As dez principais cláusulas abusivas nos contatos

de Plano de Saúde e Seguro Saúde

Conforme Jurisprudência do STJ
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Publicado por Diego dos Santos Zuza - 1 dia atrás

Introdução
Nem tudo que está escrito num contrato é plenamente válido, afinal de contas o papel aceita tudo. Por isso
nos contratos de consumo há previsão de forma e conteúdo das cláusulas contratuais, pelo Código de
Defesa do Consumidor e outra leis especiais.
Os contratos de plano de saúde e seguro saúde, além de estarem de acordo como oCódigo de Defesa do
Consumidor, conforme determina a Súmula 469 do STJ, também devem obedecer ao estabelecido na Lei
nº. 9.656/98 e nas normas regulamentadoras da ANS.
O art. 51 do Código de Defesa do Consumidor é claro sobre a nulidade de pleno direito das cláusulas
contratuais consideradas abusivas. E a jurisprudência tem entendido que a negativa de cobertura baseada
em cláusula nula gera direito à indenização por danos morais ao consumidor que tem frustrada uma
legítima expectativa. Podendo o consumidor se socorrer do Poder Judiciário a qualquer tempo visando a
declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas.
Fizemos aqui uma relação das principais cláusulas contratuais dos planos de saúde e seguro saúde, tidas
como abusivas pela jurisprudência:

1. Limitação de prazo de internação

É vedada a limitação do prazo de internação pelo contrato, devendo o consumidor permanecer internado
por quanto tempo for necessário, até sua convalidação.
O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, editou súmula sobre a matéria: Súmula 302:“É abusiva a
cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

2. Exclusão de cobertura de prótese

Também é vedada a exclusão de cobertura de próteses, que são essenciais para o êxito de procedimento
clínico ou cirúrgico coberto. Sendo, possível vedar contratualmente apenas procedimentos e próteses para
fins exclusivamente estéticos, conforme, art. 10, II da Lei nº. 9.656/98
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro chegou a editar súmula a respeito, estando em sintonia com atual
jurisprudência do STJ: “Súmula 112: É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese
que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como
"stent" e marcapasso.".

3. Suspensão de atendimento por atraso de pagamento de parcela

Também se mostra abusiva a suspensão de atendimento pelo inadimplemento de apenas uma única
parcela, sobretudo, porque já existe previsão de juros e multa sobre o atraso, podendo o consumidor
purgar sua mora a qualquer tempo. Sendo desproporcional qualquer cláusula neste sentido, pois caso o
consumidor pague, mesmo que tardiamente já terá perdido a contraprestação do fornecedor em relação
aquele mês específico.

CIVIL. SEGURO-SAÚDE. ATRASO NO PAGAMENTO DA PRESTAÇAO MENSAL. A cláusula que

suspende os efeitos do contrato de seguro-saúde pelo só atraso no pagamento de uma prestação mensal é
abusiva. Recurso especial conhecido e provido."

(Resp 363.698/SP, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/03/2003)

4. Exigência de novas carências pela mora do consumidor

Também são nulas as cláusulas que preveem que no caso de mora do consumidor no pagamento de
parcela, haverá novo prazo de carência, pois fere inclusive a função social do contrato, mitigando o
interesse útil do consumidor em continuar com o contrato que é de trato sucessivo.

(...) 2. A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples atraso da prestação mensal,
ainda que restabelecido o pagamento, com os respectivos acréscimos, configura-se, por si só, ato
abusivo. Precedentes do STJ. 3. Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo
de carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento
do atendimento. (...)

(STJ - REsp: 285618 SP 2000/0112252-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de
Julgamento: 18/12/2008, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/02/2009)

5. Restrição ao custeio de procedimento de transplante

Também é tida com nula cláusula que limita o tratamento do consumidor em relação à doença coberta,
excluindo tão somente a possibilidade extrema de tratamento por transplante, pois tal limitação vai contra
a própria função social do contrato de plano de saúde ou seguro saúde e afronta a boa-fé objetiva.

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar.

Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. -
O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado
contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à
determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento
adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. -
Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para
alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está
habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do
segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do
contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta
desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença
que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se,
assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontara
natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”; se a
ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber
se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário
procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A
negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do
paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da
onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual (...)

(STJ, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/12/2009, T3 - TERCEIRA TURMA)

6. Vedação de utilização de material importado

Também é considerada abusiva cláusula que exclua utilização de material importado, essencial para o
êxito de procedimento cirúrgico, havendo inexistência de material similar nacional.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE ANEURISMA CEREBRAL. UTILIZAÇÃO DE MATERIAL

IMPORTADO, QUANDO INEXISTENTE SIMILAR NACIONAL. POSSIBILIDADE. - É abusiva a
cláusula contratual que exclui de cobertura securitária a utilização de material importado, quando este é
necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e não existente similar
nacional

(STJ - REsp: 952144 SP 2006/0266313-8, Relator: Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, Data
de Julgamento: 17/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/05/2008 LEXSTJ vol.
227 p. 187)

7. Reajuste por mudança de faixa etária

Também se mostra abusiva a previsão de reajuste de preço, somente pela mudança de faixa etária, após os
60 (sessenta anos), pois tal cláusula contraria o Estatuto do Idoso que veda qualquer discriminação ao
idoso.
... Reajuste em decorrência de mudança de faixa etária. Estatuto do idoso. Vedada a discriminação em
razão da idade. - O Estatuto do Idoso veda a discriminação da pessoa idosa com a cobrança de valores
diferenciados em razão da idade (art. 15, § 3º). - Se o implemento da idade, que confere à pessoa a
condição jurídica de idosa, realizou-se sob a égide do Estatuto do Idoso, não estará o consumidor
usuário do plano de saúde sujeito ao reajuste estipulado no contrato, por mudança de faixa etária. (...)
(STJ - REsp: 809329 RJ 2006/0003783-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento:
25/03/2008, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2008 RDDP vol. 64 p. 135)

8. Reajuste unilateral de índice de preços pelo fornecedor

A possibilidade de escolha do índice de reajuste de forma unilateral pela operadora, bem como qualquer
alteração nos preços deve ter a participação do consumidor, sob pena de ser considerada nula.

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. REAJUSTE COMPLEMENTAR DE

PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE ÍNDICE UNILATERALMENTE ESCOLHIDO.
VEDAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. 1. - É abusivo o reajuste de plano de saúde
pelo índice que melhor atende aos interesses do fornecedor, sem que se acorde ou se dê ao consumidor
qualquer informação a respeito do critério adotado. Agravo regimental improvido.
(STJ - AgRg no Ag: 1087391 SP 2008/0179964-3, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de
Julgamento: 16/04/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/05/2009)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALTERAÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO.

INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. CDC. BOA-FÉ OBJETIVA. 1. A operadora do
plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que
pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. 2. No caso, a
empresa de saúde realizou a alteração contratual sem a participação do consumidor, por isso é nula a
modificação que determinou que a assistência médico hospitalar fosse prestada apenas por
estabelecimento credenciado ou, caso o consumidor escolhesse hospital não credenciado, que o
ressarcimento das despesas estaria limitado à determinada tabela. Violação dos arts. 46 e 51, IV e § 1º
do CDC. 3. Por esse motivo, prejudicadas as demais questões propostas no especial. 4. Recurso especial
provido
(STJ, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/03/2009, T4 - QUARTA
TURMA)

9. Rescisão unilateral do contrato

Também não pode haver previsão de rescisão unilateral do contrato pela operado do plano de saúde.

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL

DO CONTRATO PELA SEGURADORA. LEI 9.656/98. É nula, por expressa previsão legal, e em razão
de sua abusividade, a cláusula inserida em contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão
unilateral pela seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença. Recurso
provido.
(STJ - REsp: 602397 RS 2003/0191895-6, Relator: Ministro CASTRO FILHO, Data de Julgamento:
21/06/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 01.08.2005 p. 443)

10. Exclusão de tratamento de doenças infectocontagiosa

Por fim, também é considerada nula clausula que exclua o tratamento de doenças infectocontagiosas, vez
que discriminatória e além de atentar contra a boa-fé objetiva.

Plano de Saúde. Cláusula de exclusão. AIDS. I - A cláusula de contrato de seguro-saúde excludente de

tratamento de doenças infecto-contagiosas, caso da AIDS, é nula porque abusiva. II - Nos contratos de
trato sucessivo aplicam-se as disposições do CDC, ainda mais quando a adesão da consumidora ocorreu
já em sua vigência. III - Recurso especial conhecido e provido.
(STJ - REsp: 244847 SP 2000/0001419-2, Relator: Ministro ANTÔNIO DE PÁDUA RIBEIRO, Data de
Julgamento: 19/05/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJ 20.06.2005 p. 263REVJUR
vol. 333 p. 113RSTJ vol. 198 p. 268)

Considerações finais
Estas são as principais cláusulas nulas de acordo com a jurisprudência, não se esgotando o rol de
possibilidades de anulação das cláusulas contratuais, tratando-se somente dos casos mais corriqueiros.
Devendo cada caso concreto ser analisado de acordo com sua peculiaridade.

Para mais informações consulta nosso artigo “Cláusulas abusivas nos contratos de plano de saúde e
seguro saúde”

Fonte

Diego dos Santos Zuza

Advogado
Formado em 2.011 pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo; Especialista de Direito Penal e Direito
Processual Penal pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo em 2.014; Especialista em Direito Processual
Civil pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC/SP em 2.014. Ad...