cada vez mais complexas, você
apoiar a capacidade de uma criança de gerar um vocabulário mais robusto, bem como mais
gramática e sintaxe sofisticadas.

Página 96

Sequenciamento de fonemas 81

• Ensine novas formas de sílaba usando palavras-alvo contendo fonemas já em um


repertório infantil.
• Ensine novos fonemas usando palavras-alvo contendo formas de sílabas já em um
repertório infantil.
• Ao ensinar formas de sílabas de duas ou mais sílabas, considere escolher
frases e palavras isoladas como alvos.
• Considere os resultados da pesquisa relacionados a contextos facilitadores ao escolher o alvo
enunciados para tratamento.
• Gastar tempo estabilizando a produção de formas variegadas de CVC e CV.CV usando
uma ampla gama de fonemas irá facilitar a flexibilidade, inteligibilidade, vocabulário
desenvolvimento e desenvolvimento sintático.
• Considere as regras de eficiência de coarticulação ao modelar palavras e frases
durante a prática de articulação.

Referências

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Página 98

Capítulo

6
Prática Repetitiva

A literatura sobre o tratamento da apraxia da fala na infância freqüentemente recomenda a repetição


prática ativa de enunciados alvo como um componente essencial do sucesso do tratamento (Davis &
Velleman 2000; Rosenbek, Hansen, Baughman, & Lemme 1974; Strand & Skinder 1999).
A literatura de aprendizagem motora sugere que o aumento do número de tentativas de prática de um
a habilidade motora é eficaz ao aprender uma nova habilidade motora (Maas et al., 2008). Schmidt e
Wrisberg (2004), no entanto, sugere que após uma nova habilidade motora ser estabelecida e corretamente
produzida, deve haver uma mudança da prática bloqueada (prática repetitiva do mesmo
habilidade motora) para a prática aleatória (praticando uma série de tarefas diferentes em ordem aleatória).
Edeal e Gildersleeve-Neumann (2011) compararam a resposta ao tratamento de duas crianças
com CAS sob duas condições, alta frequência de produções (mais de 100 produções
ções dos alvos de tratamento dentro de 15 minutos) e frequência moderada de produções
(30-40 produções dos alvos de tratamento em 15 minutos), e descobriram que o tratamento
alvos foram adquiridos mais rapidamente e mostraram maior generalização em sondas não treinadas no
condição de alta frequência.

Prática bloqueada versus prática aleatória


Nas fases iniciais de aprendizagem de uma habilidade motora, o uso da repetição no tratamento leva a
oportunidades para desenvolver melhor planejamento motor e memória motora. Estabelecendo motor
a memória é essencial para crianças com distúrbios motores da fala, pois permite que a criança
mover-se do controle volitivo (consciência e esforço focado em aspectos específicos
de um movimento) sobre o movimento da fala para o controle automático (movimento concluído
sem esforço consciente ou atenção concentrada). A escolha de exigir do aluno
repetir o mesmo alvo de fala muitas vezes (prática bloqueada) ou trabalhar nas palavras alvo /
frases em uma ordem mais aleatória (prática aleatória) é dependente do estágio da criança no
processo de aprendizado. A repetição de metas de tratamento é um elemento essencial para o sucesso em

83

Página 99

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

84 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

as fases iniciais da prática. Quando um plano motor para uma meta foi estabelecido,
deve ser uma mudança para uma programação de prática aleatória para apoiar a retenção do motor
habilidade e transferência dessa habilidade para outros ambientes fonêmicos e outras configurações (Maas
et al., 2008). Retenção refere-se à capacidade de manter uma habilidade ao longo do tempo, enquanto a transferência
refere-se à capacidade de generalizar a habilidade para "movimentos relacionados, mas não treinados" (Maas
et al., 2008, p. 278).
Embora a fase inicial do tratamento da práxis da fala exija a prática repetitiva de
sequências de movimento específicas, isso não significa que a prática carece de funcionalidade ou
interesse para a criança. Também não implica que a relação entre o clínico e
a criança carece de conexão social. O desafio óbvio que os médicos enfrentam é como
mantenha as crianças interessadas e engajadas ao trabalhar em muitas das mesmas habilidades repetidamente.
Uma ampla variedade de atividades agradáveis e envolventes é descrita posteriormente neste capítulo.

Fatores que influenciam as oportunidades de prática repetitiva

Vários fatores influenciam os tipos de atividades usadas para praticar a fala motora específica
planos e o tempo que uma criança pode dedicar ao trabalho nas atividades práticas.
Esses fatores são explorados nesta seção.

idade
A idade da criança é de importância crítica ao planejar atividades para a prática de tratamento
tice e prática em casa. Não se espera que uma criança pequena entenda que nomear um
conjunto de cartões com imagens permitirá que seus colegas entendam melhor suas palavras. Ele pode recusar
por ter de se sentar à mesa e repetir palavras ou sílabas sem sentido. Além disso, o típico
atenção de uma criança é limitada, tornando difícil completar um longo
jogo ou atividade sem perder o interesse. As atividades devem corresponder à idade cronológica ou
idade de desenvolvimento da criança. É melhor obter múltiplas produções de palavras ou frases
completado no contexto de atividades funcionais e lúdicas, especialmente para crianças pequenas.
Atividades que imitam as experiências do dia-a-dia e as interações lúdicas que a criança pode
envolver-se em casa ou na escola levará a maiores oportunidades de generalização de novos
planos de fala motora aprendidos.

Capacidades de desenvolvimento e atenção


Dado que CAS pode existir em conjunto com outro neurogênico conhecido ou desconhecido ou
distúrbios neurológicos, mesmo crianças mais velhas com múltiplos desafios podem exigir mais
atividades baseadas em jogos para manter o interesse e a cooperação com as tarefas em questão.

Tolerância à frustração e persistência


As crianças apresentam variações na reação a seus desafios específicos. Muitas crianças se tornam
frustra-se facilmente quando não consegue realizar as tarefas de fala tão bem quanto o desejado. Outros

Página 100

Prática Repetitiva 85

exibem grande persistência e funcionam continuamente, mesmo quando as tarefas se tornam desafiadoras.
Manter a sensibilidade às habilidades individuais das crianças para persistir em tarefas desafiadoras
e suas respostas às frustrações em torno de seus desafios comunicativos é
essencial para fornecer um ambiente de aprendizagem positivo. Parte do nosso trabalho como SLPs é ajudar
as crianças desenvolvem maior tolerância à frustração e aumentam a persistência diante de seus
desafios comunicativos.

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

reações emocionais
Algumas crianças vêm recebendo terapia da fala por longos períodos: meses
ou mesmo anos. Embora muitas crianças tenham a capacidade de se conectar com entusiasmo,
outros ficam frustrados e desencantados com o processo terapêutico, principalmente se
esforços anteriores facilitaram resultados limitados. Conforme as crianças entram nos anos de escola primária
muitos ficam constrangidos por terem de participar do tratamento, enquanto seus colegas não o fazem.
Devido à variabilidade nas reações emocionais das crianças, capacidades de desenvolvimento,
tolerância à frustração e períodos de atenção, é imperativo que os SLPs que trabalham com crianças
dren com CAS seja flexível em sua prestação de serviços. Descobrindo o que motiva cada criança
colocar esforço em tarefas que são desafiadoras rende dividendos ao facilitar a motivação
e cooperação.

aumentando a motivação

Motivar as crianças a trabalhar duro, praticar habilidades repetidamente e ser persistentes em seus
os esforços podem ser desafiadores para fonoaudiólogos e pais. É essencial, no entanto, porque motiva-
ção de trabalhar duro em tarefas desafiadoras torna o processo de tratamento mais positivo, tanto
em termos de resultados concretos (melhoria da inteligibilidade da fala) e, muitas vezes,
desenvolvimento emocional (melhora da autoestima).
A motivação é aumentada quando as crianças

• saber que são bem-sucedidos ,


• compreender o poder da linguagem ,
• Compreender como as habilidades motoras irá afectar a sua capacidade de se comunicar , e
• estão se divertindo .

Como as crianças aprendem a


reconhecer seus sucessos?
As crianças vão reconhecer que eles estão sendo bem sucedido quando eles estão bem sucedido e quando
o clínico deixa claro que eles atenderam às expectativas. Se as metas também forem definidas
alto e as tarefas solicitadas à criança são muito desafiadoras, oportunidades para fornecer
o reforço positivo para a criança será limitado. O papel do SLP é definir metas e
escolha alvos e atividades que estejam dentro das zonas de desenvolvimento proximal de uma criança.
Assim, as metas devem ser definidas um pouco acima do nível atual de habilidade da criança para fornecer

Página 101

86 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

desafio sem se tornar opressor. Um exame mais completo da seleção


alvos de tratamento apropriados são descritos no Capítulo 8. Resumidamente, no entanto, para as crianças
ser bem-sucedidas palavras-alvo, frases e sentenças devem ser escolhidas com cuidado e devem
leve em consideração o desempenho atual da criança em termos de:

• Inventário fonético
• repertório de consoantes e vogais
• repertório de forma de sílaba

• Habilidades linguísticas
• semântica
• morfologia
• sintaxe

As crianças podem não ser capazes de alcançar o sucesso sem o benefício do multissensorial
sinalização e uma taxa reduzida de produção durante os estágios iniciais de aprendizagem de um novo motor
planos. Fornecendo dicas necessárias, mantendo a taxa de produção alvo gerenciável

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
aumentará o sucesso da criança. Os sinais de desvanecimento são igualmente importantes para promover a generalização
em configurações naturalistas.
Lembre-se de que o desempenho de uma criança pode variar de sessão para sessão, dependendo
no estado emocional e físico da criança. A sensibilidade ao desempenho da criança varia
capacidade e vontade de ser flexível em termos de objetivos de intervenção e nível de apoio,
ajudará a proporcionar à criança uma sensação de sucesso e realização.

Como as crianças reconhecem o


Poder da linguagem?
Para ajudar as crianças a aprender que "a linguagem é poder", é importante ensinar palavras que são
funcional e pragmático para as crianças, especialmente para crianças que desenvolvem uma fase inicial
vocabulário. Palavras que ajudam as crianças a obter um item ou atividade desejada, rejeitar ou desconcertar
continue com um item ou atividade não desejada, continue uma atividade agradável ou cumprimente as pessoas em seu
mundo terá grande poder comunicativo e interesse para eles. Palavras e frases
como "ir para casa", "suco", "minha bola", "não", "oi pai", "meu" ou "tudo pronto" mantenha maior
poder comunicativo para uma criança que está apenas começando a desenvolver um vocabulário básico do que
“Reverência” ou “ele”, embora essas palavras possam ser bastante simples de produzir.
Para crianças mais velhas, selecionando palavras ou frases alvo, elas podem ser obrigadas a usar em
suas salas de aula, durante uma atividade extracurricular, ou como parte de uma atividade social no
comunidade seria uma escolha óbvia. Embora as crianças mais velhas possam perseverar
e trabalhar em palavras que têm menos valor pragmático imediato, ainda pode haver oportunidade
nidades para trabalhar em metas com alto valor funcional. Uma criança mais velha pode estar motivada para
praticar palavras que serão necessárias para um relatório oral na aula ou que estão listadas na aula
livro de ciências. Outra criança pode se relacionar com o valor funcional de praticar palavras
e frases usadas ao pedir comida em um restaurante favorito. Uma criança que gosta

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Prática Repetitiva 87

brincar com bonecos de ação com irmãos ou colegas pode ser motivado para aprender a produzir
os nomes de personagens de programas de televisão ou histórias em quadrinhos favoritos.

Como as crianças aprendem essas habilidades motoras


afetam sua capacidade de comunicação?
Ao fornecer feedback a uma criança sobre sua fala, o feedback deve ser
claro e concreto, especialmente ao ensinar uma nova habilidade motora. Por exemplo, uma criança
pode estar aprendendo a usar vogais arredondadas nos lábios, como / oU / e / u /. Se a criança disser “boo”
corretamente, em vez de dizer "ótimo trabalho", o clínico poderia dizer: "Uau, você se lembrou
para fazer 'círculos de lábios'. ”As crianças se beneficiam de saber o que estão fazendo corretamente, pois
bem como o que eles não estão fazendo corretamente. Fornecer feedback mais específico quando crianças
estão aprendendo um novo plano motor é uma parte essencial para ajudá-los a compreender o
sistema motor da fala. Informações mais detalhadas sobre como fornecer feedback durante
o tratamento é fornecido no Capítulo 9.

Como a prática repetitiva pode ser divertida?


SLPs freqüentemente incorporam jogos e outras atividades divertidas no tratamento para manter seus
alunos motivados a trabalhar arduamente em tarefas repetitivas e desafiadoras.
Escolher os tipos certos de jogos e atividades é fundamental para o objetivo de obter
múltiplas repetições para crianças. Jogos ou atividades que requerem tempo prolongado entre
jogadas de treino não são tão úteis quanto jogos rápidos, permitindo que a criança acerte
voltar para o próximo conjunto de prática. Embora as crianças possam encontrar o processo de criação de um artesanato
projeto motivador e divertido, o tempo envolvido no corte, colagem e coloração não
permitir amplas oportunidades de prática. Uma alternativa, como jogar pufes em
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
uma cesta grande é divertida e rápida, permitindo assim um maior número de repetições
de palavras-alvo.

método de três fases para facilitar a prática repetitiva

Uma maneira de gerar mais oportunidades para a prática repetitiva é a fase de três
método. Neste método, as crianças recebem três oportunidades separadas dentro de um
atividade para prática repetitiva dos alvos. A Figura 6-1 ilustra como cada atividade é
dividido em três fases durante as quais os enunciados alvo são praticados com frequência, primeiro
na Pré-prática, depois durante a atividade e por último na revisão.

atividades que incorporam o método trifásico


A seguir estão exemplos do método trifásico em ação. Cenários de crianças aos dois
diferentes níveis de desenvolvimento da fala servirão como exemplos de incorporação dos três
método de fase em tratamento. Cada atividade duraria aproximadamente 10 ou 15 minutos,

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88 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Figura 6–1. O método de três fases para facilitar a prática repetitiva.

e aproximadamente 100 respostas podem ser obtidas durante cada atividade. Teoricamente, 200
até 300 respostas poderiam ser obtidas em uma sessão bem organizada de 30 minutos.
As palavras em itálico no script são palavras-alvo e são faladas com maior
ênfase para chamar a atenção da criança para os alvos. Levantando os dedos e colocando um
cada vez que a criança pratica uma palavra ou frase é uma maneira simples de obter vários
repetições. Durante as atividades de demonstração, observe que a quantidade de sinalização
fornecido irá mudar dependendo dos julgamentos em “tempo real” do médico. Se a clínica
cian se sente confiante de que a criança poderia produzir o alvo sem um modelo, um modelo
não seria fornecido; em vez disso, uma frase em aberto pode ser suficiente. Outro alvo
palavras podem exigir que o clínico forneça um modelo do alvo antes de ter o filho
produzir o enunciado. Para enunciados mais desafiadores, o alvo é produzido pela criança
e médico simultaneamente. Outros tipos de pistas de colocação de fonemas e alimentação específica
em relação à precisão do movimento para vários alvos são fornecidos para apoiar o
produção bem-sucedida da criança dos alvos. Informações mais detalhadas sobre como fornecer
dicas e feedback de apoio são descritos no Capítulo 9.
Observação: quando possível, escolha expressões-alvo que contenham fonemas e sílabas

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
formas dentro ou logo acima do repertório da criança para que ela seja capaz de alcançar
produção correta do enunciado. Crianças com estoque fonético significativamente limitado
ries muitas vezes terão dificuldade em produzir vocabulário de alto impacto e frases iniciais sem
alguma modificação fonética. "Mais", "bola" e "tudo pronto" podem ser linguísticas adequadas
alvos para uma criança; entretanto, a criança pode ser incapaz de produzir / ɔr / e / l /. Estes podem
ainda ser estímulos apropriados para a criança, porque são funcionais e servem para ajudar um
criança ganha poder comunicativo. É importante estar ciente de que, ao aceitar modificações
ficções, você está ajudando a estabelecer um padrão motor que está incorreto e precisará ser

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Prática Repetitiva 89

corrigido mais tarde. Portanto, as modificações devem ser usadas com moderação durante o tratamento.
Ao longo dos próximos scripts, a criança será incentivada a produzir o enunciado alvo
ances com precisão; entretanto, algumas modificações fonéticas dos alvos serão aceitas. O
o clínico deve sempre modelar o enunciado alvo correto, mesmo quando um fonético
modificação é aceita.

Atividade 1 - Atividade de massa de jogo

Tempo estimado: 15 minutos.


Objetivos: (1) Aumentar a produção precisa de palavras com vogais arredondadas; (2) Melhorar
capacidade de alternar entre vogais diferentes em palavras de duas sílabas.

1. Fase de configuração. O clínico abre uma bolsa contendo itens a serem usados durante
uma atividade de massinha. Conforme os itens são removidos da bolsa, o médico elicia
oportunidades de prática.

Script de amostra:
Clínico - “Vamos brincar de massinha . Olha, eu tenho uma lata de
massa . Vamos praticar essa palavra. ”
Criança - “da”
Médico - “A massa tem lábios circulares. Diga comigo. ”
Criança e clínico - “massa, massa, massa, massa, massa”
Clínico - “Grande círculo de lábios. Hoje, vamos fazer biscoitos de massinha .
Essa palavra tem 'lábios circulares' e 'lábios sorridentes'. Biscoito. ”
Criança e médico (em um ritmo lento com pistas táteis) - “biscoito, biscoito, biscoito”
Clínico - “Ótimo trabalho labial. Sozinho agora. . . cookie . ”
Criança - “kiekie”
Clínico - “Primeiro 'círculo de lábios' murmura , depois 'sorriso de lábios' kie.”
Criança (com o clínico fazendo mímica) - “biscoito, biscoito, biscoito, biscoito, biscoito”
Clínico - “Trabalho labial muito melhor! Eu também tenho alguns caras na bolsa. Nós podemos
coloque esses caras em nossa massa de jogo para fazer cookies de pegada. Eles podem colocar seus
dedos do pé na massa. Vamos tentar a palavra dedo do pé . ”
Criança - “tah”
Clínico - “Para os dedos dos pés , precisamos de lábios circulares. Vamos tentar juntos. ”
Criança e médico (em um ritmo lento) - "dedo do pé, dedo do pé, dedo do pé, dedo do pé"
Clínico - “Grande círculo de lábios. Tente novamente sozinho. . . dedo do pé ”
Criança - “dedo do pé, dedo do pé, dedo do pé, dedo do pé, dedo do pé”
Médico - “Muito bom!”
Clínica - “A primeira é a mamãe . Vamos praticar mamãe. ”
Criança - “Mama”

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

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90 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Médico - “Fechar. Vamos tentar usar lábios de sorriso. . . mim. ”


Criança - “eu”
Médico - “É isso. Agora tente mamãe e depois eu . "
Criança e médico (taxa lenta, dicas táteis) - “Mamãe”
Médico - “Isso mesmo!” Primeiro “ mãe, depois eu. Mamãe ”
Criança - “mamãe, mamãe, mamãe”
Médico - “Aqui está o papai. Primeiro pai então dy “.
Criança e clínico (taxa lenta) - "papai, papai, papai"
Criança - “papai, papai, papai”
Médico - “Muito bom! Aqui está outro cara. Seu nome precisa de lábios circulares. Nós temos
Pooh . ”
Criança - “Pooh, Pooh, Pooh, Pooh, Pooh”
Médico - “'Círculo de lábios' perfeito. Temos Elmo . ”

Criança - “Momo”
Clínico - “Primeiro, abra sua boca, El , em seguida, fazer os lábios círculo mo . El-mo. ”
Criança - “E-mo, E-mo, E-mo, E-mo, E-mo”
Observação: não se espera que a criança produza o / l /; no entanto, o clínico
modelaria a palavra corretamente e aceitaria a aproximação.

Clínico - “Muito bom trabalho labial. Agora aqui está a Owl . Primeiro abra a boca 'ah,'
em seguida, faça 'lábios circulares', 'ol.' Coruja . ”

Criança - “Ow-o, Ow-o, Ow-o, Ow-o, Ow-o”


Nota: Mais uma vez, não se espera que a criança produza o 'l', embora deva ser
modelado.
Médico - “Ótimo!”

2. Fase de atividade. O clínico move os brinquedos para uma mesa e a atividade


começa.

Script de amostra:
Clínico - “Vamos pegar um pouco. . . ”

Criança - “massa”
Médico (entrega um pedacinho de massa à criança) - “Ok, aqui está um pouco de massa. ”
Criança - “ma”
Médico - “Oh. Você quer mais? ”
Criança - “ma”

Observação: não se espera que a criança produza / r / em "mais", mas pode ser
encorajado a produzir a vogal mais arredondada / ɔ / ao invés de / ɑ /.
Médico - “Experimente assim. . . mais. ”

Página 106

Prática Repetitiva 91

Nota: O clínico modela a palavra "mais" corretamente, prolonga a vogal / ɔ /,

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
e fornece uma sugestão de gesto com as mãos para chamar a atenção da criança para o formato dos lábios
para a vogal arredondada.
Criança - “maw”
Médico - “Ótimo / ɔ / som! Aqui está um pouco mais. ”(O clínico fornece mais
massa, mas a criança vê que ainda há mais massa).
Criança - “maw”
Clínico - “Oh, você ainda quer“ mais massa? ”
Criança - “maw massa”
Médico - “Uau! Ótimo arredondamento labial! Mais massa. ”
Criança - “massa da boca, massa da boca, massa da boca”.
Médico - “Uau! Você fez duas palavras de 'círculo labial'! Vamos achatar esta massa em
alguns biscoitos. Primeiro circule os lábios, depois sorria os lábios. . . cookie . ”
Criança - “biscoito, biscoito, biscoito”
Clínico - “Perfeito. Eu quero saber quem é dedos ir na massa em primeiro lugar?”
Criança - “mo-mo”
Clínico - “Experimente comigo. Comece com a boca um pouco aberta - Elmo . ”
Criança e médico juntos - “E-mo, E-mo, E-mo”
Observação: embora a criança possa não ser capaz de produzir o fonema / l /, a palavra
deve ser modelado corretamente pelo médico.
Médico - “Olha! Eu vejo o de Elmo. . . ”(Médico apontando para cada dedo do pé)
Criança - “dedo do pé, dedo do pé”
Clínico - “Olha, tem mais no outro pé. Toe . . . ”
Criança - “dedo do pé, dedo do pé”
Médico - “Quem é o próximo?”
Criança - “Pooh, Pooh, Pooh”
Clínica - “Este biscoito tem os dedos do pé do Elmo. Agora vamos fazer os dedos do pé de Pooh . ”
Criança e médico juntos - “Pooh toe, Pooh toe, Pooh toe”
Médico - “Perfeito! Quem é o próximo?"
Criança - “Dada”
Clínico - “Vamos tentar 'dee' no final. Papai."
Criança - “papai, papai, papai”
(Isso continuará até que todas as impressões dos dedos dos pés dos personagens tenham sido feitas).
Clínico - “Você está mexendo a boca tão bem. Acho que estamos prontos para comer
alguns biscoitos. Quem vai comer este? ”
Criança - “Pooh” (a criança finge alimentar Pooh.)
Médico - "Quem vai comer este?"

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92 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Criança - “E-mo” (Criança finge alimentar Elmo.)


Clínico - “Quem vai comer este?
Criança - “Ow-o” (Criança finge alimentar a Coruja.)

3. Fase de encerramento. A criança e o médico limpam os brinquedos e conversam sobre


a atividade.

Script de amostra:
Clínico - “Foi muito divertido. Fizemos cinco biscoitos. Aqui está um . . . ”
Criança - “biscoito”
Médico - “Aqui está outro. . . ”
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Criança - “biscoito”
Clínico - “E aqui está outro. . . ”
Criança - “biscoito”
(Continue para todos os cinco.)
Médico - “Uau! Ótimo trabalho com 'lábios circulares' e 'lábios sorridentes'. Vamos guardar
a...”
Criança - “massa”
Clínico (cantando ao som de 'Farmer and the Dell') - “Estamos limpando
a...”
Criança - “massa”
Médico - “Estamos limpando o. . . ”
Criança - “massa”
Clínico - “Estamos guardando toda a grana, estamos limpando. . . ”
Criança - “massa”
Clínica - “Vamos dar um tchau para todos os caras. Diga 'tchau' para Pooh . ”
Criança - “Tchau, Pooh.”
Clínico - “Vamos dizer 'tchau' ao Elmo. ”
Criança e médico juntos - "Tchau, E-mo."
Médico - “Vamos dizer 'tchau' para a Coruja .”
Criança e médico juntos - "Tchau, Ow-o."
(Continue até que todos os brinquedos sejam guardados.)
Clínico - “Você está se tornando um grande falador!”

Atividade 2 - Memória

Tempo estimado: 10 minutos


Objetivos: (1) Aumentar a produção precisa de palavras multissilábicas em frases;
(2) Aumentar a produção precisa de encontros consonantais em sentenças.

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Prática Repetitiva 93

1. Fase de configuração. Apresente o jogo pedindo à criança que nomeie cada imagem
várias vezes.

Script de amostra:

Clínico - “Hoje vamos brincar de 'Memória' usando palavras contendo em


pelo menos três sílabas. Eu sei o quanto você ama super-heróis, então cada carta tem
uma foto de um super-herói nela. Seu trabalho é incluir cada som e sílaba de
as palavras que você nomeia. Vou colocar um cartão de lembrete para indicar quantos
sílabas estão contidas em cada palavra. Vamos começar com este. Tem três
sílabas, então vou colocar o cartão com três quadrados para lembrá-lo. ”

Criança - “Suman”
Clínico - “Só ouvi duas sílabas. Diga devagar de novo e veja se você
pode fazer cada sílaba. ”
Criança - “Su-per-man”

Médico - “É isso aí! Diga mais algumas vezes. Você pode tocar nos quadrados
na ficha à medida que você diz cada sílaba. ”

Criança - “Su-per-man, Su-per-man, Su-per-man”

Médico - “Muito bom. Eu quero que você tente de novo, mas desta vez vamos tentar não
pausa entre cada sílaba. Faremos os primeiros juntos. ”

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Criança e médico juntos - “Superman, Superman, Superman. . . ”


Criança sozinha - “Superman, Superman, Superman”
Clínico - “Você falou com muito mais suavidade e se lembrou de todos os seus
sons. Aqui está a próxima palavra. Tem quatro sílabas, então vou colocar o cartão com
quatro quadrados para lembrá-lo. Toque em cada quadrado ao dizer esta palavra. ”

Criança - “Won-der-wo-man”
Clínico - “Perfeito. Diga mais algumas vezes. ”

Criança - “Won-der-wo-man, Won-der-wo-man, Won-der-wo-man”


Clínico - “Bom trabalho usando todas as quatro sílabas! Nós vamos dizer isso sem
quebra entre as sílabas, assim como quando você disse 'Superman'. ”
Criança e Clínica juntos - “Mulher Maravilha, Mulher Maravilha
Mulher Maravilha ”
Criança sozinha - “Mulher Maravilha, Mulher Maravilha, Mulher Maravilha”

(Isso continua até que cada imagem tenha sido nomeada.)

2. Fase de atividade. Cada cartão de estímulo é virado para baixo na mesa em


ordem aleatória.

Script de amostra:
Médico - “Vou desafiá-lo um pouco mais porque você o fez
bem dizendo essas palavras longas. Cada vez que você escolher uma foto, você pode me dizer

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94 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

qual foto você obteve usando uma frase completa como 'Eu tenho o Superman' ou 'Este
é uma foto do Superman. ' Você vai primeiro."
Criança - “Wolverine, Wolverine”
Médico - “Certifique-se de criar uma frase com cada palavra.”
Criança - “Oh, isso mesmo. Eu tenho um Wol-ver-ine. ”
Médico - “Perfeito! Diga mais duas vezes. ”
Criança - “Eu tenho um Wolverine. Eu peguei Worine. ”
Clínico - “O último 'Wolverine' estava faltando uma sílaba. Tente novamente. Use o
cartão de sílaba, se você precisar de um lembrete. ”
Criança - “Eu tenho um Wol-ver-ine.”
Clínico - “Perfeito!”
Criança - “Eu tenho um homem-pider.”
Clínico - “Isso foi perto. Certifique-se de usar o som de cobra no início
de Sssspiderman. ”
Criança - “Homem-Aranha”
Clínico - “Assim foi melhor. Agora use sua frase de novo - três vezes. ”
Criança - “Eu tenho o Homem-Aranha. Eu tenho o Homem-Aranha. Eu tenho o Homem-Aranha. ”
Clínico - “Você sempre se lembrava do som de seu 'e incluiu todos
as sílabas. Isso foi fabuloso. Eles combinam? ”
Criança - “Não.”
Médico - “Diga, Wolverine e Homem-Aranha não combinam. Use seu cartão de sílaba
para lembrar-se de colocar todas as sílabas em ambas as palavras. ”
Criança - “Spi-der-man e Wol-ver-ine não combinam. Eu preciso entregá-los. ”
Clínico - “Isso foi incrível! Agora é minha vez."
(Isso continua até que todas as fotos tenham sido combinadas.)

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
3. Fase de encerramento. Depois que todas as fotos foram combinadas com as de cada pessoa
os cartões correspondentes podem ser revisados.

Script de amostra:
Clínico - “Vamos falar sobre quais cartas de super-heróis cada um de nós ganhou neste jogo. Vamos
comece com o que você tem. Comece com 'Eu tenho dois ___________.' ”
Criança - “Eu tenho dois Wolverines e dois Superman e dois Iron Man e. . . ”
Clínico - “E quanto a mim?”
Criança - “Você tem dois Lanternas Verdes e dois Homem-Aranha.”
Médico - “Eu só tenho quatro cartões.”
Criança - “Eu tenho um, dois, três, quatro, cinco, seis, sete, oito, nove, dez. Eu tenho dez.
Eu venci!"
Clínico - “Você me deu creme! Ótimo jogo!"

Página 110

Prática Repetitiva 95

jogos e atividades para facilitar a prática repetitiva


Tornar as atividades de tratamento agradáveis para as crianças afetará sua vontade de
faça o esforço necessário para obter ganhos no tratamento. O que é divertido para uma criança,
no entanto, não é necessariamente agradável para todas as crianças. Algumas crianças podem gostar de arte
atividades, enquanto outras crianças gostam de movimento. Reserve um tempo na terapia para descobrir o que
tipos de atividades de que cada cliente gosta. Converse com colegas sobre os jogos e atividades
eles têm usado com sucesso no tratamento para obter dezenas ou centenas de respostas dentro
uma sessão. Se você escolheu um jogo ou atividade e descobriu que há muito
de tempo entre turnos ou que você não está obtendo dezenas ou centenas de respostas dentro
sessão, então você provavelmente não escolheu uma atividade de tratamento apropriada para um
criança com CAS.
As atividades de tratamento podem ser divididas em dois tipos básicos:

• Atividades que servem como reforçadores

• Atividades usadas para extrair vocabulário alvo específico

Algumas atividades podem servir a um propósito duplo. Um jogo de tabuleiro como o Cranium® Cariboo®
pode ser usado como um reforço para que a criança ganhe a oportunidade de dar uma volta após
cada resposta correta. Também pode servir como uma forma de obter palavras e frases-alvo específicas
como "bola", "sim", "não", "mais", "minha vez", "sua vez", "em", várias palavras coloridas,
“Abrir”, “chave”, “buraco”, “peguei uma bola”, “encontrei uma bola”, “colocar dentro” e “no buraco”.

atividades práticas repetitivas para


Apoie interesses variados
A Tabela 6-1 descreve várias atividades que permitem oportunidades para várias repetições
de alvos. As atividades são simples e rápidas para que as crianças possam passar a maior parte de suas
tempo trabalhando na fala, em vez de usar minutos preciosos de prática para configurar o elabo-
avaliar jogos e projetos. Cada uma das atividades é classificada com base nos interesses específicos de
a criança.

a importância das atividades funcionais e lúdicas


Ao planejar atividades para o tratamento, tenha em mente que existe um lugar no tratamento para
estabelecer a prática da fala e da linguagem no contexto de atividades lúdicas funcionais.
As atividades funcionais podem definir a base para mais prática e maior transferência de
a produção correta de enunciados alvo porque as crianças estão praticando seus enunciados
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em situações que imitam tipos de atividades nas quais eles podem se envolver na escola, em casa,
ou na comunidade. Deve-se tomar cuidado para selecionar enunciados-alvo no nível certo para
as capacidades de planejamento motor da criança e para apresentar o vocabulário no contexto de
atividades lúdicas e rotinas diárias agradáveis.

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Tabela 6–1. Atividades para induzir prática repetitiva para crianças com CAS

Atividades que fazem as crianças se mexer

Boliche Coloque os blocos no chão na posição de pinos de boliche ou alguns


centímetros de distância em uma fileira. A criança nomeia as imagens-alvo várias vezes
antes de colocar cada imagem contra um bloco. Quando cada bloco tem uma imagem,
a criança pode rolar uma bola e derrubar os blocos. Depois que as fotos forem
derrubado, diga a palavra alvo várias vezes novamente.
Variação: use a palavra alvo em uma frase portadora como “ __________ caiu
baixa." ou “Eu derrubei um __________ .”

Basquetebol A criança tenta fazer uma cesta depois de dizer a palavra-alvo ou


frase dez vezes. A cesta pode ser uma pequena cesta de basquete presa a um
porta ou uma cesta grande no chão ou em uma superfície elevada.

Picture Hop As fotos são colocadas em uma fileira com aproximadamente 30 cm de distância. Os nomes dos filhos
cada imagem várias vezes enquanto ele salta de uma imagem para outra.
Variação: Cada vez que a criança pular em uma imagem, peça que ela insira o
palavra em uma frase portadora, como "I hopped on a __________."

Caça ao tesouro “Esconda” os cartões de prática pela sala e peça à criança que use um
lanterna para encontrar as cartas escondidas. Uma vez encontrada, a criança diz a palavra cinco
vezes.
Variação: cada vez que uma imagem for encontrada, use a palavra em uma frase portadora como
como “Encontrei um __________ .” ou “O __________ estava se escondendo sob / em / atrás de um
__________ . ”
Dica: para reduzir o tempo que leva para pesquisar as fotos, partes do
as fotos devem ser visíveis e as crianças podem “espiar” enquanto as fotos
estão escondidos.

Bola arremessar / rolar A criança fica sentada ou em pé a vários metros do terapeuta. A criança diz o
palavra ou frase alvo cada vez que a bola é lançada ou rolada para frente e para trás.

Carteiro Depois de nomear cada palavra várias vezes, coloque o cartão de palavra em um envelope
para ser entregue a um membro da família, brinquedo de pelúcia ou boneca, usando um caminhão como o
veículo de entrega. Nomeie cada imagem novamente à medida que é exibida.
Variação: use uma frase portadora como "Você tem um __________." ou “Aqui está um
__________. ” ao entregar o correio.

Beanbag Throw Nomeie cada imagem e vire-a de cabeça para baixo no chão. Jogar um pufe
em uma foto, vire-a e nomeie-a várias vezes.

Mova e diga A criança recebe dois baralhos de cartas; um deck de imagens alvo e um
deck de ação. O deck de ação contém instruções escritas ou uma imagem de um
ação que a criança realizará enquanto produz cada enunciado alvo. O
criança pega uma carta de cada baralho e produz a palavra alvo enquanto
realizando a ação mostrada no cartão de ação (por exemplo, a criança diz que
palavra alvo “borboleta” enquanto bate na cabeça; a criança diz o alvo
palavra “ônibus” enquanto pula em um pé).

Hop a ele Uma imagem ou brinquedo alvo é colocado no chão ou na mesa. A criança está de pé
boa distância da foto / brinquedo e pula quantas vezes for preciso para
alcançar. A expressão alvo é produzida antes de cada salto. A distância a
a criança se levanta da imagem / brinquedo pode ser variada, permitindo que a criança adivinhe
quantos saltos serão necessários para chegar à imagem / brinquedo.

96

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Tabela 6–1. contínuo

Atividades que mostram o lado artístico da criança

Desenhos de blocos Depois de dizer o alvo várias vezes, a criança ganha um bloco com o qual
crie um design.

Torre alta Depois de dizer o alvo várias vezes, a criança ganha um grande bloco para criar
uma torre muito alta - derrubá-la é a melhor parte!

Dominó Cole dois cartões de índice com palavras / imagens alvo juntos na borda para
que você é capaz de colocá-los em um V invertido ou tenda. Cada vez que o
criança diz a palavra corretamente várias vezes, coloque o cartão no chão para
que se levanta. Cada vez que um novo cartão for preenchido, coloque-o ao lado do último
cartão de forma que os cartões formem uma corrente de dominó. No final, derrube-os
e aproveite a reação em cadeia.
Variação: as frases podem ser criadas usando as duas imagens-alvo que são
juntos com fita adesiva (por exemplo, “menino”, “brinquedo” “O menino ganhou um brinquedo novo.”).
Nota: Usar palavras que formam palavras compostas é uma boa maneira de ligar o
duas palavras juntas (por exemplo, “vaca”, “menino” “vaqueiro”).

Adesivos Divida um pedaço de papel em várias caixas (uma caixa para cada palavra-alvo /
frase). Depois de dizer cada alvo várias vezes, a criança ganha um adesivo para
coloque em cada caixa.

Progressivo Cada vez que a criança produz o alvo várias vezes, o terapeuta desenha
Desenho “Parte” de uma imagem. Continue até que a imagem esteja completa. A criança pode tentar
para adivinhar o que você está fazendo à medida que avança.

Corrente de papel Coloque uma imagem ou escreva cada palavra, frase ou sentença de prática em um
tira de papel com uma polegada de largura. Depois que a criança disser o alvo várias vezes, cole
o papel termina junto para criar um círculo. Passe cada tira de papel
o último círculo e cole as pontas até que uma corrente de papel seja criada.
Variação: cada vez que uma nova palavra é adicionada à cadeia, use uma frase portadora
“Eu coloquei um __________.” ou “O __________ está anexado ao __________ .”

Ganhe agora - A criança ganha partes individuais para um projeto de arte cada vez que o alvo é
Faça mais tarde produzido várias vezes. Depois que todas as peças forem coletadas, coloque-as em uma bolsa (junto
com as instruções) e mande-os para casa com a criança para completar mais tarde.

Atividades para a mente matemática

Dado de grande número Use dados em branco (disponíveis nas publicações SuperDuper ® ) e rótulo
-los com números 5-10. A criança diz a meta quantas vezes
designada no dado.

Número grande Faça seu próprio spinner com números maiores. Isso pode ser feito aplicando
Spinner adesivos sobre os números originais no spinner com o novo, mais alto
números escritos neles. Depois de girar o spinner, a criança produz o
vise o número de vezes indicado no botão giratório.

100 (ou 200 ou 300 A criança ganha pontos para cada produção correta do alvo. O
ou . . . ) os números são somados. A criança ganha o jogo quando o
número predeterminado é alcançado.

Rolagem de dados dupla Em vez de um dado, use dois dados. Some os números dos dois dados e
faça a criança produzir o alvo esse número de vezes.

continuou

97

Página 113

98 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tabela 6–1. contínuo

Atividades Diversas

Vai pescar Usando dois conjuntos de imagens, jogue Go Fish. A criança te pede por
fotos que ele tem para obter pares. Esta é uma boa atividade para trabalhar

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sobre o uso das palavras-alvo em frases e sentenças.
Variação: peça à criança que use a frase transportadora “Você tem __________”.
ou “Preciso de __________.” cada vez é a sua vez. Pratique também dizer “Vá
peixe ”e“ Sim, tenho um __________. ” e “Não, eu não tenho __________.”

Memória Coloque no chão dois conjuntos de cartões com imagens voltados para baixo. Pegar e nomear
duas fotos por vez e tente encontrar as fotos correspondentes. Continue até tudo
fotos correspondentes foram encontradas.
Variação: Cada vez que uma imagem é virada, use a frase portadora "Eu tenho um
__________. ” Se as duas imagens viradas corresponderem, a frase “Eu tenho 2
__________. ” e "Eu tenho uma correspondência." pode ser usado; se não “Sem correspondência” ou “Eles
não combina." pode ser usado.

Adivinhe a imagem Coloque duas ou mais fotos na mesa e peça à criança que nomeie cada uma
imagine várias vezes. As fotos são então viradas e misturadas. O
criança escolhe uma imagem para virar, mas, antes de virar, a criança
adivinha a imagem.
Variação: para produções em nível de frase / frase, a criança pode dizer: “Eu
acho que o __________ está aqui. ” “Acho que este é um __________.” ou “é um
__________. ”

Faça um quebra-cabeça Encontre uma imagem colorida de uma revista que seria do interesse do
criança e retire-o cuidadosamente da revista para que fique intacto. Cola
várias fotos de destino na parte de trás da foto da revista. Corte em torno de cada
imagem em quadrados ou formas curvas para separar cada imagem de destino. O
a criança nomeia cada imagem-alvo várias vezes e depois as vira de cabeça para baixo
baixa. As peças se encaixam para formar um quebra-cabeça e revelar o colorido
foto da revista. O número de peças do puzzle usadas irá variar dependendo
as habilidades visuais-perceptuais de cada criança.

Feely Box Coloque pequenos objetos em uma caixa com um orifício grande o suficiente para uma criança inserir um
mão e tateie. Tenha fotos de cada um dos objetos de cabeça para baixo em
a mesa. A criança vira as fotos uma a uma e tenta localizar
os objetos que correspondem a cada imagem, tateando dentro da caixa.
Variação: As imagens são viradas do lado direito para cima na mesa. A criança
escolhe um objeto de dentro da caixa e, sem olhar para ele, tenta
identifique o que é entre as fotos disponíveis.

Exemplos de atividades de prática funcional


Abaixo estão exemplos de casos de três crianças diferentes, cada uma com uma fala motora diferente
capacidades, idades e interesses. Junto com cada caso de amostra estão listas de vocabulário e
ideias para atividades funcionais e lúdicas para facilitar a produção frequente dos selecionados
palavras-alvo.

Página 114

Prática Repetitiva 99

Caso 1

Nome: Shannon
Idade: 3 anos, 2 meses
Diagnóstico: CAS; transtorno de linguagem expressiva
Outros desafios: Nenhum
Interesses / brinquedos preferidos: lápis, marcadores, argila de modelar, animais de brinquedo, fingir
culinária, livros

Nível atual de funcionamento:


• Formas de sílabas: produz V, CV e CV.CV reduplicado
• Repertório de fonema: / b, d, m, n, h, i, , ɑ, u, oU /
• Nível de frase: produz apenas palavras isoladas

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• Consistência: produções espontâneas limitadas a “mɑ,” “mɑ mɑ,” “bah,”
e "bah bah". Capaz de produzir os outros fonemas e combinações com
sinalização multissensorial. Sugestão tátil às vezes necessária para uma produção precisa
de vogais arredondadas no lábio no nível da sílaba.

Metas:
• Aumentar a precisão na produção de CV e CV.CV com reduplicação usando
fonemas dentro do repertório
• Apresentar produções VV, V.CV e VC usando fonemas dentro do repertório
• Sondar para determinar se frases de duas palavras com a frase portadora, "mais
___________ ”e“ tchau, tchau ___________ ”podem ser eliciados com sugestão

atividade 1 - Coloque animais em um barco e leve-os para um passeio


Materiais: Barco de brinquedo, animais de brinquedo (ovelha, vaca, cabra, galinha, coruja), fazendeiro,
senhora agricultora
Expressões alvo: bah bah (ovelha / galinha), moo moo (vaca), mah (cabra), hoo hoo
(coruja), eu, papai, mamãe, não, tchau tchau, uh oh, oh não, em
Formato: antes de iniciar a atividade lúdica, mostre à criança cada animal e
peça para a criança nomear cada animal dizendo o som que o animal faz
espontânea ou imitativamente. Pratique dizer cada palavra animal, bem como o
palavras me, mama e dad várias vezes cada. Comece colocando cada animal e o
pessoas de brinquedo no barco para dar um passeio de volta à fazenda nomeando cada animal
isso vai no barco. Faça perguntas relacionadas, como “Quem vai a seguir?” e onde
vai? ” para provocar sons de animais e a palavra "ligado". Periodicamente pergunte sim / não
perguntas como “Isto é ___________?” para encorajar a produção de “não”. Elicitar
"Eu" perguntando: "Quem deve colocar o próximo?" Enquanto eles estão viajando, forneça
oportunidades para o barco tombar, provocando “uh oh” e “oh não”. Depois de
eles chegam ao destino que cada animal precisa para sair do barco. Nomeie cada animal

Página 115

100 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

(som de animal) e diga “tchau” para cada animal. Se possível, incentive duas palavras
combinações com taxa reduzida, modelagem simultânea (por exemplo, "tchau,"
“Tchau bah bah”).

Dica: Ao utilizar o método trifásico nas atividades, como


(1) rotular cada brinquedo, (2) praticar enunciados alvo dentro do contexto da peça
atividade, e (3) rotular os brinquedos à medida que são guardados, o número de práticas
oportunidades para os enunciados alvo é multiplicado.

atividade 2 - leia o livro, Mr. Gumpy's Outing de John Burningham (1970)


Materiais: O livro Mr. Gumpy's Outing , fotos de animais do livro

Resumo do livro: neste livro, o Sr. Gumpy vai dar um passeio em seu barco e,
um a um, ele encontra animais pelo caminho que querem cavalgar.

Expressões alvo: barco, em, mah (gato), oo oo (cachorro latindo), coelho, som de “oink”,
bah bah (ovelha), moo, mah (cabra), uh oh, oh não, tchau tchau

Formato: antes de ler o livro, crie as fotos dos animais representados


no livro e revê-los com a criança. Foco na produção precisa do
combinações de fonemas. Usando técnicas de sinalização multissensorial, tente estabelecer o
mudança de posicionamento do fonema na palavra, "coelho", bem como no / t / final em "barco".
Ao ler o livro, faça uma pausa para permitir que a criança preencha as palavras que faltam. Por exemplo,
“Olha quem está vindo. Eu vejo um muu . ” ou “Eu acho que a vaca moo quer ir em .” Ele precisa
perguntar primeiro: “Posso ir de barco ?”

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Dicas: não hesite em mudar as palavras do livro para atender às necessidades do
criança. Seja criativo. Um livro pode funcionar com crianças diferentes em níveis diferentes. O
mesmo livro pode ser apresentado posteriormente com a mesma criança, talvez para trabalhar
itens de estímulo semelhantes, mas no nível de frase ou sentença.

atividade 3 - encenar a história da excursão do Sr. Gumpy


Materiais: Argila de modelagem, fotos de animais da história anexada por Velcro ® a
Popsicle ® palitos ou depressores de língua, balde ou outro recipiente

Expressões alvo: Igual à atividade # 2


Formato: antes de ler a história, crie um barco simples usando massa de modelar. Estar
Certifique-se de que o fundo do barco seja espesso o suficiente para conter os animais palitos. Enquanto você atua
a história, Mr. Gumpy's Outing, permite que a criança localize os animais da história
e coloque cada animal no barco. Conforme a história avança, e os personagens são
caindo ao mar, a criança pode puxar cada personagem da história para fora do barco e soltar
na água (no chão) ou em um lago (no balde). Ao longo da atividade,
incentive a criança a usar a linguagem para nomear cada animal ou produzir cada animal
som, e usar exclamações, "oh não" ou "uh oh" quando o barco vira e o
personagens caem no rio.

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Prática Repetitiva 101

atividade 4 - Cante o velho macdonald tinha uma fazenda


Materiais: O livro Old Macdonald Had a Farm (vários autores), brinquedos para animais de fazenda
ou fotos (ovelha, vaca, cabra, galinha, coruja), cartões com as letras EIEIO impressos em
letras simples e claras
Expressões alvo: E, I (tente eliciar o / ɑI / ditongo completo para a letra "I"), O, bah
bah (ovelha), moo moo (vaca), mah (cabra), bah bah (galinhas), hoo hoo (coruja)
Formato: Devagar, cante para a criança a canção Old Macdonald Had a Farm ,
pausando periodicamente cada vez que você se depara com uma palavra ou nome de letra do
expressões-alvo listadas acima. Modele e indique conforme necessário para facilitar a precisão
produções dos enunciados alvo.

atividade 5 - Cozinhar alimentos e alimentar os animais


Materiais: alimentos de brinquedo, animais de brinquedo, fogão de brinquedo (se disponível), colher, tigela
Expressões alvo: não, uh huh, bah bah (ovelha), moo moo (vaca), mah (cabra), bah
bah ou baw baw (galinhas), hoo hoo (coruja), mais (embora a criança não fosse
esperado para produzir o "r" com precisão, eu
Formato: Escolha vários alimentos para os animais comerem e coloque vários animais
a área de jogo. Peça à criança que escolha quais alimentos serão cozidos, perguntando: "Faça o
animais querem ___________? ” A resposta deve ser a palavra "Não", "Uh
huh, ”ou um aceno de cabeça para sim . Elicite "eu" perguntando: "Quem mexerá a comida?" Elicitar
"Mais", sugerindo que se o animal ainda estiver com fome, ele precisa pedir "mais".
Pergunte “Quem quer ___________?” para obter os nomes / sons de animais listados acima.

atividade 6 - Brincando com argila de modelagem


Materiais: Argila de modelagem, cortadores de biscoitos em forma de animal
Expressões alvo: massa, mais, me, bola, bah bah (ovelha), moo moo (vaca), etc.
Formato: a criança pode pedir “massa”. Ofereça pequenos pedaços para encorajar a criança a
peça "mais" ou talvez até tente "mais massa". Tente extrair outras palavras como
“Bola” perguntando: “O que eu fiz?” e "eu" perguntando: "Para quem devo passar?"
Depois de rolar a massa para a criança, determine quais cortadores de biscoitos em animais serão usados
para dar forma à massa e nomear o animal usando palavras sonoras de animais.

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Nota: Embora os sons da fala de Shannon e os repertórios de formas de sílaba sejam bastante
limitado, ainda havia várias atividades que poderiam ser usadas para obter muitos dos
mesmas declarações alvo.

Caso 2.

Nome: Jackson
Idade: 4 anos, 7 meses
Diagnóstico: CAS; transtorno de linguagem expressiva

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102 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Outros desafios: Capacidade limitada de persistir com tarefas desafiadoras sem significante
resposta emocional e sentimentos negativos sobre assistir a sessões de terapia da fala
Interesses / brinquedos preferidos: brinquedos para heróis de ação, brinquedos de construção, quebra-cabeças, jogos ativos, esportes,
veículos de brinquedo

Nível atual de funcionamento:


• Formas de sílaba: produz CV, VC, V.CV, CV.CV reduplicado, consoante
CV.CV harmonizado), CVC
• Repertório de fonema: consiste em / p, b, t, d, k, g, m, n, w, f, v, s, z, ʃ, h, l, i, ε, æ, u,
ɔ, ɑ, /
• Nível de frase: produz principalmente palavras isoladas e algumas bem ensaiadas
frases de duas palavras (por exemplo, “mais ___________,” “meu ___________,” “___________go,”
"___________ no")
• Consistência: padrões de erro inconsistentes ao produzir formas de sílaba além
CV. Ditongos vocálicos frequentemente encurtados para monotongos.

Metas:
• Aumentar a consistência da produção de palavras V.CV, CV.CV e CVC imitativamente
e espontaneamente
• Comece a produzir CV.CV variegado (por exemplo, "coelho"), CCVC (por exemplo, "parar") e
CV.CV.CV (por exemplo, “banana) formas de sílaba
• Aumentar a produção de enunciados alvo em uma variedade mais ampla de frases portadoras
• Aumentar a comunicação expressiva espontânea reduzindo a dependência de
sugestão

atividade 1 - Apresentar livro de sílabas


Materiais: Livro de sílabas
Enunciados alvo: palavras CV e CV.CV do livro de sílabas (ver Capítulo 11 para uma
descrição mais detalhada dos livros de sílabas)
Formato: imite as palavras do CV no livro de sílabas, inicialmente com reduplicado
CV.CV (bah + bah), depois com CV.CV harmonizado consoante (bah + abelha), depois com
CV.CV variegado (arco + joelho). Envie o livro para casa para praticar.

atividade 2 - quebra-cabeça de animais do zoológico


Materiais: quebra-cabeça de animais do zoológico
Expressões alvo: hipopótamo, zebra (a criança pode omitir / r /), macaco, leão, tigre, camelo
Formato: Nomeie o animal a ser inserido no quebra-cabeça várias vezes (5–10). Depois de
conclusão de cada conjunto de metas, insira o animal no quebra-cabeça.
Frases da operadora: ___________ entra, ___________ vai, ___________ sai, ___________ sobe
Formato: Identifique cada animal que participará da atividade. Comece a colocar

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cada animal no caminhão, usando a frase transportadora "___________ em" como cada animal

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Prática Repetitiva 103

entra no caminhão. Depois que os animais chegaram ao "parque", cada animal é


removido do caminhão usando a frase transportadora, "___________ fora." Cada animal
consegue uma curva no escorregador, primeiro subindo a escada "___________ para cima", e então
descendo o slide "___________ ir." À medida que cada animal é devolvido ao caminhão, o
a frase portadora “tchau ___________” pode ser praticada para cada animal.

atividade 3 - jogo de memória / correspondência de imagens


Materiais: dois conjuntos de imagens com uma ou duas imagens de expressão alvo em
cada um (por exemplo, um hipopótamo, dois hipopótamos, um coelho, dois coelhos)
Expressões alvo: variedade de palavras de duas sílabas com uma variedade de consoantes e
vogais, como (coelho, feliz, taco, mesa), sim, não, um, dois
Dica: as palavras-alvo devem incluir fonemas no repertório da criança. Contudo,
palavras que terminam com / l / ou / 2 / fonemas podem ser consideradas sílabas abertas se a criança
ainda não é capaz de produzir esses fonemas corretamente (por exemplo, “tabela” produzida como /teI.boU/
pode ser uma modificação aceitável do alvo).
Frases da operadora: um ___________, dois ___________
Formato: antes de começar o jogo, analise as imagens no baralho de
rotulando cada imagem várias vezes. Vire cada imagem sobre a mesa. A criança
dá uma virada virando duas cartas, nomeando cada uma usando frases de duas palavras, "uma
___________, ”ou“ dois ___________, ”e determinar se as imagens correspondem. Pedir ao
criança se as imagens corresponderem para induzir "sim" e "não". Depois que todas as fotos foram
combinados, a criança diz quais conjuntos combinados ela obteve, e quais conjuntos combinados
clínico tem.

atividade 4 - roll over


Materiais: cartões de imagem, bola macia
Expressões alvo: uma variedade de palavras CVC (por exemplo, quente, nome, vem, faca, limpe, mesmo)
contendo fonemas dentro do repertório da criança
Formato: Nomeie cada cartão de imagem várias vezes. Coloque cada cartão de imagem para baixo em um
fileira com alguns centímetros de distância. Role a bola, tentando rolar a bola sobre uma imagem. Prática
nomeando as imagens, a bola rolou. Para aumentar o desafio de uma frase portadora,
como “Eu tenho um ___________.” pode ser tentado. Outras práticas repetitivas podem
ser realizado adivinhando qual imagem a bola vai rolar antes de tirar
cada vez. Uma possível frase portadora durante a fase de adivinhação poderia ser "Talvez um
___________. ” Para continuar o processo de três fases, cada palavra alvo pode ser nomeada
novamente antes de guardá-los.

atividade 5 - casas de dinossauros


Materiais: versões grandes e pequenas dos mesmos tipos de dinossauros, construção grande
blocos ou caixas de vários tamanhos
Expressões alvo: mamãe, papai, bebê, dinossauro, casa, grande, pequeno, dentro, para cima, em cima, fazer

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104 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

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Formato: Durante esta atividade, a criança construirá casas para os dinossauros. Prévio
para o início, a criança vai combinar os dinossauros pais com os correspondentes
bebês dinossauros. As frases "mamãe dino", papai dino "e" bebê dino ",
deve ser direcionado. Se as combinações de duas palavras forem muito desafiadoras, volte para
palavras simples. Em seguida, serão criadas casas para os dinossauros. Linguagem apropriada
como “casa grande”, casa pequena ”deve ser encorajada. Termos de localização (em, em, em cima)
pode ser facilitado. Uma casa é escolhida para cada dinossauro entrar ou continuar. Completar
o processo de três fases, a criança pode ser encorajada a dizer "adeus" ao
dinossauros (por exemplo, “tchau dino” ou “tchau mamãe dino) enquanto os brinquedos dos dinossauros são guardados.
Dica: reduzir a taxa de produção e oferecer sugestões suficientes deve ajudar
facilitar a produção de frases e alternar entre várias sílabas.

Caso 3

Nome: Jasmine
Idade: 9 anos, 3 meses
Diagnóstico : CAS; transtorno de linguagem expressiva
Outros desafios: dificuldades de aprendizagem em leitura, escrita e matemática, motricidade fina
problemas que tornam a escrita lenta e entediante, erros gramaticais e simplificados
sintaxe tipicamente observada em linguagem expressiva espontânea, dificuldade de formulação
uma narrativa completa.
Interesses / brinquedos preferidos: leitura, andar de bicicleta, coleção de animais de vidro, jogos de tabuleiro,
cantando karaokê

Nível atual de funcionamento:


• Formas de sílaba: produz todas as formas de sílaba, embora encontros consonantais e
palavras multissilábicas continuam a ser desafiadoras no nível da frase e da frase
• Repertório fonêmico: repertório fonêmico completo com exceção de / θ /, / ð /,
/r/e/2/
• Nível de frase / frase: fala em frases completas com alguns erros de tempo verbal;
começando a incorporar frases mais complexas em linguagem expressiva
dentro de configurações estruturadas.
• Consistência: Boa consistência articulatória em palavras isoladas, com exceção
de palavras multissilábicas e grupos; erros de omissão persistentes (especialmente
consoantes mediais); simplificação de vogais em ditongos na fala conectada

Metas:
• Aumentar a produção correta de palavras multissilábicas na frase e na sentença
nível
• Aumentar a produção correta de clusters duplos e triplos na frase e
nível de frase

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Prática Repetitiva 105

• Aumentar a produção correta de consoantes mediais na frase e sentença


nível

atividade 1 - Criando frases tolas a partir de palavras-alvo


Materiais: cartões com imagens ou cartões com palavras escritas com palavras-alvo
Expressões alvo: palavras multissilábicas da literatura e textos da terceira série
Formato: agrupe palavras por classes gramaticais (substantivos, verbos, adjetivos, advérbios,

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conjunções). Como cada palavra é agrupada, ela deve ser nomeada várias vezes
no nível de uma única palavra ou no nível de frase (por exemplo, "É (a) ___________." ou
“___________ é um substantivo.”) Depois que as palavras são agrupadas, a criança escolhe duas imagens
de diferentes pilhas e cria uma frase usando ambas as palavras (por exemplo, jacaré, praticando:
“O jacaré está praticando mergulho no pântano.” remédio, delicioso: “Meu médico
me deu um remédio delicioso quando fiquei doente. ”)

atividade 2 - O que há de errado com esta frase?


Materiais: frases bobas contendo palavras-alvo
Expressões alvo: palavras contendo / s / clusters iniciais
Formato: o médico lê uma frase contendo uma palavra-alvo. Depois de ouvir
à frase, a criança diz ao clínico o que há de errado com a frase, então
produz uma frase correta (por exemplo, O mergulhador nadou no pântano. A criança
responda: “Os mergulhadores não nadam em pântanos. Os mergulhadores nadam no oceano. ”)

atividade 3 - Igual e diferente


Materiais: Palavras e imagens de palavras-alvo contendo sílabas multissilábicas
formas agrupadas em pares por algum recurso identificável (por exemplo, mesma categoria, similar
função)
Expressões alvo: várias palavras multissilábicas
Formato: a criança rotula cada imagem do par e, em seguida, descreve como cada imagem
par é o mesmo e diferente (por exemplo, termômetro, fita métrica: “Um termômetro e
uma fita métrica são iguais porque ambas medem coisas. Eles são diferentes
porque um termômetro mede o quão quente está e uma fita métrica mede como
muito tempo que algo está. " borboleta, joaninha: “Uma borboleta e uma joaninha são semelhantes porque
ambos são insetos voadores. Eles são diferentes porque uma borboleta é maior e tem
as asas coloridas e uma joaninha são menores e têm asas vermelhas com manchas pretas. ”)

atividade 4 - estrela do rock


Materiais: computador, CD player, reprodutor de música digital portátil ou telefone portátil
que pode tocar música familiar, microfone e alto-falantes ou outro dispositivo que pode
gravar e reproduzir letras de músicas impressas
Expressões alvo: Várias palavras / s / cluster

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106 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Formato: analise a página de letras de músicas e destaque cada palavra contendo / s / clusters.
Pratique cada uma das palavras várias vezes em palavras únicas ou frases incorporadas dentro
a letra da música. Comece a tocar a (s) música (ões), fornecendo dicas conforme necessário para o alvo
palavras.
Dicas: Escolha músicas com ritmos mais lentos para aumentar o sucesso com esta atividade. O
a criança provavelmente terá mais sucesso com canções bem conhecidas. Um aplicativo (app)
chamado SlowTunes está disponível para iPad e iPhone que retarda a música sem
impactando a integridade musical da canção. Uma descrição mais completa deste aplicativo
pode ser encontrado no Capítulo 20.

atividade 5 - Feely Box


Materiais: Caixa com um orifício grande o suficiente para a criança alcançar, pequenos objetos,
fotos que combinam com os objetos.
Expressões alvo: palavras CV.CVC e CVC.CVC
Formato: analise cada objeto conforme ele é colocado na caixa, descrevendo o físico
qualidades de cada objeto relacionadas ao tamanho, forma e textura. Limite o número de
objetos baseados nas habilidades de processamento tátil / sensorial da criança. Este jogo pode ser
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

jogado de duas maneiras. A criança vira um cartão com fotos e os nomes


o cartão (por exemplo, “cupcake”) ou usa uma frase de transporte (por exemplo, “Preciso encontrar um cupcake.”).
Em seguida, a criança alcança a caixa e procura até que o objeto seja encontrado. O
frase: “Acho que encontrei o cupcake.” é produzido. Outra maneira de jogar o jogo
é colocar cada cartolina virada para cima na mesa. A criança então alcança a caixa
e pega um objeto. Quando a criança consegue identificar o item, ela produz a frase,
“Acho que encontrei um ___________.” A criança remove o item da caixa e coloca
na imagem correspondente.
Dica: Para melhorar ainda mais a linguagem, uma discussão sobre por que a criança
pensei que encontraram um objeto específico pode ser concluído. A atividade fornece
oportunidades para a criança praticar a incorporação de termos descritivos no
discussão, o que seria útil para uma criança com desafios de linguagem expressiva,
por exemplo: “Acho que encontrei uma mala em miniatura porque é dura, tem formato
como um retângulo, e tem uma alça. ”

atividade 6 - minha coleção


Materiais: Fotografias de animais de vidro da coleção da criança
Vocabulário: palavras multissilábicas, encontros consonantais nas posições inicial e final
Formato: o pai é convidado a enviar fotos de vários objetos do
coleção de animais de vidro para crianças. Durante a sessão, a criança é solicitada a nomear cada
dos itens e descreva um pouco sobre cada objeto. Por exemplo, a criança pode
diga onde ou de quem eles obtiveram o objeto, como o objeto se parece, o que eles
gosto mais sobre cada objeto, e porque o objeto é especial para ele ou ela. Desafiador
as palavras são revisadas com a criança à medida que ocorrem e podem ser mais praticadas

Página 122

Prática Repetitiva 107

extensivamente em sessões futuras. Uma atividade de extensão seria mostrar a coleção


para outra pessoa, um colega ou professor, com ênfase na melhoria da produção
das palavras desafiadoras visadas na prática de acompanhamento.

Em poucas palavras
• Crianças com CAS se beneficiam da prática repetitiva de palavras-alvo, frases e
frases. Sem essa repetição, a memória muscular não pode ser estabelecida.
• Facilitar a memória muscular é essencial porque leva a uma maior automaticidade de
Fala.
• Ajudar as crianças a passar do controle volitivo da fala para o automatismo é
importante para a realização de transferência de habilidades de fala para outras configurações, com
outras pessoas, e em conversação conectada.
• Depois que uma criança desenvolveu um plano motor consistente para alvos específicos, os alvos
podem ser apresentados de forma mais aleatória, em vez de exigir vários
repetições.
• Jogos divertidos e atividades funcionais podem fornecer maneiras de fazer o
atividades de prática repetitiva agradáveis para a criança.
• Os jogos escolhidos para atividades de prática repetitiva devem ser rápidos e agradáveis
para a criança. Se os jogos exigirem muito tempo para configurar e jogar, eles não
facilitar um grande número de oportunidades de prática.
• Atividades funcionais e atividades simuladas também podem facilitar atividades repetitivas
prática do vocabulário alvo, se eles forem cuidadosamente escolhidos.
• Um método trifásico pode ser incorporado às atividades de tratamento para fornecer

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
ainda mais oportunidades para a prática repetitiva de alvos.

Referências

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York, NY: Henry Holt and Company. man, S., Wulf, G., Ballard, K., & Schmidt, R.
Davis, BL, & Velleman, S. (2000). Diferencial (2008). Princípios de aprendizagem motora em tratamento
diagnóstico e tratamento do desenvolvimento mento de distúrbios motores da fala. American Jour-
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Infant-Toddler Intervention , 10 , 177–192. Rosenbek, J., Hansen, R., Baughman, C., &
Edeal, DM e Gildersleeve-Neumann, CE Lemme, M. (1974). Tratamento de desenvolver-
(2011). A importância da produção fre- apraxia mental da fala: um estudo de caso. Lan-
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Patologia, 2, 95-110. doi: 10.1044 / 1058-0360 Schmidt, R., & Wrisberg, C. (2004). Aprendizagem motora
(2011 / 09-0005) desempenho motor e motor: um baseado em problemas

Página 123

108 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

abordagem de aprendizagem (3ª ed.) . Champaign, IL: métodos de estimulação. Em A. Caruso & E.
Cinética Humana. Strand (Eds.). Gestão Clínica do Motor
Strand, E., & Skinder, A. (1999). Tratamento de Speech Disorders in Children (pp. 109–148).
apraxia do desenvolvimento da fala: Integral New York, NY: Thieme.

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Página 124

Capítulo

7
Intensidade de Serviços

Considerações relacionadas à intensidade do tratamento


Quando uma criança é diagnosticada com apraxia da fala, o fonoaudiólogo
considera várias questões, incluindo:

• Quantos minutos de serviço por semana esta criança exigirá para o tratamento
ser benéfico?
• Como o tratamento deve ser distribuído em termos de número de sessões por semana
e duração das sessões?
• O tratamento deve ser realizado individualmente, em díade ou pequeno grupo, ou
dentro de um grupo maior?
• Qual é o ambiente de tratamento mais adequado para atender às necessidades da criança;
sala de terapia, sala de aula ou outro local?

As respostas dependerão do perfil da criança e de suas necessidades individuais.

determinar o número de minutos de serviço e


número e duração das sessões por semana
Muitos pesquisadores na área de aprendizagem motora e CAS concordam que melhorar
planejamento, é necessário tratamento intensivo (Maas et al. 2008; Strand & Skinder, 1999;
Strode e Chamberlain, 2006). De acordo com Magill (2004), “A quantidade de prática a
pessoa se dedica a uma habilidade é fundamental para aprender habilidades motoras ”(p. 322). Aprendizagem motora
a pesquisa também sugere que horários de prática incorporando mais curtos, mas mais frequentes
sessões levam a um melhor aprendizado de habilidades motoras do que menos, mas mais sessões de prática
(Magill, 2004; Schmidt & Wrisberg, 2004). Strand (2008) recomenda curtas, frequentes
sessões de tratamento para crianças com CAS grave (por exemplo, quatro ou cinco sessões de 20 a 30 minutos

109

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Página 125

110 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

por semana). Um estudo recente de Namasivayam et al. (2015) investigou os efeitos do tratamento
intensidade mental nos resultados de fala e comunicação funcional em crianças com CAS.
Os resultados indicaram que o tratamento individual da fala motora realizado duas vezes por
semana foi mais eficaz na melhoria da articulação e comunicação funcional de
crianças com CAS do que o tratamento entregue uma vez por semana.
Isso sugere, então, que todas as crianças com diagnóstico de CAS devem receber um
quantidade intensiva de tratamento dedicada a melhorar o planejamento e a programação
das habilidades motoras da fala? Normalmente, sim, embora o próprio diagnóstico de CAS nem sempre
necessitam de um alto nível de intensidade de tratamento. A pesquisa de aprendizagem motora sugere que um
criança com CAS moderado ou grave requer uma quantidade intensiva de serviço distribuído em
sessões curtas e frequentes para obter ganhos substanciais por meio de oportunidades de prática repetitiva
nidades. Podemos esperar uma criança mais velha com CAS que fez progressos substanciais antes
tratamento e cuja inteligibilidade de fala é alta, mas que ainda está trabalhando no refinamento
de habilidades, para continuar a progredir com um esquema de tratamento menos intensivo.
Olhar para a criança como um todo é essencial para fazer uma determinação a respeito do
número de minutos de tratamento por semana. Coisas a considerar ao tomar decisões
em relação ao número de minutos de tratamento por semana pode incluir o seguinte:

• Gravidade dos desafios da práxis da fala da criança


• Idade da criança
• Capacidade de atenção da criança
• Resistência física da criança
• Tipos de metas a serem abordadas no tratamento de fala e linguagem
• Necessidades coexistentes que podem exigir outros tipos de tratamento (motor, cognitivo,
aprendizagem, médica, social, emocional)

tratamento em grupo versus tratamento individual


Maas et al. (2008) sugerem que um grande número de ensaios de prática ajudam a estabelecer o movimento
padrões mentais e melhorar a recordação de planos motores. O benefício de aumentar a quantidade
de ensaios de prática (frequência de prática) foi confirmado por Edeal e Gildersleeve-Neumann
(2011). Seus resultados demonstraram que um maior número de ensaios de prática teve um resultado positivo
efeito sobre os resultados do tratamento (melhor precisão de produção de expressão alvo, maior
generalização para sondas não treinadas) em crianças com CAS em relação a um número menor de
praticar ensaios. Faz sentido, então, que o tratamento seja fornecido em um formato que
permite tantas oportunidades de prática quanto possível. Uma criança com necessidades significativas em
o planejamento da fala motora não receberia um grande número de oportunidades de prática enquanto
trabalhando por 30 minutos em um grupo de três ou quatro pares. Tratamento em grupo ou sala de aula
formatos restringiriam as múltiplas oportunidades de prática sugeridas na aprendizagem motora
literatura. Uma ressalva, no entanto, é que muitas crianças com distúrbios da fala demonstram
necessidades em outras áreas, incluindo linguagem e interação social. Para atender todas as necessidades
de uma criança com múltiplas áreas de déficit, a flexibilidade na prestação de serviços é essencial. Pra

Página 126

Intensidade de Serviços 111

por exemplo, uma criança com apraxia grave pode se beneficiar de um tratamento individual intensivo
para abordar o planejamento da fala motora juntamente com o tratamento de díade ou em pequenos grupos para abordar

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
necessidades de linguagem social.

Casos de Amostra
Cinco crianças diferentes são descritas nesta seção. São fornecidas informações sobre o
habilidades de fala e linguagem e necessidades de cada criança. Informações adicionais que seriam
relevante para fazer determinações sobre o número de minutos de serviço por semana e
como as atas são distribuídas (duração das sessões, grupo versus individual) também está incluído.

Criança 1
Nome: Johnny
Idade: 3 anos, 7 meses

Diagnóstico: CAS

Inteligibilidade: 1 em uma escala de 1–5 (altamente ininteligível)


Fala: repertório limitado de consoantes e vogais; formas de sílaba limitadas

Cognição: ainda não testado


Habilidades do jogo: idade apropriada

Habilidades sociais: idade apropriada


Comportamento: fica frustrado em face da falha de comunicação, resultando em
acessos de raiva frequentes
Linguagem: linguagem receptiva dentro dos limites normais; linguagem expressiva abaixo
nível de dois anos

Extensão de atenção: Excelente


Resumo: Johnny demonstra déficits específicos na práxis da fala que impactam severamente
sua inteligibilidade de fala. Seu estoque fonético limitado impacta sua expressiva
habilidades de comunicação. Ele está falando principalmente em palavras isoladas. Seu expressivo
vocabulário é bastante atrasado para sua idade, embora isso pareça estar ligado à sua
inventário fonético limitado. Sua linguagem receptiva e habilidades cognitivas parecem ser
no alvo para sua idade. Ele está começando a mostrar frustração com seus desafios em
expressar suas idéias, levando a acessos de raiva frequentes em casa e ocasionais
não conformidade durante a avaliação inicial. Ele é brincalhão, envolvente (normalmente
gestualmente), e muito querido por seus colegas na pré-escola.
Recomendações: é recomendado que Johnny receba um discurso intensivo e
serviços de tratamento de linguagem para atualizar a inteligibilidade da fala e expressiva
língua. Recomendam-se sessões de tratamento curtas e frequentes. A Tabela 7–1 fornece um
esquema de tratamento sugerido para Johnny.

Página 127

112 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tabela 7–1. Amostra de programação de tratamento para a criança 1

Segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira

30 minutos 1 para 1 30 minutos 1 para 1 30 minutos 1 para 1 Díade de 30 minutos


endereçar endereçar endereçar para abordar o uso de
práxis da fala práxis da fala práxis da fala recém adquirido
habilidades com um colega

Criança 2
Nome: Kara

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Idade: 6 anos, 4 meses
Diagnóstico: CAS
Inteligibilidade: 4 em uma escala de 1–5 (moderadamente ininteligível)
Fala: Repertório de fonemas completo com exceção de / l /; produz ampla gama
de formas de sílaba; dificuldade leve com sequenciamento de fonemas e produções de
clusters em fala conectada
Cognição: dentro dos limites normais
Habilidades do jogo: idade apropriada
Habilidades sociais: idade apropriada
Comportamento: Idade apropriada
Linguagem: linguagem receptiva dentro dos limites normais; linguagem expressiva dentro
limites normais
Extensão de atenção: Excelente
Resumo: Kara vem recebendo atendimento fonoaudiológico desde a
idade de 2 anos e 6 meses. Aos 3 anos, Kara foi diagnosticada com CAS. Ela recebeu
tratamento intensivo de fala e linguagem, incluindo quatro sessões de 30 minutos por
semana em seu programa de discurso itinerante da pré-escola do distrito escolar e duas de 45 minutos
sessões por semana em privado. Ela fez um excelente progresso. Seus objetivos atuais refletem ela
precisa melhorar o sequenciamento de fonemas para palavras multissilábicas, aumentar a precisão de
encontros consonantais finais e aumentar a consistência da produção de / l / em palavras únicas
e níveis de frase.
Recomendações: É recomendado que Kara receba um discurso duas vezes por semana e
serviços de tratamento de linguagem para continuar a atualizar a inteligibilidade de fala e endereço
problemas residuais de articulação. A Tabela 7–2 mostra um esquema de tratamento sugerido para Kara.

Criança 3
Nome: Vinny
Idade: 8 anos, 8 meses

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Intensidade de Serviços 113

Tabela 7–2. Amostra de cronograma de tratamento para criança 2

Segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira

30 minutos 30 minutos
1 para 1 ou díade 1 para 1 ou díade
endereçar endereçar
articulação articulação

Diagnóstico: CAS; transtorno de linguagem receptiva e expressiva


Inteligibilidade: 3 em uma escala de 1–5 (moderadamente ininteligível)

Fala: Repertório fonêmico limitado devido a substituições de plosivas por fricativas; mais
formas complexas de sílaba permanecem desafiadoras
Cognição: dentro dos limites normais
Habilidades do jogo: abaixo da faixa etária
Habilidades sociais: abaixo da faixa etária

Comportamento: Sem desafios comportamentais significativos

Linguagem: linguagem receptiva levemente atrasada; linguagem expressiva moderadamente


atrasado

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
Extensão de atenção: Possível ADD (tipo desatento) ainda não diagnosticado; sem medicação
Resumo: Vinny está inscrito no tratamento de fala e linguagem desde os 2 anos
anos. Seu diagnóstico inicial foi atraso no desenvolvimento. Aos três anos, Vinny entrou
uma classe pré-escolar de educação especial e recebia 90 minutos por semana de palestra
e tratamento de linguagem e 60 minutos por mês de terapia ocupacional. Ele
foi diagnosticado aos quatro anos de idade com CAS grave e começou a receber um adicional
60 minutos por semana de tratamento privado para atender às suas necessidades de práxis da fala. Enquanto
ele fez um bom progresso, sua inteligibilidade geral da fala permanece moderada
prejudicada. Seus objetivos de discurso atuais refletem sua necessidade de aumentar a produção precisa de
fonemas fricativos, aumentam a consistência de CV.CVC, CVC.CVC, CCVC e CV.CV.CV
formas de sílaba, e estabilizam a precisão das sequências de fonemas na frase e
níveis de frase. As metas atuais de linguagem receptiva refletem a necessidade de Vinny de melhorar seu
capacidade de seguir instruções verbais de comprimento e complexidade crescentes, aumentar
compreensão de termos conceituais e melhorar a compreensão de
formulários de perguntas. De maneira expressiva, Vinny está trabalhando para aumentar o comprimento médio do enunciado,
aumentar o vocabulário expressivo e melhorar a gramática. Objetivos de linguagem social
envolvem o aumento da iniciação da linguagem com colegas e o uso de sua linguagem para um
ampla gama de funções comunicativas.
Recomendações: É recomendado que Vinny receba um discurso intensivo e
serviços de tratamento de linguagem para atualizar a inteligibilidade da fala, linguagem receptiva,
linguagem expressiva e habilidades de comunicação social. Estabelecendo uma alternativa
meios de comunicação, como um dispositivo de comunicação de saída de voz, deve

Página 129

114 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

ser iniciado para que Vinny tenha uma maneira de se comunicar de forma inteligível quando comunicativo
colapsos ocorrem ou ao interagir com ouvintes desconhecidos. A Tabela 7–3 fornece
um esquema de tratamento sugerido para Vinny.

Criança 4
Nome: Maribella
Idade: 5 anos, 11 meses
Diagnóstico: transtorno do espectro do autismo; CAS
Inteligibilidade: 2 em uma escala de 1–5 (ininteligível moderadamente-severamente)
Fala: uso de formas sílabas simples (CV, CVC, CV.CV), substituições vocálicas anotadas;
numerosas substituições consonantais, especialmente para fricativas, / r / e / l /
Cognição: Possível prejuízo cognitivo; difícil de testar
Habilidades de jogo: interesses restritos, jogo ritualístico, jogo fingido limitado
Habilidades sociais: as interações espontâneas geralmente envolvem roteiros bem ensaiados,
começando a interagir com os colegas mais dentro do contexto de atividades de grupo estruturadas
ou jogos
Comportamento: Facilmente perturbado por mudanças na rotina
Linguagem: atrasos significativos na comunicação receptiva e expressiva;
comunica-se principalmente em enunciados de uma única palavra ou frases curtas e bem ensaiadas
(por exemplo, “Eu quero ___________.” “não ___________”)
Extensão de atenção: limitada, especialmente quando as atividades são altamente baseadas no idioma
Resumo: Maribella começou a receber terapia fonoaudiológica com a idade de
2 anos e 6 meses e foi diagnosticado com autismo aos 3 anos. Durante o ano passado
Maribella começou a usar mais a linguagem verbal e a melhorar sua imitação verbal
Habilidades. Este recente aumento na linguagem verbal permitiu a conclusão de uma fala motora
avaliação. A recente avaliação da fala motora confirmou CAS. Porque maribella

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Tabela 7–3. Amostra de cronograma de tratamento para criança 3

Segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira

30 minutos 1 para 1 30-45 minutos 30 minutos 1 para 1 30 minutos 1 para 1 30-45 minutos
endereçar pequeno grupo ou endereçar endereçar pequeno grupo ou
práxis da fala díade para endereçar práxis da fala práxis da fala díade para endereçar
e uso de AAC linguagem e e uso de AAC e uso de AAC; linguagem e
interação social 30 minutos interação social
consulta para
equipe de aula
para apoiar o uso
do dispositivo AAC

Página 130

Intensidade de Serviços 115

está começando a demonstrar habilidades de imitação mais fortes recentemente, comunicação verbal
será tratada por meio de tratamento individual. No entanto, díade e pequeno grupo
o tratamento continuará a ser um elemento essencial de sua comunicação geral
programa para atualizar as habilidades de linguagem pragmática social.
Recomendações: É recomendado que Maribella receba discurso intensivo e
serviços de tratamento de linguagem para facilitar habilidades aprimoradas de práxis da fala, receptivas
linguagem, linguagem expressiva e interação social. A Tabela 7-4 fornece um
esquema de tratamento sugerido para Maribella.

Criança 5
Nome: Henry
Idade: 6 anos, 2 meses
Diagnóstico: disartria; CAS; transtorno de linguagem receptiva e expressiva
Inteligibilidade: 1 em uma escala de 1–5 (severamente ininteligível)
Fala: Repertório de fonemas limitado para consoantes e vogais / b, d, m, n, oU, ɑ, /;
formas de palavras limitadas (V, C, CV); produções altamente inconsistentes
Cognição: Possível prejuízo cognitivo; difícil de testar
Habilidades de jogo: jogos de simulação de nível pré - escolar, jogos de construção e quebra-cabeças são os favoritos
Habilidades sociais: gosta de jogar perto de seus colegas; interações espontâneas limitadas com pares;
as funções da linguagem incluem saudação, rotulagem, solicitação e rejeição
Comportamento: Bom
Linguagem: atrasos significativos na comunicação receptiva e expressiva;
comunica-se em enunciados de uma única palavra, que tendem a ser aproximações de palavras;
usa sinais manuais e PECS para aumentar a fala verbal na escola e em casa
Extensão de atenção: justo
Resumo: Henry tem recebido tratamento de fala e linguagem, além de
outros serviços relacionados (terapia ocupacional e fisioterapia) desde aproximadamente 18
meses de idade. Ele exibe uma grave deficiência de fala e linguagem. Seu combinado
disartria e CAS tornam suas tentativas de fala altamente inconsistentes e trabalhosas.

Tabela 7–4. Amostra de cronograma de tratamento para criança 4

Segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira

30 minutos 1 para 1 30-45 minutos 30 minutos 1 para 1 30-45 minutos 30-45 minutos
endereçar pequeno grupo ou endereçar pequeno grupo ou pequeno grupo ou
práxis da fala díade para endereçar práxis da fala díade para endereçar díade para endereçar
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
linguagem e linguagem e linguagem e
interação social interação social interação social

Página 131

116 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Os sinais manuais são aproximações, pois a apraxia do membro é evidente. Recentemente, seu SLP
introduziu o PECS, embora não o esteja usando de maneira muito espontânea no momento. O
escola e família estão em processo de avaliação da comunicação aumentativa
e espero escolher um dispositivo de comunicação de saída de voz em breve. Henry está matriculado
em uma sala de aula de educação especial independente e passa a maior parte do tempo
cada dia letivo nesta sala de aula ou com um de seus provedores de serviços relacionados.
Ele está incluído na classe de educação geral da primeira série para atividades selecionadas
(por exemplo, tempo do calendário, arte, música, eventos especiais). Henry continua a receber fisicamente
e terapia ocupacional para tratar da força motora grossa e fina, estabilidade e
questões de coordenação.
Recomendações: É recomendado que Henry receba um discurso direto e intensivo
e serviços de tratamento de idiomas, além de consultas semanais para ajudar a equipe da escola
facilitar habilidades de comunicação aprimoradas destinadas a aumentar a espontaneidade, variedade
de funções comunicativas e a expressão de uma gama mais ampla de idéias. Foco
de tratamento será estabelecer um meio consistente de funcionamento, multimodal
comunicação. A Tabela 7–5 fornece um esquema de tratamento sugerido para Henry.

Esses exemplos de caso ilustram a necessidade de flexibilidade no planejamento do programa para crianças
dren com CAS. Embora o tratamento intensivo e individual seja uma regra, é essencial
considerar vários fatores ao tomar decisões sobre os esquemas de tratamento.

Em poucas palavras
• A prática intensiva é benéfica para aprender novas habilidades motoras.
• Crianças com CAS requerem um grande número de ensaios clínicos para estabelecer e
generalize planos motores.
• Grande grupo e intervenção em sala de aula não facilitam um grande número de
praticar ensaios.
• Sessões práticas curtas e frequentes são recomendadas para crianças com CAS.

Tabela 7–5. Amostra de programação de tratamento para criança 5

Segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira

30 minutos Díade de 30 minutos 30 minutos 30 minutos


1 para 1 ou díade endereçar 1 para 1 ou díade consulta
endereçar funcional, endereçar com sala de aula
funcional, multimodal funcional, equipe para apoiar
multimodal comunicação multimodal uso de AAC
comunicação (co-tratamento comunicação
com
Ocupacional
Terapeuta)

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Intensidade de Serviços 117

• Embora esquemas de tratamento intensivo sejam recomendados para crianças com


CAS moderado e grave, flexibilidade é necessária ao determinar:
• Número total de minutos de serviço
• Número e duração das sessões
• Sessões em grupo versus individuais
• Menos minutos de tratamento podem ser recomendados para crianças que são
• Menos gravemente prejudicado,
• Receber vários serviços de terapia, além de fala e linguagem, e
• Medicamente frágil.
• Deve-se levar em consideração as necessidades de toda a criança quando
determinar a quantidade de serviço e como o serviço será entregue, como o
a práxis da fala pode não ser a maior ou a única área de preocupação da criança.

Referências

Edeal, DM e Gildersleeve-Neumann, CE Schmidt, R., & Wrisberg, C. (2004). Aprendizagem motora


(2011). A importância da produção fre- desempenho motor e motor: um baseado em problemas
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Patologia, 2, 95-110. doi: 10.1044 / 1058-0360 Strand, EA (julho de 2008). Princípios do discurso
(2011 / 09-0005) aprendizagem motora. Trabalho apresentado na criança
Maas, E., Robin, D., Austermann Hula, S., Freed- Hood Apraxia of Speech Association of North
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(2008). Princípios de aprendizagem motora em tratamento ence on Childhood Apraxia of Speech, Wil-
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nal of Speech-Language Pathology , 17 , 277-298. Strand, EA, & Skinder, A. (1999). Tratamento
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Namasivayam AK, Pukonen, M., Goshulak, distúrbios da fala em crianças (pp. 109–148). Novo
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Página 134
133

Capítulo

8
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Selecionando Alvo
Declarações

A seleção cuidadosa dos enunciados alvo no tratamento tem um impacto significativo no tratamento
sucesso mental para crianças com desafios de planejamento da fala motora. Vários fatores influenciam
seleção de expressão alvo. O inventário fonético da criança (repertório de fonemas e sílaba
formas) e estresse lexical e frasal têm um efeito sobre os estímulos a serem escolhidos para o
sessões de tratamento. Outros fatores linguísticos, sociais e ambientais também têm impacto
na escolha dos alvos de tratamento pelo médico. Em última análise, os enunciados alvo devem ser
cognitiva, motora e socialmente apropriados para cada criança individualmente.

Fatores que influenciam a seleção de enunciados alvo


Embora a seleção do enunciado alvo talvez seja uma das decisões mais importantes em
o processo de tratamento para crianças com CAS, tem recebido atenção relativamente limitada
na pesquisa CAS. Nos últimos anos, os investigadores examinaram crianças
respostas de dren a várias condições de tratamento relacionadas aos princípios da aprendizagem motora,
incluindo a frequência de feedback (Maas, Butalla, & Farinella, 2012), o uso de
versus prática bloqueada (Maas & Farinella, 2012), e a quantidade de prática, isto é,
o número de alvos praticados dentro de um determinado período de tempo (Edeal & Gildersleeve-
Neumann, 2011). Estudos adicionais investigaram a eficácia da base motora
abordagens de tratamento, como Dynamic Temporal e Tactile Cueing: DTTC (Strand &
Debertine, 2000), Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets: PROMPT ®
(Dale & Hayden, 2013), Rapid Syllable Transition Treatment: ReST (Murray, McCabe,
& Ballard, 2015; Ballard, Robin, McCabe, & McDonald, 2010) e Nuffield Dyspraxia
Programa (3ª edição): NDP3 (Murray et al., 2015). Resposta das crianças ao tratamento

119

Página 135

120 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

protocolos concebidos para facilitar simultaneamente um melhor planejamento articulatório e


consciência fonológica também tem sido estudada (Moriarty & Gillon, 2006). A falta de
pesquisas disponíveis para orientar o clínico na seleção do estímulo deixa o SLP para fazer
decisões sobre a seleção de enunciados alvo para intervenção com base em entendimentos
sobre a relação entre fala, desenvolvimento da linguagem e aprendizagem motora, como
bem como os fundamentos teóricos relacionados a esses entendimentos. Crianças com CAS,
especialmente crianças pequenas e crianças com graves problemas de fala motora, muitas vezes demons-
estratégia de comunicação funcional substancialmente limitada. Princípios de aprendizagem motora
sugerem que, para melhorar os planos motores, esses planos motores precisam ser praticados. Seria
faz sentido que para apoiar a comunicação funcional da criança, introduzindo
palavras e frases em intervenção seriam essenciais para apoiar o motor da criança
desenvolvimento de habilidades de fala. A prática guiada deve facilitar as oportunidades de praticar aqueles
aspectos do plano motor da fala que estão subdesenvolvidos, como falta de coordenação
ção de gestos de movimento combinados, marcação de sílaba ou ênfase frasal, produção de
formas de sílaba simples ou complexas e obtenção de diferenciação vogal precisa. No

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Além disso, não é incomum que crianças com CAS demonstrem desafios de linguagem expressiva
desafios, exigindo assim que o médico selecione alvos de tratamento que apoiem a criança
desenvolvimento da linguagem. Fatores adicionais específicos da criança, como acompanhamento social
dificuldades de linguagem ou motivação limitada, exigem que o fonoaudiólogo considere muitos fatores que
contribuir para os desafios comunicativos da criança ao fazer determinações sobre
quais enunciados de destino selecionar no tratamento.
A Figura 8-1 ilustra cinco fatores primários que influenciam a seleção de palavras-alvo
ances para crianças com CAS. Quando cada fator é levado em consideração no tratamento
processo de planejamento, há mais oportunidades para facilitar o crescimento não apenas no
desenvolvimento da fala da criança, mas também na linguagem da criança e na comunicação social.

Figura 8–1. Fatores que influenciam a seleção do vocabulário alvo.

Página 136

Selecionando Enunciados Alvo 121

Influência das capacidades atuais de fala


na seleção de enunciação alvo
Ao selecionar os enunciados alvo, é importante considerar o inventário fonético da criança.
Um exame completo da fala motora fornecerá informações detalhadas sobre a criança
repertório de fonemas (consoantes e vogais), erros de fonemas, limitações contextuais
ções (fonemas produzidos corretamente apenas em certos contextos coarticulatórios), forma da sílaba
repertório, erros de forma de sílaba e capacidades de acentuação lexical e contrastiva. Embora
cada um dos aspectos acima do desenvolvimento da fala de uma criança pode exigir atenção no tratamento
mento, seria um desafio abordar várias áreas de dificuldade ao mesmo tempo. Davis e
Velleman (2000) recomenda a escolha de alvos de tratamento que desafiam uma dessas áreas
de uma vez. Para expandir e estabilizar formas de sílaba específicas, escolha palavras com fonemas
a criança já pode produzir facilmente. Para expandir o repertório de fonemas da criança, escolha
alvos com formas de sílaba bem estabelecidas. Quando uma criança que demonstra pobre léxico
estresse é solicitado a se concentrar na produção de alvos com padrões de estresse variados, escolher alvos
com formas de sílaba e fonemas que estão dentro das capacidades de produção da criança.
É essencial trabalhar em um nível em que a criança seja desafiada com sucesso . A criança
precisa ter sucesso (produzindo uma porcentagem relativamente alta dos alvos com precisão), mas
desafiado (trabalhando em novas habilidades). Quando muitas novas habilidades são introduzidas simultaneamente
por demais, limita a capacidade da criança de estabelecer novos planos motores com sucesso e aprender
oportunidades são diminuídas. Isso pode levar a uma sensação de fracasso e frustração que, em
por sua vez, pode levar à redução da motivação. Levando em consideração as invenções fonéticas da criança
história e restrições ao tomar decisões sobre a seleção do enunciado alvo, e ser
sensível para não sobrecarregar a criança, introduzindo mais de uma variável de fala em um

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tempo, irá definir o terreno para um maior sucesso no tratamento.
Existem cinco áreas principais relacionadas à fala a serem consideradas ao selecionar o enunciado alvo
para o tratamento. Eles incluem o seguinte:

• Formas de sílabas
• Fonemas
• Repertório de consoantes
• Repertório vocálico
• Estimulabilidade
• Prosódia
• Flexibilidade e limitações contextuais
• Contextos facilitadores

Cada uma dessas áreas é discutida abaixo.

Endereçando Formas de Sílabas

No contexto do tratamento com apraxia, existe um equilíbrio entre trabalhar na expansão


formas de sílaba, introduzindo novos fonemas e melhorando a precisão de

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122 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

sons da fala (Hammer, 2006). Porque crianças com CAS demonstram desafios significativos
desafios na sequência fluida de fonemas, é importante escolher palavras que contenham
fonemas dentro do repertório da criança ao tentar desafiar o fonema da criança
habilidades de sequenciamento. Na Tabela 8-1, um exemplo é fornecido para a seleção do alvo potencial
vocabulário e frases, dadas as restrições de fonemas específicos. No exemplo mostrado em
Tabela 8-1, a criança está trabalhando para melhorar a consistência na produção do CV.CV
forma da sílaba. Os alvos de tratamento potenciais incluem apenas expressões (palavras únicas e
frases) que contêm fonemas do repertório da criança. Depois que a criança tem demônio
demonstraram maior consistência na produção de formas de sílaba CV.CV com formas bem estabelecidas
fonemas, pode ser apropriado introduzir um novo fonema e incorporar esse
fonema em palavras ou frases CV.CV.

Endereçando Fonemas Específicos

Um repertório de fonemas limitado (consoantes e vogais) é uma característica comum


de crianças com CAS; portanto, o tratamento também precisará ajudar a facilitar a criança
produção de novos fonemas. É essencial considerar a gama de formas das sílabas
a criança é capaz de produzir e usar formas de sílabas dentro do repertório da criança quando
ajudando uma criança a adquirir novos fonemas. A Tabela 8–2 fornece sugestões de palavras e
frases contendo os fonemas / k / e / g /, dadas as restrições específicas da forma da sílaba.
As palavras e frases alvo são meramente sugestões, como os alvos específicos também fariam
dependem dos demais fonemas presentes no repertório da criança. Por exemplo, a palavra
Lego ® pode não ser um alvo apropriado se a criança não for capaz de produzir / l /.
Outro fator na decisão de fonemas específicos para abordar no tratamento é a criança
estimulabilidade. Ao decidir sobre um fonema ou fonemas para abordar no tratamento,

Tabela 8–1. Amostra de alvos CV-CV selecionados com base no inventário fonético limitado

Repertório Fonema Palavras CV.CV alvo Frases CV.CV de destino

/ p, b, t, d, m, n / Mamãe Papai Mais bola * Nova bola

/ i, e, u, o, a, , aI / dada coelhinho Minha bola* Para mim

Papai Turvar Tchau mãe Ma faz

Boo boo Dinheiro Tchau da Meu joelho

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Neigh neigh Nutty Não mais* Meu chá

Quase noite Barriga Mais massa * Minha torta

Filhote de cachorro Pequeno Minha massa Meu dedo do pé

Bebê Dino Sem massa eu faço

Bolha* Pónei Sem bola *

Mamãe Penico Massa nova

* Indica que as produções da criança seriam modificadas do alvo adulto para a criança que
não atingiu / l / e / 2 /

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Seleção de enunciados alvo 123

Tabela 8–2. Amostra de / k / e / g / palavras e frases selecionadas com base na sílaba


Restrições de forma

Formas de sílaba Alvo / k / e / g / Palavras Alvo / k / e / g / Frases

CV, CVC, CV.CV, V.CV, Chave OK Mais chiclete Um porco


V.CVC, CV.CVC
Vai De novo eu vou Oi porco

Cara Nojento Você vai Tchau porco

Vir Sortudo Nós vamos Volte

Chiclete Lego ® eu dou Vamos

Pescoço Começar Sem bicicleta Entre

Abraço Porque Meu livro Chave em

considere selecionar fonemas para os quais a criança demonstra alguma estimulabilidade. Pode
use uma quantidade considerável de dicas para ajudar a criança a adquirir novos fonemas. No início
no tratamento, considere os fonemas que são mais visíveis, como bilabiais ou fonemas
que são fáceis de facilitar por meio de entrada tátil, como bilabiais ou vogais que exigem lábios
retração ou arredondamento labial. Uma discussão mais completa sobre as vogais é encontrada no Capítulo 11.

Abordando a Prosódia

Depois que a criança começa a produzir duas palavras sílabas, a prosódia se torna um importante
consideração. Padrões de ênfase trochaic, em que uma sílaba tônica é seguida por um fraco
sílabas (por exemplo, coelho, mesa) são mais comuns na língua inglesa do que o acento iâmbico
padrões, nos quais uma sílaba fraca é seguida por uma sílaba tônica (por exemplo, sozinho, esquecido).
Palavras trocáicas tendem a ser mais fáceis de serem produzidas por crianças do que palavras iâmbicas. Quando intro-
introdução de palavras de duas sílabas no tratamento, comece com palavras com acento trochaico antes
passando para palavras com estresse iâmbico.

Abordando a flexibilidade, contextual


Limitações e contextos facilitadores

Crianças com CAS muitas vezes demonstram restrições contextuais em sua produção de fonemas
ção. Por exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir / t /, mas apenas na posição final de um
palavra ou somente quando / t / precede uma vogal frontal alta. Ao escolher expressões-alvo para
tratamento, considere as limitações contextuais da criança e, em seguida, escolha alvos que reflitam o
habilidades da criança para produzir fonemas específicos em contextos facilitadores (contextos fonêmicos
que tornam mais fácil para a criança produzir o fonema) e construí-los. Pra
exemplo, se a vogal frontal alta / i / é um contexto facilitador para / t /, considere introduzir
o fonema alvo em contextos fonêmicos intimamente relacionados, como em palavras em que o / t /
precede outras vogais frontais altas ou intermediárias no espaço vocálico próximo (por exemplo, tip, table, take,
dez), e continuar a se expandir para outras vogais, construindo planos motores mais flexíveis.

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124 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Influência da linguagem no alvo


Seleção de enunciados
Crianças com CAS geralmente demonstram desafios de linguagem expressiva. Portanto, é
importante considerar as necessidades linguísticas da criança ao selecionar enunciados alvo.
Uma série de fatores lingüísticos devem ser considerados ao selecionar enunciados alvo para
tratamento de crianças com CAS.

Relações Semânticas

Ao selecionar alvos para sessões de tratamento, é essencial que as palavras selecionadas representem
enviou uma ampla gama de partes do discurso. Normalmente, as primeiras 10 palavras das crianças representam rótulos
para objetos ou pessoas dentro do ambiente, com as próximas 40 palavras representando uma mistura
de rótulos, palavras de ação, modificadores e palavras de função (Nelson, 1973; citado por McCor-
mick e Schiefelbusch, 1984). Muitas vezes, no entanto, os substantivos constituem a maior parte do vocabulário
introduzidas como palavras-alvo no tratamento de uma criança. Uma super-representação de limites de substantivos
oportunidades de facilitação de frases e sentenças.
Ao selecionar uma variedade de vocabulário que representa diferentes classes gramaticais, o SLP
fornece à criança um conjunto de vocabulário a partir do qual pode formular uma variedade de semânticas
relações. As frases escolhidas devem espelhar as normas de desenvolvimento da linguagem para como as crianças
aprenda a combinar palavras. O Capítulo 13 deste livro fornece mais detalhes sobre a função de
relações semânticas na facilitação do desenvolvimento inicial de frases em crianças.

Morfemas gramaticais

À medida que as crianças continuam a adquirir vocabulário e a incorporar uma gama mais ampla de gramáticas
morfemas físicos em sua língua, existem maiores oportunidades para a expansão da frase.
Brown (1973) descreveu uma ordem de aquisição dos primeiros 13 morfemas gramaticais
adquirido por crianças. Ajudando as crianças a incorporar esses morfemas gramaticais
dentro do contexto de sua linguagem expressiva facilita uma maior complexidade e clareza
de linguagem. Os morfemas descritos por Brown incluem o seguinte:

• - ing presente progressivo tensa


(por exemplo, “Papai trabalhando . ” “Estou dormindo . ”)
• localização de marcação "dentro" e "ligada"
(por exemplo, “bebê no carrinho” “vai no balanço”)
• - s marcando substantivo plural regular
(por exemplo, “minha boneca s ” “mais bolha de s ”)
• Verbos no passado irregulares
(por exemplo, “Mamãe foi à loja.” “Eu comi .”)
• -' s possessivo substantivo
(por exemplo, 'mamãe s “coat Go Daddy"' s carro.”)

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Selecionando Enunciados Alvo 125

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• "sou", "é", "são", era, "" eram "formas de cópula não contraídas de ser
(por exemplo, “Minha bola é grande”. “Isso foi bobo.”)
• "um" e "o" fazendo distinção entre referentes definidos e indefinidos
(por exemplo, "aqui está a bola", "é um livro")
• - ed marcando verbos de pretérito regulares
(por exemplo, “eu pulo ed .” “Mamãe ajuda ed mim.”)
• - é terceira pessoa verbos regulares
(por exemplo, “Cow sono é aqui.” Baby falta s mais.”)
• “é”, “tem”, “faz” formas verbais irregulares de terceira pessoa
(por exemplo, “Cachorro tem osso.” “Ele tem .”)
• Verbos auxiliares incontratáveis
(por exemplo, "Mamãe está fazendo o jantar". " Estou indo para casa.")
• Formas de cópula contrátil
(por exemplo, “É meu brinquedo”. “Ele é tão engraçado.”)
• Verbos auxiliares contráteis
(por exemplo, “O papai está voltando para casa”. “O cachorrinho está andando de bicicleta.”)

Idade Cognitivo-Lingüística

Ao escolher o vocabulário, considere a idade e / ou habilidades cognitivas da criança.


O vocabulário que seria apropriado para uma criança de cinco anos pode ser impróprio para um
criança cronologicamente ou cognitivamente mais jovem. Quando o vocabulário não corresponde ao
idade cognitivo-linguística da criança, oportunidades de uso funcional do recém-ensinado
vocabulário são diminuídos.

Influência de fatores ambientais


na seleção de vocabulário
A transferência das habilidades aprendidas no contexto do tratamento é o objetivo final para
terapia da fala e da linguagem; portanto, fatores ambientais relacionados à casa e
os ambientes escolares precisam ser considerados ao escolher os alvos de tratamento.

Ambiente Doméstico

As pessoas, rotinas e valores dentro do ambiente doméstico influenciarão a seleção de


vocabulário para cada criança. Nomes de pessoas e animais de estimação que vivem dentro de casa ou com
com quem a criança mantém contato regular são palavras importantes para as crianças aprenderem. Pergunte aos pais
e cuidadores sobre rotinas familiares e atividades regulares da criança e da família em
a fim de determinar as palavras que podem ser funcionais para a criança dentro do ambiente doméstico.
Celebrações de feriados, eventos especiais e tradições religiosas ou culturais também podem influenciar
perceber o vocabulário a que a criança está exposta no ambiente doméstico. Selecionando

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126 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

palavras que refletem os tipos de atividades das quais a criança participa dentro do contexto do
família desempenha funções importantes, incluindo o seguinte:

• Aumenta a funcionalidade do vocabulário


• Aumenta as oportunidades de prática fora do contexto da terapia
• Aumenta a motivação da criança para usar o vocabulário fora do contexto de
terapia
• Aumenta a consciência dos membros da família sobre os ganhos que a criança está obtendo em
terapia
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• Aumenta as oportunidades de elogio e validação do trabalho árduo da criança

Ambiente escolar

Seleção de vocabulário que ofereça oportunidades para as crianças participarem mais plenamente em
a escola é importante por uma série de razões. Ser capaz de produzir mais declarações com
maior clareza no ambiente escolar ajuda as crianças das seguintes maneiras:

• Aumenta as oportunidades para as crianças mostrarem o que sabem


• Aumenta as oportunidades de interação com colegas
• Aumenta a autoestima
• Aumenta a aceitação dos pares
• Reduz a dependência de adultos como parceiros comunicativos. Um estudo de Rice, Sell e
Hadley (1991) mostrou que crianças com habilidades de comunicação limitadas tendiam a
iniciar a linguagem muito menos do que seus pares normais e direcionar sua linguagem para
adultos com muito mais frequência do que seus pares.

O vocabulário alvo para crianças pequenas pode incluir nomes de professores e favoritos
colegas de classe, termos usados em unidades temáticas específicas e brinquedos e atividades com os quais
a criança brinca regularmente. Uma criança da quarta série com CAS pode ter uma meta de fala de
melhorando a produção de palavras multissilábicas. Se a criança está se preparando para dar um oral
relatar para sua classe sobre o tema tigres, seria benéfico praticar palavras de
o relatório como "habitat", "predador", "África" e "noturno". A vontade de falar
claramente ao apresentar este relatório pode facilitar a motivação para praticar essas palavras e
é mais funcional do que praticar uma lista arbitrária de palavras durante o tratamento.

Comunidade

As necessidades comunicativas das crianças variam de acordo com os tipos de atividades em que
participam e os lugares que frequentam em suas comunidades. As crianças podem participar em
atividades recreativas e atividades sociais, participar de festas de aniversário, visitar restaurantes favoritos
rants, ou frequentar um local de culto dentro de sua comunidade. Escolha de enunciados alvo
que apóiam a capacidade da criança de se comunicar em uma ampla gama de ambientes dentro

Página 142

Selecionando Enunciados Alvo 127

a comunidade, como poder pedir uma refeição em um restaurante favorito, serve um


função importante para a criança.

Influência da motivação na seleção de vocabulário


As crianças farão um progresso maior se forem motivadas a trabalhar arduamente na terapia. Lá-
portanto, escolher alvos que motivem a criança a trabalhar duro é uma consideração importante
em tratamento.
A pesquisa mostrou uma forte correlação entre emoção e aprendizagem. Crianças
são mais propensos a experimentar emoções positivas em relação a atividades que interessam
eles. Quando as crianças experimentam fortes emoções positivas no processo de aprendizagem,
sua capacidade de obter e reter a informação é aumentada (Vail, 1993). Apesar de alguns
as crianças podem adorar se envolver em brincadeiras imaginativas com brinquedos de animais, super-heróis ou bonecas,
outros podem preferir se expressar por meio de atividades artísticas, de construção ou de movimento.
Pedir a uma criança que adora correr, balançar e escalar para se sentar a uma mesa e colocar quebra-cabeças de animais
peças em um quebra-cabeça podem ser frustrantes para a criança e o médico e
conduzem a resultados de aprendizagem menos positivos. Descubra com a criança, família ou professores o que
motiva e interessa a criança. Leve em consideração esses interesses ao selecionar

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elocuções alvo para tratamento.

Influência da socialização na seleção de vocabulário


Outro objetivo primordial para o tratamento de crianças com distúrbios comunicativos é
facilitar oportunidades para um melhor desenvolvimento de habilidades de linguagem social. Portanto, considere
ering as implicações sociais ao selecionar enunciados alvo é importante.

Funções da linguagem

A comunicação verbal abre oportunidades para uma maior interação social para as crianças.
Crianças com desenvolvimento típico usam naturalmente a linguagem para uma ampla gama de atividades comunicativas
funções. Várias funções comunicativas estão listadas na Tabela 8–3, juntamente com as sugestões
palavras-alvo ou frases para facilitar o uso das funções comunicativas específicas.
Embora esta não seja uma lista exaustiva, fornece outra ferramenta para considerar como
nós, como SLPs, determinamos as palavras e frases alvo a serem incorporadas em nosso tratamento
sessões. Uma planilha em branco que lista as funções comunicativas à esquerda e em branco
espaços para preencher alvos para obter essas funções à direita estão incluídos no apêndice.
As crianças serão mais propensas a utilizar uma gama mais ampla de funções comunicativas se
eles têm o vocabulário para fazer isso. Por exemplo, se uma criança não estiver usando o
função de saudação, pode ser apropriado para a criança praticar a produção de "Oi", "Ei"
ou “Olá” no tratamento. Uma criança que se frustra facilmente pode não ter as palavras em
sua disposição que lhe permite protestar ou expressar sentimentos. Ensinar palavras ou frases como
"Não", "pare", "muito difícil", "estou louco" ou "tudo pronto" fornece uma base de vocabulário com a qual
para protestar e expressar sentimentos.

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128 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tabela 8–3. Planilha de exemplo de funções comunicativas e expressões alvo correspondentes

Função Comunicativa Alvos para obter a função comunicativa

Saudação / Encerramento "Oi", "Olá", "Ei", "Tchau", "Tchau", "Te vejo mais tarde."

Solicitando Objetos “Mais ________,” “Eu quero________.” "Posso ter ________?"

Solicitando Ações "Vai pegar ________." "Fazem isto."

Solicitando Atenção "Olhe para mim." "Vê isto."

Rejeitando "Não." “Eu não quero ________.” "Tudo feito."

Pedindo informação "Onde é ________?" "Como você ________?"

Solicitando Assistência "Ajude-me." "Eu preciso de ajuda." "Você pode ________?"

Pedindo permissão "Posso ________?" "Posso ________?"

Discordando "Acho que não." "Isso não está certo." "Eu não."

Protestando "Pare." “Não ________.”

Partilhando informação "Adivinha, ________." "Deixe-me falar sobre ________."

Respondendo a perguntas "Sim." "Sim." "Uh huh." "Não." "Uh uh." "Não sei."

Habilidades de conversação

Os enunciados alvo podem ser selecionados para facilitar a capacidade de uma criança de participar mais plenamente em
conversas. As três principais interações usadas entre parceiros de conversação incluem:

• Fazer perguntas adequadas para obter novas informações sobre o colóquio


parceiro
• Fazer comentários para que o parceiro saiba que você está ouvindo e está interessado

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• Fornecer novas informações sobre você, espontaneamente ou em resposta a
uma questão específica

Para apoiar a capacidade da criança de fazer perguntas apropriadas, os alvos do tratamento podem incluir
"O que", "onde", "quem", "quando" e "por que" ou "você", "é", "posso." Palavras de ensino e
Frases como “legal”, “uau”, “que pena” ou “sinto muito” podem facilitar o uso de comentários.
“Eu não” ou “eu também” apoiaria a capacidade de uma criança de fornecer novas informações sobre
se no contexto de uma conversa. Capítulo 18 fornece informações mais detalhadas
para apoiar o desenvolvimento de habilidades de linguagem social em crianças com distúrbios graves dos sons da fala.

Atividade prática na seleção de enunciados alvo


Uma criança com CAS é descrita nesta seção. O repertório de fonemas e sílaba da criança
variedade de formas, juntamente com informações de linguagem, influências ambientais, interesses específicos,
e habilidades / necessidades sociais estão listadas em uma Planilha de Considerações de Seleção de Expressão Alvo em
Tabela 8–4. Todas essas informações influenciam a seleção do enunciado alvo e devem ser consideradas

Página 144

Selecionando Enunciados Alvo 129

erado ao tomar decisões sobre as palavras e frases alvo que serão praticadas durante
intervenção. A Tabela 8–5 exibe uma Planilha do Plano de Intervenção preenchida, que ilustra
como os vários fatores influentes são considerados coletivamente no planejamento de atividades de tratamento
laços e escolher estímulos para uma aula. Considerações sobre a seleção do enunciado do alvo em branco
e um formulário de Planilha do Plano de Intervenção são fornecidos no apêndice.

Tabela 8–4. Formulário de amostra de planilha de considerações de seleção de enunciado alvo

PLANILHA DE CONSIDERAÇÕES DE SELEÇÃO DE UTTERÂNCIA ALVO

Nome: Lisa B.

Idade: 3 anos, 6 meses

Fala → Repertório de fonemas: / b, d, m, n, h /; / u, o, a, /


Formas de palavras: CV; CV.CV reduplicado

idioma → Palavras isoladas

ambiental → Mora com a mãe, o pai e a irmãzinha Jéssica. Visitas


avós semanalmente.

Interesses → Bolas, animais de fazenda, bonecas, pessoas de brinquedo, brincadeiras ao ar livre

Social → Solicita, rejeita, rotula, responde, mas não pergunta


questões; sistema gestual robusto

Tabela 8–5. Formulário de amostra de planilha de plano de aula

PLANILHA DO PLANO DE INTERVENÇÃO

Nomeie Lisa B. Data 6 de junho de 2010

Forma (s) de palavras Metas sociais / pragmáticas vocabulário; Estruturas de frase


cv Cumprimente / feche; Comente; abelha, eu, ow, mamãe, papai, bebê, bolha,
solicitação mais, alto, uh oh
CV.CV harmonizado
Facilite as frases, se possível (por exemplo, "Oi / tchau,
V (usando ditongos)
mamãe / papai / bebê. ” “Mais bolha (s)”)
Fonema (s) C e v
/ b, d, m, h /

/ i, e, o, ɔ, a, ,U/

materiais Atividades

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Canção
livro Baby Bumblebee Cante
“Eu” ea“abelha”
música “Baby Bumblebee”.
e o ditongo Facilita
/ aU / para “ai” a produção da vogal / i / em

Famílias animais (bebê, Construa um zoológico e classifique os animais. Facilitar CV.CV harmonizado por
mamãe e papai rotulando animais do tipo "bebê", "mamãe" e "papai"
animais)

Bolhas Brinque com bolhas. Facilitar CV.CV harmonizado para "bolha" /b .bo/,
ditongo / aI / para "alto", / ɔ / para "mais"

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130 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Em poucas palavras
• A seleção cuidadosa dos alvos do tratamento requer o fonoaudiólogo
focar na criança como um todo, em vez de apenas dar consideração à criança
necessidades atuais relacionadas à fala.
• Para maximizar os resultados de comunicação em potencial, é importante considerar
a criança
• habilidades e necessidades atuais de fala,
• habilidades e necessidades linguísticas,
• habilidades e necessidades de comunicação social,
• interesses, e
• influências ambientais específicas
• Oportunidades para transferência bem-sucedida de habilidades são aumentadas quando o alvo
enunciados selecionados para intervenção são funcionais para a criança.

Referências

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Página 146

Seleção de declarações alvo 131

com apraxia infantil de comparação de fala Rice, M., Sell, M., & Hadley, P. (1991). Social
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Página 148
147

Capítulo

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

9
Cueing multissensorial
e feedback

Fornecer pistas multissensoriais e feedback específico é a pedra angular do sucesso


fornecimento de tratamento para crianças com CAS. O fonoaudiólogo pode ser
seguindo as melhores práticas de tratamento: selecionando o vocabulário apropriado, criando oportunidades
tunidades para várias repetições de palavras-alvo e fornecendo um tratamento intensivo
cronograma. No entanto, se as dicas forem fornecidas para a criança de momento a momento
no tratamento não são cuidadosamente selecionados com base em cada uma das respostas da criança, a criança
estilo de aprendizagem, nível atual de funcionamento e padrões de erros, o progresso não
ser realizado.
É hipotetizado que as crianças com CAS podem ter programas de feedforward pobres (antic-
planos motores ipatórios) e, portanto, dependem de feedback auditivo (Terband, Maassen, Guenther,
& Brumberg, 2009) para aumentar a precisão das produções de fala. Um estudo recente de Iuzzini-
Seigel, Hogan, Guarino e Green (2015) compararam os parâmetros de produção da fala em
crianças com CAS, atraso na fala e desenvolvimento típico da fala durante o mascaramento auditivo
foi apresentado durante a fala. O mascaramento auditivo tornou difícil para as crianças
empregar feedback auditivo para monitorar suas produções de fala. Suas descobertas ainda mais
apoiou a premissa de que as crianças com CAS são mais dependentes do feedback auditivo do que
crianças com desenvolvimento típico ou com atraso na fala. Porque a confiança no feedback auditivo
é ineficiente no processo de fala, é essencial que os SLPs forneçam dicas (incluindo
tátil e proprioceptiva) que facilita maiores representações internas do motor
planos de fala para que não sejam dependentes de feedback auditivo para produções precisas de
palavras-alvo. Uma grande variedade de pistas que ajudam as crianças a obter maior controle motor de
discurso são descritos abaixo.

133

Página 149

134 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tipos primários de pistas


Numerosos livros, artigos e programas que abordam o tratamento para CAS recomendam
incorporando pistas multissensoriais dentro do contexto do tratamento para facilitar a precisão
produção de novos planos de fala motora (Strand & Skinder, 1999; Square, 1999; Strode &
Chamberlain, 2006; Hammer, 2006). As dicas fornecidas podem incluir

• visual (um modelo visual ou imagem da aparência da boca durante a produção de


o enunciado alvo),
• auditivo (um modelo auditivo do enunciado alvo),
• tátil / cinestésico / proprioceptivo (o que a criança sente durante a produção do
expressão alvo), e

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
• metacognitivo (uma pista associativa que ajuda a criança a se concentrar em um aspecto específico
do enunciado alvo).

pistas visuais
As dicas visuais fornecem um modelo da aparência da boca durante a produção do alvo
enunciado. A criança recebe uma dica visual quando observa o rosto do médico enquanto o
clínico está modelando um enunciado alvo ou quando ele se observa em um espelho durante
produção do enunciado. Fotos estáticas ou desenhos de uma posição específica de lábios ou língua
também pode servir como uma dica visual.

pistas auditivas
As pistas auditivas são aquelas que fornecem um modelo verbal do enunciado alvo.

Pistas táteis, cinestésicas e proprioceptivas


As dicas táteis estão relacionadas à sensação do toque na pele. Durante a fala, recebemos informações táteis
dos articuladores em contato uns com os outros (por exemplo, contato dos lábios ao produzir bilabiais;
contato da língua com a crista alveolar durante a produção de alveolares). No tratamento, os médicos podem
forneça dicas táteis para a criança tocando e movendo os articuladores da criança. Tátil
input é particularmente útil para a produção de fonemas consonantais, mas nem tanto para vogais
porque os contatos articulatórios durante a produção da vogal são mínimos. Entrada para os lábios /
bochechas, no entanto, podem ajudar a criança a obter arredondamento labial correto ou retração para acu
taxa de produção de algumas vogais.
A consciência cinestésica é o sentido interno de movimento do corpo. Propriocepção é o
sentido interno que ajuda a pessoa a reconhecer a quantidade de esforço ou força com que o corpo
está se movendo, a velocidade do movimento e como as diferentes partes do corpo estão se movendo em relação
relação uns com os outros no espaço. Reduzindo a taxa de produção da fala ou segurando um

Página 150

Sugestão e Feedback Multissensorial 135

postura articulatória um pouco mais longa, você aumenta a consciência cinestésica e proprioceptiva
ness dos movimentos da fala, o posicionamento dos articuladores e a relação do
articuladores entre si no espaço. Dicas táteis podem melhorar o tato, o cinestésico de uma criança,
e consciência proprioceptiva e facilitar produções precisas.

pistas metacognitivas
Pistas metacognitivas fornecem à criança maneiras de pensar sobre os movimentos da fala por meio de
instrução específica ou por meio de algum tipo de sugestão associativa. Pistas metacognitivas englobam
passar a maioria das dicas descritas neste capítulo. Eles incluem estratégias como fornecer
dicas de posicionamento fonético ("Levante a parte de trás da língua para fazer o som" k ".), batendo
as sílabas de uma palavra para reduzir a supressão de sílabas, e usando metáforas (“Certifique-se de usar
seu 'som de zumbido' no final. ”) para facilitar o uso de um fonema específico ou combinação
nação de fonemas. Para que as pistas metacognitivas associativas sejam eficazes, a criança deve
já tem uma representação interna do plano do motor. As dicas simplesmente fornecem uma maneira
para a criança acessar o plano motor. Tem sido minha experiência que quando metacognitivo
pistas são emparelhadas com pistas visuais, auditivas e / ou táteis no início do tratamento, a clínica
cian pode começar a desaparecer das pistas visuais, auditivas e táteis mais salientes para as menos
pistas metacognitivas salientes. Por exemplo, o clínico pode emparelhar uma produção simultânea
com uma sugestão de metáfora, então comece a diminuir a produção simultânea e fornecer
apenas a sugestão da metáfora para desencadear uma resposta precisa da criança. Ao estabelecer um
variedade de pistas metacognitivas externamente para uma criança, a criança eventualmente desenvolve maior

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
acesso interno a essas dicas, e pode chamá-los conforme necessário para alcançar um
Produção.
Este capítulo aborda como e quando fornecer esses vários tipos de dicas que
facilitar a precisão articulatória em crianças com distúrbios motores da fala. Além de
fornecendo pistas multissensoriais, os médicos fornecem feedback essencial para as crianças sobre o
precisão de seu desempenho das declarações alvo. O uso de feedback no tratamento
será descrito mais tarde neste capítulo.

o uso de pistas multissensoriais no tratamento de CaS


Os médicos normalmente fornecem uma variedade de pistas para facilitar a produção precisa de alvo
enunciados. As dicas fornecidas pelo fonoaudiólogo ajudam a criança a aprender a focar sua atenção no
mudanças específicas necessárias para alcançar a produção precisa de todos os aspectos do discurso
movimento. Determinar o aspecto mais saliente do movimento da fala depende de
onde a falha na precisão da fala está ocorrendo. Por exemplo, uma criança que é
reduzir uma palavra de duas sílabas (coelho) a uma única sílaba (bu) pode se beneficiar de um visual
cue (dois blocos) como um lembrete para incorporar ambas as sílabas na palavra alvo. A criança
que pronuncia "coelho" como "freira" pode se beneficiar de uma sugestão tátil aos lábios para facilitar
tate a produção do fonema / b / e reduza a assimilação.

Página 151

136 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

tomada de decisão na Seleção


de pistas multissensoriais
No Capítulo 3, a importância de determinar de quais tipos de dicas a criança se beneficia
durante o processo de avaliação é discutido. Reconhecendo que cada criança tem
estilos de aprendizagem únicos e maneiras únicas de processar a entrada sensorial sugerem que há
não é uma abordagem “tamanho único” para o fornecimento de pistas no tratamento de CAS. Diferente
tipos de dicas funcionam melhor para crianças diferentes. Por exemplo, algumas crianças são mais
bem-sucedido quando fornecido com dicas táteis, enquanto outros se dão bem com combinação visual e
entrada auditiva. Algumas crianças têm desafios para assimilar estímulos visuais e auditivos
simultaneamente, dificultando a visualização do rosto do médico durante o tratamento.
As dicas fornecidas pelo médico mudarão de momento a momento, dependendo
sobre o desempenho da criança. É importante para o clínico desenvolver flexibilidade em
fornecendo pistas benéficas conforme necessário e pistas sumindo conforme a criança demonstra aumento
precisão de produção.
A Tabela 9-1 fornece uma maneira de classificar as pistas com base em quais sistemas sensoriais estão sendo
envolvidos durante o processo de cue. Algumas das pistas têm como alvo mais de um sistema sensorial
simultaneamente.

descrições de pistas multissensoriais


Para entender melhor como as várias dicas são aplicadas no contexto do tratamento, cada
Uma das sugestões listadas na Tabela 9–1 é descrita nesta seção.

Variações de taxa

As variações de taxa envolvem dar uma dica para a criança dizer o enunciado em uma taxa de fala reduzida e
aumentando gradualmente a taxa até que as combinações de som possam ser produzidas com precisão em um
taxa normal. A redução da frequência normalmente envolve o prolongamento das vogais dentro do enunciado;
no entanto, ligeiro prolongamento de um fonema consonantal alvo (especialmente fonemas contínuos,
como fricativas, nasais ou líquidas) podem ajudar a chamar a atenção da criança para esse fonema.

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Magill (2004) sugere que reduzir a taxa em que uma habilidade motora é praticada é
benéfico para aprender “habilidades complexas que requerem velocidade e precisão” (p. 342).
A fala certamente seria considerada uma habilidade motora complexa que desafia tanto
em termos de precisão necessária e a velocidade com que os articuladores são movidos
no espaço. A definição de CAS (ASHA, 2007), descrita em maiores detalhes no Capítulo 1,
sugere que desafios “no planejamento e / ou programação de parâmetros espaço-temporais de
sequências de movimentos ”(p. 4) são os principais déficits para crianças com CAS. Porque crianças
com CAS têm dificuldade não apenas com a colocação (spatio) dos articuladores (por exemplo, diffi-
culdade alcançando a configuração inicialmente articulatória de fechar os lábios para produzir o
palavra "mais"), mas também com o tempo (temporal) dos movimentos motores, redução da taxa
deve ter um impacto positivo no planejamento da fala motora. As crianças podem ser orientadas a reduzir
sua taxa, fazendo um dos seguintes:

Página 152

Sugestão e feedback multissensorial 137

Tabela 9–1. Dicas multissensoriais para o tratamento da apraxia da fala na infância

Sistema Sensorial Associado

Tátil
Cinestésico Metacognitivo
Visual Auditivo Proprioceptivo (criança é
(criança vê (criança ouve (criança é fornecido com
um modelo de um modelo de fornecido com um associativo
Técnica de Cueing Produção) Produção) entrada tátil) deixa)

Redução de taxa ✓ ✓

Produção simultânea ✓ ✓

Imitação direta e ✓ ✓
imitação atrasada

Espelho ✓ ✓

Mime ✓

Encadeamento reverso ✓ ✓
Encadeamento para frente ✓ ✓

Dicas para o lugar, ✓


maneira, voz

Sinais manuais ✓

Dicas gráficas ✓

Batidas / palmas ✓
sílabas

Blocos / chips ✓

Metáforas ✓

Dicas de posicionamento fonético ✓

Imagens de boca e ✓
videos

Palavras sílabas visuais ✓

Tátil-cinestésico- ✓
pistas proprioceptivas

Biofeedback de ultrassom ✓ ✓

• O médico produz a palavra ao mesmo tempo que a criança (ver “Simultâneo


Produção ”mais adiante neste capítulo), mas a uma taxa reduzida

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• O médico modela o enunciado alvo (consulte "Imitação direta" mais adiante neste
capítulo) a uma taxa reduzida

Página 153

138 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• O médico lembra a criança para usar uma taxa reduzida, incorporando


• Sinais manuais
• Lembretes verbais
• Dicas de imagem (por exemplo, tartaruga ou caracol)

Embora a redução da taxa seja benéfica para facilitar a produção correta de alvos dentro
a configuração da prática, é essencial aumentar gradualmente a taxa para aproximar uma taxa normal de
Fala. O aumento gradual da taxa oferece ao aluno maiores oportunidades para gerar
alização do alvo em outros ambientes e no contexto da fala conversacional típica.
Há um fenômeno na aquisição de habilidades motoras de " comércio velocidade-precisão-
desligado , significando simplesmente que quando os artistas tentam fazer algo mais rapidamente, eles
normalmente o fazem com menos precisão ”(Schmidt & Lee, 2005, p. 33). Algumas crianças, especialmente
crianças com CAS grave, podem não ser capazes de atingir uma taxa de fala que corresponda a seus
normalmente desenvolvendo pares sem redução substancial na precisão e inteligência de fala
ligibilidade. Ajudar as crianças a estabelecer uma taxa de fala que ainda permite o melhor possível
a inteligibilidade da fala pode ser necessária para crianças com problemas de fala mais profundos.

Produção Simultânea

A criança e o médico produzem o enunciado alvo simultaneamente.


Ao introduzir um novo plano de fala motora, as crianças se beneficiam quando o médico e
a criança produz o enunciado alvo em conjunto. Produzindo o alvo seguindo a clínica
O modelo de cian pode ser muito desafiador para algumas crianças. O Dinâmico Temporal e
A abordagem do Tactile Cueing (DTTC) (Strand & Skinder, 1999) utiliza produção simultânea
como uma forma de facilitar a produção correta de alvos desafiadores quando a imitação direta
por si só, não elicia uma produção precisa. É a diferença entre “Say it after me”
(imitação direta) e “Say it with me” (produção simultânea). O protocolo DTTC é
descrito em maiores detalhes no Capítulo 10. A produção simultânea é usada apenas para alcançar
aquisição inicial de uma produção correta do enunciado alvo para algumas produções e
em seguida, é desbotado e substituído por uma sugestão menos saliente, como mímica ou imitação direta.

Imitando

A criança observa o clínico produzir o enunciado-alvo sem voz.


Embora a produção simultânea envolva os sistemas visual e auditivo,
a mímica envolve apenas o sistema visual, tornando-a uma pista menos saliente. Se uma criança está produzindo
o alvo com precisão com produção simultânea, o clínico pode continuar a modelar
a palavra, mas sem voz, para ver se a criança consegue manter produções precisas
quando a sugestão auditiva é removida.

Imitação direta e imitação retardada

O clínico modela o alvo para a criança antes de a criança produzir o alvo.


Embora muitas crianças com CAS não sejam capazes de produzir o enunciado alvo corretamente
espontaneamente, eles podem conseguir a produção correta se o enunciado for modelado

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Cueing e feedback multissensorial 139

para eles. A modelagem fornece uma pista visual e auditiva para a criança quando o
o clínico assegura a atenção visual da criança antes de modelar o alvo. Inicialmente o
a criança produzirá a palavra imediatamente seguindo o modelo. Conforme a criança progride, um
atraso de um a três segundos depois que o modelo pode ser adicionado antes de o filho produzir
o alvo. Esta imitação retardada pode ser alcançada por um dos seguintes:

• Produzindo o modelo, mas sinalizando para a criança esperar antes de produzir o


expressão alvo
• Incorporar o modelo no contexto da instrução (por exemplo, "O cachorro é o próximo
palavra." ou “Digamos 'tchau' a todos os animais. Tchau vaca. Agora você tenta. ”)

Os modelos clínicos dos alvos podem ser fornecidos a uma taxa reduzida, com o
taxa das produções modeladas aumentando para uma taxa normal de produção conforme a criança
o nível de precisão melhora.

Espelho

A criança olha no espelho enquanto produz a palavra.


Ter uma criança se observando em um espelho enquanto produz o alvo pode ser benéfico
cial, particularmente para estabelecer sons e sequências sonoras altamente visíveis. O
espelho tem duas funções, incluindo:

• Facilita o uso de gestos de movimento apropriados


• Inibe o uso de gestos de movimento incorretos

Por exemplo, a criança que está tentando arredondar os lábios durante a produção do
/ w / fonema pode se observar no espelho para ter certeza de arredondamento dos lábios durante
a configuração articulatória inicial. Uma criança que tende a projetar a língua quando
produzindo / l / pode usar o espelho para se orientar a manter sua língua na crista alveolar
ao produzir o fonema / l /. É fundamental que a criança não se torne dependente
sobre a indicação do espelho visual, pois o feedback auditivo e tátil / cinestésico deve
têm um papel cada vez maior na facilitação de uma representação interna mais forte de
versus produção incorreta de enunciados alvo. No entanto, nos estágios iniciais da prática
o espelho pode ser útil para facilitar ou inibir gestos de movimento articulatório para
produção da fala.

Encadeamento para trás

O clínico apresenta uma palavra multissilábica ou uma palavra contendo um agrupamento inicial ou final por
começando no final da palavra, produzindo o som ou sílaba final primeiro, e movendo-se do
do verso para a frente da palavra sistematicamente.
Algumas crianças têm mais sucesso ao produzir uma palavra quando apresentadas a
modelos da palavra a partir do final e trabalhando para o início. Por exemplo,
para produzir a palavra filme , a criança praticava "vie" várias vezes antes de vincular
a sílaba final com a sílaba inicial para praticar "filme". Para alcançar uma produção precisa de

Página 155

140 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

o / sk / cluster no skate, a criança pode praticar a parte da palavra sem o cluster


“Kate” várias vezes antes de adicionar o / s / para estabelecer a produção correta do cluster.
Ao ligar sons e sílabas, é importante modelar e facilitar
transições coarticulatórias suaves de modo a não exacerbar a tendência das crianças com
CAS para produzir lacunas entre sons e sílabas.

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Encadeamento para frente
O clínico apresenta uma palavra multissilábica ou uma palavra contendo um agrupamento inicial ou final por
começando no início da palavra, produzindo o som ou sílaba inicial e, em seguida, passando de
da frente para o verso da palavra.
As crianças podem se beneficiar da prática de porções da palavra em segmentos menores
e adicionar sons ou sílabas, pois são capazes de gerenciar o aumento da forma da palavra
complexidade. Se a palavra-alvo for joaninha , a criança pode praticar a produção de "leigos", então
"Senhora", depois "joaninha". Para uma palavra com um agrupamento final, como lúpulo , a criança pode praticar
clique produzindo "lúpulo" e, em seguida, receba a indicação para adicionar o / s / ao final da palavra para produzir
a palavra alvo, “saltos”, corretamente.

Dicas de mão

O clínico usa posições específicas de dedo / mão ou movimentos de mão que representam uma articulação específica
colocação histórica, formato dos lábios ou maneira de produção de um fonema ou série de fonemas para dar uma pista
a criança a produzir aquele fonema ou sequência de fonemas com precisão.
Qualquer posição ou movimento da mão que seja significativo para a criança e ofereça o
lembretes necessários para a produção de um som de fala ou sequência de sons é apropriado.
As posições e movimentos das mãos podem ser usados para fazer referência a consoantes ou vogais individuais
fonemas ou podem ser combinados para facilitar a produção precisa de sequências de movimento
para a produção de encontros consonantais, sílabas ou palavras inteiras. Dicas de mão podem ser fornecidas
sozinho ou enquanto modela ou imita o enunciado alvo. Consulte a Tabela 9–2 para sugestões
de dicas manuais que ajudam a facilitar a colocação precisa do fonema (por exemplo, substitutos de crianças [ti]
“Chá” para chave ) ou formato de lábios (por exemplo, facilitando o arredondamento dos lábios para uma produção precisa de / u /).
A Tabela 9-3 fornece sugestões de dicas manuais para facilitar a maneira precisa da criança de
produção de fonemas (por exemplo, a criança substitui [toUp] “toap” por sabonete ). A mão sugerida
dicas fornecidas aqui tendem a ser transparentes, ou seja, sugerem o lugar ou a maneira de
produção dos fonemas especificados. Alguns materiais para crianças com distúrbios da fala
recomendar tacos de mão que são mais arbitrários e não se relacionam com a colocação ou
forma de produção articulatória.
As dicas descritas nas Tabelas 9–2 e 9–3 fornecem sugestões para gestos que têm
tem sido benéfico no tratamento de crianças com CAS. Algumas crianças, no entanto, se beneficiam
de gestos maiores e mais robustos. Por exemplo, as vogais / oU / e / u / podem ser marcadas por
formando duas mãos juntas como um amplo círculo e estendendo-as para a frente a partir do rosto.
A vogal / i / pode ser marcada apontando as pontas dos dedos em direção aos cantos da boca
e movendo ambos os braços lateralmente para longe da boca, enquanto a vogal / ɑ / seria

Página 156

Tabela 9–2. Sugestões de dicas para o local de referência / forma de articulação

Fonemas Sugestões de dicas para as mãos

/ p /, / b /, / m / Coloque o dedo indicador ao longo da linha dos lábios.

/ t /, / d /, / n / Coloque a ponta do dedo indicador no centro do filtro.

/kg/ Coloque quatro dedos sob o queixo perto da garganta.

/ f /, / v / Morda o lábio inferior e coloque a ponta do dedo indicador no centro do lábio inferior.

/h/ Coloque a palma da mão aberta na frente da boca aberta.

/ s /, / z / Enquanto sorri amplamente, coloque o dedo indicador e o polegar nos cantos dos lábios.

/ ʃ /, / Z /, / tʃ /, / dZ / Projete os lábios e coloque o dedo indicador e o polegar nas almofadas das bochechas.

/eu/ Coloque o dedo indicador logo abaixo do centro dos dentes superiores.

/r/ Coloque o dedo indicador e o polegar perto da parte de trás da garganta.

/eu/ Coloque os dedos indicadores nos cantos opostos dos lábios enquanto sorri.

/você/ Coloque os dedos indicadores nos cantos opostos dos lábios enquanto forma os lábios em um
círculo ou gesto com o dedo indicador em um movimento circular em torno dos lábios.

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/ oU / Coloque os dedos indicadores nos cantos opostos dos lábios enquanto forma os lábios em mais
abra o círculo ou gesto com o dedo indicador em um movimento circular em torno dos lábios.

/ɑ/ Coloque o dedo indicador no centro do queixo e na mandíbula.

Tabela 9–3. Sugeriu Cues mão para referência Manner de Articulação

Fonemas Sugestões de dicas para as mãos

/ p /, / b / Segure as pontas de todos os dedos e polegar perto do canto do lábio e


solte-os rapidamente para representar um sopro de ar.

/m/ Coloque o dedo indicador na lateral do nariz enquanto modela / m /.

/ t /, / d / Segure as pontas do polegar e do dedo indicador juntas perto do centro dos lábios e
libere rapidamente.

/n/ Coloque o dedo indicador na lateral do nariz enquanto modela / n /.

/kg/ Coloque quatro pontas dos dedos na parte de trás da garganta e rapidamente libere-os para frente
enquanto produz esses fonemas.

/ f /, / v / Morda o lábio inferior e, em seguida, mova o dedo indicador para frente e para trás ao longo da borda do
o lábio inferior.

/h/ Coloque uma mão espalmada contra o peito e outra palma aberta (do terapeuta ou
da criança) na frente da boca aberta para sentir a sensação de ar.

/ s /, / z / Deslize o dedo indicador ao longo do lábio superior ou ao longo do antebraço.

/ ʃ /, / Z / Projete os lábios e coloque o dedo indicador e o polegar nas almofadas das bochechas em movimento
dedos para a frente enquanto produzem esses fonemas.

/ tʃ /, / dZ / Segure as pontas de todos os dedos e o polegar perto do lado da bochecha e


solte-os rapidamente para representar um sopro de ar.

141

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142 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

indicado apontando as pontas dos dedos em direção ao lábio inferior e deixando os braços retos
para baixo em direção ao peito. Marshalla (2009a; 2009b) criou vídeos do YouTube ™ que
demonstrar gestos com as mãos para muitos fonemas consonantais e vocálicos. Um é chamado
“Pam's Place Cues para Vogais”; o outro, “Pistas de lugar de Pam para consoantes” (http: // www.
pammarshalla.com/resources.html). Eles podem ser úteis ao tentar estabelecer a mão
sinais para seus alunos.

Sinais Manuais

O médico assina as palavras imediatamente antes ou enquanto a criança as produz.


Quando um sinal manual foi ligado a um modelo verbal repetidamente, o modelo verbal
pode ser apagado e o sinal ainda funcionará como uma dica para acionar a memória motora da criança para
como o alvo é produzido. Frases ou palavras específicas dentro de frases podem ser assinadas com o
criança enquanto a criança está falando. Os sinais manuais podem ser particularmente eficazes para crianças que
tendem a omitir palavras funcionais (por exemplo, artigos, preposições) ou marcadores morfológicos (por exemplo,
presente progressivo “ing”, pretérito “ed”, plural ou terceira pessoa do singular “s”).

Dicas Gráficas

O clínico incorpora letras ou palavras escritas que denotam sons ou palavras específicas no tratamento.
O uso de dicas gráficas pode lembrar uma criança que é capaz de reconhecer e entender
a informação escrita para inserir sons onde eles são necessários nas palavras. Palavras escritas
pode ajudar a chamar a atenção de uma criança para um fonema específico dentro de uma palavra ou para a sequência
de fonemas em uma palavra. Para pré-leitores, o uso de dicas para letras escritas também suporta
desenvolvimento da alfabetização. Informações mais detalhadas sobre maneiras de apoiar a alfabetização precoce
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 128/375
16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
o desenvolvimento no contexto do tratamento da práxis da fala está incluído no Capítulo 16.

Batendo ou batendo palmas sílabas

O médico e / ou a criança bate ou bate palmas o número de sílabas da palavra ou frase


antes ou durante a produção da palavra ou frase.
Esta dica é usada quando uma criança omite sílabas de palavras multissilábicas ou omite palavras
de frases. Indica a criança quanto ao número exato de sílabas na palavra ou palavras em
a frase. Simplesmente batendo palmas para cada sílaba ou batendo na mesa, seus joelhos,
ou um tambor pode fornecer uma pista saliente o suficiente para facilitar a inclusão de todas as sílabas dentro
a palavra ou frase alvo.

Blocos ou Chips para Denotar um Específico


Número de sílabas ou palavras

A criança ou o médico aponta para os blocos ou chips que indicam o número correto de sílabas ou
palavras na palavra ou frase alvo.

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Sugestão e feedback multissensorial 143

O uso de blocos ou chips funciona de forma semelhante à sugestão de batidas / palmas como forma de reduzir
omissões, alertando a criança para um número específico de sílabas ou palavras. Tamanhos diferentes
blocos podem ser usados para denotar sílabas versus palavras inteiras. Por exemplo, se uma criança é
praticar a palavra alvo “banana” na frase transportadora “I ate a ________,” dois diferentes
tamanhos de bloco podem ser usados. A Figura 9-1 ilustra como grandes blocos podem ser usados para denotar
palavras inteiras, enquanto blocos menores podem ser usados para denotar as sílabas individuais de
a palavra alvo "banana". Ao usar palmas, blocos e chips, o médico deve
estar ciente da possibilidade de que a fala da criança pode começar a soar robótica se ela
dê ênfase igual a cada palavra ou sílaba. Tem sido minha experiência que algumas crianças
conseguem uma produção mais precisa de palavras multissílabas usando palmas de sílaba ou
blocos / chips para denotar as sílabas da palavra, mas isso também aumenta a inserção de exces-
Sive igual estresse. Para algumas crianças, blocos ou quadrados de papel são usados para mostrar o número
de sílabas, mas a criança é solicitada a pressionar o bloco que representa o mais acentuado
sílaba, em vez de tocar os blocos, reduzindo assim o estresse igual excessivo e
melhorar a atribuição de acentuação da sílaba.

Metáforas

Em vez de modelar a palavra-alvo para a criança, o clínico sugere que a criança produza um
fonema particular usando um termo que descreve alguma característica do fonema.
Bleile (2006) usa o termo metáfora como analogia para a produção de uma
fonema. Escolher metáforas que refletem um som ambiental associado, uma maneira
de produção, ou um posicionamento articulatório aumenta a saliência e o significado de
a sugestão. A Tabela 9–4 fornece exemplos de metáforas para muitos fonemas.
Ao escolher metáforas, é importante fazer o seguinte:

• Seja consistente usando o mesmo termo regularmente com a criança.


• Manter outras pessoas que trabalham com a criança (pais, professores, professor
assistentes, outros médicos) cientes das metáforas que você usa para eliciar
fonemas.
• Escolha uma metáfora que seja um reflexo preciso do posicionamento, maneira ou
som ambiental associado para o fonema específico.

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Figura 9–1. Blocos para denotar palavras e sílabas inteiras.

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144 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tabela 9–4. Sugestão de metáforas associadas a fonemas específicos

Fonema Metáfora Fonema Metáfora

/b/ Som submarino /s/ Som de cobra tímida


Popper barulhento Ar calmo e magro

/p/ Som de pipoca /z/ Som de abelha zumbindo


Popper silencioso Ar barulhento e magro

/m/ Som de comida gostosa /ʃ/ Som de bebê dormindo


Lábios zumbindo Grande ar silencioso

/C/ Som de bebê chorando / tʃ / Som do trem Choo-choo


Espremedor de lábios Grande popper de ar

/d/ Som de bateria / dZ / Som choo-choo barulhento


Toque de língua barulhento Grande popper de ar

/t/ Som do relógio tiquetaque / θ /, / ð / Som de cobra valente


Tapper de língua silencioso

/n/ Nariz ruidoso /r/ Urso rosnando

/eu/ Som cantando /k/ Som de tosse


Abraço de dentes Som de garganta silencioso

/f/ Som de vento /g/ Beber som


Mordedor de lábio silencioso Garganta ruidosa

/v/ Som do motor do carro /h/ Som de cachorro ofegante


Mordedor labial barulhento Som de ar quente

Dicas de posicionamento fonético

O clínico fornece uma descrição verbal de como os fonemas específicos são produzidos.
As dicas de posicionamento fonético não são específicas para o tratamento da apraxia, mas são comumente usadas
no tratamento de distúrbios da articulação. Freqüentemente, no tratamento, o médico precisará
descreva para a criança como o som da fala é produzido. Por exemplo, ao produzir o
/ f / som, pode-se dizer à criança para “morder suavemente o lábio inferior e soprar”.

Imagens e vídeos da boca

Fotos ou vídeos da boca podem ser usados para ilustrar como sons específicos são produzidos.
Vários produtos contendo imagens de formato de boca associadas a fonemas específicos
estão disponíveis para compra. Da mesma forma, imagens de formas de boca podem ser desenhadas para crianças
dren. Alguns materiais que fornecem imagens de formas de boca associadas a

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Página 160

Sugestão e feedback multissensorial 145

os fonemas incluem o programa de sequenciamento de fonemas de Lindamood para leitura, ortografia e fala
(Lindamood & Lindamood, 1998); Veja, diga Produção de som Flip Book and Activities
para Apraxia e muito mais! (Perkins Faulk & Priddy, 2005) e LipSync Moving Sound Formation
Cards (Educational Insights, 2003).
Vídeos de produção de fonemas específicos podem ser vistos na University of Iowa
website (http://www.uiowa.edu/~acadtech/phonetics/english/english.html). Esse site,
“Phonetics: The Sounds of American English,” exibe um movimento esquemático de um sagital
seção da cabeça e pescoço, mostrando os movimentos e relações dos lábios, dentes,
língua, faringe, véu e pregas vocais durante a produção de cada fonema do inglês.
Um vídeo mostrando uma visão frontal de uma pessoa produzindo cada fonema também pode ser visualizado
no site. Uma descrição por escrito de cada aspecto necessário para obter articulações precisas
a produção histórica dos fonemas também está incluída. Porque telefones portáteis e tablet
computadores geralmente têm capacidade de gravação de vídeo, também seria fácil de criar
vídeos de produção de fonema específico ou produções de enunciado alvo. Esses vídeos poderiam
ser usado no contexto do tratamento e também pode ser enviado para casa via e-mail para visualização
durante a prática em casa.

Palavras Sílabas Visuais

Palavras contendo duas ou mais sílabas podem ser simplificadas para crianças usando imagens separadas
que denotam as sílabas individuais da palavra alvo.
Se uma criança é capaz de reconhecer e produzir as sílabas individuais de uma palavra separadamente
taxa de palavras, a produção da palavra inteira muitas vezes é muito mais fácil. Palavras compostas
se prestam bem a esta técnica e são o exemplo mais básico de uso separado
imagens para denotar uma nova palavra. Palavras como casinha de cachorro, bolinho ou futebol podem ser
mostrado como duas imagens separadas que, quando vinculadas, criam uma nova palavra. Figura 9–2
mostra exemplos de imagens visuais de sílabas para palavras compostas. A Tabela 9–5 fornece uma lista
de palavras compostas que podem ser ilustradas como sílabas separadas.
Os mesmos tipos de dicas de imagem visual podem ser fornecidos para palavras contendo dois ou
mais sílabas que não são palavras compostas (por exemplo, filme - imagem de uma vaca “muu” e
foto da letra V; hambúrguer - foto de um presunto, foto de alguém que está com frio "brrr",
e a imagem de um urso "grrr;" circo - foto de um homem bem vestido “senhor” e foto de um
pessoa dando um beijo “beijo” em outra). Exemplos de imagens visuais de sílabas para palavras de dois
ou mais sílabas são mostradas na Figura 9–3.
Imagens para essas palavras sílabas visuais podem ser encontradas em uma variedade de recursos ou
pode ser desenhado rapidamente. Em alguns casos, nem todas as sílabas precisam ser desenhadas, apenas
aquele (s) que está (estão) causando problemas à criança. Por exemplo, as crianças freqüentemente omitem
uma sílaba fraca de uma palavra multissilábica. Na palavra "elefante", a sílaba do meio é
a sílaba mais provável de ser omitida por ser a sílaba fraca. Tendo uma foto
denotar a sílaba "le" medial (por exemplo, uma pessoa cantando) pode fornecer uma dica suficiente
para apoiar a produção correta da palavra inteira. Na palavra “computador” a inicial
sílaba é a sílaba com maior probabilidade de ser omitida porque é a sílaba fraca. Uma foto

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146 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Figura 9–2. Imagens visuais de sílabas para palavras compostas.

denotando a sílaba "com" inicial (por exemplo, uma pessoa fazendo sinal para um cachorro vir em direção
eles) podem fornecer a dica saliente para a inserção da sílaba átona. Tabela 9-6
fornece exemplos de palavras para as quais as imagens das sílabas podem ser usadas para facilitar a palavra inteira
produções.
Minha experiência mostra que as crianças não são exigentes quanto à qualidade das obras de arte para
dicas visuais de palavras sílabas. Antecipar quando uma criança vai quebrar na produção
ção de uma palavra multissílaba nem sempre é possível, portanto, imagens de sílaba podem ser criadas
em tempo real, à medida que surgem oportunidades de usar ilustrações de uma sílaba ou sílabas do
palavra-alvo. Por exemplo, uma criança está tentando produzir a palavra meio , mas está lutando
com a sequência de gestos de movimento para a palavra. O clínico reconhece que o
O meio de palavras tem três sílabas, cada uma das quais é "picturável" e pode desenhar rapidamente
as sílabas da palavra como três palavras separadas: "eu" (uma imagem de alguém apontando para
si próprios), “di” (uma imagem da letra D) e “um” (uma imagem de alguém que parece
confundido com um ponto de interrogação em um balão de fala acima de sua cabeça).

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Tabela 9–5. Palavras compostas de sílabas visuais

Avião Mochila Descalço

Beisebol Basquetebol Banheiro

Quarto Casa de passarinho Vaqueiro

Bolinho Campainha Andar de baixo

Brinco Lanterna Futebol

Goldfish Corte de cabelo Dor de cabeça

Trabalho de casa Lado de dentro Joaninha

Caderno Fora Aveia

Panqueca Amendoim Rabo de cavalo

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Pipoca Quarterback arco-íris

Capa de chuva Cascavel Barco a vela

Lixa Espantalho Concha do mar

Gangorra Calçada Skate

Bola de neve Boneco de neve Alguém

Alguém Algo Às vezes

Estrela do Mar morango Mala de viagem

brilho do sol Bronzeado Ação de graças

Hoje Escova de dente Pasta de dentes

Chateado Andar de cima Cachoeira

Melancia

Figura 9–3. Imagens visuais de sílabas para palavras de 2+ sílabas.

147

Página 163

Tabela 9–6. Amostra de palavras sílabas visuais com dois a três


Sílabas

Capaz Além disso Sempre

Animal Responda Seta

Bebê Cozimento Banana


Básico Porque Antes

Acreditar Abaixo de Mordendo

Corpo Emprestar Reverência

Valentão Doce Cuidadoso

Carga Torcendo Natal

Círculo Circo Clima

GIS de cera Louco Papai

Detalhe DVD Ansioso

Aproveitar Explicar Alimentando

sexta-feira Indo Gopher

Hamburger Feliz Herói

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Escondido Caminhada Mel

Amassar Rótulo Senhora

Joaninha Preguiçoso Carregando

Fazer prefeito Mamãe

Mooing Em movimento Roçada

Marinha Vizinho Número

Muitas vezes OK Papel

Espreitando Pessoa Piloto

Derramando Roxo Rádio

Equitação Balanço Remo

De costura Compartilhamento Mostrando

Viscoso Chinelo Nevado

Nevando Estação Telefone

Pequeno Título Tomate

Amanhã Reboque Vídeo

Espera Acordando Andando

Escrevendo Zero Zíper

148

Página 164

Sugestão e feedback multissensorial 149

Pistas Tátil-Cinestésicas

Dicas táteis fornecidas pelo médico para facilitar movimentos articulatórios precisos e eficientes.
Quando as crianças não respondem a modelos, pistas de posicionamento fonético ou outro meta-
estratégias cognitivas e pistas, pistas táteis podem ser benéficas. As pistas táteis oferecem uma maneira de
aumentar a consciência tátil, cinestésica e proprioceptiva da criança do movimento
gestos. Dois programas comumente descritos na literatura relacionados ao tratamento CAS que
incorporam sugestões tácteis são as sugestões temporais dinâmicas e tácteis (DTTC), descritas por
Strand e Skinder (1999) e Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets
(PROMPT ® ), descrito por Hayden (2004). Ambos os programas são descritos em mais detalhes
no Capítulo 10.

Biofeedback de ultrassom

Uma sonda de ultrassom é usada para que a criança possa ver a forma e a posição da língua durante a produção
de vogais e consoantes linguais.
O biofeedback de ultrassom tem sido usado com sucesso para o tratamento de articulações persistentes.
erros de ção em crianças com CAS (Preston, Brick, & Landi, 2013). A sonda de ultrassom é
colocado de forma que a criança possa ver a visão sagital (lateral) da língua para observar o grau de
retração e elevação da língua para conseguir um melhor posicionamento para róticos (cor “r”)
vogais ou outras vogais. Quando a sonda é colocada para permitir uma visão coronal (frontal)
da língua, a criança pode observar espalhamento e elevação dos lados da língua
que são necessários para a produção precisa de sons róticos e sibilantes (JL Preston,
comunicação pessoal, 6 de março de 2015). Em crianças maiores, com 8 anos ou mais, ultrassom
o biofeedback tem o potencial de ajudar as crianças a obter um inventário fonético mais completo.

Desbotamento de pistas multissensoriais


Embora fornecer dicas seja essencial para melhorar as habilidades motoras da fala, o melhor

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
o objetivo é ser capaz de diminuir as pistas ao longo do tempo, para que a criança assuma maior responsabilidade pelo
clareza de seu próprio discurso. Pela responsabilidade sobre a produção precisa da fala para mudar
do clínico para o cliente, várias coisas devem ocorrer. O clínico precisa tomar o
seguintes passos:

• Transição do uso de pistas mais salientes para menos salientes (por exemplo, pista tátil para direcionar
modelo para metáfora)
• Mude do uso de dicas multissensoriais para dicas mais simples (por exemplo, visual combinado, tátil,
pistas auditivas para uma pista auditiva sozinha)
• As sugestões desaparecem gradualmente ao longo do tempo (por exemplo, modelo verbal para nenhum modelo)

Além disso, a criança precisa alcançar o seguinte:

• Compreender as instruções da tarefa (pelo médico limitando a quantidade e


a complexidade das instruções) (Maas et al., 2008)

Página 165

150 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• Reconhecer quando ocorreu um erro (automonitorar)


• Observe quando ele não está sendo compreendido (sintonize-se com o ouvinte)
• Desenvolva o controle motor para aumentar a clareza da fala (desenvolva o controle volitivo
sobre o discurso)

uma nota sobre o uso de não fala


exercícios motores orais (nSomes)
Tem havido muita controvérsia em relação ao uso de NSOMEs na fala
terapia. Nenhum estudo foi publicado até o momento em periódicos revisados por pares que indique que
Pode-se esperar que NSOMEs facilitem quaisquer mudanças significativas na produção da fala de
uma criança com CAS. Dito isso, pode ser apropriado trabalhar em algum funcional, não verbal
habilidades - como soprar, beijar, lamber os lábios e assim por diante - que podem ter implicações sociais
ções para uma criança com apraxia oral. Também pode ser apropriado moldar o movimento
necessário para a produção precisa de um fonema específico usando uma atividade não verbal.
Considere uma criança que é capaz de arredondar os lábios para tarefas mais automáticas, como
soprando um apito ou bebendo com um canudo, mas não é capaz de produzir lábios voluntariamente
fonemas arredondados, como / oU / ou / u /. Arredondando os lábios em torno de um pirulito e perguntando
a criança a vocalizar / u / pode ajudar a moldar / u /. Se a criança desenvolver um lábio antecipatório
resposta arredondada quando o pirulito é movido em direção à boca e então é capaz de produzir
arredondando os lábios sem o pirulito, o pirulito tem servido como uma ferramenta útil para modelar
a resposta de fala que não pode ser extraída apenas dos modelos verbais / visuais. Uma nota de
cuidado aqui é que a produção repetitiva e intensiva de NSOMEs para construir força muscular
não é apropriado para o tratamento de crianças com CAS. Tenha em mente que o tratamento com apraxia é
sobre a construção do planejamento motor e da memória muscular para a produção voluntária da fala. Pra
uma criança para melhorar a práxis da fala, a criança precisa praticar os planos motores para a fala.

Comentários
Para ajudar as crianças a aprender novas habilidades motoras, é importante que os fonoaudiólogos forneçam feedback
sobre se uma criança produziu ou não um enunciado alvo com precisão. Crianças com
CAS pode não ter uma representação interna forte do tátil, cinestésico, propriocep-
sensações tivas e / ou auditivas relacionadas ao movimento da fala. Portanto, feedback
fornecido por uma fonte externa (clínico ou outro ouvinte) é essencial nos estágios iniciais
de prática (estágio de aquisição) de novos planos motores de fala (Maas et al., 2008).

Feedback extrínseco versus intrínseco


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Pesquisas na área de aprendizagem motora sugerem que o feedback pode ser obtido em dois
maneiras diferentes: extrinsecamente (ou como feedback aumentado) ou intrinsecamente (ou como alimentação inerente-
verso) (Schmidt & Wrisberg, 2004; Magill, 2004). Schmidt e Wrisberg descrevem extrínseco
feedback como a “informação sensorial fornecida por uma fonte externa” (p. 279). tem
dois tipos de feedback extrínseco. Quando o feedback se refere apenas à precisão de um produto

Página 166

Sugestão e feedback multissensorial 151

("Correto." ou "Não exatamente. Tente novamente."), é conhecido como conhecimento dos resultados
KR (Magill, 2004). O feedback extrínseco também pode ser fornecido como conhecimento de desempenho KP,
em que o clínico descreve algo sobre a natureza do movimento (Schmidt &
Lee, 2005; por exemplo, “Sua mandíbula estava muito baixa para aquela vogal”. “Da próxima vez, certifique-se de aparecer
seus lábios no final. ” “Você se lembrou de incluir cada sílaba em sua palavra!”).
Feedback intrínseco refere-se a informações sensoriais que o aluno obtém durante a execução, ou
como resultado de ter executado, uma habilidade motora (Schmidt & Wrisberg, 2004). Quando a criança
reconhece independentemente que uma palavra não foi produzida corretamente, ele está usando intrínseco
feedback para alertar-se de que sua produção não correspondeu ao objetivo. Extrínseca e
feedback intrínseco, resumido na Tabela 9-7, desempenha funções importantes na obtenção
de habilidades motoras.

Princípios de Fornecimento de Feedback durante


Estágios iniciais de aprendizagem de uma habilidade motora
Ao ensinar novas habilidades motoras a crianças com distúrbios motores da fala, o feedback
fornecido por uma fonte externa é essencial para aprender as habilidades motoras (Maas et al. 2008).
Os seguintes princípios sugeridos por Maas et al. (2008) e Strand e Skinder (1999)
guiar a forma como o feedback é fornecido ao praticar uma nova habilidade motora para facilitar
tate a aquisição de habilidade inicial. Eles incluem as seguintes recomendações:

• Forneça feedback frequente .


• Forneça feedback logo após a conclusão do enunciado ( imediato ).
• Fornecer feedback específico na forma de conhecimento de desempenho, descrevendo
Os seguintes.
• Diga o que foi feito corretamente.
• Diga o que não estava correto sobre o movimento.
• Diga o que deve ser feito de forma diferente.
• Limite a quantidade de informações fornecidas ao oferecer feedback para não
sobrecarregar o aluno.

Tabela 9–7. Comparação de feedback extrínseco versus intrínseco

Feedback extrínseco Feedback intrínseco

• Informações sensoriais fornecidas por um • Informações sensoriais dentro do aluno


fonte externa

• Facilita AQUISIÇÃO de novas habilidades • Facilita a RETENÇÃO de habilidades

• Fornecido de duas maneiras • Obtido através de


• Informações específicas sobre a natureza • Sistema auditivo
do movimento (conhecimento de
• Sistema proprioceptivo
atuação)
• Sistema tátil
• Correto vs. incorreto (conhecimento de
resultados) • Sistema visual

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

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152 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

A importância de fornecer feedback na forma de conhecimento de desempenho (feed-


verso que descreve algo sobre a natureza do movimento) para o aluno não pode
ser exagerado, especialmente nos primeiros estágios da prática. Se o feedback que a criança recebe
tende a se limitar a saber se a resposta foi correta (por exemplo, "perfeita", "excelente", "boa
trabalho ") ou incorreto (por exemplo," não exatamente "," Tente novamente. "" Isso não estava correto. "), a criança irá
não tem as informações para saber como modificar o desempenho para aumentar a precisão.
Para que o feedback seja benéfico nos estágios iniciais da prática, alguns aspectos do
o movimento correto ou incorreto precisa ser descrito. A parte do movimento
mento para o qual a atenção da criança deve ser atraída irá determinar como o médico
feedback é entregue. Considere o seguinte exemplo. Uma criança está brincando com barcos de brinquedo
em um lençol freático. Ele se refere ao barco como [bɑ]. Seus dois erros (desvio vocálico e omissão
de / t / final) tornam a palavra ininteligível. Pode ser um desafio para uma criança com CAS
para corrigir o desvio da vogal e a omissão da consoante final simultaneamente.
Portanto, uma decisão precisa ser tomada quanto ao que deve ser abordado primeiro. Nesse caso,
a vogal / oU / contribui mais substancialmente para a inteligibilidade da palavra e seria
seja a melhor escolha para abordar primeiro. O feedback fornecido deve apoiar o uso da criança de
a vogal do lábio arredondado / oU / (por exemplo, “Certifique-se de arredondar os lábios: boooat .”). (Observe que a palavra
“Barco” foi modelado com precisão, mas a vogal foi prolongada para chamar a atenção da criança
ao traço vocálico da palavra). Modelar o / oU / de maneira prolongada fornece uma
pistas adicionais e ajuda a sintonizar a criança no aspecto da sequência de movimento que
requer alguma mudança. Depois que a criança é capaz de produzir consistentemente [boU] em vez de [bɑ]
para barco , a inclusão do / t / final pode ser abordada. Desta vez, o feedback seria
chamar a atenção da criança para a omissão da consoante final (por exemplo, "Levante e toque no seu
língua no final soa assim: boa t . ”), com uma produção um pouco mais enfática
do / t /. Deve-se tomar cuidado para não anunciar demais o / t /, pois a anunciação excessiva pode
eliciar a inserção de um schwa após a consoante final / t / levando a criança a produzir
“Boatuh” em vez de “barco”.
O conhecimento do desempenho deve visar a natureza dos erros da criança, bem como a
respostas precisas da criança. Considere o exemplo anterior do barco . Se a criança produz
o / t / final com precisão, seria benéfico reconhecer a precisão do aspecto
do movimento para o qual a atenção da criança foi atraída. Dizendo à criança: “Ótimo trabalho
levantar e bater com a língua no final ”seria muito mais saliente do que simplesmente
dizendo: "Ótimo trabalho." Este feedback KP é usado principalmente durante a pré-prática como a criança
está tentando adquirir um novo alvo. A Tabela 9-8 oferece vários exemplos de como
o feedback pode ser incorporado ao tratamento.

Feedback de desvanecimento
Depois que uma criança atinge uma maior precisão na aquisição inicial dos enunciados alvo,
o clínico pode fazer mudanças na maneira como o feedback é fornecido. Ao invés de
fornecer feedback específico em termos de conhecimento de desempenho , o feedback deve levar
a forma de conhecimento dos resultados . Quando o médico apenas informa a criança sobre se
ou não o enunciado foi correto, a criança passa a ter maior responsabilidade por, e
desenvolve maior controle volitivo sobre sua fala.

Página 168

Sugestão e feedback multissensorial 153

Tabela 9–8. Exemplos de feedback específico (conhecimento de desempenho) no tratamento

Expressão alvo Resposta da Criança Resposta do terapeuta

Saltar / hɑ / "Eu não ouvi você estalar os lábios no

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
fim."
Saltar / hɑp / “Você se lembrou do seu estalo
som no final. ”

Banana /n .nə/ “Essa palavra tem três sílabas. Tentar


de novo. Nós vamos bater. ”

Banana /bə.n .nə/ "Você coloca em todas as três sílabas isso


Tempo."

Oi mãe. /hɑ.mɑm/ “Certifique-se de terminar com 'lábios sorridentes'


quando você diz, ' oi '. ”

Oi mãe. /hɑI.mɑm/ "Você usou seus lábios de sorriso quando você


disse ' oi '. ”

Maas et al. (2008) e Strand e Skinder (1999) sugerem que essa mudança precisa ocorrer
no fornecimento de feedback para que as crianças aprendam a monitorar sua própria fala. Auto-
o monitoramento é essencial, pois leva a uma maior retenção e transferência da habilidade motora. Esta
capacidade da criança de automonitorar a precisão da habilidade motora, usando feedback intrínseco
sem depender da entrada de uma fonte externa, é uma etapa essencial para ajudar
a criança assume a responsabilidade por suas próprias produções de fala. Strand (2007) indica
que para facilitar o feedback intrínseco por parte da criança, o médico deve começar a
desvanece feedback extrínseco progressivamente:

• Comece a usar feedback intermitente.


• Deixe de fornecer feedback sobre a natureza do movimento (por exemplo, "Seu
a mandíbula estava muito baixa. ”) para fornecer feedback sobre a precisão do movimento
(por exemplo, “Correto.” ou “Tente novamente.”)
• Insira um atraso antes de fornecer feedback.

refinando habilidades clínicas

SLPs podem refinar suas habilidades clínicas para facilitar um maior progresso do aluno. Capítulos anteriores
descreveu a importância de fornecer uma intensidade de serviço adequada, selecionando cuidadosamente
alvo de enunciados, expandindo o inventário fonético da criança e a forma da sílaba
complexidade e usando o tempo de forma eficiente para que a criança tenha oportunidades suficientes para repetições
prática de estímulos alvo. Mas isso é suficiente para levar a criança ao longo do tratamento?
Rvachew e Brosseau-Lapré (2012) descrevem a importância de se trabalhar na criança
ponto ótimo de desafio, um conceito descrito por Guadagnoli e Lee (2004). Encontrando o
ponto onde a tarefa não é nem muito difícil nem muito fácil para a criança é um alvo móvel

Página 169

154 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

de momento a momento no tratamento. Rvachew e Brosseau-Lapré descrevem uma série de


variáveis que entram em jogo para facilitar o trabalho no ponto de desafio ideal da criança.
O SLP cujas habilidades clínicas são refinadas é capaz de manipular essas variáveis on-line para
mantenha a criança trabalhando no ponto de desafio ideal. Os médicos podem variar o seguinte:

• Complexidade / dificuldade da tarefa


• Nível de sinalização
• Quantidade e descrição do feedback
• Contexto de tratamento

Quando uma criança está lutando para manter um nível relativamente alto de precisão, o médico
tornará a tarefa mais fácil, fornecerá mais dicas e fornecerá mais frequências e descrições
feedback positivo. Da mesma forma, quando a criança está tendo um alto nível de precisão, o
o clínico pode aumentar o nível de dificuldade da tarefa, fornecer menos dicas e oferecer menos descrições
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
feedback positivo.

variando motora ou linguística


Desafio e Complexidade
O clínico pode modificar o nível de complexidade da tarefa de várias maneiras, incluindo
aumentando ou reduzindo:

• Complexidade da forma da sílaba


• Número de sílabas de uma palavra
• Complexidade fonética do enunciado (incorporando fonemas que são mais
ou menos desafiador para a criança)
• Variedade de fonemas (fonemas com características de lugar mais ou menos variadas,
maneira e voz) dentro do mesmo enunciado
• Complexidade lingüística do enunciado, modificando o comprimento do enunciado, sintático
complexidade, ou incorporando marcadores morfológicos
• Taxa de produção infantil

Cueing variável
O clínico pode aumentar ou diminuir a quantidade de dicas fornecidas, bem como a
saliência das pistas. Alguns tipos de pistas são mais evidentes do que outros. Auditivo, visual e
pistas táteis são mais salientes do que pistas metacognitivas porque pistas metacognitivas não
oferecer à criança apoio prático (dicas táteis) ou um modelo visual ou verbal (simultâneo
produções, modelagem direta / atrasada, miming). Pistas metacognitivas exigem que a criança
faça uma associação entre a sugestão fornecida e a produção direcionada. Dizendo o
criança para "usar seu som ventoso " exige que a criança conecte o termo "som ventoso",
com a ação motora de morder o lábio inferior e soprar para produzir o fonema / f /

Página 170

Sugestão e feedback multissensorial 155

sem o fornecimento de um modelo ou uma pista tátil para facilitar a ação. Na verdade, alguns
pistas metacognitivas são mais salientes do que outras. Uma sugestão de posicionamento fonético, por exemplo,
é mais saliente do que uma metáfora. Quando as crianças estão lutando para manter um alto nível de
precisão considere aumentar o uso de pistas e oferecer pistas mais salientes (conforme descrito
no Capítulo 10 na seção que descreve o programa DTTC) (Strand & Skinder, 1999). Para
aumentar o nível de desafio, oferecer menos e menos pistas salientes.

feedback variável
O clínico pode manipular várias variáveis de feedback para aumentar ou diminuir o grau
de desafio para a criança. Para oferecer suporte a níveis mais altos de precisão, o médico pode mover
de baixa frequência para realimentação de alta frequência. Alguns programas encorajam os médicos
para fornecer feedback após cada uma das respostas da criança durante a aquisição inicial. Quando
a precisão da produção da criança é baixa, o clínico pode fornecer feedback como conhecimento
de desempenho, e fornecer este feedback imediatamente após a criança produzir cada
alvo. Quando a criança começa a atingir altos níveis de precisão, a quantidade de feedback deve
gradualmente reduzido, o feedback deve ser oferecido como conhecimento dos resultados, e o
o momento do feedback pode ser atrasado ou oferecido como um feedback resumido.

contexto variável
Para proporcionar um desafio maior para a criança, o clínico pode fazer com que a criança pratique
os enunciados alvo em novos jogos e atividades, atividades menos estruturadas, em diferentes

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
configurações e com diferentes parceiros comunicativos. Para reduzir o desafio, a criança
praticaria estímulos alvo em ambientes mais familiares, com parceiros mais familiares, e
no contexto de atividades mais estruturadas.
Manipulando uma ou mais das variáveis acima de momento a momento dentro
a sessão de tratamento, o clínico é capaz de facilitar níveis mais elevados de aquisição de habilidades e
ajudar a criança a obter uma melhor retenção e transferência das habilidades adquiridas na terapia. Idealmente,
o clínico está fornecendo a quantidade de serviço mais adequada, planejando as sessões
com cuidado e, em seguida, manipular as variáveis acima em "tempo real" para fornecer o melhor
serviço de qualidade possível para a criança.

Em poucas palavras
• Crianças com CAS requerem pistas multissensoriais para alcançar planos motores precisos para
sequenciamento de som.
• Pistas visuais, auditivas, táteis / cinestésicas / proprioceptivas e metacognitivas são
os tipos mais comuns de pistas no tratamento da CAS.
• O tipo de sugestão usado no tratamento (visual, auditivo, tátil / cinestésico /
proprioceptiva, metacognitiva ou uma combinação) dependerá de como cada

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156 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

criança individual responde às dicas fornecidas, o desempenho da criança de


momento a momento, e o treinamento do clínico individual.
• As dicas precisam ser apagadas com o tempo para facilitar a generalização.
• O feedback extrínseco é essencial nas fases iniciais do desenvolvimento de habilidades motoras ou
quando as crianças são incapazes de monitorar sua própria precisão de fala.
• O reconhecimento de erros das crianças melhora à medida que fortalece o feedback intrínseco.
• O desvanecimento do feedback extrínseco é importante para ajudar as crianças a ter maior
responsabilidade pela precisão de sua própria fala.
• Os médicos podem refinar a entrega do tratamento, manipulando uma variedade de variáveis para
ajude a criança a trabalhar em um ponto de desafio ideal.

Referências

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Página 174
173

Papel

III
Adicional
Considerações em
Tratamento da infância
Apraxia da Fala

A Parte III deste livro concentra-se em tópicos específicos que correspondem à fala, linguagem e
desafios sociais para crianças com CAS. O primeiro capítulo da Parte III descreve vários
programas de tratamento baseados em evidências para crianças com CAS. Os capítulos que seguem
incluem descrições detalhadas dos desafios enfrentados por crianças com CAS nas áreas de vogais
produção, prosódia, linguagem expressiva, linguagem social e consciência fonológica,
bem como sugestões práticas de tratamento para apoiar o desenvolvimento das crianças em
cada uma dessas áreas (incluindo as necessidades das crianças mais velhas com comunicação contínua
desafios). A Parte III também inclui recomendações de livros, músicas e computador tablet
aplicativos (aplicativos), bem como coisas a considerar ao desenvolver programas de tratamento
e metas para crianças com CAS.
A seguir estão várias considerações para atender às necessidades exclusivas das crianças
com CAS:

1. Um inventário de vogais limitado e erros frequentes de vogais e omissões são


comum em crianças com CAS. O tratamento deve abordar o estabelecimento de um
inventário vocálico completo, reduzindo omissões vocálicas e aumentando
precisão, porque os erros vocálicos têm um impacto significativo na fala
inteligibilidade.

159

Página 175

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
160 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

2. A prosódia deve ser abordada no início e durante todo o processo de tratamento para
estabelecer padrões de ênfase de nível de sílaba e frase apropriados, entonação,
ritmo, conjuntura e tom de voz.
3. Antecipar questões de linguagem e alfabetização que podem fazer parte ou coexistir com
CAS integrando objetivos de linguagem e objetivos de consciência fonológica em
terapia durante todo o processo de tratamento.
4. Quando o CAS faz parte de um conjunto maior de desafios (por exemplo, linguagem social / pragmática
dificuldades, autismo), considere a contribuição relativa da fala motora
desafios, bem como as outras áreas de preocupação (por exemplo, intenção comunicativa
e reciprocidade, habilidades de conversação) ao planejar o tratamento.
5. Forneça às crianças acesso à comunicação multimodal conforme necessário para facilitar
comunicação eficaz e eficiente.
6. Reconhecer que as necessidades de comunicação para crianças com CAS irão mudar
tempo e planejar programas de tratamento adequados que abordem as áreas atuais de
preocupação. Escreva metas e objetivos de tratamento que sejam claros, inequívocos,
realista e relevante para o desenvolvimento funcional da criança.
7. Trabalhar em estreita colaboração com as famílias e estabelecer oportunidades regulares de prática doméstica para
facilitar a transferência de habilidades motoras aprendidas no tratamento para outros ambientes.

Página 176

Capítulo

10
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Baseado em evidências
Programas de tratamento
para crianças com CAS

Vários programas de tratamento que têm algumas evidências de pesquisa disponíveis especificamente para
crianças com CAS são descritas abaixo. A maioria incorpora pelo menos alguns dos princípios de
aprendizagem motora descrita no Capítulo 4. A maioria dessas abordagens compartilham alguns teoremas comuns
fundamentos reticais, como o estabelecimento de metas que sobem na hierarquia da fonotática
complexidade, abordando a prosódia, facilitando a consistência e incorporando o desbotamento
sugestões e feedback multissensorial. Uma exceção é o Integrated Phonological Awareness Inter-
venção, na qual os alvos foram selecionados com base na supressão de padrões fonológicos.

Cueing dinâmico temporal e tátil


O Cue Dinâmico Temporal e Tátil (DTTC) foi desenvolvido por Edythe Strand e primeiro
descrito por Strand e Skinder (1999) como uma forma de estimulação integral (Rosenbek, 1985;
Rosenbek, Lemme, Ahern, Harris e Wertz, 1973). Esta abordagem de estimulação integral foi
adaptado por Strand para uso com crianças com CAS. DTTC é baseado na suposição de que
o prejuízo primário em crianças com CAS é a dificuldade de planejamento e programa
ming movimentos de gestos para a fala (Caruso & Strand, 1999; Davis, Jakielski, & Marquardt,
1998): ou seja, a coordenação dos movimentos articulatórios para permitir um fluxo contínuo
de movimento de um fonema para outro durante a produção de um enunciado. DTTC
foi projetado para facilitar a capacidade da criança de fazer a transição de uma fase articulatória inicial
configuração às configurações articulatórias para os fonemas que se seguem. Outro
pressuposto da abordagem DTTC é que as crianças com CAS têm dificuldade com proprio-
processamento ceptivo e desenvolvimento de especificações internas de parâmetros de movimento (alcance

161

Página 177

162 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

e direção do movimento, velocidade, força e variação na tensão muscular) para atingir


configurações articulatórias e transições de movimento.
A abordagem DTTC reflete essas suposições, incorporando estratégias que enfatizam
dimensionar a modelagem dos gestos de movimento para a produção da fala e a prática contínua
desses gestos no contexto da fala. DTTC incorpora visual, auditivo, tátil e
pistas metacognitivas para ajudar as crianças a adquirir e habituar novos planos motores de fala. Isto
também apóia as crianças a assumirem maior responsabilidade pelo planejamento da fala motora,
reduzindo sistematicamente a quantidade de dicas fornecidas. Adição e desvanecimento dinâmico de
dicas são essenciais para a abordagem DTTC, pois permite que as crianças atinjam um alto grau de
precisão, ao mesmo tempo em que apóia sua capacidade de obter automaticidade em sua fala. Quando
utilizando a abordagem DTTC, a seguinte sequência é recomendada.

1. Inicialmente, a criança produz um enunciado imediatamente após o médico


modelo enquanto observa o clínico (imitação direta).

2. Se a criança for imprecisa, lenta ou desajeitada na produção do alvo, o


o clínico produzirá o enunciado com o cliente (produção simultânea),
modelar o enunciado alvo em uma taxa reduzida (variações de taxa). Adicional

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
pistas podem ser adicionadas conforme necessário, como uma pista tátil ou um posicionamento fonético
sugestão, para apoiar a produção precisa do enunciado alvo. Como a criança
desenvolve maior precisão e atinge essa precisão em uma taxa normal e
com a prosódia variada, o clínico começa a desviar as pistas para a imitação direta.
3. Quando a criança é capaz de produzir o enunciado corretamente (novamente, no normal
taxa e com prosódia variada), o clínico começa lentamente a aumentar o tempo
intervalo entre o modelo e a produção da criança (imitação retardada)
do alvo até que a criança possa atingir a produção precisa do alvo
sem um modelo.

O essencial para o protocolo DTTC é que pistas multissensoriais são adicionadas ou esmaecidas em um
forma dinâmica após cada resposta da criança, dependendo da precisão do
produção, até que a criança alcance a capacidade de produzir o enunciado alvo voluntariamente
e espontaneamente em uma taxa normal e com prosódia variada.
A eficácia do DTTC para crianças com CAS grave foi demonstrada em três
estudos de projeto experimental de caso único: Strand e Debertine (2000), Strand, Stoeckel,
e Baas (2006) e Bass, Strand, Elmer e Barbaresi (2008). Pesquisa mais recente
examinou vários princípios de aprendizagem motora usando uma estrutura DTTC em crianças
com CAS menos grave. Edeal e Gildersleeve-Neumann (2011) examinaram os efeitos de
frequência de produção alta versus baixa. Maas, Butalla e Farinella (2012) e Maas e
Farinella (2012) examinou os efeitos da frequência de feedback alta versus baixa e aleatória
versus prática bloqueada para crianças com CAS, respectivamente. Esses estudos são descritos em
mais detalhes no Capítulo 4.
O seguinte script na caixa de texto 10–1 abrange aproximadamente cinco minutos de um
sessão de fonoterapia no modelo DTTC. O script ilustra como as dicas podem ser
entregue e desapareceu de uma maneira dinâmica, seguindo cada uma das respostas da criança.

Página 178

Programas de tratamento baseados em evidências para crianças com CAS 163

T exTbox 10–1. Roteiro ilustrando o uso de DTTC no tratamento

[A criança está colocando carros pequenos no topo de um escorregador atrás de um portão. O trabalho da criança é libertar
os carros, e o trabalho do clínico é abrir o portão.]
Médico: "Avise-me quando estiver pronto para o portão abrir ."
[ Abrir é o enunciado alvo. O clínico assegura a atenção visual da criança antes de
modelando a palavra alvo (técnica de Cueing: imitação direta)]

Criança: [oU.ə]

Médico: “ Aberto ”. Essa é uma palavra complicada. Vamos dizer juntos. ”


[O clínico assegura a atenção visual da criança e produz a palavra em uma taxa reduzida
usando vogais prolongadas simultaneamente com a criança. (Técnicas de sugestão: variação de taxa
e produção simultânea)]

Médico: “Aberto”.
Criança: [oU.pə]

Médico: “Vamos tentar novamente. Certifique-se de terminar a palavra. Ele tem o "nnn" som de nariz ruidoso em
o fim. Opennn. ” (Técnicas de sugestão: metáfora e modelo)

Médico: “Aberto”.
Criança: [oU.pə] [O clínico produz a palavra junto com a criança. (Técnicas de sugestão:
Variação da taxa e produção simultânea.)]

Médico: “Não ouvi o barulho 'nnn' do nariz no final.” (Feedback: Conhecimento de


Produção. Técnica de Cueing: Metaphor). “ Opennn. Levante a língua no final. ” (Cueing
técnicas: imitação retardada e dica de colocação fonética) "Deixe-me ajudá-lo com este."

[O clínico produz a palavra junto com a criança, mas adiciona um aviso tátil para indicar o

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criança para o / n / final. (Técnicas de sugestão: produção simultânea, variação de taxa e
sugestão tátil.)]
Médico: “Aberto”.
Criança: [ oU.pən]

Médico: “Ótimo! Você usou seu barulho de nariz barulhento! " (Feedback: Conhecimento de produção)
[O clínico abre o portão e o carro é liberado.] “Vamos repetir juntos.”
Médico: “ Abra, abra, abra. ”
Criança: [oU.pən, oU.pən, oU.pən] [O médico abre o portão.]

Médico: “Ótimo! Você se lembrava do seu nariz barulhento todas as vezes. ” (Feedback: Conhecimento
de produção; Técnica de dica: Metáfora) [Depois que a criança produziu o alvo
expressão aberta corretamente três a cinco vezes com a produção simultânea combinada
e dicas táteis (que era o nível necessário de dicas para alcançar uma resposta correta),
o clínico começará a atenuar os sinais sistematicamente. Na próxima tentativa, o clínico irá
omita a sugestão tátil, mas use a produção simultânea.]

continuou

Página 179

164 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 10–1. contínuo

Médico: “Aqui está outro carro. Precisamos . . . aberto, aberto, aberto. ”


Criança: [oU.pən, oU.pən, oU.pən] (Técnica de sugestão: produção simultânea com aumento
taxa de produção).

[O clínico abre o portão liberando outro carro.]

Médico: “Isso é perfeito!” (Feedback: Conhecimento dos resultados).


[Porque a criança foi capaz de produzir o enunciado com produção simultânea em um
taxa normal, o médico modelará a palavra-alvo aberta um pouco antes de a criança produzir
a palavra.]

Médico: “Avise-me quando quiser que o portão se abra ”. (Técnica de sugestão: direta
imitação)

Criança: [oU.pən] [A criança produz a palavra corretamente, mas usa uma taxa de produção lenta.]

Médico: “Você conseguiu!” (Feedback: Conhecimento dos resultados).


[Para facilitar uma taxa normal de produção, o médico irá imitar a palavra-alvo aberta
à medida que a criança o produz para estabelecer uma taxa aumentada. O clínico levanta três dedos
para indicar que a palavra deve ser produzida três vezes e mimos " aberto " enquanto a criança
produz. (Técnica de sugestão: imitação)

Criança: [oU.pən, oU.pən, oU.pən]

Médico: [O médico abre o portão.] “Muito bom!” (Feedback: Conhecimento dos resultados.)
“Temos mais três carros. Qual deles vai descer a rampa a seguir? ”
Criança: [A criança aponta para o carro preferido.]

Médico: “Diga-me quando devemos abrir o portão, ok?” (Técnica de sugestão:


Imitação atrasada) [O médico levanta três dedos para indicar três tentativas.]

Criança: [oU.pən, oU.pə, oU.pə]

Médico: “Tente novamente. Certifique-se de colocar o som do seu nariz 'nnn' ruidoso no final de cada palavra
assim, opennn. ”(Feedback: Conhecimento dos resultados. Técnicas de sugestão: Metáfora e
imitação direta.)
Criança: [oU.pən, oU.pən, oU.pən]

Médico: [O médico abre o portão.] “Correto! Você se lembrou de levantar a língua em


o fim!" (Feedback: Conhecimento de desempenho.)

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

O script anterior ilustra vários conceitos importantes relacionados ao modelo DTTC,


Incluindo:

· O nível de sugestão , frequência de feedback e tipo de feedback foi variado após cada
das respostas da criança.

Página 180

Programas de tratamento baseados em evidências para crianças com CAS 165

· Inicialmente, o feedback foi entregue após cada resposta e, posteriormente, após um conjunto de
respostas ( feedback intermitente ).
· Inicialmente, o feedback foi entregue na forma de feedback específico ( conhecimento de
desempenho ) e posteriormente como feedback não específico ( conhecimento dos resultados ).
· A taxa de produção da criança foi reduzida para alcançar o sucesso inicial e depois
foi aumentado conforme a criança se tornou mais bem-sucedida.
· Uma variedade de dicas foram adicionadas conforme necessário (produção simultânea, simulação, direta
imitação, colocação fonética, metáforas e pistas táteis; consulte o Capítulo 9 para
descrições dessas pistas) para estabelecer o sucesso inicial.
· As pistas foram desaparecendo conforme a criança se tornava mais bem-sucedida (produção simultânea
dirigir a imitação para a imitação retardada; consulte o Capítulo 9) e, em seguida, adicionado de volta
novamente (imitação atrasada para imitação direta) quando as produções da criança foram
impreciso.

transições rápidas de sílaba (reSt)


ReST foi projetado para facilitar a melhoria da precisão e consistência do fonema, velocidade e
fluidez das transições de uma sílaba para a próxima, e ênfase lexical apropriada em crianças
dren com CAS, abordando assim cada um dos três principais recursos do CAS, conforme descrito por
ASHA (2007). Para atingir esses objetivos, ReST incorpora prática intensiva (≥100 tentativas por
sessão) na produção de pseudo-palavras fonotaticamente permissíveis de duas a três sílabas
(por exemplo, CV.CV [badə]; CV.CV.CV [bədafi], com as sílabas sublinhadas recebendo maior
estresse relativo) e na produção das pseudo-palavras direcionadas em frases transportadoras curtas
e frases (por exemplo, eu quero um [badə]). Ao usar pseudo-palavras, o aluno é capaz de “praticar
bom planejamento motor e programação em formas semelhantes a palavras, sem interferência de
planos previamente aprendidos incorretamente ”(Thomas, McCabe, & Ballard, 2014, p.2). Por causa de
a natureza do programa, ReST é recomendado para crianças com CAS leve a moderado
que são capazes de manter a atenção ao trabalho de mesa estruturado (McCabe, Murray, Thomas,
Bejjani, & Ballard, 2013).
Cada um dos princípios da aprendizagem motora (descritos no Capítulo 4) orienta o projeto
do protocolo de tratamento ReST (Murray, McCabe, & Ballard, 2015; 2012). Pré-treino
é incorporado em cada sessão para garantir a compreensão da tarefa e permitir que o aluno
experimente a produção precisa de alvos. A variabilidade da prática é facilitada por meio da seleção
ção de alvos de tratamento motoricamente desafiadores que incorporam fonemas com
lugar, maneira e características de voz, bem como padrões de ênfase de sílaba variados. No
mantendo os princípios de aprendizagem motora, cada sessão inclui um alto número de produtos
ensaios clínicos, com os alvos praticados em ordem aleatória. Além disso, o feedback é fornecido
como conhecimento de desempenho (KP) na parte pré-prática e conhecimento de resultados
(KR) na parte de prática da sessão, com uma redução gradual no feedback de KR durante
Prática. Muitas das pesquisas sobre a eficácia do ReST utilizaram a prática massiva, em
quais crianças receberam tratamento de alta frequência de intensidade de quatro sessões por

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166 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

semana por três semanas (Ballard, Robin, McCabe, & McDonald, 2010; Murray et al., 2015),
o que tem mostrado facilitar uma maior aprendizagem de habilidades motoras (Schmidt & Lee, 2005).
Reconhecendo que a prática massiva nem sempre é uma realidade logística para a fala-linguagem
patologistas e famílias, um estudo recente (Thomas et al., 2014) utilizou um método mais distribuído
estrutura de prática (intensidade de frequência de dose mais baixa de duas sessões por semana durante seis semanas)
e encontraram resultados positivos para aquisição, generalização e manutenção de habilidades. Alguns-
quais resultados de manutenção menos robustos para o tratamento de frequência de dose mais baixa em comparação com
tratamento de alta frequência de dose foram observados, no entanto, em que aqueles que receberam alta
o tratamento com frequência de dose obteve maiores ganhos espontâneos pós-tratamento do que aqueles
recebendo tratamento de baixa frequência de dose.
Este protocolo de tratamento relativamente novo mostrou resultados positivos para apoiar
melhoria em cada uma das principais áreas de desafio especificadas pela ASHA para crianças com CAS
(precisão / consistência segmentar, coarticulação e prosódia). Um recente randomizado
ensaio de controle foi conduzido comparando ReST e Nuffield Dyspraxia Program 3rd
Edition (NDP3) (NDP3 é descrito abaixo). O estudo encontrou resultados de eficácia positivos para
ambos os programas com diferenças entre os programas de aquisição precoce de habilidades e
manutenção das habilidades ao longo do tempo (Murray et al., 2015). Ambos os grupos demonstraram aumento
precisão das produções em itens praticados durante o tratamento; no entanto, ganhos de precisão para
o grupo NDP3 foi maior do que o grupo ReST até uma semana após o tratamento. Ambos
grupos demonstraram desempenho semelhante na generalização dessas habilidades para não treinados
palavras reais, embora a generalização para pseudo-palavras não treinadas fosse maior para o ReST
grupo. Crianças recebendo ReST demonstraram melhor manutenção de habilidades por pelo menos quatro
meses pós-tratamento. Na verdade, uma trajetória ascendente de desempenho durante a manutenção
período financeiro foi observado para o grupo ReST.

Programa de dispraxia do Nuffield Center 3ª edição (ndP3 ® )


The Nuffield Center Dyspraxia Program 3rd Edition: NDP3 (Williams & Stephens,
2004) é um programa projetado para enfrentar o desafio de planejamento e programação de motores
desafios de crianças com CAS. NDP3 é uma abordagem "de baixo para cima" para o tratamento que começa por
ajudando as crianças a estabelecer programas motores precisos para vogais e consoantes individuais
fonemas e, em seguida, construir sistematicamente de sílabas simples a cada vez mais complexas
formas, frases, sentenças e fala conectada. Uma característica integral do NDP3
abordagem são os recursos pictóricos que acompanham a hierarquia de tratamento. Por todo
a hierarquia do programa, as crianças recebem dicas pictóricas e outras dicas específicas e
feedback para apoiar a obtenção de um repertório de fonemas completo e cada vez mais complexo
estruturas fonotáticas. Os recursos de imagem facilitam a capacidade da criança de "deitar
representações fonológicas precisas, que por sua vez apoiam o desenvolvimento de
avalie os programas motores ”(P. Williams, comunicação pessoal, 2 de abril de 2015). O programa
apóia a expansão do inventário fonético de uma criança, coordenando a conexão de
consoantes e vogais em sílabas CV precisas e sílabas cada vez mais complexas
formas e gradualmente trabalhando para juntar sílabas para formar palavras multissílabas. Misturando

Página 182

Programas de tratamento baseados em evidências para crianças com CAS 167

planilhas são fornecidas para facilitar a transição entre sons e sílabas usando
imagens para representar cada unidade (por exemplo, k + cadeado = relógio; boo + t = bota; baia + abelha = bebê). No
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
Além disso, as crianças são encorajadas a usar um acento preciso na sílaba, uma vez que palavras multissílabas
são apresentados.
Uma base conceitual importante do NDP3 é a provisão de práticas frequentes
oportunidades para apoiar o desenvolvimento de programas motores precisos. As planilhas
encoraje a prática repetitiva em todos os níveis. Embora o programa seja construído em uma estrutura hierárquica
quadro que pode ser conceituado como uma "parede de tijolos", em que fonemas individuais
formam a base e sequências cada vez mais complexas são construídas em cada camada subsequente,
NDP3 também permite e incentiva o trabalho em mais de um nível dentro do mesmo
sessão. Por exemplo, uma criança pode estar trabalhando para estabelecer uma produção precisa de / ʃ /
isoladamente, incorporando palavras CVCV bem estabelecidas em frases portadoras simples, e
produzir plosivas surdas na posição final das palavras CVC em atividades separadas dentro de um
sessão única.
Habilidades de consciência fonológica são incorporadas naturalmente ao longo dos estágios do
programa, incluindo atividades para abordar a combinação de sílabas e fonemas, segmen-
tação de sílabas em CVCV e palavras multissilábicas, e segmentação individual
fonemas no nível CVC. Atividades de treinamento de entrada também podem ser incorporadas ao
programa para crianças que lutam contra a discriminação auditiva.
O recente ensaio de controle randomizado conduzido por Murray, McCabe e Ballard
(2015) fornece evidências de que NDP3 é um programa eficaz para facilitar a articulação
precisão, consistência, transições articulatórias suaves e atribuição de ênfase de sílaba em
crianças com CAS. (Consulte o site do programa, http://www.ndp3.org, para saber mais
sobre o NDP3, veja exemplos dos recursos pictóricos do programa ou compre o NDP3
materiais do programa.)

Intervenção de consciência fonológica integrada


Crianças com CAS frequentemente demonstram desafios que vão além da fala
dificuldades e englobam déficits substanciais no desenvolvimento da linguagem, fonológico
consciência, leitura e ortografia (McNeill, Gillon, & Dodd, 2009; Gillon & Moriarty,
2007; Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar e Taylor, 2004). Porque crianças com CAS frequentemente
exigem intervenção para apoiar a fala, a linguagem e a alfabetização, é fundamental que os fonoaudiólogos encontrem
maneiras de facilitar o tratamento da forma mais eficiente e eficaz possível para apoiar a melhoria
em cada uma das áreas deficitárias específicas da criança. Consciência Fonológica Integrada era
projetado para facilitar o desenvolvimento da fala e da consciência fonológica em crianças com
distúrbios da fala.
McNeill et al. (2009) examinou os efeitos de uma consciência fonológica integrada
programa para abordar simultaneamente a produção da fala, consciência fonêmica e letras
conhecimento sólido. Uma suposição subjacente do tratamento era que o fortalecimento
representações fonológicas em crianças com CAS podem facilitar melhorias na fala
produção (especificamente supressão de padrões fonológicos), consciência de fonema,

Página 183

168 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

e associação de letras sonoras. Tarefas de consciência fonológica incorporadas ao tratamento


incluiu atividades para fortalecer associações de letras sonoras, mistura, segmentação e
manipulação de fonemas. Os clínicos escolheram palavras para a consciência fonológica
atividades que compartilhavam características dos alvos de fala. Por exemplo, se a criança era
trabalhando na supressão da redução do cluster de / s / clusters iniciais (por exemplo, parar, apontar, manter) o
criança praticaria a produção de / s / clusters (para fortalecer a fala) e também trabalharia em
misturar e segmentar os sons individuais nestes alvos / s / cluster (para fortalecer
consciência do fonema). A maioria das crianças no estudo demonstrou ganhos na fala,
consciência de fonema e conhecimento de letras e sons. Os resultados deste estudo sugerem que
intervenção integrada de consciência fonológica facilita a melhoria da consciência fonológica
ness e desenvolvimento da fala em algumas crianças com CAS.

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Prompts para reestruturação de alvos fonéticos musculares orais


O Prompts para Reestruturação de Alvos Fonéticos Musculares Orais (PROMPT ® ) é um método tátil
modelo de tratamento cognitivo-linguístico fundamentado, sensório-motor, desenvolvido por Deborah
Hayden (Chumpelik, 1984). PROMPT enfatiza a importância de focar no funcional
linguagem no contexto da interação social (Hayden, 2004a; 2004b). Portanto,
enunciados alvo corresponderiam ao nível motor, linguístico, cognitivo e social da criança de
funcionamento (Hayden, 2006).
Um clínico treinado em PROMPT usa entrada tátil / cinestésica / proprioceptiva para a fala
subsistemas (por exemplo, fonação, mandíbula, labial-facial, lingual) para facilitar a produção de
fonemas, palavras e frases. As solicitações são fornecidas externamente à mandíbula (para facilitar
o grau preciso de abertura da mandíbula, fornece estabilidade da mandíbula e reduz mandíbulas estranhas
excursões); os músculos do rosto, incluindo as bochechas e os lábios (para facilitar inde-
fechamento labial pendente, arredondamento e retração); e o tecido milo-hióideo sob o queixo
(para facilitar a colocação, largura e tempo de contração na musculatura da língua)
(Hayden, 2004a). Dicas táteis adicionais são fornecidas para facilitar a abertura de voz e a nasalidade.
Os avisos são apagados conforme a criança desenvolve um maior controle sobre o planejamento e a execução
dos movimentos da fala e coarticulação.
PROMPT é projetado para (1) estabilizar o sistema do motor, sempre fornecendo suporte para
a cabeça e dando suporte ao tronco e mandíbula quando necessário; (2) Mobilizar o
sistema motor para facilitar os movimentos articulatórios e a separação do movimento da mandíbula
movimento da língua e movimento da mandíbula a partir do movimento dos lábios; (3) Utilizar músculos adequados
movimentos , fornecendo dados sensoriais aos músculos articulatórios para um posicionamento preciso,
tempo e coarticulação; (4) Reduzir ou inibir movimentos ineficazes para limitar o excesso de retração
ção ou protrusão excessiva dos lábios e extensão excessiva da mandíbula (Hayden, 2008).
O objetivo final do PROMPT é "o uso independente , flexível e coordenado de todos
articuladores. . . para uma produção eficiente da fala ”(Hayden, 2004b, p. 97). Acrescentando
independência , a criança é capaz de se comunicar progressivamente com menos dicas do médico.
Uma ampla gama de fonemas em várias combinações deve ser praticada para ajudar a criança
coordenar o uso de todos os articuladores. Este trabalho de coarticulação ajuda a criança

Página 184

Programas de tratamento baseados em evidências para crianças com CAS 169

desenvolver flexibilidade e alcançar gestos de movimento articulatório suaves e precisos que


frequentemente se transferem para novos enunciados. Além disso, reduzindo os movimentos articulatórios ineficientes
(por exemplo, excursão vertical excessiva da mandíbula ou movimentos labiais retraídos / protruídos excessivamente), o
a criança consegue ser mais eficiente na produção da fala.
Um estudo recente de Dale e Hayden (2013) examinou a eficácia do PROMPT em quatro
crianças com CAS. O estudo examinou a eficácia do PROMPT em geral e também
comparou a eficácia do PROMPT quando dicas táteis / cinestésicas / proprioceptivas (TKP)
foram usados versus quando as dicas de TKP não foram usadas como parte do PROMPT. Os resultados sugerem
que o PROMPT foi eficaz na melhoria da produção de alvos treinados e não treinados e
em facilitar uma maior inteligibilidade de fala em crianças com CAS. Provas modestas eram
estabeleceram que as dicas de TKP aumentam a eficácia do PROMPT em crianças com CAS.

Em poucas palavras
· Nos últimos anos, estudos foram feitos para examinar a eficácia de
programas de tratamento específicos para crianças com CAS.
· O primeiro ensaio de controle randomizado até o momento foi concluído comparando o Rapid
Tratamento de Transições de Sílabas (ReST) para o Programa de Dispraxia de Nuffield 3º
Edition (NDP3), com ambos os programas mostrando evidências de serem eficazes para

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crianças com CAS.
· A maioria dos programas de tratamento compartilham pelo menos alguns fundamentos teóricos comuns
(por exemplo, aumentando gradualmente a complexidade fonotática, abordando a prosódia,
facilitando a consistência).
· Princípios de aprendizagem motora são considerados na concepção da maior parte do tratamento
programas listados no capítulo (por exemplo, obtenção de um grande número de respostas;
incorporando, em seguida, desaparecendo, pistas multissensoriais e feedback).

Referências

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187

Capítulo

11
Endereçando
Precisão de Vogal

Embora os programas de tratamento para a maioria das crianças com distúrbios do som da fala normalmente
abordar a melhoria da produção de fonemas consonantais, é fundamental que o tratamento
programas para crianças com apraxia de fala também tratam da produção de vogais. Vogal
distorções, omissões vocálicas e repertório vocálico limitado são freqüentemente citados.
terísticas em crianças com CAS (Rosenbek & Wertz, 1972; Davis, Jakielski, & Marquardt,
1998), e essas limitações podem ter um impacto significativo na inteligência geral da fala
bilidade. Porque as crianças com CAS demonstram desafios de planejamento e programação
os parâmetros espaço-temporais dos movimentos da fala, seguir-se-ia que muitas crianças
com CAS pode ter dificuldade em conseguir um posicionamento preciso da língua e apropriado
duração da produção das vogais, resultando em distorções e substituições vocálicas.
Para crianças com CAS que apresentam distorções vocálicas, omissões e substituições, é
essencial para trabalhar no desenvolvimento de uma gama mais ampla de vogais e reduzir as distorções vocálicas
e substituições para facilitar o aumento da inteligibilidade da fala.

Classificação de vogais
As vogais são classificadas de várias maneiras na literatura fonética. Porque o foco
deste livro está em tratamento, as vogais serão classificadas em três grupos devido à sua
implicações para o tratamento. Essas três classificações de vogais incluem:

• Vogais puras
• Ditongos
• Ditongos e trifongos róticos

173

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174 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Uma breve discussão sobre os fonemas, / w / e / j /, às vezes chamados de semivogais ,


também está incluído aqui.

Vogais puras
As vogais puras são produzidas com uma única forma articulatória ou posição da mandíbula e
a língua. A Figura 11-1 é uma representação visual de um Quadrilátero Vogal ou Diagrama Vogal.
Um diagrama de vogais ilustra a colocação da língua (da frente para trás
da cavidade oral) e altura da língua (de alto a baixo) para cada vogal pura na língua americana
idioma inglês ican.

ditongos vocálicos
Os ditongos vocálicos são produzidos pela combinação de duas vogais puras de forma deslizante. O
a combinação das duas vogais requer que o falante mude a forma do trato vocal
mudando a posição e a forma da língua durante a produção com rapidez suficiente para
a produção é percebida como uma única vogal. Os três ditongos vocálicos incluem / ɑI /
(tchau), / ɑU / (agora) e / ɔI / (menino). As vogais / e / (feno) e / o / (não) às vezes são
nem sempre, produzido como ditongos / eI / e / oU /. Em inglês americano o / eI / e / oU /
são não fonêmicos. Ou seja, embora haja uma mudança na produção do som,

Figura 11–1. Diagrama vocálico das vogais do inglês americano.

Página 190

Abordando a precisão vocálica 175

de monotongo a ditongo, ainda os categorizamos e os percebemos como o mesmo


soar se o alto-falante os produzir como / e / e / o / ou / eI / e / oU / respectivamente. O
ditongos / ɑI /, / ɑU / e / ɔI / não são mostrados no diagrama de vogais, como o diagrama de vogais
mostra apenas vogais puras.

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ditongos róticos e tritongos


Os ditongos róticos e os triphthongs são vogais que contêm a vogal schwa / 2 /. Esses são
produzido pela combinação de uma dessas vogais puras / i, ε, ɔ, ɑ / ou ditongos / ɑI, ɑU, ɔI / com
a vogal / 2 / rótica. As vogais / r / nas palavras "cervo", "cadeira", "carro", "despeje", "fogo",
“Torre” e “foyer” são exemplos de ditongos e trifongos róticos.
Símbolos fonéticos que representam cada vogal pura, ditongo e ditongo rótico /
O triphthong é mostrado na Tabela 11–1 junto com as palavras correspondentes contendo cada vogal.

avaliação de vogais
Uma avaliação completa da produção de vogais e erros é essencial para o planejamento de
tratamento apropriado para resolver os erros vocálicos que são prevalentes em crianças com CAS.

Tabela 11–1. Classificações vocálicas e exemplos de palavras correspondentes

Tipo de vogal com Tipo de vogal com


Palavras de amostra de símbolo fonético Palavras de amostra de símbolo fonético

Vogais puras ditongos

/eu/ b ee t, s ea , ea t / ɑI / r igh t, i TEM, wh y

/EU/ h i t, m i ddle, i n / ɑU / l ow n, OU t, n ow

/ eI / ou / e / p ai nt, w eigh , a te / ɔI / b oi l, enj oy , t oy s

/E/ p e nny, w e nt, e nd ditongos róticos


/ / e triphthongs
é um ddle, l au gh, um nd

/você/ / Ir / st eer ed, ear , p ier


c oo l, l o sing, novo

/VOCÊ/ / Er / st ar s, ar , d são
sh oo k, w OU ld, w o homem

/ oU / ou / o / / ɑr / p ar tia, são , f ar
b oa t, o pen, n o

/ɔ/ / ɔr / f or ty, ou , d oor


sh aw l, l o st, r aw

/ɑ/ / ɑIr / f ira , ret ira d, l iar


h o t, r o cket, f a ther

/ / / ɑUr / h nossa , fl ower , é nossa


c o me, u p, ab o ve

/ə/ / ɔIr / f oyer , l awyer , empl oyer


a bove, b a nana, zebr a

/ / b ir d, f ur nace, h ear d

/2/ traça er , campo de er ,


refrigerat ou

Página 191

176 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Gibbon (2009) recomenda a avaliação de vogais por meio da análise de produções na fala de uma criança
amostras; os resultados devem ser analisados de várias maneiras, incluindo:

• Análise independente - Faça uma lista de cada uma das vogais que a criança é capaz de fazer
produzir; este é o inventário fonético das vogais da criança.
• Análise relacional - Identifique os erros vocálicos, incluindo substituições, distorções,
e omissões. Descreva como as produções vocálicas da criança se comparam à
produções adultas esperadas; este é o inventário de erros vocálicos da criança.
• Variabilidade - Descreva quaisquer tendências para erros aumentados em declarações de
comprimento ou em palavras mais foneticamente complexas. Observe qualquer token a token
inconsistência, isto é, vogais produzidas de forma diferente em produções repetidas de
enunciados.
• Contextos facilitadores - Descreva “o efeito das consoantes circundantes na vogal
precisão ”(p. 150) (por exemplo, / i / pode ser mais preciso se precedido ou seguido por um

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consoante alveolar; / u / pode ser mais preciso se precedido ou seguido por um velar
consoante).

Gibbon (2009) também recomenda testes de estimulabilidade para vogais para determinar quais
as vogais podem ser potenciais alvos de tratamento.
A avaliação de vogais desenvolvida por Watts (2004), Avaliação da Produção de Vogais ,
fornece uma maneira estruturada de avaliar a precisão da vogal. A avaliação é usada para comparar
a precisão de produção de cada vogal pura em palavras monossilábicas e polissilábicas.
As pontuações de porcentagem de vogais corretas (PVC) são derivadas e comparadas com as normas para crianças em idades
3 anos, 0 meses a 5 anos, 11 meses.

os desafios da produção de vogais para crianças com CaS

Limitações significativas no repertório vocálico


Repertório vocálico limitado e frequentes substituições e omissões vocálicas são características -
tiques que são comumente citados em crianças com CAS (Velleman, 2003; Strand & McCauley,
2008; Rosenbek & Wertz, 1972). Dificuldade com ditongos e vogais róticas eram consistentes
achados de tendas em crianças com CAS (Shriberg et al. 1997; Davis, Jacks, & Marquardt, 2005;
Pollock e Hall, 1991). Pollock e Hall também notaram dificuldade em contrastar tempo e
vogais relaxadas em espaços vocálicos vizinhos, como / i / e / I / que estão próximos a
um ao outro, bem como o apoio de vogais (por exemplo, substituindo / ɑ / por / æ /).
Quando cada vogal pura é produzida sem exagero, as mudanças perceptíveis
na colocação articulatória da mandíbula e da língua são bastante sutis, particularmente para as vogais em
espaços vocálicos vizinhos. As vogais em espaços vizinhos estariam próximas umas das outras em
o diagrama de vogais. Tente produzir os fonemas vocálicos / i / e / I / e observe o mínimo
mudanças na forma dos lábios e na colocação da língua. No entanto, a palavra batida é claramente distinguível
do bit à maioria dos ouvintes. A produção motora dessas mudanças sutis no movimento pode
ser um desafio para crianças com CAS. Para uma criança com suspeita de CAS ou um mais velho

Página 192

Abordando a precisão vocálica 177

criança com CAS grave, o repertório vocálico da criança pode ser severamente restrito e limitado
para apenas a vogal neutra / / ou apenas algumas das vogais de canto, como / i, ɑ, u /.

feedback tátil reduzido e percepção auditiva


Ao contrário da maioria das consoantes, as vogais são produzidas com a língua fazendo pouco ou nenhum contato
com qualquer um dos outros articuladores, reduzindo assim a quantidade de feedback tátil (sensa-
ção recebida pelo toque) a criança recebe (Gibbon, 2008). Por causa desta limitação
constrição articulatória durante a produção de vogais, pistas de posicionamento fonético em relação
ao posicionamento da língua oferece benefícios limitados durante a instrução. No entanto, preciso
a forma e o posicionamento da língua durante a produção da vogal são necessários para a acu
taxa de produção de vogais. Maassen, Groenen e Crul (2003) relataram que as crianças
com CAS teve um desempenho pior do que seus pares da mesma idade em tarefas de identificação de vogais
ção e discriminação. Este desafio, combinado com um provável déficit em espaço-temporal
consciência teorizada como uma área subjacente de desafio para crianças com CAS,
destaca a importância de completar uma avaliação completa para identificar as áreas que
estão impactando a produção de vogais da criança e fornecendo tratamentos para facilitar melhor
produção de vogais.

Homonímia
O objetivo de ensinar a produção precisa de uma gama mais ampla de vogais é extremamente importante
importante para a inteligibilidade geral da fala, porque as vogais carregam muito do sabor acústico de
as palavras. A maioria dos componentes prosódicos da fala são realizados através das vogais como

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Nós vamos. As substituições vocálicas fazem com que muitas palavras diferentes soem iguais. De acordo com
Peña-Brooks e Hegde (2007), esta “substituição de uma única palavra por múltiplas palavras,
resultando na perda de significado ”(pp. 453–454) é referido como homonímia . Conforme Figura 11-2
ilustra, uma criança que é capaz de produzir apenas as vogais / ɑ /, / u /, / / e / i / pode substituir
tute [bɑk] para as seguintes palavras: "Bach", "assar", "voltar", "bicicleta" e "latir".

Figura 11–2. Homonímia em uma criança com uma redução


repertório vocálico.

Página 193

178 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Se a criança também exibe erros articulatórios e padrões fonológicos, como cluster


redução e frontalização de fonemas velares como mostrado na Figura 11-3, a criança pode substituir
tute [bɑt] para cada uma dessas palavras: “bicicleta”, “assar”, “voltar”, “latir”, “Bach”, “isca”, “morcego”,
“Mordida”, “bloquear”, “quebrar”, “brilhante” e “preto”. Por causa da homonímia que ocorre
em crianças com inúmeras substituições de fonemas, torna-se claro que o impacto de um
O repertório de vogais limitado na inteligibilidade da fala é bastante significativo.

ditongos, róticos e semivogais


Os ditongos representam um desafio para crianças com CAS devido ao deslocamento da posição da língua
ção e formato da língua, bem como formato dos lábios. Se você disser os ditongos vocálicos / ɑI, ɑU, ɔI /
lentamente, você notará a mudança em sua mandíbula e língua enquanto você desliza de uma vogal para a
outro. A mudança das posições da língua necessária para a produção de ditongos vocálicos
apresenta uma camada adicional de complexidade para crianças com distúrbios motores da fala, que muitas vezes
demonstram dificuldade com a produção precisa de ditongos vocálicos.

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Figura 11–3. Homonímia em uma criança com uma redução


repertório de vogais e consoantes.

Página 194

Abordando a precisão vocálica 179

O desafio de desenvolvimento de / 2 / produção combinado com a sequência sequenciada necessária


movimento articulatório da língua para a produção de ditongo rótico ou tritongo pode
tornam essas vogais com a cor “r” particularmente difíceis para crianças com CAS. O uso de
estratégias de biofeedback visual podem ser úteis para as vogais da cor "r", em particular,
porque eles oferecem um mecanismo de feedback visual adicional para a criança usar para estabelecer
lish posicionamento preciso da língua para este som desafiador.
Os glides, / w / e / j / ("y"), às vezes são chamados de semivogais porque
são produzidos de maneira semelhante às vogais. Eles são produzidos de maneira semelhante a
deslizando o / u / (para / w /) ou / i / (para / j /) na vogal que se segue (por exemplo, whee, você).
Se pensarmos neste modo de deslizamento como o tipo de deslizamento que ocorre durante a produção
de um ditongo, é fácil entender por que a produção de / w / e / j /, normalmente
desenvolver fonemas (Shriberg, 1993), pode ser um desafio para algumas crianças com CAS.
A Tabela 11–2 fornece exemplos de uso de encadeamento para frente ou para trás para estabelecer o
fonemas / w / e / j /.

Facilitando a produção precisa de vogais


Ao trabalhar com crianças com CAS, atenção especial à produção das vogais é essencial.
Gibbon e Mackenzie Beck (2002) sugerem que, para determinar a abordagem adequada para
tratamento de vogais desordenadas, uma identificação da causa do distúrbio vocálico precisa
ocorrer. Gibbon e Beck descrevem três possíveis fatores que influenciam a produção de vogais
erros em crianças com distúrbios de articulação:

• Desafios de percepção auditiva (relacionados à perda de audição ou audição significativa


dificuldades de discriminação)

Tabela 11–2. Palavras para estabelecer / w / e / y / usando encadeamento para frente e para trás

/ Com palavras iniciais / Y / iniciais / palavras

espera / peso / u / “oo” comeu inhame /i/E sou

parede / u / “oo” todo yay /i/E UMA

nós / whee / wee / u / “oo” E ano /i/E orelha

vestir / onde / u / “oo” ar anos /i/E ouvidos

semana / fraco / u / “oo” eek gritar /i/E eu

pesar / caminho / u / “oo” UMA sim /i/E S

Nós vamos / u / “oo” eu gema /i/E Carvalho

Uau / u / “oo” O seu /i/E Remo

quando / u / “oo” N Sua /i/E remos

yum /i/E hum

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180 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• Desafios cognitivos / linguísticos (relacionados a transtornos fonológicos)


• Desafios motores / articulatórios (relacionados ao CAS)

Porque CAS implica em desafios com planejamento e programação motor, motor-


abordagens baseadas em tratamento seriam aplicáveis para atender às necessidades das crianças
com vogais distorcidas e estoques vocálicos reduzidos. O Maassen et al. (2003) encontrando
que as crianças com CAS tiveram dificuldade significativamente maior com a identificação de vogais e
discriminação sugere que uma abordagem combinada auditiva / motora para o tratamento de vogais
pode ser benéfico para pelo menos algumas crianças com CAS.
É importante que os médicos desenvolvam fortes habilidades em sua própria capacidade de discriminar
vogais e reconhecer desvios vocálicos nas crianças com quem trabalham. Gibbon (2013)
descreve a importância da percepção de vogais fortes e habilidades de produção em médicos
que tratam distúrbios vocálicos em crianças, bem como a capacidade de avaliar e analisar
produção e gerar metas e estratégias de tratamento adequadas. Os seguintes são
sugestões para facilitar a produção de vogais precisas no tratamento.

abordar vogais no início do processo de tratamento


Fonoaudiólogos que trabalham com crianças com transtorno do desenvolvimento articular e fonológico
desordens não estão acostumados a dar muita consideração às vogais porque o desafio
as disputas para essas crianças tendem a ocorrer na produção dos fonemas consonantais.
Dado o impacto da produção correta da vogal na inteligibilidade da fala, no entanto, é
importante trabalhar na produção vogal precisa desde o início.

Considere abordar estes


vogais primeiro: / i, u, oU , ɑ , /
Stoel-Gammon e Herrington (1990) observaram a ordem de aquisição de vogais em crianças
e encontrou a seguinte sequência geral de desenvolvimento vocálico em crianças:

• Antecipado - / i, ɑ, u, oU, /
• Intermediário - / æ, U, ɔ, ə /
• Atrasado - / eI, ε, I /

Eles também observaram vários padrões vocálicos em crianças com erros vocálicos, incluindo
redução do ditongo, abaixamento, apoio e erros tenso-relaxados.
Para algumas crianças com CAS grave, / / pode ser a única vogal que são capazes de produzir.
A natureza contrastiva das vogais / i, u, oU, ɑ / pode torná-las mais fáceis de eliciar do que
outras vogais. Essas vogais podem ser mais fáceis de produzir no início, porque a distância dessas
as vogais uma da outra no diagrama de vogais fornecem tanto o acústico quanto o local da língua
contrastes mentais que podem facilitar a aprendizagem. Suas formas distintas de lábio (retração para / i /,
arredondamento para / oU / e / u /), altura da língua (baixo para / ɑ /, alto para / i / e / u /) e anterior

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Abordando a precisão vocálica 181

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distinções posteriores entre a vogal anterior / i / e as vogais posteriores / u, oU / oferecem mais


contrastes acústicos e motores salientes. Além disso, as vogais / i, u, oU, ɑ / podem ser ensinadas
em ambas as sílabas abertas ou fechadas, tornando-as excelentes escolhas para o ensino de palavras com
CV simples ou formas de sílaba CV.CV, como "eu, faça, vá, mamãe, pônei, papai".

Use vogais puras para facilitar a produção de


ditongos e semivogais (desliza)
Muitas palavras comuns no vocabulário de crianças pequenas (por exemplo, oi, tchau, menino, brinquedo, uau, vaca,
yay) contêm ditongos. O uso de redução de taxa (prolongando e combinando lentamente o
dois elementos vocálicos), produção simultânea, dicas táteis e gestos com as mãos, muitas vezes
ajudará a facilitar a produção precisa de ditongos. Taxa reduzida ajuda a aumentar
consciência proprioceptiva, tornando os fonemas mais salientes para o aprendiz.

ensinar Flexibilidade Coarticulatória


Desde o início do tratamento
Crianças com CAS muitas vezes demonstram limitações contextuais em como são capazes de
combinar fonemas. Portanto, é importante emparelhar vogais com uma ampla gama de conso-
nants, começando com formas CV e VC. Embora a criança trabalhe primeiro em
palavras com consoantes com contextos facilitadores, eventualmente a criança deve trabalhar para
praticar construções VC e VC com consoantes mais variadas em termos de lugar, maneira,
e recursos de voz. Palavras de CV ou VC retratáveis que incorporam o desenvolvimento inicial
as vogais / i, ɑ, u, oU, / incluem o seguinte:

• / i / - abelha, chave, D, taxa (como em "taxa fum"), G, ele, eu, joelho, ervilha, veja, ela chá, soro,
Z comer
• / u / - boo, do, goo, who, muu, novo, sapato dois, zoológico
• / oU / - arco, massa, vai, enxada, Joe, baixo, corte, não, remar, costurar, mostrar, dedo do pé, uau
• / ɑ / - bah, da, ga (bebê arrulhando), ha, la, ma, pa, wah (bebê chorando), em
•/ / - huh, guh (som de beber), para cima, nós

Você também pode considerar trabalhar em palavras sem sentido de CV e VC para que a criança possa explorar
uma gama mais ampla de sequências diferentes.

ensinar vogais isoladas no contexto de


atividades comunicativas significativas
Crianças que não são capazes de produzir palavras CV ou VC, mesmo com redução de taxa e
sugestão multimodal, pode exigir prática na produção de vogais isoladas, como
/ i, eI, u, oU, ɔ, ɑ, / antes de incorporar as vogais com consoantes. A Tabela 11-3 fornece

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182 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Tabela 11–3. Atividades de prática de vogais isoladas

Alvo
Atividade recomendada por vogais

/eu/ • Isolado / i /
• A criança produz as vogais / i / enquanto canta e -I- e -IO na canção do Old Macdonald
a uma taxa significativamente reduzida.
• Produz / i / prolongado com flutuações de inclinação ao fazer um veículo de emergência
ruídos durante as brincadeiras de carro.

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• Repetido / i i i i /
• Produza / i i i i / repetido enquanto finge ser um macaco.

/ eI / • Produza / eI / prolongado como um som de alegria durante uma “corrida de carros” ou outras atividades.
• Produza / eI / para nomear a letra “a.”

/ɑ/ • Isolado / ɑ /
• Produza / ɑ / depois de dar leite às bonecas.
• Produza / ɑ / enquanto “verifica” os fantoches durante a atividade lúdica do médico ou dentista.
• Produza / ɑ / depois de cheirar as flores que plantou em seu jardim de mentira.
• Repetido / ɑ ɑ ɑ ɑ ɑ ɑ ɑ ɑ ɑ ɑ /
• Canção Sing If All the Raindrops (do programa de televisão Barney and Friends).

/ɔ/ • Produza / ɔ / prolongado para denotar.


• Simpatia por um animal ou boneca que se “machuca”
• Algo é “fofo” (por exemplo, animais bebês).
• Decepção sobre um evento (por exemplo, um carro não deu a volta por cima
uma faixa)

/ / • Produza / / para “uh oh” quando bater carros, fingir que animais de brinquedo “se machucam” etc.
• Produza / / enquanto finge exercer um grande esforço (por exemplo, escalando um
montanha, batendo um martelo durante a construção de uma casa).

/ oU / • A criança produz a vogal / oU / enquanto canta EIEI- o na canção do Old Macdonald em


uma taxa significativamente reduzida.
• A criança produz / oU / depois que o terapeuta produz / / para "uh oh" ao bater carros,
fingir que animais de brinquedo "se machucam" etc.

/você/ • Produza / u / prolongado enquanto finge ser fantasmas.


• Produza / u / para denotar algo que cheira mal (por exemplo, gambá).

/ ɑU / • Produzir / ɑU / quando os animais de brinquedo ou bonecas se "machucam" ou como um som engraçado quando
algo cai ou quebra.

sugestões de atividades para o ensino de vogais isoladas em contextos significativos. The Nuffield
O Center Dyspraxia Program 3rd Edition (NDP3) fornece uma referência visual no formulário
de uma imagem para representar cada fonema, incluindo vogais (Williams & Stephens, 2010).
Os exemplos incluem um macaco para / U /, um peixe para / oU /, uma nuvem ventosa para / u / e um rato

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Abordando a precisão vocálica 183

para / i /. Se necessário, as crianças começam a trabalhar no nível do fonema isolado antes de passar para
produção de sequências alternadas (/ i, u, i, u, i, u /), palavras CV e VC, palavras com mais
estruturas sílabas complexas e, em seguida, frases.

Fornece sugestões auditivas e feedback


Certifique-se de modelar as vogais com precisão para os clientes. Ao modelar vogais em palavras, escolha
palavras em que a vogal alvo está em uma sílaba tônica, pois a informação acústica irá
sê mais forte. Fornecer feedback auditivo gravando e reproduzindo a produção da criança
Pode ser benéfico para a criança fazer julgamentos sobre a precisão da produção.
Telefones portáteis e tablets costumam oferecer microfones razoavelmente bons para gravar
e reproduzir as produções da criança.

Fornece sugestões visuais e feedback


Ao trabalhar com vogais, a sugestão de espelho pode ser benéfica, especialmente quando
ajustar formas específicas dos lábios e altura das vogais, bem como reduzir o aperto da mandíbula. Ultrassom
biofeedback foi considerado particularmente útil com vogais róticas porque é o

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única tecnologia atualmente disponível para SLPs para ajudar o usuário a ver a retração da raiz da língua
necessário para uma boa qualidade rótica. Consulte o Capítulo 15 para obter informações mais detalhadas sobre
usando biofeedback de ultrassom na terapia para crianças mais velhas. Ao trabalhar com vogais
em espaços vocálicos vizinhos, como / i / e / I /, o biofeedback de ultrassom pode não ser tão
útil porque a diferença visual na posição da língua é muito sutil.
O biofeedback de ultrassom oferece pistas visuais em tempo real por meio do uso da tecnologia de ultrassom
nologia e demonstrou ser útil para a produção de vogais em crianças com fala
desordens. Em um estudo recente, Preston, Brick e Landi (2013) usaram biofeed de ultrassom
de volta com sucesso para tratar erros de articulação persistentes em crianças com CAS, incluindo
algumas crianças que lutaram com / r / vocálico. Ao direcionar vocálico / r / usando ultrassom
tecnologia, a criança é capaz de perceber a retração da raiz da língua e a elevação de
os lados da língua para obter o suporte lateral necessário para uma produção precisa
de vocálico / r /. Quando a criança está demonstrando distorções ou substituições mais sutis
de uma vogal para uma vogal em um espaço vocálico vizinho, como / i / para / I /, no entanto, pode
será mais difícil para a criança ver as diferenças sutis no posicionamento da língua usando
o ultrassom. De acordo com a tecnologia de ultrassom Preston pode ser particularmente útil
para ditongos porque a criança pode observar o movimento da língua (J. Preston,
comunicação pessoal, 6 de março de 2015).

Fornece dicas táteis


Porque a elevação e abaixamento da língua muitas vezes desencadeia a elevação e abaixamento
da mandíbula durante a produção da vogal, pode ser benéfico para o clínico ajudar o
a criança atinge a altura correta da mandíbula usando dicas táteis. Se uma criança tem tendência a usar

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184 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

movimentos excessivamente exagerados da mandíbula durante a produção de vogais, dicas táteis podem ser
fornecidos para suprimir esses movimentos exagerados.

Utilize contextos facilitadores quando


tentando estabelecer vogais
Estudos do balbucio das crianças e das primeiras produções de palavras revelaram esse lugar de articulação.
ção de consoantes tendeu a ser associada com preferências específicas de espaço vocálico (Davis &
MacNeilage, 1990; 1995). Os seguintes contextos facilitadores foram revelados:

• Alveolares tendem a co-ocorrer com vogais anteriores.


• Labiais tendem a co-ocorrer com vogais centrais.
• Velares tendem a co-ocorrer com vogais posteriores.

Estas descobertas sugerem que ao tentar estabelecer uma produção precisa de / i / ou / I /,


por exemplo, considere escolher alvos contendo consoantes alveolares (por exemplo, "chá", "D",
“Lee”, “veja”, “Z”, “coma”, “fácil”, “lata”, “tricote”, “sente”, “tampe”). Os fonemas Velar / k / e / g / maio
atuar como contextos facilitadores para / u / ou / U / (por exemplo, “goo”, “coo”, “cozinheiro”, “gancho”). O bilabial
os fonemas / p, b, m / podem facilitar a produção das vogais centrais / ɑ, , ə / (por exemplo, "bolha",
“Bob”, “pop”, “esfregar,“ filhote ”).
Ao tentar estabelecer a produção correta de vogais em palavras contendo dois ou
mais sílabas, Gibbon e Mackenzie Beck (2002) recomendam a escolha de palavras-alvo
em que a vogal alvo é parte de uma sílaba tônica porque a duração da vogal em
sílabas tônicas são mais longas do que a duração da vogal em sílabas átonas. O aumentado
duração da vogal pode fornecer entrada auditiva e proprioceptiva mais saliente que
influencia positivamente a precisão da vogal. Por exemplo, se / I / é a vogal alvo,
enunciados como "s i lly", "d i ll p i ckle" ou "k i tchen" podem representar o tratamento adequado.
objetivos mentais. Alvos apropriados para / æ / podem incluir "f a mily," h a ppy "," b a sketball ",
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e "banir um na."

Use pares mínimos para substituições vocálicas específicas


Crianças que lutam com substituições vocálicas, como indivíduos que substituem o
vogal tensa / i / para a vogal relaxada / I / (por exemplo, a criança produz "carne" para a luva ), pode se beneficiar
de trabalhar em pares mínimos. Ao trabalhar em pares mínimos, a criança precisa
mude as produções articulatórias para fazer distinções semânticas significativas. Emparelhado
palavras que comparam a vogal alvo e a vogal de contraste seriam usadas para estímulos.
Ao trabalhar com pares mínimos, é importante verificar se a criança é capaz de
discriminar entre o som alvo e o som de contraste, e trabalhar no sistema auditivo
discriminação conforme necessário.
Depois que a criança tiver obtido a capacidade de distinguir com precisão entre as duas vogais
soando em palavras, o clínico pode iniciar as atividades de produção. Um par mínimo típico

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Abordando a precisão vocálica 185

atividade pode ser configurada para que a criança e o médico tenham conjuntos de pares mínimos
palavras / imagens que variam apenas por vogal (por exemplo, / i / versus / I / - profundo / mergulho, pés / ajuste, verde / sorriso,
ovelha navio; / æ / versus / ɑ / - machado / boi, preto / bloco, chapéu / quente, torneira / topo; / eI / versus / ε / - trança /
pão, portão / obter, juba / homens, ancinho / naufrágio). Podem ser realizados jogos em que a criança
escolhe e nomeia uma imagem sem mostrá-la ao médico, e o médico mostra
a criança a imagem correspondente à palavra que foi ouvida. Se as fotos não
coincidir, a criança não produziu o alvo com precisão, e a criança precisaria trabalhar
na mudança da posição da língua para estabelecer uma produção mais precisa da vogal,
a distinção semântica pode ser feita.
Pares mínimos podem ser praticados em pares alternados, alternando para frente e para trás entre
cada uma das palavras do par (por exemplo, carne, luva, luva de carne, carne, luva). As palavras podem ser
praticado em triplos, com palavras contendo a vogal alvo na primeira e terceira posições
(por exemplo, “luva, carne, luva; caixa, feijão, caixa). Palavras com a vogal alvo e o contraste
a vogal também pode ser praticada na mesma frase (por exemplo, “Peguei a carne com minha luva.”).
Speak, Stackhouse e Pascoe (2012) usaram uma intervenção direcionada a vogais (VTI) que
incorporaram pares mínimos como parte de seu tratamento para duas crianças com persistência
dificuldades de fala. As crianças praticaram vogais alvo em palavras CV, VC e CVC em
produções em nível de palavra, frase e frase. O tratamento seguiu a Vowel House
(Reid, 2003) programa, no qual vogais faladas e padrões vocálicos escritos foram ligados a
apoiar a precisão da produção de vogais, bem como fazer conexões entre os locais da língua
ment para produção de vogais e os padrões de escrita das vogais para alfabetização. A vogal
O programa House usa uma casa como uma metáfora para as características fonéticas relacionadas à língua
altura e grau de backness. As crianças em Speake et al. (2012) participante do estudo
pated em uma variedade de percepção auditiva e atividades de produção usando pares mínimos,
como classificar palavras por som de vogal, mesclar e segmentar palavras CVC e articular
exercícios de instalação. Ambas as crianças fizeram um progresso significativo na produção de vogais tratadas
em palavras-alvo. Eles também demonstraram ganhos substanciais na inteligibilidade de fala e acompanhamento
baixo tratamento.

Criar específico carregado por vogal


Sentenças e histórias
Conforme as crianças desenvolvem maior controle sobre o posicionamento da língua para as vogais, forneça
prática na produção de vogais alvo no contexto de frases e histórias. Pra
a vogal / U /, frases como “Ele deu uma olhada no livro”. ou “Eu usaria meu capuz
se eu pudesse." poderia ser usado. Os alvos para / I / poderiam incluir "Por que você se livrou da tampa?" ou
“Lynn vai ganhar um pin.” Frases portadoras em que a vogal alvo está incluída tanto no

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a frase portadora e a palavra aberta podem ser benéficas (por exemplo, "Uma mosca pousou no ________."
empate, torta, cara, ratos ).
Histórias que incorporam um conjunto de palavras-alvo usando uma técnica de história "add-on" podem
ser útil para facilitar a produção de vogais alvo em um formato de fala conectada.
Palavras impressas ou imagens que denotam palavras-alvo são incorporadas a uma história que é

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186 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

criado pela criança e um adulto ou parceiro. As histórias podem ser bobas, mas devem permitir
para a prática da vogal alvo em uma atividade de frase combinada. Para a vogal / eI / uma história
poderia ser: “Uma cobra acordou uma manhã e colocou sua capa. Ele estava quase atrasado para o
grande jogo. A cobra dirigiu-se ao lago para jogar uma partida de pólo aquático com Jake. Todo
de repente, a cobra jogou água em Jake, e o juiz o jogou na prisão. ”
Observe que a maioria das palavras na história de amostra e frases acima são de conteúdo
palavras. Conforme discutido no Capítulo 12, palavras de conteúdo tendem a receber maior ênfase relativa
do que palavras funcionais em frases. Palavras com maior ênfase podem ser preferíveis para crianças
com distúrbios motores da fala trabalhando em vogais porque as sílabas tônicas são mais longas em
duração em relação às sílabas circundantes, e a duração é realizada aumentando
a duração da vogal da sílaba.

Use prática repetitiva ao trabalhar


em vogais para promover flexibilidade
Quadros ilustrados, mini livros ilustrados e flip-books de sílabas são ferramentas que fornecem oportunidades
nidades para a prática repetitiva de combinações precoces de CV e CV.

Quadros de imagem

Criar quadros de imagens que proporcionem às crianças oportunidades de praticar sílabas e


palavras contendo fonemas vocálicos variados de forma repetitiva podem ser extremamente úteis.
As Figuras 11–4 e 11–5 ilustram exemplos de quadros de currículos. Quadros fotográficos são construídos
usando um pedaço de papelão ou uma pasta de arquivo. Botões de velcro® macios podem ser colocados no
, permitindo assim flexibilidade na seleção e alteração dos alvos da imagem. O difícil
Os botões de Velcro® seriam colocados na parte de trás de cada imagem. As imagens podem ser classificadas em
de várias maneiras. Na Figura 11-4, as imagens são escolhidas para permitir a prática repetitiva de
uma consoante específica com vogais variadas para facilitar a flexibilidade na mudança de uma
local de produção (bilabial) para uma ampla gama de espaços vocálicos. As imagens na Figura 11-5
são escolhidos para facilitar a flexibilidade na mudança de consoantes que representam lugares variados
de produção para a vogal frontal alta / i /. Palavras de amostra do quadro de imagens estão listadas no
final deste capítulo.

Mini livros ilustrados

Pequenos livros ilustrados são criados usando palavras de CV ou VC. Livros separados podem ser criados
para cada vogal direcionada com consoantes variadas ou cada consoante direcionada com
vogais. As palavras-alvo dos livros podem ser praticadas dentro do contexto do tratamento
sessão de treinamento e pode ser enviado para casa para prática adicional. Um livro de imagens para a vogal
/ u /, por exemplo, pode incluir estas palavras-alvo: Pooh , boo , moo , two , zoo , shoe , who , goo ,
novo e você. Um livro de imagens para a consoante / m / pode incluir estas palavras-alvo: ma ,
me , moo , mow , more , my, May, aim, e em.

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Abordando a precisão vocálica 187

Figura 11–4. Amostra de quadro de quadro de CV para praticar / b / com vogais variadas.

Flip-books de sílaba

Velleman (2003) recomenda o uso de uma "placa ba-ba" (p. 75) para facilitar a prática de variadas
Combinações de CV. Flip-books de sílabas como a "placa ba-ba", bem como alguns comercialmente
produtos disponíveis (incluindo alguns dos aplicativos descritos no Capítulo 21), fornecem prá-
tice na produção de palavras do CV. As palavras são organizadas em grupos de consoantes específicas

Página 203

188 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Figura 11–5. Exemplo de quadro de quadro CV para praticar a vogal / i / com consoantes variadas.

fonemas mais uma variedade de vogais que, quando combinadas, formarão palavras picturáveis [por exemplo,
abelha, louro, bola, bah (ovelha), arco (arco de cabelo), boo (fantasma), menino, tchau, reverência (para uma audiência)].
Como ilustram as Figuras 11–6 e 11–7, múltiplos das mesmas imagens são colocados lado a lado. No
dessa forma, cada sílaba poderia ser praticada repetidamente (por exemplo, bah , bah , bah ), ou as páginas
pode ser invertido para que palavras diferentes possam ser praticadas alternadamente (por exemplo, bah , arco , boo ou
bah , não , eu ).

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Abordando a Precisão da Vogal 189

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Figura 11–6. Exemplo de prática repetitiva de sílaba usando um CV
flip-book de sílaba.

Figura 11–7. Exemplo de prática de sílaba variada usando um CV


flip-book de sílaba.

Os livros de sílabas oferecem a flexibilidade de trabalhar palavras sem sentido ou usar imagens
para formar palavras verdadeiras, como:

• CV (por exemplo, massa)


• CV.CV reduplicado (por exemplo, boo + boo para boo-boo)
• CV.CV harmonizado de consoante (por exemplo, bah + bee para Bobby)
• CV.CV harmonizado por vogais (por exemplo, chá + joelho para adolescentes)
• CV.CV variegado (por exemplo, moo + V para filme)
• CV.CV.CV (por exemplo, dedo do pé + maio + dedo do pé para tomate)

Instruções para a criação de flip-books de sílaba em CV, como o recomendado por Velleman
pode ser encontrado na caixa de texto 11–1. Listas de palavras de CV para usar com quadros de imagens, mini-imagens
livros e flip-books estão incluídos abaixo.

Página 205

190 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

T exTbox 11–1. Criação de um flip-book individualizado

Instruções para fazer um flip-book de sílaba

O flip-book de sílaba CV é uma ferramenta útil para promover a produção repetitiva de uma ampla gama
de palavras contendo a estrutura silábica do CV. Ao mostrar à criança as mesmas fotos do lado
ao lado, a criança pode ser solicitada a repetir a mesma estrutura de sílaba CV (por exemplo, ba-ba-ba).
As imagens também podem ser invertidas para que várias imagens sejam mostradas para aumentar a
flexibilidade na mudança de uma sílaba para outra (por exemplo, ma-me; bah-joelho). Dois flip-books
pode ser colocado lado a lado para facilitar um maior número de repetições de sílaba.

Materiais requisitados

✓ Um (ou mais) caderno espiral de página em branco de 9 ″ × 6 ″


✓ Imagens de palavras contendo a estrutura silábica do CV (ver lista a seguir)
Fontes de imagens: Boardmaker ® Picture Communication Symbols (Mayer Johnson,
1981–2009), Google Images ™, desenhos à mão

✓ cola
✓ tesouras

Instruções

1. Recorte o (s) caderno (s) de modo que cada caderno tenha duas ou três páginas viradas
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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
lado a lado.

2. Escolha e imprima / desenhe dois ou mais conjuntos de imagens da lista de sílabas do CV. O
o número de conjuntos de imagens depende do número de livros e do número de páginas viradas por
livro. Por exemplo, para criar dois livros com duas seções flip por livro, quatro cópias de
cada imagem é necessária.
3. Recorte e cole as imagens no (s) caderno (s) de espiral para que as imagens correspondentes fiquem lado a lado.
4. Ordene as imagens de forma que as consoantes do mesmo lugar sejam agrupadas. Cognatos expressos
deve preceder os cognatos mudos, especialmente para fonemas em desenvolvimento anterior, pois eles
tendem a ser dominados mais cedo na posição inicial da sílaba.
uma. Bilabials / b, p, m, w /
b. Lingua-alveolar / d, t, n, l, z, s /
c. Labiodentals / v, f /
d. Lingua-palatais / ʃ, dZ, tʃ, j, r /
e. Velars / g, k /
f. Glottal / h /
5. Cada palavra listada no CV não precisa ser incluída em cada flip-book de sílaba que você criar.
É benéfico, no entanto, fornecer às crianças oportunidades de alcançar flexibilidade em
produção de vogais incorporando palavras contendo vogais com altura variada da língua
(alto, médio, baixo), posição anterior / posterior (frontal, central, posterior) e formato dos lábios (arredondado,
retraído, neutro). Para facilitar uma maior flexibilidade na produção consonantal, incorpore
consoantes que variam em lugar, maneira e voz.

Página 206

Abordando a precisão vocálica 191

Listas de palavras para quadros de imagens,


mini livros ilustrados e flip-books de sílabas

A seguir estão listas de palavras que podem ser referenciadas ao criar quadros de imagens, mini
livros ilustrados ou flip-books de sílabas. As listas começam com palavras do CV e, em seguida, redupli-
Palavras e frases CV.CV citadas, harmonizadas e variadas.

Palavras Cv

/ b / bee, bah, boo, bow (para o cabelo ou presente), ball (sem relação com o / l / final), bay, bye,
reverência (para uma audiência), menino, rebarba, urso

/ p / pea, pa, Pooh, paw, pay, pie, pow, ronronar

/ m / me, ma, moo, mow, May, my, meow, mais

/ w / whee, wah (bebê chorando), whoa, way, woo, por que, wow, whir

/ d / D, da, massa, dia, cervo, porta

/ t / chá, dois, dedo do pé, gravata, brinquedo

/ n / joelho, novo, não, neigh, nigh

/ l / la, baixo, postura

/ s / ver, costurar, ver, dizer, senhor

/ z / Z, zoológico

/ f / fee, fo, foo, fi, fur

/v/V

/ ʃ / ela, sapato, espetáculo, tímido

/ tʃ / mastigar

/ dZ / G, mandíbula, J

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/ j / você, sim, sim
/ r / rah, linha, centeio

/ k / tecla, K, vaca, crocitar, arrulhar

/ g / goo, vá, cara, grr (urso rosnando)

/ h / ele, ha, quem, enxada, feno, oi, como, ela

Palavras Cv.Cv reduplicadas


Essas palavras são criadas pela combinação de duas imagens de sílabas CV idênticas.

Palavras: boo-boo, bye-bye, bah bah, papa, mama, moo moo, dada, tutu, não, não,
neigh neigh, quase nigh, la la, ha ha, ho ho, hoo hoo

Página 207

192 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Palavras e frases Cv.Cv harmonizadas por consoantes


Estas palavras e frases são criadas combinando duas imagens de sílabas CV com as mesmas
consoantes, mas vogais diferentes.

Palavras: Bobby, bebê, papel, mamãe, papai (da + D), pires, gangorra
Frases: tchau urso, tchau garoto, chave do carro, fee fi, fi fo, cara vai, minha mãe

Palavras e frases harmonizadas com vogais Cv.Cv


Estas palavras e frases são criadas combinando duas imagens de currículo contendo o mesmo
vogal, mas consoantes diferentes.

Palavras: gênio, kiwi, pequenino, tenda


Frases: oi cara tchau cara me vê, cara

Palavras e frases Cv.Cv variegadas


Essas palavras e frases são criadas combinando duas imagens de currículo contendo diferentes
consoantes.

Palavras: antes, abaixo, corpo, ósseo, carga, gopher, herói, querida, senhora, preguiçoso, filme,
talvez, marinho, puma, penico, minúsculo, hoje, brilhante, ondulado, limpador, chorão, zero, cowboy
Frases: oi menino, oi mãe, oi da, oi urso, oi senhor, oi vaca, tchau mãe, tchau da, tchau senhor, tchau vaca,
veja vaca, veja bola, minha massa, meu joelho, minha bola, meu sapato, sapato de gravata, laço de gravata, de jeito nenhum,
não senhor, não há urso, não há vaca, pode, vai, vamos, vaca, vamos

Em poucas palavras

• Crianças com CAS frequentemente demonstram omissões vocálicas, distorções e


substituições.
• A produção imprecisa de vogais tem um impacto significativo na inteligibilidade da fala.
• Os fonoaudiólogos devem começar a trabalhar com as vogais no início do processo de tratamento.
• Além da vogal neutra / /, vogais puras que são maximamente diferentes
(por exemplo, vogais de canto no diagrama de vogais) são boas escolhas para abordar no início
tratamento.
• Considere a facilitação de contextos ao tentar obter uma vogal precisa
produções.
• Pistas multissensoriais ajudarão a facilitar a aquisição de uma gama mais ampla de vogais em

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crianças com CAS.
• Quadros de sílabas, livros de sílabas e flip-books de CV podem ser usados para abordar o
produção precisa de uma ampla gama de vogais em crianças com CAS.

Página 208

Abordando a precisão vocálica 193

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209

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Capítulo

12
Estabelecendo
Prosódia Normal

A dificuldade com a prosódia é frequentemente citada como um desafio para crianças com CAS (Davis,
Jakielski, & Marquardt, 1998; Shriberg, Aram, & Kwiatkowski, 1997). Prosody encom-
passa cinco características principais: ênfase, entonação, ritmo, junção e tom de voz. Estresse
refere-se a aplicar maior ênfase a uma sílaba específica de uma palavra ou palavra (s) dentro de um
frase. A entonação envolve o aumento e a diminuição do tom, geralmente no final de uma frase,
com base no tipo de frase. O ritmo está relacionado ao tempo de ênfase nas frases. Conjuntura
refere-se à incorporação de pausas nas frases. Tom de voz transmite os sentimentos
e humor do falante, e também pode ser variado para denotar sarcasmo e ironia. Esta
capítulo enfoca a compreensão de cada recurso da prosódia e a facilitação do desenvolvimento
de prosódia melhorada em crianças com CAS.

Características da Prosódia
É importante entender o papel da prosódia na comunicação. Uma criança que luta
com prosódia soará artificial para o ouvinte, mesmo que a segmentação e fonotática
características de sua fala melhoraram. A fala da criança pode ter uma qualidade robótica. Isto
também pode ser difícil para a criança combinar seu tom de voz com o humor ou sentimento
eles estão tentando transmitir. As cinco características da prosódia são descritas em mais detalhes
abaixo de. Posteriormente no capítulo, estratégias de tratamento sugeridas para facilitar uma melhor prosódia em
crianças com CAS serão descritas.

Estresse
O uso de "prosódia inadequada, especialmente na realização de estresse lexical ou frasal"
(ASHA, 2007, p. 4) é uma característica comumente associada ao CAS. Tensão igual excessiva (quando
a maioria ou todas as sílabas em uma palavra ou enunciado recebem acento acentuado) foi o

195

Página 211

196 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

característica prosódica observada mais frequentemente de crianças com suspeita de CAS (Shriberg
et al., 1997). Quando o acento excessivo é observado, as sílabas acentuadas nas palavras são
não é diferenciado ou recebe mais destaque do que sílabas átonas. Além disso,
maior ênfase pode não ser aplicada a palavras específicas em frases, tornando difícil para o
alto-falante para expressar ênfase ou diferenças sutis no significado da frase.
Existem dois tipos de acentuação: acento lexical e acento de frase . Tensão lexical se refere

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ao acento no nível da palavra, em que maior acento relativo é colocado em uma sílaba específica ou
sílabas dentro de uma palavra. Palavras contendo mais de uma sílaba, com exceção de
algumas palavras compostas têm sílabas tônicas e fracas. Na palavra PIC ture , para
exemplo, a primeira sílaba é tônica (S) e a segunda sílaba é fraca (w), enquanto em
a palavra de FEND a primeira sílaba é fraca (w) e a segunda sílaba é tônica (S). O
a palavra PIC ture pode ser denotada como tendo um padrão de acentuação Sw, enquanto a palavra de FEND
tem um padrão de estresse wS. Em muitos dialetos ingleses neutralização e encurtamento de vogais,
bem como apagamento de sílaba, freqüentemente ocorrem naturalmente durante a produção de átonas
sílabas. A neutralização ou encurtamento da vogal ocorre quando uma vogal tensa é alterada para um
vogal schwa lax quando a estrutura da sílaba de uma palavra é manipulada, como em "expl ai n"
(onde a vogal em negrito é uma vogal tensa) e "expl a nação" (onde a vogal em negrito muda
para uma vogal relaxada). A exclusão de sílabas pode ser observada ao comparar a palavra "conforto"
com "confortável". Em vez de manter a integridade da segunda sílaba "forte",
essa sílaba é combinada com a primeira sílaba do sufixo, reduzindo assim o que seria
uma palavra de quatro sílabas para uma palavra de três sílabas.
A ênfase da frase refere-se à ênfase no nível da frase. Estresse frase incorpora tanto frasal
estresse e estresse contrastivo . O acento frasal descreve o acento natural de um idioma específico.
Em inglês, o acento frasal é marcado por um acento relativo maior aplicado às palavras do conteúdo
(substantivos, verbos, adjetivos, alguns advérbios) do que palavras funcionais (preposições, conjunções,
artigos, pronomes). Na frase, “Eu estava caminhando para o parque com meu BRO lá
Domingo , ”maior ênfase seria aplicada às palavras ou sílabas sublinhadas, e o
o acento mais forte ocorreria na primeira sílaba da palavra irmão . Estresse contrastivo
refere-se à aplicação de maior ênfase a uma palavra específica em uma frase, e muitas vezes é usado
para ênfase ou esclarecimento. Quando o estresse contrastivo é aplicado, não se limita ao conteúdo
palavras. Se a criança dissesse: “Eu estava caminhando para o parque com meu irmão no domingo”, e
o ouvinte entendeu mal e pensou que a criança havia dito: "irmão de Maya", a criança
poderia esclarecer aplicando maior ênfase ao pronome meu , como em "Não é irmão de MA ya;
MEU irmão. ” O estresse contrastivo também envolve enfatizar palavras específicas aplicando
ênfase mais enfática em uma palavra em uma frase, como "Estou MUITO animado". ao invés de “eu
estou tão ex CI ted “. Em cada uma dessas frases, a palavra / sílaba em negrito / maiúscula seria
produzido com maior intensidade relativa e duração da vogal, junto com o tom mais alto.
Peña-Brookes e Hegde (2007) descrevem três características acústicas que distinguem
sílabas tônicas de sílabas átonas. Esses três recursos - aumento de volume,
duração aumentada e tom mais alto - dá a uma sílaba tônica maior destaque do que
as sílabas circundantes. As sílabas tônicas são produzidas com maior vocal relativo
intensidade (volume) do que as sílabas átonas circundantes. A duração relativa de
a vogal de uma sílaba tônica é mais longa do que a duração envolvente da sílaba átona
sílabas. Além disso, uma sílaba tônica geralmente é produzida com um tom mais alto do que o

Página 212

Estabelecendo a Prosódia Normal 197

sílabas átonas vizinhas. Para que o alto-falante varie o volume, a duração e o tom
de uma sílaba, ajustes são feitos no planejamento e programação de alguns dos
parâmetros espaço-temporais dos movimentos da fala (conforme descrito no Capítulo 1), incluindo
expelindo mais ar dos pulmões (força), bem como vibração mais rápida do vocal
dobras (velocidade) durante a produção de sílabas tônicas. É compreensível como a produção
de variações no estresse pode ser um desafio para crianças com CAS.

Entonação
A entonação em inglês está ligada à gramática. Padrões de tom ascendente e descendente estão associados
com diferentes tipos de frases. Entoação decrescente, marcada por uma queda no tom no final de um
sentença, é comumente usado ao produzir sentenças declarativas e perguntas “wh”.
Ao produzir perguntas "sim-não" ou perguntas de marcação, a entonação crescente (onde a fala
o tom do autor aumenta no final da frase). Considere o diálogo na Caixa de texto 12–1.
As setas no final de cada frase indicam a entonação decrescente ¢ ou crescente ™.

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ritmo
A língua inglesa é uma língua de tempo tônico, em que as sílabas tônicas ocorrem em rela-
intervalos regulares regulares, independentemente do número de sílabas átonas ocorrendo entre
cada par de sílabas tônicas. As sílabas átonas são alongadas ou encurtadas para
acomodar esses intervalos regulares de estresse. Na primeira frase da Tabela 12-1 abaixo,
a ênfase é colocada nas palavras do conteúdo (em negrito), e o ritmo das sílabas tônicas

T exTbox 12–1. Diálogo ilustrando a entonação decrescente e crescente

Criança: Jenny e eu vamos ao shopping depois da escola. ¢

Pai: Você quer dizer depois de fazer sua lição de casa, certo? ™

Criança: Eu sabia que você ia dizer isso. ¢

Pai: Como você está chegando lá? ¢

Criança: Vamos de ônibus. ¢ Tudo bem? ™

Pai: Tudo bem. ¢ A que horas você estará em casa? ¢

Criança: Achei que talvez pudéssemos jantar lá. ™

Pai: Tudo bem. ¢ Certifique-se de estar em casa às 8:00. ¢

Tabela 12–1. Ilustração de ritmo em uma linguagem controlada pelo estresse

O Garoto é andando para escola.

O Garoto é andando para o seu antigoescola.

Página 213

198 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

ocorre em intervalos de tempo razoavelmente regulares. Na segunda frase, a ênfase também é colocada
as palavras de conteúdo, mas o número de sílabas na parte da frase entre
“Caminhar” e “escola” é maior; assim, essas palavras seriam faladas mais rapidamente para
manter o intervalo rítmico das sílabas tônicas. Para que o palestrante seja capaz de produzir
três sílabas, "ao velho", aproximadamente no mesmo período que a única sílaba
“To”, encurtamento de vogal e omissão de fonema provavelmente ocorreriam. A porção do
frase, "ao seu velho", poderia ser realizada como [tu.Iz.ol] ("to is ol") para facilitar a manutenção
dos intervalos de estresse rítmico e dar à produção uma qualidade de som natural. Era
mencionado anteriormente que as crianças com CAS muitas vezes usam o estresse igual excessivo, com cada sílaba
de um enunciado produzido com um grau relativamente semelhante de ênfase. Isso certamente seria
ter impacto no ritmo da fala, pois a criança teria dificuldade de produzir
intervalos regulares de sílabas tônicas intercaladas com sílabas átonas.

Conjuntura
Junção se refere ao uso de breves pausas na fala conectada. As pausas são usadas naturalmente
quebras de frase, ao nomear itens em uma lista ou ao tentar estabelecer diferenças sutis
no sentido. Quebras de frase naturais são usadas em frases mais longas (por exemplo, a mamãe parou em
no supermercado / para comprar leite / antes de ela me levar para a escola.) Para crianças com CAS
cuja inteligibilidade tende a se deteriorar na fala conectada, pode ser mais fácil falar
em unidades de frase mais curtas e gerenciáveis. As crianças podem aprender o uso de frases
chunking e pausar para obter maior controle motor sobre sua fala.
Ao recitar vários itens em uma lista, é mais confortável para o ouvinte dizer
a lista de itens com uma pequena pausa entre cada item da lista (por exemplo, “Eu convidei Jesse, /
Rocky, / Max, / Malcolm, / Hank, / e Sammy. ”) Do que recitar cada item sem uma pausa.

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As pausas também são necessárias para estabelecer diferenças de significado. Considere as sentenças em
Caixa de texto 12–2. No primeiro exemplo, as pausas são inseridas entre "tio", "o astronauta",
e “meu pai”, sugerindo ao ouvinte que três pessoas estão saindo para passear.
No segundo exemplo, uma pausa não é inserida entre "tio" e "o astronauta",
sugerindo que o tio do locutor é um astronauta.

tom de voz
Tom de voz refere-se à manipulação de um aspecto motor da fala (qualidade vocal, velocidade, tom,
ritmo, intensidade) para expressar humor ou sentimentos, bem como para denotar sarcasmo e ironia.
Crianças com CAS que lutam para combinar seu humor com o tom de voz podem se beneficiar com
prática específica no tratamento para manipular essas características motoras da fala.

T exTbox 12–2. Pausas em frases que esclarecem diferenças de significado

Meu tio, / o astronauta, / e meu pai me levaram ao aquário.

Meu tio, o astronauta, / e meu pai me levaram ao aquário.

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Estabelecendo a Prosódia Normal 199

tratamento para prosódia


Para alcançar a prosódia apropriada, é necessária uma manipulação sutil de várias variáveis motoras da fala
capazes. Isso pode ser um desafio para crianças com CAS, que lutam com o planejamento motor.
Porque as dificuldades com a realização do acento apropriado e entonação são comuns
achados em crianças com CAS, recomenda-se que o trabalho com a prosódia comece no início
o processo de tratamento (Strand & Skinder, 1999). Não há necessidade de esperar até que uma criança seja
falar em frases antes de abordar certos elementos da prosódia, como entonação,
tom de voz, pitch e volume.
A seção a seguir oferece recomendações para apoiar crianças que lutam
com o uso de ênfase, entonação, ritmo, junção e tom de voz.

Facilitando o estresse apropriado


Uma série de programas de tratamento com base em evidências para CAS, incluindo Rapid Syllable Transi-
Tratamento de tratamento: ReST (Murray, McCabe, & Ballard, 2015), Nuffield Dyspraxia Program 3rd
Edição: NDP3 (Williams & Stephens, 2010), e Dynamic Temporal and Tactile Cueing:
DTTC (Strand & Skinder, 1999) aborda especificamente os desafios prosódicos, incluindo
estresse, de crianças com CAS. Cada um desses programas foi descrito em mais detalhes em
Capítulo 10. A seguir estão várias considerações e atividades para suportar o uso de
estresse lexical e prosódico apropriado.

Modelo de estresse adequado durante o tratamento

O estresse apropriado deve ser modelado para a criança durante o tratamento. Quando o clínico
modela um padrão de produção em staccato, há o risco de a criança produzir o enunciado
ance usando estresse igual excessivo. Embora a criança possa não ser capaz de gerenciar
variações ao praticar pela primeira vez um novo enunciado alvo, os modelos para esse enunciado ainda
deve soar natural. Depois que a criança tiver alcançado a produção precisa do movimento
sequência, a criança deve ser encorajada a usar a ênfase sílaba apropriada também.

Enfatizar palavras-chave incorporando


Estresse Contrastivo Exagerado

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Durante as atividades lúdicas, modele e ajude a criança a produzir ênfase em palavras específicas em frases
e frases. Para crianças mais novas, incorporando estresse exagerado em frases simples
com altos níveis de conteúdo emocional é benéfico. Alguns exemplos incluem “Isso é MEU ,”
“Estou LOUCA ”, “EU CONSEGUI ”, “Hip hip HOORAY .”
Histórias clássicas de linhas repetitivas, como Cachinhos Dourados e os Três Ursos, O Pequeno Vermelho
Galinha, ou Os Três Porcos, se prestam ao uso de um estresse contrastivo mais exagerado.
Considere as falas "Alguém está sentado na minha cadeira" de Cachinhos Dourados e os Três
Ursos; “' Eu não' , disse o gato,” de The Little Red Hen; ou "Vou bufar, e vou bufar, e vou
SOPRAR a casa ”de Os Três Porcos. Todas essas linhas contêm palavras onde
ser apropriado empregar um estresse contrastivo mais dramático.

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200 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Abordar o estresse contrastivo usando a declaração-


Pergunta-Resposta (SQR)

No exercício SQR, a criança recebe uma declaração e, em seguida, várias perguntas sobre
a declaração. A palavra na frase que requer maior ênfase mudará dependendo
sobre a pergunta que está sendo feita. Para as crianças que sabem ler, uma dica adicional, como
como um chip ou bloco, pode ser colocado na palavra da frase escrita que receberá o
maior estresse. Exemplos de SQR são mostrados nas caixas de texto 12–3 e 12–4.

Abordar o estresse contrastante usando um


Exercício de consertar a frase

O formato de consertar a frase é semelhante ao exercício SQR anterior, mas sem perguntas
ções. O clínico lê uma frase e a repete, inserindo uma palavra incorreta. O

T exTbox 12–3. Exemplo de exercício SQR

Declaração: “a mãe escondeu os sapatos vermelhos debaixo da cama”.

PERGUNTA: “ Quem escondeu os sapatos debaixo da cama?”


RESPOSTA: “ mamãe escondeu os sapatos vermelhos debaixo da cama”.

PERGUNTA: “ Quais sapatos a mamãe escondeu debaixo da cama?”


RESPOSTA: “Mamãe escondeu os sapatos vermelhos debaixo da cama.”

PERGUNTA: “ Onde a mamãe escondeu os sapatos vermelhos?”


RESPOSTA: “Mamãe escondeu os sapatos vermelhos debaixo da cama .”

PERGUNTA: “Mamãe escondeu os sapatos vermelhos atrás da cama?”


RESPOSTA: “Não, mamãe escondeu os sapatos vermelhos debaixo da cama.”

PERGUNTA: “Mamãe jogou os sapatos vermelhos debaixo da cama?”


RESPOSTA: “Não, mamãe HId os sapatos vermelhos debaixo da cama.”

T exTbox 12–4. Exemplo de exercício SQR

Declaração: “o pássaro é vermelho”.

PERGUNTA: “Qual é a cor do pássaro?”


RESPOSTA: “O pássaro é vermelho .”

PERGUNTA: “ O que é vermelho?”


RESPOSTA: “The BIrd is red.”

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Estabelecendo a Prosódia Normal 201

a criança precisa repetir a frase original, dando maior ênfase à palavra corrigida.
Exemplos do exercício de consertar a frase são mostrados nas Caixas de texto 12–5 e 12–6.

Use atividades de adivinhação para apoiar


Uso de Estresse Contrastivo

As atividades de adivinhação permitem oportunidades de praticar padrões de estresse exagerados.


Cada participante tenta adivinhar qual item está escondido, onde um item está escondido ou o que
será o resultado de um experimento. Três exemplos são descritos nesta seção. O
palavras destacadas recebem maior ênfase.

exemplo 1. lendo um flap book


Atividade: durante a atividade de leitura do livro, o aluno é solicitado a adivinhar o que é
escondido atrás das abas.

T exTbox 12–5. Exemplo de exercício de consertar a frase

Declaração: “mario gosta de pescar no lago do vovô.”

FRASE INCORRETA: “ Julio gosta de pescar no lago do vovô.”


RESPOSTA: “Não, marIo gosta de pescar no lago do vovô.”

FRASE INCORRETA: “Mario gosta de nadar no lago do vovô.”


RESPOSTA: “Não, Mario gosta de PESCA no lago do vovô.”

SENTENÇA INCORRETA: “Mario gosta de pescar no lago do tio .”


RESPOSTA: “Não, Mario gosta de pescar no lago do vovô .”

FRASE INCORRETA: “Mario gosta de pescar no rio do vovô .”


RESPOSTA: “Não, Mario gosta de pescar na lagoa do vovô .”

T exTbox 12–6. Exemplo de exercício de consertar a frase

Declaração: “alyssa comeu sorvete de chocolate”.

SENTENÇA INCORRETA: “ Sam comeu sorvete de chocolate.”


RESPOSTA: “Não, alYSSa comeu sorvete de chocolate.”

FRASE INCORRETA: “Alyssa comeu sorvete de morango .”


RESPOSTA: "Não, Alyssa comeu sorvete CHoColate ."

SENTENÇA INCORRETA: “Alyssa comeu bolo de chocolate .”


RESPOSTA: “Não, Alyssa comeu chocolate ICe Cream .”

Página 217

202 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

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Linguagem sugerida: “ Eu acho que é um CACHORRO ”. Em seguida, a aba é aberta.
Linguagem sugerida para um palpite incorreto: “ NÃO é um cachorrinho. É um PATO . ”

Linguagem sugerida para um palpite correto: “ É um cachorrinho”.

exemplo 2. Jogo de esconder

Atividade: um objeto que representa uma palavra-alvo está oculto. O aluno é convidado a adivinhar
onde está escondido.

Linguagem sugerida: “ Eu acho que é sob a TABLE ”. A criança procura o nome


localização.

Linguagem sugerida para uma suposição incorreta: “ NÃO está embaixo da mesa. Talvez esteja sob
a CADEIRA . ” A criança procura o novo local.
Linguagem sugerida para um palpite correto: “ ESTÁ embaixo da cadeira”.

exemplo 3. Queda de pena

Atividade: a criança e o médico adivinham, cada um, qual das duas penas vai cair no
aterrar primeiro.

Idioma: Criança - “Acho que o RED vai pousar primeiro.” Clínico - “Eu acho que
O AZUL pousará primeiro. ” As penas são soltas.

Linguagem sugerida para um palpite correto: “Eu estava CERTO. O RED pousou primeiro. ”
Linguagem sugerida para um palpite incorreto: “ VOCÊ estava certo. O AZUL um
pousou primeiro. ”

Abordar o estresse léxico por meio de palavras direcionadas


Com os padrões de estresse trocáico primeiro

Velleman e Strand (1998) indicam que palavras com um padrão de acentuação trocáica de um forte
sílaba seguida por uma sílaba fraca (por exemplo, bunny - Sw; alligator - SwSw) são preferidos no
Língua inglesa para palavras com padrões de estresse iâmbico (por exemplo, girafa - wS; rinoceronte - wSwS)
ou outros padrões de estresse não trocáicos. Exemplos de palavras trocáicas incluem papai, bolha,
robô, elevador, dicionário e motocicleta. Palavras com padrões de ênfase não trocáicos incluem
de novo, porque, banana, computador, guarda-chuva, desculpas, emergência, rinoceronte e
frigorífico. Velleman e Strand também relataram que as crianças tendem a omitir sílabas mais fracas
bles em palavras iâmbicas de duas sílabas ("posterior" para trás , "dianteiro" para antes ) com mais frequência
do que em palavras trocáicas de duas sílabas (maçã, pizza). Se uma criança omite uma sílaba em uma palavra
com um padrão trocáico, normalmente é a sílaba fraca. Em palavras contendo três ou mais
sílabas, normalmente é a (s) sílaba (s) fraca (s) que serão omitidas (“puter” para computador ;
“Telefone” para telefone ).
Ao escolher enunciados alvo contendo duas ou mais sílabas para tratamento, primeiro
escolha palavras com padrões trocáicos (engraçado, inferior, crocodilo, supermercado). Palavras com

Página 218

Estabelecendo a Prosódia Normal 203

padrões de estresse mais desafiadores e não trocáicos (surpresa, acredite, termômetro, ingrediente)
podem ser direcionados posteriormente no tratamento. A seleção cuidadosa de frases portadoras também influencia o
facilidade com que uma criança pode ser capaz de produzir uma palavra-alvo em uma frase ou frase.
Ao escolher frases portadoras, considere incorporar palavras trocáicas em frases portadoras
com padrões trocáicos.

Eu posso comer (maçã / cenoura / biscoito / manteiga de amendoim).

Do que você tem a (filhote de cachorro / botão / helicóptero / televisão)?

Coloque o (cesta / vela / centavo) sobre o ta ble.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 177/375
16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição
Bowen (2009) recomenda o uso de frases transportadoras iâmbicas para facilitar a produção de
palavras com padrões iâmbicos.

Eu comprei um grande (girafa / balão / aquário).


Eu sei que você não vai (concordar / acreditar / participar).

Ensine as crianças a identificar o estresse lexical

Crianças que têm dificuldade em produzir ênfase na sílaba apropriada nas palavras podem
aproveite a prática de identificar qual sílaba em uma palavra tem maior ênfase. Com
filhos mais velhos, você pode ser capaz de discutir as diferenças que eles ouvem nas pessoas estressadas
sílaba de uma determinada palavra, como aumento de volume ou duração. Identificação de sílaba
o estresse pode ser difícil, por isso é recomendado começar com palavras de duas sílabas e, se necessário,
sário, exagere a sílaba tônica para demonstrar maior contraste entre a sílaba tônica
e sílaba fraca.

Trabalho na imitação de estresse lexical apropriado

Crianças que usam estresse igual excessivo ou estresse linguístico inadequado podem estar
capaz de imitar a ênfase da sílaba apropriada de um modelo direto. Movimentos manuais ou outros
tipos de dicas visuais também podem ser úteis.

Produz Estresse Lexical Adequado


Espontaneamente em palavras simples

Quando as crianças são capazes de imitar palavras com ênfase sílaba apropriada, o próximo passo
seria fazer com que a criança praticasse o acento correto da sílaba nas palavras quando um modelo
não é apresentado. Uma dica visual pode ser fornecida para alertar a criança sobre a sílaba tônica se
necessário, mas deve eventualmente ser desbotado. As dicas visuais podem incluir escrever o
sílaba com um marcador de cor diferente, colocando um chip colorido acima da sílaba tônica,
ou escrevendo a sílaba tônica em fonte maior. Para não leitores, os blocos podem ser usados para
denotam sílabas separadas, com blocos maiores denotando as sílabas tônicas e menores
blocos denotando as sílabas fracas.

Página 219

204 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Produzir Tensão Lexical Apropriada nas Sentenças

A manutenção da ênfase de sílaba adequada no contexto de uma frase sempre deve


ser abordado, em vez de parar no nível de uma única palavra, para oferecer suporte a flexibilidade e
generalização da prosódia no contexto da fala conectada.
As seguintes páginas da planilha (planilhas 12–1; 12–2; 12–3; 12–4) podem ser usadas com
praticar listas de palavras das Tabelas 12–2, 12–3 e 12–4 como exercícios para desenvolver mais
acento linguístico preciso, começando com a identificação do acento da sílaba e avançando
uso de acento linguístico apropriado dentro de contextos de frase.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 178/375
16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Página 220

Estabelecendo a Prosódia Normal 205

Planilha 12–1.
Identificação de sílaba tônica

NOME DO ESTUDANTE:

DATA: _____________________

META: Identificar as sílabas tônicas nas palavras.

INSTRUÇÕES PARA O CLÍNICO: Escolha uma lista de palavras de prática selecionada. Alinhe o
número de blocos para corresponder ao número de sílabas na palavra prática
lista (2 blocos para palavras de 2 sílabas; 3 blocos para palavras de 3 sílabas, etc.). A criança pode
responder apontando para o bloco ou colocando um chip no bloco que representa o
sílaba tônica.

INSTRUÇÕES DO ALUNO: “Coloque um chip no (ou aponte para) o bloco onde você ouviu
minha voz fica um pouco mais alta (ou onde você ouviu a sílaba tônica). ”

PALAVRAS DE PRÁTICA: Use palavras das seguintes listas ou palavras-alvo de


objetivos de tratamento da criança.

NÚMERO DE SÍLABAS EM PALAVRAS DE PRÁTICA: 2 3 4+

TOTAL CORRETO: ________ / ________

NOTAS:

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 179/375
16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Página 221

206 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Planilha 12–2
Imitação de estresse de sílaba

NOME DO ESTUDANTE:

DATA: _____________________

OBJETIVO: Imitar a ênfase apropriada da sílaba nas palavras.

INSTRUÇÕES PARA O CLÍNICO: Escolha uma lista de palavras de prática selecionada. Alinhe o
número de blocos para corresponder ao número de sílabas na palavra prática
lista (2 blocos para palavras de 2 sílabas; 3 blocos para palavras de 3 sílabas, etc.). Você pode colocar
um chip no topo do bloco correspondente à sílaba tônica para um visual adicionado
indique se desejar.

INSTRUÇÕES PARA O ALUNO: “Repita essas palavras depois de mim. Tente colocar mais estresse
na sílaba quando você ouve minha voz ficar um pouco mais alta (ou onde você ouve o
sílaba tônica)."

PALAVRAS DE PRÁTICA: Use palavras das seguintes listas ou palavras-alvo de


objetivos de tratamento da criança.

NÚMERO DE SÍLABAS EM PALAVRAS DE PRÁTICA: 2 3 4+

TOTAL CORRETO: ________ / ________

NOTAS:

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 180/375
16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Página 222

Estabelecendo a Prosódia Normal 207

Planilha 12–3
Produção de estresse de sílaba

NOME DO ESTUDANTE:

DATA: _____________________

OBJETIVO: Produzir ênfase sílaba apropriada nas palavras.

INSTRUÇÕES PARA O CLÍNICO: Escolha uma lista de palavras de prática selecionada. Alinhe o
número de blocos para corresponder ao número de sílabas na palavra prática
lista (2 blocos para palavras de 2 sílabas; 3 blocos para palavras de 3 sílabas, etc.). Você pode colocar
um chip no topo do bloco correspondente à sílaba tônica para um visual adicionado
indique se desejar.

INSTRUÇÕES PARA O ALUNO: “Você vai dizer cada palavra que eu te mostrar. Seu emprego
é tentar colocar mais ênfase na sílaba da palavra que deve ser um pouco
mais alto do que os outros. ”

PALAVRAS DE PRÁTICA: Use palavras das seguintes listas ou palavras-alvo de


objetivos de tratamento da criança.

NÚMERO DE SÍLABAS EM PALAVRAS DE PRÁTICA: 2 3 4+

TOTAL CORRETO: ________ / ________

NOTAS:

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 181/375
16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

Página 223

208 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Planilha 12–4
Produção de estresse de sílabas em frases

NOME DO ESTUDANTE:

DATA: _____________________

OBJETIVO: Produzir ênfase sílaba apropriada em palavras dentro de frases.

INSTRUÇÕES PARA O CLÍNICO: Escolha uma lista de palavras de prática selecionada. Alinhe o
número de blocos para corresponder ao número de sílabas na palavra prática
lista (2 blocos para palavras de 2 sílabas; 3 blocos para palavras de 3 sílabas, etc.). Você pode colocar
um chip no topo do bloco correspondente à sílaba tônica para um visual adicionado
indique se desejar.

INSTRUÇÕES DO ALUNO: “Você vai dizer cada palavra que eu mostrar em um


frase. Seu trabalho é tentar colocar mais ênfase na sílaba da palavra que
deve ser um pouco mais alto do que os outros. Aqui está um exemplo. "Este é um dra gon."
Aqui está outro exemplo. 'Eu vou proteger você.'

PALAVRAS DE PRÁTICA: Use palavras das seguintes listas ou palavras-alvo de


objetivos de tratamento da criança.

NÚMERO DE SÍLABAS EM PALAVRAS DE PRÁTICA: 2 3 4+

TOTAL CORRETO: ________ / ________

NOTAS:

Página 224

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Tabela 12–2. Listas de palavras de prática de duas sílabas Tabela 12–3. Listas de palavras de prática de três sílabas

Sílaba 1 Tensão Sílaba 2 Tensão Sílaba 1 Tensão Sílaba 2 Tensão

mesa reclamar ˜ Elefante já

˜ Monstro hoje jornal ˜ Gorila

Dragão antes Policial infeliz

˜ Aranha acreditar ˜ Rádio ˜ Fantástico

biscoitos esquecer diretor ˜ Surpreendente

˜ Tiger julho ˜ Cereal ˜ Direção

açúcar garagem ˜ Capital ˜ Descubra

ouço ˜ Defenda físico ˜ Poluição

mais tarde polícia acontecendo ˜ Solução

fácil perdoar ˜ Sílaba ˜ Sugerido

Flor sobre ˜ Triângulo banana

cenoura ˜ Conecte bonito formidável

Nunca ˜ Proteger ˜ Consoante tomate

razão comparar nada batata

aniversário ˜ Eleger De repente computador

clima ˜ Reparar ˜ Melodia equipamento

água ˜ Canoa ˜ Instrumento mecânico

engraçado começar possível setembro

[✓ caixa se correta] [✓ caixa se correta]

209

Página 225

Tabela 12–4. Listas de palavras de prática de quatro mais sílabas

Sílaba 1 Tensão Sílaba 2 Tensão Sílaba 3 Stress

˜ Jacaré ˜ Geladeira ˜ Aniversário

˜ Crocodilo experiência ˜ Ballerina

supermercado ˜ Geografia ˜ Tatu

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16/02/2021 Veja como tratar a apraxia da fala na infância, segunda edição

fevereiro ˜ americano Cinderela

Janeiro lembrando eletricidade

helicóptero ˜ Impossível Ravioli

calculadora ˜ Binóculos cantina

Melancia ˜ Bibliotecário ˜ Califórnia

ordinário incomum epidemia

exercício ˜ Responsável ˜ Horizontal

˜ Televisão ˜ Vocabulário em formação

˜ Caterpillar ˜ Comunidade ˜ Colorado

monociclo Monopólio ˜ Hipopótamo

escada rolante ˜ Ingredientes científico

elevador retangular ˜ Ocupação

˜ Multiplicando ˜ Harmonica convite

˜ Dificuldade ˜ Político ˜ Pensilvânia

˜ Administrável ˜ Mecânico curiosidade

[✓ caixa se correta]

210

Página 226

Estabelecendo a Prosódia Normal 211

Facilitando a entonação apropriada


Uma variedade de atividades pode ser usada para ajudar as crianças a usar formas adequadas e mais variadas
nação em seu discurso.

Contar itens usando entonação decrescente exagerada

Contar é uma atividade que facilita o uso de um padrão de entonação descendente no final do
seqüência. Ao contar objetos com uma criança, um padrão de entonação exagerado deve
ser modelado, com o número final acentuado e prolongado, e uma mudança óbvia em
tom. Este tipo de entonação exagerada durante a contagem pode ser acompanhada manualmente
gestos que correspondem às entonações usadas (queda) para fornecer uma dica visual de acompanhamento.

Diferenciar tipos de frases usando


Entonação descendente e ascendente

Crianças com CAS podem se beneficiar das oportunidades de praticar o uso de queda e elevação
entonação para diferenciar entre diferentes tipos de frases. O uso de queda e
gestos de mão ascendentes para acompanhar o padrão de entonação fornecem uma pista visual benéfica
para algumas crianças. Os blocos ou quadrados de papel usados para denotar cada palavra de uma frase podem ser
colocado em uma mesa, com os blocos levantados ou abaixados no final da frase, dependendo
sobre se a criança precisa diminuir ou aumentar o tom no final da frase. Figuras 12-1
e 12–2 ilustram como o uso de entonação crescente e decrescente pode ser praticado usando

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sentenças idênticas, alternando entre produzir a sentença como uma declarativa com
inflexão decrescente e como uma pergunta com inflexão crescente.

Prumo comeu 12
maçãs.

Figura 12–1. Frase idêntica com entonação decrescente.

maçãs?
Prumo comeu 12

Figura 12–2. Frase idêntica com entoação crescente.

Página 227

212 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

As crianças podem ser ensinadas a identificar palavras interrogativas do tipo sim ou não no início de uma frase
(por exemplo, é, é, pode, faz, faz, vai) que acionaria o uso da entonação crescente, e então
pratique o uso de entonação crescente aumentando o tom da voz no final da frase para
perguntas sim-não e entonação descendente para sentenças declarativas, conforme mostrado nas Figuras 12-3
e 12–4. Novamente, dicas visuais, como gestos com as mãos, podem ser usadas para facilitar o uso de
Entonação ascendente.

Facilitando o uso de ritmo prosódico apropriado


Assim como o clínico modelaria o acento da sílaba apropriado ao introduzir multisyl-
Com as palavras disponíveis no tratamento, o clínico também modelaria o ritmo apropriado da fala
durante as produções no nível da frase. Trazendo a atenção e consciência de uma criança para o
o ritmo da linguagem pode ser desafiador porque é um padrão natural de estresse e ritmo.
No entanto, o uso de modelagem com acompanhamento de dicas visuais, como gestos com as mãos
que seguem o aumento e a diminuição do estresse em uma frase, podem ser úteis. Também pode ser útil para
contrastar diferentes maneiras de produzir uma frase, como contrastar uma frase produzida
com um padrão de estresse robótico versus uma frase produzida com aplicação rítmica de estresse.
As crianças podem praticar dizendo a frase “como um robô” e com um ritmo mais natural
para que possam começar a ouvir e sentir a diferença na produção de duas distintas
padrões rítmicos.

alguns?
pode eu ter

Figura 12–3. Praticando a entonação crescente para perguntas sim-não.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 185/375
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eu foi para a
armazenar.

Figura 12–4. Praticando a entonação decrescente para frases declarativas.

Página 228

Estabelecendo a Prosódia Normal 213

Facilitando o uso da conjuntura


Incorporar pausas na fala conectada é uma habilidade importante para ensinar as crianças, especialmente
especialmente para crianças cuja fala pode ser difícil de entender. Fragmentação de frases em
agrupamentos menores e praticar a inserção de pausas entre esses pedaços de frase podem fazer
o plano motor para a produção de frases mais longas mais gerenciável para crianças com motor
dificuldades de planejamento. Chunking e pausar também podem ser úteis para ajudar as crianças a ganhar
uma maior consideração pelas necessidades do ouvinte e entender como as coisas que eles fazem
com sua fala pode ajudar a tornar mais fácil para o ouvinte entendê-los.
Pode ser mais fácil para as crianças usarem uma conjuntura mais exagerada produzindo berçário
rimas. As rimas infantis costumam utilizar frases curtas com pausas mais longas do que aquelas
normalmente usado em conversas. Essas canções infantis podem facilitar o uso de
fragmentação e pausa:

• Eeny, Meeny, Miny, Moe

• Georgie Porgie

• Ei Diddle Diddle

• Doca Hickory Dickory

• Humpty Dumpty

• Pequeno Bo Peep

• Um, dois, afivele meu sapato

• Pat-a-Cake, Pat-a-Cake, Baker's Man

• Chuva, chuva vá embora

• Star Light, Star Bright

Outra forma de introduzir chunking e pausa mais naturais no tratamento


está recitando o alfabeto. Existem pausas naturais entre os blocos de letras na recitação do alfabeto
e as crianças podem aprender a sintonizar onde essas pausas ocorrem e tentar produzir
esta lista bem ensaiada com a inserção de pausas onde naturalmente ocorreriam.
Ensine as crianças a reconhecer onde ocorrem as quebras de frase naturais na linguagem, primeiro
em frases mais curtas que teriam duas unidades de frase e uma pausa (por exemplo, "Eles são
caminhando / para a loja ”) e, em seguida, em frases mais longas com mais de uma pausa (por exemplo,“ Eles
estão caminhando / para a loja / para comprar alguns biscoitos. ”) Para realizar este tipo de atividade
as crianças podem ler frases e determinar onde ocorreria uma quebra de frase natural.
Atividades de construção de frases, nas quais a criança produz a primeira parte da frase,
como, “Mamãe me pegou”, e gradualmente expande a frase, “Mamãe me pegou /
para o parque ”e, em seguida,“ Mamãe me levou / para o parque / no sábado de manhã ”. Outro
atividade pode envolver a criação de frases bobas, em que a criança escolhe frases de
duas ou mais pilhas que podem ser conectadas para formar uma frase mais longa (por exemplo, o roxo

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 186/375
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dinossauro / comeu quatro biscoitos / no rodeio.)

Página 229

214 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

As crianças podem praticar o uso da junção recitando listas. Como ouvinte, é mais fácil fazer
sentido de listas de itens se o locutor produzir as listas com uma ligeira pausa entre as
itens da lista. Pratique inserir pausas entre palavras em listas bem ensaiadas, como
como contando de um a dez, listando os meses do ano, ou recitando as cores do
arco-íris na ordem correta. A partir daí, as crianças podem começar a trabalhar no uso de pausas
ao produzir listas de romance, como itens em uma lista de desejos de aniversário, seu superhe- favorito
ovas, ou itens de uma lista de compras.

Facilitando o uso de tons de voz variados


A variação do tom de voz pode começar bem no início do tratamento, mas as atividades apropriadas para
crianças mais velhas também podem ser introduzidas no tratamento.

Apresente um tom de voz exagerado no início do tratamento

Ao trabalhar com crianças muito pequenas ou crianças mais velhas com expressão mínima
linguagem, exclamações podem ser ensinadas modelando tons de voz exagerados. Tabela 12-5
fornece exemplos de palavras ou frases que podem ser introduzidas no início do tratamento para facilitar
experimente o uso de padrões de entonação exagerados.

Reconhecer diferentes tons de voz

As crianças podem ser ensinadas a reconhecer que diferentes tons vocais podem ser associados a
emoções diferentes e alto-falantes diferentes. As atividades de tratamento podem envolver contrastar
tons vocais diferentes e pedindo à criança para determinar que emoção está sendo expressa
(por exemplo, triste, feliz, com raiva, cansado). Fotos de rostos que combinam com várias emoções podem ser

Tabela 12–5. Eliciando padrões de entonação variados por meio do uso de exclamações

Contextos de exclamações de palavras / frases para o ensino de exclamações

"Uau!" Enviar carros, animais de brinquedo ou pessoas de brinquedo por um escorregador

"Uau!" Observando os resultados da máquina de massinha

“Pronto, pronto, vá !” Indo em um balanço, escorregador ou carrinho de brinquedo

"Caramba!" Veículos de brinquedo batendo juntos

" Uh oh!" Objeto caindo no chão

“Ka. . . boom ! ” Torre de bloco caindo ou sendo empurrada

“Mmm” ou “Eca” Dar comida a bonecas ou fantoches

"Oh, não !" Animal de brinquedo ou boneca sendo “machucado”

"Ta da !" Completando um quebra-cabeça ou outro brinquedo de construção

"Ya hoo !" Criança realizando uma tarefa desafiadora

Página 230

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Estabelecendo a Prosódia Normal 215

benéfico durante esta atividade. Ajudar as crianças a reconhecer as diferenças de tom e voz
a qualidade também pode ser abordada usando personagens de livros ou programas de televisão ou de
personagens do jogo (mamãe, papai, bebê). Produzindo frases usando personagens diferentes
vozes e pedindo a uma criança que adivinhe quem está falando (por exemplo, Cookie Monster versus Elmo)
pode ajudar as crianças a reconhecer essas diferenças de tom e qualidade vocal. Crianças mais velhas
pode ser solicitado a distinguir entre frases faladas que parecem sinceras e aquelas
que são falados com um tom de voz sarcástico.

Produza diferentes tons de voz

Desde o início do tratamento, as crianças podem ser incentivadas a praticar o uso de diferentes
tons de voz. Eles podem fingir "Diga como o Cookie Monster" e, em seguida, "Diga novamente
como Elmo. ” As crianças podem ajudar a ler junto com livros familiares que enfatizam os contrastes
no tom vocal. Um exemplo seria The Three Bears . A criança seria solicitada a dizer o
linhas do jeito que o papai urso, a mamãe urso e o bebê urso as fariam. Outro
atividade seria fazer as crianças escolherem um cartão emocional e produzirem um alvo
expressão usando um tom de voz que corresponda à emoção em seu cartão. O mesmo alvo
enunciados poderiam ser usados, mas a criança pratica a manipulação de vários supra-segmentos
componentes como tom, volume, qualidade vocal e taxa.
Para crianças mais velhas, o uso de variações no tom de voz pode ser praticado durante a leitura
livros ou histórias em quadrinhos. Escolha livros que contenham muitos diálogos e uma grande variedade de
personagens com traços de personalidade diferentes. As histórias em quadrinhos são uma excelente escolha porque
eles são carregados de diálogo e normalmente incorporam personagens com formas muito transparentes
características de personalidade. Ajude a criança a entender e usar variações de tom, velocidade,
e qualidade vocal para obter distinções no tom de voz.

Em poucas palavras
• Crianças com CAS frequentemente demonstram dificuldade com prosódia, incluindo
ênfase, entonação, ritmo, conjuntura e tom de voz.

• Tensão e entonação são alcançados aumentando a intensidade da voz, aumentando


duração da vogal, e / ou usando um tom ligeiramente mais alto.

• A variação da entonação vocal requer mudanças na qualidade vocal, velocidade, tom, ritmo,
e intensidade.

• Uma criança pode não ser capaz de focar a atenção na produção de um novo alvo
fonemas / sílabas e prosódia da fala simultaneamente durante os estágios iniciais de
praticar um plano motor para um novo enunciado-alvo.

• A prosódia deve ser tratada no início do processo de tratamento.

• A prosódia pode ser tratada por meio de modelagem e uma ampla variedade de
atividades práticas.

Página 231

216 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

• As crianças mais velhas, cuja fala melhorou substancialmente, podem precisar trabalhar
prosódia para desenvolver uma fala mais natural.
• Os padrões de ênfase e entonação apropriados sempre devem ser modelados para crianças
ao ensinar alvos.

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Referências
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Página 232

Capítulo

13
Facilitando cedo
Produção de Frases
e sentenças
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Dada a gravidade dos desafios de produção da fala em crianças com apraxia de fala,
não é incomum que haja necessidades de linguagem expressiva acompanhando. Crianças com
CAS frequentemente demonstra limitações significativas nas áreas de sintaxe e morfologia
(Ekelman & Aram, 1983). As descobertas de Ekelman e Aram sugerem que o comprimento médio de
enunciado (MLU) de crianças com CAS não foi um bom indicador da integridade do
habilidades sintáticas ou gramaticais das crianças. Crianças com CAS exibiram omissões
ou produções incorretas de elementos gramaticais e pronomes que não poderiam ser atribuídos
devido às limitações no planejamento motor da fala ou fonologia. Lewis, Freebairn, Hansen,
Iyengar e Taylor (2004) descobriram que muitas crianças com CAS exibiram
deficiências de linguagem receptiva e expressiva, embora a linguagem expressiva tipicamente
ficou para trás em linguagem receptiva. Um papel importante do SLP é avaliar, identificar,
e priorizar todas as necessidades comunicativas da criança e determinar como e quando
abordar cada área deficitária. Este se concentra em atender às necessidades linguísticas da criança com
CAS, particularmente relacionado à sintaxe e morfologia. Informações adicionais relacionadas a
as necessidades linguísticas de crianças mais velhas estão localizadas no Capítulo 15 deste texto.

abordando Sintaxe e morfologia no


Contexto do tratamento da Praxis da Fala
Muitos objetivos iniciais de sintaxe e gramática podem ser abordados no contexto da práxis da fala
tratamento. Uma variedade de maneiras de abordar simultaneamente a práxis da fala e a expressão
idioma são descritos na seção a seguir.

217

Página 233

218 Veja como tratar a apraxia da fala na infância

Aumento da complexidade dos formatos de palavras em frases


No tratamento da apraxia, a ênfase desde o início está no tratamento das sequências de fonemas
(por exemplo, CV, VC, CVC), não apenas os próprios fonemas. Em vez de pensar em aumentar
complexidade de sequências de movimento apenas dentro do contexto de palavras isoladas (por exemplo, CVC
“Barco”, CV.CV “pônei”), você também pode aumentar a complexidade das formas das palavras na frase
nível. A complexidade motora pode e deve ser expandida no nível de frase ou frase como
o mais cedo possível no processo de tratamento. Por exemplo, a frase “mamãe vai”. forma um
CV.CV.CV formato de palavra, enquanto "Oi, mamãe". formaria uma forma de palavra CV.CVC. Tabela 13-1
ilustra como as frases-alvo podem ser incorporadas ao tratamento com base no formato da palavra.

Usando frases portadoras para expandir enunciados


O uso de frases portadoras é uma estratégia de tratamento comum na intervenção com apraxia
(Velleman, 2003). Ao ensinar frases portadoras, a casca da frase permanece a mesma, com
a exceção da (s) palavra (s) alvo, que muda. Considerações ao escolher a transportadora
frases incluem o seguinte:

• Inicialmente, a parte estável da frase portadora deve ser relativamente fácil para o
criança a produzir de forma que não seja desafiada na palavra alvo e na
frase portadora simultaneamente.
• A fase da portadora deve ser funcional para que haja oportunidades para praticar
a frase em uma variedade de configurações e dentro do contexto de uma variedade de atividades.
• Conforme as crianças se tornam mais avançadas, as frases portadoras podem fornecer uma oportunidade para
pratique um fonema-alvo específico tanto na concha da frase quanto na palavra-alvo.
• Fonema / s / alvo. "Eu vejo uma ________." [meia, bola de futebol, sanduíche, sol]

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• Fonema alvo / dZ /. “Eu pulei em / sobre um ________.” [jato, jujuba, gigante,


girafa]

Tabela 13–1. Frases-alvo para vários formatos de palavras

Formas de palavras Frases de exemplo

V.CV "Eu vou." "Entendo." "Ah não!" "uma abelha"

CV.CV "Minha massa", "Mãe," “Oi pai.” "de jeito nenhum"

CV.VC "Vaca comer." “Rapaz”, “digite”, “vá para cima”

CV.CVC "Ir para casa." "Meu chapéu" "Boy hop." “Vacilar”

CV.CV.CV "Tchau, tchau vaca." "Oi Papai." "Baby, vá." “Nenhum cachorrinho”

CV.CV.CVC “Tchau, mamãe.” “Quase ovelha”, “Bunny hop”. "pote de mel"

CVC.CVC “Sol quente”, “Cozinhe comida”. "Papai está em casa", "Porco sentado."

Página 234

Facilitando a produção antecipada de frases e sentenças 219

A Tabela 13-2 lista uma série de exemplos de frases portadoras com atividades lúdicas que podem ser
costumava praticar essas frases e sentenças curtas em uma sessão de terapia.

expandindo a variedade de vocabulário para


Facilite a produção de frases
Uma análise cuidadosa do vocabulário expressivo de uma criança ajudará a fornecer ideias de maneiras que
frases e sentenças podem ser facilitadas. Também pode revelar limitações no vocabulário
que reduzem as oportunidades de combinar palavras para formar frases. Por exemplo, uma criança

Tabela 13–2. Frases portadoras com atividades linguísticas correspondentes

Frases portadoras de duas palavras Atividades linguísticas correspondentes

Oi __________. Cumprimentando personagens de brinquedo: “Oi, mamãe”.

Bye Bye __________. Guardando os brinquedos: “Tchau, coelhinho.”

(palavra do assunto) __________ vá Animais, personagens ou pessoas de brinquedo descendo o slide:


“Garoto vá”

(palavra do assunto) __________ in / on / up Personagens de animais indo em um ônibus escolar: “Cow in”

Personagens de brinquedo escalam uma montanha: “Pooh up”

Mais __________ Soprando bolhas: “Mais golpe”

Não __________ Lendo “Onde está o Spot?” livro: “Não cachorrinho”

(palavra numérica) __________ Lendo livros de contagem: “uma ovelha, duas ovelhas, três
ovelha"

(palavra da cor) __________ Fazendo um brinquedo de cabeça de batata ou uma imagem de jack-o-lantern:
“Olhos azuis” “boca vermelha”

Minhas __________ Escolha de comida para atividade culinária: “Minha maçã”

Frases portadoras de três palavras mais atividades de linguagem correspondentes

É um __________. Usando a caixa de feely - coloque a mão dentro da caixa, sinta o que é
dentro e diga o que é: “É uma aranha”.

Eu tenho um __________. Jogando o jogo Go Fish ou o jogo da Memória - diga o que você
obteve quando você virou uma foto: “Eu tenho um pato”.

Descobri um __________. Jogo I Spy - usando uma lanterna, encontre brinquedos “escondidos”:
“Eu encontrei um anel”
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