Oftalmoparesia internuclear

Autores:Teresa C Frohman, MSPA, PA-C, FANAAxel Petzold, MD, PhD, FRCPElliot M Frohman, MD, PhD,
FANA, FAANEditor de Seção:Paul W Brazis, MDEditor-adjunto:Janet L Wilterdink, MD

Divulgações dos colaboradores

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo
de revisão por pares está concluído.

Revisão de literatura atual até: jan 2020. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: 07 de janeiro
de 2020.

INTRODUÇÃO

A oftalmoparesia internuclear (INO), também conhecida como oftalmoplegia internuclear, é uma

anormalidade específica do olhar caracterizada por movimentos oculares horizontais prejudicados, com
adução fraca e lenta do olho afetado e nistagmo de abdução do olho contralateral. É uma das síndromes
do tronco encefálico mais localizadas, resultante de uma lesão no fascículo longitudinal medial (FML) no
tegmento dorsomedial do tronco encefálico da ponte ou do mesencéfalo [ 1 ].

CIRCUITARIA OCULOMOTOR A

fusão ou o direcionamento visual com fusão binocular e estereoscopia (percepção de profundidade)

requer movimentos oculares altamente síncronos que colocam objetos de interesse visual nos pontos
correspondentes de ambas as retinas. Esse processo depende da coordenação precisa entre os nervos
cranianos II, III, IV e VI e suas vias interneuronais que se projetam através do fascículo longitudinal
medial (MLF) ( figura 1 ).

A formação reticular pontine paramediana (PPRF) é frequentemente referida como o centro do olhar
conjugado para movimentos horizontais dos olhos. Durante o movimento horizontal dos olhos, as células
estouradas da PPRF inervam o núcleo abducente, que contém dois conjuntos distintos de neurônios:

●Axônios dos neurônios motores do abdômen inervam diretamente o músculo reto lateral ipsilateral.

●Os axônios dos interneurônios abducentes cruzam a linha média para se tornar a MLF e
subsequentemente inervam o subnúcleo do reto medial do complexo oculomotor (núcleo do nervo
craniano III). Os neurônios motores desse subnúcleo inervam o músculo reto medial (ipsilateral ao
subnúcleo reto reto medial e contralateral ao núcleo abducente).

O MLF existe como um par de tratos de fibras de substância branca que ficam perto da linha média logo
abaixo (ou ventral) do quarto ventrículo e aqueduto cerebral, e se estendem através do pontino
dorsomedial e tegmento do mesencéfalo. Devido à sua proximidade física próxima à linha mediana,
lesões bilaterais são comuns. Embora o MLF esteja envolvido principalmente na coordenação de
movimentos oculares horizontais síncronos, também contém vias envolvidas na regulação da busca
vertical, sinais vestibulares verticais e alinhamento vertical dos dois olhos (um processo mediado pelos
órgãos otolíticos do ouvido interno e seus projeções centrais) [ 2-8 ].

Um INO resulta de lesão no MLF dentro do pontino dorsomedial ou no tegmento do mesencéfalo. O lado
do INO é nomeado pelo lado do déficit de adução, que é ipsilateral à lesão da MLF [ 9,10 ].

RECURSOS CLÍNICOS

Sintomas - Pacientes com INO podem se queixar de diplopia horizontal quando há uma fraqueza ou
limitação significativa da adução no olhar lateral [ 3 ]. A diplopia geralmente não está presente no olhar
primário. No entanto, alguns pacientes se queixam de diplopia vertical na posição primária devido ao
desvio da inclinação dos olhos.

O movimento desconjugado dos dois olhos durante o olhar horizontal resulta em uma interrupção na
fusão binocular que pode levar a confusão visual, oscilopsia, diplopia, fadiga de leitura e perda de
estereopsia (percepção de profundidade) [ 11 ]. Alguns pacientes também se queixam de vertigem [ 3 ].
Os sintomas visuais podem ser particularmente problemáticos com a virada da cabeça, principalmente
ao caminhar ou dirigir, e podem aumentar o risco de quedas e acidentes de automóvel [ 11 ].

Sinais - descobertas importantes no exame incluem adução prejudicada no olhar lateral, com nistagmo
no olho contralateral e abdutor. Outros sinais também podem ser observados. Muitos pacientes,
particularmente aqueles com doença desmielinizante, terão envolvimento bilateral.

Fraqueza na adução - Dependendo da gravidade da lesão, a adução do olho envolvido pode estar
comprometida ou ausente. Se o defeito for grave (como na desmielinização grave e / ou com transecção
axonal), o observador poderá identificar ausência parcial ou mesmo completa de adução.

Nas formas mais leves, o déficit pode ser limitado a uma diminuição na velocidade de adução sem
limitação ocular ( figura 2 ). Evidências de formas mais leves de INO podem ser mais bem solicitadas
pedindo ao paciente para realizar movimentos oculares horizontais rápidos (sacadas) longe de um ponto
central fixo, ou observando a velocidade do olho adutor durante seu retorno a um ponto central de
fixação de um paciente. excêntrico ponto de vista segurando. Talvez o método mais sensível para
demonstrar um atraso sutil na adução seja observar a fase rápida (sacada) do nistagmo optocinético
(OKN), ao usar uma tira de tecido listrado alternadamente.

A interrupção dos axônios ascendentes no fascículo longitudinal medial (MLF) que surge dos neurônios
internucleares no núcleo contralateral do abducente provavelmente explica o déficit de adução
observado.

Convergência normal - A maioria das lesões do MLF está localizada na ponte ou no mesencéfalo caudal,
poupando as vias de vergência, incluindo as fibras decorrentes do subnúcleo do reto medial do nervo
craniano III [ 12,13 ]. Como resultado, a convergência está intacta na maioria dos pacientes, apesar da
fraqueza da adução no olhar lateral. A convergência intacta pode ajudar a distinguir uma INO de uma
paralisia parcial do terceiro nervo; no entanto, a convergência prejudicada não descarta uma INO.
(Consulte 'Diagnóstico diferencial' abaixo).

Nistagmo de abdução - O olho abdutor contralateral geralmente exibe um nistagmo horizontal, que é
menos proeminente no olho adutor, embora isso nem sempre ocorra.

Os mecanismos subjacentes que causam seqüestro de nistagmo são desconhecidos. Há evidências de

que mais de um mecanismo pode desempenhar um papel em diferentes pacientes e até no mesmo
paciente [ 13 ]:

●Uma teoria com suporte empírico é que o nistagmo de abdução resulta de uma resposta adaptativa
para superar a fraqueza do reto medial contralateral [ 13,14 ]. Isso é explicado pela lei de Hering de igual
inervação, que afirma que as tentativas de aumentar a inervação do músculo fraco (reto medial) em um
olho são acompanhadas por um aumento proporcional da inervação no músculo garfo (reto lateral) no
outro olho.
●Como alternativa, o nistagmo evocado pelo olhar pode ocorrer em pacientes com INO devido ao
envolvimento de estruturas adjacentes, como os núcleos vestibulares [ 13 ]. O nistagmo é dissociado
porque a fraqueza do adutor limita sua manifestação no olho afetado. O nistagmo subclínico no olho
adutor foi demonstrado com técnicas eletro-oculares [ 15 ].

Diminuição da abdução - Em alguns pacientes, o INO pode causar lentidão na abdução e adução no
olho afetado [ 13,16 ]. Esse pequeno grau de redução da abdução é esperado no contexto de fraqueza da
adução, devido à perda da contribuição do pulso de inervação (relaxamento defeituoso) quando o reto
medial atua como antagonista [ 17 ]. Isso pode ser diferenciado de uma paralisia do sexto nervo,
observando que os olhos estão alinhados na posição primária, há uma gama completa de abduções em
busca e há sacadas de abdução preservadas com teste calórico [ 1 ].

Movimentos oculares verticais anormais - Pacientes com INO geralmente exibem anormalidades com
movimentos oculares verticais, incluindo [ 12 ]:

●Nistagmo evocado pelo olhar vertical.

●Desvio inclinado com a elevação do olho adutor fraco.

As lesões pontinas produzem hiper-desvio (elevação) do olho ipsilateral, geralmente em conjunto com
um INO homolateral. Por exemplo, uma lesão no tegmento pontino dorsomedial direito pode produzir
uma hiperdeviação do olho direito devido a desvio da inclinação, bem como um INO direito, com adução
lenta do olho direito durante tentativas de sacadas esquerdas.

●Reação de inclinação ocular contraditória - Na reação de inclinação ocular, a cabeça se inclina para
longe do lado do olho superior, o pólo superior do olho superior é torcido em direção ao nariz e o pólo
superior do olho inferior é extorquido do nariz. Por outro lado, em uma paralisia do quarto nervo com
fraqueza muscular oblíqua superior, há extorsão do olho superior.

●Diminuição do olhar vertical.

●OKN anormal e respostas de busca.

●Reflexo ocular vestibular suprimido (VOR).

Esses sinais suplementares estão inconsistentemente presentes, mais frequentemente com INO bilateral
do que unilateral, e não são necessários para o diagnóstico de INO [ 18 ]. Em vez disso, eles podem ser
designados com mais precisão como as chamadas síndromes INO +.

Síndromes associadas

Síndrome de uma vez e meia - Essa síndrome consiste em uma paralisia do olhar em uma direção, com
um INO no olhar horizontal na direção oposta. Com a tentativa de olhar horizontal, apenas o abdução do
olho contralateral permanece. A convergência é poupada. No primário (olhar neutro), o olho
contralateral é levemente abduzido (a chamada exotropia pontina paralítica). Essa síndrome é produzida
por danos à formação reticular pontina paramediana (PPRF) e / ou núcleo abducente e MLF do mesmo
lado. Se o núcleo abducente for poupado, a paralisia do olhar é aparente no olhar horizontal volitivo,
mas é normal nas manobras oculocefálicas, pois o movimento volitivo do olho requer a ativação do PPRF,
mas o VOR não.

Como exemplo, uma lesão do paramédico paramédico esquerdo do tegmento que afeta a PPRF, o núcleo
abducens e o MLF produz uma paresia do olhar esquerdo, bem como um INO esquerdo na tentativa de
olhar direito. Durante o olhar primário (para frente), o olho direito é levemente abduzido.

INO bilateral com olhos de parede (WEBINO) - Se a lesão afetar a MLF no mesencéfalo superior, as vias
de vergência e o aparelho oculomotor podem ser interrompidos, resultando em uma variedade de
anormalidades dos movimentos oculares que incluem comprometimento da convergência
[ 13,14,16,19 ] Essas lesões são tipicamente bilaterais e produzem divergência dos olhos (olhos na
parede), juntamente com o INO bilateral, a síndrome WEBINO.

Síndrome de oito e meia - Esta síndrome consiste na síndrome de uma hora e meia mais fraqueza facial
de padrão de neurônio motor inferior no lado ipsilateral ao INO [ 20-26 ]. Isso ocorre quando há
envolvimento do fascículo do nervo facial ipsilateral (CN VII) no nível do colículo facial [ 27,28 ].

CAUSAS

Existem muitas causas potenciais de INO ( tabela 1 ). A maioria dos casos (aproximadamente 70%) da
INO é devida a esclerose múltipla (EM) ou doença cerebrovascular [ 29 ].

Esclerose múltipla - A EM é responsável por aproximadamente um terço dos casos de INO e é a causa
mais comum em pessoas jovens (<45 anos). O déficit é bilateral na maioria (73%) [ 29 ].

INO também é a anormalidade mais comum dos movimentos oculares na EM. A prevalência relatada de
INO entre pacientes com SM varia entre 17 e 41% dos pacientes, dependendo em parte se a INO é uma
manifestação clínica ou um achado incidental no exame, bem como as técnicas utilizadas para obter esse
achado [ 30- 33 ] (consulte 'Diagnóstico' abaixo). Pensa-se que a localização periventricular do fascículo
longitudinal medial (MLF) torne essa área particularmente suscetível à desmielinização inflamatória
autoimune [ 1 ].

Os sinais clínicos na EM podem ser exacerbados por pequenos aumentos da temperatura corporal (como
na exposição à alta temperatura ambiente, febre, durante o exercício; também conhecido como
fenômeno Uhthoff) (consulte "Manifestações de esclerose múltipla em adultos", seção "Sensibilidade ao
calor" ) Isso foi modelado em nosso laboratório em pacientes com EM com INO, usando técnicas de
registro de movimentos oculares por infravermelho [ 34-36 ].

Doença cerebrovascular - A causa mais comum de INO em um paciente mais velho é o infarto
isquêmico. Esses pacientes são tipicamente mais velhos que os pacientes com EM, com idade média de
62 a 66 anos [ 3,37 ]. Além da idade avançada, os fatores de risco vasculares (hipertensão, diabetes
mellitus, tabagismo) são prevalentes nesses pacientes. Em contraste com a EM, o INO nesse cenário é
geralmente (em 87 a 93% dos casos) unilateral [ 3,29 ].

O subtipo de derrame subjacente é geralmente oclusão da artéria pequena ou doença lacunar

envolvendo as artérias penetrantes originárias da artéria basilar. Oclusões de grandes artérias
ramificadas nas artérias cerebral basilar, cerebelar superior e posterior também foram associadas a
infartos que produzem INO [ 3 ]. Em grandes séries de casos, casos individuais de INO são relatados com
muitos outros subtipos de acidente vascular cerebral, incluindo hemorragia (hipertensiva, malformação
vascular), dissecção da artéria vertebral, arterite temporal e outros vasculites [ 29 ].

Mais da metade dos pacientes com um INO devido a infarto do tronco cerebral apresenta outros
sintomas e sinais neurológicos além do INO, incluindo déficits sensoriais, disartria, ataxia da marcha e
paralisia facial de neurônios motores inferiores, mas o INO isolado também pode [ 3 ].

Outros - Um grande número de causas compõe de um quarto a um terço dos casos de INO que não são
devidos a EM ou doença cerebrovascular ( tabela 1 ) [ 6,29 ]. Os mais comuns são infecção, trauma e
tumor. Em alguns casos notáveis, lesões leves na cabeça podem produzir uma INO unilateral ou bilateral
isolada [ 38-40 ].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Uma paralisia parcial do terceiro nervo com fraqueza importante no reto medial pode ser confundida
com uma INO. As características distintivas incluem outros déficits do terceiro nervo (fraqueza da
elevação, ptose, dilatação da pupila), convergência prejudicada e ausência do nistagmo de abdução
contralateral, todos os quais apontam para uma paralisia do terceiro nervo em vez de uma INO. (Veja
"Paralisia do terceiro nervo craniano (nervo oculomotor) em adultos" .)

Há relatos de anormalidades dos movimentos oculares na paralisia supranuclear progressiva (PSP) que
sugerem INO bilateral [ 41 ]. O parkinsonismo e outras características da PSP estão presentes nesses
indivíduos, e a anormalidade do movimento ocular pode ser superada com manobras oculocefálicas na
PSP (porque a lesão é supranuclear), mas não em uma INO. (Veja "Distúrbios do movimento
bradicinético em crianças" .)

A oftalmoparesia pseudo-internuclear é um fenômeno bem descrito em pacientes com miastenia gravis

e síndrome de Guillain-Barré [ 18,29,42-44 ]. Na prática, isso é mais frequentemente observado no
contexto de um diagnóstico estabelecido desses distúrbios, mas pode ser observado na primeira
apresentação. A presença de ptose e fadiga na pálpebra alertará o médico sobre miastenia, enquanto a
flexflexia, freqüentemente com ataxia ou fraqueza nos membros, sugere a variante Miller-Fisher da
síndrome de Guillain-Barré. (Ver "Síndrome de Guillain-Barré em adultos: características clínicas e
diagnóstico" e "Manifestações clínicas da miastenia gravis" .)

Achados sugestivos de uma INO bilateral também foram relatados no cenário de overdose de drogas; no
entanto, esses indivíduos têm universalmente um nível de consciência prejudicado [ 29,45 ].

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Diagnóstico - O diagnóstico de uma INO é feito pela presença combinada de movimentos oculares
horizontais prejudicados, com adução lenta e lenta do olho afetado e nistagmo de abdução do olho
contralateral.

Formas sutis de INO podem ser negligenciadas no exame e podem ser evidentes apenas no registro
oculográfico formal, que mede a velocidade e a aceleração do rapto e adução [ 15,18,30,46,47 ].
Comparado com essas técnicas oculográficas quantitativas, a precisão do exame clínico pelos médicos
para detectar uma INO era imperfeita (com falsos positivos e negativos), mesmo pelos neuro-
oftalmologistas [ 33,48 ].

O exame neurológico ao lado para INO pode ser melhorado com o uso de uma fita optocinética (OKN).
Esta é uma técnica altamente sensível para observar a redução sutil da adução no INO e permite uma
observação mais eficaz da desconexão sacádica durante a fase rápida do nistagmo [ 49 ]. (Veja 'Fraqueza
na adução' acima.)

Esse teste especializado pode ter utilidade clínica no cenário de possível esclerose múltipla (EM), na qual
a identificação de um segundo local de anormalidade neurológica pode influenciar as decisões de
diagnóstico e tratamento.

Imagem por ressonância magnética - Os pacientes que apresentam uma INO exigem que a imagem por
ressonância magnética cerebral (RM) inclua imagens axiais em T2 ou ponderadas em densidade de
prótons com 3 mm de espessura [ 50 ]. Uma ressonância magnética cerebral normal deve sugerir uma
causa alternativa do distúrbio do movimento extra-ocular ou da pseudo-INO. O aprimoramento do
contraste e outras seqüências especializadas de ressonância magnética podem aumentar a sensibilidade,
dependendo da etiologia mais provável. Nós os encomendamos seletivamente.

●Em um estudo de 58 pacientes com EM e INO, todos apresentaram uma anormalidade na região do
fascículo longitudinal medial (MLF) na imagem de densidade de prótons; outras seqüências de
ressonância magnética (recuperação de inversão atenuada por líquidos, ponderada em T2 [FLAIR]) foram
menos sensíveis [ 1 ].

●Outra série de casos descreveu os achados da RM em 30 pacientes com infarto do tronco encefálico
[ 3 ]. Em dois casos, a RM ponderada por difusão identificou um infarto agudo que não foi detectado na
RM ponderada em T2.

PROGNÓSTICO E TRATAMENTO A

recuperação do INO é variável. Os déficits geralmente desaparecem de alguns a vários meses; no

entanto, sintomas e sinais persistem em muitos pacientes, independentemente da etiologia subjacente
[ 3,6,33,37 ]. Em uma série, pacientes com origem cerebrovascular tiveram menos probabilidade de se
recuperar do que aqueles com outras causas; 63% apresentaram sintomas persistentes após três anos [ 6
]. No entanto, outros observaram um melhor prognóstico com o INO devido ao infarto do tronco
encefálico, com recuperação de 79 a 87% em dois a três meses [ 3,37 ]. Déficits neurológicos restritos e
ausência de lesão na ressonância magnética ponderada em T2 (RM) parecem estar associados a um
melhor prognóstico de recuperação da INO em pacientes com AVC [ 3,6,37]

Pacientes com diplopia grave podem ser tratados com manchas de um olho. Em nossa experiência,
alguns pacientes com déficits mais leves podem ser treinados para suplementar movimentos oculares
horizontais por movimentos rápidos da cabeça. Prismas normalmente não são úteis nessa configuração.

Outras opções de tratamento são investigacionais. A dalfampridina (4-aminopiridina; fampridina), um

bloqueador dos canais de potássio, pode melhorar a função axonal em pacientes com doença
desmielinizante. Um relatório documenta a melhora objetiva da adução ocular em três pacientes com
esclerose múltipla (EM) e INO assimétrico bilateral crônica [ 51 ]. Apenas um paciente teve melhora
subjetiva na visão. Em um pequeno estudo randomizado, incluindo 23 pacientes com INO relacionado à
EM, a fampridina produziu melhora objetiva dos movimentos oculares sacádicos; efeitos sobre os
sintomas dos pacientes não foram relatados [ 52 ]. Embora a dalfampridina seja aprovada para o
tratamento da diminuição da marcha na EM, o uso clínico apropriado não foi claramente definido nesse
cenário. (Vejo"Tratamento dos sintomas da esclerose múltipla em adultos", seção 'Dalfampridine' .)

Em um centro, a injeção de toxina botulínica em um ou mais músculos extra-oculares foi associada à

melhora da diplopia em 14 dos 16 pacientes com INO no cenário de hemorragia no tronco cerebral, EM
ou outra causa [ 52,53 ]. No entanto, essa abordagem de tratamento ainda não é amplamente utilizada.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●A oftalmoparesia internuclear (INO) é uma anormalidade específica do olhar, caracterizada por

movimento ocular horizontal prejudicado, com adução lenta e fraca do olho afetado e nistagmo de
abdução do olho contralateral. Em casos típicos, a convergência é poupada. Anormalidades do olhar
vertical são comuns, mas não são características necessárias para um diagnóstico INO. (Consulte
'Recursos clínicos' acima e 'Diagnóstico' acima.)

●Um INO é uma das síndromes de tronco encefálico mais localizadas, resultante de uma lesão no
fascículo longitudinal medial (FML) no tegmento dorsomedial do tronco encefálico da ponte ou do
mesencéfalo. (Consulte 'Circuito oculomotor' acima.)

●Mais de dois terços dos casos resultam de esclerose múltipla (EM) ou doença cerebrovascular. Os
pacientes com EM são tipicamente jovens (menos de 45 anos) e o INO é geralmente bilateral. Pacientes
com doença cerebrovascular raramente têm menos de 45 anos de idade, apresentam fatores de risco
vasculares prevalentes e são mais propensos a ter uma INO unilateral. Infecções, tumores e trauma
causam a maioria dos outros casos. (Veja 'Causas' acima.)

●Um INO pode ser confundido com uma paralisia parcial do terceiro nervo, outros distúrbios do olhar
supranuclear ou doença neuromuscular periférica, especialmente miastenia gravis ocular. No entanto,
um exame neurológico cuidadoso geralmente pode distinguir entre essas entidades. (Consulte
'Diagnóstico diferencial' acima.)

●Todos os pacientes que apresentam INO necessitam de ressonância magnética cerebral (RM). O
aprimoramento do contraste e outras sequências especializadas de ressonância magnética podem
aumentar a sensibilidade da ressonância magnética para diagnósticos específicos. (Consulte
'Ressonância magnética' acima.)

●A maioria dos pacientes se recupera dentro de alguns a vários meses. No entanto, alguns terão déficits
que persistem. (Veja 'Prognóstico e tratamento' acima.)