IDENTIFICAÇÃO

NOME: LÚCIA MARTINS

IDADE: 50

DN:

SEXO:

COR (RAÇA):

RELIGIÃO:

ESTADO CIVIL:

PROFISSÃO:

LOCAL DE TRABALHO:

NATURALIDADE:

NACIONALIDADE:

ESCOLARIDADE:

DATA DO ATENDIMENTO:

QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO

HDA (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)

CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS

1. Cronologia (início, duração, frequência)

2. Localização Corporal
3. Qualidade
4. Quantidade
5. Circunstâncias nas quais ocorre
6. Fatores que aliviam e que agravam os sintomas
7. Manifestações associadas
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos

HMP (HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA)

Acidentes

Cirurgias

Internações

HF (HISTÓRICO FAMILIAR)

Pai

Mãe:
Irmãos:

Relação com os filhos:

Relação com os pais/irmãos:

Relação com vizinhos:

Infância:

HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

TRABALHO:

 Local
 Trabalha com o quê
 Renda
 Amizades

RENDA FAMILIAR:

CASA:

 Própria
 Alugada
 Saneamento básico

ANIMAIS:

LAZER:

SONO:

EVACUAÇÃO:

MICÇÃO:

ALIMENTAÇÃO:

 Café da manhã:
 Almoço:
 Café da tarde:
 Jantar:

ÁGUA: (2L por dia)

SAL: (5g por dia)

AÇÚCAR: (25g por dia)

MEDICAÇÕES:

USO DE DROGAS/ÁLCOOL:

VACINAÇÃO:

MENARCA:

MENOPAUSA/SINTOMAS:

Número de gravidezes, partos e abortos (G-P-A)

PRIMEIRA RELAÇÃO SEXUAL:

ATIVIDADE SEXUAL HOJE:

Métodos contraceptivos; esterilidade; vida sexual

ISDA:

1. Sintomas Gerais: perda ou ganho de peso (quanto, em quanto tempo, fatores contribuintes), alterações do
apetite, fraqueza, mal-estar, febre, calafrios, sudorese, palidez;
2. Pele e Anexos: prurido, manchas, ressecamento, lesões, coceiras, bolhas, crostas, úlceras, alterações de cor,
textura, umidade e elasticidade da pele, feridas, perda de cabelo, alterações das unhas;
3. Cabeça: cefaleia, tonturas, vertigens, traumatismo;
4. Olhos: perda da visão, sensibilidade à luz, visão dupla, borramento da visão, lacrimejamento, vermelhidão,
secreção, dor ocular, corpo estranho, visão turva, alucinações visuais;
5. Ouvidos: perda auditiva/surdez, zumbidos, dor de ouvido, secreção no canal auditivo, sangramento;
6. Nariz e Cavidades Paranasais: corrimento nasal, espirros, obstrução e congestão nasal, sangramento,
ausência de cheiro, catarro;
7. Cavidade Bucal e Anexos: dor de garganta, rouquidão, mau hálito, úlceras, aftas, cárie, problemas na
gengiva, alterações da língua;
8. Pescoço: mobilidade, dor, torcicolo, bócio (enlargamento da tireoide), nódulos;
9. Aparelho Respiratório (AR): dor torácica (tipo, localização, intensidade, duração, relação com o esforço,
movimentos, respiração e posição), falta de ar (vide AC), tosse, expectoração (eliminação de secreção
através da tosse) (características físicas, quantidade, horário), sangue, chiado;
10. Aparelho Circulatório (AC): dor no peito (localização, tipo, intensidade, duração, relação com o esforço e
com as emoções, sintomas concomitantes, especialmente sudorese, dispneia, ansiedade, medo);
palpitações, tonturas, desmaios, edemas; câimbras, varizes dos membros inferiores (dor, edema, sintomas
inflamatórios);
11. Aparelho Digestivo (AD): apetite, halitose, diminuição de apetite (hiporexia), anorexia, bulimia, dor ao
engolir, arrotos; queimação no esôfago (ritmo, relação com a alimentação, com o jejum e com a posição),
plenitude ou desconforto pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos (quantidade, frequência,
conteúdo, cor, cheiro, relação com a alimentação etc.); fezes muito escuras, com sangue, muito moles,
muito duras; dor abdominal, constipação e diarreia, flatulência, distensão abdominal, prurido anal,
hemorroidas, dor perineal;
12. Aparelho Geniturinário (AGU): dor ao urinar (total, inicial, terminal), incontinência urinária, alterações do
jato urinário, alterações do aspecto da urina; cólica e dor lombar; corrimento ou prurido vulvar; sintomas
pré-menstruais; duração e regularidade dos períodos menstruais, volume de fluxo; ejaculação precoce,
impotência, disfunção erétil; práticas sexuais (hetero, homo ou bissexuais);
13. Sistema Hemolinfopoiético (SHL): fraqueza, palidez, petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia,
sangramentos;
14. Sistema Endócrino: nanismo, gigantismo, acromegalia, puberdade precoce, puberdade atrasada, produção
de leite fora do período normal, micção excessiva, sede excessiva, comer demais, aumento no tamanho da
glândula tireoide, dor cervical, manifestações de disfunção tireoidiana, de paratireoides, suprarrenais e
gônadas.
15. Aparelho Locomotor (AL): alterações articulares (dor, calor, rubor, restrição de movimentos, distribuição,
simetria ou assimetria, deformidades, evolução etc.); lombalgia; dor e restrição aos movimentos; escoliose,
lordose, cifose; dor nas pernas; sintomas musculares (mialgia, contraturas, tremores, fasciculações,
câimbras, fraqueza, atrofia); história de fraturas e traumatismos; sequelas.
16. Sistema Nervoso (SN): cefaléia (pródromos, localização, intensidade, duração, frequência), sintomas
associados, fatores predisponentes ou desencadeantes, resposta a analgésicos; equilíbrio e marcha (ataxia,
desequilíbrio, tontura, vertigem etc.); coordenação motora; alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória,
posicional, parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia); convulsões (tipo, frequência, contrações, perda
da consciência, relaxamento de esfíncteres, duração, estado pós-critico); movimentos involuntários
 (mioclonia, fasciculações, tics, hipertonia, coréia); alterações da consciência, coma; insônia (tipos),
sonolência, hipersonia; memória (imediata, mediata, remota, confusão mental); fala (disfasia, afasia,
disartria etc.); história de traumatismo crânio-encefálico, teníase, tocotraumatismo, convulsões.

PLANO DE CUIDADOS:

EXAME DO ESTADO MENTAL:

Apresentação: A postura é ereta e a posição, relaxada. Vestimenta apropriada para a estação do ano, gênero e
grupo social. O indivíduo está limpo e bem preparado.

Consciência: Alerta, percebe os estímulos ambientais e seus próprios estímulos, respondendo de forma apropriada.
Estado de alerta, capacidade de responder a estímulos e reconhecimento de si e da realidade.

Atenção: Poder de concentração; habilidade de focar em algo específico sem se distrair. Atenção voluntária:
concentração ou capacidade de manter este foco. Atenção espontânea: focaliza o interesse incidentalmente de
acordo com as demandas do ambiente. Hiper vigilância: dificuldade de concentração ou Hipo vigilância: desatenção.
Concentrado.

Sensopercepção: Corresponde à percepção e interpretação dos estímulos que se apresentam aos órgãos dos cinco
sentidos. Alucinações e ilusões.

Orientação: Percepção do mundo objetivo em relação a si mesmo. Auto psíquica e alo psíquica. Principais
alterações: orientado, desorientado, parcialmente orientado, desorientação completa e desorientação parcial.
Orientado no tempo, espaço e sobre si mesmo.

Memória: Habilidade de notar e armazenar experiências e percepções para lembrar posteriormente; a memória
recente evoca eventos do dia a dia e a memória remota traz vários anos de experiências. Memória imediata, recente
e remota preservada.

Inteligência: Congruente, maior ou menor que o grau de escolaridade.

Afetividade e humor: Estes dois elementos estão relacionados a sentimentos dominantes; o humor é uma
manifestação prolongada de sentimentos que permeia toda a vida emocional, enquanto a afetividade é uma
manifestação temporária de sentimentos. Ansiedade, euforia, deprimido. Afeto congruente com humor.

Pensamento: Curso/Fluxo: Acelerado, lentificado, bloqueado. Forma: fuga de ideias, desagregação. Conteúdo:
pensamento delirante, obsessivo, preocupação, ideação suicida ou homicida, ideias de morte, fobias.

Juízo crítico: Auto avaliação; visão realista de si mesmo, compreensão de suas dificuldades e qualidades e
capacidade de julgamento. Juízo crítico preservado.

Conduta: Atitude: hostil, sedutor, reservado, extrovertido, desinibido, preocupado, perturbado, comportamentos
bizarros, cooperação com a entrevista, isolamento. Psicomotricidade: diminuição da volição, negativismo,
compulsão (automutilação, compras), excitação ou inibição psicomotora, tiques.

Linguagem: Utiliza a voz para comunicar o pensamento e sentimentos. Quantidade: prolixo, taciturno, não
espontâneo, monossilábico. Velocidade: taquilalia (falar muito rápido), bradilalia (falar muito devagar), hesitante,
latência para iniciar respostas. Qualidade: o conteúdo do discurso pode ser empobrecido, elaborado, vulgar
(vulgaridade), obsceno (coprolalia), com uso de novas palavras (neologismos), de associação por rimas e salada de
palavras. Volume: alto ou baixo. Outras alterações na fala incluem a afasia (não conseguir falar), logorréia (não parar
de falar), disartria (dificuldade na articulação das palavras) e gagueira.
EXAME DO ESTADO MENTAL

1. APARÊNCIA

Postura e Posição. A postura é ereta e a posição, relaxada.

Movimentos Corporais. Voluntários, intencionais, coordenados, suaves e uniformes.

Vestimenta. Apropriada para a estação do ano, gênero e grupo social. A roupa tem tamanho adequado para a
pessoa e é colocada de forma apropriada.

Asseio e Higiene. O indivíduo está limpo e bem preparado; cabelo arrumado e limpo; mulheres usam maquiagem
leve ou estão sem maquiagem; homens estão barbeados ou a barba e o bigode estão bem cuidados. As unhas estão
limpas (embora alguns trabalhos deixem as unhas cronicamente sujas).

2. COMPORTAMENTO

Consciência. A pessoa se encontra alerta, percebe os estímulos ambientais e seus próprios estímulos, respondendo
de forma apropriada

Expressão Facial. O olhar é apropriado para a situação e se altera conforme o assunto. Existe contato visual
confortável, a menos que impedido por normas culturais.

Fala. Qualidade: O indivíduo produz sons laríngeos sem esforço e conversa de forma apropriada.

O ritmo da conversa é moderado e existe fluência na fala.

Articulação (habilidade em formar palavras) clara e compreensível.

Escolha das palavras é sem esforço e apropriada ao nível educacional. A pessoa completa as sentenças, com
ocasionais pausas para raciocinar.

Humor/Emoção. São determinados pela linguagem corporal, expressão facial e ao perguntar “Como se sente hoje?”
ou “Como tem se sentido esses dias?”. O humor deve ser apropriado ao lugar onde a pessoa se encontra, à sua
condição, e deve se alterar conforme os assuntos. A pessoa está disposta a cooperar com você.

Funções Cognitivas:

Orientação. Pode-se discernir a orientação ao longo da entrevista. Deve-se observar:

Tempo: Dia da semana, data, ano, estação.
Lugar: Residência do indivíduo, sua localização atual, tipo de moradia, nome da cidade e estado.
Pessoa: Seu próprio nome, idade, quem é o examinador, profissão.

Capacidade de Concentração. Verifique a habilidade de concentração do indivíduo pela capacidade de completar

um pensamento sem divagação.

Observe qualquer distração ou dificuldade ao atendê-lo ou dê ao paciente uma série de comandos a seguir e
perceba seu comportamento ao executá-los.

Esteja atento para perceber se a capacidade de concentração está alterada em indivíduos ansiosos, fatigados ou
intoxicados por drogas.

Memória Recente. Avalie a memória recente no contexto da entrevista perguntando se o paciente se lembra das
suas refeições nas últimas 24 horas.

Memória Remota. No contexto da entrevista, pergunte ao paciente sobre eventos passados passíveis de serem
checados, por exemplo, sobre seu estado de saúde passado, primeiro emprego, data de aniversário, aniversário de
casamento e eventos históricos.
Julgamento. Para avaliar a capacidade de julgamento no contexto da entrevista, observe se o paciente comenta
acerca de planos para o trabalho, obrigações sociais ou familiares e planos para o futuro. Também peça a ele
para descrever a razão para cuidar de sua saúde e como ele ou ela decidiu seguir os esquemas terapêuticos
prescritos. As ações e decisões do paciente devem ser realistas.

Processo de Pensamento e Percepções:

Processo de Pensamento. Pergunte a si mesmo se o paciente é coerente e se você poderia seguir aquilo que ele ou
ela diz. A forma como uma pessoa pensa deve ser lógica, direcionada a um objetivo, coerente e relevante. A pessoa
deve ser capaz de completar um pensamento.

Conteúdo do Pensamento. O que a pessoa diz deve ser consistente e lógico.

Percepções. O indivíduo deve estar consistentemente consciente da realidade. As percepções dele ou dela devem
ser congruentes com as suas.

DOCUMENTAÇÃO:

Aparência: Indivíduo com postura ereta, sem movimentos corporais involuntários. Asseado e com roupas
apropriadas para a estação do ano e sua posição social.

Comportamento: Indivíduo alerta, com expressão facial apropriada e discurso fluente dentro dos padrões. Resposta
emocional e verbal apropriadas.

Funções cognitivas: Orientado quanto ao tempo, a pessoa e o lugar. Coopera com o examinador. Memórias recente
e remota preservadas. Tem planos futuros.

Processo de pensamento: Percepções e processo de pensamento lógicos e coerentes. Sem ideias suicidas.