INFECÇÃO AGENTES ETIOLÓGICOS

PUERPERAL AERÓBIOS
 A infecção puerperal é uma infecção polimicrobiana
observada no pós parto recente, que acomete  Gram positivos
útero/anexos, parede abdominal, peritônio pélvico e  Streptococcus beta hemolítico dos grupos A, B e D
trato genital inferior  Enterococcus faecalis
 Stahphylococcus aureus
 Epidermidis
FEBRE PUERPERAL
 Definida como temperatura >= 38ºC com duração  Gram negativos
superior a 48h, que surge nos primeiros 10 dias de  Escherichia coli
puerpério, excluindo as primeiras 24h  Klebsiella sp
 Proteus sp
OBS. O aumento da temperatura corporal nas primeiras  Enterobacter sp
24h após o parto é fisiológico (se durar menos que 48h),  Pseudômonas aeruginosa
sendo um achado comum no puerpério
 Neisseria gonorrhoeae
OBS2. A ausência de febre não significa ausência de
infecção ANAERÓBIOS
 Gram positivos
CAUSAS
 Peptococcus sp
 Peptostreptococcus sp
CAUSAS EXTRAGENITAIS DE FEBRE PÓS  Clostridium perfringens ou welchii
PARTO
 Gram negativos
 Ingurgitamento mamário  Bacterioides bivius/fragilis/disiens
 Estase láctea repentina acompanhada de  Fusobacterium sp
desconforto e hiperdistensão mamaria e
hipertermia local e sistêmica
 Ocorre entre 48 e 72h pós parto OUTROS
 Complicações respiratórias  Mycoplasma hominis
 Pielonefrite  Ureaplasma urealyticum
 Tromboflebite de membros inferiores  Neisseria gonorrhoeae
 Clamidia
CAUSAS GENITAIS DE FEBRE PÓS PARTO
OBS. Endometrite necrotizante  quando ocorre
 Endometrite/Endomiometrite associação de Clostridium, causa rara e potencialmente
 Parametrite letal
 Associada a endometrite
 Há espessamento de paramétrios, FATORES DE RISCO
habitualmente unilateral
 O toque genital é doloroso e há febre alta
 Anexites ANTEPARTO
 Pelviperitonite  Baixo nível socioeconômico
 Sepse  Desnutrição
 Apresenta fácies toxêmica, febre alta,  Anemia materna
taquicardia, mialgia, irritabilidade, letargia e  Obesidade
hipotensão  Diabetes mellitus
 A maioria dos casos é subsequente a infecção  Terapia imunossupressora
por enterobacterias, principalmente Escherichia
 Infecções do trato genital inferior
coli
 Higiene pessoal
 Infecções de episiotomia
 Ausência de assistência pre natal
 Infecções de parede abdominal
 Apresenta febre alta, palidez, pulso rápido, dor
pélvica intensa (inicialmente em baixo ventre e INTRAPARTO E PÓS PARTO
depois em todo abdome)  Cesariana
 Sinal de Blumberg, diminuição do peristaltismo,  Rotura prematura das membranas
ou distensão abdominal com íleo paralítico
 Corioamnionite
 Celulite
 Multiplos exames vaginais

1
 TP prolongado  Febre 2 a 3 dias após o parto
 Monitorização fetal interna  Lóquios purulentos e fétidos
 Perdas sanguíneas acentuadas no pós parto  Tríade de BUM  útero doloroso, amolecido e
 Retenção placentária hipoinvoluído
 Traumatismo de canal de parto  Prostração
 Fissuras mamarias  Dor no andar inferior do abdome
 Sangramento vaginal anormal
 Disúria
OUTROS
 Hipertermia
 Parto vaginal operatório  Taquicardia
 Vaginose bacteriana  Giordano +
 Sonda vesical  Colo entreaberto
 Grande quantidade de mecônio no liquido amniótico  Anexos empastados e dolorosos
 Estreptococo do grupo B  Sangramento excessivo
 Gravidez prolongada
 Retenção de fragmentos ovulares
EXAMES LABORATORIAIS
 Cerclagem do colo uterino
 Urina rotina e urocultura
PROFILAXIA  Hemograma
 Leucocitose quando superior a 20.000
 As medidas profiláticas ancoram-se em uma  Neutrofilia com desvio a esquerda
assistência obstétrica adequada  PCR (inespecífico)
 Investigação e correção de fatores predisponentes  Ureia e creatinina
 alterações nutricionais, anemia, infecções
 Hemocultura positiva em +- 30% dos casos (3
genitais
amostras) nos acometimentos sistêmicos
 Manutenção da integridade das membranas
 Toque vaginal parcimonioso
 Assistência ao parto com assepsia e antissepsia AVALIAÇÃO POR IMAGEM
rigorosas  Em caso de não resposta a antibiótico em 48h 
 Correção de distócias e discinesias uterinas  TC de abdome  diagnostico diferencial:
impede o TP prolongado o Abcesso pélvico
 Sutura de lacerações do trajeto o Tromboflebite pélvica
 Uso de antibióticos no perioperatório  a utilização séptica
de atb na cesariana imediatamente após o  Ultrassonografua  útil quando há restos ovulares
clampeamento do cordão umbilical diminui a ou coágulos dentro da cavidade uterina e coleção
ocorrência de infecção liquida na cavidade peritoneal
 Achados:
TIPOS DE INFECÇÕES PUERPERAIS  Aumento do volume uterino, indistinção de
seus contornos
1. Endometrite
 Espessamento endometrial
2. Pelviperitonite
 Liquido no interior da cavidade
3. Infecção da ferida operatória
 Liquido livre na pelve
4. Infecção do períneo e vagina
5. Abcessos pélvicos
6. Tromboflebite pélvica séptica TRATAMENTO CLÍNICO
Clindamicina 600mg IV 6/6h ou 900mg IV 8/8h +
1. ENDOMETRITE Gentamicina 3 a 5mg/kg ou 240mg IV dose única
 É a infecção do endométrio ou decídua. Quando diária
envolve miométrio é chamada de endomiometrite
 CI:
 Resulta da infecção ascendente do trato genital o Clindamicina: Insuficiência renal 
inferior
Ceftriaxone 2g IV dose única diária
 Pode estar associada  retenção de produtos da o Gentamicina: Insuficiencia renal/diálise,
concepção ao aborto eletivo
miastenia grave, hipocalemia, condições de
 Surge comumente entre o 4º e 5º dias após o parto
depressão muscular

PREVALENCIA MANEJO
 Mais frequente pós cesárea  aumento de 5 a 30  Observar reposta ao antibiótico em 48 a 72h
vezes em relação aos partos vaginais  Manter o tratamento parenteral ate 24h após o
desaparecimento da febre
 Não é necessário emprego complementar de
ANAMNESE
antibiótico oral
 Quadro clinico
2
 Se febre persistente, repetir exames  A taxa média de infecção de ferida é 4% em
complementares e de imagem ginecologia e 6% após cesariana

SE FEBRE E PIORA DO QUADRO CLÍNICO APÓS

48 A 72H DO INÍCIO DO TRATAMENTO
 Verificar dose de antimicrobianos CLASSIFICAÇÃO
 Solicitar USG  investigar abcesso pélvico, ferida  Superficial  localizada acima da fascia muscular
cirúrgica  Profunda  localizada abaixo da fascia muscular
 Solicitar novo leucograma e colher 3 amostras de
hemocultura
 Avaliar outros focos de infecção FATORES DE RISCO
 considerar diagnósticos diferenciais  febre
medicamentosa, ingurgitamento mamário, flebite e
trombose venosa
 Avaliar cobertura para Enterococcus sp associando
 Ampicilina 2g EV + Clindamicina +
Gentamicina

OBS. Suspeitar de Tromboflebite pélvica séptica na

ausência de resosta ao tratamento de espectro
ampliado  solicitar angio TC de vasos pélvicos

TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Não há indicação de cirurgia
 Dilatação cervical e curetagem  indicado na
presença de retenção de produtos da concepção,
após iniciado o antibiótico
 Histerectomia  indicada na gangrena gasosa

2. PELVIPERITONITE
 Outros
 Inflamação do peritônio pélvico como consequência  Retenção de restos ovulares
da propagação de germes do trato genital  Remoção de pelos com lâmina
 Uso excessivo de eletro cautério
QUADRO CLÍNICO  Amniorrexe

 Febre alta >= 40ºC

 Taquicardia MANIFESTAÇÕES
 Ílio paralítico  Forma leve  celulite discreta ou ausente, sem
 Fundo de saco abaulado e doloroso~ manifestações sistêmicas
 Pontos dolorosos no hipogástrio  Celulite  acometimento difuso e extenso do tecido
 Irritação peritoneal celular subcutâneo, comum nas infecções por
 Ecografia exibindo líquido livre na cavidade pélvica Streptococcus sp
 Forma purulenta exsudativa  coleções teciduais
TRATAMENTO CLÍNICO
QUADRO CLÍNICO
Clindamicina 600mg IV de 6/6h + Gentamicina 3 a
5mg ou 240mg IV, dose única diária – 7 a 10 dias  Sinais e sintomas flogisticos locais
 Febre moderada ocasional
TRATAMENTO CIRURGICO  Prostração
 Calafrios
 Avaliar necessidade de laparotomia com  Hipotensão
histerectomia e pesquisa de outros focos  Secreção por vezes purulenta
abdominais
 Drenagem de abcesso do fundo do saco de Douglas  Em casos raros, quando existe contaminação por
por colpotomia Clostridium perfringens, a infecção pode evoluir com
necrose de tecidos afetados
3. INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA

 É a infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou em TRATAMENTO

tecidos manipulados durante a operação  Casos leves
3
 Higiene do local com solução anti séptica e
curativos locais
 Caso necessário  Cefalexina 500mh de 6 em 6h
ou Amoxicilina + Clavulanato 500mg de 8 em 8h
 Casos moderados a grave
 Oxacilina 2g IV de 6 em 6h + Gentamicina 3 a
5mg por kg ou 240mg IV dose única diária
PERSISTENCIA DE FEBRE E OU PIORA DO
QUADRO CLÍNICO COM O USO DE OXACILINA
+ GENTAMICINA POR 48 A 72H
 Cobrar cultura de secreção de ferida operatória
 Verificar dose de antimicrobianos
 Solicitar USG ou TC para avaliar presença de
abcesso pélvico
 Solicitar novo leucograma e colher 3 amostras de
hemocultura
 Avaliar outros focos de infecção
 Considerar diagnósticos diferenciais  febre
medicamentosa, ingurgitamento mamário, flebite e
trombose venosa
OBS. Suspeitar de Tromboflebite pélvica séptica na
ausência de resosta ao tratamento de espectro
ampliado  solicitar angio TC de vasos pélvicos
 Infecção localizada e não complicada: sem
necessidade de terapêutica sequencial com
antibiótico oral
 Infecção sistêmica ou complicada: instituir
terapêutica sequencial com atb oral
Fasciíte necrotizante  complicação rara, mas
potencialmente fatal, que pode acometer fascia e
musuclo, pode evoluir para choque séptico
 Geralmente causada por Streptococcus beta
hemolítico do grupo A – diabéticas,
imunodeprimidas e obesas são mais
vulneráveis
MANEJO
 Diagnóstico precoce
 Desbridamento intenso
 Gentamicina 3 a 5mg ou 240mg IV dose única
diária + Clindamicina 600mg IV de 6 em 6h, ate
24h após o desaparecimento da febre
 Cuidados intensivos
4. INFECÇÃO DO PERINEO E VAGINA
 É a inflamação do períneo e vagina causada pela
deiscência da episiotomia
 Frequentemente associada a coagulopatia,
tabagismo e HPV
SINAIS E SINTOMAS
 Dor local
 Disúria com ou sem retenção urinária
TRATAMENTO CLÍNICO
 Cefazolina 2g IV de 8 em 8h
 Casos mais graves  Gentamicina 3 a 5mg por kg
ou 240mg IV dose única diária + Clindamicina
600mg IV de 6 em 6h ou 900mg IV de 8 em 8h por
pelo meno 48h
TRATAMENTO CIRÚRGICA
 É feito quando há infecção grave com áreas
extensas e necrose de estruturas perineais
5. ABSCESSOS PÉLVICOS
 São bolsas de pus que se formam entre os órgãos
da cavidade pélvica
QUADRO CLÍNICO
 Persistência de febre vespertina em paciente com
antibioticoterapia adequada
 Massa pélvica evidenciável a palpação abdominal –
exame bimanual ou USG
 Aparece com 18 a 20 dias de pós operatório
TRATAMENTO CLÍNICO
 Clindamicina 600mg IV de 6 em 6h ou 900mg IV
de 8 em 8h + Gentamicina 3 a 5mg por kg ou
240mg IV dose diária
 Se insuficiência renal  Ceftriaxone 2g IV de 24
em 24h
TRATAMENTO CIRÚRGICO
 Culdotomia posterior  indicada nos casos de
abcessos do fundo de saco de douglas
 Laparotomia  em casos de drenagem de
abcessos abdominais múltiplos
6. TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
 É a trombose do plexo venoso de um ou dois
ovários no puerpério imediato e observada 2-4 dias
pós parto
 É diagnóstico de exclusão – ocorre nos pacientes
em antibioticoterapia que possuem remissão parcial
dos sintomas, mas permanecem com febre após 48
a 72h
 Caracteriza-se pela formação de coágulos nos
vasos pélvicos relacionada a infecções
 Estão envolvidos  vasos ovarianos, ilíacos
comuns, hipogástricos, vaginais e veia cava inferior.
A veia ovariana é o sitio mais comum
QUADRO CLÍNICO
 Forma clínica 1
 Febre persistente apesar do antibiótico
 Dor pélvica ausente ou mal localizada
 Achados mínimos ou vagos ao exame pélvico
 Forma clínica 2
 Tromboflebite de veia ovariana
4
 Temperatura normal ou elevada
 Calafrios
 Massa palpável dolorosa

 Os picos febris são acompanhados de taquicardia

significativa e desproporcional
 Na presença de taquipneia, dor torácica e
hemoptoicos
 Complicação  embolia pulmonar

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

 TC
 Ressonância magnética

 Esses exames evidenciamTromboflebite mesmo

nos casos em que não se palpou veia trombosada
no abdomem

TRATAMENTO CLÍNICO
 Clindamicina 600mg IV de 6 em 6h + Gentamicina
3 a 5mg ou 240mg IV, dose única diária

OBS. Em caso de insuficiência renal, substituiu

Gentamicina por Ceftriaxone 1g IV de 12 a 12h ou 2g de
24 em 24h + Ampicilina 2g IV de 6h em 6h