PRINCIPAIS DOENÇAS OPORTUNISTAS CEREBRAIS EM PACIENTES

INFECTADOS POR HIV-1

José Ernesto Vidal,1,2 Rafi Dauar,3 Fernando Guimbra Coelho,3 Augusto César Penalva de

Oliveira2

Serviços de 1Infectologia, 2Neurologia e 3Neurocirurgia do Instituto de Infectologia Emílio

Ribas, São Paulo - Brasil

Palavras-chave: AIDS; HIV; sistema nervoso central; doenças oportunistas; Brazil.

1.INTRODUÇÃO

Apesar da importante diminuição do número de casos e incidência das principais infecções

neurológicas oportunistas em pacientes infectados por HIV-1, após a introdução da terapia

antirretroviral altamente eficaz (HAART, do inglês highly active antiretroviral therapy), essas

complicações continuam sendo frequentes no nosso meio (Sacktor 2002; Vidal et al 2013a;

Vidal et al 2013b), principalmente em pacientes que: 1) abandonam o tratamento e/ou

profilaxias, 2) tomam irregularmente essas medicações, 3) apresentam e persistem em falha

virológica ou 3) desconhecem seu status sorológico para o HIV e acabam apresentando doenças

definidoras de AIDS antes do diagnóstico da infecção por HIV.

Desde os primeiros anos da epidemia, diversas síndromes neurológicas foram descritas, sendo o

espectro de complicações neurológicas associadas à infecção pelo HIV-1 extremamente

heterogêneo (Snider et al., 1983; Aronow et al., 1988). Classicamente, elas podem ser

classificadas em complicações primárias (causadas pelo próprio HIV-1) ou secundárias

1
(causadas por infecções ou neoplasias op ortunistas) (Penalva de Oliveira et al., 2010) (Tabela

I).

Do ponto de vista didático, podemos classificar as manifestações neurológicas em pacientes

infectados por HIV-1, segundo o predomínio da síndrome neurológica envolvida em: (1)

aquelas com predomínio da síndrome meníngea ou meningoencefalítica. No decorrer do texto,

utilizaremos apenas o termo “meningite” para referirmos a essas sindromes; ou (2) aquelas com

predomínio da síndrome encefalítica ou encefalopática. Por sua vez, essas últimas podem ser

divididas em lesões focais ou difusas, sendo que as lesões focais podem apresentar ou não

efeito expansivo. A Figura 1 apresenta a lista de doenças que causam com maior frequência, no

Brasil, cada uma dessas síndromes. Importante lembrar que, na abordagem diagnóstica de

pacientes infectados por HIV-1 que apresentam queixas neurológicas, sempre devemos

considerar os seguintes aspectos: 1) Neuroepidemiologia local. É fundamental conhecer quais

as doenças mais frequentes e prevalentes em cada cenário específico (país, região). A Tabela II

mostra as doenças neurológicas oportunistas mais importantes em três estudos clínicos

brasileiros Por exemplo, linfomas primários do sistema nervoso central são infrequentes em São

Paulo e não constituem o principal diagnóstico diferencial da toxoplasmose cerebral, diferente

do relatado em países do hemisfério norte (Oliveira et al., 2006; Vidal et al., 2008; Vidal et al.,

2011).; 2) Grau de imunodepressão. É importante conhecer o valor da contagem de linfócitos

CD4 dos pacientes para elaborar os diagnósticos diferenciais. Por exemplo, doenças

neurológicas oportunistas costumam ocorrer com valores inferiores a 200 células/mm 3

(Manzardo et al., 2005); e 3) características clínicas, laboratoriais e radiológicas. Por

exemplo, se avaliamos, um paciente infectado por HIV-1 que apresenta lesão expansiva

cerebral, o diagnóstico de toxoplasmose cerebral será presuntivo, devendo aguardar ativamente

a evolução clínica e radiológica na vigência de tratamento empírico para essa parasitose, a fim

2
de confirmar o diagnóstico. Por tanto, é melhor elaborar sempre diagnósticos sindrômicos e

não etiológicos, antes de confirmar ou rotular as causas das doenças.

A seguir, apresentaremos os principais aspectos diagnósticos e terapêuticos das doenças

neurológicas oportunistas mais frequentes no Brasil.

2. DOENÇAS COM PREDOMÍNIO DA SINDROME MENÍNGEA OU

MENINGOENCEFALÍTICA

2.1 CRIPTOCOCOSE

2.1.1 Manifestações clínicas: geralmente sintomas e sinais sub-agudos (2-4 semanas), mas

podem ser agudos (1-2 semanas) e mais raramente, crônicas (> 4 semanas). As manifestações

mais freqüentes são: febre (75-90%), cefaléia (75-90%), naúseas e vômitos (40%), meningismo

(30-45%), fotofobia e alterações visuais (20-30%), alterações de conduta (20-30%), letargia,

alteração do nível da consciência, alteração de personalidade e alterações de memória (11-30%)

e convulsões (5-10%). Hipertensão intracraniana é observada em 50-75% dos pacientes.

Comprometimento extra-cerebral (especialmente pulmão, pele, medula óssea e trato

genitourinário) pode acompanhar o quadro clínico e às vezes facilita o diagnóstico (Mamidi et

al., 2002; Collazos 2003; Portegies et al., 2004; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006).

2.1.2 Achados radiológicos: Tomografia computadorizada (TC) sempre deve anteceder a

punção liquórica em pacientes infectados por HIV-1 que apresentam suspeita de doença

oportunista. Usualmente, a TC de crânio não mostra alterações específicas, atribuídas à

criptococose, mas é comum a presença de atrofia cortical e sub-cortical. Contudo, podem ser

observadas lesões bilaterais hipodensas sem efeito expansivo nem captação do contraste,

especialmente nos espaços perivasculares dos gânglios da base (pseudocistos mucinosos),

melhor vistas na ressonância magnética (RM) (Dromer et al., 2007; Charlier et al., 2008). Muito
3
raramente, observam-se lesões hipodensas com captação de contraste nodular ou anelar e efeito

de massa variável (criptococomas). Idealmente, todo paciente com criptococose do SNC

deveria ter uma RM na admissão, já que permite melhor avaliar a extensão do

comprometimento encefalítico na criptococose.

2.1.3 Diagnóstico laboratorial: O diagnóstico requer: 1) cultura positiva para Cryptococcus

neoformans no líquor (sensibilidade: ~ 75%); 2) tinta da China positiva no líquor

(sensibilidade: 75-85%); ou 3) pesquisa positiva do antígeno criptocócico no líquor

(aglutinação de látex, ELISA ou LFA -do inglês, lateral flow assay- (sensibilidade > 95%)

(Portegies et al., 2004; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Antinori 2013). A técnica de

LFA é imunocromatográfica, similar ao teste de gravidez, utilizando simplesmente uma fita

(WHO 2013; Jarvis et al., 2011). Essa técnica já foi aprovada pela FDA (do inglês. Food and

Drug Administration) e ANVISA para uso em líquor e soro. Se o paciente apresentar a pesquisa

do antígeno criptocócico positivo no soro, independente da presença ou severidade dos

sintomas neurológicos, está indicada punção liquórica e culturas de sangue. Importante avaliar

os pulmões de pacientes com criptococose do SNC, visando identificar possíveis lesões

fúngicas passíveis de cirurgia. A contagem de linfócitos CD4+ é geralmente < 100 células/mm3.

2.1.4 Fatores associados ao mau prognóstico: 1) alteração do estado mental; 2) carga fúngica

elevada (p.e > 1:1024 do antígeno criptocócico no líquor); 3) > 10 leveduras no líquor na

segunda semana após o diagnóstico; 4) celularidade liquórica < 20 células/µL; 4) hipertensão

intracraniana persistente; 5) criptococose disseminada; e 6) pseudocistos mucinosos ou

criptococomas cerebrais (Mamidi et al., 2002; Collazos 2003; Portegies et al., 2004; Manzardo

et al., 2005; Moulignier 2006; Vidal et al., 2012; Antinori 2013; Jarvis et al., 2013).

2.1.5 Tratamento: É fundamental aferir a pressão de abertura (Pappas 2005; Perfect et al.,

2010), a fim de instituir medidas para o controle da hipertensão intracraniana, segundo

fluxograma mostrado na Figura 2 (Vidal et al., 2013b). A punção liquórica de alívio deve retirar
4
20-30ml de líquor. Preferimos essa abordagem ao fato de reduzir em 50% a pressão inicial

(Portegies et al., 2004; Wijewardana et al., 2011). Nos casos mais graves, pode ser necessário

mais de uma punção de alívio diária. Inclusive, naqueles com valores muito elevados de

pressão de abertura e maior rebaixamento de nível da consciência e/ou achados clínicos como

diminuição da acuidade visual ou amaurose, condutas neurocirúrgicas mais agressivas devem

ser consideradas, como a colocação imediata de drenos lombares. Não existe evidência para o

uso de acetazolamida ou corticosteróides no manejo da meningite criptocócica. Pelo contrário,

estudo recente mostro que o uso de dexametasona não diminui mortalidade, aumenta

incapacidade e apresenta maior frequência de eventos adversos (Beardsley et al., 2016). O

tratamento antifúngico pode ser dividido em 3 momentos: indução, consolidação e manutenção

(Perfect et al., 2010; WHO 2013; Day et al., 2013; Vidal et al., 2013).

2.1.5.1 Indução-consolidação:

1. Indução: anfotericina B deoxicolato 0.7-1 mg/kg/dia EV mais 5-fluocitosina 25 mg/kg VO

6/6 hs durante, pelo menos, 2 semanas. Consolidação: fluconazol 400 mg/dia VO, por 8

semanas. A utilização deste esquema é limitada no nosso meio pela dificuldade de obter 5-

fluocitosina. Este é o tratamento de escolha.

2. Indução: anfotericina B deoxicolato AmBd 0.7-1 mg/kg/dia EV mais fluconazol (800 mg/dia

VO) durante, pelo menos, 2 semanas. Consolidação: fluconazol 800 mg/dia VO, durante 8

semanas. Recomendamos usar este esquema quando 5-fluocitosina não estiver disponível.

3. Indução: anfotericina B deoxicolato 0.7-1 mg/kg/dia EV durante pelo menos 4 semanas.

Consolidação: fluconazol 400-800 mg/dia, por 6 semanas. Este esquema somente será utilizado

quando terapia combinada não seja possível.

Considerar as formulações lipídicas nos pacientes que apresentam ou têm maior probabilidade

de apresentar insuficiência renal aguda (p.e paciente em unidades de terapia intensiva,

particularmente se recebem drogas vasoativas; desnutridos; idosos). As opções incluem:

5
anfotericina lipossomal (3–4 mg/kg/dia EV) e anfotericina complexo lipídico (ABLC, 5

mg/kg/dia EV).

A decisão de passar da fase de indução para consolidação deverá ser individualizada. É

necessário o tempo mínimo de tratamento, associado a melhora clínica inequívoca com controle

da hipertensão intracraniana e exames do líquor com pelo menos uma cultura negativa. Se não

temos resultados das culturas, mas se foram preenchidos os critérios anteriores e houve melhora

liquórica inequívoca (p.e resolução da hipoglicorraquia, se existia), podemos utilizar a

contagem de leveduras como marcardor de carga fúngica: a presença de 10 ou mais leveduras,

no líquor da segunda semana, apresenta elevada correlação com culturas positivas (Vidal et al.,

2012). Por tanto contagens baixas de leveduras, no contexto adequado, podem sugerir controle

da doença. Embora seja controverso, nos casos que apresentam alterações radiológicas iniciais

atribuídas à criptococose (p.e pseudocistos mucinosos), sugerimos manter tempo de tratamento

mais prolongado, similar ao proposto para os criptococomas. Nesses casos, o tempo mínimo de

indução deverá ser de 6 semanas, sendo o controle radiológico fundamental para avaliação

conjunta com os parâmetros clínicos e liquóricos.

2.1.5.2 Manutenção: Fluconazol 200 mg/dia. Alternativa: itraconazol 200 mg 12/12 hrs.

A manutenção deve ser descontinuada após pelo menos um ano de profilaxia secundária e na

vigência de uso regular do HAART, sempre e quando o paciente demonstre CD4 > 100

células/mm3 e carga viral indetectável por pelo menos 3 meses. Reiniciar se CD4 < 100

células/mm3.

2.1.5.3 Manejo dos pacientes assintomáticos com antígeno criptocócico positivo em soro:

devem ser submetidos a punção liquórica, para excluir doença neurológica. Se não existe

comprometimento neurológico, os pacientes com antigenemia criptocócica assintomática

devem receber 800 mg/dia VO durante 2 semanas e depois 400 mg durante 8 semanas

adicionais.
6
2.1.6 Profilaxia primária: não está indicada, mas a estratégia de realizar pesquisa de antígeno

criptocócico em pacientes infectados por HIV-1 que apresentam CD4 < 100 células/mm3,

mesmo sem sintomas ou sinais neurológicos, demonstrou ter beneficio clínico e ser custo-eficaz

em países com prevalência elevada de criptococose (WHO 2013; Jarvis et al., 2012). Embora

ainda não existam estudos brasileiros sobre este tema, favorecemos sua implementação no

nosso meio. Pacientes assintomáticos, com antígeno criptocócico positivo em sangue e sem

evidência de comprometimento neurológico nos exame laboratoriais, devem receber fluconazol

(800 mg/dia VO durante 2 semanas e depois 400 mg durante 8 semanas adicionais.

2.2 TUBERCULOSE

2.2.1 Manifestações clínicas: usualmente aguda (1-2 semanas) ou sub-aguda (2-4 semanas),

raramente, crônica (> 4 semanas). As manifestações mais freqüentes são: cefaléia (75%), febre

(75%), confusão mental (75%), meningismo (40%), hemiparesia ou lesão de pares cranianos

(20-30%) (especialmente III, IV, VI, VII, VIII). A “tríade” clássica de febre, cefaléia e sinais

meningeos apresentam em apenas 15% dos casos confirmados. Entretanto, febre e cefaléia

estão presentes em 60% dos casos (Portegies et al., 2004; Moulignier 2006; Cecchini et al.,

2007; Torok et al., 2008; Thwaites et al., 2009; Croda et al., 2010; Marais et al., 2010; Thwaites

et al, 2013).

2.2.2 Achados radiológicos: Na TC de crânio pode ser observado realce meníngeo, áreas

isquêmicas e/ou hidrocefalia (Semlali et al., 2008; Garg et al., 2011; Thwaites et al., 2013).

Porem, as imagens podem ser normais. Ao redor de 50% dos pacientes podem ter evidência

prévia ou concomitante de tuberculose extra-cerebral, especialmente pulmonar.

2.2.3 Diagnóstico laboratorial: O líquor usualmente orienta o diagnóstico: pleocitose

linfomonocitária (> 100-200 células/mm3) -embora possa ser neutrofílica em fases iniciais-,

proteinorraquia e hipoglicorraquia. A celularidade pode ser normal em até 20% dos casos
7
confirmados. A presença de pleocitose, proteinorraquia e hipoglicorraquia observa-se em 64%

dos casos confirmados. Treze por cento demonstram nenhum ou um parâmetro alterado do

quimocitológico. Pacientes com meningite tuberculosa e CD4+ < 50 células/mm3 apresentam

alterações liquóricas mais discretas (apenas 50% mostram pleocitose, proteinorraquia e

hipoglicorraquia de forma concomitante). Até 50% dos pacientes podem ter hipertensão

intracraniana. O diagnóstico requer: 1) identificação de BAAR no exame direto do líquor (10-

20% dos casos), lembrar que avaliações repetidas aumentam o rendimento e que o volume de

líquor enviado para cultura também é importante (mínimo 6 ml, ideal 10 ml). Técnicas de

Zielh-Nielssen modificadas têm mostrado resultados interessante no contexto de pesquisa

(Chen et al., 2012); 2) cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis no líquor

(sensibilidade: 25-86%); 3) quadro clínico compatível e presença de PCR + no líquor

(sensibilidade: 50-80%); ou 4) quadro clínico e liquórico compatível, isolamento de M.

tuberculosis ou visualização de BAAR em locais extra-cerebrais e exclusão de outras doenças

neurológicas concomitantes (Thwaites et al., 2002; Pai et al., 2003; Thwaites et al., 2004; Croda

et al., 2008; Torok et al., 2008; Marais et al., 2010; Vidal et al., 2010; Takahashi et al., 2012).

Vale à pena mencionar que é muito difícil diferenciar meningite tuberculosa de criptococose do

SNC em pacientes com infecção por HIV, apenas utilizando a clínica e os achados

quimiocitológicos do líquor (Cohen et al., 2010). É imprescindível a utilização de técnicas

rápidas e sensíveis, como a pesquisa de antígeno criptocócico. Recentemente, a disponibilidade

do GeneXpert no líquor, embora ainda não tenha sido padronizado e não acrescente

sensibilidade, tem facilitado o processamento das amostras, em comparação a outras técnicas de

biologia molecular. Sempre que disponível, deve ser solicitado nos casos de suspeita de

meningite tuberculosa, sendo necessário 8-10 mL de líquor para sua realização. Se existir

apenas uma amostra disponível ou volumes menores de líquor, a preferência será para o

GeneXpert em relação ao exame direto e a cultura.

8
Em pacientes com sintomas neurológicos, liquóricos e radiológicos compatíveis e exclusão de

diagnósticos alternativos, o diagnóstico de meningite tuberculosa deverá ser considerado e a

terapia tuberculostática iniciada sem demora. Lembrar que apresentações “atípicas” não são

infrequentes, devendo se manter um elevado índice de suspeita visando a introdução oportuna

de tratamento.

A contagem de linfócitos CD4+ é geralmente < 200 células/mm3. A mediana de CD4+ entre

108 casos confirmados foi de 65 cel/mm3 (variação: 2-624 cel/mm3) (Croda et al., 2008).

2.2.4 Tratamento: As recomendações do Ministério da Saúde são apresentadas na Tabela III

(Ministério da Saúde do Brasil, 2011). O uso de coformulações tem facilitado a adesão ao

tratamento. Os corticoisteroides são fundamentais no tratamento e a via oral (p.e prednisona) ou

endovenosa (dexametasona) dependerá do status neurológico do paciente (Thwaites et al.,

2004; Thwaites et al., 2009). O tratamento atual da meningite tuberculosa está longe de ser o

ideal, considerando as elevadas taxas de mortalidade e morbidade. Nesse sentido, resultados de

alguns estudos sugeriram o potencial benefício de esquemas otimizados, como associar o uso

de levofloxacina (Thwaites et al., 2011), doses elevadas de rifampicina parenteral e

moxifloxacina (Ruslami et al., 2013) ou estreptomicina (Alvarez-Uria et al., 2015).

Lamentavelmente, ensaio clínico recente que comparou esquema convencional com outro

otimizado (incluindo rifampicina 15 mg/kg/dia e levofloxacina 20 mg/kg/dia) nas primeiras oito

semanas de tratamento, não demonstrou aumento de sobrevida (Heemskerk et al, 2016).

2.2.5 Profilaxia primária: o tratamento da infecção latente pelo M. tuberculosis é componente

importante das medidas preventivas em pacientes infectados por HIV-1. Se recomenda que todo

paciente com teste tuberculínico > 5 mm, receba seis meses de isoniazida 300 mg/dia, após

excluir atividade da doença.

9
3. DOENÇAS COM PREDOMÍNIO DA SINDROME DE LESÃO FOCAL EXPANSIVA

CEREBRAL

3.1 TOXOPLASMOSE CEREBRAL

3.1.1 Manifestações clínicas: O quadro clínico é geralmente subagudo (2-3 semanas), mas até

10% dos casos podem se apresentar como quadros encefalíticos difusos de instalação aguda. As

manifestações dependem principalmente da topografia e do número de lesões e incluem:

cefaléia (49-63%), febre (41-68%), alterações neurológicas focais (22-80%), convulsões (19-

29%), confusão mental (15-52%), ataxia (15-25%), letargia (12-44%), alterações de pares

cranianos (12-19%) e alterações visuais (8-15%). Também podem ser observadas alterações da

fala, síndrome cerebelar, síndrome demencial, síndrome de hipertensão intracraniana, alterações

de comportamento e movimentos involuntários (Mamidi et al., 2002; Collazos 2003; Portegies

et al., 2004; Vidal et al., 2005; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Pereira-Chioccola et

al., 2009).

3.1.2 Achados radiológicos: A RM é mais sensível que a TC. Contudo, a TC permite

identificar uma ou mais lesões na maioria dos casos. Tipicamente observam-se lesões que

captam contraste e apresentam edema peri-lesional, porém, as manifestações tomográficas são

variadas e podem ser classificadas nas seguintes categorias: 1) lesões hipodensas com realce

anelar e edema peri-lesional (44%); 2) lesões hipodensas com realce nodular e edema peri-

lesional (33%); 3) lesões hipodensas com efeito expansivo sem realce após a injeção do

contraste (16%); 4) TC sem lesões aparentes e RM mostrando lesões focais (3%) e 5) Edema

cerebral difuso, sem lesões focais visíveis (3%) (Vidal et al., 2005). As duas primeiras

categorias podem ser definidas como alterações “típicas”. Mais de uma categoria de alterações

radiológicas podem ser visualizadas em até 15% dos pacientes. Na Figuras 3 e 4 se apresentam

os principais achados radiológicos da toxoplasmose cerebral. Na Figura 4 também se apresenta

10
 imagem de toxoplasmose hemorrágica. A maioria das vezes se observa apenas componente

hemorrágico (secundário à lesão expansiva). Porém, algumas vezes, a lesão pode ser

completamente hemorrágica.

3.1.3 Diagnóstico laboratorial: Aproximadamente 90-95% dos pacientes com toxoplasmose

IgG cerebral apresentam anticorpos IgG anti-Toxoplasma, portanto, a ausência de este marcador não

exclui a possibilidade de toxoplasmose cerebral. A maioria de pacientes com essa doença (~

90%) apresenta títulos sorológicos altos (= 150 UI no ELISA ou = 1:1024 na IFI). O líquor é

usualmente normal, mas pode se observar pleocitose (usualmente < 20 células) ou discreta

proteinorraquia (usualmente < 150 mg/dl). O diagnóstico requer: 1) demonstração de

taquizoitos de Toxoplasma gondii em amostras de tecido cerebral ou sangue (muito

infrequente); 2) achados clínicos e radiológicos compatíveis associados à resposta terapêutica

(clínica e radiológica com o tratamento anti-Toxoplasma, ou 3) o critério anterior associado à

presença de um teste de PCR positivo em amostra de líquor (sensibilidade: 50-100%,

especificidade > 95%) ou sangue (sensibilidade: 60-86%; especificidade > 95%). A principal

vantagem da PCR para Toxoplasma em sangue consiste em dispensar a punção liquórica,

procedimento que não faz parte da abordagem diagnóstica usual da toxoplasmose cerebral

(Bastien 2002; Skiest 2002; Collazos 2003; Vidal et al., 2004; Vidal et al., 2005; Manzardo et

al., 2005; Colombo et al., 2005; Pereira-Chioccola et al., 2009). Na Figura 5, propomos

algoritmo diagnóstico para o manejo de doenças expansivas cerebrais em pacientes infectados

por HIV (Vidal et al., 2008). É muito importante avaliar se a ou as lesões que o paciente

apresenta tem probabilidade baixa de corresponder a toxoplasmose cerebral. Por exemplo,

imagem compatível com abscesso bacteriano ou micobacteriano precisará avaliação

neurocirúrgica imediata. Se disponível, ressonância magnética é importante, já que os achados

compatíveis com abscesso são bem característicos (T1 com gadolinium: cápsula com realce

homogêneo e core da lesão hipointenso; T2: cápsula hipointensa com core da lesão
11
hiperintenso; difusão: restrição à difusão). No caso de suspeita de abscesso tuberculoso, a coleta

de líquor pode ser útil, já que pode existir meningite concomitante. A investigação sistêmica

também é importante já que se estamos, por exemplo, diante um caso de tuberculose

disseminada e existem imagens cerebrais compatíveis com tuberculomas, o tratamento poderá

ser eminentemente clínico, dispensando a realização de biópsias. Em pacientes com CD4 < 200

células/mm3, recomendamos manter o tratamento anti-Toxoplasma até estabelecer um

diagnóstico alternativo adequado. Por outro lado, paciente em uso regular de HAART e

resultados de exames estáveis (p.e CD4 > 500 células/mm3 e carga viral indetectável), é pouco

provável o diagnóstico de toxoplasmose cerebral, devendo ampliar a investigação a fim de

evitar que entrem simplesmente no fluxo do manejo empírico da toxoplasmose cerebral e se

descuidem outros diferencias (p.e tumores não relacionados à imunodepressão).

A contagem de linfócitos CD4+ é < 100 cel/mm3 em mais de 75% dos casos (Vidal et al.,

2005). Até 10% dos casos podem apresentar > 200 cel/mm3.

3.1.4 Tratamento:

3.1.4.1 Fase de ataque: Os esquemas de escolha incluem: 1) pirimetamina 200 mg o primeiro

dia, seguida de 50 mg/dia, mais sulfadiazina 1 (< 60 kg) - 1.5 (≥ 60 kg) g 6/6 horas, mais ácido

folínico 15 mg/dia, durante 6 semanas; ou 2) trimetoprim/sulfametoxazol 5/25 mg/kg 12/12

horas durante 4-6 semanas. Preferimos a associação de trimetoprim/sulfametoxazol devido a

similar eficácia e segurança quando comparada ao esquema baseado em sulfadiazina (Dedicoat

et al., 2006; Yan et al., 2013; Hernandez et al., 2016). As potenciais vantagens de

trimetoprim/sulfametoxazol incluem melhor perfil de segurança, resolução radiológica mais

rápida, maior comodidade posológica e administração endovenosa, particularmente importante

em casos mais graves (Hernández et al., 2016).

12
Esquema alternativo: 1) pirimetamina 200 mg o primeiro dia, seguida de 50 mg/dia, mais

clindamicina 600-900 mg 6/6 horas, mais ácido folínico 15 mg/dia durante 6 semanas

(Dedicoat et al., 2006; Yan et al., 2013; Pereira-Chioccola et al., 2009; Hernandez et al., 2016).

Os corticosteróides apenas devem ser utilizados em casos de lesões com importante efeito de

massa (desvio da linha média, compressão de estruturas adjacentes ou risco iminente de

herniação cerebral) ou nos casos com edema cerebral difuso. O uso irrestrito dos

corticosteróides pode mascarar o diagnóstico de outras causas de lesões expansivas cerebrais.

Os anti-convulsivantes devem ser prescritos após a presença de crises convulsivas. Contudo,

seu uso temporário deve ser discutido nos casos mais graves, como quando existe herniação

cerebral.

3.1.4.2 Fase de manutenção: escolha: pirimetamina 25-50 mg/dia mais sulfadiazina 500 mg

6/6 horas mais ácido folínico 15 mg/dia.

Alternativa: 1) pirimetamina 25-50 mg/dia mais clindamicina 300 mg 6/6 horas mais ácido

folínico 15 mg/dia; 2) pirimetamina 50 mg/dia mais dapsona 100 mg/dia mais ácido folínico 15

mg/dia; ou 3) trimetoprim/sulfametoxazol 2.5/12.5 mg/kg 12/12 horas. Este último esquema

pode ser particularmente útil em pacientes com problemas de adesão ou tolerabilidade.

O esquema de manutenção ou profilaxia secundária pode ser descontinuada após CD4 > 200

durante ≥ 6 meses, na vigência de uso regular do HAART e de preferência com carga viral

indetectável. Reiniciar se CD4 < 200 células/mm3.

3.1.5 Cenários nos quais deveria ser discutida realização de biópsia cerebral em pacientes

com AIDS e lesões expansivas cerebrais:

1) Presença de lesão cerebral com herniação cerebral. Documento de consenso da Academia

Americana de Neurologia recomendava avaliar a realização de cirurgia descompressiva nestes

casos. A decisão para realizar este procedimento em pacientes infectados pelo HIV, continua

sendo controversa, considerando os riscos e benefícios potenciais. Neste cenário, inclusive com
13
sinais clínicos de herniação cerebral, preferimos o tratamento antiparasitário parenteral e

cuidados neurointensivos estritos, sem cirurgia descompressiva.

2) Lesão cerebral única na RM em paciente com sorologia negativa para T. gondii. Se existir

estabilidade clínica, pode se considerar reavaliação radiológica após 10-14 dias de tratamento,

com investigação sistêmica e neurológica paralela de outros diagnósticos alternativos (p.e

tuberculose ou tumores).

3) Falha terapêutica, caracterizada pela persistência ou piora dos sintomas clínicos e imagens

radiológicas após 10-14 dias de tratamento contra T. gondii. O critério mais objetivo é o

radiológico, uma vez que pacientes podem ficar com sequelas neurológicas ou melhorar

parcialmente em decorrência do uso de corticoides.

4) Lesão expansiva com forte suspeita de diagnóstico alternativo (p.e abscesso bacteriano ou

micobacteriano). Neste casos, a biópsia precoce é diagnóstica e terapêutica.

Lembrar sempre que a decisão cirúrgica sempre deve ser individualizada e variáveis como

tamanho e localização da lesão, assim como a presença de coagulopatía ou plaquetopenia, e o

estado geral do paciente, sempre deverão ser considerados. Valores de plaquetas de 50.000 e

100.000 são usualmente requeridos para realizar punções cerebrais e craneotomias,

respectivamente.

3.1.6 Fatores associados a menor sobrevida: maior duração dos sintomas neurológicos,

alteração do nível da consciência, confusão mental, Escala de Glasgow < 12, pontuação na

Escala de Karnofsky < 70, hemoglobina < 12, padrão tomográfico atípico, não iniciar HAART

depois do diagnóstico da toxoplasmose cerebral ou demorar mais de dois meses para iniciar

esse tratamento (Antinori et al., 2004; Vidal et al., 2005).

3.1.7 Profilaxia primária: trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg/dia, se CD4 < 100

células/mm3.

14
3.2 FORMAS FOCAIS DE NEUROTUBERCULOSE (TUBERCULOMAS E

ABSCESSOS)

3.2.1 Manifestações clínicas: usualmente associadas à meningite tuberculosa, porém, podem

ser a única manifestação neurológica da tuberculose. As manifestações mais freqüentes

incluem: convulsões (50%), cefaléia (33%), alteração do nível da consciência (33%) e

hemiparesia (25%) (Thwaites et al., 2009; Vidal et al., 2005a; Vidal et al., 2005b).

3.2.2 Achados radiológicos: Aproximadamente 50% apresentam evidência prévia ou

concomitante de tuberculose, especialmente pulmonar, ganglionar ou disseminada. As

alterações tomográficas podem ser indistinguíveis da toxoplasmose cerebral ou dos abscessos

bacterianos. Os tuberculomas geralmente são múltiplos, apresentam realce nodular e/ou anelar e

discreto edema peri-lesional (Figura 6). Contudo, podem ser únicos e grandes (Figura 7). Os

abscessos tuberculosos são, usualmente, únicos, maiores de 3 cm, e multilobulados (Figura 8)

(Thwaites et al., 2009; Vidal et al., 2004; Vidal et al., 2005a; Vidal et al., 2005b; Pellegrino et

al., 2010).

3.2.3 Diagnóstico laboratorial: O diagnóstico requer estudos histopatológicos e

microbiológicos. Os tuberculomas são verdadeiros granulomas, os abscessos, no entanto,

apresentam um core com material purulento associado à reação inflamatória na parede,

composta por tecido de granulação vascular e células inflamatórias agudas e crônicas. O BAAR

pode ser positivo e o crescimento de M. tuberculosis na cultura define o diagnóstico. Na prática

clínica diária o diagnóstico de tuberculose extra-cerebral facilita o diagnóstico. O PPD é

anérgico em 75% dos casos (Thwaites et al., 2009; Vidal et al., 2005a; Vidal et al., 2005b).

O CD4 pode ser < 100 cel/L (33%), 100-200 (33%) ou > 200 (33%).

3.2.4 Tratamento: O tratamento dos tuberculomas é clínico, prolongando-se usualmente

a segunda fase do tratamento até completar 12 meses. Em contraposição, os abscessos

necessitam da combinação de tratamento clínico e cirúrgico. Os procedimentos neurocirúrgicos

15
(trepanações ou biópsias estereotáxicas) são, por tanto, diagnósticos e terapêuticos (Thwaites et

al., 2009; Vidal et al., 2005a; Vidal et al., 2005b). Os corticosteróides estão indicados nos casos

de meningite concomitante ou quando as lesões apresentam importante efeito de massa (desvio

da linha média, compressão de estruturas adjacentes ou risco iminente de herniação cerebral).

Os anti-convulsivantes devem ser prescritos após a presença de crises convulsivas.

3.3 LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (LPSNC)

3.3.1 Manifestações clínicas: o curso clínico acostuma ser sub-agudo (3 semanas – 2 meses) e

similar às outras causas de lesões expansivas cerebrais, destacam-se: alteração do estado mental

(confusão, perda de memória, letargia: 48-60%); hemiparesia, afasia ou alterações sensoriais:

31-78%; convulsões: 15-51%; alterações nervos cranianos: 10-18%; e cefaléia: 5-45%. A

maioria dos pacientes apresenta sintomas B (febre, sudorese, perda de peso) no momento do

diagnóstico. A presença de comprometimento extra-cerebral é incomum. Diferente de outras

doenças neurológicas oportunistas, raramente, o LPSNC apresenta-se como a primeira condição

definidora de AIDS (Mamidi et al., 2002; Collazos 2003; Portegies et al., 2004; Manzardo et

al., 2005; Moulignier 2006; Pereira-Chioccola et al., 2009; Little et al., 2013).

3.3.2 Achados radiológicos: TC ou RM (técnica mais sensível) revelam lesões únicas em até

50% dos casos. Usualmente observam-se lesões hipodensas com realce nodular e/ou anelar,

associadas a importante edema peri-lesional (Figura 9). As lesões podem ter qualquer

topografia, porém, são características as localizações periventriculares, perimeníngeas e no

corpo caloso assim como a disseminação sub-ependimária. As técnicas neurorradiológicas

funcionais (SPECT e PET scan) podem sugerir o diagnóstico (Figura 10), mas devem ser

interpretadas adequadamente, já que, isoladamente, demonstraram baixa especificidade. Por

esse motivo, não são recomendadas, rotineiramente, sem a avaliação concomitante de biologia

16
molecular, como será discutido a continuação (Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Little

et al., 2013).

3.3.3 Diagnóstico laboratorial: O líquor é geralmente inespecífico (discreta pleocitose linfo-

monocitária e proteinorraquia), sendo mais útil para excluir outras etiologias. O exame

citológico do líquor é positivo em apenas 10% dos casos, especialmente em estádios avançados

da doença. O diagnóstico definitivo requer do estudo histopatológico, seguindo o algoritmo da

Figura 5. Alternativamente, foi sugerida estratégia diagnóstica “minimamente invasiva”, diante

paciente com AIDS e lesão expansiva que não responde ao tratamento anti-Toxoplasma. Nesse

cenário, a presença de PET scan sugerindo tumor associada à PCR positiva no líquor para o

vírus Epstein-Barr, apresenta elevado valor preditivo positivo. Por outro lado, se ambos os

testes são negativos, o valor preditivo negativo é muito elevado, podendo se descartar o

diagnóstico de LPSNC. Se os resultados dos testes são discordantes, a biópsia cerebral é

mandatória. Em parcela significativa de pacientes, a punção liquórica está contraindicada,

constituindo limitação para tentar abordagem não cirúrgica. Na maioria das vezes, os pacientes

apresentam contagem de linfócitos CD4+ < 50 cel/mm3 e importante comprometimento

sistêmico e neurológico, fato que determina, muitas vezes, o mau prognóstico destes casos. Na

abordagem inicial de pacientes com AIDS e lesão ou lesões expansivas, a ausência de

anticorpos anti-Toxoplasma, particularmente se associada à lesão cerebral única na RM, sempre

deve sugerir diagnósticos alternativos, incluindo LPSNC (Mamidi et al., 2002; Collazos 2003;

Portegies et al., 2004; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Little et al., 2013).

3.3.4 Tratamento: Associado ao HAART, recomenda-se o uso de radioterapia. Usualmente, os

pacientes já estão recebendo corticosteroides, devido ao tratamento presuntivo inicial de

toxoplasmose cerebral. Alternativamente, pode ser utilizado metotrexate endovenoso seguido

de radioterapia. Existe alguma evidência sobre a possibilidade de usar esquemas poupadores de

17
radioterapia, baseados em rituximab, doses elevadas de metotrexate e leucovorin (Portegies et

al., 2004; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Little et al., 2013).

3.3.5 Fatores associados à sobrevida prolongada: pacientes jovens, pontuação alta na

Escala de Karnofsky no momento do diagnóstico e doses elevadas de radioterapia.

4. DOENÇAS COM PREDOMÍNIO DE LESÕES FOCAIS DE SUBSTÂNCIA BRANCA

SEM EFEITO DE MASSA.

4.1 LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESSIVA (LEMP)

4.1.1 Manifestações clínicas: Similarmente a outras doenças oportunistas, a natureza

multifocal das lesões da LEMP pode resultar em uma ampla variedade de manifestações

clínicas. O curso clínico é usualmente subagudo, evoluindo em semanas e caracterizando-se

pela presença de alterações focais (50-63%), anormalidade na marcha (32-43%), alterações

cognitivas (29-55%), alterações da coordenação (25%), alterações visuais (21-50%), alterações

da fala (18-31%) e convulsões (15-20%). Observa-se síndrome cerebelar isolada em

aproximadamente 30% dos casos. O comprometimento principal, mais não restrito, à substância

branca explica o baixo percentual de convulsões, quando comparada a outras causa de lesões

focais cerebrais como toxoplasmose cerebral. O ideal é diagnosticar a doença precocemente,

ainda quando apresenta apenas uma única manifestação neurológica, podendo evitar, assim, seu

caráter multifocal e progressivo. Adicionalmente, sabe-se que a doença também pode

comprometer a substância cinzenta, não sendo exclusivamente uma leucoencefalopatia. Por

tanto, o nome de LEMP tem base histórica, considerando a história natural da doença (Mamidi

et al., 2002; Collazos 2003; Portegies et al., 2004; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006;

Koralnik et al., 2006; Vidal et al., 2008; Lima et al., 2006; Cinque et al., 2009; Tan et al., 2010;

Piza et al., 2012;Gheuens et al., 2013).

18
4.1.2 Achados radiológicos: A TC de crânio pode ser normal ou demonstrar lesão ou lesões

hipodensas na substância branca sub-cortical, geralmente assimétricas, sem efeito expansivo

nem captação do contraste. A RM de crânio é mais sensível que a TC, demonstrando áreas

hiperintensas em T2 e FLAIR e permitindo visualizar com maiores detalhes lesões incipientes

e/ou aquelas localizadas na fossa posterior (Portegies et al., 2004; Manzardo et al., 2005;

Moulignier 2006; Koralnik et al., 2006; Vidal et al., 2008; Cinque et al., 2009; Piza et al., 2012)

(Figuras 11 e 12).

4.1.3 Diagnóstico laboratorial: O líquor é usualmente normal, mas aumento discreto das

proteínas pode ser observado. O diagnóstico definitivo requer do estudo histopatológico. O

diagnóstico laboratorial requer de manifestações clínicas e radiológicas (na TC ou,

preferencialmente, na RM), compatíveis com LEMP, associadas a PCR positiva para o vírus JC

no líquor (sensibilidade: 70-100%) (Mamidi et al., 2002; Collazos 2003; Portegies et al., 2004;

Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Fink et al., 2006; Koralnik et al., 2006; Vidal et al.,

2008; Cinque et al., 2009; Piza et al., 2012; Berger et al., 2013).

4.1.4 Tratamento: O HAART estabiliza ou consegue remitir o quadro em 50% dos casos,

aumentando a sobrevida. O curso é progressivo nos outros 50% dos casos. Estudo mostrou

melhores resultados com esquemas que incluíram inibidores da protease. Adicionalmente,

estudo relatou elevada sobrevida (75% um ano depois do diagnóstico), quando foram utilizados

cinco antirretrovirais como terapia inicial em pacientes que nunca usaram terapia antirretroviral

(Portegies et al., 2004; Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Koralnik et al., 2006; Cinque et

al., 2009; Gasnault et al., 2011; Fanjul et al., 2013). Uma consideração importante é a

possibilidade de IRIS quando se usam esquemas com mais drogas, principalmente em pacientes

com CD4 muito baixo e carga viral muito elevada. Ainda é controverso se o uso de esquemas

incluindo inibidores da protease ou mais de três antirretrovirais melhoram o prognóstico.

19
Preferimos utilizar, sempre que possível, esquemas com inibidores da protease como terceira

droga antirretroviral.

O uso de antivirais dirigidos contra o vírus JC, incluindo o cidofovir, não é recomendado (De

Luca et al., 2008). Apesar de ser considerado tratamento experimental, a mirtazapina, a qual

bloqueia os mesmos receptores que o vírus JC utiliza para entrar nos oligodendrócitos

virolõgico, pode ser utilizada. Em alguns casos costumamos usar mirtazapina 15-30 mg/dia.

Pode ter o benefício adicional de ser antidepressivo e melhorar o apetite.

4.1.5 Fatores associados à sobrevida prolongada em pacientes com LEMP: Uso de

HAART; elevada contagem de linfócitos CD4+ no momento do diagnóstico; incremento do

CD4 > 100 células/mm3; carga viral baixa do HIV, em sangue; LEMP como doença definidora

de AIDS; carga viral baixa do vírus JC no líquor; clareamento do vírus JC no líquor; ausência

de progressão clínica dois meses depois do diagnóstico; ausência de comprometimento

cerebelar ou de tronco encefálico; e ausência de pneumonia nosocomial (Portegies et al., 2004;

Manzardo et al., 2005; Moulignier 2006; Koralnik et al., 2006; Cinque et al., 2009;

Marzocchetti et al., 2009; Piza et al., 2012).

5. QUANDO INICIAR O HAART EM PACIENTES COM DOENÇA NEUROLÓGICA

OPORTUNISTA

5.1 Considerações iniciais: Existe consenso em que todo paciente com doença neurológica

oportunista deve iniciar HAART. Porém, existe controvérsia sobre o melhor momento quando a

doença oportunista está ativa. A maioria de pacientes com complicações neurológicas graves

apresenta contagem de linfócitos CD4+ < 100 células/mm3. Portanto, a melhor estratégia

preventiva consiste em evitar que pacientes infectados por HIV apresentem imunodepressão

grave. Atualmente, a maioria de consensos sobre terapia antirretroviral, recomenda o início

precoce do HAART, considerando os benefícios individuais e também em termos de saúde

20
pública, diminuindo a transmissão do vírus. Apesar de necessária, a introdução precoce do

HAART, no contexto de doença neurológica oportunista ativa, apresenta várias considerações:

1) interações farmacocinéticas com outros medicamentos; 2) maior possibilidade de toxicidade;

3) maior complexidade na posologia (maior número de comprimidos, fato que pode prejudicar

a adesão dos pacientes) e 4) a presença de síndromes de reconstituição imune, potencialmente

graves quando se trata de doenças neurológicas (Lawn et al., 2011; Grant et al., 2012; Naidoo et

al., 2013).

5.2 Cenários clínicos: Atualmente recomenda-se introduzir precocemente o HAART em

paciente com doenças oportunistas (Zolopa et al., 2009). Porém, existem alguns ensaios

clínicos que sugerem a necessidade de uma abordagem mais cautelosa nos casos de meningite

tuberculosa e criptocócioca (Makadzange et al., 2010; Torok et al., 2011; Boulware et al.,

2013). Desde nosso ponto de vista, as recomendações podem ser enquadradas em 3 cenários: 1)

início imediato do HAART, após o diagnóstico da doença oportunista: p.e LEMP e LPSNC; 2)

início depois da primeira ou segunda semana de tratamento da doença neurológica oportunista:

p.e toxoplasmose cerebral; e 3) início depois da quarta semana de tratamento da doença

oportunista: p.e tuberculose e meningite criptocócica. Estas considerações se referem a

pacientes sem uso prévio de HAART. O cenário é mais complexo quando o paciente já está em

uso de um ou mais esquemas antirretrovirais, abandona o tratamento ou apresenta falha

virológica e evoluiu com doença neurológica oportunista. Nestes casos, conhecer o histórico

antirretroviral é fundamental já que provavelmente será necessário esquema de resgate

antirretroviral baseado em genotipagem. Por isso, diante de qualquer paciente internado com

doença oportunista, o plano de trabalho deve seguir dois objetivos paralelos: tratar a doença

oportunista, motivo da internação, e programar o início oportuno de terapia antirretroviral

eficaz, já que o prognóstico no longo prazo depende de ambas variáveis.

21
6. SINDROME DA RESPOSTA INFLAMATORIA (IRIS)

6.1 Considerações iniciais: O termo de IRIS foi introduzido para descrever o fenômeno de

deterioração clínica apesar da recuperação virológica e imunológica após uso de HAART em

pacientes infectados por HIV (Johnson et al., 2011). A causa fundamental seria uma exacerbada

resposta inflamatória modulada pela presença de microorganismos ou seus antígenos.

Usualmente a IRIS se apresenta nos dos primeiros meses após introdução de HAART.

6.2 Fatores de risco: Podem ser identificados os seguintes: 1) baixa contagem de CD4 (< 50

células/mm3); 2) declínio rápido da carga viral do HIV após início do HAART; 3) tipo de

infecção oportunista subjacente; 4) maior carga microbiana e extensão da doença oportunista; e

4) fatores genéticos. A frequência da IRIS afetando o sistema nervoso central é variável, sendo

mais frequente, como esperado, em locais com frequências maiores de doenças neurológicas

oportunistas que podem cursar com IRIS. A mortalidade é importante, em torno de 20-30%,

porém, depende varia segundo a infecção subjacente e outras variáveis individuais (Lawn et al.,

2011; Grant et al., 2012; Naidoo et al., 2013; Bahr et al., 2013).

6.3 Tipos de IRIS: A primeira forma é a IRIS paradoxal, que se apresenta em pacientes que

tem doença oportunista diagnosticada e em tratamento ou tratada. Lembrar que as

manifestações podem ser diferentes das iniciais. Doenças neurológicas oportunistas que causam

IRIS paradoxal em maior frequência: criptococose (p.e meningite, cerebelite, hipertensão

intracraniana), tuberculose (meningite, tuberculomas, radiculopatia) e LEMP (lesões prévias se

tornam inflamatórias, com realce após contraste ou efeito de massa). A segunda forma é a IRIS

mascarada, que se apresenta em pacientes que não evidenciavam manifestações clínicas da

doença oportunista no início do HAART. As doenças neurológicas que se apresentam como

IRIS mascarada, em maior frequência, são criptococose, tuberculose e LEMP. Às vezes é

bastante difícil definir se o aparecimento de uma doença neurológica oportunista se apresenta

22
no contexto de IRIS mascarada ou se simplesmente corresponde a uma doença oportunista

secundária à imunodepressão.

6.4 Tratamento: Usualmente, não está indicado descontinuar o HAART na presença de IRIS.

Apesar de não ter evidências baseadas em estudos clínicos randomizados e controlados,

atualmente se recomenda tratamento sintomático para a IRIS associada a doenças neurológicas

oportunistas (Cinque et al., 2009; Lawn et al., 2011; Torok et al., 2011; Grant et al., 2012;

Naidoo et al., 2013; Longley et al., 2013). Pode se utilizar prednisona 1 mg/kg/dia ou seu

equivalente, durante pelo menos 2-4 semanas, em função da evolução clínica e radiológica, e

depois reduzir, progressivamente, até descontinuar. Nos casos mais complicados, pode,

inclusive, se utilizar metilprednisolona 1 g/dia durante 3-5 dias e depois continuar com

corticosteroides por via oral, mesmo na vigência de imunodepressão grave O benefício do

tratamento sintomático supera riscos potenciais (p.e outras infecções, hiperglicemia, gastrite),

os quais são observados infrequentemente e são passíveis de manejo, quando necessários.

7. CONCLUSÃO

No nosso meio, as doenças neurológicas oportunistas continuam causando importante

morbidade e mortalidade em pacientes com infecção por HIV. A adequada interpretação das

informações epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e radiológicas são fundamentais na

abordagem sindrômica aqui apresentada. O diagnóstico oportuno e a introdução precoce do

tratamento específico podem modificar o prognóstico desses pacientes. Finalmente, a

introdução do HAART deve ser individualizada.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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39
Obs. SNC: sistema nervoso central.

40
Obs. SNC: sistema nervoso central; LPSNC: linfoma primário do sistema nervoso central;

LEMP: leucoencefalopatia multifocal progressiva; CMV: citomegalovirus; VZV: vírus

varicella-zóster; HSV: vírus herpes simplex.

41
Figura 1. Achados radiológicos e histopatológicos da meningoencefalite criptocócica.

2 3 4

Obs. 1A e 1B: RM - T2: imagens puntiformes, hiperintensas, nos núcleos da base, bilaterais.

1C e 1D: discreto realce meníngeo (Charlier et al., 2008). 2: TC demonstrando imagens

hipodensas, nos núcleos da base, bilaterais, sem efeito de massa importante. 3: aspectos

histopatológicos, acima: macroscopia (pseudocistos mucinosos); abaixo: microscopia

(leveduras) http://anatpat.unicamp.br/indexalfa.html). 4: imagen de lesão focal com realce

nodular, talâmica, confirmada como criptococoma, muito infrequente em pacientes infectados

por HIV.

42
Figura 2. Manejo da hipertensão intracraniana em pacientes com meningitoencefalite

criptocócica e aids.

Obs. ICP: pressão intracraniana; LP: punção lombar.

43
Tabela 2. Estudos clínicos brasileiros indicando as principais doenças neurológicas

oportunistas em pacientes infectados por HIV-1

Diagnosis Brazil, MG 1 Brazil, SP 2 Brazil, SP 3

n = 155 (%) n = 219 (%) n = 100 (%)
Toxoplasmosis 82 (42.3) 110 (50.2) 42 (42)
Cryptococcosis 25 (12.9) 53 (24.2) 14 (14)
Tuberculosis 21 (10.8) 32 (14.6) 13 (13)
PML 7 (3.6) 12 (5.5) 7 (7)
PLCNS 1 (0.5) 4 (1.8) --
CMV encephalitis 3 (1.6) 3 (1) 6 (6)
Syhilis 2 (1) 4 (2) 1 (1)
HSV encephalitis 1 (0.5) -- --

1Oliveira JF et al. Rev Soc Bras Med Trop, 2006;

2 Vidal JE et al. Rev Inst Med Trop S Paulo, 2009;
3 Vidal JE et al. Braz J Infect Dis, 2010

44
Tabela 3. Tratamento da tuberculose, Programa do Controle de Tuberculose do

Ministério da Saúde.

Regime Fármaco Faixa de peso Dose (> 50 kg) Duração

Fase intensiva RHZE¹ 20– 35 kg 2 comprimidos/dia 2 meses

2RHZE 150/75/400/275 mg 36 – 50 kg 3 comprimidos/dia

comprimido em dose >50 kg 4 comprimidos/dia

fixa combinada

Fase de RH² 300/200 mg ou 20– 35 kg 1 cápsula 300/200 7 meses

manutenção 150/100
36 – 50 kg 1 cápsula 300/200 +
7RH cápsula
>50 kg 1 cápsula 150/100

2 cápsulas 300/200

¹R: rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida; E: etambutol.

Comprimido combinado ¹Coxipe 4© e ²RH.

A duração mínima é de 9 meses, porém o tratamento pode ser estendido.

45
Figura 3. Achados radiológicos “típicos” da toxoplasmose cerebral.

A B

Obs. 3A: lesão com realce anelar após a injeção do contraste, associado a edema perilesional;

3B lesões com realce nodular após a injeção do contraste, associados a edema perilesional.

46
Figura 4. Achados radiológicos “atípicos” da toxoplasmose cerebral.

A B2
B1

C D

Obs. A: lesão expansiva cerebral que não capta contraste; B1: tomografia computadorizada de

paciente infectado por HIV-1 com hemiparesia à esquerda, sem aparentes lesões expansivas.

Ressonância magnética evidenciando duas lesões focais; C: alterações compatíveis com edema

cerebral difuso; D: múltiplas lesões espontâneamente hiperdensas, correspondendo a áreas

focais de hemorragia.

47
Figura 5. Algoritmo para o diagnóstico e tratamento das lesões expansivas cerebrais em

pacientes com infecção pelo HIV.

Obs. *A decisão de realizar outro(s) exame(s) ou solicitar avaliação neurocirúrgica

imediata, será feita individualmente. CT: tomografia computadorizada. MRI:

ressonância nuclear magnética. CSF: líquor.

48
Figura 6. Tuberculomas cerebrais “típicos” em paciente infectado por HIV-1.

Obs. A: lesões pequenas com realce nodular e anelar e discreto efeito de massa.

B: 2 meses depois de tratamento tuberculostático.

49
Figura 7. Tuberculoma cerebral “atípico” em paciente infectado por HIV-1.

Obs. A: lesão única, grande, com realce irregular e importante efeito de massa; B: 2 meses

depois de tratamento tuberculostático.

50
Figura 8. Abscesso tuberculoso.

Obs. TC após contraste mostrando em (a) lesão única, irregular, no lobo temporal direito; em

(b) após drenagem, visívelmente multilobulada; em (c), sete meses após drenagem, apenas se

observa área hiperdensa, residual, no local cirúrgico.

51
Figura 9. Linfoma primário do sistema nervoso central.

Obs. TC após contraste mostrando lesão única, periventricular, com importante efeito de massa.

52
Figura 10. Toxoplasmose cerebral versus linfoma primário do sistema nervoso central.

Obs. A e B, paciente com toxoplasmose cerebral. A: RM, lesão expansiva única com realce

nodular e efeito de massa. B: SPECT-Ta201, ausência de captação, consistente com lesão não

maligna. C e D, paciente com linforma primário do sistema nervosa central. C: RM, lesão

expansiva única com realce anelar e efeito de massa. D: SPECT-Talio 201, presença de

captação, consistente com lesão maligna (Skiest 2002).

53
Figura 11. Leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Obs. À esquerda, TC após contraste com hiposinal discreto na substância branca da região

parietal esquerda. À direita, RM-Flair com vários focos sub-corticais de hipersinal na região

fronto-parietal esquerda (uma delas com extensão cortical) e uma pequena parietal direita.

54
Figura 12. Leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Obs. À esquerda, RM-Flair mostrando múltiplos focos de desmielinização na substância branca

subcortical. À direita, RM-Flair mostrando focos bilaterais de desmielinização nos pendúnculos

cerebelares.

55