Prudential do Brasil Seguros de Vida S.A.

CNPJ 33.061.813/0001-40

ATENDIMENTO INSTITUCIONAL: SAC: OUVIDORIA:

3003 7783 0800 282 5907 0800 200 0110
(capitais ou regiões metropolitanas) (info. públicas, reclamações ou cancelamentos)
ACESSE:
0800 200 7783 0800 606 1111
(demais localidades) (pessoas com deficiência auditiva ou de fala) www.prudentialdobrasil.com.br

SOLICITAÇÃO DE SUSPENSÃO/CANCELAMENTO DE APÓLICE(S)

Atenção: indique a seguir apenas o(s) número(s) da(s) apólice(s) para a(s) qual(is) deseja suspensão/cancelamento.
Nº apólice POB: Nº apólice POB:

A. Dados atuais do segurado

Nome:
CPF: Telefone de contato ( )

B. Solicitação
Como segurado(a) da(s) apólice(s) de seguro de vida informada(s) anteriormente, solicito:
Suspensão: segurado opta pelo não recebimento do valor de resgate/provisão matemática para posterior reabilitação,
conforme condições gerais.
Cancelamento: segurado opta pelo recebimento do valor de resgate/provisão matemática, não permitindo posterior reabi-
litação, conforme condições gerais.

Havendo valor de resgate após o cancelamento da apólice, os dados bancários devem ser do segurado, exceto para a cober-
tura Dotal Criança, em que os dados devem ser de titularidade do responsável pelo pagamento. Não é possível efetuar
crédito em conta salário, conta jurídica ou de terceiros.
Número e nome do banco: Conta corrente Conta poupança
Agência/dígito: Conta/dígito: Conta conjunta Sim Não
Nome do outro titular da conta conjunta:

C. Motivo da solicitação da suspensão/cancelamento de apólice(s)

Financeiro Emissão de nova apólice de seguro de vida Outros:

D. Assinatura
Local e data:
Assinatura do segurado/responsável pelo pagamento/responsável legal (idêntica àquela aposta na proposta)

Para a cobertura Dotal Criança e segurado(a) menor de idade, o responsável pelo pagamento deverá assinar o formulário. Para
as demais coberturas, se o segurado(a) for menor de idade, o responsável legal deverá assinar o formulário mediante a apresen-
tação de documento comprobatório.

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E. Orientações importantes
Após o cancelamento poderá ser gerado valor de resgate/
provisão matemática de acordo com as características de
cada produto.
Para as coberturas Dotal Misto e Dotal Criança, o
pagamento do valor de resgate/provisão matemática será
efetuado no prazo máximo de até 5 (cinco) dias úteis,
subsequentes ao registro da solicitação/documentação
completa, de acordo com as condições gerais/
regulamento do produto contratado.
Para as demais coberturas, o pagamento do valor de
resgate/provisão matemática será efetuado no prazo
máximo de 30 (trinta) dias subsequentes ao registro da
solicitação/documentação completa, de acordo com as
condições gerais/regulamento do produto contratado.
O valor resgatado está sujeito à tributação, conforme
legislação vigente, na data do referido pagamento.
Com o pagamento do valor de resgate total, as coberturas
da(s) apólice(s) mencionadas cessarão, e a apólice será
definitivamente cancelada, sem possibilidade de
reversão.
A Prudential do Brasil Seguros de Vida S.A. se reserva o
direito de não acatar a solicitação caso o preenchimento
do formulário e/ou o envio dos documentos tenha
ocorrido de maneira incompleta, incorreta ou ilegível.
Nesse caso, poderá ser solicitado o reenvio das
informações pendentes, e o prazo de pagamento
descrito anteriormente será paralisado e reiniciado a
partir do recebimento das novas informações.

F. Relação de documentos obrigatórios para pagamento do valor resgate

Para o pagamento de valor de resgate/provisão matemática superior a R$ 10 mil1 por evento, será necessário o
envio dos seguintes documentos (desde que o cliente não seja classificado como pessoa politicamente exposta
(PEP)2 ou residente em países que apresentam deficiências estratégicas no combate à lavagem de dinheiro e ao
financiamento do terrorismo):
Cópia simples de um documento de identificação em que Cópia simples do comprovante de residência (apenas
fiquem visíveis: natureza do documento, órgão expedidor conta de água, luz, telefone fixo, celular, internet, TV a
e data da expedição (frente e verso). cabo ou gás emitida, no máximo, três meses antes da
data da solicitação).
Cópia simples do CPF.
Para os casos de clientes classificados como PEP2 ou residentes em países que apresentam deficiências
estratégicas no combate à lavagem de dinheiro e ao financiamento do terrorismo, para que a seguradora efetue
o pagamento do valor de resgate, independentemente da quantia a ser paga, será necessário o envio da seguinte
documentação:
Cópia simples de um documento de identificação em que Cópia simples do comprovante do número de telefone e
fiquem visíveis: natureza do documento, órgão expedidor código de discagem direta à distância (DDD).
e data da expedição (frente e verso).
Cópia simples do comprovante de profissão
Cópia simples do CPF. (contracheque, registros profissionais como OAB, CRM e
outros).
Cópia simples do comprovante de residência (apenas
conta de água, luz, gás, telefone fixo em nome do Cópia simples do comprovante de renda anual
segurado/responsável pelo pagamento, emitida, no (contracheque, comprovante de declaração do imposto de
máximo, três meses antes da data da solicitação). renda e outros).

Ressaltamos que poderão ser solicitados documentos complementares para atender às normas regulatórias vigentes.
1
Valor de resgate somado ao saldo devedor de assistência financeira.
2
PEP – expressão utilizada para se referir a pessoas que ocupam ou tenham ocupado, nos últimos 5 (cinco) anos, cargo político
ou posição relevante em empresas públicas ou público-privadas, no Brasil ou no exterior. Consideram-se com relacionamento
próximo às PEP: seus parentes, sócios ou representantes.

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