ANAMNESE E AVALIAÇÃO CLÍNICA

IDENTIFICAÇÃO
NOME: SEXO: DN: / /
DATA ANAMNESE:

QUEIXA PRINCIPAL
“ “

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Quando os sintomas tiveram início, localização, qualidade, intensidade, circunstâncias nas quais ocorrem, como evoluíram, sinais e sintomas associados,
fatores de melhora ou piora, uso de medicamentos e os resultados obtidos (dose, intervalo, tempo de uso, efeitos colaterais). Situação atual do paciente.

HISTÓRIA PREGRESSA

HISTÓRIA FAMILIAR

HISTÓRIA SOCIECONÔMICA:
Bárbara Diniz – UNIBH
Renda familiar, número de cômodos, residentes, água, rede de esgoto, eletricidade, poluente, Animais.

MEDICAMENTOS

Posologia. Polivitamínicos,, antialérgicos, medicações caseiras, homeopáticas.

DIETA

ANAMNESE ESPECIAL
GERAL

Febre, Emagrecimento, Apetite, Disposição, Comportamento.

CABEÇA

Fechamento fontanelas, Cefaleia, Traumas, Deformidades, Nódulos.

OLHOS

Exames oftalmológicos prévios. Secreção, Lacrimejamento, Dificuldades para enxergar, Conjuntivite.

ORELHA

Secreção, Otalgia, Hipoacusia.

NARIZ

Espirros, Secreção, Alergia, Epistaxe, Coceira, Coriza, congestão.

BOCA E GARGANTA

Dor, erupção dentária, gengiva, Rouquidão, Dificuldade de deglutir. Controle odontológico.

APARELHO CARDIOVASCULAR

Dor, Frequência cardíaca, Cansaço, Pernas inchadas, Boca roxa.

APARELHO RESPIRATÓRIO

Dorme de boca aberta, Dispneia, Alergias (poeira, animais), Tosse, chieira, expectoração, apneia obstrutiva do sono.
APARELHO DIGESTÓRIO

Bárbara Diniz – UNIBH

Dor de barriga, Aspecto das fezes, Hábito intestinal, Vômitos, controle de esfíncter anal, eliminação de vermes, icterícia.
APARELHO GENITO-URINÁRIO

Diurese (Frequência, volume, cor, odor, aspecto), Dor, Corrimento, Lesões, Sexualidade. Controle do esfíncter noturno e diuno. Menstruação (menarca,
intervalo, duração, quantidade, dismenorreia).
APARELHO LOCOMOTOR

Marcha, Dor, Fraquezas, Rigidez, Deformidades.

SISTEMA NERVOSO

Tonturas, Tremores, Desmaios, Oscilações de humor, Agressividade, Dormência, Dificuldade de aprendizado.

EXAME FÍSICO
Temperatura:    Peso: Estatura:
Perímetro cefálico:
Pressão arterial: mm/Hg FC: bmp FR: ipm

Aspectos gerais:

Estado geral, tranquilo ou irritado, cooperativo ou resistente, alerta ou obnubilado, nutrido ou desnutrido, hidratado ou desidratado. Fácies ou postura
característica (atípica, típica). Reação ao exame. Comportamento em relação aos pais ou acompanhantes. Letárgico, torporoso, comatoso.
Pele e subcutâneos:
Verificar cor, turgor, presença e caracterização de lesões, condições gerais da pele, das unhas e dos cabelos. Buscar a presença de linfonodos: localização,
tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade, dor e calor.
Cabeça e pescoço:
Verificar conformação, estado das fontanelas e suturas. Pesquisar anormalidades cervicais: pterygium, linfonodos, cistos. Examinar traqueia e tireoide.
Face:
Conformação, paralisias, glândulas salivares.
Olhos:

Avaliar estrabismo, pupilas, reflexo luminoso, epicanto, ptose, estado das conjuntivas, movimentos oculares anormais.
Ouvidos:
Posição, implantação, deformidades, mobilidade, conduto auditivo externo, membrana timpânica. Testar audição.
Nariz:

Forma, batimentos de asas, aspecto da mucosa, cornetos, secreções.

Boca e garganta:
Examinar lábios, mucosas, gengivas, dentes, língua, palato, amígdalas e faringe posterior.
Tórax:
Forma, simetria, retrações, expansibilidade, tipo de respiração.
Mamas:
Estágio de desenvolvimento (Tanner), simetria, alterações locais.
Aparelho respiratório:
Tipo de respiração, frequência respiratória, ruídos adventícios, dispneia.
Aparelho cardiovascular:
Íctus, pulsos, perfusão capilar, pressão arterial, ausculta, cianose, edemas, ingurgitamento venoso.
Abdome:
Avaliar forma, distensão, cicatriz umbilical, massas, circulação colateral, hérnias, reto abdominais, peristalse visível. Palpação superficial e profunda: massas,

Bárbara Diniz – UNIBH

visceromegalias, ascite. Auscultar peristaltismo e sopros.
Aparelho geniturinário:
Conformação, estágio de desenvolvimento, hipo e epispádia, sinéquia, secreções, hérnias, hidrocele, aderências, fimose. Localização dos testículos. -Avaliar
loja renal: palpação, percussão. -Ânus e reto: nádegas, ectoscopia do ânus, dermatites, fissuras.
Ânus e reto:
Conformação, anomalias, deformidades, marcha, claudicação. -Coluna vertebral: desvios, tufos, depressões, cistos, mobilidade. -Articulações: mobilidade,
dor, calor, rubor, testes displasia do quadril, geno valgo e varo. -Músculos: trofismo, tônus, paresias, paralisias.
Membros:
Conformação, anomalias, deformidades, marcha, claudicação.
Coluna vertebral:
Desvios, tufos, depressões, cistos, mobilidade.
Articulações:

Mobilidade, dor, calor, rubor, testes de displasia do quadril, geno valgo e varo.
Músculos:
Trofismo, tônus, paresias, paralisias
Neurológico:
Alerta, sonolento, agitado, movimentos anormais. -Exames de pares cranianos -Avaliação de reflexos -Avaliação tônus, força e equilíbrio -Escala de
desenvolvimento de Denver (até 6 anos) -Escala de coma de Glasgow

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS/ CONDUTAS

Bárbara Diniz – UNIBH