Patrícia Alcântara

PROFESSOR (A)
Wpp: (85) 99836-7066
paatty_rodrigues@hotmail.com

FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

NOME: SEXO: F ( ) M ( )
DATA DE NASCIMENTO: IDADE:
ENDEREÇO: CEP:
BAIRRO: CIDADE:
TELEFONE/CELULAR: EST. CIVIL:
E-MAIL: PROFISSÃO:

PESO: FC repouso:
ESTATURA:

QUAL É O SEU OBJETIVO?

PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? SIM ( ) NÃO ( ) QUAIS?

POSSUI ALGUMA RESTRIÇÃO A PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA? SIM ( ) NÃO ( )
SENTE ALGUM DESCONFORTO (como: enjoo, tontura, mal-estar)? SIM ( ) NÃO ( )
SE SIM, QUAIS?
POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA? SIM ( ) NÃO ( )
É FUMANTE? SIM ( ) NÃO ( ) É GESTANTE? SIM ( ) NÃO ( )
É HIPERTENSO? SIM ( ) NÃO( ) É EPILÉTICO? SIM ( ) NÃO ( )
POSSUI COLESTEROL ALTO? SIM ( ) NÃO ( ) É CARDIOPATA? SIM ( ) NÃO ( )
FEZ ALGUMA CIRURGIA? SIM ( ) NÃO
É DIABÉTICO? SIM ( ) NÃO ( ) ( )
TEM PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS? SIM ( ) NÃO ( )
SENTE DORES NA COLUNA, ARTICULAÇÕES OU DORES MUSCULARES?
UTILIZA ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO? SIM ( ) NÃO ( ) QUAIS?

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras e que não omiti nenhuma outra relacionada a minha saúde.
______________________________________________________ DATA ____/____/____
_ (Assinatura Cliente)

CONSULTORIA ONLINE: Planilha 3 dias/Semana ( ) Planilha 5 dias/Semana ( )