 Monocorionica e diamniotica

GEMELARIDADE 1 saco gestacional e 2 membranas amnióticas

 Prenhes múltipla é o termo correto de se utilizar
 É a presença de 2 ou mais conceptos no útero ou
fora dele
 Classificada em dupla ou gemelar, tripla, quadrupla
e assim sucessivamente
 O aumento da prenhez múltipla nos últimos anos se
da principalmente a Reprodução assistida

ESTA RELACIONADA COM:

 Aumento da morbidade fetal
 Monocorionica e monoamniotica
 Aumento do risco de natimorto
 Aumenta 7x o risco de morte neonatal 1 saco gestacional e 1 membrana amniótica
 Prematuridade – 6x
 CIUR
 Transfusão feto fetal (TFF)
 Sequencia de perfusão arterial reversa gemelar
(TRAP)
 Mais frequente gêmeo acárdico
 Anomalias fetais
 Anomalias de placenta

MORBIDADE MATERNA:
 Maior frequência de anemia
 Dicorionica e diamniotica
 Emese gravídica – hiperemese
 Hipertensão (12,7% dupla; 20% tripla) – o uso de 2 sacos gestacionais e 2 membranas manioticas
AAS na gestação esta indicado em caso de
gemelaridade para evita pré eclampsia
 Diabetes gestacional - DMG
 Descolamento prematuro de placenta – DPP
 Parto cesariana
 Hemorragia pós parto
 Depressão pós parto

DIAGNÓSTICO NO 1TRIMESTRE
Como diagnosticar uma prenhez múltipla: avaliar a
presença na cavidade uterina de:

 2 ou mais sacos gestacionais

 2 ou mais vesículas vitelínicas
 2 ou mais polos fetais
 Dicorionica e dismniotica
2 sacos distintos, separados por tecido coriônico, 2
vesiculas vitelínicas
ZIGOSIDADE – CLASSIFICAÇAO
 Origem dos gêmeos
 Mesmo ovo: monozigóticos (MZ)
 Ovos diferentes: dizigóticos
DIZIGÓTICOS
São dois óvulos e dois espermatozoides

1
 Sempre dicorionicos – 2 placentas – e diamnioticos
 Geneticamente distintos – pode ser F ou M
 Placentas podem estar coladas ou não
 Pode ocorrer a superfecundaçao e superfetação
SUPERFECUNDAÇAO
Durante o ciclo menstrual tem a poliovulaçao, a mulher
engravida em coitos distintos – 2 ovulos, 2
espermatozoides. 2 pais ou 1 pai em coito em horários
diferentes
SUPERFETAÇAO
A paciente esta gravida e naquele período menstrual
que tinha menstruava de 4 em 4 semanas, ovula
gravida e engravida denovo.
CORIONICIDADE
Importante determinar o número de placentas
 Fetos dividindo a mesma placenta: Monocorionica
(MC)
 1 bolsa amniótica: monoamniotica
 2 bolsas amnióticas: diamniotica
 Fetos possuem placentas diferentes:
 Dicorionica (DC) – sempre diamniotica
ZIGOSIDADE/ CORIONICIDADE
PROVA  85% das gestações gemelares são
dicorionicas e diamnioticas
Morbiletalidade 3 a 10x maior nas monocorionicas

No USG vai haver embriões com um ciclo menstrual de Monoamnioticas: alta letalidade, interna a gestante com
diferença – 4semanas 32 semanas

FATORES PARA DIZIGÓTICOS DETERMINAÇAO DA CORIONICIDADE

 Idade materna avançada A partir de 5 semanas
 Maior paridade
 História famliar de gemelaridade
 Grau de nutrição da paciente
 Níveis de gonadotrofinas aumentado
 Técnicas de reprodução assistida

MONOZIGÓTICOS
1 óvulo e 1 espermatozoide, gêmeos indenticos – carga dicorionica e diamniotica
cromossômica idêntica

monocorionica e
monoamniotics

DETERMINAÇAO DO NUMERO DE EMBRIOES

 Pode ser: A partir de 6 semanas
 Dicorionico e diamniotico: quando o ovo se
divide ate o 3 dia após a fecundação
 Monocorionico e diamniotico: quando o ovo se
divide entre o 4 e 7 dia após a fecundação
 Monocorionico e monoamniotico: quando o ovo
se divide do 8 ate o 13 dia de fecundação –
gêmeos siameses/ imperfeitos/ conjugados

dicorionica e
diamniotica

2
  Espessura da membrana > 2mm

DETERMINACAO DA AMNIONICIDADE
A partir de 8 semanas

dicorionica com
placentas acopladas

Se a espessura da membrana for > 2mm quer dizer

monocorionica e que deve ter tecido coriônico entre as membranas =
diamniotica dicorionica

COMO DIAGNOSTICAR: CORONIOCIDADE OBS. No ultimo trimestre não tem sinal do lambda e
NO 2 E 3 TRIMESTRE nem sinal do T, porque já cresceu muito e
praticamente não tem tecido coriônico entre as
DICORIONICA membranas. Então se utiliza a medida da espessura
da membrana.
 Sexo diferente
 2 massas placentárias
ACOMPANHAMENTO PRE NATAL

CONSULTAS
 Mensais ate 24 semanas
 Quinzenais entre 24 e 32 semanas
 Semanais ate o parto

dicorionica e dimniotica  Atentar:

 Sinal do lambda ou sinal do T
 reposição de ferro, ácido fólico e vitaminas
 limitação de atividades físicas e laborais
 atenção especial a infecções – aumenta o risco de
prematuridade – vaginoses e infecção urinaria
predispõem ao parto pré termo
 atenção especial ao crescimento uterino
 rastreamento de aneuploidias fetais – fazer US
morfológico no 1 e 2 trimestre

GRAVIDEZ DICORIONICA – MAIS TRANQUILA

sinal do lambda
 Sinal do lambda: quando há tecido entre as
membranas – dicorionica e diamniotica – placentas
coladas
 USG morfológico de 1 trimestre
 USG morfológico em torno de 22 semanas
 USG a cada 4 semanas na ausência de evidencia d
restrição de crescimento fetal ou complicações
maternas

OBS. O crescimento fetal é similar a gravidez única ate

a 28 – 32 semanas, depois diminui, começa a haver
divisão de nutrientes. É mais comum RNBP ( < 2500g)
em uma gestação gemelar do que em uma gravidez
única.

sinal do T GRAVIDEZ MONOCORIONICA

 Sinal do T: quando não há tecido amniótico entre as  USG morfológico de 1 trimestre

membranas – monocorionica  Considerar USG a cada 2 semanas a partir de 16
semanas para diagnostico de transfusão feto fetal
 USG morfológico em torno de 22 semanas
3
 Dopplervelocimetria se suspeita de tranfusao feto
fetal
DOPPLERVELOCIMETRIA
TRANFUSAO FETO FETAL
Vai mais sangue de um feto que para o outro

doppler de um feto doador

anastomose arterio venosa

 Não existe TFF nas dicorionicas, mesmo nas

dicorionicas que tem placenta coladas (na verdade
pode acontecer sim, porem é raro)
 100% das placentas tem anastomoses diástole reversa, fluxo negativo
 Ocorre em 5 – 15% das gestações monocorionicas CO2 do feto volta pra ele
 70% de perimortalidade
 Vai haver:
o discordância de peso: >= 20%
o discordância de circunferência abdominal (CA)
>= 20mm
o discordância de líquido amniótico (LA)
o hidropsia de um dos fetos

FETO DOADOR
ducto
 pequeno, hipovolêmico, com hipotensão, oligúria/
venoso, mostra que o feto pode morrer a qualquer
oligohidramnio, hipertrofia e falência cardíaca, com
momento
hipóxia e lesões cerebrais

As vezes nasce bem, com APGAR bom e depois piora,
pode ter um AVC
FETO RECEPTOR
 grande, hipervolêmico, com hipertensão, poliuria/
polihidramnio, hipertrofia e falência cardíaca,
hidrópico – geralmente morre antes
ESTÁGIOS DA TRANSFUSAO FETO FETAL –
QUINTERO STAGING-SYSTEM
Avalia gravidade da TFF.
 Quando TFF diagnosticada deve-se encaminhar a
gestante para o pre natal de alto risco para
cauterizar essas anastomoses e evitar os shunts
1. Oligohidramnio do feto doador; polihidramnio do feto
receptor – bexiga do feto doador visível
2. Bexiga do feto doador não visível
3. Alterações dopplervelocimétricas no feto doador
4. Hidropsia no feto receptor
5. Morte de um ou ambos fetos
TRATAMENTO TTF
 Cauterizaçao a laser das anastomoses
arteriovenosas
OBS. Septostomia: fazer um septo na membrana para
igualar LA dos 2 – não resolve pois o problema é
vascular. Pode levar a uma corioamnionite, DPP, rotura
de membrana
OBS. Tambem se faz cauteriaçao quando tem um
gêmeo acárdico (feto parasita). Após cauterizar o
gêmeo acárdico sofre um processo de mumificação e o
outro se desenvolve normal.
FETO ACÁRDICO – CONDIÇAO RARA
 Ocorre em 1% das gestações monocorionicas
 Falta de desenvolvimento normal com agenesia do
crânio e órgãos torácicos – não possui
 A sobrevivência uterina se da em decorrência das
anastomoses placentárias (perfusão retrógada do
gêmeo acárdico – sequencia TRAP) – o feto normal
bombeia oxigênio para o acárdico pelas
anastomoses

4
 Ocorre IC do gêmeo doador (pump twin) por
sobrecarga circulatória com perimortalidade entre
35 a 50%
feto acárdico
PREDIÇAO DE PARTO PRE TERMO
Nada de diferente da gravidez não gemelar
 Para identificar o parto pre termo na gravidez
gemelar:
 USG transvaginal (avalia comprimento do colo):
entre 22 e 24 semanas, se comprimento <=
25mm (< 2,5cm) indica progesterona ate 36
semanas para reduzir o risco de prematuridade
 Fibronectina fetal: dosar entre 24 e 28 semanas,
indica contração uterina, é uma proteína
presente na secreção vaginal. Se detectada
acima de 28 semanas, indica risco de
prematuridade
 Avaliação digital do colo do útero: na gestação
gemelar deve-se fazer o toque, ver se tem
apagamento ou dilatação
MEDIDAS PARA PROLONGAR A GRAVIDEZ
 Cerclagem profilática - não esta indicada na
gravidez gemelar
 Repouso com ou sem hospitalização – sem
benefícios em pacientes assintomáticas. Gemelar é
prudente ficar mais de repouso, hidratar bem
 Trocólise profilática – so se usa se entrar em
trabalho de parto prematuro – nifedipina, é um
bloqueador de cálcio usado para reduzir contrações
 Progesteroma – uso de rotina não recomendado,
apenas quando colo curto (<2,5cm) e historia de
parto pre termo anterior. Utiliza-se de 17 a 36
semanas quando colo uterino curto
MANEJO NO TRABALHO DE PARTO PRE
TERMO
 Tocólise: prolongamento da gravidez, uso em
gestação de 22 a 34 semanas
 Uso de corticoide e transporte para centros de
assistência terciários – entre 24 e 34 semanas
 Sulfato de magnesio para neuroproteçao fetal –
evita hemorragia intracraniana – gestações abaixo
de 32 semanas
MORTE DE UM DOS FETOS – O QUE FAZER
5% das gravidezes são gemelares na 5 semana, 2%
entre 10 e 14 semana.
 Óbito no 1 trimestre (36% gravidez dupla, 53%
tripla): ocorre o fenômeno de Vanishing Twin,
ainda não tem formação óssea, o feto é reabsorvido
 Óbito no 2 trimestre (5% gravidez dupla, 15% tripla):
maior risco. Se monocorionica interrupção a partir
de 34 semanas. Se dicorionia interrupção com 37
semanas.
OBS. Pior prognóstico na monocorionica (por haver
anastomoses vasculares).
Após 14 semanas já tem parte óssea, 15% do óbito do 2
feto monocorionica, 3% óbito do 2 feto dicorionica.
 Perda do segunda feto:
o Monocorionica 12%
o Dicorionica 4%
 Dano neurológico:
o Monocorionica 18%
o Dicorionica 1%
 Prematuridade:
o Monocorionica: 68%
o Dicorionica 57%
MANEJO RESUMINDO
 Avaliar idade gestacional
 Perda no 1 trimestre: fenômeno de Vanishinh twin –
reabsorve, sem risco para o feto sobrevivente
 Final do 2 ou 3 trimestre: maior risco
o Avaliar corionicidade
 Mono: interromper a partir de 34 semanas
 Di: interromper com 37 semanas
 Síndrome de embolização após a morte de um dos
gemelares (risco)
o Vai ocorrer passagem de trombolastina tecidual
do feto morto para o feto sobrevivente
o Monitorizar a coagulação sanguínea (dosagem
de fibrinogênio mensal) – se diminuir significa
que esta desenvolvendo distúrbio de
coagulação
MOMENTO DO PARTO - PROVA
 Gestações não complicadas:
 Dicorionica/diamniotica: ate 38 semanas. Se morte
de um dos fetos tira com 37
 Monocorionica/diamniotica: 34 a 37 semanas
 Monocorionica/monoamniotica: 32 a 34 semanas.
Se morte de um dos fetos, avaliar retirada do outro
a partir de 32 semanas. Interna com 32 e da
corticoide.
VIA DE PARTO
PARTO VAGINAL
 Gestaçao dupla ou gemelar (tripla ou mais deve ser
cessaria)
 Diamniotica ( se mono, pode haver o risco de o feto
descer com o cordão do outro e estrangular o que
esta la dentro)
5
 Se 1 estiver cefálico – para evitar colisão (se o C) Primeiro esta pélvico e o segundo transverso
primeiro estiver pélvico faz cessaria)
 Gestação a partir de 32 semanas
 2 feto pélvico ou transverso acima de 1500g
 Se os dois cefálicos – pode fazer em qualquer IG

CESAREA DE URGENCIA
 Prolapso de cordão
 Colisao fetal
 Tempo de expulsão > 30min do 2 gemelar (relativo,
pode esperar, depende do BCF, por exemplo)

PARTO GEMELAR

 Intervalo interpartal = 15min (máximo de 30min

entre eles é questionável)
 Realizar amniotomia – nasceu um, rompe a bolsa
do segundo
 Reavaliar posição do 2 gemelar

OBS. Nunca tentar dequitação, faz os dois partos para

depois puxar a placenta.

APRESENTAÇAO FETAL

Cefálico Cefálico/cormico

Cefálico/pélvico Pelvico/cormico

Pélvico Cormico

COLISAO FETAL

A) Tem que degolar o feto pra conseguir tirar ele

B) Os dois cefálicos